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DOSSIER	
  de	
  PRESSE	
  
Lundi	
  13	
  janvier	
  2014	
  
	
  
L’Hépatite	
  C	
  aujourd’hui	
  :	
  Etre	
  dépisté,	
  pour	
  guérir	
  
	
  
	
  
	
  

Pr Daniel Dhumeaux,
Hépatologue, CHU Henri Mondor (AP-HP – Créteil Université Paris Est), Président du Comité national du Plan de
lutte contre les hépatites B et C 2009- 2012

Pr Patrick Marcellin,
Président du 7ème Paris Hepatitis Conference,
Hépatologue et directeur de l’Unité de recherche INSERM sur les Hépatites Virales Hôpital Beaujon (AP-HP),
Inserm CRB3, Université Paris-Diderot

Eric Merlet,
Directeur, SOS Hépatites-Fédération, Paris

Pr Raymond Schinazi,
Center for AIDS Research Director, Laboratory of Biochemical Pharmacology, Department of Pediatrics, Emory
University School of Medicine, Atlanta, USA, Veterans Affairs Medical Center, Decatur, USA

	
  
	
  
Contacts	
  presse	
  
	
  
Sylvie du Cray-Patouillet et Maryam De Kuyper
Tél. : 01 45 03 89 93 – 01 45 03 89 94
Email : s.ducraypatouillet@ljcom.net - m.dekuyper@ljcom.net
 

Sommaire	
  
	
  
	
  
	
  
	
  

Communiqué	
  de	
  presse	
  -­‐	
  7e	
  congrès	
  PHC	
  2014	
  	
  
Hépatite	
  C	
  bientôt	
  éradiquée	
  ?	
  Dépistage	
  systématique	
  et	
  nouveaux	
  traitements	
  sont	
  une	
  priorité	
  
pour	
  guérir	
  !	
  

	
  
	
  
I	
  -­‐	
  
	
  
	
  
II	
  -­‐	
  	
  
	
  
	
  
	
  

III	
  -­‐	
  	
  
	
  

L’Hépatite	
  C,	
  une	
  maladie	
  fréquente,	
  très	
  répandue	
  dans	
  le	
  monde	
  
	
  

	
  

P.	
  3

L’hépatite	
  C,	
  une	
  maladie	
  potentiellement	
  mortelle,	
  donne	
  lieu	
  	
  	
  
à	
  des	
  complications	
  graves	
  dont	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  est	
  très	
  coûteuse	
  

	
  

P.	
  6	
  

Dans	
  un	
  avenir	
  proche,	
  presque	
  tous	
  les	
  malades	
   atteints	
  d’hépatite	
  C	
   	
  
vont	
  pouvoir	
  être	
  guéris	
  
	
  
-­‐	
  Nouveaux	
  traitements	
  
-­‐	
  Accès	
  au	
  traitement	
  	
  

P.	
  7

	
  
	
  
Conclusion	
  
	
  
Références	
  bibliographiques	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  

	
  	
  

	
  
	
  

	
  

	
  

	
  

2	
  
	
  
 I	
  -­‐	
  L'hépatite	
  C,	
  une	
  maladie	
  fréquente,	
  très	
  répandue	
  dans	
  le	
  monde	
  
	
  
	
  

	
  

	
  
	
  

En	
   France,	
   les	
   dernières	
   données	
   épidémiologiques	
   sur	
   la	
   prévalence	
   des	
   hépatites	
   chroniques	
   C	
   datent	
   de	
  
1

2004.	
  A	
  cette	
  date,	
  on	
  estimait	
  à	
  370.000	
  le	
  nombre	
  de	
  porteurs	
  de	
  l’anticorps	
  contre	
  VHC 	
  	
  (signant	
  le	
  contact	
  
2

avec	
   le	
   virus),	
   deux	
   tiers	
   d’entre	
   eux	
   étaient	
   positifs	
   pour	
   l’ARN 	
  du	
   VHC	
   (donc	
   toujours	
   infectés).	
   57%	
   des	
  
sujets	
  infectés	
  par	
  le	
  VHC	
  connaissaient	
  leur	
  statut	
  vis-­‐à-­‐vis	
  de	
  ce	
  virus.	
  	
  
	
  
En	
  2004,	
  environ	
  100.000	
  sujets	
  atteints	
  d’une	
  hépatite	
  chronique	
  C	
  n’avaient	
  pas	
  été	
  diagnostiqués.	
  Il	
  s’agit	
  
d’une	
   infection	
   le	
   plus	
   souvent	
   silencieuse,	
   reconnue	
   habituellement	
   de	
   façon	
   fortuite.	
   La	
   progression	
   du	
  
pourcentage	
   de	
   sujets	
   dépistés	
   pour	
   le	
   VHC	
   au	
   cours	
   de	
   ces	
   10	
   dernières	
   années	
   n’est	
   pas	
   connue	
   avec	
  
précision.	
  Le	
  pourcentage	
  des	
  sujets	
  porteurs	
  du	
  VHC	
  qui	
  restent	
  à	
  dépister	
  est	
  estimé	
  aujourd’hui	
  à	
  environ	
  
35	
  %	
  (environ	
  90.000	
  individus).	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  
Depuis	
  2004,	
  la	
  prévalence	
  de	
  l’infection	
  par	
  le	
  VHC	
  a	
  diminué	
  du	
  fait	
  de	
  la	
  disparition	
  des	
  hépatites	
  liées	
  à	
  la	
  
transfusion,	
   du	
   renforcement	
   des	
   précautions	
   universelles	
   d’asepsie,	
   de	
   l’amélioration	
   de	
   l’efficacité	
   des	
  
traitements	
   et,	
   dans	
   une	
   moindre	
   mesure,	
   de	
   la	
   politique	
   de	
   réduction	
   des	
   risques.	
   Ceci	
   a	
   probablement	
  
contribué	
  à	
  réduire	
  le	
  nombre	
  de	
  sujets	
  nouvellement	
  infectés.	
  	
  
	
  

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
1
2

	
  

	
  VHC	
  =	
  Virus	
  de	
  l’hépatite	
  C	
  
	
  ARN	
  =	
  Acide	
  ribonucléique	
  

	
  

3	
  
	
  
Chez	
   les	
   usagers	
   de	
   drogues,	
   particulièrement	
   exposés	
   à	
   l’infection	
   à	
   VHC,	
   la	
   prévalence	
   de	
   l’infection	
   est	
  
passée	
   de	
   60%	
   en	
   2004	
   à	
   44%	
   en	
   2011.	
   Elle	
   reste	
   cependant	
   élevée,	
   justifiant,	
   dans	
   cette	
   population,	
   un	
  
renforcement	
  de	
  la	
  politique	
  de	
  réduction	
  des	
  risques.	
  	
  
	
  
La	
  surveillance	
  des	
  hépatites	
  C	
  recueillie	
  dans	
  les	
  pôles	
  de	
  référence	
  a	
  montré	
  un	
  retard	
  	
  à	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  
pour	
   une	
   proportion	
   importante	
   de	
   patients.	
   Les	
   services	
   hospitaliers	
   spécialisés	
   ont	
   signalé	
   à	
   plusieurs	
  
reprises	
   le	
   nombre	
   insuffisant	
   de	
   professionnels	
   de	
   santé	
   dédiés	
   à	
   cette	
   maladie,	
   rendant	
   ainsi	
   les	
   délais	
   de	
  
prise	
  en	
  charge	
  très	
  longs.	
  	
  
	
  
On	
  ne	
  peut	
  guérir	
  l'infection	
  que	
  si	
  elle	
  est	
  connue	
  ...	
  Dépister,	
  dépister,	
  dépister	
  !	
  
	
  
	
  
La	
   découverte	
   rapide	
   des	
   patients	
   infectés	
   permet	
   l’instauration	
   d’un	
   traitement	
   à	
   un	
   stade	
   plus	
   précoce,	
   avec	
  
au	
  niveau	
  individuel	
  une	
  réduction	
  du	
  risque	
  de	
  la	
  morbidité	
  et	
  de	
  la	
  mortalité.	
  Au	
  niveau	
  collectif,	
  l’obtention	
  
de	
  l'indétectabilité	
  du	
  virus	
  chez	
  tous	
  les	
  patients	
  réduit	
  le	
  risque	
  de	
  transmission.	
  	
  
	
  
Idéalement,	
   un	
   meilleur	
   dépistage	
   et	
   une	
   prise	
   en	
   charge	
   avec	
   un	
   traitement	
   très	
   efficace	
   de	
   tous	
   les	
   sujets	
  
virémiques	
   pourraient	
   aboutir	
   à	
   l’éradication	
   de	
   l’infection	
   à	
   VHC.	
   Les	
   traitements	
   anti-­‐VHC	
   pourraient	
   ainsi	
  
être	
   utilisés	
   comme	
   outils	
   de	
   prévention,	
   à	
   l’instar	
   des	
   données	
   accumulées	
   dans	
   le	
   modèle	
   VIH	
  
(TasP	
  [Treatment	
  as	
  Prevention]).	
  
	
  
Ceci	
  est	
  d’autant	
  plus	
  réalisable	
  que	
  nous	
  vivons	
  actuellement	
  une	
  révolution	
  de	
  la	
  thérapeutique	
  de	
  l'hépatite	
  
C.	
   En	
   effet	
   dès	
   2014,	
   nous	
   disposerons	
   pour	
   le	
   VHC	
   de	
   traitements	
   courts	
   de	
   12	
   semaines,	
   bien	
   tolérés,	
  
susceptibles	
  de	
  guérir	
  la	
  majorité	
  des	
  malades.	
  	
  
	
  
Ces	
   nouvelles	
   thérapeutiques	
   de	
   l’hépatite	
   C	
   représentent	
   un	
   gain	
   de	
   chances	
   formidable	
   pour	
   les	
   malades.	
  
Encore	
  faut	
  ils	
  qu'ils	
  connaissent	
  l'existence	
  de	
  leur	
  infection...	
  
	
  
Le	
  dépistage	
  peut	
  être	
  optimisé	
  
	
  
Les	
  recommandations	
  émises	
  en	
  France	
  sur	
  le	
  dépistage	
  de	
  l’hépatite	
  C	
  sont	
  maintenant	
  anciennes.	
  Elles	
  ont	
  
été	
   actualisées	
   en	
   2001	
   et	
   préconisaient	
   pour	
   le	
   VHC,	
   un	
   dépistage	
   ciblé	
   centré	
   sur	
   une	
   exposition	
   au	
   sang	
  
(sujets	
   ayant	
   reçu	
   des	
   produits	
   sanguins	
   avant	
   1988,	
   ayant	
   fait	
   même	
   une	
   seule	
   fois	
   un	
   usage	
   de	
   drogue,	
  
exposés	
  à	
  des	
  gestes	
  invasifs,	
  hémodialysés,	
  incarcéré	
  ou	
  l’ayant	
  été,	
  VIH+,	
  ayant	
  reçu	
  des	
  soins	
  dans	
  un	
  pays	
  
de	
  forte	
  prévalence,	
  ayant	
  fait	
  	
  tatouage,	
  piercing,	
  séances	
  d’acupuncture	
  ou	
  de	
  mésothérapie	
  sans	
  matériel	
  à	
  
usage	
  unique,	
  ou	
  ALAT	
  élevées).	
  La	
  plupart	
  des	
  pays	
  européens	
  ont	
  émis	
  des	
  recommandations	
  de	
  dépistage	
  
similaires	
  à	
  la	
  France,	
  mais	
  elles	
  sont,	
  comme	
  en	
  France,	
  mal	
  suivies.	
  

	
  

	
  

4	
  
	
  
 
Ce	
   dépistage	
   ciblé	
   des	
   hépatites	
   C	
   qui	
   repose	
   sur	
   une	
   dizaine	
   de	
   facteurs	
   de	
   risques,	
   rend	
   très	
   difficile	
   sa	
  
faisabilité.	
   Une	
   enquête	
   réalisée	
   en	
   2009	
   auprès	
   de	
   2.083	
   médecins	
   généralistes	
   a	
   montré	
   que,	
   pour	
  
l’ensemble	
  des	
  patients	
  concernés	
  par	
  ces	
  recommandations,	
  le	
  dépistage	
  de	
  l'hépatite	
  C	
  n’est	
  pas	
  pratiqué.	
  
L’hépatite	
  est	
  en	
  fait	
  diagnostiquée	
  de	
  façon	
  fortuite	
  dans	
  2/3	
  des	
  cas.	
  
En	
  route	
  vers	
  un	
  dépistage	
  systématique	
  de	
  la	
  population	
  ?	
  
«	
  Pourquoi	
   ne	
   pas	
   systématiser	
   le	
   dépistage	
   une	
   fois	
   dans	
   sa	
   vie,	
   s’interroge	
   le	
   Pr	
   Marcellin.	
   En	
   2014	
   être	
  
dépisté	
  de	
  l’hépatite	
  C	
  c’est	
  être	
  guéri	
  ».	
  	
  
	
  

Depuis	
  2012,	
  les	
  Etats-­‐Unis	
  ont	
  préconisé	
  un	
  dépistage	
  systématique	
  des	
  sujets	
  nés	
  entre	
  1945	
  et	
  1965,	
  les	
  plus	
  
susceptibles	
  d’avoir	
  pu	
  être	
  contaminés	
  dans	
  la	
  période	
  de	
  forte	
  incidence	
  d’hépatite	
  C	
  des	
  années	
  1970-­‐90.	
  
Les	
  canadiens	
  préconisent	
  un	
  dépistage	
  systématique	
  des	
  sujets	
  nés	
  entre	
  1945	
  et	
  1975.	
  
	
  La	
   France,	
   pour	
   l’infection	
   à	
   VIH,	
   a	
   émis	
   en	
   2010	
   une	
   recommandation	
   de	
   dépistage	
  systématique	
   au	
   moins	
  
une	
  fois,	
  dans	
  la	
  population	
  générale,	
  sans	
  tenir	
  compte	
  des	
  facteurs	
  de	
  risques.	
  	
  
Dans	
  le	
  même	
  esprit,	
  toutes	
  les	
  conditions	
  sont	
  réunies	
  en	
  France	
  pour	
  aboutir	
  à	
  un	
  dépistage	
  systématique	
  
des	
   hépatites	
   B	
   et	
   C	
   en	
   médecine	
   générale,	
   dans	
   une	
   tranche	
   d’âge	
   qui	
   reste	
   à	
   définir.	
   S’il	
   était	
   retenu,	
   le	
  
dépistage	
  systématique	
  simultané	
  des	
  3	
  virus	
  deviendrait	
  alors	
  plus	
  facile	
  à	
  proposer	
  pour	
  les	
  médecins	
  et	
  plus	
  
facile	
   à	
   accepter	
   par	
   les	
   malades.	
   L’efficacité	
   d’une	
   telle	
   stratégie	
   passe	
   par	
   une	
   information	
   du	
   grand	
  
public	
  (réclamée	
  par	
  les	
  médecins	
  généralistes	
  pour	
  faciliter	
  la	
  proposition	
  du	
  dépistage	
  du	
  VIH	
  en	
  population	
  
générale).	
  L’information	
  doit	
  également	
  être	
  apportée	
  à	
  l’ensemble	
  des	
  professionnels	
  de	
  santé.	
  	
  
	
  

	
  

	
   	
   	
  

	
  
	
  
	
  
	
  
	
  

	
  

	
  

	
  

5	
  
	
  
 II.	
  L'hépatite	
  C,	
  une	
  maladie	
  potentiellement	
  mortelle,	
  qui	
  donne	
  lieu	
  à	
  des	
  
complications	
  graves	
  dont	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  est	
  très	
  coûteuse	
  
	
  
Près	
   de	
   80%	
   des	
   patients	
   infectés	
   par	
   le	
   VHC	
   développent	
   une	
   infection	
   chronique,	
   et	
   10	
   à	
   20%	
   progressent	
  
vers	
   une	
   cirrhose.	
   Environ	
   7%	
   des	
   patients	
   cirrhotiques	
   développeront	
   un	
   cancer	
   du	
   foie.	
   Il	
   faut	
   savoir	
   que	
  	
  
l’hépatite	
  C	
  est	
  la	
  principale	
  indication	
  de	
  transplantation	
  hépatique.	
  
	
  

	
  L’hépatite	
  C	
  ayant	
  une	
  évolution	
  prolongée,	
  les	
  personnes	
  infectées	
  peuvent	
  développer	
  une	
  cirrhose	
  après	
  20	
  
à	
  30	
  ans	
  d’évolution.	
  Si	
  l’on	
  estime	
  que	
  de	
  nombreuses	
  personnes	
  ont	
  été	
  infectées	
  par	
  le	
  VHC	
  dans	
  les	
  années	
  
1970	
  à	
  1980	
  (avant	
  la	
  découverte	
  du	
  virus	
  et	
  avant	
  qu’un	
  test	
  diagnostique	
  soit	
  disponible),	
  la	
  morbidité	
  liée	
  au	
  
VHC,	
  atteint	
  maintenant	
  son	
  apogée.	
  	
  
	
  

A	
  	
  partir	
  des	
  données	
  épidémiologiques	
  sur	
  le	
  VHC	
  et	
  sur	
  l’évolution	
  du	
  dépistage	
  de	
  cette	
  infection,	
  le	
  nombre	
  
de	
   cirrhoses	
   attendues	
   sur	
   les	
   dix	
   prochaines	
   années	
   en	
   France	
   est	
   estimé	
   à	
   32.800,	
   le	
   nombre	
   de	
  
complications	
  de	
  la	
  cirrhose	
  à	
  30.800	
  et	
  le	
  nombre	
  de	
  décès	
  liés	
  au	
  VHC	
  à	
  30.400.	
  
	
  

On	
  comprend	
  dès	
  lors	
  la	
  nécessité	
  d’optimiser	
  le	
  dépistage	
  :	
  
La	
  mise	
  en	
  place	
  d’une	
  stratégie	
  de	
  dépistage	
  efficace,	
  permettant	
  de	
  dépister	
  75%	
  de	
  sujets	
  anti-­‐VHC	
  positifs	
  
fin	
  2015	
  permettrait	
  d’éviter	
  800	
  cirrhoses,	
  450	
  complications	
  de	
  la	
  cirrhose	
  et	
  300	
  décès	
  liés	
  au	
  VHC	
  sur	
  les	
  dix	
  
prochaines	
  années.	
  	
  
	
  
Pour	
   la	
   moitié	
   des	
   malades	
   atteints	
   d’hépatite	
   C,	
   la	
   guérison	
   virologique	
   entraîne	
   une	
   régression	
   de	
   la	
  
cirrhose	
  et	
  une	
  disparition	
  des	
  évènements	
  hépatiques	
  
	
  
La	
   survenue	
   de	
   complications	
   hépatiques	
   que	
   l’on	
   qualifie	
   d’événements	
   est	
   directement	
   liée	
   au	
   degré	
   de	
  
fibrose	
   hépatique	
   générée	
   par	
   l’infection	
   virale	
   C.	
   Le	
   degré	
   de	
   fibrose	
   est	
   le	
   facteur	
   pronostic	
   le	
   plus	
   important	
  
et	
  un	
  enjeu	
  majeur	
  dans	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  du	
  patient.	
  Il	
  existe	
  une	
  forte	
  corrélation	
  entre	
  le	
  degré	
  de	
  fibrose	
  et	
  
la	
   morbidité	
   hépatique.	
   Le	
   traitement	
   antiviral	
   permet	
   une	
   éradication	
   définitive	
   du	
   VHC,	
   ce	
   qui	
   est	
   unique	
  
pour	
   une	
   infection	
   virale	
   chronique.	
   Cette	
   réponse	
   virologique	
   soutenue	
   a	
   pour	
   corollaire	
   une	
   diminution	
   de	
   la	
  
3

morbidité	
   et	
   de	
   la	
   mortalité	
   liée	
   au	
   foie.	
   Il	
   a	
   été	
   démontré,	
   à	
   la	
   fois	
   pour	
   le	
   VHC	
   et	
   pour	
   le	
   VHB ,	
   en	
   cas	
   de	
  
réponse	
   virologique	
   soutenue,	
   une	
   réversion	
   de	
   la	
   cirrhose	
   dans	
   plus	
   d’un	
   cas	
   sur	
   deux.	
   La	
   régression	
  
histologique	
   prouvée	
   de	
   la	
   cirrhose	
   entraînant,	
   pour	
   sa	
   part,	
   une	
   disparition	
   des	
   événements	
   hépatiques.	
  
Néanmoins	
   La	
   surveillance	
   doit	
   être	
   maintenue	
   chez	
   les	
   malades	
   atteints	
   d’une	
   cirrhose	
   virale	
   C	
   guérie	
  
virologiquement.	
  Chez	
  ces	
  malades,	
  une	
  prise	
  en	
  charge	
  efficace	
  des	
  	
  comorbidités	
  permet	
  de	
  réduire	
  le	
  risque	
  
de	
  cancer.	
  	
  
	
   	
   	
  

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
3

	
  

	
  VHB	
  =	
  Virus	
  de	
  l’hépatite	
  B	
  

	
  

6	
  
	
  
 III.	
   Dans	
   un	
   avenir	
   proche	
   presque	
   tous	
   les	
   malades	
   atteints	
   d‘hépatite	
   C	
  

vont	
  pouvoir	
  être	
  guéris	
  
	
  

Nouveaux	
  traitements	
  
Depuis	
   15	
   ans,	
   nous	
   ne	
   disposions	
   que	
   d’un	
   traitement	
   comportant	
   une	
   association	
   interféron	
   pégylé	
   et	
  
ribavirine	
  (bithérapie	
  pégylée).	
  Il	
  s’agissait	
  d’un	
  traitement	
  long,	
  lourd,	
  grevé	
  d’effets	
  secondaires	
  notables	
  et	
  
d’une	
   efficacité	
   inconstante	
   (environ	
   50%	
   de	
   guérison,	
   tous	
   génotypes	
   confondus).	
   Deux	
   inhibiteurs	
   de	
  
protéase	
   (telaprevir	
   et	
   boceprevir)	
   ont	
   été	
   commercialisés	
   il	
   y	
   a	
   deux	
   ans.	
   L’ajout	
   de	
   l’une	
   ou	
   de	
   l’autre	
  
molécule	
  à	
  une	
  bithérapie	
  pégylée,	
  offre,	
  chez	
  les	
  malades	
  de	
  génotype	
  1	
  une	
  efficacité	
  supplémentaire	
  au	
  prix	
  
d’effets	
  secondaires	
  importants	
  (rashes	
  cutanés	
  parfois	
  très	
  sévères,	
  asthénie	
  et	
  anémie	
  parfois	
  majeure). Ces	
  
trithérapies	
   sont	
   peu	
   ou	
   pas	
   efficaces	
   chez	
   les	
   patients	
   infectés	
   par	
   un	
   autre	
   génotype	
   que	
   le	
   1,	
   qui	
  
représentent	
   environ	
   40%	
   des	
   malades	
   VHC.	
   Elles	
   ont	
   été	
   initialement	
   prescrites	
   chez	
   les	
   malades	
   non	
  
répondeurs	
   à	
   la	
   bithérapie	
   traditionnelle,	
   avec	
   atteinte	
   hépatique	
   sévère.	
   Elles	
   ont	
   induit	
   chez	
   ces	
   malades	
  
difficiles	
  à	
  traiter	
  des	
  effets	
  secondaires	
  sévères	
  dans	
  plus	
  de	
  50%	
  des	
  cas	
  avec	
  une	
  efficacité	
  de	
  l’ordre	
  de	
  40%.	
  
Les	
  malades	
  qui	
  ont	
  échoué	
  à	
  cette	
  trithérapie	
  sont	
  actuellement	
  dans	
  l’attente	
  de	
  nouveaux	
  traitements.	
  Pour	
  
eux,	
  la	
  meilleure	
  option	
  thérapeutique	
  serait	
  probablement	
  une	
  association	
  de	
  deux	
  nouvelles	
  molécules	
  sans	
  
interféron	
  pendant	
  24	
  semaines	
  comme	
  l’ont	
  montré	
  plusieurs	
  études	
  préliminaires.	
  	
  
	
  
En	
   France,	
   une	
   nouvelle	
   vague	
   de	
   molécules	
   mieux	
   tolérées,	
   au	
   moins	
   aussi	
   efficaces,	
   et	
   sans	
   interaction	
  
médicamenteuse	
  vont	
  être	
  disponibles	
  très	
  prochainement	
  
	
  

Deux	
  nouvelles	
  molécules	
  doivent	
  obtenir	
  une	
  autorisation	
  de	
  mise	
  sur	
  le	
  marché	
  (AMM)	
  au	
  début	
  de	
  l’année	
  
2014,	
   le	
   sofosbuvir,	
   inhibiteur	
   nucléotidique	
   de	
   la	
   polymérase	
   NS5B,	
   le	
   siméprévir,	
   inhibiteur	
   de	
   deuxième	
  
génération	
  de	
  la	
  protéase	
  NS3/4A	
  du	
  VHC.	
  Ces	
  nouvelles	
  molécules	
  administrées	
  à	
  raison	
  de	
  un	
  comprimé	
  par	
  
jour	
   en	
   association	
   à	
   une	
   bithérapie	
   pégylée	
   ont	
   permis	
   la	
   guérison	
   de	
   80	
   à	
   90%	
   des	
   malades	
   de	
   génotype	
   1	
   et	
  
4,	
   naïfs	
   de	
   tout	
   traitement.	
   Avec	
   le	
   sofosbuvir,	
   la	
   durée	
   du	
   traitement	
   a	
   pu	
   être	
   réduite	
   à	
   12	
   semaines.	
   Ces	
  
deux	
  molécules	
  ont	
  peu	
  ou	
  pas	
  d’effets	
  secondaires	
  propres.	
  	
  
Elles	
   devront	
   être	
   utilisées	
   en	
   association	
   à	
   une	
   bithérapie	
   pégylée	
   chez	
   les	
   malades	
   de	
   génotype	
   1	
   et	
   4.	
   	
   Seuls	
  
les	
   malades	
   de	
   génotype	
   2	
   et	
   3	
   seront	
   susceptibles	
   de	
   recevoir	
   un	
   traitement	
   sans	
   interféron	
  :	
   association	
  
sofosbuvir/ribavirine	
  pendant	
  12	
  (malades	
  de	
  génotype	
  2)	
  ou	
  24	
  semaines	
  (malades	
  de	
  génotype	
  3).	
  	
  
Cette	
   association	
   sofosbuvir/ribavirine	
   a	
   fourni	
   des	
   résultats	
   préliminaires	
   remarquables	
   chez	
   les	
   malades	
  
atteints	
   d’hépatite	
   C	
   	
   en	
   pré-­‐	
   ou	
   post-­‐transplantions	
   avec	
   un	
   profil	
   de	
   tolérance	
   correct	
   et	
   sans	
   interférence	
  
avec	
  les	
  immunosuppresseurs.	
  	
  
Il	
  en	
  est	
  de	
  même	
  chez	
  les	
  malades	
  co-­‐infectés	
  VHC+VIH,	
  chez	
  lesquels	
  cette	
  association	
  a	
  été	
  remarquable	
  à	
  la	
  
fois	
  par	
  ses	
  résultats	
  et	
  son	
  profil	
  de	
  tolérance.	
  	
  
	
  

	
  

	
  

7	
  
	
  
Dans	
   les	
   essais	
   publiés	
   récemment,	
   d’autres	
   types	
   d’association	
   orales	
   (sofosbuvir/daclastavir	
   (antiNS5B),	
  
sofosbuvir/simeprevir,	
   sofosbuvir/lédispavir	
   (antiNS4)	
   avec	
   ou	
   sans	
   ribavirine	
   pendant	
   24	
   semaines	
   se	
   sont	
  
révélés	
   constamment	
   efficaces	
   chez	
   les	
   malades	
   de	
   génotype	
   1	
   en	
   échec	
   de	
   traitements	
   antérieurs.	
   La	
  
combinaison	
  sofosbuvir	
  /lédispavir	
  sera	
  réunie	
  dans	
  un	
  même	
  comprimé.	
  	
  
Si	
   le	
   cadre	
   de	
   prescription	
   de	
   ces	
   associations	
   reste	
   à	
   déterminer,	
   elles	
   apparaissent	
   aujourd’hui	
   comme	
   la	
  
meilleure	
   option	
   thérapeutique	
   chez	
   les	
   malades	
   de	
   génotype	
   1	
   et	
   4,	
   en	
   situation	
   d’échec	
   de	
   traitement	
  
antérieur.	
  
	
  
A	
  ce	
  jour,	
  où	
  en	
  sommes-­‐nous	
  ?	
  
Le	
  sofosbuvir	
  et	
  le	
  simeprevir	
  font	
  l’objet,	
  tous	
  deux,	
  d’une	
  Autorisation	
  Temporaire	
  d’Utilisation	
  (ATU)	
  	
   depuis	
  
fin	
   2013	
   avec	
   des	
   indications	
   restreintes	
  :	
   pour	
   le	
   sofosbuvir	
   (malades	
   à	
   un	
   stade	
   avancé	
   pour	
   lesquels	
   il	
  
n’existe	
  pas	
  d’alternatives	
  thérapeutiques	
  ou	
  inscrits	
  sur	
  une	
  liste	
  de	
  transplantation	
  hépatique	
  ou	
  ayant	
  une	
  
récidive	
  agressive	
  après	
  transplantation),	
  et	
  pour	
  le	
  siméprévir	
  (malades	
  de	
  génotype	
  4	
  présentant	
  une	
  cirrhose	
  
compensée	
  en	
  échec	
  de	
  traitement	
  antérieur).	
  Il	
  est	
  très	
  probable	
  que	
  ces	
  indications	
  restreintes	
  pourront	
  être	
  
maintenues	
   jusqu'à	
   la	
   fixation	
   du	
   prix	
   de	
   ces	
   deux	
   molécules	
   qui	
   devrait	
   intervenir	
   au	
   dernier	
   trimestre	
   de	
  
l’année	
  2014.	
  	
  
	
  

L'hépatite	
  C	
  vaincue	
  dans	
  quelques	
  années	
  avec	
  des	
  traitements	
  simplifiés,	
  bien	
  tolérés	
  et	
  courts...	
  
A	
   long	
   terme,	
   au	
   vu	
   des	
   travaux	
   publiés	
   avec	
   de	
   nombreuses	
   molécules,	
   le	
   traitement	
   de	
   l'hépatite	
   C	
   sera	
  
probablement	
  une	
  association	
  d’antiviraux	
  directs	
  sans	
  interféron.	
  Des	
  études	
  préliminaires	
  suggèrent	
  que	
  les	
  
combinaisons	
   associant	
   2	
   ou	
   3	
   antiviraux	
   directs	
   de	
   différentes	
   classes	
   (anti-­‐NS3/N4A,	
   anti-­‐NS5A,	
   anti-­‐NS5B	
  
nucléotidique	
   ou	
   non	
   nucléotidique),	
   avec	
   ou	
   sans	
   ribavirine,	
   permettent	
   d’obtenir	
   des	
   taux	
   de	
   guérison	
  
supérieurs	
  à	
  90%,	
  également	
  chez	
  des	
  patients	
  cirrhotiques	
  et	
  en	
  échec	
  de	
  trithérapie.	
  Chez	
  les	
  patients	
  faciles	
  
à	
  traiter,	
  les	
  durées	
  de	
  traitement	
  pourraient	
  être	
  raccourcies	
  à	
  8,	
  voire	
  6	
  semaines.	
  
	
  

Accès	
  au	
  traitement	
  
Avec	
  les	
  nouvelles	
  molécules,	
  le	
  rapport	
  bénéfice/risque	
  est	
  de	
  plus	
  en	
  plus	
  en	
  faveur	
  du	
  traitement.	
  Le	
   prix	
  
élevé	
  à	
  prévoir	
  de	
  ces	
  nouveaux	
  traitements	
  doit	
  être	
  considéré	
  en	
  regard	
  des	
  avantages	
  qu’ils	
  apportent	
  :	
  ils	
  
ont	
   une	
   meilleure	
   efficacité,	
   une	
   bonne	
   tolérance	
   et	
   la	
   durée	
   du	
   traitement	
   est	
   plus	
   courte.	
   Au	
   total,	
   ces	
  
traitements	
   permettront	
   à	
   moyen	
   et	
   long	
   terme	
   une	
   diminution	
   des	
   complications	
   de	
   la	
   cirrhose	
   et/ou	
   du	
  
carcinome	
  hépatocellulaire	
  (CHC)	
  et	
  de	
  la	
  transplantation.	
  Traiter	
  tôt	
  et	
  efficacement	
  diminuera	
  la	
  morbidité	
  et	
  
la	
  mortalité	
  liées	
  à	
  l’hépatite	
  chronique	
  C	
  et	
  les	
  coûts	
  y	
  afférant.	
  
	
  	
  

	
  

Plusieurs	
  études	
  ont	
  montré	
  que	
  l’hépatite	
  C	
  favorise	
  le	
  diabète.	
  Guérir	
  l’hépatite	
  C	
  diminue	
  donc	
  le	
  risque	
  de	
  
diabète	
  et	
  par	
  conséquence	
  les	
  coûts	
  de	
  prise	
  en	
  charge	
  que	
  cette	
  maladie	
  engendre.	
  
	
  	
  

	
  
	
   	
   	
  

	
  

	
  

	
  

8	
  
	
  
 
Conclusion	
  	
  
	
  
	
  
L’hépatite	
  chronique	
  C,	
  une	
  victoire	
  médicale	
  sans	
  équivalent	
  
	
  
	
  
L’hépatite	
  C	
  sera	
  bientôt	
  une	
  maladie	
  curable	
  dans	
  la	
  plupart	
  des	
  cas.	
  Plus	
  d’une	
  quinzaine	
  de	
  molécules	
  vont	
  
arriver	
  à	
  la	
  phase	
  finale	
  de	
  leur	
  développement.	
  Les	
  traitements	
  et	
  leur	
  surveillance	
  deviennent	
  de	
  plus	
  en	
  plus	
  
simples.	
  Les	
  malades	
  les	
  plus	
  graves	
  et	
  non	
  répondeurs	
  aux	
  traitements	
  antérieurs	
  et	
  les	
  malades	
  	
  en	
  pré-­‐	
  ou	
  
post-­‐transplantation	
  vont	
  se	
  voir	
  offrir	
  des	
  options	
  thérapeutiques	
  efficaces.	
  
Pour	
   les	
   malades	
   les	
   moins	
   graves,	
   de	
   génotype	
   1,	
   la	
   disponibilité	
   des	
   nouvelles	
   molécules	
   se	
   fera,	
   dans	
   un	
  
premier	
  temps,	
  en	
  association	
  à	
  la	
  bithérapie	
  pégylée	
  permettant	
  des	
  traitements	
  courts.	
  Dans	
  un	
  deuxième	
  
temps,	
   des	
   associations	
   de	
   nouvelles	
   molécules	
   (sans	
   interféron)	
   devraient	
   permettre	
   des	
   taux	
   élevés	
   de	
  
guérison	
  avec	
  des	
  effets	
  indésirables	
  très	
  faibles.	
  
	
  
	
  Les	
  résultats	
  thérapeutiques	
  qui	
  s’annoncent	
  ainsi	
  à	
  court	
  et	
  moyen	
  terme	
  sont	
  une	
  chance	
  formidable	
  pour	
  
les	
   malades	
   et	
   les	
   médecins	
   qui	
   les	
   suivent.	
   Ces	
   progrès	
   thérapeutiques	
   doivent	
   s’accompagner	
   de	
   progrès	
  
dans	
   le	
   dépistage	
   et	
   la	
   prise	
   en	
   charge	
   des	
   malades.	
   Seule	
   difficulté,	
   le	
   coût	
   probablement	
   très	
   élevé	
   de	
   toutes	
  
ces	
  nouvelles	
  molécules	
  (et	
  a	
  fortiori	
  de	
  leur	
  association)	
  pourrait	
  être	
  un	
  frein	
  à	
  la	
  décision	
  de	
  traiter	
  tous	
  les	
  
sujets	
  virémiques.	
  Mais	
  il	
  est	
  clair	
  maintenant	
  que,	
  scientifiquement,	
  les	
  conditions	
  sont	
  réunies	
  pour	
  aboutir,	
  à	
  
terme,	
  à	
  l’éradication	
  de	
  l’infection	
  à	
  VHC.	
  

	
  

	
  

	
  

	
  

9	
  
	
  
Références	
  bibliographiques	
  
	
  

Meffre	
  C,	
  Le	
  Strat	
  Y,	
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Dossier de presse 7th Paris Hepatitis Conference

  • 1.           DOSSIER  de  PRESSE   Lundi  13  janvier  2014     L’Hépatite  C  aujourd’hui  :  Etre  dépisté,  pour  guérir         Pr Daniel Dhumeaux, Hépatologue, CHU Henri Mondor (AP-HP – Créteil Université Paris Est), Président du Comité national du Plan de lutte contre les hépatites B et C 2009- 2012 Pr Patrick Marcellin, Président du 7ème Paris Hepatitis Conference, Hépatologue et directeur de l’Unité de recherche INSERM sur les Hépatites Virales Hôpital Beaujon (AP-HP), Inserm CRB3, Université Paris-Diderot Eric Merlet, Directeur, SOS Hépatites-Fédération, Paris Pr Raymond Schinazi, Center for AIDS Research Director, Laboratory of Biochemical Pharmacology, Department of Pediatrics, Emory University School of Medicine, Atlanta, USA, Veterans Affairs Medical Center, Decatur, USA     Contacts  presse     Sylvie du Cray-Patouillet et Maryam De Kuyper Tél. : 01 45 03 89 93 – 01 45 03 89 94 Email : s.ducraypatouillet@ljcom.net - m.dekuyper@ljcom.net
  • 2.   Sommaire           Communiqué  de  presse  -­‐  7e  congrès  PHC  2014     Hépatite  C  bientôt  éradiquée  ?  Dépistage  systématique  et  nouveaux  traitements  sont  une  priorité   pour  guérir  !       I  -­‐       II  -­‐        
   III  -­‐       L’Hépatite  C,  une  maladie  fréquente,  très  répandue  dans  le  monde       P.  3 L’hépatite  C,  une  maladie  potentiellement  mortelle,  donne  lieu       à  des  complications  graves  dont  la  prise  en  charge  est  très  coûteuse     P.  6   Dans  un  avenir  proche,  presque  tous  les  malades   atteints  d’hépatite  C     vont  pouvoir  être  guéris     -­‐  Nouveaux  traitements   -­‐  Accès  au  traitement     P.  7     Conclusion     Références  bibliographiques                           2    
  • 3.  I  -­‐  L'hépatite  C,  une  maladie  fréquente,  très  répandue  dans  le  monde             En   France,   les   dernières   données   épidémiologiques   sur   la   prévalence   des   hépatites   chroniques   C   datent   de   1 2004.  A  cette  date,  on  estimait  à  370.000  le  nombre  de  porteurs  de  l’anticorps  contre  VHC    (signant  le  contact   2 avec   le   virus),   deux   tiers   d’entre   eux   étaient   positifs   pour   l’ARN  du   VHC   (donc   toujours   infectés).   57%   des   sujets  infectés  par  le  VHC  connaissaient  leur  statut  vis-­‐à-­‐vis  de  ce  virus.       En  2004,  environ  100.000  sujets  atteints  d’une  hépatite  chronique  C  n’avaient  pas  été  diagnostiqués.  Il  s’agit   d’une   infection   le   plus   souvent   silencieuse,   reconnue   habituellement   de   façon   fortuite.   La   progression   du   pourcentage   de   sujets   dépistés   pour   le   VHC   au   cours   de   ces   10   dernières   années   n’est   pas   connue   avec   précision.  Le  pourcentage  des  sujets  porteurs  du  VHC  qui  restent  à  dépister  est  estimé  aujourd’hui  à  environ   35  %  (environ  90.000  individus).                                                                                                                                                                           Depuis  2004,  la  prévalence  de  l’infection  par  le  VHC  a  diminué  du  fait  de  la  disparition  des  hépatites  liées  à  la   transfusion,   du   renforcement   des   précautions   universelles   d’asepsie,   de   l’amélioration   de   l’efficacité   des   traitements   et,   dans   une   moindre   mesure,   de   la   politique   de   réduction   des   risques.   Ceci   a   probablement   contribué  à  réduire  le  nombre  de  sujets  nouvellement  infectés.                                                                                                                       1 2    VHC  =  Virus  de  l’hépatite  C    ARN  =  Acide  ribonucléique     3    
  • 4. Chez   les   usagers   de   drogues,   particulièrement   exposés   à   l’infection   à   VHC,   la   prévalence   de   l’infection   est   passée   de   60%   en   2004   à   44%   en   2011.   Elle   reste   cependant   élevée,   justifiant,   dans   cette   population,   un   renforcement  de  la  politique  de  réduction  des  risques.       La  surveillance  des  hépatites  C  recueillie  dans  les  pôles  de  référence  a  montré  un  retard    à  la  prise  en  charge   pour   une   proportion   importante   de   patients.   Les   services   hospitaliers   spécialisés   ont   signalé   à   plusieurs   reprises   le   nombre   insuffisant   de   professionnels   de   santé   dédiés   à   cette   maladie,   rendant   ainsi   les   délais   de   prise  en  charge  très  longs.       On  ne  peut  guérir  l'infection  que  si  elle  est  connue  ...  Dépister,  dépister,  dépister  !       La   découverte   rapide   des   patients   infectés   permet   l’instauration   d’un   traitement   à   un   stade   plus   précoce,   avec   au  niveau  individuel  une  réduction  du  risque  de  la  morbidité  et  de  la  mortalité.  Au  niveau  collectif,  l’obtention   de  l'indétectabilité  du  virus  chez  tous  les  patients  réduit  le  risque  de  transmission.       Idéalement,   un   meilleur   dépistage   et   une   prise   en   charge   avec   un   traitement   très   efficace   de   tous   les   sujets   virémiques   pourraient   aboutir   à   l’éradication   de   l’infection   à   VHC.   Les   traitements   anti-­‐VHC   pourraient   ainsi   être   utilisés   comme   outils   de   prévention,   à   l’instar   des   données   accumulées   dans   le   modèle   VIH   (TasP  [Treatment  as  Prevention]).     Ceci  est  d’autant  plus  réalisable  que  nous  vivons  actuellement  une  révolution  de  la  thérapeutique  de  l'hépatite   C.   En   effet   dès   2014,   nous   disposerons   pour   le   VHC   de   traitements   courts   de   12   semaines,   bien   tolérés,   susceptibles  de  guérir  la  majorité  des  malades.       Ces   nouvelles   thérapeutiques   de   l’hépatite   C   représentent   un   gain   de   chances   formidable   pour   les   malades.   Encore  faut  ils  qu'ils  connaissent  l'existence  de  leur  infection...     Le  dépistage  peut  être  optimisé     Les  recommandations  émises  en  France  sur  le  dépistage  de  l’hépatite  C  sont  maintenant  anciennes.  Elles  ont   été   actualisées   en   2001   et   préconisaient   pour   le   VHC,   un   dépistage   ciblé   centré   sur   une   exposition   au   sang   (sujets   ayant   reçu   des   produits   sanguins   avant   1988,   ayant   fait   même   une   seule   fois   un   usage   de   drogue,   exposés  à  des  gestes  invasifs,  hémodialysés,  incarcéré  ou  l’ayant  été,  VIH+,  ayant  reçu  des  soins  dans  un  pays   de  forte  prévalence,  ayant  fait    tatouage,  piercing,  séances  d’acupuncture  ou  de  mésothérapie  sans  matériel  à   usage  unique,  ou  ALAT  élevées).  La  plupart  des  pays  européens  ont  émis  des  recommandations  de  dépistage   similaires  à  la  France,  mais  elles  sont,  comme  en  France,  mal  suivies.       4    
  • 5.   Ce   dépistage   ciblé   des   hépatites   C   qui   repose   sur   une   dizaine   de   facteurs   de   risques,   rend   très   difficile   sa   faisabilité.   Une   enquête   réalisée   en   2009   auprès   de   2.083   médecins   généralistes   a   montré   que,   pour   l’ensemble  des  patients  concernés  par  ces  recommandations,  le  dépistage  de  l'hépatite  C  n’est  pas  pratiqué.   L’hépatite  est  en  fait  diagnostiquée  de  façon  fortuite  dans  2/3  des  cas.   En  route  vers  un  dépistage  systématique  de  la  population  ?   «  Pourquoi   ne   pas   systématiser   le   dépistage   une   fois   dans   sa   vie,   s’interroge   le   Pr   Marcellin.   En   2014   être   dépisté  de  l’hépatite  C  c’est  être  guéri  ».       Depuis  2012,  les  Etats-­‐Unis  ont  préconisé  un  dépistage  systématique  des  sujets  nés  entre  1945  et  1965,  les  plus   susceptibles  d’avoir  pu  être  contaminés  dans  la  période  de  forte  incidence  d’hépatite  C  des  années  1970-­‐90.   Les  canadiens  préconisent  un  dépistage  systématique  des  sujets  nés  entre  1945  et  1975.    La   France,   pour   l’infection   à   VIH,   a   émis   en   2010   une   recommandation   de   dépistage  systématique   au   moins   une  fois,  dans  la  population  générale,  sans  tenir  compte  des  facteurs  de  risques.     Dans  le  même  esprit,  toutes  les  conditions  sont  réunies  en  France  pour  aboutir  à  un  dépistage  systématique   des   hépatites   B   et   C   en   médecine   générale,   dans   une   tranche   d’âge   qui   reste   à   définir.   S’il   était   retenu,   le   dépistage  systématique  simultané  des  3  virus  deviendrait  alors  plus  facile  à  proposer  pour  les  médecins  et  plus   facile   à   accepter   par   les   malades.   L’efficacité   d’une   telle   stratégie   passe   par   une   information   du   grand   public  (réclamée  par  les  médecins  généralistes  pour  faciliter  la  proposition  du  dépistage  du  VIH  en  population   générale).  L’information  doit  également  être  apportée  à  l’ensemble  des  professionnels  de  santé.                                5    
  • 6.  II.  L'hépatite  C,  une  maladie  potentiellement  mortelle,  qui  donne  lieu  à  des   complications  graves  dont  la  prise  en  charge  est  très  coûteuse     Près   de   80%   des   patients   infectés   par   le   VHC   développent   une   infection   chronique,   et   10   à   20%   progressent   vers   une   cirrhose.   Environ   7%   des   patients   cirrhotiques   développeront   un   cancer   du   foie.   Il   faut   savoir   que     l’hépatite  C  est  la  principale  indication  de  transplantation  hépatique.      L’hépatite  C  ayant  une  évolution  prolongée,  les  personnes  infectées  peuvent  développer  une  cirrhose  après  20   à  30  ans  d’évolution.  Si  l’on  estime  que  de  nombreuses  personnes  ont  été  infectées  par  le  VHC  dans  les  années   1970  à  1980  (avant  la  découverte  du  virus  et  avant  qu’un  test  diagnostique  soit  disponible),  la  morbidité  liée  au   VHC,  atteint  maintenant  son  apogée.       A    partir  des  données  épidémiologiques  sur  le  VHC  et  sur  l’évolution  du  dépistage  de  cette  infection,  le  nombre   de   cirrhoses   attendues   sur   les   dix   prochaines   années   en   France   est   estimé   à   32.800,   le   nombre   de   complications  de  la  cirrhose  à  30.800  et  le  nombre  de  décès  liés  au  VHC  à  30.400.     On  comprend  dès  lors  la  nécessité  d’optimiser  le  dépistage  :   La  mise  en  place  d’une  stratégie  de  dépistage  efficace,  permettant  de  dépister  75%  de  sujets  anti-­‐VHC  positifs   fin  2015  permettrait  d’éviter  800  cirrhoses,  450  complications  de  la  cirrhose  et  300  décès  liés  au  VHC  sur  les  dix   prochaines  années.       Pour   la   moitié   des   malades   atteints   d’hépatite   C,   la   guérison   virologique   entraîne   une   régression   de   la   cirrhose  et  une  disparition  des  évènements  hépatiques     La   survenue   de   complications   hépatiques   que   l’on   qualifie   d’événements   est   directement   liée   au   degré   de   fibrose   hépatique   générée   par   l’infection   virale   C.   Le   degré   de   fibrose   est   le   facteur   pronostic   le   plus   important   et  un  enjeu  majeur  dans  la  prise  en  charge  du  patient.  Il  existe  une  forte  corrélation  entre  le  degré  de  fibrose  et   la   morbidité   hépatique.   Le   traitement   antiviral   permet   une   éradication   définitive   du   VHC,   ce   qui   est   unique   pour   une   infection   virale   chronique.   Cette   réponse   virologique   soutenue   a   pour   corollaire   une   diminution   de   la   3 morbidité   et   de   la   mortalité   liée   au   foie.   Il   a   été   démontré,   à   la   fois   pour   le   VHC   et   pour   le   VHB ,   en   cas   de   réponse   virologique   soutenue,   une   réversion   de   la   cirrhose   dans   plus   d’un   cas   sur   deux.   La   régression   histologique   prouvée   de   la   cirrhose   entraînant,   pour   sa   part,   une   disparition   des   événements   hépatiques.   Néanmoins   La   surveillance   doit   être   maintenue   chez   les   malades   atteints   d’une   cirrhose   virale   C   guérie   virologiquement.  Chez  ces  malades,  une  prise  en  charge  efficace  des    comorbidités  permet  de  réduire  le  risque   de  cancer.                                                                                                                            3    VHB  =  Virus  de  l’hépatite  B     6    
  • 7.  III.   Dans   un   avenir   proche   presque   tous   les   malades   atteints   d‘hépatite   C   vont  pouvoir  être  guéris     Nouveaux  traitements   Depuis   15   ans,   nous   ne   disposions   que   d’un   traitement   comportant   une   association   interféron   pégylé   et   ribavirine  (bithérapie  pégylée).  Il  s’agissait  d’un  traitement  long,  lourd,  grevé  d’effets  secondaires  notables  et   d’une   efficacité   inconstante   (environ   50%   de   guérison,   tous   génotypes   confondus).   Deux   inhibiteurs   de   protéase   (telaprevir   et   boceprevir)   ont   été   commercialisés   il   y   a   deux   ans.   L’ajout   de   l’une   ou   de   l’autre   molécule  à  une  bithérapie  pégylée,  offre,  chez  les  malades  de  génotype  1  une  efficacité  supplémentaire  au  prix   d’effets  secondaires  importants  (rashes  cutanés  parfois  très  sévères,  asthénie  et  anémie  parfois  majeure). Ces   trithérapies   sont   peu   ou   pas   efficaces   chez   les   patients   infectés   par   un   autre   génotype   que   le   1,   qui   représentent   environ   40%   des   malades   VHC.   Elles   ont   été   initialement   prescrites   chez   les   malades   non   répondeurs   à   la   bithérapie   traditionnelle,   avec   atteinte   hépatique   sévère.   Elles   ont   induit   chez   ces   malades   difficiles  à  traiter  des  effets  secondaires  sévères  dans  plus  de  50%  des  cas  avec  une  efficacité  de  l’ordre  de  40%.   Les  malades  qui  ont  échoué  à  cette  trithérapie  sont  actuellement  dans  l’attente  de  nouveaux  traitements.  Pour   eux,  la  meilleure  option  thérapeutique  serait  probablement  une  association  de  deux  nouvelles  molécules  sans   interféron  pendant  24  semaines  comme  l’ont  montré  plusieurs  études  préliminaires.       En   France,   une   nouvelle   vague   de   molécules   mieux   tolérées,   au   moins   aussi   efficaces,   et   sans   interaction   médicamenteuse  vont  être  disponibles  très  prochainement     Deux  nouvelles  molécules  doivent  obtenir  une  autorisation  de  mise  sur  le  marché  (AMM)  au  début  de  l’année   2014,   le   sofosbuvir,   inhibiteur   nucléotidique   de   la   polymérase   NS5B,   le   siméprévir,   inhibiteur   de   deuxième   génération  de  la  protéase  NS3/4A  du  VHC.  Ces  nouvelles  molécules  administrées  à  raison  de  un  comprimé  par   jour   en   association   à   une   bithérapie   pégylée   ont   permis   la   guérison   de   80   à   90%   des   malades   de   génotype   1   et   4,   naïfs   de   tout   traitement.   Avec   le   sofosbuvir,   la   durée   du   traitement   a   pu   être   réduite   à   12   semaines.   Ces   deux  molécules  ont  peu  ou  pas  d’effets  secondaires  propres.     Elles   devront   être   utilisées   en   association   à   une   bithérapie   pégylée   chez   les   malades   de   génotype   1   et   4.     Seuls   les   malades   de   génotype   2   et   3   seront   susceptibles   de   recevoir   un   traitement   sans   interféron  :   association   sofosbuvir/ribavirine  pendant  12  (malades  de  génotype  2)  ou  24  semaines  (malades  de  génotype  3).     Cette   association   sofosbuvir/ribavirine   a   fourni   des   résultats   préliminaires   remarquables   chez   les   malades   atteints   d’hépatite   C     en   pré-­‐   ou   post-­‐transplantions   avec   un   profil   de   tolérance   correct   et   sans   interférence   avec  les  immunosuppresseurs.     Il  en  est  de  même  chez  les  malades  co-­‐infectés  VHC+VIH,  chez  lesquels  cette  association  a  été  remarquable  à  la   fois  par  ses  résultats  et  son  profil  de  tolérance.           7    
  • 8. Dans   les   essais   publiés   récemment,   d’autres   types   d’association   orales   (sofosbuvir/daclastavir   (antiNS5B),   sofosbuvir/simeprevir,   sofosbuvir/lédispavir   (antiNS4)   avec   ou   sans   ribavirine   pendant   24   semaines   se   sont   révélés   constamment   efficaces   chez   les   malades   de   génotype   1   en   échec   de   traitements   antérieurs.   La   combinaison  sofosbuvir  /lédispavir  sera  réunie  dans  un  même  comprimé.     Si   le   cadre   de   prescription   de   ces   associations   reste   à   déterminer,   elles   apparaissent   aujourd’hui   comme   la   meilleure   option   thérapeutique   chez   les   malades   de   génotype   1   et   4,   en   situation   d’échec   de   traitement   antérieur.     A  ce  jour,  où  en  sommes-­‐nous  ?   Le  sofosbuvir  et  le  simeprevir  font  l’objet,  tous  deux,  d’une  Autorisation  Temporaire  d’Utilisation  (ATU)     depuis   fin   2013   avec   des   indications   restreintes  :   pour   le   sofosbuvir   (malades   à   un   stade   avancé   pour   lesquels   il   n’existe  pas  d’alternatives  thérapeutiques  ou  inscrits  sur  une  liste  de  transplantation  hépatique  ou  ayant  une   récidive  agressive  après  transplantation),  et  pour  le  siméprévir  (malades  de  génotype  4  présentant  une  cirrhose   compensée  en  échec  de  traitement  antérieur).  Il  est  très  probable  que  ces  indications  restreintes  pourront  être   maintenues   jusqu'à   la   fixation   du   prix   de   ces   deux   molécules   qui   devrait   intervenir   au   dernier   trimestre   de   l’année  2014.       L'hépatite  C  vaincue  dans  quelques  années  avec  des  traitements  simplifiés,  bien  tolérés  et  courts...   A   long   terme,   au   vu   des   travaux   publiés   avec   de   nombreuses   molécules,   le   traitement   de   l'hépatite   C   sera   probablement  une  association  d’antiviraux  directs  sans  interféron.  Des  études  préliminaires  suggèrent  que  les   combinaisons   associant   2   ou   3   antiviraux   directs   de   différentes   classes   (anti-­‐NS3/N4A,   anti-­‐NS5A,   anti-­‐NS5B   nucléotidique   ou   non   nucléotidique),   avec   ou   sans   ribavirine,   permettent   d’obtenir   des   taux   de   guérison   supérieurs  à  90%,  également  chez  des  patients  cirrhotiques  et  en  échec  de  trithérapie.  Chez  les  patients  faciles   à  traiter,  les  durées  de  traitement  pourraient  être  raccourcies  à  8,  voire  6  semaines.     Accès  au  traitement   Avec  les  nouvelles  molécules,  le  rapport  bénéfice/risque  est  de  plus  en  plus  en  faveur  du  traitement.  Le   prix   élevé  à  prévoir  de  ces  nouveaux  traitements  doit  être  considéré  en  regard  des  avantages  qu’ils  apportent  :  ils   ont   une   meilleure   efficacité,   une   bonne   tolérance   et   la   durée   du   traitement   est   plus   courte.   Au   total,   ces   traitements   permettront   à   moyen   et   long   terme   une   diminution   des   complications   de   la   cirrhose   et/ou   du   carcinome  hépatocellulaire  (CHC)  et  de  la  transplantation.  Traiter  tôt  et  efficacement  diminuera  la  morbidité  et   la  mortalité  liées  à  l’hépatite  chronique  C  et  les  coûts  y  afférant.         Plusieurs  études  ont  montré  que  l’hépatite  C  favorise  le  diabète.  Guérir  l’hépatite  C  diminue  donc  le  risque  de   diabète  et  par  conséquence  les  coûts  de  prise  en  charge  que  cette  maladie  engendre.                      8    
  • 9.   Conclusion         L’hépatite  chronique  C,  une  victoire  médicale  sans  équivalent       L’hépatite  C  sera  bientôt  une  maladie  curable  dans  la  plupart  des  cas.  Plus  d’une  quinzaine  de  molécules  vont   arriver  à  la  phase  finale  de  leur  développement.  Les  traitements  et  leur  surveillance  deviennent  de  plus  en  plus   simples.  Les  malades  les  plus  graves  et  non  répondeurs  aux  traitements  antérieurs  et  les  malades    en  pré-­‐  ou   post-­‐transplantation  vont  se  voir  offrir  des  options  thérapeutiques  efficaces.   Pour   les   malades   les   moins   graves,   de   génotype   1,   la   disponibilité   des   nouvelles   molécules   se   fera,   dans   un   premier  temps,  en  association  à  la  bithérapie  pégylée  permettant  des  traitements  courts.  Dans  un  deuxième   temps,   des   associations   de   nouvelles   molécules   (sans   interféron)   devraient   permettre   des   taux   élevés   de   guérison  avec  des  effets  indésirables  très  faibles.      Les  résultats  thérapeutiques  qui  s’annoncent  ainsi  à  court  et  moyen  terme  sont  une  chance  formidable  pour   les   malades   et   les   médecins   qui   les   suivent.   Ces   progrès   thérapeutiques   doivent   s’accompagner   de   progrès   dans   le   dépistage   et   la   prise   en   charge   des   malades.   Seule   difficulté,   le   coût   probablement   très   élevé   de   toutes   ces  nouvelles  molécules  (et  a  fortiori  de  leur  association)  pourrait  être  un  frein  à  la  décision  de  traiter  tous  les   sujets  virémiques.  Mais  il  est  clair  maintenant  que,  scientifiquement,  les  conditions  sont  réunies  pour  aboutir,  à   terme,  à  l’éradication  de  l’infection  à  VHC.           9    
  • 10. Références  bibliographiques     Meffre  C,  Le  Strat  Y,  Delarocque-­‐Astagneau  E,  Antona  D,  Desenclos  JC.  Prévalence  des  hépatites  B  et  C  en  France   en  2004.  Saint-­‐Maurice  :  Institut  de  veille  sanitaire,  2006.     http://www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_b_c/index.html       Jauffret   Roustide   M,   Couturier   E,   Le   Strat   Y,   Barin   F,   Emmanuelli   J,   Semaille   C,   et   al.   Estimation   de   la   séroprévalence   du   VIH   et   VHC   et   profils   des   usagers   de   drogue   en   France   :   étude   InVS-­‐ANRS  coquelicot  2004.   Bull  Epidemiol  Hebd.  2006;  33:244-­‐7.   Jauffret-­‐Roustide  M,  Pillonel  J,  Weill-­‐Barillet  L,  Léon  L,  Le  Strat  Y,  Brunet  S,  et  al.  Estimation  de  la  séroprévalence   du   VIH   et   de   l’hépatite   C   chez   les   usagers   de   drogues   en   France   -­‐   Premiers   résultats   de   l’enquête   ANRS-­‐ Coquelicot  2011.  Bull  Epidémiol  Hebd.  2013;(39-­‐40):504-­‐9.     Cohen  MS,  Smith  MK,  Muessig  KE  et  al.  Antiretroviral  treatment  of  HIV-­‐1  prevents  transmission  of  HIV-­‐1:  where   do  we  go  from  here?  Lancet  2013;382(9903):1515-­‐24.     Gautier   A,   Jestin   C.   Pratiques   de   dépistage   des   hépatites   virales   par   les   médecins   généralistes,   France,   2009.   BEHWeb  2011  [Internet].  http://www.invs.sante.fr/behweb/2011/01/r-­‐2.htm     Chevaliez  S,  Pawlotsky  JM.  Méthodes  alternatives  au  prélèvement  sanguin  pour  le  diagnostic  de  l’infection  par   le  virus  de  l’hépatite  C.  BEHWeb  2011  (1).     www.invs.sante.fr/behweb/2011/01/r-­‐4.htm     Haute   Autorité   de   Santé   -­‐   HIV   infection   screening   in   France   -­‐   Screening   Strategies       2013   http://www.has-­‐ sante.fr/portail/jcms/c_866949/en/hiv-­‐infection-­‐screening-­‐in-­‐france-­‐screening-­‐strategies     Deuffic-­‐Burban  S,  Deltenre  P,  Buti  M,  Stroffolini  T,  Parkes  J,  Mühlberger  N,  et  al.  Predicted  effects  of  treatment   for  HCV  infection  vary  among  European  countries.  Gastroenterology.  2012;  143:974–985   Actualités  dans  le  traitement  de  l’hépatite  C.  La  lettre  de  l’infectiologue  N°6.Décembre  2013     Lawiitz   E,   Mangia   A,   Wyles   D   et   al.   Sofosbuvir   for   previously   untreated   chronic   hepatitis   C   infection.   N   Engl   J   Med  2013;368:1878-­‐87.     Gane  EJ,  Stedman  CA,  Hyland  RH  et  al.  Nucleotide  polymerase  inhibitor  sofosbuvir  plus  ribavirin  for  hepatitis  C.   N  Engl  J  Med  2013;368:34-­‐44       Lawitz   E,   Poordad   FF,   Pang   PS   et   al.   Sofosbuvir   and   ledipasvir   fi   xed-­‐dose   combination   with   and   without   ribavirin   in   treatment-­‐naive   and   previously   treated   patients   with   genotype   1   hepatitis   C   virus   infection   (LONESTAR):  an  open-­‐label,  randomised,  phase  2  trial.  Lancet  2013  Nov  1  [Epub  ahead  of  print].         10