Le document examine l'hépatite virale C (HVC), incluant sa prévalence mondiale et au Maroc, ses modes de transmission, ainsi que la manière d'évaluer et de traiter les patients infectés. Il souligne l'importance de l'évaluation clinique et biologique, les options thérapeutiques disponibles, et évoque les perspectives futures, notamment le développement de nouveaux traitements et la recherche d'un vaccin. L'étude met également en avant les facteurs de risque et la nécessité de prévention pour éviter la propagation de l'infection.

1. L’hépatite virale C
Site web: www.aqodad.ma
Service d’Hépato-Gastroentérologie
CHU Hassan II-Fès
Le 28-04-2012
1

2. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
2

3. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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4. Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Infection chronique par le VHC: 3% de la
population mondiale (130 à 210 millions).
• Prévalence variable d’un pays à l’autre
• Au Maroc: 1 à 2.4%
WHO.wkly epidemiol Rec
4

5. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
5

6. HISTOIRE NATURELLE: VHC
Guérison spontanée Forme minime
15%
25%
3%/an
85% 75% 20%
HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC
exceptionnelle
Clearance spontanée
VHC CHC
20 à 30 ans
6
*HCA: hépatite chronique active

7. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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8. Les facteurs de risque de transmission de l’infection
virale C :
Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite
C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections
parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare
8

9. Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552)
9

10. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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11. Présentation clinique
Le plus souvent asymptomatique
Hépatite aigue
hépatites chroniques
Cirrhose et complications
Manifestations extrahépatiques 11

12. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
12

13. Comment évaluer un patient infecté par le virus
de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.
– Hépatopathie chronique : Cytolyse,
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 13

14. Comment évaluer un patient infecté par le virus
de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie.
– Insuffisance hépatocellulaire:
retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie
– Hépatopathie de l’infection par
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 14

15. Quel est le bilan minimum à demander devant
des Ac anti VHC+?
• Hémogramme: NFS-pq
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
• Electrophorèse des protéines.
• Taux de prothrombine
• Créatinine sanguine, glycemie.
• ARN du VHC, génotypage du VHC
• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
• Echographie abdominale
15

16. Évaluation de la fibrose hépatique
Moyen invasif:
*Ponction biopsie hépatique
Moyens non invasifs:
biologie (Fibrotest*); Fibroscan*
16

17. Ponction biopsie hépatique (PBH):
score de METAVIR
• F0: pas de fibrose
• F1: fibrose minime
• F2: fibrose modérée
• F3: fibrose sévère
• F4: cirrhose
17

18. FibroTest®
• Evaluation du degré de fibrose.
• Combinaison de 5 marqueurs
sanguins:
 Alpha2 macroglobuline
 Haptoglobine
 Apolipoprotéine A1
 Bilirubine
 GGT
18
Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.

19. FibroScan®
Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.
• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,
• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).
19

20. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
20

21. Pourquoi traiter?
Eradication du VHC (RVS*)
Régression ou stabilisation histologique
Prévenir la cirrhose et ses complications
RVS: réponse virale soutenue:
ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT. 21

22. Évaluation pré-thérapeutique
virus Génotype
Charge virale
Hôte État du foie
Manifestation extrahépatique
comorbidités
Compliance
22

23. Le traitement standard de l’HVC
• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:
– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem
– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem
• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg
• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)
Consensus France 2002
23

24. 1,2
24

25. Indications du traitement: génotype 1
(interferon peg + ribavirine)
Eradication du VHC: 45 à 56%
Évaluation de la fibrose hépatique
?
<F2: absence de fibrose ou
Fibrose minime
fibrose modérée à sévère:
F2 à F4(score de METAVIR) - signes extra-hépatiques
- motivation du patient
Consensus France 2002 25

26. Indications de traitement: génotype 2,3
(Interferon peg + ribavirine)
Eradication du VHC: 80 à 90%
l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle
Consensus France 2002
26

27. La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)
27

28. Quelques définitions
• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la
semaine 4 du traitement antiviral C
• Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC
négatif à la semaine 12
• Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC
positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log
• Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC
négatif en fin du TRT
• Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours
négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
• Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT
• La non réponse: absence de diminution de la charge virale de
plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge
virale à S24,
28

29. Qui traiter en 2012?
• Tous les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie
chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être
traités et n'ont pas de contre-indication à l'IFN pégylé-
ribavirine.
• Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade
avancé de fibrose ( F3-F4),
• et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré
(F2).
• Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant
une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection
ancienne,
• en tenant également compte la perspective de nouveaux
médicaments et l'espérance de vie du patient.
EASL juin 2011 29

30. Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS
(réponse virologique soutenue)?
• Age <40 ans
• Poids<75Kg
• Absence de fibrose sévère
• Génotype non 1
• Faible charge virale
• Réponse virologique rapide
• Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT)
*Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance.
Nature. 2009;461:399-401.
30

31. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
31

32. Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
(en fonction de génotype et la réponse
virologique durant le traitement )
EASL juin 2011 32

33. Traitement des patients infectés par le
génotype1
ARN VHC
semaine 0 4 12 24
- + + et baisse stop
Moins de 2log
+ et baisse +
plus de 2log
- -
*24 semaine s 48 semaine s 72 semaine s
* Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 33

34. Traitement des patients infectés par le
génotype2,3
ARN VHC
semaine 0 4 12 24
- + + et baisse stop
moins de 2log
+ et baisse +
plus de 2log
- -
12-16 semaines* 24 semaines 48 semaines
* Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 34

35. 35

36. Traitement du génotype 1
La trithérapie
Étude ADVANCE - Telaprevir
p < 0,0001
100 p < 0,0001
75
80 69
RVS (%)
60 44 T12PR
T8PR
40 PR
20
0
n/N = 271/363 250/364 158/361
T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem
T8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem
PR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines Jacobson NEJM 2011
36

37. Traitement du génotype 1
La trithérapie
Étude SPRINT 2 - Boceprevir
100
p < 0,0001
80 p < 0,0001
67 68
60
% RVS
40
40
20
0
48 PR BOC RGT BOC/PR48
37
Poordad NEJM 2011

38. Traitement du génotype 1
La trithérapie>bithérapie
Patients naïfs de traitement anti-VHC
RVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie »
AMM:
USA Mai 2011
Europe septembre 2011
38

39. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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40. Comment prévenir l’infection par le VHC?
• Pas de vaccin!
• éviter la contamination de nouveaux malades:
– respect des règles universelles d’hygiène
– Dépistage et traitement précoce des malades
– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang
40

41. SUJETS A DEPISTER
Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+
41

42. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
42

43. Quelles sont les perspectives?
• Vaccin
• Nouvelles molécules thérapeutiques
43

44. Les étapes du cycle du VHC
44

45. 45

46. Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/III
HCV Inhibitors Drug Phase
NS3/4A protease inhibitors
 BI 201335 III
 TMC435 III
 R7227 (Danoprevir) II
 Vaniprevir (MK-7009) II
 ABT 450 II
NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
 Nucleos(t)ide analogue  R7128 (RO5024048) II
 IDX184 II
 PSI-7977 II
 RG7128 (Mericitabine) II
 Nonnucleos(t)ide  Filibuvir (PF-00868554) II
 ANA598 II
 GS 9190 II
 ABT-333 II
NS5A inhibitors
 BMS-790052 II
46

47. Les perspectives: résultats du traitement
100%?
80 %
60% 56%
50%
41%
39%
40%
30%
20% 16%
10% 6%
0%
2015-2020
INF 6mois 1989 INF 12mois INF+ Ribavirine INF PEG INF PEG + Trithérapie
1994 1998 2000 Ribavirine 2001
Nouvelles
2011-2012 molécules
47

48. Principales références
• EASL 2011
• AASLD 2009
• AASLD 2011
• Site web: AFEF
• Site web: SNFGE
• Site web: CCO hepatitis
• Site web: Hépatonews
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