Le document aborde des cas cliniques liés à l'hépatite virale B, incluant le traitement des patients naïfs d'antiviraux et de ceux ayant échoué à un traitement. Il présente également des algorithmes de prise en charge basés sur l'évaluation de l'élasticité hépatique et les niveaux de bilirubine. Enfin, il discute des choix de traitement et de surveillance chez divers patients infectés par le VHB.

1. L’hépatite virale B:
cas cliniques
www.aqodad.ma
Service d’hépato-gastroentérologie
CHU HASSAN II; Fès
Tanger le 05/07/2013

2. Cas cliniques
• Prise en charge d’un patient infecté par le VHB et naif
du TRT antiviral
• Prise en charge d’une HVB en échec du TRT par INF
• Traitement de la cirrhose virale B
• Prévention et prise en charge de la résistance aux
analogues
• Prise en charge de l’HVB aigue
• Prise en charge de la femme enceinte infectée par le
VHB

3. Cas clinique: hépatite chronique
•
•
•
•
•
•
•
Patient de 45 ans; IMC:25
AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+
AC anti VHC-, delta négatif, VIHADN VHB: 890000 UI/ml (6,1 Log)
ASAT: 3N ALAT:2,5 N
TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml
Echo abdominale: N

4. Quelle serait votre attitude?
• Surveillance du malades (clinique,
biologique)?
• Traitement du malade?
• Ponction biopsie hépatique d’abord?
• Évaluation de l’élasticité hépatique par
Fibroscan?

5. Patients agHBs+ ne devant pas être traités
• Porteurs inactifs
–
–
–
–
agHBeALAT normales
ADN VHB <2000-20000 UI/ml
Échographie normale
• Immunotolérants
–
–
–
–
–
agHBe+
ALAT normales
ADN VHB >107 UI/ml
Échographie normale
Age<30 ans
• Hépatite minime
–
–
–
–
agHBe+/ALAT < 2N et/ou
ADN VHB > 2000 UI/ml
Activité < A2 et fibrose <
F2
EASL 2009
EASL 2012

6. Fibroscan et VHB
Seuils selon la valeur de l’ALAT
F0
F3
F4
ALT
Sen
Sp
Sen
Sp
Sen
Sp
<N
5.0
6.8
6.0
9.0
8.4
12.0
> N-5xN
5.0
9.0
7.5
12.0
8.4
13.4
Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44

7. Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases normlaes
Normal ALT
≤ 5.0 kPa
> 5.0-6.0 kPa
> 6.0-9.0 kPa
> 9.0-12.0 kPa
> 12.0 kPa
91% sensitivity
to exclude
fibrosis
93% sensitivity
to exclude
bridging fibrosis
Grey zone
100% specificity to
diagnose bridging
fibrosis
95% specificity
to diagnose
cirrhosis
Reassurance
Observe
Liver biopsy
Consider treatment
Consider
treatment
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.
CCOHepatitis.

8. Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases élevées
Elevated ALT
(> 1-5 x ULN)
5.0 kPa
> 5.0-7.5 kPa
> 7.5-12.0 kPa
> 12.0-13.4 kPa
> 13.4 kPa
92% sensitivity
to exclude
fibrosis
96% sensitivity to
exclude bridging
fibrosis
Grey zone
98% specificity to
diagnosis
93% specificity
to diagnosis
cirrhosis
Reassurance
Observe
Liver biopsy
Consider treatment
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.
CCOHepatitis
Consider
treatment

9. Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012
HBsAg positive
HBeAg negative
ALT < 1 x ULN
HBV DNA < 2000-20000 IU/mL
N<ALT <2 x ULN
HBV DNA 2000-20,000 IU/mL
ALT ≥ 2 x ULN
HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL
q3 mos ALT x 3, then
q6-12 mos if ALT still
< 1 x ULN
q3 mos ALT and HBV DNA
Consider biopsy if persistent
Traiter si >A2F2
Treat if persistent
Liver biopsy optional

10. NOTRE MALADE
•
•
•
•
•
•
•
•
Patient de 45 ans; IMC:25
AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbeAC anti VHC-, delta négatif, VIHADN VHB: 890000 UI/ml (6.1 log)
ASAT: 3N ALAT:2,5 N
TP:87%; EPP:N
Echo abdominale: N
PBH: A2 F2

11. Quelle serait votre attitude?
•
•
•
•
•
•
Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?
Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?
Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?
Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?
Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?
Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?

12. Première question: quels sont les
objectifs du traitement
• L’idéal: séroconversion HBs
• Sinon:
– perte de l’AgHBS
– Négativation de l’ADN VHB
– Séroconversion Hbe (si Hbe+)
– Normalisation des transaminases
EASL 2012

13. Deuxième question: comment atteindre ces objectifs
choix du traitement
IFN
(PegIFN alfa-2a)
Nucleos(t)ide
analogues

14. Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines
de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques
EASL 2012

15. Perte de l’AgHBs au fil du temps chez les patients
AgHBe -: pegINF vs antinucléo(t)sidiques
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs
Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment
100
Patients (%)
80
Entecavir
Tenofovir
Peginterferon
60
40
20
0
<1
0
4%
1 an
<1 0
2 ans
7%
9%
12%
NA 0
3 ans
5 ans
*With sustained undetectable HBV DNA.
Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P,
et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295.
Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683.
ccohepatitis
EASL 2012

16. Comparaison : INF alpha vs analogues
Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment
Interferon alfa
Analogues
Nucleos(t)idiques
Voie d’addministration
Subcutaneous injection
Oral
Durée du TRT
Durée limitée ~ 12 mois
TRT au long court
Activité antivirale
Modeste, effets
immunomodulateur
Forte
Perte de l’AgHBs
1% to 4% après 1 an
Rare, 0% to 1% après un
an
Mutants Resistants
Pas de résistance
0% to 25% après 1 an,
en fonction de la
molécule
Effets secondaires
Frequent
Rare
~12000
~ 1400-5600
Cout/mois (DH)

17. Critères de choix de l’INF comme traitement de première
ligne
 facteurs prédictifs de bonne réponse
• Genotype A ou B > C ou D
• HBV DNA faible charge virale
• ALT>3N
 contexte clinique
• sujet jeune
 Femme
jeune; désire de grossesse
 preference du malade
 pas de coinfection HIV
 coinfection HCV

18. Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme
traitement de première ligne
 facteurs prédictifs de bonne réponse
• ALAT élevés
• faible charge virale (baseline and on treatment)
Contexte clinique
• sujet agé, cirrhose clinique
 préférence du malade
 coinfection par le VIH

19. Notre malade
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patient de 45 ans; IMC:25
AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbeAC anti VHC-, delta négatif, VIHADN VHB: 890000 UI/ml (6,1log)
ASAT: 3N ALAT:2,5 N
TP:87%; EPP:N
Echo abdominale: N
PBH: A2 F2
Pegasys 180 µg/sem

20. Comment surveillez vous l’efficacité du
traitement chez ce malade?
•
•
•
•
ADN VHB/6mois?
ADNVHB / 3mois?
Quantification de l’AgHBs à S4?
Quantification de l’AgHBs à S12?

21. Surveillance du traitement par
INF:HVB Hbe négatif
• Pendant le traitement:
– NFS-pq et transaminases/ 4 semaines
– TSHus/3mois
– ADNVHB: S12, S24, S48
– Quantification de l’AgHBs: S12
• Après l’arrêt du TRT:
– NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois
– ADN VHB à M6 et M12 post-TRT
– AgHBS /12 mois si ADN indétectable
EASL 2012

22. Notre malade
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patient de 45 ans; IMC:25
AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbeAC anti VHC-, delta négatif, VIHADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log)
ASAT: 3N ALAT:2,5 N
TP:87%; EPP:N
Echo abdominale: N
PBH: A2 F2
Pegasys 180 µg/sem
S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log)
Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12:
195UI/ml (2,2log)}

23. Quelles serait votre attitude?
•
•
•
•
•
Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?
Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?
Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?
Vous arrêtez le traitement?
Vous changez le traitement?

24. Définition de la réponse virologique à l’INF
• La non réponse primaire non établie
• La réponse virologique est définie par
ADNVHB <2000UI :
– Évaluée à 6mois et en fin du TRT
– et 6 à 12 mois après la fin du TRT
• La réponse virologique soutenue est définie
par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après
l’arrêt du TRT
EASL 2012

25. Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à
S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe-
102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks
Semaine 12
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
Chances de RVS
(HBV DNA < 4 logs at
Wk 72)
No
(n = 54; 53%)
Yes
(n = 48; 47%)
< 2 logs
(n = 20; 20%)
≥ 2 logs
(n = 34; 33%)
< 2 logs
(n = 20; 20%)
≥ 2 logs
(n = 28; 27%)
0%
24%
25%
39%
Stopping Rule
Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.

26. Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de
la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF
Semaine 12
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
>2log
Chances de RVS
(HBV DNA < 4 logs at
Wk 72)
Hepatology 2012

27. VHB : résultats du PEG-IFN-2a dans la vraie vie (1)
• 1 233 patients AgHBs+ traités par PEG-IFN-2a inclus dans une
étude observationnelle internationale (S-COLLATE) :
– 592 AgHBe+ : 455 asiatiques, 137 caucasiens
– 641 AgHBe- : 224 asiatiques, 417 caucasiens
% de perte de l’AgHBe et ADN < 2 000 UI/ml 6 mois après l’arrêt du TTT
en fonction du titre de l’AgHBs à S12 chez asiatiques AgHBe+
%
n = 38
n = 81
n = 26
Titre de l’AgHBs UI/ml à S12
hepatonews Marcellin P, Clichy, EASL 2013, Abs. 41 actualisé

28. INFpeg: 48 vs 96 sem
Lampertico, J Hepatol 2010

29. Durée du TRT par INFpeg:
recommandation EASL 2012
• 48 semaines

30. Patient en échec du TRT par INF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mr AA, age 44 ans.
Suivi depuis 2011 pou HVB
A2F2 à la PBH (04/2010).
Pas de co-infection VIH, VHC, VHD
TRT: pegasys 180 µg (08/2011)
Non réponse à l’INF
AgHbe -, Ac Anti-Hbe+;
ASAT: 2N; ALAT:2.5N
ADN VHB: 5.4 log UI/ml (276327 UI/ml)

31. Quelle serait votre attitude?
•
•
•
•
•
•
Surveillance?
Traitement par la lamivudine?
Traitement par l’entecavir?
Traitement par le tenofovir?
Traitement par l’adéfovir?
Traitement par la telbivudine?

32. Quel antinucléot(s)idique choisir?
Nucleos(t)ide
analogues
Lamivudine
Adefovir
Entecavir
Telbivudine
Tenofovir
1400 DH/mois
2400DH
/mois
5100DH/mois
1750DH
/mois
Pas d’AMM
Au Maroc

33. Les nouvelles Molécules (TdT, ETV, TDF) Semblent avoir une
Puissance Antivirale Similaire, à 1an
AgHBe+
AgHBe−
100
90%
PCR négatif (%)
80
73%
67%
88%
93%
71%
60%
60
51%
40%
40
21%
20
0
ADV1 LAM2 ETV3 LdT2 TDF4
ADV5 LAM2 ETV6 LdT2 TDF7
Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)
1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588
3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A
(Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med.
2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)

34. Taux cumulatif de résistance aux analogues
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
années
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
LAM
24%
38%
49%
67%
70%
ADV
0%
3%
11%
18%
29%
LdT
ETV
TDF
4%
0.2%
0%
1.2%
0%
1.2%
1.2%
6 ans
Drug
Generation
1st
2nd
3rd
17%
0.5%
0%
EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20.
Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483.
CCOHepatitis
1.2%

35. Étude GLOBE: la telbivudine est une Option en Première Ligne
chez les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale
Telbivudine
Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10
(n=91)
Roadmap concept
(feuille de route)
24ème semaine
95% de
réponse complète†
<300 copies/mL
(n=86/91)
104ème semaine
91% de
négativité persistante
de la PCR
(n=78/86)
83% normalisation ALAT
2% résistance
Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A
Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263

36. Extension de l’étude GLOBE
Journal of Viral Hepatitis 2013

37. Éfficacité de la telbivudine à la semaine 208
*Résistance : 10% à 4 ans

38. Éfficacité de la telbivudine à la semaine 208
chez les patients AgHBe - , avec ADN VHB<7log et qui
ont eu un ADN VHB <300 copies/ml à la S24
ROADMAP CONCEPT
S24: ADN VHB <300 copies/ml
N= 179
AgHBe négatif
ADN initial du VHB <7 log
N=94
S208: ADN VHB < 300 copies/ml
N= 68/77 (88.3%)
Résistance à 4 ans: 3.89%
Journal of Viral Hepatitis 2013

39. (N: 97 vs 98 patients)

40. Entecavir (ETV) vs telbivudine (Ldt):
semaine 24

41. Entecavir (ETV) vs telbivudine (Ldt):
semaine 48

42. ETV VS LdT: Roadmap concept
la telbivudine fait aussi bien que l’entecavir
LdT
ETV

43. Patient en échec du TRT par INF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mr AA, age 44 ans.
Suivi depuis 2011 pou HVB
A2F2 à la PBH (04/2010).
Pas de co-infection VIH ou VHC
TRT: pegasys 180 µg (08/2011)
Non réponse à l’INF
AgHbe -, Ac Anti-Hbe+;
ASAT: 2N; ALAT:2.5N
ADN VHB: 5.4 log UI/ml (276327 UI/ml)
Mis sous Télbivudine 600 mg/j.
S12: Tansaminases N et ADN <20UI/ml
S24: transa N et ADN <20UI/ml
S48: transa N ADN non déteté
S52: : transa N ADN non déteté

44. Cas clinique: Cirrhose décompensée
• Patient de 54 ans
• Diabétique sous insuline depuis 10 ans
• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et
ascitique.
• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de
la RVO)
• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de
liquide d’ascite
• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml
• VIH; VHC; VHD; négative
• Ag Hbe -; Ac antiHBe+
• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.

45. Quelle serait votre attitude?
•
•
•
•
•
•
•
Traitement par INFpeg?
Traitement par la lamivudine?
Traitement par l’entecavir?
Traitement par le tenofovir?
Traitement par l’adéfovir?
Traitement par la telbivudine?
Proposer une transplantation hépatique?

46. L’ETV améliore la fonction hépatique chez les
patients ayant une cirrhose décompensée
N=55; dose de l’ETV:0.5mg/j
JH Shim. J Hepatol 2010

47. L’ETV réduit l’incidence du CHC chez les
malades ayant une cirrhose virale B
Retrospective cohort study in 472 NA naïve patients who received ETV (2004- 2010) vs
historical control group of 1143 non NA treated HBV patients (1973-1999).
Primary outcome: confirmed HCC diagnosis >1 year after start of therapy
(n=316)
P<0.001
(n=316)
Hosaka T, et al. AASLD 2012; Boston. #357.

48. Cirrhose décompensée: antinucléot(s)idique
J Hepatol 2012

49. Cirrhose compensée et décompensée
Recommandations EASL 2012
Compensée
ADN VHB
détectable
Traiter quelque
soit le taux
d’ALAT
Décompensée
Traitement
antiviral urgent
L’interféron est
contre-indiqué
Entecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);
Telbivudine (LdT)?
NAs should be used;
IFN can be associated with hepatitis flare
(LAM or LdT) + (ADV) bithérapie ;
TDF or ETV monotherapie

50. Notre malade
•
•
•
•
Mis sous entecavir 0,5 mg/j
ADN VHB négatif à S12
Amélioration clinique et biologique
Disparition de l’ascite (amélioration de la
qualité de vie
• Arrêt des diurétiques

51. Comment surveillez-vous ce malade?
•
•
•
•
ADN/3 mois?
ADN/6mois?
Ag HBs /12mois?
Créatinine/3 mois?

52. Surveillance des patients sous
antinucléot(s)idiques
• ADN à 3 mois puis tous
les 3-6 mois
• AgHBs/12mois
• ALAT/3mois
• AgHBe (antiHBe)/6 mois
• Patients sous Tenofovir/
adefovir ou à haut risque
d’atteinte rénale:
– Contrôle de la fonction
rénale /3mois à 6 mois
• Créatinine
• Phosphore (dès J0)
• phospaturie
• Bandelette urinaire
– Glycosurie
– Protéinurie
• Densité osseuse/2 ans?

53. Notre malade
•
•
•
•
Mis sous entecavir 0,5 mg/j
ADN VHB négatif à S12
Amélioration clinique et biologique
Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité
de vie
• Arrêt des diurétique
• Actuellement à 2 ans du traitement
– ADN toujours négatif
– Pas d’ascite
– Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)

54. Quelle serait votre attitude?
• Vous arrêtez le baraclude?
• Vous continuez le baraclude pour au moins 4
ans?
• Vous continuez le traitement à vie?
• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?

55. Peut-on arrêter les traitements par analogues
chez les patients VHB AgHBe négatif ?
•
•
Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane)
avec un ADN VHB indétectable
Pas de lésion histologique sévère
Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement
%
100
80
ADN VHB détectable
100 %
73 %
65 %
55 %
67 %
70 %
27 %
35 %
45 %
33 %
30 %
22 %
3
29
6
17
9
16
12
15
18
10
24
9
ADN VHB < LID (< 300 c/ml)
78 %
60
40
20
0
n=
0
32
Mois
 71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement
 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt
Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé

56. Recommandation de l’EASL 2012: la
durée du traitement par les analogues
• Cirrhose compensée:
– Le traitement pourrait être arrêté 12 mois
après:
• Seroconversion Hbe (si Hbe+)
• Seroconversion HBS
• Cirrhose décompensée: un traitement à vie
est recommandée

57. Prévention et prise en charge de la
résistance aux analogues

58. Réponse virologique aux analogues
Change in HBV DNA
(log10 IU/mL)
1.0
Traitement par analogue
0
Non réponse primaire
-1.0
Rebond
virologique
Réponse partielle
-2.0
-3.0
Nadir
-4.0
0
3
6
12
Mois
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
1 log
18

59. comment prévenir la résistance aux analogues
• Respecter les indications du traitement antiHVB
• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale,
barrière génétique) pour le bon malade
• S’assurer de l’observance thérapeutique
• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement
anti-viral (ADN/3-6mois)
• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une
autres molécule) en cas de non réponse primaire ou
de réponse partielle (Roadmap concept).

60. Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse
Virologique à 24 Semaines
Début de traitement
S 12: Détermination de la non réponse primaire
S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité
Réponse complète
<3 log10
copies/mL
Poursuite de la
surveillance/6 mois
Réponse partielle
3 à 4 log10
copies/mL
Switch/ajout d’un autre
traitement ou
surveillance/3 mois
Réponse inadéquate
>4 log10 copies/mL
Ajout d’un autre traitement
sans résistance croisée
surveillance/3 mois
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897

61. Prise en charge de la résistance aux analogues
Treatment
Strategy
Lamivudine resistance
 Switch to tenofovir
Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)
Adefovir resistance
 Ajout de la lamivudine
 Switch to tenofovir
 Switch to or add entecavir
Entecavir resistance
 Switch to or add tenofovir
Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Telbivudine resistance
 Switch to or add tenofovir
 Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Tenofovir resistance
 May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine
EASL 2012

62. Cas clinique:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patiente de 22 ans, fonctionnaire, célibataire
MH: ictère fébrile
ATCD:
ictère à l'enfance
prise médicamenteuse (tétracyclines) pour l'acné,arrété il y a 15j
rapports sexuels non protégés+++
jamais opérée
pas d'habitudes toxiques
HDM: remonte à 10 j avant son admission par l'installation d'ictère d'allure
cholestatique avec urines foncées et selles normocolorées,associés à des
douleurs de l'hyponchondre droit d'intensité modérée intermittents sans
irradiation particulière,sans hématémèse ni melena ni vomissements ni
troubles du transit
Devant cette symptomatologie la patiente a consulté en privé mise sous
IPP,antiémétiques et antispasmodisues,sans amélioration puis adressé chez
nous pour complément de PEC
Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré et d'AEG

63. Cas clinique
• Ex Gl: TA:14/7,T°:37°C,FC:80
• patiente ictérique, obnibulé,somnolente ,
flapping tremor, pad d'OMI
• Ex abdominal:
• abdomen respire noramlement
• pas de CVC,ni cicatrice
• sensibilité de l'HC Dt
• pas d'HSMG,ni masse palpable
• TR:selles normocolorés

64. Cas clinique
• Bilan biologique: A son admission en réa A4:
• Hb:14,2 PQ:268000 GB:11270 PNN:6440
• GOT:61xN GPT:110xN BT:114 BD:49 PAL:1,08xN GG
T:1,18xN CRP:10 Urée:0,16 créat:6
• TP: 9%; TCA: 55"/35"
• Ag HBS:positif ACHBC IgM:positif
• ADN VHB : 4,1 log
• AC HVA IgM: négatif
• HIV: négatif
• TPHA/VDRL: négatif; AC HVD: néagtif
• AC HVC:négatif; ARN VHC: négative

65. Cas clinique
• échog abdominale:
• foie de taille normale de contours réguliers
d'échostructure homogène
• VB collabée
• pas de dilatation VBIH et VBP
• TP,VSH perméables
• rate et 02 reins sont normaux
• pas d'épcht intrapéritonéal

66. Quelle serait votre attitude?
• Hospitalisation en unité de soins intensifs et
traitement uniquement symtomatique?
• Hospitalisation en unité de soins intensifs et
démarrer un traitement antiviral?

67. Notre patiente: hépatite virale B fulminante
• Traitement symptomatique + zeffix (lamivudine) 100mg/j
• Bonne évolution clinique et biologique
• Bilan de sortie: Hb:13,9 PQ:323000 GB:7810 TP:89%
– Urée:0,14 Créat:9 Na+:135 K+:5 Albumine:40,3
ALAT:262(5xN) ASAT:76(2xN) BD:37 BT:77
• 3 mois après: bilan hépatique N; AgHBs négatif
• 6mois après: séroconversion HBs

68. Outcome of patients with HBV-related hepatic failure
by using lamivudine as antiviral therapy (P<0.0001)
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24

69. Survival rates in 215 hepatic failure patients with
hepatitis B after lamivudine treatment.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24

70. HVB aigue: Recommandations de l’EASL 2012
• Guérison et seroconversion HBs spontanée de l’HVB aigue chez l’adulte:
95-99% (A1)
• Les patients avec hépatite B aigue sévère ou fulminante doivent être
évaluée pour la transplantation hépatique (A1)
• Ces derniers malades peuvent bénéficier d’un traitement antiviral (C1)
• Ceci est supporté par les rares cas rapporté du traitement par la lamivudine
• comme pour l’hépatite virale B chronique l’entecavir et le tenofovir
(barrière génétique élevée) devraient être privilégiés (C1)
• La durée du traitement n’est pas établie: 3 mois après seroconversion HBs
et ou au moins 12 mois après seronversion Hbe sans seroconversion HBs
(C2)

71. Cas clinique: femme enceinte
•
•
•
•
MmeF, 24 ans, G1P1A0, adressée pour Ag Hbs+
Pas d’ATCDS notables
Enceinte à24 SA
Découverte fortuite lors de sa grossesse d’une
sérologie de l’hépatite B positive
• Pas de plaintes, examen physique: normal

72. • Enceinte à24SA
• ALAT/ASAT=34/37
• Ag Hbs (+), Ag Hbe (-), Ac anti Hbe (+), anti Hbc Ig
G (+)
• DNA-VHB= 7 log UI/ml
• VIH, VHC, delat, syphilis: négatives
• Le conjoint: AgHBS, AC antiHBc +, AC antiHBS+

73. Risque de transmission verticale du VHB en fonction de
statut Hbe de la mère et de la sérovaccination

74. Transmission materno-fœtale du VHB :
la charge virale plus forte que l’immunoprophylaxie !
2004-2011
11 417 femmes enceintes, 18 372 enfants vivants
437 (4 %) femmes AgHBs +
53 % Afrique sub-saharienne, 25 % Asie, 22 % Europe
52 femmes ADN > 5 Log10
28 femmes évaluées pour transmission materno-fœtale
41 enfants vivants
11 enfants (26 %) avec hépatite chronique B
Tous avaient eu une dose d’immunoglobulines 9/11 avaient eu au moins
3 injections de vaccin, 8/11 des mères avaient un ADN > 8,04 Log10²
 Cette étude rétrospective monocentrique met en évidence un taux élevé de transmission verticale et
plaide pour l’instauration d’un traitement pendant le troisième trimestre
chez les femmes avec charge virale élevée
Sellier P, Paris, EASL 2013, Abs. 428 actualisé
Hepatonews

75. Ccohepatitis
hepatonews

76. 88
NUC en fin de grossesse chez les femmes avec un ADN du VHB élevé
: l’exemple de la telbivudine (1)
•
190 femmes AgHBs+, AgHBe+ et ADN-VHB > 6 log c/ml
Etude non randomisée : telbivudine 600 mg/j (20-30 sem. de grossesse
 4-24 sem. après accouchement) versus pas de traitement
Sérovaccination Ig anti-HBs (200 UI à J0) + vaccin (20 µg à J0, S4 et S24)
10
ADN du VHB moyen
(log10 copies/ml)
•
•
8
p = 0,134
p < 0,001
8,07 7,94
7,83
6
Telbivudine
(n = 94)
p < 0,001
4
Non traitées
(n = 92)
2,35
2
0
Baseline
Avant accouchement
AASLD 2010 – Han RG., Chine, Abstract 212 actualisé

77. Prophylaxie de la transmission materno-fœtale par
telbivudine chez les femmes à risque
Telbivudine
(2e trimestre)
(n = 200)
ALAT (UI/l)
ALAT > LSN = 40 UI/l, n (%)
p
27
(18-38)
26
(20-35)
0,346
7,953
(6-9,447)
7,939
(6,415-9,176)
0,935
45,73
ADN VHB
Log10 (copies/ml)
Contrôle
AgHBs+
(n = 92)
7,924
(6-8,996)
Age (années)
Telbivudine
(3e trimestre)
(n = 75)
27
(19-37)
Médiane (écart)
32,67
42,23
0,239
59 (29,5 %)
11 (14,67 %)
36 (39,13 %)
> 0,025
Taux de transmission fœtale (%)
LSN = limite supérieure de la normale
p < 0,005
 La telbivudine réduit
significativement le taux de
transmission materno-fœtale chez
les femmes AgHBs+ avec ADN
VHB > 6 log copies/ml.
L’administration au 2e trimestre ne
semble pas présenter d’avantage.
Han G, EASL 2012, Abs. 513

78. Pregnancy Category of FDA-Approved
Treatments for Chronic HBV
Drug
Pregnancy Category
IFN alfa-2b
C
PegIFN alfa-2a
C
Adefovir
C
Entecavir
C
Lamivudine
C
Telbivudine
B
Tenofovir
B
Drugs [package insert].