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Les avancées thérapeutiques
En avril 2013, les avancées dans le traitement des hépatites B et C se concentrent sur l'arrêt de la multiplication virale et la prévention des complications. Les traitements incluent des antiviraux comme l'entecavir et le ténofovir pour l'hépatite B, tandis que l'hépatite C est traitée avec des bithérapies et trithérapies, y compris l'utilisation de nouveaux médicaments comme le télaprévir et le bocéprévir. Les recommandations soulignent l'importance d'une approche personnalisée du traitement et la nécessité de surveiller attentivement les effets indésirables.
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- 1. HÉPATITES B etC CRIPS 15 avril 2013 « les avancées thérapeutiques en avril 2013 » stéphane Lévy CRIPS & Hôpital Goüin (Clichy 92)
- 2. - Arrêter lamultiplication virale - Diminuer l’activité de l’hépatite chronique - Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?) - Prévenir l’évolution vers la cirrhose - Prévenir les complications - Prévenir le CHC - Prévenir la mortalité OBJECTIFS DU TRAITEMENT DES HÉPATITE B et C
- 3. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE Ben avril 2013
- 4. TEMPS NormalisationNormalisation ALATALAT ADN VHB négatif SéroconversionSéroconversion HBeHBe AméliorationAmélioration de lasurviede la survie AméliorationAmélioration histologiquehistologique OBJECTIFS DU TRAITEMENT SéroconversionSéroconversion HBsHBs
- 5. COMMENT OPTIMISER LETRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B? -Traiter les malades qui en ont besoin (risque de complications) - Traiter les malades qui ont de bonnes chances de répondre
- 6. QUI TRAITER Guidelines EASL 1.Indications semblables pour hépatite chronique B avec AgHBe + ou AgHBe - 2. Indication dépend de: ADN VHB > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N (PBH) ou CIRRHOSE EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012
- 7. Traitement de l’hépatitechronique B Médicaments ayant l ’AMM •Entecavir (ETV) / Baraclude® +++ •Tenofovir (TDF) / Viread ® +++ •Lamivudine / Zeffix ® •Adefovir / Hepsera ® •Telbivudine / Sebivo ® -Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
- 8. LVD1 ETV**5,65,6 LdT†2,3 ADV‡1 TDF§4 Résistance à 6ans § Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72 semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6 * probabilité cumulée d’apparition de résistance; † AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A non disponible Année 3 1.2% 0% 55% 11% Année 4 1.2% – 0% 71% 18% Année 2 <1% 0%§ 46% 3% 25% Année 1 <1% 0% 23% 0% 5% Année 5 – 0% 80% 29% 1.2% Année 6 0% – – – 72 SEMAINES 1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22– – 1.2%
- 9. 0 20 40 60 100 80 Entecavir/Baraclude ® pour AgHBe+ ADN VHB négatif à 5 ans 1 an 2 ans 3 ans 55% 85% 90% Chan et al. Hepatology 2010 4 ans 91% N=146 N=140 N=134 N=112 5 ans 94% N=94
- 10. TENOFOVIR / Viread® ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans . 73% 93% AgHBe + AgHBe - Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD 87%* 65%* *98% Per protocol
- 11. TOLERANCE Rash TENOFOVIR Adefovir Lamivudine Telbivudine ENTECAVIR Amylase,lipase Peripheral neuropathy Myalgia, rhabdomyolyse CPK Pancreatite Nécrosetubulaire ClCréatinine Hypophosphatemie Acidoselactique Thrombocytopenie Dyspnée Malaise Céphalées Gastrointestinal Vertige Très fréquent: 1/10 Rare: 1/1,000- 1/10,000 fréquent: 1/100- 1/1,000 Très rare: >1/10,000 ExpertPanel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27.
- 12. PAS DE CORRELATIONENTRE LA PUISSANCE ANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs* décroissance perte de ADN-VHB (log) l’AgHBs - Lamivudine 5.0 0% - Adefovir 4.0 0% - Entecavir 7.0 2%** - Telbivudine 6.5 0% - Tenofovir 5.5 3%** * à 1 an ** seult chez AgHBe pos.
- 13. Conclusions • Le traitementle plus efficace de l’hépatite B est préventif et repose sur la VACCINATION. • Les analogues permettent le plus souvent de bien contrôler la maladie • Il s’agit d’un traitement souvent de durée indéfinie
- 14. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE Cen avril 2013
- 15. répartition des génotypesVHC en France Génotype 1 Génotype 2 Génotype 3 Génotype 4 Génotype 5 Génotype 6 Cornberg M et al, Liver Int 2011 57 % 9 % 21 % 9 % 2 % 0,2 %
- 16. Historique du traitementde l’hépatite C MONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux (génotype 1)
- 17. Avant le traitement •1. Vérifier l’indication thérapeutique • 2. Vérifier l’absence de contre-indication • 3. Evaluation globale du patient • 4. Vérifier les interactions médicamenteuses • 5. S’assurer de la contraception • 6. Education Expli
- 18. Génotypes non-1: bithérapie Ribavirine IFNpégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os ou 1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jour Durée: 24 semaines (> 16 sem?) IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
- 19. Génotypes 2 et3 ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 pop.totale G2 G3 virémie faible RVR Gr 16 sem. Gr 24 sem. 62 % 70 % 82 % 81 % 79 % 85 % P < 0,001 62 % 75 % 62 % 66 % P <0,001 N = 372 N = 358 → rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semaines Traitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ? Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007
- 20. Génotype 1: 2nouveautés Telaprevir Incivo® Boceprevir Victrelis® Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribavirine Augmentation de l’efficacité virologique long terme Diminution de la morbi-mortalité
- 21. Posologie de latrithérapie Ribavirine IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en S Cutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os 1 injection par semaine et 11 à 18 cp par jour 8H + snack 8H + snack IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cutané + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os Bocéprévir 200mg/cp 8H + snack8H + snack 7h 15 h 23h Télaprévir 375 mg/cp 8H + snack 8H + snack
- 22. S0 S12 Durée optimaledu traitement : -24 semaines chez les patients naïfs ou rechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR -48 semaines chez les autres Tela + P+R PegIFN + Ribavirine Règles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4 ARN + à partir de S24 S48S24S4 Schéma avec Telaprevir / Incivo ®
- 23. PR Bocéprévir +PegIFN + Riba PR si pas de cirrhose S0 S4 S36 S48 Durée optimale du traitement : -28 semaines chez les patients naïfs, non cirrhotiques, avec eRVR -48 semaines chez les autres BPR si cirrhose et/ou répondeur nul Règles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12 ARN + à partir de S24 S12 S24 Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®
- 24.
- 25. Effets secondaires destrithérapies = ceux de la bithérapie + Anémie (Bocé 50%) Effets secondaires Cutanés (Téla 37%) Dysgueusie -aliments « fades » -fractionner l’alimentation -primpéran si besoin -attention à l’observance des collations Arrêt pour effets indésirables: 10-20%
- 26. Rechuteurs : duréedu traitement S0 S12 Si réponse virologique rapide étendue Et pas de cirrhose TPR PR PR BPR PR si pas de cirrhose S0 S4 S36 S48 Arrêt du traitement à S48 chez tous S48S24 BPR si cirrhose
- 27. Répondeurs partiels : duréedu traitement S0 S12 Arrêt du traitement à S48 chez tous TPR PR PR BPR PR si pas de cirrhose S0 S4 S36 S48 S48 BPR si cirrhose
- 28. Répondeurs nuls : duréedu traitement S0 S12 Arrêt du traitement à S48 chez tous TPR PR PR BPR S0 S4 S48 S48
- 29.
- 30. Perspectives 2013 -2014 Adapté de J Hepatol 2013; 58; 643
- 31. Résultats à confirmer Darno+Rito 24 semaines G4 Naïfs F0-2 Sofosb. + Riba 12 / 8 / 12 sem G2/3 Naïfs/naïfs/échec F0-3 Alisporivir 24 semaines G2/3 Naïfs F0-3 Dacla + Sofosb. ± Riba 24 semaines G2/3 Naïfs F0-3 139 10 10 25 300 44n = 100 % 100 % 80 % 80 % 91 % RVS
- 32. Conclusions 1. Education dupatient +++ et collaboration étroite des différents acteurs de santé 2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviter les échappements et les effets secondaires « inutiles » 3. Traiter assez longtemps pour éviter les rechutes 4. (Discuter attente nouveaux traitements?)