La co-infection par les virus VHB et VHC influence la réponse immunitaire et peut entraîner une augmentation du risque de cirrhose et de mortalité hépatique. Des études révèlent que cette co-infection peut également inhiber la réplication de l'un des virus, suggérant un phénomène d'inhibition réciproque. L'impact de cette co-infection sur l'efficacité du traitement antiviral est limité, et une analyse virologique est recommandée pour déterminer le virus dominant avant de choisir une stratégie thérapeutique.

1. CO-INFECTION VIRALE P Mathurin Hôpital Claude Huriez CHRU Lille

2. Shih CM et al, J Virology 1993 Effet in vitro de la capside sur la réplication virale B Cotransfection

3. Shütler CG et al, J Hepatol 2002 Effet in vitro de la capside sur la réplication virale B

4. Évolution de la réplication virale chez les coinfectés VHC-VHB en phase aiguë Données controversées Coppola et al, Clinical Infectious Disease 2003 Ag HBS + + - - Ac HCV - - - +

5. Chulanov VP et al, J Med Viol 2003 Évolution de la réplication virale chez les coinfectés VHC-VHB en phase aiguë Données controversées p < 0,02 Aucun différence significative entre patients HBV + et HBV+HCV+

6. La Co-infection virale B  le risque de passage à la chronicité HCV Facteurs de risque indépendants de guérison spontanée de l’infection virale C: - alcool OR= 0,52; 95 % IC: 0,31-0,86; p =0,006 - HIV OR= 0,37; 95 % IC: 0,16-0,83; p =0,02 - HBV OR= 5; 95 % IC: 1,26-28,6; p =0,008 Piasecki R et al, Hepatology 2004

7. La Co-infection virale C  de clairance spontanée de l’Ag HBs Sheen IS et al, J Infect Disease 1994 0,4% 2% 0,6% 2% Incidence annuelle élimination Ag Hbs HBV+ HCV+HBV+ HBV+HDV+ HBV+HCV+HDV+

8. Influence de la co-infection sur la réponse immunitaire Chez les co-infectés B+C+ - Pas de prolifération de PMC en présence d’antigènes virus B - prolifération PMC en présence d’antigènes virus C Ces données suggèrent un rôle dominant du virus C dans la co-infection Tsai SL et al, Hepatology 1995

9. Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens p < 0,0001 Sagnelli E et al, Hepatology 2000

10. Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens p < 0,0001 Sagnelli E et al, Hepatology 2000

11. Jardi R et al, Hepatology 2001 Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens

12. Jardi R et al, Hepatology 2001 Inhibition de la réplication virale chez les porteurs chroniques VHC-VHB et VHC-VHB-VHD Données chez les patients caucasiens

13. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens p < 0,0001 Sagnelli E et al, Hepatology 2000

14. Évolution histologique et co-infection Influence délétère de la surinfection C Liaw FL et al, gastroenterology 2004

15. Distribution of genotypes Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens Mathurin P et al, J Viral Hep 2000

16. Mathurin P et al, J Viral Hepat 2000 Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens

17. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens Mathurin P et al, J Viral Hepat 2000

18. Évolution histologique et co-infection Données chez les patients caucasiens Mathurin P et al, J Viral Hepat 2000

19. Évolution histologique et co-infection Influence délétère de la surinfection C Liaw FL et al, gastroenterology 2004

20. Évolution histologique et co-infection Influence délétère de la surinfection C Liaw FL et al, Gastroenterology 2004

21. Influence délétère de la co-infection sur évolution porteurs chroniques après élimination Ag HBs Chen YC et al, Gastroenterology 2002

22. La co-infection augmente le risque de mortalité hépatique Amin J et al, Lancet 2006

23. Salmon-Ceron et al, J Hepatol 2005 La co-infection augmente le risque de mortalité hépatique

24. Impact de la co-infection sur la réponse au traitement antiviral E Villa, Am J Gastroenterol 2001

25. E Villa, Am J Gastroenterol 2001 Impact de la co-infection sur la réponse au traitement antiviral

26. Co-infection VHC-VHB (1) VHB n’a pas d’impact sur la réponse au traitement VHC Etude prospective ouverte multicentrique évaluant l’efficacité d’une bithérapie PEG-IFN  -2a + RBV chez des co-infectés VHC-VHB comparée à un groupe contrôle mono-infecté VHC 207 génotype 1 (dont 97 VHB-VHC) : Pegasys 180 µg/sem. + RBV : 1 000 à 1 200 mg/j (48 sem.) 114 génotype non 1 (dont 64 VHB-VHC) : Pegasys 180 µg/sem. + RBV : 800 mg/j (24 sem.) AASLD 2007 – Liu C J, Taiwan, Abstract 233 Réponse virologique en fin de traitement et en fin de suivi (RVS) en intention de traiter Patients (%) Génotype Co-infection VHC-VHB Mono-infection VHC Fin de traitement RVS 85 88 88 94 73 86 77 88 0 20 40 60 80 100 1 Non-1 1 Non-1

27. Co-infection VHC-VHB (2) Impact du traitement sur la réplication VHB Evolution de l’ADN du VHB sous PEG-IFN + RBV en fonction de l’ADN prétraitement La réapparition de l’ADN du VHB chez les malades indétectables avant le traitement n’a jamais été associée à un rebond cytolytique important Négativation de l’AgHBs chez 10% des malades traités AASLD 2007 – Liu C J, Taiwan, Abstract 233 Réponse VHB chez les malades ADN VHB + avant TTT ADN VHB pré TTT ADN VHB fin de TTT ADN VHB fin de suivi Détectable n = 68 (46,9 %) Indétectable n = 47 (69,1 %) Indétectable n = 38 (55,9 %) Rebond virologique chez les malades ADN VHB – avant TTT ADN VHB pré TTT ADN VHB fin de TTT ADN VHB fin de suivi Indétectable n = 77 (54,1 %) Détectable n = 16 (20,8 %) Détectable n = 17 (22 %)

28. Étude de cohorte prospective milanaise 268 malades consécutifs suivis de 12 à 540 mois (222 en moyenne), 13 % perdus de vue IgM anti-VHD+ ou AgVHD hépatocytaire en immunofluorescence 76 % d’hommes, âge moyen 48 ans Origine : transfusion : 9 % ; IVDU : 13 % ; communautaire : 74 % ; sexuelle : 4 % AgHBe- : 92 % ; anti-VHC+ : 20 % ; anti-VIH+ : 5 % ; alcool > 40 g/j : 24 % Histologie (88 %) : hépatite légère/modérée 20 % ; sévère 55 % ; cirrhose 25 % Hépatite delta : peut-être pas si sévère ? (1) AASLD 2005 – – D’après R. Romeo et al., Milan, Italie, abstract 1331 actualisé

29. Hépatite delta : peut-être pas si sévère ? (2) Facteurs prédictifs de CHC cirrhose (RR : 3,3) réplication VHB (RR : 3,1) Facteurs prédictifs de décès cirrhose (RR : 3,2) infection VIH (RR : 21) Malades sans décompensation Malades sans CHC Mois 0,5 1 0 107 201 240 329 (%) Mois 0,5 1 0 120 215 240 354 Mois 0,5 1 0 121 221 240 341 377 Survie 0,85 0 , 85 0,9 (%) AASLD 2005 – – D’après R. Romeo et al., Milan, Italie, abstract 1331 actualisé 85 % à 20 ans 90 % à 20 ans 85 % à 20 ans 53 (%)

30. Essai prospectif contrôlé, randomisé évaluant l’efficacité virologique et biochimique de trois schémas thérapeutiques 39 malades ARN-VHD+, ALAT élevées, VIH et VHC-, compensés Âge moyen 38 ans, 33 hommes, 34 anti-HBe+, ADN-VHB 5 log copies/ml Hépatite delta : IFN versus lamivudine versus IFN + lamivudine (1) AASLD 2005 – D’après C.Yurdaydin et al. Ankara, Turquie, abstract 1334 actualisé 14 patients déjà traités par IFN : randomisés pour lamivudine ou LAM + IFN LAM 100 mg/j IFN  -2a 9 MU x 3/sem. LAM seul LAM + IFN 2 mois 12 mois n = 17 n = 8 n= 14

31. Hépatite delta : IFN versus lamivudine versus IFN + lamivudine (2) AASLD 2005 – D’après C.Yurdaydin et al. Ankara, Turquie, abstract 1334 actualisé * différence significative avec le bras lamivudine seule (p < 0,05, analyse en ITT) Prédicteurs de réponse biochimique « prolongée » : ALAT (RR : 19), IFN (RR : 18) Fin de traitement (1 an) Six mois post-traitement ARN-VHD négatif ALAT normales Amélioration histologique Aggravation histologique ARN-VHD négatif ALAT normales I LAM (n = 17) 2/17 (12 %) 3/17 (18 %) 3/17 (18 %) 7/17 (41 %) 2/17 (24 %) 4/17 (24 %) II LAM + IFN (n = 14) 7/14 (50 %) 9/14 (64 %) 7/14 (50 %) 0/14 (0 %) 5/14 (36 %) 3/14 (21 %) III IFN (n = 8) *4/8 (50 %) 5/8 (63 %) 4/8 (50 %) 0/8 (0 %) 4/8 (50 %) 4/8 (50 %)

32. Étude randomisée, contrôlée, ouverte 91 patients hépatite B + delta AASLD 2006 – D’après C. Yurdaydin et al., Ankara, Turquie, abstract 111 actualisé ; H. Wedemeyer et al., Hanovre, Allemagne, abstract 981 actualisé PEG-IFNα-2a (180 µg/sem.) + ADV 10 mg/j PEG-IFNα-2a (180 µg/sem.) + placebo ADV 10 mg/j R 48 semaines Biopsie Biopsie 24 semaines suivi Hépatite delta : traitement par PEG-IFNα-2a + adéfovir 4 3 2 Début S24 S48 S72 Titre median AgHBs (log 10 ) IU/ml PEG +ADV versus PEG ; p = 0,03 PEG +ADV versus ADV ; p < 0,001 PEG versus ADV ; p = 0,05 Tous PEG versus ADV ; p = 0,006 S48 AgHBs Début S24 S48 6 4 2 0 PEG-IFN α -2a + ADV PEG-IFN α -2a + placebo ADV ARN-VHD (log 10 ) copies/ml PEG + ADV versus PEG ; p = 0,72 PEG + ADV versus ADV ; p = 0,008 PEG versus ADV ; p = 0,005 S48 ARN delta * p < 0,001 versus à l’inclusion

33. CONCLUSIONS Il existe un phénomène d’inhibition réciproque des différents virus chez les patients co-infectés La réponse immunitaire tient un rôle dans ce phénomène (non observé chez les patients HIV + avec un faible taux de CD4) L’inhibition de la réplication du virus B par le virus C a été clairement démontrée in vitro

34. CONCLUSIONS La co-infection semble augmenter le risque d’élimination d’1 des 2 virus A l’inverse, la surinfection chez les porteurs chroniques d’1 des virus est associée à une aggravation de l’histoire naturelle La co-infection est associée à un risque de cirrhose chez les patients ayant éliminé spontanément le virus B

35. CONCLUSIONS Chez les caucasiens il existe un phénomène de virus dominant: D>C>B Ce phénomène n’est pas observé chez les asiatiques Mécanimes? - la relation réponse immunitaire en fonction de l’âge à contamination - la chronologie de contamination

36. CONCLUSIONS A l’inverse, la co-infection est associée à une progression plus rapide de la fibrose avec un risque  de cirrhose Peu d’impact sur l’efficacité du traitement anti-VHC Le choix de la stratégie thérapeutique justifie d’une analyse virologique afin d’identifier le virus dominant