4. INTERFERONS Caractéristiques

6. INTERFERON  Récepteur  /  (IFNAR) IFN IFN IFN +  IFNAR2 IFNAR1 Intermédiaire IFNAR1 = 110 -130 Kd IFNAR2 = 55 - 95 Kd

7. INTERFERON  Mécanisme d’action P STAT-1 P P STAT ISRE 48 P STAT-1 STAT-1 STAT-2 STAT-2 Tyk-2 Jak-1 IFN  Tyk-2 et Jak-1 =Tyrosines kinases STAT S = facteurs de transcription ISRE = Interferon Sensitive Response Element

11. VOIE DE LA 2 ’5 ’ OAS 2 ’5 ’ OAS inactive 2 ’5’ OAS activée (plasmique ou nucléaire) pppA (2 ’pA) n ppp(A) + pA 2 ’ phosphodiestérase pA (2 ’pA) n phosphatase Endonucléase active Endonucléase inactive Dégradation des ARN S pA (2 ’ pA) n = 2 ’ - 5 ’ oligonucléotides

12. PKRi PKRa ARN double brin ATP Mg++ Mn++ P P P el F2i el F2a transcription IFN  + ACTIVATION DE LA PKR

13. IFN  ISDR NS5A PKR PKR     P Ribosome elF-2 Réplication virale Réplication virale traduction Synthèse protéique ARN cellule hôte elF-2

14. INTERFERON ALPHA Effet immunomodulateur IFN IFN IFN IFN HLA II Th0 Th2 Activation Cellule B Prolifération Anticorps IFN Activation IL12 rIL12 Th1 CTL NK HLA I

17. HCV Dynamics Effect of Pegylation 0 2 4 6 8 10 12 14 0 24 48 IFN TIW IFN + RBV PEG IFN Daily IFN Time

20. Alb-IFN-  Essai de Phase II Génotype 1, Patients na ïfs RVS (%) 0 20 40 60 80 N=114 58% N=118 58% N=110 55% N=116 51% alb-IFN 1200 µ/4 sem PEG-IFN 180 µg/sem alb-IFN 1200 µ/ 2 sem alb-IFN 900 µ/ 2sem Zeuzem et al., Hepatology 2008

23. INITIATION Clévudine Entécavir 3 ’ AAA 5 ’ A A T G 

24. TRANSLOCATION et ELONGATION Lamivudine Emtricitabine Entécavir 3 ’ AAA POL 5 ’ AATG DR1

26. CINETIQUE VIRALE Hepatocytes Hepatocytes VHB 1/2 vie = 1 jour + - 7 % Nbre cellules infectées/jour Lamivudine Elimination virale > 1 an 1/2 vie = 110 jours

27. I388S F501L V508L L515M V515M T519S A535V M539I M539V V542I L564V S588T LAMIVUDINE DOMAINE B DOMAIN C 832 RNaseH RT TP spacer Y63 1 a.a. 421 600 YMDD A B C D E Allen, Hepatology 98; Bartholomeusz, J. Hepatol 97; Pichoud, Hepatology 99

28. MUTANTS YMDD Lai C et al. N Engl J Med 1998;339:61-8. Leung NWY et al. J Hepatology 1999;30:59A Chang T et al. Antiviral therapy 2000;5:44A. Years of Lamivudine

30. ADN VHB LAM-RESISTANTS -3.6* 0.0 -4.0* *p<0.001 compared to LAM. LAM ADV 10 mg + LAM ADV 10 mg

31. SITES DE MUTATION DE LA POLYMERASE Terminal Protein Spacer Reverse Transcriptase RNase H F G A C D E B 1 344 YMDD M204V or I A181V or T Observed in ADV-treated patients N236T K241E K318Q Lamivudine resistance mutations V173L L180M

32. INCIDENCE DES MUTATIONS a.Locarnini et al. J Hepatol 2005; 42 (suppl. 2) : 17 b.Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:687 ADV (N236T/A181V) étude 438 a LAM (M204V/I) b 0% 24% 3% 42% 11% 53% 70% Incidence de la Resistance 18% 29%

34. ENTECAVIR Décroissance de la charge virale Inclusion 12 24 36 48 Semaines de traitement 2 4 6 8 10 ADN moyen du VHB (log copies/ml) 300 copies par ml -4,5 log copies / ml -5,0 log copies / ml ** Lamivudine (N=313) Baraclude (N=325) * p<0,001 vs lamivudine Lai CL et al, NEJM 2006 ;354:1011-20 * * *

36. ENTECAVIR Résistance à 4 ans EASL 2007 – Colonno R.J - Wallinford, USA, Abstract 781 Lamivudine-résistants 1 an n = 187 2 ans n = 146 3 ans n = 80 4 ans n = 53 % ADN VHB < 57 UI/ml 22 27 34 47 Nb Résistance génotypique 6 8 19 9 Nb Echappement 1 10 16 15 % cumulé de résistance 1 11 27 39 Naïfs 1 an n = 663 2 ans n = 278 3 ans n = 149 4 ans n = 120 % ADN VHB < 57 UI/ml 81 84 89 91 Nb Résistance génotypique 1 1 1 0 Nb Echappement 1 0 1 0 % cumulé de résistance < 1 < 1 < 1 < 1

38. TELBIVUDINE+/-LAMIVUDINE Serum HBV DNA Reduction (Median Log 10 Reduction from Baseline) Weeks of Treatment Lamivudine Telbivudine 400 Telbivudine 600 Telbivudine 400 + Lamivudine Telbivudine 600 + Lamivudine -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

43. TENOFOVIR/ADEFOVIR Lam-résistants HBV-DNA <400 copies/ml Weeks Van Bommel et al 2004

45. Double-blind Open-label all 200 mg QD Off drug EMTRICITABINE Gish R, Hepatology 2002;36:372A 77 HBeAg + and 21 HBeAg -

46. PegIFN α 2a/b LAM ADV ETV LdT TDF AgHBe + - + - + - + - + + ADN VHB (Log cop/mL) Lau, NEJM, 2005; Janssen, Lancet, 2005; Chang, NEJM, 2006; Gane, J Hepatol, 2006; Marcellin, NEJM, 2003; Lee, hepatology, 2006; Zheng, Hepatology, 2006; Bzowej, Hepatology, 2006; Chang, NEJM, 2006; Marcellin, NELM, 2004; Lai, NEJM, 2006; Hadzyannis, NEJM, 2003; EFFICACITE ANTI-VIRALE

47. L-FMAU, 1-(2-deoxy-2-fluoro-  -L-arabinofuranosyl)thymine L-FMAU(CLEVUDINE) • Analogue nucléosidique de la pyrimidine • Inhibiteur in vitro puissant du VHB (EC 50 = 0.02 to 0.15  M) • Activité démontrée contre le WHB et le DHBV N NH O H 3 C O O OH OH F

48. CLEVUDINE -4.00 -3.50 -3.00 -2.50 -2.00 -1.50 -1.00 -0.50 0.00 0 2 4 6 12 18 24 28 Median Change in HBV DNA (log 10 copies/mL) 10 mg 50 mg 100 mg 200 mg 10 mg Cohort n: 5 3 4 4 4 4 4 50 mg Cohort n: 10 10 10 10 8 10 9 100 mg Cohort n: 10 10 10 10 10 10 10 200 mg Cohort n: 7 7 7 7 7 7 7 Semaines CLV Marcellin et al. Hepatology 2004

49. MUTATIONS DE RESISTANCE 845 a.a. Terminal protein spacer Pol/RT RNaseH A B C E D 1 183 349 692 YMDD V173L L180M M204I/V GVGLSPFLLA I(G) II(F) (rt1) (rt 344) LAM / FTC ETV T184G S202I M250V ADV A181V N236T LdT M204I Allen Hepatology 1998, Delaney J Virol 2003, Angus Gastroenterology 2003, Villeneuve J Hepatol 2003, Lai AASLD 2003, Colonno HepDart 2003

50. Choisir la bonne molécule antivirale: impact des données de résistance croisée *: (+ L180M + M204I/V). 1. Allen et al. Hepatology 1998;27:1670–7; 2. Gish et al. J Hepatol 2005;43:60–6; 3. Qi et al. J Hepatol 2004;40:20–1; 4. Tenney et al. AAC 2004;48:3498–507; 5. Lai et al. Gastroenterology 2005;129:528–36; 6. Sheldon et al. Antivir Ther 2005;10:727–34; 7. Delaney et al. AAC 2006 ; 8. Schildgen et al NEJM 2006; Borroto-Esoda et al EASL 2007 S= Sensitive R= Resistant I= Intermediate Tenofovir 6 Adefovir 3 Entecavir 4 Telbivudine 5 Lamivudine 1 S S R R R T184G + S202lI/G * S S R R R I169T + V173L + M250V* I R S S S N236T S R S S I A181 T/V S S I R R L180M + M204V S S R R R M204l S S S S S Wild-type

51. PEG –  2a Réponse soutenue Perte de l’Ag HBe, ADN VHB < 5.10 5 copies/ml, ALT < N

52. ADN VHB sous IFN-PEG a2a et séroconversion HBe EASL 2006 – T. Piratvisuth, abstract 49 2,30 log 10 cp/ml Séroconversion HBe et HBs à S72 (n = 8) -3,8 log 10 cp/ml -5,84 log 10 cp/ml 10 000 cp/ml Pas de séroconversion HBe à S72 (n = 184) Séroconversion HBe à S72 (n = 87) 12 10 8 6 4 2 0 ADN VHB moyen (log 10 cp/ml ) 0 12 24 36 48 60 72 Semaines Traitement Suivi 33 % 29 % 38 % Période de Survenue séroconversion HBe

53. IMMUNOMODULATEURS Vaccination : ADN VHB (-) Pol et al, 6 injections (M0, M1, M2 puis tous les 3 mois)

56. MECANISME D’ACTION DE LA RIBAVIRINE Glutamine PRA IMP (Inosine monophosphate) XMP (Acide xanthylique) GMP, GDP, GTP Ribavirine Ribavirine - MP

57. RIBAVIRINE Mecanismes d’action

58. HCV Dynamics Mono vs. Combination Therapy 0 2 4 6 8 10 12 14 0 24 48 IFN TIW IFN + RBV Time

60. ANALOGUES DE LA RIBAVIRINE Viramidine Lévovirine Ribavirine O N O H H O H O N N H 2 N NH.HCl N N N H 2 N O O H O O H O H O N O H H O H O N N H 2 N O

61. VIRAMIDINE: RVS n = 646 n = 324 n = 644 n = 318 95% CI for difference of Proportion (0.07-0.19) 95% CI for difference of Proportion (0.09-0.21) % de malades

62. VIRAMIDINE: Anémie n = 646 n = 324 n = 644 n = 318 p < 0,001 p < 0,001 % de malades

63. VISER1 Exposition à la viramidine RVS (ITT) % de malades Anémie ( < 10 g/dl) % de malades 21 117 508 N 49.6 59.4 84.8 Moy poids (kg) ≥ 23 19-22 ≤ 18 mg/kg 21 117 508 N 49.6 59.4 84.8 Moy poids (kg) ≥ 23 19-22 ≤ 18 mg/kg

64. TARIBAVIRINE ARN VHC<39UI/ml Anémie:<10g/dl Lawitz et al, AASLD 2008

66. Cibles Thérapeutiques NS3 Site de fixation du substrat de la protéase Site catalytique de la protéase Site de fixation du zinc Site de fixation du substrat de la protéase NS2/NS3 Site d’attachement à la membrane de la protéase-hélicase Site de fixation du substrat de la protéase Site de fixation de NS4A Pawlotsky JM, Chevaliez S, McHutchison JG, Gastroenterology 2007

68. HCV Protease Inhibiteur SCH 503034

69. SCH 503034 Monothérapie 14 Jours HCV-1 IFN NRs, Diminution de HCV-RNA Treatment Follow-up

70. SCH 503034 Monothérapie 14 Jours HCV-1 IFN NR: ALAT Dosing Follow-up

71. SCH 503034 ± PEG-INTRON® 1.5  g/kg HCV-1, IFN Non-Répondeurs

72. RESULTATS INDIVIDUELS 4 4 5 1 0 10 Peg-Intron + PI 400 mg TID 1 4 2 6 0 12 Peg-Intron + PI 200 mg TID 0 0 2 7 13 22 Peg-Intron alone Negative >3 >2 to 3 >1 to 2 0 to 1 Maximum HCV RNA Reduction (Log10) N Treatment

73. Telaprevir (VX-950)

75. VX-950 750 mg x 3/j Patients naïfs VHC-1 Jour 0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 -7 -4 -3 -2 -1 Evolution de l’ARN VHC (médiane, Log 10 IU/mL) -5 -6 0.0 -7.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 -5.0 -6.0 Placebo * Reesink et al. DDW. 2005.

76. VX-950/Peg IFN  -2a Patients naïfs VHC-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jours HCV RNA (Log 10 IU/mL ) Reesink et al. EASL. 2006 4 6 VX-950/Peg-IFN (n = 8) 1 1 VX-950 (n = 8) 0 0 Peg-IFN (n = 4) ARN VHC < 10 UI/ml ARN VHC < 30 UI/ml

78. Alanine (A) Aspartate (D) Arginine (R) A156V/T Sauvage Telaprevir 155 156 168 RESISTANCE Inhibiteurs de protéase R155K/T Boceprevir Adapte de Kieffer et al. Hepatology. 2007;46(3):631-639. Graphic courtesy of Dr Ira M. Jacobson. 36 54 Valine (V) Threonine (T) V36A/M T54A T54A A156S/V D168A/V/E A156S/T 170 V170A ITMN-191 Valine (V)

79. Cibles Thérapeutiques RdRp (Pawlotsky JM, Chevaliez S, McHutchison JG, Gastroenterology 2007;132:1979-98) Site catalytique site NNI A site NNI B site NNI C site NNI D

81. Analogues nucléosidiques

82. R1626 (Roche) Efficacité antivirale (Roberts et al, AASLD 2006) Placebo 500 mg x 2/j 1500 mg x 2/j 3000 mg x 2/j 4500 mg x 2/j Traitement Suivi Jours 0 5 10 15 20 25 30 Réduction ARN du VHC -5 -4 -3 -2 -1 0 1 -2,6 log 10 -3,7 log 10 -1,2 log 10

83. R1626, Essai de Phase IIa (Pockros et al, AASLD 2007)  6  5  4  3  2  1 0 0 1 2 3 4 5 Semaine Réduction ARN du VHC (log 10 UI/ml)  2,4  3,6  4,5  5,2 Double 1500 Double 3000 Triple 1500 Standard

85. R7128 (Pharmasset & Roche) Réduction de l’ARN du VHC -3.0 -2.0 -1.0 0.0 0 5 10 15 20 25 30 Jours Traitement Suivi -1,5 log 1500 mg /j - 2,1 log 750 mg x 2/j - 0,1 log Placebo -2,7 log 1500 mg x 2/j -0,9 log 750 mg /j Reddy et al, AASLD 2007)

86. R-7128 +PEG-IFN  -2a plus RBV Mean change from baseline in plasma HCV RNA (log 10 IU/mL) Study day 0 5 10 15 20 25 30 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Placebo R7128 500mg BID R7128 1500mg BID

87. R7128 1500mg BID + PEG-IFN  -2a plus RBV 85 30 10 75 20 45 10 10 % Patients with plasma mean HCV RNA <15 IU/mL Semaines 0 1 2 3 4 0 20 40 60 80 100 Placebo R7128 500mg BID R7128 1500mg BID

88. Inhibiteurs non nucléosidiques

90. HCV 796 (Wyeth) Efficacité antivirale (Chandra et al, DDW 2006) - 1 2 5 8 1 1 1 4 1 7 2 0 2 3 2 6 2 9 - 3 - 2 - 1 0 1 P l a c e b o 5 0 m g 1 0 0 m g 2 5 0 m g 5 0 0 m g 1 0 0 0 m g 1 5 0 0 m g Jours Réduction ARN du VHC Traitement Suivi

91. GS-9190 (Gilead) -2.15 -2.00 -1.85 -1.70 -1.55 -1.40 -1.25 -1.10 -0.95 -0.80 -0.65 -0.50 -0.35 -0.20 -0.05 0.10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jours) Réduction ARN du VHC Cohorte 1 (40mg) Cohorte 2 (120mg) Placebo Traitement -1,4 log 10 -1,7 log 10 (Jacobson et al., AASLD 2007)

92. Intérêt de l’association des nouvelles molécules anti VHC dans le système réplicon + + + EASL 2007- Howe AY - Kenilworth, USA, Abstract 432 EASL 2007- Ralston R - Kenilworth, USA, Abstract 793 EASL 2007- McCown M – Palo Alto, USA, Abstract 790 Anti-protéases Anti-Polymérase Effets dans le système réplicon SCH 503034 HCV -796 Anti-viral additif Diminution des résistances SCH 503034 NM 107 Anti-viral additif Diminution des résistances VX-950 R1479 Diminution des résistances au Vx-950 en présence de R1479

94. NITAZOXANIDE (ALINIA ®) Génotype 4 Naif 0,023 N=40 N=28 N=28 Rossignol et al, EASL 2008 *NTZ: 12 sem en induction