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Hépatite B : Comment prévenir la réactivation virale ?
La réactivation virale de l'hépatite B est fréquente chez les patients sous traitement immunosuppresseur, surtout ceux porteurs de l'AGHBs ou de l'ACHBc. Un dépistage systématique et un traitement prophylactique avec des antiviraux comme l'entécavir ou le ténofovir sont recommandés pour réduire le risque de réactivation. En cas de réactivation, un traitement antiviral urgent est nécessaire, et la transplantation hépatique peut être envisagée selon le pronostic.
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- 1. COMMENT PREVENIR LA REACTIVATIONVIRALE B ? Dr. B. ROCHE Journée d’Hépatologie 13 juin 2014 Paris
- 2. Définition • Augmentation dela charge virale B chez un porteur chronique de l’AgHBs ou réactivation d’une infection ancienne (AcHBc+), cytolyse (> 3N ou > 100 UI) Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Conférence AASLD 2013 Statut HBV initial Réactivation AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB + Augmentation charge virale B ≥ 1 log AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB - Positivation ADN VHB AgHBs -, AcHBc +, ADN VHB - Séroréversion AgHBs +, +/- ADN VHB Positivation ADN VHB, AgHBs- Fréquent dans les zones de forte endémie du VHB Le plus souvent patient AgHBs positif
- 3. Situations à risquede réactivation Spontanée Au cours trt antiviral B: Non compliance Mutation de résistance IMMUNOSUPPRESSION •Chimiothérapie •Corticoides •Immunosuppresseurs •Ac monoclonaux B ou T: anti-CD 20 (Rituximab), anti-CD 52 (Alemtuzumab) •Anti-TNF (Infliximab) •Chimioembolisation •Greffe moelle / cellules souches •Greffe d’organe solide •VIH •…
- 4. Xunrong L etal. Rev Med Vir 2001;11:287-299 Physiopathologie Phase 1 Phase 2 Phase 3 Positivation AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc Immunosuppression Reconstitution immuneImmunosuppression Reconstitution immune Hépatite résolutive Hépatite résolutive
- 5. Incidence réactivation B Chimiothérapiepour hémopathie maligne Patient AgHBs + 37% de réactivation VHB (24 – 88%) Conséquences hépatiques Hépatite 33% (24-88%) Décompensation hépatique 13% (5-33%) Décès 7% (0-63%) Conséquences tumorales Arrêt de chimiothérapie 39% Décès de cause tumorale x 1,4 / absence de réactivation Loomba et al. Ann Intern Med 2008 Tumeur du sein: incidence 41-56% Tumeurs solides: incidence 14-21%
- 6. Incidence réactivation Chimiothérapie pourhémopathie maligne Patient AgHBs -, AcHBc + 1-4% de réactivation VHB Lok AK et al. Gastroenterology 1991 Hui CK et al. Gastroenterology 2006 Targhetta C et al. Haematologica 2008 Greffe de moelle: 40% à 2 ans, 70% à 5 ans
- 7. Incidence réactivation B/ Anti-CD20 Dong HJ et al. J Clin Virol 2013;57:209-214 Evans AM et al. Ann Oncol 2011;22:1170-80 • Etude multicentrique asiatique rétrospective: 340 patients, AgHBs + n=162; AgHBs -, AcHBc + n=178; Chimiothérapie Rituximab-CHOP; Réactivation B: 27,8% patients AgHBs + et 9,6% patients AgHBs -, AcHBc +. • Méta-analyse 9 études, 971 patients. Patients AgHBs +: réactivation B 11,9% (46/387) chimiothérapie avec Rituximab vs 4,1% (24/584) chimiothérapie sans Rituximab. Patients AgHBs -, AcHBc +: réactivation B 5,9% (18/304) chimiothérapie avec Rituximab vs 0,6% chimiothérapie sans Rituximab. • Nombre médian de cycle: 6 (3-10) et délai médian après le dernier cycle 3 mois (0- 12). • Recommandation FDA / Rituximab sept 2013 pour oncologues, rhumatologues et pharmaciens
- 8. Facteurs de risque •Facteurs liés à l’hôte: sexe masculin, âge jeune • Pathologie sous jacente: lymphome, tumeur solide (sein) • Type de traitement immunosuppresseur • Facteurs viraux
- 9. Facteurs de risque Selonle type d’immunosuppression Risque Ag HBs + ou Ag HBs – et Ac HBc + Elevé Anti CD20, anti CD52 Chimiothérapie Immunosuppression pour greffe corticoïdes + immunosuppresseurs Moyen Anti-TNF Corticoïdes faible dose au long cours Autres immunosuppresseurs sans corticoïdes Faible Corticoïdes courte durée Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013
- 10. Facteurs de risque Selonle statut virologique Risque Sérologie ADN VHB Elevé Ag HBs +, Ac HBs -, Ac HBc + + - Ag HBs -, Ac HBs -, Ac HBc + + Moyen Ag HBs -, Ac HBs -, Ac HBc + - Faible Ag HBs -, Ac HBs +, Ac HBc + - Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Pas de risque: Ag HBs -, Ac HBs -, Ac HBc - Protégé: Ag HBs -, Ac HBs +, Ac HBc -
- 11. Diagnostic, prise encharge • Tableau clinique variable: asymptomatique, Hépatite (30%), décompensation hépatique (13%), décès (7%) • Facteurs pronostiques: Cirrhose, Bilirubine, TP, albumine, thrombopénie, CHILD, MELD … • Prise charge: • arrêt chimiothérapie ou traitement immunosuppresseur • Antiviraux: Lamivudine, Entécavir, Ténofovir
- 12. TRAITEMENT AU STADEDE REACTIVATION
- 13. R Fontana. Gastroenterology2002;123:719-727 25 patients 129 pts 0 20 40 60 80 100 X X XX X X X X X X XX X X XX XX X X X X X 0 6 12 18 24 30 36 42 Kaplan-Meier plot of patient survival in the entire cohort (n=154), NS patients surviving <6 months (n=25), and SURV patients, which includes patients surviving ≥6 months and those with less than 6 months of follow-up (n=129). The actuarial 3-year survival in the SURV group was 88% and 73% in the overall group. NS SURV All Index: 0.5 X Bili + 1.7 X Creat + 1.8 X HBV DNA ( 0 or 1) Median NS S Bili (mg/dl) 4 1.6 Creat (mg/dl) 1.2 0.9 DNA (Meq/ml) 90 32
- 14. Wong WV etal. J Hepatol 2011;54,236-242 Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine
- 15. Wong WV etal. J Hepatol 2011;54,236-242 Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine
- 16. Wong WV etal. J Hepatol 2011;54,236-242 Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine
- 17. Traitement réactivation viraleB Entécavir vs Lamivudine • Facteurs associés avec mortalité globale • Age • Bilirubine • INR • AgHBe • Facteurs associés avec mortalité liée au foie • Age • Bilirubine • INR • Entécavir Wong WV et al. J Hepatol 2011;54,236-242
- 18. Traitement réactivation viraleB Entécavir vs Lamivudine Chen C-H et al. J Hepatol 2014;60,1127-1134
- 19. Traitement réactivation viraleB Entécavir vs Lamivudine Chen C-H et al. J Hepatol 2014;60,1127-1134
- 20. Traitement réactivation viraleB Entécavir vs Lamivudine Chen C-H et al. J Hepatol 2014;60,1127-1134
- 21. TRAITEMENT PRÉVENTIF DELA RÉACTIVATION
- 22. Hwang JP etal. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Traitement prophylactique réactivation
- 23. Traitement prophylactique Lamivudine réactivationvirale B Loomba R et al. Ann Intern Med 2008 Réactivation VHB 3,7% (9/240) vs 36,8% (156/424)
- 24. Traitement prophylactique Lamivudine Décompensationhépatique Loomba R et al. Ann Intern Med 2008 0 (0/108) vs 13% (21/162)
- 25. Traitement prophylactique Lamivudine Décèslié au foie Loomba R et al. Ann Intern Med 2008 2% (4/208) vs 5,5% (27/494)
- 26. Hsu C etal. Hepatology 2008:47:844-853 Prophylaxie* Lamivudine vs traitement * J1 Chimiothérapie jusqu’à 2 mois après Chimiothérapie (11.5%) (56%)
- 27. Risque de réactivationaprès arrêt Lamivudine Dai 2004, Lalazar Br J Haematol 2007
- 28. Risque de réactivationaprès arrêt Lamivudine Rôle charge virale B pré-chimiotherapie Hui et al. Gut 2005 Délai médian arrêt Lamivudine après chimiothérapie: 3,1 mois (3 – 3,4)
- 29. Prévention réactivation Depistage duVHB avant immunosuppression: AgHBs, AcHBs, AcHBc •Tous les patients: EASL, ECCO, APASL, CDC •Risque VHB élevé: AASLD •Risque VHB élevé ou immunosuppression intense: American Society of Clinical Oncology EAS-Clinical practice guidelines. J Hepatol 2012 Rahier et al. J crohn’s Colitis 2009 Weinbaum et al. MMWR Recomm Rep 2008 Lok A et al. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2009 Artz et al. J Clin Oncol 2010
- 30. Prévention réactivation • Traitementantiviral patients AgHBs +: • Entecavir ou Ténofovir risque de résistance faible. • Lamivudine si ADN VHB négatif avant immunosuppression et durée prophylaxie < 12 mois • Durée: début une à deux semaines avant immunosuppression jusqu’à 6 - 12 mois (EASL) après arrêt. Surveillance après arrêt prophylaxie antivirale
- 31. Lalazar G etal. Br J Haematol 2007 #: si ADN VHB élevé et traitement > 12 mois Entecavir ou Ténofovir *: Traitement prophylactique à discuter si greffe de moelle ou Rituximab
- 32. Hwang JP etal. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Prophylaxie selon statut virologique et immunosuppression
- 33. CONCLUSIONS • Risque deréactivation virale B pour les patients AgHBs + et/ou AcHBc + soumis à un traitement immunosuppresseur. • Screening VHB universel avant traitement immunosuppresseur. • Traitement préventif pour les patients AgHBs + débuté 1-2 semaines avant immunosuppression à poursuivre 12 mois après l’arrêt. Traitement par Entécavir ou Ténofovir préférable. • Traitement discuté pour les patients AcHBc +. Surveillance renforcée en l’absence de traitement • Au stade de réactivation, traitement antiviral urgent. Supériorité Entécavir ou Ténofovir incertaine. Discuter transplantation hépatique en cas d’insuffisance hépatique en fonction du pronostic carcinologique
Notes de l'éditeur
- #5 HBV réactivation classiquement après 2-3 cures de chimio. En cas anti-CD20 en moyenne après 6 cures jusqu’à 12 mois post trt. En cas d’IS continue à n’importe quel moment.
- #15 Réactivation spontanéé ETV vs Lamivudine groupe contrôle historique
- #17 Mortalité surtout précoce
- #26 Bénéfice aussi sur risque arrêt chimio et décès de cause tumorale
- #27 Taiwan, etude randomisée Exclusion cirrhose child B et C Lam J1 chimio jusqu’à 2 mois post Chimio type CHOP / 21j, 6 cures minimum Groupe lam traitement début en cas de cytolyse &gt; 1,5-2N