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Hépatite B La vaccination Françoise DEGOS Hôpital Beaujon, Clichy
 
Estimated Incidence of Acute Hepatitis B United States, 1978-1995 Vaccine licensed HBsAg screening of pregnant women recommended Infant immunization recommended OSHA Rule enacted Adolescent immunization recommended * Decline among homosexual  men & HCWs Decline among injecting drug users 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Year Cases per 100,000 Population *  Provisional date
Epidémiologie de l ’hépatite B en France   Taux de portage chronique du virus : 0,66 % 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent pas (INVs 2004) 1990-94 :    8000 nouvelles contaminations par an  (Réseaux sentinelles) Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an  Environ 1000 nouveaux infectés chroniques  par an  Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B  Entretien du pool des porteurs chroniques
La vaccination contre le VHB Schémas vaccinaux 0-1-6 0-1-2-12 Rôle de l’immunité mémoire
Vaccination VHB situation en France au cours de la dernière décennie Politique vaccinale « universelle » Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans Mise à disposition de vaccins hexavalents (D,T,coq, polio, influenza, VHB)
MESURE DE L ’EFFICACITE  DES CAMPAGNES DE VACCINATION 1) Nombre de sujets vaccinés 2) % de sujets développant des anticorps  titre des anticorps (GMT) 3) Incidence des infections par le VHB avant  et après vaccination
POLITIQUE DE VACCINATION A TAIWAN Campagnes de vaccination :  - 500 000 nouveaux nés par an Mesure de l ’incidence VHB :  - 1985 : 9 %  - 1995 : 1 % Réduction de l ’incidence du CHC
 
Protection vaccinale contre l ’hépatite B exposition réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC 1er mécanisme  :  Neutralisation virale immédiate . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet  de prévenir l ’infection initiale . Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac  > 10mUI/ml) Siegrist 2.5.2001 Anticorps neutralisants >10 mUI/ml
Protection vaccinale contre l ’hépatite B exposition réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC Siegrist 2.5.2001 4 -12 semaines Anticorps  neutralisants Ag 4 - 7 jours Réactivation  des B mémoires
Politique de vaccination Qui vacciner ? Nouveaux nés,  Adolescents,  sujets à risques,  Sujets atteints de SEP, famille de SEP ? Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence? La protection est elle efficace en l’absence  d’antiHBs détectable ?
Faut il faire des rappels ? Suivi de 1212 enfants (3-5-11) et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés depuis plus de 10 ans (1991-1994) Mesure anti HBs, anti HBc AntiHBs > 10MUI/l : immunisés AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si besoin
Faut il faire des rappels ? Zanetti AR, Lancet 2005 234 (190,3-289,6) 32,1 (28,6-36,0) Moy géométrique antiHBs 398 (89% , 86,4-92,1) 779 (64%, 61,6-67) antiHBs>10MUI/l 48 (11%, 7,9-13,6) 433 (36%, 33-38,4) antiHBs< 10MUI/l Vaccin ados  n = 446 Vaccin enfant n = 1212
Faut il faire des rappels ? Zanetti AR, Lancet 2005 46 96% 332 97% réponse anamnestique 2 semaines 48 ados 342 enfants Injection de rappel
Etude   de durée de la protection :   observation sur 14 ans en Gambie ( vaccination  sans rappels )   Protection contre portage chronique du VHB: 94% Prévention de l’infection (antiHBs) :80% Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB) chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age) Présence d’antiHBc varie en fonction de l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max d’antiHBs Whittle et al :BMJ 2002
Bilan après 18 ans de vaccination à Taiwan Su FH, J Viral Hepat,2008
Facteurs impliqués dans la production des antiHBs   . Age  : nouveaux-nés- adolescents >> adultes . Co-facteurs  : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies chroniques .  Schémas de Vaccination : -  quantité d’antigène vaccinal -  nombre de doses de primo-vaccination -  intervalle entre les doses  : si l’ intervalle > 4-6 mois,  la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle  réactive   les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag
En résumé . La protection à long terme contre l’hépatite B   dépend de  : 1.  la production et la persistance des anticorps   .  Due à des facteurs génétiques et environnementaux  .  Expliquée par la persistance des plasmocytes   .  Durée proportionnelle au titre  initial des anticorps 2 .L’ induction des Cellules B  mémoire est . proportionnelle au titre  initial des anticorps  . Réactivée rapidement en 4-7 jours
RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE (nombre de vaccinés) Adolescents : 70 à 80% Personnel de santé : AP-HP 91%  (laborantins :73%, médecins:50%) Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90% Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%
RESULTATS de la VACCINATION  EN FRANCE(nombre de vaccinés) Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60% Nourrissons : 30%
Couverture vaccinale VHB 1997 1998 1999 2001 2007 0 20 40 60 80 100 Pourcentage d'enfants vaccinés à l ’âge de 24 mois Années
RESULTATS de la VACCINATION EN France (nombre de vaccinés) Toxicomanes : 30% Prisonniers : 6 à 15% Patients VIH positif : 13% Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)
NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES  PAR LA VACCINATION en FRANCE -  3000 infections - 3 hépatites fulminantes - 60 à 150 infections chroniques - 15 à 30 CHC
Bilan  vaccination nouveau nés
Complications neurologiques après vaccination : 1221 cas  - sclérose en plaques (895 cas) - encéphalomyélite aiguë : ADEM - atteintes démyélinisantes périphériques (102 cas) -myofasciites à macrophages
Etudes cas contrôle relation vaccin-atteintes démyelinisantes 1,5-6,3 0,4-4,8 0,3-1,7 0,3-1,7 0,7-4,6 0,5-6,3 IC 95% 3,1 1,3 0,7 1,2 1,8 1,7 OR 2,4% 5,6% 2,1% 3,4% 3,3% témoins 6,7% 4,7% 4,2% 5,5% 4,9% cas SEP SEP SEP SEP EAD EAD maladie Hernan GPRD HMO NHS GPRD France Salpétrière Etude
Risque chez l’enfant Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après vaccination 143 cas de SEP/ 1122 participants Couverture vaccinale : 50% OR  après vaccination dans les 6 mois ou dans les 3 ans  OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69) Pas d’augmentation du risque si vaccin avant le début de la maladie  Mikaeloff Y,  Arch Pediat Adolesc Med 2007
Risque chez l’enfant atteint de SEP Effets du vaccin VHB et tétanos après un premier épisode de SEP 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans HR rechute après vaccin VHB 0.78 (0.32-0.89) Pas de risque de rechute lié à vaccination Mikaeloff Y et al : Brain 2007
Atteintes auto-immunes après vaccination -  lupus systémique  - arthrite rhumatoïde - thyroïdite  - manifestations digestives - diabète - manifestations hématologiques
Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Vaccination universelle des nourrissons    Programme de rattrapage des enfants et adolescents en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave.      
Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB Renforcement de la vaccination des personnes exposées usagers de drogue o    tatoués piercing o        Les familles de porteurs du VHB o       porteurs chroniques du VIH et du VHC o        Les patients hémodialysés patients soumis à des transfusions sanguines chroniques o        Les sujets déclarant des partenaires sexuels multiples et les sujets récemment traités pour maladie sexuellement transmissible o        Les voyageurs en pays d’endémie o        Les détenus o        Les patients candidats à une transplantation d’organe
Vaccination avant Transplantation Hépatique 157 patients , 4 doses Réponse:  31.3% Re- vaccination : 41.2% Réponse plus faible en cas de diabète Pas de différence : age, sexe, cause de la cirrhose Child et MELD Pascasio JM, Transplant Proc 2008
Patients VIH pos Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses: 717 patients eligibles  356 vaccinés  7% des patients éligibles contaminés pendant la période de l’étude Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge virale (0.001) et les CD4 (0.006) Possibilité de réponse quelle que soit l’importance de l’immunodépression Bailey CL, Int J Infect dis 2008
Vaccination contre le VHB  le point de vue des hépatologues Promouvoir la vaccination universelle des nourrissons Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents Vaccination des patients ayant un risque élevé d’exposition Personnel de santé  Sujets exposés par comportement à risque AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007
Conclusions Importance des études épidémiologiques Bonne pratique de la vaccination Définition des populations à risque Implications des autorités de santé dans la prévention

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Degos Du Poynard 2009

  • 1. Hépatite B La vaccination Françoise DEGOS Hôpital Beaujon, Clichy
  • 2.  
  • 3. Estimated Incidence of Acute Hepatitis B United States, 1978-1995 Vaccine licensed HBsAg screening of pregnant women recommended Infant immunization recommended OSHA Rule enacted Adolescent immunization recommended * Decline among homosexual men & HCWs Decline among injecting drug users 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Year Cases per 100,000 Population * Provisional date
  • 4. Epidémiologie de l ’hépatite B en France Taux de portage chronique du virus : 0,66 % 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent pas (INVs 2004) 1990-94 :  8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux sentinelles) Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an Environ 1000 nouveaux infectés chroniques par an Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B Entretien du pool des porteurs chroniques
  • 5. La vaccination contre le VHB Schémas vaccinaux 0-1-6 0-1-2-12 Rôle de l’immunité mémoire
  • 6. Vaccination VHB situation en France au cours de la dernière décennie Politique vaccinale « universelle » Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans Mise à disposition de vaccins hexavalents (D,T,coq, polio, influenza, VHB)
  • 7. MESURE DE L ’EFFICACITE DES CAMPAGNES DE VACCINATION 1) Nombre de sujets vaccinés 2) % de sujets développant des anticorps titre des anticorps (GMT) 3) Incidence des infections par le VHB avant et après vaccination
  • 8. POLITIQUE DE VACCINATION A TAIWAN Campagnes de vaccination : - 500 000 nouveaux nés par an Mesure de l ’incidence VHB : - 1985 : 9 % - 1995 : 1 % Réduction de l ’incidence du CHC
  • 9.  
  • 10. Protection vaccinale contre l ’hépatite B exposition réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC 1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet de prévenir l ’infection initiale . Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac > 10mUI/ml) Siegrist 2.5.2001 Anticorps neutralisants >10 mUI/ml
  • 11. Protection vaccinale contre l ’hépatite B exposition réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC Siegrist 2.5.2001 4 -12 semaines Anticorps neutralisants Ag 4 - 7 jours Réactivation des B mémoires
  • 12. Politique de vaccination Qui vacciner ? Nouveaux nés, Adolescents, sujets à risques, Sujets atteints de SEP, famille de SEP ? Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence? La protection est elle efficace en l’absence d’antiHBs détectable ?
  • 13. Faut il faire des rappels ? Suivi de 1212 enfants (3-5-11) et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés depuis plus de 10 ans (1991-1994) Mesure anti HBs, anti HBc AntiHBs > 10MUI/l : immunisés AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si besoin
  • 14. Faut il faire des rappels ? Zanetti AR, Lancet 2005 234 (190,3-289,6) 32,1 (28,6-36,0) Moy géométrique antiHBs 398 (89% , 86,4-92,1) 779 (64%, 61,6-67) antiHBs>10MUI/l 48 (11%, 7,9-13,6) 433 (36%, 33-38,4) antiHBs< 10MUI/l Vaccin ados n = 446 Vaccin enfant n = 1212
  • 15. Faut il faire des rappels ? Zanetti AR, Lancet 2005 46 96% 332 97% réponse anamnestique 2 semaines 48 ados 342 enfants Injection de rappel
  • 16. Etude de durée de la protection : observation sur 14 ans en Gambie ( vaccination sans rappels ) Protection contre portage chronique du VHB: 94% Prévention de l’infection (antiHBs) :80% Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB) chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age) Présence d’antiHBc varie en fonction de l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max d’antiHBs Whittle et al :BMJ 2002
  • 17. Bilan après 18 ans de vaccination à Taiwan Su FH, J Viral Hepat,2008
  • 18. Facteurs impliqués dans la production des antiHBs . Age : nouveaux-nés- adolescents >> adultes . Co-facteurs : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies chroniques . Schémas de Vaccination : - quantité d’antigène vaccinal - nombre de doses de primo-vaccination - intervalle entre les doses : si l’ intervalle > 4-6 mois, la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle réactive les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag
  • 19. En résumé . La protection à long terme contre l’hépatite B dépend de : 1. la production et la persistance des anticorps . Due à des facteurs génétiques et environnementaux . Expliquée par la persistance des plasmocytes . Durée proportionnelle au titre initial des anticorps 2 .L’ induction des Cellules B mémoire est . proportionnelle au titre initial des anticorps . Réactivée rapidement en 4-7 jours
  • 20. RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE (nombre de vaccinés) Adolescents : 70 à 80% Personnel de santé : AP-HP 91% (laborantins :73%, médecins:50%) Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90% Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%
  • 21. RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE(nombre de vaccinés) Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60% Nourrissons : 30%
  • 22. Couverture vaccinale VHB 1997 1998 1999 2001 2007 0 20 40 60 80 100 Pourcentage d'enfants vaccinés à l ’âge de 24 mois Années
  • 23. RESULTATS de la VACCINATION EN France (nombre de vaccinés) Toxicomanes : 30% Prisonniers : 6 à 15% Patients VIH positif : 13% Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)
  • 24. NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES PAR LA VACCINATION en FRANCE - 3000 infections - 3 hépatites fulminantes - 60 à 150 infections chroniques - 15 à 30 CHC
  • 25. Bilan vaccination nouveau nés
  • 26. Complications neurologiques après vaccination : 1221 cas - sclérose en plaques (895 cas) - encéphalomyélite aiguë : ADEM - atteintes démyélinisantes périphériques (102 cas) -myofasciites à macrophages
  • 27. Etudes cas contrôle relation vaccin-atteintes démyelinisantes 1,5-6,3 0,4-4,8 0,3-1,7 0,3-1,7 0,7-4,6 0,5-6,3 IC 95% 3,1 1,3 0,7 1,2 1,8 1,7 OR 2,4% 5,6% 2,1% 3,4% 3,3% témoins 6,7% 4,7% 4,2% 5,5% 4,9% cas SEP SEP SEP SEP EAD EAD maladie Hernan GPRD HMO NHS GPRD France Salpétrière Etude
  • 28. Risque chez l’enfant Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après vaccination 143 cas de SEP/ 1122 participants Couverture vaccinale : 50% OR après vaccination dans les 6 mois ou dans les 3 ans OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69) Pas d’augmentation du risque si vaccin avant le début de la maladie Mikaeloff Y, Arch Pediat Adolesc Med 2007
  • 29. Risque chez l’enfant atteint de SEP Effets du vaccin VHB et tétanos après un premier épisode de SEP 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans HR rechute après vaccin VHB 0.78 (0.32-0.89) Pas de risque de rechute lié à vaccination Mikaeloff Y et al : Brain 2007
  • 30. Atteintes auto-immunes après vaccination - lupus systémique - arthrite rhumatoïde - thyroïdite - manifestations digestives - diabète - manifestations hématologiques
  • 31. Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Vaccination universelle des nourrissons    Programme de rattrapage des enfants et adolescents en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave.     
  • 32. Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB Renforcement de la vaccination des personnes exposées usagers de drogue o    tatoués piercing o       Les familles de porteurs du VHB o      porteurs chroniques du VIH et du VHC o       Les patients hémodialysés patients soumis à des transfusions sanguines chroniques o       Les sujets déclarant des partenaires sexuels multiples et les sujets récemment traités pour maladie sexuellement transmissible o       Les voyageurs en pays d’endémie o       Les détenus o       Les patients candidats à une transplantation d’organe
  • 33. Vaccination avant Transplantation Hépatique 157 patients , 4 doses Réponse: 31.3% Re- vaccination : 41.2% Réponse plus faible en cas de diabète Pas de différence : age, sexe, cause de la cirrhose Child et MELD Pascasio JM, Transplant Proc 2008
  • 34. Patients VIH pos Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses: 717 patients eligibles 356 vaccinés 7% des patients éligibles contaminés pendant la période de l’étude Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge virale (0.001) et les CD4 (0.006) Possibilité de réponse quelle que soit l’importance de l’immunodépression Bailey CL, Int J Infect dis 2008
  • 35. Vaccination contre le VHB le point de vue des hépatologues Promouvoir la vaccination universelle des nourrissons Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents Vaccination des patients ayant un risque élevé d’exposition Personnel de santé Sujets exposés par comportement à risque AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007
  • 36. Conclusions Importance des études épidémiologiques Bonne pratique de la vaccination Définition des populations à risque Implications des autorités de santé dans la prévention