Le document traite des risques et des pratiques liés à l'assistance médicale à la procréation (AMP) chez les couples infectés par des virus hépatiques tels que le VHB, VHC, et VHD. Il souligne les protocoles de sécurité sanitaire et les recommandations pour minimiser les risques de transmission virale, tout en notant les limites des pratiques actuelles en France. Le rôle de l'hépatologue dans la prise en charge de ces couples est également mis en avant, notamment en ce qui concerne l'évaluation des risques et l'initiation de traitements antiviraux.

1. Infections virales B, C ou Delta
et Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Dr. Pascal LEBRAY
Service d’hépatologie du Pr. Poynard,
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Janvier 2016

2. Rappels sur l’AMP
1 couple sur 10 sous traitement pour infertilité
2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)
2
VIH
Obstruction
tubaire Ins. spermatique

3. 3.Implantation:
Risque nul
pour l’embryon ou la
femme
1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+
Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP
2.Lavage:
PCR HCV+  -
CV VIH + -
FIV ou
3

4. Risque de transmission
du VHB à l’embryon et
à la femme Ag-/AcHBs-
Gamètes HBV+: PCR + (ADN
intégré ou libre)
Risque présumé de transmission intra-couple per AMP
FIV ou
4Pas de technique de lavage et embryon +/- PCR +

5. Risque de transmission
du virus Delta à la femme
AgHBs+ et à l’embryon
Gamètes HDV+: PCR ARN Delta+
Risque présumé de transmission intra-couple du VHD per AMP
FIV ou
5
Pas de technique de lavage

6. Autres risques de transmission virale si gamètes
infectées
•
Lors de l’ incubation ou si nécessité d’une congélation* :
− Aux personnel (para)medical
− Aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes,
embryons)
− Aux autres couples
* : ex. après ponction testiculaire, avant traitement tératogène
6

7. Fréquence du risque C/B/D en AMP
Exemple du GHPS (2005-2012)
•
5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1
bilan au max. par couple infecté).
•
Progression nette depuis 2-3 ans.
•
Couples VHB (60%), VHC (40%) , VHD (5%) et co-infection VIH
(20%)
•
Pour le VHB:
− 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en
AMP !
− 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !
7

8. Règles de bonnes pratiques en AMP pour les
couples VHB ou VHC+:
•
Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008
1. sérologie < 6 mois puis annuel per AMP.
2. Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque
viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue
3. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire
3. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à
risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans
l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifiques &
incubation dissociée)
5. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC avant AMP (…mais
pas VHB ou VHD+)
6. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire
Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+
8

9. Limite des règles de bonnes pratiques en AMP
pour les couples VHB ou VHC+:
1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à
l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.
1. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une
conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus
du partenaire VHB+
3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation
ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples
VHD
3. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de
moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de
congélation spécifiques….)).

10. REGION VILLE STRUCTURE
ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN
BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE
BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU
CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN
FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES
HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE
ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD
APHP HOPITAL COCHIN
APHP HOPITAL TENON
GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT
LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL
NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD
POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS
MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER
CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT
PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS
PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT
RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT
Listes de centres ayant déclarés une activité
d’AMP à risque viral

11. Rôle de l’hépatologue
•
Prise en charge globale du patient infecté

Evaluer l’hépatopathie (CHC, fibrose, OH)
 Prévoir le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et de l’enfant à
naitre
•
Poser l’indication et le timing du traitement antiviral
 Informer de l’intérêt et du risque éventuel de toxicité des antiviraux (gamètes,
embryons)
•
Evaluation, information et prévention
 risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du partenaire,
rapports protégés)
 risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues),
 risque de transmission inter-couples (lavage et conservation des
prélevements (gametes, embryons)).
 Pas d’indication à un traitement préemptif du patient 11

12. Evaluer l’hépatite chronique et son risque
évolutif
12

13. Evaluation d’une hépatite C ou B
A2-A3
F2-F4
A0-A1
F0-F1
Echo +
Tests non invasifs
A2
F1
PCR, ALAT, Fibrotest /fibroscan, coinfection (B, C, Delta ou VIH), alcool
*Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..
Portage asymptomatiqueHépatite chronique
débutante
Hépatite chronique
Modérée à sévère
…CHC

14. Contre indication d’ordre hépatologique (rare)
•
Légalement, “assurer les meilleures conditions de vie
de l’enfant”
• ♂ HBV+/ ♀ non protégée
• Traitement antiviral foetotoxique récent (ex: DAA, RBV)
• Cirrhose (faible réussite, complication hémorragique en
per partum)
• CHC
14

15. Traitements antiviraux et AMP

16. Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral
Risque lié au traitement antiviral:
Altération des gamètes
Tératogénicité potentielle
Retard de l’AMP (VHC++)
Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans
vs.
Risque lié à l’AMP :
Transmission virale
Retard au traitement de l’hépatopathie (5 cycles sur 18-24 mois)
…Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*
(i.e.anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT).
16
*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003

17. Fertilité et tératogénicité sous antiviraux : peu de
données
Tox. gamète
animal
Tox.
gamète
humain
Fertilité
animal
Fertilité
femme
Fertilité
homme
Térato
animal
Térato
humain
FDA AMP Lait
PEG
IFN
? ? FCS +/- nl +/- nl OUI ? C OK ?
Riba OUI OUI OUI OUI OUI OUI oui si ♀ X NON ?
Tela mâles ? OUI ? ? NON ? X NON OUI
Boce mâles ? OUI OUI OUI OUI ? X NON ?
Sofo ? ? NON ? ? ? ? B NON ?
Sime ? ? OUI ? ? OUI ? C NON ?
Dacla ? ? NON ? ? OUI ? C NON ?
Ledi ? ? NON ? ? ? ? C
NON
?
Lam ? ? Lapin dose
standard +/- nl +/- nl NON NON C
OK
(>T1 )
OUI
ETV ? ? tube séminifère ? ? os ? C ? ?
TNF NON ? cycle E2 ? ? ↘ IGF-1** os ?* B
OK
(>T1)
0,03%
www.reprotox.org www.rxlist.com
• *Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)

18. Antiviral Pregnancy Registry
APR : déclarations volontaires de grossesses sous ARV (international,1989-2011)
TDF : 1700, LAM 10.000
147 VHB, 161 VIH-VHB

19. Hypofertilité Embryotoxocité Foetotoxicité Toxicité périnatale Pathologie de la croissanceTeratogenicité
+/- FDA / EMEA +/- ?
Limite des études de toxicité

20. APR : Critiques
Qualités Limites
Registre international prospectif
Comparaisons inter-registres, par
trimestres d’exposition ou
entre classes d’ARV
Déclaratif
Cas groupés VIH / VIH-VHB / VHB
Détection d’un sur-risque minimum
de 2,2 et 1,5 pour TDF et LAM
(+ 120 et +50%)
Limité aux risques fœtal et néonatal
(pas d’analyse du risque
d’hypofertilité ou de complication
post-natal)

21. Ténofovir et croissance osseuse
Croissance osseuse dès la 9ème
sem. in utéro
Atteinte multi-espèces chez l’animal (via IGF1 ?)
Retard de croissance persistant à 1 an (Sibery, AIDS 2012)
Densité osseuse abaissée chez l’enfant sous traitement
(Gafni R, Pediatrics 2006)
….Pas de donnée à long terme

22. Indications au traitement antiviral et AMP
F3/F4 non décompensée  Traitement prioritaire (VHC-VHB)
ATCD de réactivation sévère  Traitement parallèle (VHB)
Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC) ,
♀ avec PCR VHC+ ( décision personnelle) Traitement prioritaire (VHC)
CHC et cirrhose décompensée*†  CI AMP et discuter transplantation ?

Proposer une congélation de gamètes ou embryons (CECOS)
† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint
22

23. VHC:
•
Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car
grossesse spontanée possible !
•
Pas de recueil de gamètes 4 mois (♀) ou 7 mois (♂) avant la
fin du traitement par ribavirine
•
Pas de recueil de gamètes x 6 mois sous DAA (sauf Dacla :
5 sem selon RCP)
CAT si traitement antiviral en cours avant AMP

24. Traitement antiviral B en cours
•
Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient.
 F3F4
 ATCD réactivation B sévère
•
si indication retenue
o ♀ :

Pré AMP1T: discuter arrêt au 1er T sous surveillance
(ALT,PCR)

2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir

3T: tenofovir

Allaitement à éviter sauf ténofovir
o ♂ : Pas d’obligation à ce jour à une modification thérapeutique
24

25. Risque de transmission lié
à l’ AMP
25

26. Transmission du VHC pendant l'AMP ?
•
Sperme : 15% ARN VHC+  0% après preparation finale (y compris via
biopsie testiculaire)
•
Liquide folliculaire: 90% ARN VHC+  ↓ ↓ après préparation ovocytaire
•
Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, inter-
embryonnaire et inter- ou intracouple.
•
Pas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire
via le liquide de conservation (CV sang faible, HCV (5) et HBV (1))
…..Pourquoi alors une cuve de congélation et un incubateur séparés obligatoires chez les
couples monoinfectés VHC ?
Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012, Leruez-Ville Fert Steri 2013

27. • Très Haute contagiosité ++++
o
….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et
embryons si VIH-VHB
• cccDNA et mini chromosomes intranucléaires :
o
: risque présumé de transmission via les spz ou materno-
foetale in utero
• Virus pro-oncogène
o
intégration chromosomique (gène prot. X)
• VHD : virus à ARN
• PCR D + dans liquide folliculaire et le liquide spermatique
• Technique de lavage efficace (1 cas) Mansour W,JCV 2014
VHB : un vrai dilemme
27

28.  ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) et intégrée
dans les spermatozoides.
 Intégration du VHB au cours de la spermatogénèse (pas au
stade mature).
 Pas de corrélation absolue au taux d’ ADN HBV sanguin
Hadchouel 1985,
Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB
28

29. • 31 femmes Ag HBs+ (partenaire AgHBs-)
• après lavages itératifs du liquide folliculaire
 21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*
 Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire
 Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et
oocytaire/embryonnaire
*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Infection spontanée des gamètes femelles par le
VHB
29

30. Intégration et réplication spontanée du VHB dans les
oocytes
♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)
o
Capacité de replication (RT-PCR ARN VHB+ )
o
Capacité de synthèse proteique Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez
100% des oocytes contaminés
o
Facteurs + en univarié
 Infection dans l’enfance du cas index Ag HBs+ (9,4% vs. 1,6%) 
transmission verticale?
 PCR B sérique > 106
copies/ml (17,5% vs. 5,4%)
o
Ovocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies
Hu XL, Human Reprod 2011 30

31. 
Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )

Transcription virale possible

Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag
HBs+

ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de
couples infectés (n=62)
Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Transmission du VHB via FIV (2)
FIV humaine

32. % d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple
% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP
Hu XL, Human Reprod 2011
32
Transcription du VHB chez l’embryon per AMP

33. Critiques des études précédentes
•
Pas de donnée sur embryons viables
•
Pas d’étude sur le devenir des enfants issus de PMA à risque viral
(confidentialité de la procedure-absence de suivi réalisable)
•
Consequence à court terme pour l’enfant (infection patente; i.e. Ag HBs +, PCR
HBV + ) ???
Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010

34. Oncogénicité potentielle de l’intégration chromosomique du VHB chez l’embryon
•
Effet pro-oncogénique connu du géne de la proteine X du
VHB
•
Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes
chez l’enfant avec sérologie HBV+
•
Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique
virale B
•
4 Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV
DNA intratumoral et sérologie HBV négative
•
ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC
cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous
forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral >
tumoral.
Bréchot 2004
Tanaka T 1985
Policino T 2004
Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982
Naumova 1990
34

35. Influence des virus sur la réussite de
l’AMP
35

36. Fertilité masculine et HCV
•
100 HCV naïfs G1 non cirrhotique, 4-7 log10/ml
•
infertiles sine materia vs. sujets sains
•
Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,
varicocèle, infection….)
↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol
Correlation inverse avec la fibrose hépatique
↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)
↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA
Corrélation avec charge virale
La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006, Hofny ERM, Fertil Steril 2011

37. Fertilité masculine et VHB
37

38. Fertilité féminine et VHC
38
Hanafi NF, Hum Reprod 2011
ICSI A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)
ICSI B : ♀ séro HCV+ / PCR -
ICSI C : ♀ séro HCV -
Biais potentiels : infertilité féminine: 45% vs. 30% (A vs. C) et tentatives précédentes réussies 0 vs . 7 cas

39. Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?
39

40. Questions non encore résolues
Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?
Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?
Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHD ?
Influence du VHB:
a) sur la qualité des spz et ovocytes
b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative (cccDNA)
c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, % naissances)
Influence du traitement antiviral
a) sur la PCR gamètes / liquide séminal ou folliculaire (VHB)
b) sur la qualité des spz , des ovocytes (DAA, anti-VHB)
c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)
d) sur les consequences à long terme de l’ intégration du VHB dans l’embryon
40

41. Information a transmettre aux couples
sérodiscordants en attente d’AMP
 Infertilité certe mais transmissibilité !
 Taux de grossesse comparable
 Sécurité maximale (1) si VHC, (2) au sein du couple et (3) en intercouple
 Risque des DAA avant AMP
 Risque hypothétique de transmission du VHB à l’embryon
 VHD : à explorer
41
VHC VHBD

42. Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?
Pas de technique de préparation des gamètes B/D validée
 Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD ?
 Si gamètes ♂ PCR delta + et femme ag HBs+, lavage efficace ou
traitement du patient avant conservation ?
Comment prévenir le risque de transmission familiale ?
•
Si ♀ naïve :
•
Vaccination efficace recommandée avant l’AMP puis
Sérovaccination de l’enfant.
•
Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP
•
Traitement prophylactique anti-VHB du partenaire infecté
pour limiter le risque de gamètes positives ?
42

43. 43
N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)
Rui Nie, Fertil & Steril 2011

44. 
Spz humain + plasmides HBV+

Lavages répétés  transfection intra spz+

FIV avec ovocytes de hamster

 Intégration chromosomique jusqu’au stade de 2
cellules (FISH)

 Multiplication virale avec réplication et
transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc
Ali BA, Mol Reprod dev 2005

Infection par génome entier d’HBV au stade
pronucleid’ embryons de souris Transmission
jusqu’à la 10ème génération
Bagis H, 2006
Transmission via FIV puis réplication du VHB (1)
- FIV inter espèces
44

45. •
Transmission paterno-fœtale non
démontrée

PCR HBV sang de cordon ou amniocentèse
toujours négative si père HBV+ (n=164)
Qun Xi Cai, Int Inf JD 2013
•
Transmission materno-fœtale in utéro possible:

♀ Ag HBs+

Prélèvement protégé du sang fœtal in utéro

6% des fœtus sont PCR sang HBV+

2ème trimestre > 1er trimestre

Seulement si chez la femme PCR HBV > 6log UI/m

46. Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant
après transmission materno-foetale (N.B: seuil de
detection élevé)
Quint WGV, J Clin Microbiol 1994