Virus B et grossesse: interactions, hépatite aiguë, hépatite chronique, sérovaccination de l'enfant à la naissance, traitement antiviral de la mère si virémie élevée (> 200000 UI/ml) : lamivudine, telbivudine et surtout ténofovir (Viread*).

1. VIRUS B
&
GROSSESSE
Claude EUGÈNE !1
VIRUS
GROSSESSE

2. VIRUS B ET GROSSESSE
Principaux points abordés
Effet du VHB sur la grossesse
Effet de la grossesse sur le VHB
Quel est le risque de transmission à l'enfant ?
Comment éviter la transmission mère-enfant du VHB ?
Quand et comment traiter le VHB chez une femme enceinte ?
VHB et obstétrique
L'allaitement n'est pas contre-indiqué
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3. VIRUS B ET GROSSESSE
Claude EUGÈNE 3
Abréviations
ADN VHB : acide nucléique du virus B associé à la multiplication virale
Ag HBs : antigène de surface du VHB
Ag HBe : antigène e du VHB, associé à une multiplication virale
Anti-HBe : anticorps contre l'antigène e, associé à un degré d'immunisation
Anti-HBc : anticorps associé à un contact avec le VHB :
=> récent ( de type IgM)
=> ancien (de type IgG)
Anti-HBs : anticorps associé généralement à une guérison de l'infection
ALAT : transaminase (alanine aminotransferase),
associée à une atteinte hépatique
normale généralement < 40 UI/ml
(USA: homme < 35, femme < 25)
ASAT : transaminase (asparate aminotransferase)
N : (limite supérieure de la) normale
VHB : virus de l'hépatite B
VHC virus de l'hépatite C
VIH virus de l'immunodéficience humaine

4. VIRUS B ET GROSSESSE
Introduction
La majorité des infections virales B chroniques sont acquises à la naissance 1)
(transmission verticale)
Transmission mère-enfant
Rarement in utero, sauf virémie élevée
Surtout pendant les contractions et le contact avec les sécrétions vaginales
Les enfants contaminés
deviennent porteurs chroniques dans 90% des cas
Recherche de l'Ag HBs chez le femme enceinte au cours du 6ème mois
Si (+) : => Consultation spécialisée : indication à un traitement ?
=> séro-vaccination de l'enfant à la naissance 2)
Si (-) et risque de contaminqtion VHB 3) vacciner pendant le grossesse
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1) Pourcentage d'infection chronique (Ag HB (+) > 6 mois) selon le mode de contamination a) périnatale : 90-95%,
b) adulte (habituellement par voie sexuelle) et enfant > 5 ans = 5-10%.
2) La séro-vaccination diminue la contamination à la naissance (de > 90% à < 10%); les échecs s'observent
essentiellement chez des femmes Ag HBe (+) ayant des taux élevés d'ADN VHB (> 200000 UI/ml) et/ou un taux
d'Ag HBs > 4-4,5 log10 UI/ml.
3) Risque : > 1 partenaire sexuel dans les 6 mois passés, toxicomanie, partenaire Ag HBs (+)
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5. VIRUS B ET GROSSESSE
Femme jeune et désir de grossesse
Tenir compte de la sévérité de la maladie hépatique
- Pas de fibrose avancée : traitement après la naissance
- Fibrose avancée ou cirrhose : que peut-on proposer ?
Interféron pegylé
Contre-indiqué pendant la grossesse
Intérêt : Durée de traitement limitée (12 mois)
Analogues nucléos(t)idiques
Entécavir contre-indiqué pendant la grossesse
Ténofovir (Viread*): bonne expérience pendant la grossesse 1)
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1) Infection VIH ou VIH+VHB.
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6. VIRUS B ET GROSSESSE
EFFET DE LA GROSSESSE SUR LE VHB ?
Grossesse => altération de l'immunité
- Risque de poussées d'hépatite
. Pendant la grossesse (6 à 14%)
. Pendant le post-partum (10 à 50%) 1)
- La plupart
bénignes , suivies de rémission spontanée
- Quelques-unes
entraînent un ictère, ou une décompensation hépatique
Renforcer la surveillance biologique
(ALAT, ADN)
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1) En fonction des populations et de la limite choisie comme supérieure de la normale (N)
pour les transaminases (ALAT)
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7. VIRUS B ET GROSSESSE
EFFET DU VHB SUR LA GROSSESSE ?
a) Hépatite aiguë
Risque, comme pour toute infection virale significative,
d'avortement spontané précoce.
b) Hépatite ou infection chronique B
Peu ou pas d'effet
Dans une population de femmes chinoises, augmentation du risque de :
- Diabète gestationnel
- Hémorragie ante partum par placenta praevia
- Menace d'accouchement prématuré
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8. VIRUS B ET GROSSESSE
HÉPATITE AIGUË B CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
Que faire ?
Pas d'indication à une interruption de la grossesse
Deux situations possibles :
- Infection récente (Les IgM anti-VHB sont +)
- Réactivation
=> Dans les 2 cas : envisager un traitement 1)
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1) Une charge virale > 20000 UI/ml risque de contaminer le bébé,
malgré une séro-vaccination à la naissance.
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9. VIRUS B ET GROSSESSE
EFFET DE LA GROSSESSE SUR UNE HÉPATITE CHRONIQUE
Grossesse => diminution de l'immunité
d'où
a) Diminution des transaminases (ALAT, ASAT)
b) Augmentation de la charge virale (ADN du VHB)
- Habituellement de 0,4 à 1 log
- Réactivation virale lors 2ème ou 3ème trimestre (rare)
Post-partum => rebond immunologique
d'où
a) Augmentation fréquente (30 à 50% des cas) des transaminases
(le + souvent asymptomatique)
b) Évolution variable de :
- Ag HBe (séroconversion, Ag HBe (+) => (-); 10 à 15% des cas)
- ADN (parfois une négativation)
Réévaluer à distance de l'accouchement (6 à 12 mois)
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10. VIRUS B ET GROSSESSE
DÉCOUVERTE DE L'Ag HBs AU 6ème MOIS 1)
Que Faire ?
Enquête familiale
- Mari (partenaires sexuels)
- Famille
=> Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs / si (-) : vacciner
Pour la femme enceinte
a) Bilan biologique
- Bilan hépatique :
ASAT, ALAT, bilirubine, phosphatases alcalines, GGT, TP
- Bilan viral :
ADN viral B (charge virale)
Autres sérologies virales (Delta, VIH, VHC)
b) Échographie du foie
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1) Si la la présence de l'Ag HBs est connue, renforcer la surveillance biologique.
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11. VIRUS B ET GROSSESSE
Manoeuvres gynécologiques et obstétricales
Peu ou pas d'effet sur la transmission du VHB
- Amniocentèse
- Césarienne ou voie basse
(avec ou sans forceps)
=> pas d'augmentation du risque
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12. VIRUS B ET GROSSESSE
FEMME ENCEINTE Ag HBs (+)
Quel risque de transmission à l'enfant ?
En l'absence de séro-vaccination à la naissance 1)
Ag HBe (+) => 70% à 90%
Ag HBe (-) => 10% à 40%
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1) La séro-vaccination à la naissance, dans les 12 heures, suivie d'un
rappel à 6 et 12 mois, prévient la transmission dans # 95% des cas.
Cependant en cas de virémie élevée, échec possible dans 8% à 30% des
cas (Cf diapos suivantes)
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13. VIRUS B ET GROSSESSE
FEMME ENCEINTE Ag HBs (+)
Quand faut-il traiter ?
Si charge virale (ADN VHB) > 200000 UI/ml 1)
ou Ag HBs > 4 log10 UI/ml
Comment ?
Choix (théorique) possible entre 3 analogues
Lamivudine (Zeffix*) / Telbivudine (Sebivo*) / Tenofovir (Viread*) 2)
Débuter entre les semaines 28 à 32
Arrêter (en l'absence de fibrose significative) à la naissance ou dans les 3 mois
Surveillance rapprochée pendant les 6 mois suivants l'arrêt du traitement
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1) Si la charge virale est haute (> 106 log, soit 1 million de copies/ml ou 200000 UI/ml), il persiste, malgré la séro-
vaccination un risque notable de contamination de l'enfant à la naissance.(pouvant atteindre 25%)
2) Le tenofovir semble le plus sûr. Il est également intéressant également par l'absence de résistance. Manque de recul
avec l'alafenamide tenofovir.
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14. VIRUS B ET GROSSESSE
Quand arrêter le traitement antiviral ?
Si le traitement est indiqué uniquement
pour prévenir un échec éventuel de la séro-vaccination
(en l'absence de fibrose significative chez la mère)
le traitement par analogue peut être arrêté
après l'accouchement ou dans les 1 à 2 mois
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1) L'augmentation de la poursuite du traitement plusieurs mois après l'accouchement ne
semble pas mettre à l'abri d'une poussée d'hépatite
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15. VIRUS B ET GROSSESSE
L'allaitement n'est pas contre-indiqué !
Ni en cas d'hépatite B 1)
Ni en cas de traitement par ténofovir (Viread*) 2) .
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1) L'allaitement n'est pas un facteur de risque de transmission du VHB à
l'enfant, surtout s'il est correctement vacciné.
2) Le tenofovir (Viread*) est présent dans le lait maternel en très faible
quantité, et peu absorbé par l'enfant.
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16. VIRUS B ET GROSSESSE
Conduite à tenir pour l'enfant
Séro-vaccination
Dans les 12 premières heures de vie
En IM, sur 2 sites différents :
- Vaccin enfant 10 mcg,
- Immunoglobulines anti-HBs (HBig) 100 UI ou 30 UI/kg
Rappels à M1 et M6
Prématuré : possibilité 0,1,2 et 12 mois
Vérifier la sérologie VHB à partir du 7ème mois
Allaitement possible
(Enfant vacciné, prise éventuelle de ténofovir (Viread*)
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17. RÉFÉRENCES
Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ et al. Update on prevention, diagnosis,
and treatment of chronic hepatitis B: AASLD guidance. Hepatology
2018;67:1560-1599.
Ahn JC, Ahn A. Hepatitis B: standard and novel
treatment options. Clin Liver Dis 2018;12:19-23.
Kushner T, Sarkar M. Chronic hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis
2018;12:24-28.
Lampertico P, Agarwal K, Berg T et al. European Association for the
Study of Liver EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the
management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398.
Tran TT, Ahn J, Reau N. ACG ClinIcal Guideline: Liver disease in
pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
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Voir aussi les autres topos sur le virus Bs dans foiepratique.fr