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VIRUS B
&
GROSSESSE
Claude EUGÈNE !1
VIRUS
GROSSESSE
VIRUS B ET GROSSESSE
Principaux points abordés
Effet du VHB sur la grossesse
Effet de la grossesse sur le VHB
Quel est le risque de transmission à l'enfant ?
Comment éviter la transmission mère-enfant du VHB ?
Quand et comment traiter le VHB chez une femme enceinte ?

VHB et obstétrique
L'allaitement n'est pas contre-indiqué
Claude EUGÈNE 2
VIRUS B ET GROSSESSE
Claude EUGÈNE 3
Abréviations
ADN VHB : acide nucléique du virus B associé à la multiplication virale
Ag HBs : antigène de surface du VHB

Ag HBe : antigène e du VHB, associé à une multiplication virale
Anti-HBe : anticorps contre l'antigène e, associé à un degré d'immunisation
Anti-HBc : anticorps associé à un contact avec le VHB :

=> récent ( de type IgM)

=> ancien (de type IgG)
Anti-HBs : anticorps associé généralement à une guérison de l'infection
ALAT : transaminase (alanine aminotransferase), 

associée à une atteinte hépatique

normale généralement < 40 UI/ml 

(USA: homme < 35, femme < 25)

ASAT : transaminase (asparate aminotransferase)


N : (limite supérieure de la) normale
VHB : virus de l'hépatite B

VHC virus de l'hépatite C

VIH virus de l'immunodéficience humaine
VIRUS B ET GROSSESSE
Introduction
La majorité des infections virales B chroniques sont acquises à la naissance 1)
(transmission verticale)
Transmission mère-enfant

Rarement in utero, sauf virémie élevée

Surtout pendant les contractions et le contact avec les sécrétions vaginales
Les enfants contaminés
deviennent porteurs chroniques dans 90% des cas
Recherche de l'Ag HBs chez le femme enceinte au cours du 6ème mois
Si (+) : => Consultation spécialisée : indication à un traitement ? 

=> séro-vaccination de l'enfant à la naissance 2)

Si (-) et risque de contaminqtion VHB 3) vacciner pendant le grossesse


.................................................................................................................................

1) Pourcentage d'infection chronique (Ag HB (+) > 6 mois) selon le mode de contamination a) périnatale : 90-95%, 

b) adulte (habituellement par voie sexuelle) et enfant > 5 ans = 5-10%.

2) La séro-vaccination diminue la contamination à la naissance (de > 90% à < 10%); les échecs s'observent

essentiellement chez des femmes Ag HBe (+) ayant des taux élevés d'ADN VHB (> 200000 UI/ml) et/ou un taux

d'Ag HBs > 4-4,5 log10 UI/ml.

3) Risque : > 1 partenaire sexuel dans les 6 mois passés, toxicomanie, partenaire Ag HBs (+)
Claude EUGÈNE 4
VIRUS B ET GROSSESSE
Femme jeune et désir de grossesse
Tenir compte de la sévérité de la maladie hépatique 

- Pas de fibrose avancée : traitement après la naissance
- Fibrose avancée ou cirrhose : que peut-on proposer ?
Interféron pegylé
Contre-indiqué pendant la grossesse

Intérêt : Durée de traitement limitée (12 mois)
Analogues nucléos(t)idiques
Entécavir contre-indiqué pendant la grossesse

Ténofovir (Viread*): bonne expérience pendant la grossesse 1)
.......................................................................................................

1) Infection VIH ou VIH+VHB.
Claude EUGÈNE 5
VIRUS B ET GROSSESSE
EFFET DE LA GROSSESSE SUR LE VHB ?
Grossesse => altération de l'immunité
- Risque de poussées d'hépatite 

. Pendant la grossesse (6 à 14%)

. Pendant le post-partum (10 à 50%) 1)
- La plupart

bénignes , suivies de rémission spontanée
- Quelques-unes

entraînent un ictère, ou une décompensation hépatique


Renforcer la surveillance biologique
(ALAT, ADN)
...................................................................................................................................
1) En fonction des populations et de la limite choisie comme supérieure de la normale (N)
pour les transaminases (ALAT)
Claude EUGÈNE 6
VIRUS B ET GROSSESSE
EFFET DU VHB SUR LA GROSSESSE ?
a) Hépatite aiguë
Risque, comme pour toute infection virale significative,

d'avortement spontané précoce.
b) Hépatite ou infection chronique B
Peu ou pas d'effet
Dans une population de femmes chinoises, augmentation du risque de :

- Diabète gestationnel

- Hémorragie ante partum par placenta praevia

- Menace d'accouchement prématuré
Claude EUGÈNE 7
VIRUS B ET GROSSESSE
HÉPATITE AIGUË B CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
Que faire ?
Pas d'indication à une interruption de la grossesse


Deux situations possibles :

- Infection récente (Les IgM anti-VHB sont +)

- Réactivation

=> Dans les 2 cas : envisager un traitement 1)
..........................................................................................
1) Une charge virale > 20000 UI/ml risque de contaminer le bébé,

malgré une séro-vaccination à la naissance.
Claude EUGÈNE 8
VIRUS B ET GROSSESSE
EFFET DE LA GROSSESSE SUR UNE HÉPATITE CHRONIQUE
Grossesse => diminution de l'immunité
d'où
a) Diminution des transaminases (ALAT, ASAT)

b) Augmentation de la charge virale (ADN du VHB)

- Habituellement de 0,4 à 1 log

- Réactivation virale lors 2ème ou 3ème trimestre (rare)
Post-partum => rebond immunologique
d'où
a) Augmentation fréquente (30 à 50% des cas) des transaminases

(le + souvent asymptomatique)

b) Évolution variable de :

- Ag HBe (séroconversion, Ag HBe (+) => (-); 10 à 15% des cas)

- ADN (parfois une négativation)


Réévaluer à distance de l'accouchement (6 à 12 mois)


Claude EUGÈNE 9
VIRUS B ET GROSSESSE
DÉCOUVERTE DE L'Ag HBs AU 6ème MOIS 1)
Que Faire ?
Enquête familiale
- Mari (partenaires sexuels)
- Famille
=> Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs / si (-) : vacciner
Pour la femme enceinte
a) Bilan biologique
- Bilan hépatique : 

ASAT, ALAT, bilirubine, phosphatases alcalines, GGT, TP

- Bilan viral : 

ADN viral B (charge virale)

Autres sérologies virales (Delta, VIH, VHC)
b) Échographie du foie
.................................................................................................................
1) Si la la présence de l'Ag HBs est connue, renforcer la surveillance biologique.
Claude EUGÈNE 10
VIRUS B ET GROSSESSE
Manoeuvres gynécologiques et obstétricales
Peu ou pas d'effet sur la transmission du VHB
- Amniocentèse

- Césarienne ou voie basse

(avec ou sans forceps)
=> pas d'augmentation du risque
Claude EUGÈNE 11
VIRUS B ET GROSSESSE
FEMME ENCEINTE Ag HBs (+)
Quel risque de transmission à l'enfant ?

En l'absence de séro-vaccination à la naissance 1)
Ag HBe (+) => 70% à 90%
Ag HBe (-) => 10% à 40%
...................................................................................
1) La séro-vaccination à la naissance, dans les 12 heures, suivie d'un
rappel à 6 et 12 mois, prévient la transmission dans # 95% des cas.

Cependant en cas de virémie élevée, échec possible dans 8% à 30% des
cas (Cf diapos suivantes)
Claude EUGÈNE 12
VIRUS B ET GROSSESSE
FEMME ENCEINTE Ag HBs (+)
Quand faut-il traiter ?
Si charge virale (ADN VHB) > 200000 UI/ml 1)
ou Ag HBs > 4 log10 UI/ml
Comment ?
Choix (théorique) possible entre 3 analogues
Lamivudine (Zeffix*) / Telbivudine (Sebivo*) / Tenofovir (Viread*) 2)
Débuter entre les semaines 28 à 32
Arrêter (en l'absence de fibrose significative) à la naissance ou dans les 3 mois
Surveillance rapprochée pendant les 6 mois suivants l'arrêt du traitement
.....................................................................................................................................................
1) Si la charge virale est haute (> 106 log, soit 1 million de copies/ml ou 200000 UI/ml), il persiste, malgré la séro-
vaccination un risque notable de contamination de l'enfant à la naissance.(pouvant atteindre 25%)

2) Le tenofovir semble le plus sûr. Il est également intéressant également par l'absence de résistance. Manque de recul
avec l'alafenamide tenofovir.
Claude EUGÈNE 13
VIRUS B ET GROSSESSE
Quand arrêter le traitement antiviral ?
Si le traitement est indiqué uniquement
pour prévenir un échec éventuel de la séro-vaccination
(en l'absence de fibrose significative chez la mère)

le traitement par analogue peut être arrêté
après l'accouchement ou dans les 1 à 2 mois
..............................................................................................................................
1) L'augmentation de la poursuite du traitement plusieurs mois après l'accouchement ne
semble pas mettre à l'abri d'une poussée d'hépatite
Claude EUGÈNE 14
VIRUS B ET GROSSESSE
L'allaitement n'est pas contre-indiqué !
Ni en cas d'hépatite B 1)
Ni en cas de traitement par ténofovir (Viread*) 2) .
..........................................................................................
1) L'allaitement n'est pas un facteur de risque de transmission du VHB à

l'enfant, surtout s'il est correctement vacciné.
2) Le tenofovir (Viread*) est présent dans le lait maternel en très faible

quantité, et peu absorbé par l'enfant.
Claude EUGÈNE 15
VIRUS B ET GROSSESSE
Conduite à tenir pour l'enfant
Séro-vaccination


Dans les 12 premières heures de vie

En IM, sur 2 sites différents :

- Vaccin enfant 10 mcg,

- Immunoglobulines anti-HBs (HBig) 100 UI ou 30 UI/kg


Rappels à M1 et M6
Prématuré : possibilité 0,1,2 et 12 mois


Vérifier la sérologie VHB à partir du 7ème mois
Allaitement possible

(Enfant vacciné, prise éventuelle de ténofovir (Viread*)


Claude EUGÈNE 16
RÉFÉRENCES
Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ et al. Update on prevention, diagnosis,
and treatment of chronic hepatitis B: AASLD guidance. Hepatology
2018;67:1560-1599.
Ahn JC, Ahn A. Hepatitis B: standard and novel
treatment options. Clin Liver Dis 2018;12:19-23.
Kushner T, Sarkar M. Chronic hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis
2018;12:24-28.
Lampertico P, Agarwal K, Berg T et al. European Association for the
Study of Liver EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the
management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398.
Tran TT, Ahn J, Reau N. ACG ClinIcal Guideline: Liver disease in
pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
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Virus de l'hépatite virale B et grossesse

  • 2. VIRUS B ET GROSSESSE Principaux points abordés Effet du VHB sur la grossesse Effet de la grossesse sur le VHB Quel est le risque de transmission à l'enfant ? Comment éviter la transmission mère-enfant du VHB ? Quand et comment traiter le VHB chez une femme enceinte ?
 VHB et obstétrique L'allaitement n'est pas contre-indiqué Claude EUGÈNE 2
  • 3. VIRUS B ET GROSSESSE Claude EUGÈNE 3 Abréviations ADN VHB : acide nucléique du virus B associé à la multiplication virale Ag HBs : antigène de surface du VHB
 Ag HBe : antigène e du VHB, associé à une multiplication virale Anti-HBe : anticorps contre l'antigène e, associé à un degré d'immunisation Anti-HBc : anticorps associé à un contact avec le VHB :
 => récent ( de type IgM)
 => ancien (de type IgG) Anti-HBs : anticorps associé généralement à une guérison de l'infection ALAT : transaminase (alanine aminotransferase), 
 associée à une atteinte hépatique
 normale généralement < 40 UI/ml 
 (USA: homme < 35, femme < 25)
 ASAT : transaminase (asparate aminotransferase) 
 N : (limite supérieure de la) normale VHB : virus de l'hépatite B
 VHC virus de l'hépatite C
 VIH virus de l'immunodéficience humaine
  • 4. VIRUS B ET GROSSESSE Introduction La majorité des infections virales B chroniques sont acquises à la naissance 1) (transmission verticale) Transmission mère-enfant
 Rarement in utero, sauf virémie élevée
 Surtout pendant les contractions et le contact avec les sécrétions vaginales Les enfants contaminés deviennent porteurs chroniques dans 90% des cas Recherche de l'Ag HBs chez le femme enceinte au cours du 6ème mois Si (+) : => Consultation spécialisée : indication à un traitement ? 
 => séro-vaccination de l'enfant à la naissance 2)
 Si (-) et risque de contaminqtion VHB 3) vacciner pendant le grossesse 
 .................................................................................................................................
 1) Pourcentage d'infection chronique (Ag HB (+) > 6 mois) selon le mode de contamination a) périnatale : 90-95%, 
 b) adulte (habituellement par voie sexuelle) et enfant > 5 ans = 5-10%.
 2) La séro-vaccination diminue la contamination à la naissance (de > 90% à < 10%); les échecs s'observent
 essentiellement chez des femmes Ag HBe (+) ayant des taux élevés d'ADN VHB (> 200000 UI/ml) et/ou un taux
 d'Ag HBs > 4-4,5 log10 UI/ml.
 3) Risque : > 1 partenaire sexuel dans les 6 mois passés, toxicomanie, partenaire Ag HBs (+) Claude EUGÈNE 4
  • 5. VIRUS B ET GROSSESSE Femme jeune et désir de grossesse Tenir compte de la sévérité de la maladie hépatique 
 - Pas de fibrose avancée : traitement après la naissance - Fibrose avancée ou cirrhose : que peut-on proposer ? Interféron pegylé Contre-indiqué pendant la grossesse
 Intérêt : Durée de traitement limitée (12 mois) Analogues nucléos(t)idiques Entécavir contre-indiqué pendant la grossesse
 Ténofovir (Viread*): bonne expérience pendant la grossesse 1) .......................................................................................................
 1) Infection VIH ou VIH+VHB. Claude EUGÈNE 5
  • 6. VIRUS B ET GROSSESSE EFFET DE LA GROSSESSE SUR LE VHB ? Grossesse => altération de l'immunité - Risque de poussées d'hépatite 
 . Pendant la grossesse (6 à 14%)
 . Pendant le post-partum (10 à 50%) 1) - La plupart
 bénignes , suivies de rémission spontanée - Quelques-unes
 entraînent un ictère, ou une décompensation hépatique 
 Renforcer la surveillance biologique (ALAT, ADN) ................................................................................................................................... 1) En fonction des populations et de la limite choisie comme supérieure de la normale (N) pour les transaminases (ALAT) Claude EUGÈNE 6
  • 7. VIRUS B ET GROSSESSE EFFET DU VHB SUR LA GROSSESSE ? a) Hépatite aiguë Risque, comme pour toute infection virale significative,
 d'avortement spontané précoce. b) Hépatite ou infection chronique B Peu ou pas d'effet Dans une population de femmes chinoises, augmentation du risque de :
 - Diabète gestationnel
 - Hémorragie ante partum par placenta praevia
 - Menace d'accouchement prématuré Claude EUGÈNE 7
  • 8. VIRUS B ET GROSSESSE HÉPATITE AIGUË B CHEZ UNE FEMME ENCEINTE Que faire ? Pas d'indication à une interruption de la grossesse 
 Deux situations possibles :
 - Infection récente (Les IgM anti-VHB sont +)
 - Réactivation
 => Dans les 2 cas : envisager un traitement 1) .......................................................................................... 1) Une charge virale > 20000 UI/ml risque de contaminer le bébé,
 malgré une séro-vaccination à la naissance. Claude EUGÈNE 8
  • 9. VIRUS B ET GROSSESSE EFFET DE LA GROSSESSE SUR UNE HÉPATITE CHRONIQUE Grossesse => diminution de l'immunité d'où a) Diminution des transaminases (ALAT, ASAT)
 b) Augmentation de la charge virale (ADN du VHB)
 - Habituellement de 0,4 à 1 log
 - Réactivation virale lors 2ème ou 3ème trimestre (rare) Post-partum => rebond immunologique d'où a) Augmentation fréquente (30 à 50% des cas) des transaminases
 (le + souvent asymptomatique)
 b) Évolution variable de :
 - Ag HBe (séroconversion, Ag HBe (+) => (-); 10 à 15% des cas)
 - ADN (parfois une négativation) 
 Réévaluer à distance de l'accouchement (6 à 12 mois) 
 Claude EUGÈNE 9
  • 10. VIRUS B ET GROSSESSE DÉCOUVERTE DE L'Ag HBs AU 6ème MOIS 1) Que Faire ? Enquête familiale - Mari (partenaires sexuels) - Famille => Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs / si (-) : vacciner Pour la femme enceinte a) Bilan biologique - Bilan hépatique : 
 ASAT, ALAT, bilirubine, phosphatases alcalines, GGT, TP
 - Bilan viral : 
 ADN viral B (charge virale)
 Autres sérologies virales (Delta, VIH, VHC) b) Échographie du foie ................................................................................................................. 1) Si la la présence de l'Ag HBs est connue, renforcer la surveillance biologique. Claude EUGÈNE 10
  • 11. VIRUS B ET GROSSESSE Manoeuvres gynécologiques et obstétricales Peu ou pas d'effet sur la transmission du VHB - Amniocentèse
 - Césarienne ou voie basse
 (avec ou sans forceps) => pas d'augmentation du risque Claude EUGÈNE 11
  • 12. VIRUS B ET GROSSESSE FEMME ENCEINTE Ag HBs (+) Quel risque de transmission à l'enfant ?
 En l'absence de séro-vaccination à la naissance 1) Ag HBe (+) => 70% à 90% Ag HBe (-) => 10% à 40% ................................................................................... 1) La séro-vaccination à la naissance, dans les 12 heures, suivie d'un rappel à 6 et 12 mois, prévient la transmission dans # 95% des cas.
 Cependant en cas de virémie élevée, échec possible dans 8% à 30% des cas (Cf diapos suivantes) Claude EUGÈNE 12
  • 13. VIRUS B ET GROSSESSE FEMME ENCEINTE Ag HBs (+) Quand faut-il traiter ? Si charge virale (ADN VHB) > 200000 UI/ml 1) ou Ag HBs > 4 log10 UI/ml Comment ? Choix (théorique) possible entre 3 analogues Lamivudine (Zeffix*) / Telbivudine (Sebivo*) / Tenofovir (Viread*) 2) Débuter entre les semaines 28 à 32 Arrêter (en l'absence de fibrose significative) à la naissance ou dans les 3 mois Surveillance rapprochée pendant les 6 mois suivants l'arrêt du traitement ..................................................................................................................................................... 1) Si la charge virale est haute (> 106 log, soit 1 million de copies/ml ou 200000 UI/ml), il persiste, malgré la séro- vaccination un risque notable de contamination de l'enfant à la naissance.(pouvant atteindre 25%)
 2) Le tenofovir semble le plus sûr. Il est également intéressant également par l'absence de résistance. Manque de recul avec l'alafenamide tenofovir. Claude EUGÈNE 13
  • 14. VIRUS B ET GROSSESSE Quand arrêter le traitement antiviral ? Si le traitement est indiqué uniquement pour prévenir un échec éventuel de la séro-vaccination (en l'absence de fibrose significative chez la mère)
 le traitement par analogue peut être arrêté après l'accouchement ou dans les 1 à 2 mois .............................................................................................................................. 1) L'augmentation de la poursuite du traitement plusieurs mois après l'accouchement ne semble pas mettre à l'abri d'une poussée d'hépatite Claude EUGÈNE 14
  • 15. VIRUS B ET GROSSESSE L'allaitement n'est pas contre-indiqué ! Ni en cas d'hépatite B 1) Ni en cas de traitement par ténofovir (Viread*) 2) . .......................................................................................... 1) L'allaitement n'est pas un facteur de risque de transmission du VHB à
 l'enfant, surtout s'il est correctement vacciné. 2) Le tenofovir (Viread*) est présent dans le lait maternel en très faible
 quantité, et peu absorbé par l'enfant. Claude EUGÈNE 15
  • 16. VIRUS B ET GROSSESSE Conduite à tenir pour l'enfant Séro-vaccination 
 Dans les 12 premières heures de vie
 En IM, sur 2 sites différents :
 - Vaccin enfant 10 mcg,
 - Immunoglobulines anti-HBs (HBig) 100 UI ou 30 UI/kg 
 Rappels à M1 et M6 Prématuré : possibilité 0,1,2 et 12 mois 
 Vérifier la sérologie VHB à partir du 7ème mois Allaitement possible
 (Enfant vacciné, prise éventuelle de ténofovir (Viread*) 
 Claude EUGÈNE 16
  • 17. RÉFÉRENCES Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD guidance. Hepatology 2018;67:1560-1599. Ahn JC, Ahn A. Hepatitis B: standard and novel treatment options. Clin Liver Dis 2018;12:19-23. Kushner T, Sarkar M. Chronic hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2018;12:24-28. Lampertico P, Agarwal K, Berg T et al. European Association for the Study of Liver EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398. Tran TT, Ahn J, Reau N. ACG ClinIcal Guideline: Liver disease in pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194. Claude EUGÈNE 17 Voir aussi les autres topos sur le virus Bs dans foiepratique.fr