Le document traite de la prise en charge des femmes enceintes séropositives au VIH en Afrique, soulignant l'impact dévastateur du sida sur les populations et la nécessité d'une réponse rapide. Il aborde les risques de transmission materno-fœtale, les bénéfices et risques des traitements antirétroviraux, et met en avant l'importance du dépistage et des soins prénatals pour réduire ces risques. En conclusion, il souligne l'importance d'une éducation et d'un accès aux soins pour toutes les femmes enceintes concernant le VIH.

1. Prise En Charge Femme Enceinte HIV + Dr A. OUYAHIA Service des maladies infectieuses CHU Sétif

2. Introduction Déjà confrontée aux problèmes de développement, l'Afrique est actuellement aux prises avec: L'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise (sida) Et ses conséquences tant sociales qu'économiques.

3. Introduction Le sida déstructure les populations Tranches d’âges touchées Adultes 16-40 ans : force de travail Force de procréation

4. Introduction « Le pire est à venir » En 2025 , 38 pays africains verront leur population réduite De 14% par rapport à ce qu’elle aurait été sans sida En 2010 , 18 millions d’orphelins à cause du sida attendus En Afrique subsaharienne

5. Introduction La riposte doit être rapide et efficace Tout acteur de la santé doit jouer son rôle Outre le renforcement des mesures préventives Meilleure prise en charge des sujets contaminés Dont le premier impact sera une réduction de la transmission

6. Analyse De La Notion De Risque Le fait de se savoir séropositif vis-à-vis du VIH n'éteint pas le désir d'enfant La procréation face au sida met en jeu une prise de risque:

7. Analyse De La Notion De Risque contamination du partenaire lors de la conception Transmission materno-fœtale qui a fortement baissé mais reste réelle Celui de le rendre orphelin, de mère.. Bénéfices / risques à long terme des ARV pour l'enfant

8. Les Pourcentages Sont Inhumains Lorsqu'il S'agit De La Vie D'un Enfant. Pour une mère dont l'enfant est malade, cela ne signifie plus rien. Pour une mère qui souhaite un enfant cela signifie l'espoir d'avoir un Enfant non contaminé.

9. Procréation Et VIH Évolution : Des connaissances scientifiques sur le sida Les progrès des traitements aujourd'hui proposés Modifier la perception sociale de l'infection. Solutionner le refus d'une stérilité imposée : Vécue comme une discrimination sociale et médicale pour les couples victimes du VIH

10. Objectifs De La Prise En Charge

11. santé de la mère P/ TME Bénéfices / risques des ARV Santé de l’enfant

12. Santé De La Mère

13. Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH Chez les patientes asymptomatiques :

14. La grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. Il n’y a aucune modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse

15. Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH Chez les patientes symptomatiques : Tous les auteurs s'accordent à reconnaître un rôle aggravant de la grossesse sur l’évolution au stade SIDA.

16. Influence De L’infection À VIH  Sur La Grossesse Pas embryotoxicité Pas de retentissement fœtal au cours du développement . Le déroulement de la grossesse & l'accouchement. Normaux Chez les patientes asymptomatiques

17. Influence De L’infection VIH  Sur La Grossesse Chez les patientes symptomatiques Il semble exister une légère augmentation: Rôle aggravant Conditions socio-économiques défavorables retards de croissance intra-utérins Accouchements prématurés

18. Santé Fœtus/enfant Risque De Contamination

19. TME Au premier plan des risques de la grossesse chez une femme HIV+ Principale origine de l’infection à VIH chez des enfants en dessous de 10 ans

20. Moment Et Mécanisme De la TME La transmission du virus au nouveau né peut survenir à des temps différents : Le mécanisme de la transmission diffère selon la période considérée. Le virus est transmis soit sous forme libre, soit sous forme intracellulaire. in utero peri-partum allaitement

21. Période De Transmission In Utero Ou anté partum Le premier trimestre Il n’a jamais été décrit d’infection précoce chez l’embryon La molécule de CD4 n’apparaît que vers la 12e - 13e semaine de vie fœtale.

22. Le Deuxième Trimestre De très rares cas de transmission ont été décrits. Sur 99 produits d’avortements ou d’enfants mort nés: Deux foetus sont infectés avec des signes de réplication virale importante : 1 décédé à S 22 et l’autre à S 26 Ceci confirme l’absence quasi constante d’infection précoce in utero chez les fœtus viables Et ce malgré la présence de la molécule CD4 sur les lymphocytes T.

23. En fin de grossesse La fréquence de contamination se situe entre 70 et 80 % dans les derniers jours de la grossesse: Au cours du travail au moment de l’expulsion .

24. En fin de grossesse En fin de grossesse : le virus libre ou associé à une cellule peut traverser passivement la membrane des syncytio ou cyto trophoblastes. Particulièrement au moment des contractions.

25. Période De Transmission Péripartum C’est vraiment autour de la naissance que le plus grand risque de transmission se situe. Il est très probable que l’enfant soit contaminé lors de son passage dans la filière génitale : Exposition directe du fœtus au sang et aux sécrétions cervico-vaginales contenant des particules virales libres Ou associées aux cellules infectées

26. Facteurs Favorisants Cofacteurs locaux : Les IST favorisent la présence du virus dans les sécrétions cervico-vaginales.

27. Post-partum Le risque d’infection par l’allaitement maternel est clairement démontré Le virus est présent dans le lait, soit sous forme libre, soit sous forme provirale intégré aux lymphocytes CD4 infectés.

28. Post-partum Le risque n’est pas le même pendant toute la durée de l’allaitement Plus la durée de l’allaitement est longue, plus la Contamination est importante La charge virale dans le lait n’est pas identique à tous les moments de l’allaitement : 51 % dans le colostrum, 71 % 6 à 9 mois après le début de l’allaitement

29. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Facteurs maternels

30. Les Facteurs De Transmission étude ACTG185 CD4 < 200 /mm3 CV plasmatique > 10 000 copies/ml présence d'une chorio amniotite augmentent significativement le risque de transmission de l'infection chez les mères soumises à prophylaxie par AZT.

31. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Si séroconversion maternelle pendant la grossesse, La CV est élevée risque de transmission très augmenté. Facteurs maternels Séroconversion

32. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Enquête pédiatrique française: Le taux de transmission augmente avec la Progression de la maladie maternelle. Stade sida fréquence : 35-40 %. 44% des enfants contaminés décèdent avant 18 mois

33. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Au-delà de 35 ans: Risque d’augmentation de la TMF De 16 à 29 %. Age maternel

34. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Le nombre de rapports sexuels non protégés au cours de la grossesse, augmente de façon Significative le taux de transmission périnatale. Études africaines. Une étude aux USA Le comportement sexuel

35. Les Facteurs De Transmission Amniocentèse ;Cerclage; Amnioscopie; Acct prematuré; acct voie basse ; Rupture prématurée des membranes Déchirure vaginale; Épisiotomie; Forceps: Augmentent le risque de TME pas de valeur prédictives:

36. Les Facteurs De Transmission Mode Accouchement: Pas de protection : SI Césarienne non programmée: En cours de travail Après rupture des membrane

37. Santé Fœtus/enfant Bénéfices Risques ARV

38. Résultats de l‘ ACTG076 : possibilité d'intervenir médicalement sur la transmission materno-fœtale d'un virus avaient &quot;ouvert&quot; la porte à toutes les espérances. Un taux de transmission nul devenait théoriquement envisageable. Mais…

39. Dilemme Deux attitudes s'opposaient Obstétriciens pédiatres : soucis Les inconnues liées aux molécules &quot;jeunes« = &quot;Prévenir mais ne pas nuire&quot;, Infectiologues, médecins d'adultes Un panel de nouvelles molécules de plus en plus actives. Les données de tolérance lors de l'administration d'antirétroviraux Grossesse / le nouveau-né demeurent parcellaires pour certaines molécules

40. revers de la médaille….. Azt le plus ancien des IN 1/ myélo-toxique: inhibition de la prolifération érythroblastique est temps/ dose dépendante 2/ toxicité musculaire: 3/ mutagène chez l'animal. survenue chez la souris de carcinomes vaginaux épithéliaux. 4/ inhibe les télomérases : intervenant dans le vieillissement cellulaire

41. Molécules À Ne Pas Utiliser Pancréatites D4t + ddI : Zérit + Videx Malformations SNC chez le singe efavirenz : Sustiva Hydrocéphalies chez la souris Ddc : Hivid

42. Approches possibles pour diminuer la transmission verticale du VIH

43. 3 Éventualités: Femme enceinte sous TRT ARV Découverte de la séropositivité en cours de grossesse Découverte d’une séropositivité au moment de l’accouchement

44. 1/ Femme Enceinte Sous TRT ARV CD4 sup 350/mm 3 CV indétectable Maintenir TRT ARV ( sauf EFZ, D4T+DDI) Accouchement voie basse CD4 inf 350/mm 3 / charge virale détectable : Modifier le TRT initial Programmer césarienne à froid S 38 Proscrire allaitement maternel

45. 2/ Découverte De La Séropositivité En Cours De Grossesse Si pas indication ARV : Tri thérapie à partir du 3éme trimestre (Sauf EFZ, D4T+DDI) Si indication ARV: Début TRT les 12 premières sem si CD4 inf 200/mm3 Tri thérapie à partir du 3éme trimestre (sauf EFZ, D4T+DDI) Acct: Césarienne si CV détectable Voie basse si CV indétectable Proscrire allaitement maternel

46. Découverte D’une Séropositivité Au Moment De L’accouchement Traitement de &quot;sauvetage&quot; : Mère / enfant Parturiente : 2 IN + NVP Nné: AZT+ 3TC Proscrire allaitement maternel

47. LA CESARIENNE césarienne réglée (à membranes intactes) AZT = réduction du taux de transmission sous la &quot;barre&quot; des 1 %. +

48. Mesures Pédiatriques En salle de travail : Bain avec solution virucide Hypochlorite de sodium 0,06% diluée au 1/2é pendant 1 à 2 mn Aspiration gastrique atraumatique

49. Mesures Pédiatriques AZT : 8 mg/kg/j en 2 prises (± 6 sem) Débuté le plus tôt possible : entre H4 et H12 / naissance Adjonction de 3 TC Si situation à risque élevé Proscrire allaitement maternel

50. ……Risque Pour Les Acteurs De La Santé ! ! Risque AES Sang et tout liquide biologique Se préserver… respecter les mesures universelle d’hygiène Si AES évaluation du risque Médecin referent Tri thérapie antiretrovirale 1mois

51. Conclusion

52. Retenir .. 2 faits Il importe que toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse aient accès à des soins prénatals … .Qui comportent une invitation à subir un test de dépistage du VIH dépistage du VIH durant la grossesse peut fournir l'occasion d'offrir un traitement antirétroviral à la mère et au nouveau né Diminution du risque de transmission

53. Retenir .. 2 Faits La découverte d'une séropositivité maternelle, tardive lors de la grossesse/ dans les heures suivant la naissance : Ne doit pas décourager la prescription d'une prophylaxie par AZT … .Chances d'être salvatrice pour l'enfant