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Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME)  état des lieux et stratégies Dr. Nicolas MEDA, Centre MURAZ Bobo-Dioulasso, Burkina Faso 5 ème  Conférence Francophone VIH/SIDA, Casablanca, Maroc, 28-31 mars 2010
Transmission Mère-Enfant du VIH ,[object Object],[object Object],Grossesse Accouchement Allaitement 15-30% 10-20%
Essai clinique, Formulation des politiques    Obstacles Recherche  et leur mise en œuvre rencontrés appliquée 1994 : ACTG 076/ANRS024 Recommandations agences ONU Opérationnalisation dans   AZT chez les femmes enceintes VIH+ les PED 1996-2000 : régimes   Recommandations agences ONU  Transmission par allaitement périnatals courts    régime court, premiers programmes  prolongé, peur de la résistance    de PTME en Afrique    du VIH aux ARVs 1998-2004 : ultra court  Recommandations  Evidence de la sélection de virus et  combinaison d’ARVs agences ONU   résistants, faible pratique de l’AME 2004-  : PEP, TARV chez les femmes  allaitantes, promotion AME Figure.  Recherche réactive. Le cas de la PTME dans les pays en développement
Source : ONUSIDA, 2009 Total: 2,1 millions (1,2 – 2,9 millions) Europe occidentale et centrale <100 [<100] Moyen-Orient & Afrique du Nord 15 000 [7600 – 24 000] Afrique subsaharienne 1,8 million [1,0 – 2,5 millions] Europe orientale & Asie centrale 20 000  [12 000 – 28 000] Asie du Sud & du Sud-Est 140 000 [91 000 – 200 000] Océanie 1500 [<1000 – 2600] Amérique du Nord <100 [<100] Caraïbes 11 000 [7400 – 16 000] Amérique latine 31 000 [22 000 – 40 000] Asie de l’Est  16 000 [11 000 – 23 000] Nombre estimatif des enfants (< 15 ans)  vivant avec le VIH en 2008
Taux de transmission périnatale dans les populations où l’allaitement est proscrit à cause du VIH 1,5% 2,0% 3,3% 5,0% 7,6% 24,5% 0 10 20 30 40 1993:  WITS Pre-Rx 1994: ACTG 076 1997: PACTG 185 1999:  WITS Post-Rx 2001: PACTG 247 2002: PACTG 316 % Transmission
Obstacles à la PTME dans les pays en développement ,[object Object],[object Object],[object Object]
Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTME CPN soins prénatals & CTV Conseils et test volontaire Prophylaxie ou Traitement ARV (mère & enfant) Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins (mère & enfant) (A) Venir à la CPN (B) Recevoir une offre de test VIH (C) Accepter le test VIH (D) Obtenir les résultats  (E) Accepter prophylaxie ARV (F) Observer la prophylaxie (mère) (G) Observer la prophylaxie (enfant) (H) Diagnostic VIH enfant (PCR) & PEC (I) PEC de la maladie de la mère
Prévalence de la résistance à la NVP chez des mères et des enfants après une duNVP  (Metanalyse : Arrivé E, Int J Epidemiol 2007)   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Le fossé à combler Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Creek T et al. JAIDS 2010
Le fossé à combler: l’acquisition du VIH-1 Transmission du VIH Mortalité Infantile ,[object Object],[object Object]
Le fossé à combler:  la mortalité infantile Transmission du VIH Mortalité Infantile ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PTME : les engagements pour 2010 (1) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PTME : les engagements pour 2010 (2) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PTME : les engagements pour 2010 (3) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Afrique : femmes enceintes testées (%) pour le VIH –  Très grande disparité sous-régionale ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Source  : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
Femmes enceintes VIH+ qui ont reçu des ARVs / PTME
Comparaison de l’accès des mères et des enfants aux ARVs pour la PTME du VIH
Couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères VIH+, par région du monde Cible UNGASS 2010
Enfants nés de mères séropositives pour le VIH : accès aux autres services ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Durée médiane de l’allaitement, quelques régions du monde 16 mois 20 mois 21 mois 16 mois Source : ORC Macro, 2010. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com
Cameroun : continuum des soins, enfants VIH+, 2007-2009 Source  : Ministère de la Santé, Direction de la lutte contre les maladies
% des enfants VIH+ recevant une trithérapie (TAR), par région du monde Cible UNGASS 2010
% de femmes enceintes qui ont accès au test VIH  Source  : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
Estimation du nombre annuel d’infections pédiatriques à VIH évitées grâce à la fourniture de prophylaxie ARV aux femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde, 1996–2008 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 60 000 50 000 40 000 20 000 0 30 000 10 000 70 000 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Infant infections averted
Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 4600 [2300 – 7500] Afrique subsaharienne 390 000 [210 000 – 570 000] Europe orientale & Asie centrale 3700  [1700 – 6000] Asie du Sud & du Sud-Est 18 000 [11 000 – 25 000] Océanie <500 [<400 – <1000] Amérique du Nord <100 [<100 – <200] Caraïbes 2300 [1400 – 3400] Amérique latine 6900 [4200 – 9700] Asie de l’Est  3200 [2100 – 4500] Total: 430 000 (240 000 – 610 000) Nombre estimatif d’enfants nouvellement infectés par le VIH en 2008
Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 3300 [1600 – 5300] Afrique subsaharienne 230 000 [120 000 – 350 000] Europe orientale & Asie centrale 1400  [<500 – 2700] Asie du Sud & du Sud-Est 11 000 [4900 – 17 000] Océanie <100 [<100 – <500] Amérique du Nord <100 [<100  –  <200] Caraïbes 1300 [<1100 – 2100] Amérique latine 3900 [2100 – 5700] Asie de l’Est  1500 [<1000 – 2300] Nombre estimatif de décès par sida chez l’enfant (<15 ans) en 2008 Total: 280 000 (150 000 – 410 000)
Antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH 2006-2010   Objectifs Réduire significativement la TME du VIH  Protéger l’allaitement chez les enfants nés de mères séropositives au VIH
Taux de TME du VIH à 12 mois, mères éligibles pour et prenant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 34 sem. Thomas et al, CROI 2008 ≥ 28 sem. DeVincenzi et al. CROI 2008 ≥ 20 sem. Tonwe et al. Plos Med 07 ≥ 15 sem. Mazzari et al. CROI 2008
% d’infections VIH et/ou de décès à 12 mois, mères non éligibles mais recevant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 28 sem. DeVincenzi et al.  IAS 2009 ≥ 26 sem. Shapiro et al. IAS 2009 ≥ J7 postpartum, Chasela et al. IAS 2009
PEPI 6sem   14sem 6M 9M 24M NVP NVP + ZDV SWEN NVP MITRA 3TC  3,5%  4,1% Durée AM : non rapportée (13% encore AM à 18M) 40-51% 23% 5,2% 11,2% 6,3% 12,3% 2.5% 6.9% 4,9% 53% 30% ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Efficacité Efficacité 69-67% 66-67% 49-60% Essais PEP : efficacité sur les taux de transmission  Durée AM : non rapportée (32% encore AM à 6M) Durée AM : 4 M BAN NVP  2,9%
Pharmaco-résistance chez les femmes qui arrêtent un TAR dans le post-partum   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Pharmaco-résistance du VIH chez des enfants de mères qui ont débuté un TAR pendant la période de l’allaitement -  SWEN-Uganda, CROI 2010 Abstract 920 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],À 1 an 6/7 enfants exposés au TAR pendant l’allaitement ont présenté des résistances à plusieurs classes d’ARV
Nouvelles recommandations sur la PTME, 2009
ARVs pour la PTME du VIH, OMS, 2009
TAR pour les mères et prophylaxie pour les enfants exposés au VIH Recommandations OMS PTME, 2009 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Prophylaxie  ARV pour la PTME ,[object Object],[object Object],Recommandations OMS PTME, 2009
Quelle prophylaxie ARV donner aux femmes non éligibles pour un TAR ? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Recommandations OMS PTME, 2009
ARV : Options prophylactiques * du-NVP et  AZT+3TC inutiles si mère a reçu > 4 semaines AZT ante-partum Recommandations OMS PTME, 2009 Option A Option B ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Nouvelle recommandation sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS novembre 2009 Quelle option d’allaitement et pour combien de temps ?  « Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non-infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l’allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l’enfant ; Seulement après, l’allaitement pourrait être arrêté si et seulement si l’enfant, sans lait maternel, bénéficie d’une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre ...» Recommandations OMS PTME, 2009
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Nouveaux défis de la prévention et de la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant ,[object Object],[object Object],[object Object]
Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ? ,[object Object],[object Object],[object Object]
Passage des ARV dans le lait maternel des femmes vivant avec le VIH IP RTV (11%) LPV (11-21%) INNRT NVP (67-82%) ZDV (117-140%) 3TC (300-420%) INRT 0 % 200 % 400 % Rezk NL, Ther Drug Monit 2008 Corbett A, CROI 2009, Abs. 947 Shapiro RL, JID 2006  % lait maternel/plasma d4T (173%) NFV (21%) 100% * * * * = Niveaux détectables dans le sang de l’enfant
Vers l’élimination de la TME du VIH dans les pays en développement -  la recherche d’avant garde  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],PRO moting  M aternal and  I nfant  S urvival  E verywhere
Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise en charge globale du couple mère-enfant ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Prévention  des grossesses non désirées (PF) Prévention primaire du VIH  chez les futurs parents Les mères et les enfants non infectés doivent le rester
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Casablanca 2010 - Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) 
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  • 1. Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) état des lieux et stratégies Dr. Nicolas MEDA, Centre MURAZ Bobo-Dioulasso, Burkina Faso 5 ème Conférence Francophone VIH/SIDA, Casablanca, Maroc, 28-31 mars 2010
  • 2.
  • 3. Essai clinique, Formulation des politiques Obstacles Recherche et leur mise en œuvre rencontrés appliquée 1994 : ACTG 076/ANRS024 Recommandations agences ONU Opérationnalisation dans AZT chez les femmes enceintes VIH+ les PED 1996-2000 : régimes Recommandations agences ONU Transmission par allaitement périnatals courts régime court, premiers programmes prolongé, peur de la résistance de PTME en Afrique du VIH aux ARVs 1998-2004 : ultra court Recommandations Evidence de la sélection de virus et combinaison d’ARVs agences ONU résistants, faible pratique de l’AME 2004- : PEP, TARV chez les femmes allaitantes, promotion AME Figure. Recherche réactive. Le cas de la PTME dans les pays en développement
  • 4. Source : ONUSIDA, 2009 Total: 2,1 millions (1,2 – 2,9 millions) Europe occidentale et centrale <100 [<100] Moyen-Orient & Afrique du Nord 15 000 [7600 – 24 000] Afrique subsaharienne 1,8 million [1,0 – 2,5 millions] Europe orientale & Asie centrale 20 000 [12 000 – 28 000] Asie du Sud & du Sud-Est 140 000 [91 000 – 200 000] Océanie 1500 [<1000 – 2600] Amérique du Nord <100 [<100] Caraïbes 11 000 [7400 – 16 000] Amérique latine 31 000 [22 000 – 40 000] Asie de l’Est 16 000 [11 000 – 23 000] Nombre estimatif des enfants (< 15 ans) vivant avec le VIH en 2008
  • 5. Taux de transmission périnatale dans les populations où l’allaitement est proscrit à cause du VIH 1,5% 2,0% 3,3% 5,0% 7,6% 24,5% 0 10 20 30 40 1993: WITS Pre-Rx 1994: ACTG 076 1997: PACTG 185 1999: WITS Post-Rx 2001: PACTG 247 2002: PACTG 316 % Transmission
  • 6.
  • 7. Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTME CPN soins prénatals & CTV Conseils et test volontaire Prophylaxie ou Traitement ARV (mère & enfant) Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins (mère & enfant) (A) Venir à la CPN (B) Recevoir une offre de test VIH (C) Accepter le test VIH (D) Obtenir les résultats (E) Accepter prophylaxie ARV (F) Observer la prophylaxie (mère) (G) Observer la prophylaxie (enfant) (H) Diagnostic VIH enfant (PCR) & PEC (I) PEC de la maladie de la mère
  • 8.
  • 9. Le fossé à combler Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Creek T et al. JAIDS 2010
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16. Femmes enceintes VIH+ qui ont reçu des ARVs / PTME
  • 17. Comparaison de l’accès des mères et des enfants aux ARVs pour la PTME du VIH
  • 18. Couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères VIH+, par région du monde Cible UNGASS 2010
  • 19.
  • 20. Durée médiane de l’allaitement, quelques régions du monde 16 mois 20 mois 21 mois 16 mois Source : ORC Macro, 2010. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com
  • 21. Cameroun : continuum des soins, enfants VIH+, 2007-2009 Source : Ministère de la Santé, Direction de la lutte contre les maladies
  • 22. % des enfants VIH+ recevant une trithérapie (TAR), par région du monde Cible UNGASS 2010
  • 23. % de femmes enceintes qui ont accès au test VIH Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
  • 24. Estimation du nombre annuel d’infections pédiatriques à VIH évitées grâce à la fourniture de prophylaxie ARV aux femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde, 1996–2008 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 60 000 50 000 40 000 20 000 0 30 000 10 000 70 000 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Infant infections averted
  • 25. Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 4600 [2300 – 7500] Afrique subsaharienne 390 000 [210 000 – 570 000] Europe orientale & Asie centrale 3700 [1700 – 6000] Asie du Sud & du Sud-Est 18 000 [11 000 – 25 000] Océanie <500 [<400 – <1000] Amérique du Nord <100 [<100 – <200] Caraïbes 2300 [1400 – 3400] Amérique latine 6900 [4200 – 9700] Asie de l’Est 3200 [2100 – 4500] Total: 430 000 (240 000 – 610 000) Nombre estimatif d’enfants nouvellement infectés par le VIH en 2008
  • 26. Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 3300 [1600 – 5300] Afrique subsaharienne 230 000 [120 000 – 350 000] Europe orientale & Asie centrale 1400 [<500 – 2700] Asie du Sud & du Sud-Est 11 000 [4900 – 17 000] Océanie <100 [<100 – <500] Amérique du Nord <100 [<100 – <200] Caraïbes 1300 [<1100 – 2100] Amérique latine 3900 [2100 – 5700] Asie de l’Est 1500 [<1000 – 2300] Nombre estimatif de décès par sida chez l’enfant (<15 ans) en 2008 Total: 280 000 (150 000 – 410 000)
  • 27. Antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH 2006-2010 Objectifs Réduire significativement la TME du VIH Protéger l’allaitement chez les enfants nés de mères séropositives au VIH
  • 28. Taux de TME du VIH à 12 mois, mères éligibles pour et prenant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 34 sem. Thomas et al, CROI 2008 ≥ 28 sem. DeVincenzi et al. CROI 2008 ≥ 20 sem. Tonwe et al. Plos Med 07 ≥ 15 sem. Mazzari et al. CROI 2008
  • 29. % d’infections VIH et/ou de décès à 12 mois, mères non éligibles mais recevant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 28 sem. DeVincenzi et al. IAS 2009 ≥ 26 sem. Shapiro et al. IAS 2009 ≥ J7 postpartum, Chasela et al. IAS 2009
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 34. ARVs pour la PTME du VIH, OMS, 2009
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39. Nouvelle recommandation sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS novembre 2009 Quelle option d’allaitement et pour combien de temps ? « Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non-infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l’allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l’enfant ; Seulement après, l’allaitement pourrait être arrêté si et seulement si l’enfant, sans lait maternel, bénéficie d’une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre ...» Recommandations OMS PTME, 2009
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45. Passage des ARV dans le lait maternel des femmes vivant avec le VIH IP RTV (11%) LPV (11-21%) INNRT NVP (67-82%) ZDV (117-140%) 3TC (300-420%) INRT 0 % 200 % 400 % Rezk NL, Ther Drug Monit 2008 Corbett A, CROI 2009, Abs. 947 Shapiro RL, JID 2006 % lait maternel/plasma d4T (173%) NFV (21%) 100% * * * * = Niveaux détectables dans le sang de l’enfant
  • 46.
  • 47.
  • 48.

Notes de l'éditeur

  1. La Prise en charge globale du couple mère-enfant passe par la prévention primaire, c’est le meilleur moyen d’éviter l’infection des nourrissons et des jeunes enfants par le VIH. Il s’agit de prévenir l’infection des adolescentes et des femmes en âge de procréer. Le risque d’infection par le VIH chez la femme est accrue par des facteurs tels que l’immaturité des organes génitaux; l’ectopie cervicale et les infections sexuelles transmissibles. La prévention des grossesse des non désirées chez les femmes infectées par le VIH en proposant systématiquement des méthodes contraceptives voire des avortements thérapeutiques dans certains cas. Chez la femme enceinte, il faudrait renforcer le dépistage prénatale, la prévention par les antirétroviraux, l’accès à la thérapie antirétrovirale doit être facilité surtout chez les femmes qui en on l’indication Enfin L’éducation être doit renforcée chez les mères, les partenaires et les enfants quoi ont été déajà dépistés négatifs pour rester négatifs.