Prise en charge d’une maladie rare d’origine génétiquePasteur_Tunis
Présentation : Prise en charge d’une maladie rare d’origine génétique. Dr Ridha M'rad, Chef du Service des Maladies Héréditaires et Congénitales à l’Hôpital Charles Nicolle
Casablanca 2010 : Le traitement ARV en tant que préventionVih.org
Présentation de Bernard Hirschel, Unité VIH/sida, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse, pour la conférence francophone de Casablanca 2010.
La glaire cervicale. Sa modification par les pathologies et les traitements. ...Didier Cosserat
Ce travail présente quelques éléments de physiologie concernant la glaire cervicale. Quelques conseils pour ne pas irriter le col. Nous envisagerons ensuite les pathologies et médicaments modifiant la glaire cervicale.
Prise en charge d’une maladie rare d’origine génétiquePasteur_Tunis
Présentation : Prise en charge d’une maladie rare d’origine génétique. Dr Ridha M'rad, Chef du Service des Maladies Héréditaires et Congénitales à l’Hôpital Charles Nicolle
Casablanca 2010 : Le traitement ARV en tant que préventionVih.org
Présentation de Bernard Hirschel, Unité VIH/sida, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse, pour la conférence francophone de Casablanca 2010.
La glaire cervicale. Sa modification par les pathologies et les traitements. ...Didier Cosserat
Ce travail présente quelques éléments de physiologie concernant la glaire cervicale. Quelques conseils pour ne pas irriter le col. Nous envisagerons ensuite les pathologies et médicaments modifiant la glaire cervicale.
Virus de l'hépatite virale B et grossesseClaude EUGENE
Virus B et grossesse: interactions, hépatite aiguë, hépatite chronique, sérovaccination de l'enfant à la naissance, traitement antiviral de la mère si virémie élevée (> 200000 UI/ml) : lamivudine, telbivudine et surtout ténofovir (Viread*).
Réunion des Infirmières - JCHB 2020
Dépistage des patients pour le VHC par buvards : une approche infirmière - l'hépatite C ou comment s'en débarasser...(Partie 1) Anna ROQUES AFONSO
Jeudi 30 janvier 2020
Biomarkers can provide non-invasive estimates of liver fibrosis to address the large number of undiagnosed cases. Liver biopsy has limitations as a gold standard due to sampling error and inter-observer variability. New methods show that biopsy has a "gray zone" for intermediate fibrosis stages, while biomarkers like FibroTest have a smaller gray zone and similar diagnostic accuracy to biopsy. Guidelines now recommend the use of validated biomarkers and elastography to diagnose liver fibrosis given biopsy's limitations.
This document discusses the long-term benefits of antiviral treatment for hepatitis B. It provides information on different phases of hepatitis B infection and when treatment is indicated. It also summarizes the approved antiviral drugs for treating chronic hepatitis B, including nucleoside analogs, nucleotide analogs, and cytokines. The document discusses the differences in lifecycles and mechanisms of HIV, HBV, and HCV. It then reviews the efficacy and resistance profiles of different antiviral drugs over time, highlighting the low resistance of tenofovir.
This document discusses treatment of hepatitis B and long-term benefits. It begins by outlining the different phases of hepatitis B infection and when treatment is indicated. The goals of treatment are virological suppression, normalization of liver enzymes, prevention of disease progression, and seroconversion from HBeAg to anti-HBe and from HBsAg to anti-HBs. Approved antiviral drugs for hepatitis B include lamivudine, entecavir, telbivudine, adefovir, tenofovir, interferon alfa, and pegylated interferon alfa-2a. Combination therapies and management of resistance are also discussed.
This document discusses hepatitis C recurrence after liver transplantation. It notes that hepatitis C recurrence is a major issue, accounting for two-thirds of graft loss. Five years post-transplant, 30% of patients have cirrhosis of the graft. The document examines factors that influence recurrence like fibrosis stage and viral load at one year post-transplant. It also discusses using antiviral treatment before and after transplant to improve outcomes.
This document discusses optimal strategies for preventing hepatitis B virus (HBV) recurrence after liver transplantation. It reviews evidence that combination prophylaxis with hepatitis B immunoglobulin (HBIG) and nucleoside/nucleotide analogues (NUCs) is most effective at preventing early HBV reinfection. For long-term prophylaxis, low-dose HBIG or HBIG discontinuation combined with lifelong NUC therapy may be sufficient for patients at low risk of recurrence. Factors such as HBV DNA level pre-transplant, hepatocellular carcinoma, and HBV/HIV coinfection increase risk of recurrence and require continued HBIG plus NUC prophylaxis.
1. VHC,VHB : femme enceinte et
transmission mère-enfant
Françoise ROUDOT-THORAVAL
Santé Publique, Hôpital Henri Mondor
Créteil.
DU Hépatites Virales 2012
2. VHC : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte
– prévalence de l’infection
– Faut-il faire un dépistage systématique ?
– relation VHC et grossesse
• Enfant
– transmission mère-enfant
• incidence
• facteurs de transmission
• moment de la transmission
– problème de l’allaitement
DU Hépatites Virales 2012
3. Prévalence de l’infection à VHC
chez la femme enceinte
• Similaire à celle de la population générale
– dépendant du pays d’origine
– de l’existence de facteurs de risque (UDIV)
• Prévalence chez les femmes en 2003-2004 :
– 1,02 % tous âges confondus
– augmente avec l’âge
• Prévalence d’une virémie positive :
recherche d’ARN par PCR = 65 %
DU Hépatites Virales 2012
4. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Recommandations actuelles : ANAES 2001
= Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque
• Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte :
– Prévalence similaire à celle de la population générale
– Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse :
• Pas de bilan lésionnel
• Pas de traitement antiviral possible
• Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant
• Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter
DU Hépatites Virales 2012
5. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Résultats d’études récentes
– Irlande : comparaison entre 2006 : dépistage ciblé et 2007,
dépistage systématique :
• 2006 : VHC+ : 67/4666 (1.4%)
• 2007 : VHC+ : 66/9222 (0.7%)
• 1 seule femme aurait échappé au dépistage ciblé en 2007
– Ontario : questionnaire pour recherche de FR vs test VHC :
• 72% cochaient au moins un FR
• Pas de relation entre réponse OUI/NON aux FR et résultat de la sérologie
VHC
• Relation ++ entre FR majeurs (UDIV, exposition au sang d’un sujet VHC+) et
sérologie VHC +
F Martyn et al, Ir Med J 2011; CD McDermott et al, J obstet Gynaecol Can 2010)
DU Hépatites Virales 2012
6. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
Quelques arguments pour un dépistage plus systématique
• La qualité du dépistage ciblée est inégale
• La grossesse représente une période privilégiée :
– médicalisation chez une femme jeune
– Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC
• Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé
(taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée
• Certaines maternités le pratiquent déjà
DU Hépatites Virales 2012
7. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Avant la pratique de certaines procédures invasives
potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au
nouveau-né :
– Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques :
• liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002)
• Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque
• Risque théorique : aucune preuve de transmission
• Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser
le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse
– Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +
DU Hépatites Virales 2012
* European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
8. Relation VHC - grossesse
• Influence du VHC sur le déroulement de la
grossesse
• Influence de la grossesse sur l’infection à
VHC
DU Hépatites Virales 2012
9. Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en
présence d’hépatite C :
• pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-
VHC. Ainsi FCS/GEU :
6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC-
• accouchement normal
• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le
statut VHC du bébé
– Âge gestationnel et poids de naissance comparables
DU Hépatites Virales 2012 E Couturier et coll, BEH 1996
10. Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 :
– 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC-
– Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+
• Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03)
• Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96)
– Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC +
• Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80)
• Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13)
• Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55)
• Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85)
• Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min
– Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV
– Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation
Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ?
DU Hépatites Virales 2012
SA Pergam et al, AJOG 2008
11. Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• USA (Caroline du nord) :
– Étude rétrospective sur BDD hospitalières :
• 555 VHC + vs 296218 non infectées
• Augmentation du risque de diabète gestationnel (OR=1,61) ; 4.7% vs 2.5% chez
non infectées (p=0.049)
• Canada (Colombie britannique) :
– Étude prospective de femmes enceintes VHC+ vs données de
laboratoire de femmes enceintes de la population générale
• Prévalence du diabète : 9.5% vs 6.8% (p=0.33)
• Intolérance au glucose : 2.4% vs 3.5% (p=0.57)
KLB Reddick et al, J Viral Hepat 2011 ; MC Buresi et al, J obstet gynaecol Can 2010
DU Hépatites Virales 2012
12. Influence du traitement du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène
• Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de
ribavirine avant ou au moment de la conception »
– 4 cases reports = 18 cas de grossesse
• 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux)
• 5 fausses-couches
• 2 avortements thérapeutiques
• Aucun cas de malformation congénitale
• Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après
la conception : ???
– 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant
– 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant
– ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ?????
• Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat
traitement – contraception »
DU Hépatites Virales 2012
13. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
• Sur le taux des transaminases ALAT
– diminution au cours de la grossesse
taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 %
des femmes
– réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement
• Sur la virémie
– augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre
– phénomène de tolérance immunitaire
DU Hépatites Virales 2012
14. Evolution des ALAT et de la virémie C
au cours de la grossesse
ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml)
300 5
GROSSESSE
4
200
3
2
100
1
0 Troisième < 3 mois après
0
Avant la Premier Second
grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse
DU Hépatites Virales 2012
15. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
• Sur les lésions histologiques
– Etude cas-témoins, avant-après grossesse
cas témoins
(n=12) (n=12)
Knodell 1ère biopsie 4,8 ± 1,3 5,3 ± 2,0
4,3 ± 3,2 ans
Knodell 2ème biopsie 8,4 ± 3,6 5,3 ± 3,3 p=0,016
en moyenne 1,6 ans après accouchement
- Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD
de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible
DU Hépatites Virales 2012 H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004
16. Réponse virologique prolongée après une grossesse
ALAT UI/l
160 158
Génotype 4
140
140
Virémie : 6,12 logUI/ml 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - -
120
111
100
80
74
60 PBH : A2F1 PBH : A1F0
Grossesse
Knodell : 11 Knodell : 3
ALAT N 40
19 21 21
20
ARN-VHC 0 + + + + + - -- -
DU Hépatites Virales 2012
C. Barrault et al
17. Transmission mère-enfant du VHC
• Définition
• ARN-VHC + sur ≥2 prélèvements à 3 mois d’intervalle, la 1ère année
• Fréquence
– Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
(LTF Yeung et al, Hepatology 2001)
Global femmes ARN +
taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %)
taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %)
– Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN)
de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)
• 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois
• 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -
DU Hépatites Virales 2012
18. Transmission mère-enfant du VHC
• Moment de la transmission :
– Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
• Après rupture des membranes ou passage dans la filière
– In utero :
• Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance
• Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :
(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)
31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour
pas de facteur de risque évident
• Expliquerait l’inefficacité de la césarienne
DU Hépatites Virales 2012
19. Facteurs de transmission virologiques
• La charge virale chez la mère :
– Relation entre importance de la CV et risque de transmission
• Forte charge virale = risque accru de transmission (Otho et al, NEJM 1994; Resti et al, BMJ 1998; Conte et al,
Hepatology 2000; Mast et al, JID 2005….)
• Importants chevauchements de charge virale entre mères transmettant et mères ne transmettant pas le
VHC
– Pas de seuil standardisé (UI) pour définir haut risque vs bas risque
• Techniques différentes dans les études multicentriques
• Dates de détermination hétérogènes
– Pas de recommandation possible de prévention
• Pas de traitement anti-viral actuellement utilisable pendant la grossesse
• Possibilité future de traitement par AVD ???
• Le génotype
• Pas de relation évidente entre génotype et transmission
• Même fréquence chez enfants infectés que dans la population
DU Hépatites Virales 2012
20. Caractéristiques maternelles
• Mères utilisatrices de drogue IV
– taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al)
(VIH ? Charge virale ? Génotype ? )
– Non retrouvé dans l ’étude européenne
• Co-infection de la mère par le VIH
Taux de transmission
Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE
femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 %
femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 %
* 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART)
Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007
• Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur
(Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)
DU Hépatites Virales 2012
21. Circonstances de l’accouchement
• Durée d’ouverture des membranes
– Plus longue en cas de transmission (accouchement voie
basse ou césarienne en urgence) :
• 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne
• > 6h associé à OR = 9,3
E.E. Mast et al,
• Monitorage foetal interne : OR = 6,7 JID 2005
DU Hépatites Virales 2012
22. Circonstances de l’accouchement (2)
• Mode d’accouchement
Transmission VHC (IC 95 %)
UK EPNH ALHICE
Vaginal 7,7 (4,5-11,9)
Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4)
en urgence 5,9 (1,0-17,2)
Césarienne
programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1)
Méta-analyse (Arch Gynecol Obstet 2011) : OR =1.1 pour césarienne vs vaginal,
mais pas de dissociation entre césarienne programmée et césarienne en urgence!
Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
DU Hépatites Virales 2012
23. Rôle de l’allaitement
• ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait
(15 – 50 %)
• quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log
•Taux de transmission selon le type d’allaitement
au sein au biberon
Yeung (2001) 6,0 % 6,3 %
EPHN (2005) 4,9 % 5,7 %
• EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB
malgré allaitement au sein
DU Hépatites Virales 2012
24. En conclusion
1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si
nécessaire, sinon après (?)
2. Pendant la grossesse :
- pas de surveillance particulière
- PCR (quantitative) pour évaluer le risque
- pas de mesure connue pour prévenir le risque
3. Après la grossesse :
- autoriser l’allaitement si la mère le désire
- chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans
pour rechercher une transmission
DU Hépatites Virales 2012
25. Mère anti-VHC +
Contrôler VIH
ARN du VHC ?
ARN VHC indétectable ARN VHC positif
Pas de risque
détection précoce étude différée +++
(inquiétude familiale)
ARN VHC à 3 mois
ARN VHC négatif ARN VHC positif
pas de contamination
vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans
vers 2 ans 3-6 mois plus tard
Si ARN + : surveiller anti-VHC
Société Française de Pédiatrie ARN VHC et ALAT +/- ARN VHC
DU Hépatites Virales 2012
Evaluer à 3 ans et ALAT
26. IL28B et infection chez le couple mère-enfant
• Statut ARN + ou – de la mère
– Polymorphisme CC associé à ARN – (résolution spontanée)
– Mères CC : 39%, vs mères non-CC : 18%
• Transmission mère-enfant
– Liée à la charge virale de la mère, pas au génotype de l’IL28B
• Evolution de l’infection chez l’enfant
– Nouveau-nés CC :
• 8/9 ont une infection résolutive
– Nouveau-nés non CC :
• 6/13 ont une infection résolutive (p = 0.05)
seul facteur en analyse multivariée, associé à la clearance virale chez le NN
DU-11/01/2012 A Ruiz-Extremra, Hepatology 2011
27. VHB : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte
– prévalence de l’infection
– dépistage de l ’infection
– relation VHB et grossesse
• Enfant
– transmission mère-enfant avant 1992
– prévention :
• Pendant la grossesse ?
• séro-vaccination anti –HBs à la naissance
DU Hépatites Virales 2012
28. Prévalence de l’infection à VHB chez
la femme enceinte
• Portage chronique de l ’Ag HBs :
– Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003
– Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 %
nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 %
• Hépatite aiguë B pendant la grossesse:
incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997.
DU Hépatites Virales 2012
29. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
80 89
70 80
60
50 59
40
41
30 37
20 27
10 19
0 7
0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998
DU Hépatites Virales 2012
30. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
80 89
70 80
60
50 59
40
41
30 37
20 27
10 19
0 7
0 à 12 27 à à 15 30 àà 20 35 à 38
13 29 16 34 39 à 48 Age en 2012
DU Hépatites Virales 2012
31. Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte
• Obligatoire depuis mars 1992
• au sixième mois de grossesse
⇒ permet le diagnostic du portage chronique
de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication)
et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre
• Respect de l’obligation ?
– France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB
– France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de
rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB
DU Hépatites Virales 2012
32. Relation VHB - grossesse
• Influence du VHB sur le déroulement de la
grossesse
• Influence de la grossesse sur l’infection à
VHB
DU Hépatites Virales 2012
33. Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse
Classiquement :
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de
mères Ag HBs +:
• accouchement normal
• pas de relation entre issue de la grossesse et
présence de l ’Ag HBs :
• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de
l ’hépatite aiguë)
Etudes négatives récentes
DU Hépatites Virales 2012
34. Etudes de l’impact du portage chronique de l’Ag
HBs sur le devenir de la grossesse
• Etude chinoise
– Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque
– 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées
– Plusieurs complications prénatales
– En analyse multivariée :
• Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008)
• Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023)
• Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046)
– Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7
semaines p = 0,04 …..)
• Étude américaine
– Sur base de données hospitalières des grossesses 1995-2005 (∼ 300.000)
– En analyse multivariée :
• Naissance prématurée OR= 1.65 (p<0.001)
KY Tse et al : J Hepatol 2005; KLB Reddick et al, J viral hepat 2011
DU Hépatites Virales 2012
35. Influence de la grossesse sur l’infection à VHB
• Absence d ’aggravation des lésions hépatiques
• Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A.
Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) :
– soit stable
– soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après
accouchement
• cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication
virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol
1989)
• Possibilité d’exacerbation après accouchement
– ↑ ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement
– chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin
de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)
DU Hépatites Virales 2012
36. Transmission mère-enfant du VHB
• Bien étudiée dans les années 80 dans les pays
asiatiques à partir de mères Ag HBs + :
Marqueur sérique Risque de transmission
chez la mère néonatale
Ag HBe + 90-95 %
HBV-DNA + # 100 %
anti HBe + 20 %
DU Hépatites Virales 2012
37. Prévention de la transmission :
Séro-vaccination anti-HBs
Schéma vaccinal recommandé en France
Naissance 1 mois 6 mois*
<24h
•HBIG :
100 UI IM
• VACCIN IM VACCIN IM VACCIN IM
1 dose enfant 2ème dose 3ème dose
*en respectant
un minimum de 60 j
entre 2è et 3è dose
DU Hépatites Virales 2012
38. Prévention de la transmission :
Séro-vaccination anti-HBs
Schéma vaccinal recommandé en France
Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois*
<24h
•HBIG :
100 UI IM
• VACCIN IM VACCIN IM (VACCIN IM) VACCIN IM
Dose supplémentaire
1 dose enfant 2ème dose Pour <2kg, <32sem
3ème dose
*en respectant
un minimum de 60 j
Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) entre 2è et 3è dose
Respect de cette recommandation ?
DU Hépatites Virales 2012
39. Transmission mère-enfant du VHB
malgré séro-vaccination
• Une séro-vaccination bien conduite
⇒ protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés
• Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? :
– Transmission in utero
– Transmission périnatale
– Virus mutants
DU Hépatites Virales 2012
40. Transmission in utero du VHB
• Fréquence :
– estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang
veineux périphérique
– 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+
• Mécanisme :
– passage transplacentaire du virus ?
– Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré
• Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepat, 2006)
– HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine
• Pas de modification de l’ADN chez la mère
• Marqueurs HBV chez NN :
– Absence d’Ac anti-HBs dans le groupe traité
– Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)
DU Hépatites Virales 2012
41. Relation entre transmission périnatale et niveau
d’ADN du VHB chez la mère
Taux de transmission périnatale à 1 an
70
Total
60 groupe HBIg
groupe contrôle
50
40
30
20
10
0
<5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/ml
DU Hépatites Virales 2012
J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
42. Transmission mère-enfant du VHB
malgré séro-vaccination
Fréquence en Occident
• Pas de données en France
– Dans la première année de DO des hépatites aigues B :
– 2 BB nés de mère Ag HBs +,
– n’ayant pas reçu la sérovaccination
– dont une hépatite fulminante mortelle
• En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) :
– 522 BB nés de mère Ag HBs +
– Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance
– À 5-14 ans après immunisation :
• 17 (3,3 %) anti-HBc +
• dont 3 (0,6 %) Ag HBs +
• 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml
DU Hépatites Virales 2012
43. Transmission périnatale du VHB
malgré une sérovaccination bien conduite
• Facteurs explicatifs :
– importance de la charge virale +++
– accouchement difficile avec ↑ durée de rupture des membranes
Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)
Copies/ml
DU Hépatites Virales 2012
ADN du VHB chez la mère
44. Transmission périnatale du VHB
malgré une sérovaccination bien conduite
• Résultats divergent selon les études :
Taux de transmission M-E
12
9.62
10
8
6 4.91 5.46
4 3.02
2
0
0
toutes < 6 log 6.0-6.99 log 7.0-7.99 log > 8 log
femmes
ADN-VHB maternel (log copies/ml)
GR Han, AASLD 2011
DU Hépatites Virales 2012
45. Transmission périnatale du VHB
malgré une séro-vaccination bien conduite
• Prévention :
– Traitement anti-viral chez la mère pour ↓ la charge virale avant l’accouchement
• Traitement par lamivudine : inconstamment efficace
– M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8
femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35)
• SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous
Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse
• GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la
grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance
• WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois ⇒10/56 (18%) vs Placebo 23/59
(39%, p=0.014)
• Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement
DU Hépatites Virales 2012
46. Prevention de la transmission intra-utérine du
VHB par lamivudine – méta-analyse
AgHBs + à la naissance
Lamivudine vs. contrôle
OR = 0,38 [0,15 – 0,94]
ADN du VHB + à la naissance
Lamivudine vs. contrôle
OR = 0,22 [0,12 – 0,40]
DU Hépatites Virales 2012 SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010
47. Telbivudine en fin de grossesse pour la
prévention de la transmission périnatale du VHB
190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée,
Telbivudine 600 mg/j (20-30 s →4-24 s post partum) vs pas de traitement
Evolution de l’ADN chez les mères Résultats chez enfants
p=0.134 p<0.001
p<0.001
ADN du VHB (log10 copies/ml)
% enfants Ag HBs+
p=0.004
DU Hépatites Virales 2012
Han RG, AASLD 2010
48. Analogues et risque malformatif
• Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues
• Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 %
Tous les
Première exposition aux ARV LAM TDF
analogues
Nombre d’anomalies /
91/3.089 14/606 126/4.329
naissances vivantes
1er trimestre
2,9 % 2,3 % 2,9 %
Prévalence (IC95)
(2,4-3,6) (1,3-3,9) (2,4-3,5)
Nombre d’anomalies /
121/4.631 5/336 145/5.618
naissances vivantes
2e et 3e trimestres
2,6 % 1,5 % 2,6 %
Prévalence (IC95)
(2,2-3,1) (0,5-3,4) (2,2-3,0)
• Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies)
DU Hépatites Virales 2012 Brown RS et al. EASL 2009
49. Prévention de la transmission intra-utérine
ou périnatale du VHB
• Traitement par Tenofovir
– Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA
– Large utilisation chez les femmes VIH +
• Bonne tolérance
• Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN
• (www.APRegistry.com)
– Bonne efficacité anti-virale B
– Pas de données d’efficacité pour prévention de transmission
– Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B
– Très faible passage dans le lait maternel +++
• L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN
séro-vaccinés, mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ?
DU Hépatites Virales 2012
50. Rôle des mutants VHB dans la transmission
périnatale du NN bien vacciné
• Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ?
• Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des
mutants de l’Ag de surface
– Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères
réplicatives Ag HBs +, Ag HBe -
– Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a
de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas
responsable d’échecs de la vaccination
DU Hépatites Virales 2012
51. En conclusion
• La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la
transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des
nouveau-nés à risque
• Des problèmes persistent :
– Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère
Ag HBs +
– Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une
immunisation optimale (efficacité à long terme)
– Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale,
« résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UI
DU Hépatites Virales 2012