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NOUVELLE


                                                                                                    M. Lallemant: Institut de
                        Prévention de la transmission                                               recherche pour le
                        mère-enfant du VIH :                                                        développement, Paris,
                                                                                                    France et Department of
                        un protocole simple,                                                        Immunology and infectious
                        d’une efficacité remarquable                                                diseases, Harvard School of
                        Marc Lallemant, Gonzague Jourdain, Sophie Le Cœur,                          Public Health, Boston,
                        Nicole Ngo-Giang-Huong, Vallop Thaineua                                     États-Unis.
                                                                                                    G. Jourdain,
                                                                                                    N. Ngo-Giang-Huong:
                                                                                                    Department of Immunology
     > En l’absence de prévention, environ            chercheurs du groupe IRD-PHPT (Institut       and infectious diseases,
     35% des enfants nés de mère séroposi-            de recherche pour le développement -          Harvard School of Public
     tive sont eux-mêmes infectés: 10% pen-           Perinatal HIV prevention trial) ont réa-      Health, Boston, États-Unis.
     dant la grossesse, 15% pendant le tra-           lisé, entre 2001 et 2003 en Thaïlande, un     S. Le Cœur: Institut national
     vail et 10% pendant l’allaitement                essai clinique de phase III, randomisé, en    d’études démographiques,
     maternel. En 2003, plus de 600 000 nou-          double insu, visant à déterminer si l’ad-     Paris, France.
     veau-nés ont été infectés par le VIH.            jonction au traitement standard par           V. Thaineua: Ministère de la
     Pourtant la majorité de ces infections           zidovudine d’une dose de névirapine chez      Santé publique, Bangkok,
     auraient pu être évitées. En effet, en           la mère au moment de l’accouchement,          Thaïlande.
     1994, l’essai clinique PACTG 076-                et chez son enfant peu après la nais-         marc@phpt.org
     ANRS 024 démontrait l’efficacité remar-          sance, pouvait réduire la transmission
     quable d’un médicament antirétroviral,           survenant pendant l’accouchement. Cet
     la zidovudine (AZT) pour prévenir la             essai était financé par le National
     transmission mère-enfant du VIH au               Institute of Health et l’Agence nationale     fant était fait par un test d’amplifica-
     cours de la grossesse et lors de l’accou-        de recherches sur le sida.                    tion génique du VIH (polymerase chain
     chement: chez ces femmes qui n’avaient           Dans 37 hôpitaux thaïlandais, 1844 femmes     reaction).
     pas allaité, la transmission à l’enfant          enceintes infectées par le VIH ont parti-     En mai 2002, après la première analyse
     était de 8% dans le groupe recevant de           cipé à cet essai. Toutes recevaient un        intermédiaire, l’inclusion dans le groupe
     la zidovudine et de 23% dans le groupe           traitement par zidovudine débutant à 28       ne recevant pas de névirapine était
     placebo, soit une diminution de près de          semaines de grossesse ou le plus tôt pos-     interrompue car la transmission dans ce
     70% du risque de transmission [1].               sible par la suite, ainsi que leurs enfants   groupe était très supérieure à celle
     Actuellement, dans la majorité des pays          pendant la première semaine de vie. De        observée dans le groupe où mère et
     industrialisés où l’allaitement artificiel       plus, elles n’allaitaient pas leurs           enfant recevaient une dose de névira-
     est la règle pour les mères infectées, la        enfants. Les femmes ayant donné leur          pine (6,3% contre 1,1%, p < 0,001).
     transmission est encore plus faible, infé-       consentement étaient affectées au             L’inclusion dans les deux autres groupes
     rieure à 2%, grâce à l’utilisation de com-       hasard à l’un des trois groupes du proto-     de l’étude s’est poursuivie pour détermi-
     binaisons d’antirétroviraux pendant la           cole. Les patientes du premier groupe         ner s’il était nécessaire ou non de donner
     grossesse et la pratique fréquente de            (référence) ne recevaient qu’un traite-       de la névirapine à l’enfant en plus de la
     césariennes avant le début du travail. En        ment standard par zidovudine. Dans le         dose administrée à la mère. Lors de
     revanche, dans les pays en voie de déve-         second groupe, les mères recevaient,          l’analyse finale, la transmission était de
     loppement où vivent la grande majorité           outre le traitement standard par zidovu-      2,0% dans le groupe où mères et enfants
     des femmes infectées, les programmes de          dine, une dose unique de névirapine au        avaient reçu de la névirapine, et de 2,8%
     prévention restent encore limités en rai-        moment de l’accouchement. Dans le             dans le groupe où seules les mères en
     son des difficultés rencontrées par les sys-     troisième groupe, les mères étaient trai-     avaient reçu (test de non-infériorité:
     tèmes de santé pour les mettre en œuvre.         tées comme celles du deuxième groupe          p = 0,03).
     Dans le cadre d’un programme interna-            et les enfants recevaient une dose de         Cet essai a donc démontré qu’il était
     tional de recherche clinique entre la            névirapine 48 à 72 heures après la nais-      possible, avec un traitement très simple,
     Thaïlande, la France et les États-Unis, les      sance. Le diagnostic d’infection de l’en-     de réduire le risque de transmission du

28                  M/S n° 1, vol. 21, janvier 2005
VIH de la mère à l’enfant à un niveau            son programme national de prévention              de Mahidol; en France: l’unité de recherche




                                                                                                                                                                    MAGAZINE
similaire à ceux obtenus avec les procé-         de la transmission mère-enfant du VIH,            054 de l’Institut de recherche pour le dévelop-
dures complexes utilisées dans les pays          tout en préconisant de commencer une              pement (IRD), l’Institut national de la santé
industrialisés.                                  triple thérapie en cours de grossesse en          et de la recherche médicale (Inserm) Erm 0321
Dans le cadre de cet essai, il était pro-        cas d’indication thérapeutique pour la            et l’Institut national d’études démogra-
                                                 mère (CD4 < 200/mm3). En fait, ces
posé aux femmes immunodéprimées                                                                    phiques (INED); aux États-Unis: l’Harvard
(compte CD4 < 250 cellules/mm3) de               femmes qui ont besoin de débuter une              School of Public Health, Department of
démarrer une triple thérapie, prise en           thérapie pour leur propre santé sont, du          Immunology and Infectious Diseases,
charge par le Ministère de la santé, après       fait de leur immunosuppression et de              l’University of Massachusetts, le National
l’accouchement si ce traitement n’avait          leur propension à avoir une charge virale         Institute of Child Health and Human
pas été institué auparavant.                     élevée, les femmes chez lesquelles le             Development        (NICHD),      le     Fogarty




                                                                                                                                                                      NOUVELLES
L’étude de 269 femmes immunodépri-               développement des résistances après               International Center du National Institutes of
mées (48 n’ayant pas reçu de névirapine          une simple exposition à la névirapine est         Health (NIH).
au moment de l’accouchement et 221 en            la plus probable. L’Organisation mon-             La recherche a été financée par le NICHD du
ayant reçu) a montré qu’après six mois           diale de la santé a adopté cette straté-          National Institutes of Health (R01-HD 39615),
de traitement, l’augmentation des CD4            gie lors de la révision de ses recom-             l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida
était similaire dans les deux groupes. En        mandations au début de 2004 [3].                  (ANRS 1208), l’IRD, l’INED, le Ministère fran-
revanche, la proportion de patientes             L’utilisation de la zidovudine et d’une           çais des Affaires étrangères, le Ministry of
ayant une charge virale inférieure à             dose unique de névirapine s’est révélée           Public Health et le Department of Technical
50 copies/ml était de 68% chez les               d’une grande simplicité et d’une excep-           and Economic Cooperation, en Thaïlande. Les
patientes ayant reçu de la névirapine au         tionnelle efficacité pour la prévention de        produits pour étude ont été fournis par les
moment de l’accouchement, et de 49%              la transmission du VIH de la mère à l’en-         laboratoires Boehringer-Ingelheim et Glaxo-
chez les autres (p = 0,03). Dix jours après      fant. Elle ne doit pas compromettre les           Smith-Kline, et les réactifs pour les tests de
l’accouchement, aucune mutation du               chances de succès thérapeutique chez              PCR-ADN-VIH par le laboratoire Roche
VIH associée à la résistance à la névira-        les mères qui y ont eu recours. Des essais        Molecular Systems.
pine n’était trouvée chez les femmes             sont déjà en cours qui laissent espérer
                                                                                                   RÉFÉRENCES
n’ayant pas reçu de névirapine au                que l’administration d’une combinaison
                                                                                                    1. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal
moment de l’accouchement, alors qu’au            antirétrovirale à la mère pendant les
                                                                                                       viral load, zidovudine treatment, and the risk of
moins une mutation était trouvée chez            quelques semaines qui suivent l’exposi-               transmission of human immunodeficiency virus type
32% des femmes en ayant reçu (K103N et           tion à la dose unique de névirapine peut              1 from mother to infant. Pediatric AIDS Clinical
                                                                                                       Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med
G190A, essentiellement, diagnostiquées           prévenir la sélection des mutations de
                                                                                                       1996; 335: 1621-9.
                                                 résistance [4]. ◊
par les techniques de séquençage clas-                                                              2. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al.
                                                 Prevention of mother-to-child
siques). Parmi les femmes qui avaient                                                                  Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent
                                                                                                       maternal responses to nevirapine-based antiretroviral
                                                 transmission of HIV:
reçu de la névirapine au moment de l’ac-                                                               therapy. N Engl J Med 2004; 351: 229-40.
                                                 a simple and highly efficacious regimen
couchement et qui présentaient des virus                                                            3. World Health Organization. Antiretroviral drugs for
                                                                                                       treating pregnant women and preventing HIV
mutants, 38% avaient une charge virale
                                                                                                       infection in infants. Guidelines on care, treatment
                                                 REMERCIEMENTS
inférieure à 50 copies/ml après 6 mois de                                                              and support for women living with HIV/AIDS and
traitement, contre 52% chez celles chez                                                                their children in resource-constrained settings.
                                                 Les obstétriciens, pédiatres, infirmières,
                                                                                                       Genève: OMS, 2004: 50 p.
qui des virus mutants n’avaient pas étés         conseillers, techniciens de laboratoire et per-       http://www.who.int/3by5/arv_pmtct/en/.
retrouvés (p = 0,08) [2].                        sonnels administratifs des 37 hôpitaux qui ont     4. McIntyre J, Martinson N and Investigators for the
                                                                                                       Trial 1413. Addition of short course combivir (CBV)
En décembre 2003, après avoir examiné            participé à l’étude ainsi que tout le personnel
                                                                                                       to single dose viramune (sdNVP) for prevention of
l’ensemble de ces résultats, le Ministère        de PHPT.                                              mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can
de la santé de Thaïlande a décidé de                                                                   significantly decrease the subsequent development
                                                 Les institutions qui ont soutenu PHPT sont: en
                                                                                                       of maternal NNRT-resistant virus. Bangkok:
recommander la prophylaxie par zidovu-           Thaïlande: le Ministère de la Santé publique,         XVe Conférence Internationale sur le Sida, juillet
dine et dose unique de névirapine pour           les universités de Chiang Mai, de Khon Kaen et        2004, LbOrB09.




                                                                                                                                                               29
               M/S n° 1, vol. 21, janvier 2005

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Ptme

  • 1. NOUVELLE M. Lallemant: Institut de Prévention de la transmission recherche pour le mère-enfant du VIH : développement, Paris, France et Department of un protocole simple, Immunology and infectious d’une efficacité remarquable diseases, Harvard School of Marc Lallemant, Gonzague Jourdain, Sophie Le Cœur, Public Health, Boston, Nicole Ngo-Giang-Huong, Vallop Thaineua États-Unis. G. Jourdain, N. Ngo-Giang-Huong: Department of Immunology > En l’absence de prévention, environ chercheurs du groupe IRD-PHPT (Institut and infectious diseases, 35% des enfants nés de mère séroposi- de recherche pour le développement - Harvard School of Public tive sont eux-mêmes infectés: 10% pen- Perinatal HIV prevention trial) ont réa- Health, Boston, États-Unis. dant la grossesse, 15% pendant le tra- lisé, entre 2001 et 2003 en Thaïlande, un S. Le Cœur: Institut national vail et 10% pendant l’allaitement essai clinique de phase III, randomisé, en d’études démographiques, maternel. En 2003, plus de 600 000 nou- double insu, visant à déterminer si l’ad- Paris, France. veau-nés ont été infectés par le VIH. jonction au traitement standard par V. Thaineua: Ministère de la Pourtant la majorité de ces infections zidovudine d’une dose de névirapine chez Santé publique, Bangkok, auraient pu être évitées. En effet, en la mère au moment de l’accouchement, Thaïlande. 1994, l’essai clinique PACTG 076- et chez son enfant peu après la nais- marc@phpt.org ANRS 024 démontrait l’efficacité remar- sance, pouvait réduire la transmission quable d’un médicament antirétroviral, survenant pendant l’accouchement. Cet la zidovudine (AZT) pour prévenir la essai était financé par le National transmission mère-enfant du VIH au Institute of Health et l’Agence nationale fant était fait par un test d’amplifica- cours de la grossesse et lors de l’accou- de recherches sur le sida. tion génique du VIH (polymerase chain chement: chez ces femmes qui n’avaient Dans 37 hôpitaux thaïlandais, 1844 femmes reaction). pas allaité, la transmission à l’enfant enceintes infectées par le VIH ont parti- En mai 2002, après la première analyse était de 8% dans le groupe recevant de cipé à cet essai. Toutes recevaient un intermédiaire, l’inclusion dans le groupe la zidovudine et de 23% dans le groupe traitement par zidovudine débutant à 28 ne recevant pas de névirapine était placebo, soit une diminution de près de semaines de grossesse ou le plus tôt pos- interrompue car la transmission dans ce 70% du risque de transmission [1]. sible par la suite, ainsi que leurs enfants groupe était très supérieure à celle Actuellement, dans la majorité des pays pendant la première semaine de vie. De observée dans le groupe où mère et industrialisés où l’allaitement artificiel plus, elles n’allaitaient pas leurs enfant recevaient une dose de névira- est la règle pour les mères infectées, la enfants. Les femmes ayant donné leur pine (6,3% contre 1,1%, p < 0,001). transmission est encore plus faible, infé- consentement étaient affectées au L’inclusion dans les deux autres groupes rieure à 2%, grâce à l’utilisation de com- hasard à l’un des trois groupes du proto- de l’étude s’est poursuivie pour détermi- binaisons d’antirétroviraux pendant la cole. Les patientes du premier groupe ner s’il était nécessaire ou non de donner grossesse et la pratique fréquente de (référence) ne recevaient qu’un traite- de la névirapine à l’enfant en plus de la césariennes avant le début du travail. En ment standard par zidovudine. Dans le dose administrée à la mère. Lors de revanche, dans les pays en voie de déve- second groupe, les mères recevaient, l’analyse finale, la transmission était de loppement où vivent la grande majorité outre le traitement standard par zidovu- 2,0% dans le groupe où mères et enfants des femmes infectées, les programmes de dine, une dose unique de névirapine au avaient reçu de la névirapine, et de 2,8% prévention restent encore limités en rai- moment de l’accouchement. Dans le dans le groupe où seules les mères en son des difficultés rencontrées par les sys- troisième groupe, les mères étaient trai- avaient reçu (test de non-infériorité: tèmes de santé pour les mettre en œuvre. tées comme celles du deuxième groupe p = 0,03). Dans le cadre d’un programme interna- et les enfants recevaient une dose de Cet essai a donc démontré qu’il était tional de recherche clinique entre la névirapine 48 à 72 heures après la nais- possible, avec un traitement très simple, Thaïlande, la France et les États-Unis, les sance. Le diagnostic d’infection de l’en- de réduire le risque de transmission du 28 M/S n° 1, vol. 21, janvier 2005
  • 2. VIH de la mère à l’enfant à un niveau son programme national de prévention de Mahidol; en France: l’unité de recherche MAGAZINE similaire à ceux obtenus avec les procé- de la transmission mère-enfant du VIH, 054 de l’Institut de recherche pour le dévelop- dures complexes utilisées dans les pays tout en préconisant de commencer une pement (IRD), l’Institut national de la santé industrialisés. triple thérapie en cours de grossesse en et de la recherche médicale (Inserm) Erm 0321 Dans le cadre de cet essai, il était pro- cas d’indication thérapeutique pour la et l’Institut national d’études démogra- mère (CD4 < 200/mm3). En fait, ces posé aux femmes immunodéprimées phiques (INED); aux États-Unis: l’Harvard (compte CD4 < 250 cellules/mm3) de femmes qui ont besoin de débuter une School of Public Health, Department of démarrer une triple thérapie, prise en thérapie pour leur propre santé sont, du Immunology and Infectious Diseases, charge par le Ministère de la santé, après fait de leur immunosuppression et de l’University of Massachusetts, le National l’accouchement si ce traitement n’avait leur propension à avoir une charge virale Institute of Child Health and Human pas été institué auparavant. élevée, les femmes chez lesquelles le Development (NICHD), le Fogarty NOUVELLES L’étude de 269 femmes immunodépri- développement des résistances après International Center du National Institutes of mées (48 n’ayant pas reçu de névirapine une simple exposition à la névirapine est Health (NIH). au moment de l’accouchement et 221 en la plus probable. L’Organisation mon- La recherche a été financée par le NICHD du ayant reçu) a montré qu’après six mois diale de la santé a adopté cette straté- National Institutes of Health (R01-HD 39615), de traitement, l’augmentation des CD4 gie lors de la révision de ses recom- l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida était similaire dans les deux groupes. En mandations au début de 2004 [3]. (ANRS 1208), l’IRD, l’INED, le Ministère fran- revanche, la proportion de patientes L’utilisation de la zidovudine et d’une çais des Affaires étrangères, le Ministry of ayant une charge virale inférieure à dose unique de névirapine s’est révélée Public Health et le Department of Technical 50 copies/ml était de 68% chez les d’une grande simplicité et d’une excep- and Economic Cooperation, en Thaïlande. Les patientes ayant reçu de la névirapine au tionnelle efficacité pour la prévention de produits pour étude ont été fournis par les moment de l’accouchement, et de 49% la transmission du VIH de la mère à l’en- laboratoires Boehringer-Ingelheim et Glaxo- chez les autres (p = 0,03). Dix jours après fant. Elle ne doit pas compromettre les Smith-Kline, et les réactifs pour les tests de l’accouchement, aucune mutation du chances de succès thérapeutique chez PCR-ADN-VIH par le laboratoire Roche VIH associée à la résistance à la névira- les mères qui y ont eu recours. Des essais Molecular Systems. pine n’était trouvée chez les femmes sont déjà en cours qui laissent espérer RÉFÉRENCES n’ayant pas reçu de névirapine au que l’administration d’une combinaison 1. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal moment de l’accouchement, alors qu’au antirétrovirale à la mère pendant les viral load, zidovudine treatment, and the risk of moins une mutation était trouvée chez quelques semaines qui suivent l’exposi- transmission of human immunodeficiency virus type 32% des femmes en ayant reçu (K103N et tion à la dose unique de névirapine peut 1 from mother to infant. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med G190A, essentiellement, diagnostiquées prévenir la sélection des mutations de 1996; 335: 1621-9. résistance [4]. ◊ par les techniques de séquençage clas- 2. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al. Prevention of mother-to-child siques). Parmi les femmes qui avaient Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine-based antiretroviral transmission of HIV: reçu de la névirapine au moment de l’ac- therapy. N Engl J Med 2004; 351: 229-40. a simple and highly efficacious regimen couchement et qui présentaient des virus 3. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV mutants, 38% avaient une charge virale infection in infants. Guidelines on care, treatment REMERCIEMENTS inférieure à 50 copies/ml après 6 mois de and support for women living with HIV/AIDS and traitement, contre 52% chez celles chez their children in resource-constrained settings. Les obstétriciens, pédiatres, infirmières, Genève: OMS, 2004: 50 p. qui des virus mutants n’avaient pas étés conseillers, techniciens de laboratoire et per- http://www.who.int/3by5/arv_pmtct/en/. retrouvés (p = 0,08) [2]. sonnels administratifs des 37 hôpitaux qui ont 4. McIntyre J, Martinson N and Investigators for the Trial 1413. Addition of short course combivir (CBV) En décembre 2003, après avoir examiné participé à l’étude ainsi que tout le personnel to single dose viramune (sdNVP) for prevention of l’ensemble de ces résultats, le Ministère de PHPT. mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can de la santé de Thaïlande a décidé de significantly decrease the subsequent development Les institutions qui ont soutenu PHPT sont: en of maternal NNRT-resistant virus. Bangkok: recommander la prophylaxie par zidovu- Thaïlande: le Ministère de la Santé publique, XVe Conférence Internationale sur le Sida, juillet dine et dose unique de névirapine pour les universités de Chiang Mai, de Khon Kaen et 2004, LbOrB09. 29 M/S n° 1, vol. 21, janvier 2005