1. NOUVELLE
M. Lallemant: Institut de
Prévention de la transmission recherche pour le
mère-enfant du VIH : développement, Paris,
France et Department of
un protocole simple, Immunology and infectious
d’une efficacité remarquable diseases, Harvard School of
Marc Lallemant, Gonzague Jourdain, Sophie Le Cœur, Public Health, Boston,
Nicole Ngo-Giang-Huong, Vallop Thaineua États-Unis.
G. Jourdain,
N. Ngo-Giang-Huong:
Department of Immunology
> En l’absence de prévention, environ chercheurs du groupe IRD-PHPT (Institut and infectious diseases,
35% des enfants nés de mère séroposi- de recherche pour le développement - Harvard School of Public
tive sont eux-mêmes infectés: 10% pen- Perinatal HIV prevention trial) ont réa- Health, Boston, États-Unis.
dant la grossesse, 15% pendant le tra- lisé, entre 2001 et 2003 en Thaïlande, un S. Le Cœur: Institut national
vail et 10% pendant l’allaitement essai clinique de phase III, randomisé, en d’études démographiques,
maternel. En 2003, plus de 600 000 nou- double insu, visant à déterminer si l’ad- Paris, France.
veau-nés ont été infectés par le VIH. jonction au traitement standard par V. Thaineua: Ministère de la
Pourtant la majorité de ces infections zidovudine d’une dose de névirapine chez Santé publique, Bangkok,
auraient pu être évitées. En effet, en la mère au moment de l’accouchement, Thaïlande.
1994, l’essai clinique PACTG 076- et chez son enfant peu après la nais- marc@phpt.org
ANRS 024 démontrait l’efficacité remar- sance, pouvait réduire la transmission
quable d’un médicament antirétroviral, survenant pendant l’accouchement. Cet
la zidovudine (AZT) pour prévenir la essai était financé par le National
transmission mère-enfant du VIH au Institute of Health et l’Agence nationale fant était fait par un test d’amplifica-
cours de la grossesse et lors de l’accou- de recherches sur le sida. tion génique du VIH (polymerase chain
chement: chez ces femmes qui n’avaient Dans 37 hôpitaux thaïlandais, 1844 femmes reaction).
pas allaité, la transmission à l’enfant enceintes infectées par le VIH ont parti- En mai 2002, après la première analyse
était de 8% dans le groupe recevant de cipé à cet essai. Toutes recevaient un intermédiaire, l’inclusion dans le groupe
la zidovudine et de 23% dans le groupe traitement par zidovudine débutant à 28 ne recevant pas de névirapine était
placebo, soit une diminution de près de semaines de grossesse ou le plus tôt pos- interrompue car la transmission dans ce
70% du risque de transmission [1]. sible par la suite, ainsi que leurs enfants groupe était très supérieure à celle
Actuellement, dans la majorité des pays pendant la première semaine de vie. De observée dans le groupe où mère et
industrialisés où l’allaitement artificiel plus, elles n’allaitaient pas leurs enfant recevaient une dose de névira-
est la règle pour les mères infectées, la enfants. Les femmes ayant donné leur pine (6,3% contre 1,1%, p < 0,001).
transmission est encore plus faible, infé- consentement étaient affectées au L’inclusion dans les deux autres groupes
rieure à 2%, grâce à l’utilisation de com- hasard à l’un des trois groupes du proto- de l’étude s’est poursuivie pour détermi-
binaisons d’antirétroviraux pendant la cole. Les patientes du premier groupe ner s’il était nécessaire ou non de donner
grossesse et la pratique fréquente de (référence) ne recevaient qu’un traite- de la névirapine à l’enfant en plus de la
césariennes avant le début du travail. En ment standard par zidovudine. Dans le dose administrée à la mère. Lors de
revanche, dans les pays en voie de déve- second groupe, les mères recevaient, l’analyse finale, la transmission était de
loppement où vivent la grande majorité outre le traitement standard par zidovu- 2,0% dans le groupe où mères et enfants
des femmes infectées, les programmes de dine, une dose unique de névirapine au avaient reçu de la névirapine, et de 2,8%
prévention restent encore limités en rai- moment de l’accouchement. Dans le dans le groupe où seules les mères en
son des difficultés rencontrées par les sys- troisième groupe, les mères étaient trai- avaient reçu (test de non-infériorité:
tèmes de santé pour les mettre en œuvre. tées comme celles du deuxième groupe p = 0,03).
Dans le cadre d’un programme interna- et les enfants recevaient une dose de Cet essai a donc démontré qu’il était
tional de recherche clinique entre la névirapine 48 à 72 heures après la nais- possible, avec un traitement très simple,
Thaïlande, la France et les États-Unis, les sance. Le diagnostic d’infection de l’en- de réduire le risque de transmission du
28 M/S n° 1, vol. 21, janvier 2005

2. VIH de la mère à l’enfant à un niveau son programme national de prévention de Mahidol; en France: l’unité de recherche
MAGAZINE
similaire à ceux obtenus avec les procé- de la transmission mère-enfant du VIH, 054 de l’Institut de recherche pour le dévelop-
dures complexes utilisées dans les pays tout en préconisant de commencer une pement (IRD), l’Institut national de la santé
industrialisés. triple thérapie en cours de grossesse en et de la recherche médicale (Inserm) Erm 0321
Dans le cadre de cet essai, il était pro- cas d’indication thérapeutique pour la et l’Institut national d’études démogra-
mère (CD4 < 200/mm3). En fait, ces
posé aux femmes immunodéprimées phiques (INED); aux États-Unis: l’Harvard
(compte CD4 < 250 cellules/mm3) de femmes qui ont besoin de débuter une School of Public Health, Department of
démarrer une triple thérapie, prise en thérapie pour leur propre santé sont, du Immunology and Infectious Diseases,
charge par le Ministère de la santé, après fait de leur immunosuppression et de l’University of Massachusetts, le National
l’accouchement si ce traitement n’avait leur propension à avoir une charge virale Institute of Child Health and Human
pas été institué auparavant. élevée, les femmes chez lesquelles le Development (NICHD), le Fogarty
NOUVELLES
L’étude de 269 femmes immunodépri- développement des résistances après International Center du National Institutes of
mées (48 n’ayant pas reçu de névirapine une simple exposition à la névirapine est Health (NIH).
au moment de l’accouchement et 221 en la plus probable. L’Organisation mon- La recherche a été financée par le NICHD du
ayant reçu) a montré qu’après six mois diale de la santé a adopté cette straté- National Institutes of Health (R01-HD 39615),
de traitement, l’augmentation des CD4 gie lors de la révision de ses recom- l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida
était similaire dans les deux groupes. En mandations au début de 2004 [3]. (ANRS 1208), l’IRD, l’INED, le Ministère fran-
revanche, la proportion de patientes L’utilisation de la zidovudine et d’une çais des Affaires étrangères, le Ministry of
ayant une charge virale inférieure à dose unique de névirapine s’est révélée Public Health et le Department of Technical
50 copies/ml était de 68% chez les d’une grande simplicité et d’une excep- and Economic Cooperation, en Thaïlande. Les
patientes ayant reçu de la névirapine au tionnelle efficacité pour la prévention de produits pour étude ont été fournis par les
moment de l’accouchement, et de 49% la transmission du VIH de la mère à l’en- laboratoires Boehringer-Ingelheim et Glaxo-
chez les autres (p = 0,03). Dix jours après fant. Elle ne doit pas compromettre les Smith-Kline, et les réactifs pour les tests de
l’accouchement, aucune mutation du chances de succès thérapeutique chez PCR-ADN-VIH par le laboratoire Roche
VIH associée à la résistance à la névira- les mères qui y ont eu recours. Des essais Molecular Systems.
pine n’était trouvée chez les femmes sont déjà en cours qui laissent espérer
RÉFÉRENCES
n’ayant pas reçu de névirapine au que l’administration d’une combinaison
1. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal
moment de l’accouchement, alors qu’au antirétrovirale à la mère pendant les
viral load, zidovudine treatment, and the risk of
moins une mutation était trouvée chez quelques semaines qui suivent l’exposi- transmission of human immunodeficiency virus type
32% des femmes en ayant reçu (K103N et tion à la dose unique de névirapine peut 1 from mother to infant. Pediatric AIDS Clinical
Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med
G190A, essentiellement, diagnostiquées prévenir la sélection des mutations de
1996; 335: 1621-9.
résistance [4]. ◊
par les techniques de séquençage clas- 2. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al.
Prevention of mother-to-child
siques). Parmi les femmes qui avaient Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent
maternal responses to nevirapine-based antiretroviral
transmission of HIV:
reçu de la névirapine au moment de l’ac- therapy. N Engl J Med 2004; 351: 229-40.
a simple and highly efficacious regimen
couchement et qui présentaient des virus 3. World Health Organization. Antiretroviral drugs for
treating pregnant women and preventing HIV
mutants, 38% avaient une charge virale
infection in infants. Guidelines on care, treatment
REMERCIEMENTS
inférieure à 50 copies/ml après 6 mois de and support for women living with HIV/AIDS and
traitement, contre 52% chez celles chez their children in resource-constrained settings.
Les obstétriciens, pédiatres, infirmières,
Genève: OMS, 2004: 50 p.
qui des virus mutants n’avaient pas étés conseillers, techniciens de laboratoire et per- http://www.who.int/3by5/arv_pmtct/en/.
retrouvés (p = 0,08) [2]. sonnels administratifs des 37 hôpitaux qui ont 4. McIntyre J, Martinson N and Investigators for the
Trial 1413. Addition of short course combivir (CBV)
En décembre 2003, après avoir examiné participé à l’étude ainsi que tout le personnel
to single dose viramune (sdNVP) for prevention of
l’ensemble de ces résultats, le Ministère de PHPT. mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can
de la santé de Thaïlande a décidé de significantly decrease the subsequent development
Les institutions qui ont soutenu PHPT sont: en
of maternal NNRT-resistant virus. Bangkok:
recommander la prophylaxie par zidovu- Thaïlande: le Ministère de la Santé publique, XVe Conférence Internationale sur le Sida, juillet
dine et dose unique de névirapine pour les universités de Chiang Mai, de Khon Kaen et 2004, LbOrB09.
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M/S n° 1, vol. 21, janvier 2005