VHC,VHB : femme enceinte et                             transmission mère-enfant                               Françoise R...
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Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?  Quelques arguments pour un dépistage plus systématique  • La qualité du ...
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Relation VHC - grossesse                  • Influence du VHC sur le déroulement de la                    grossesse        ...
Influence du VHC sur le déroulement                                   de la grossesse        Absence de morbidité accrue d...
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Influence du VHC sur le déroulement                                   de la grossesse     • USA (Caroline du nord) :      ...
Influence du traitement du VHC sur le déroulement                       de la grossesse     • Aucune étude épidémiologique...
Influence de la grossesse sur l’infection à VHC     • Sur le taux des transaminases ALAT            – diminution au cours ...
Evolution des ALAT et de la virémie C                                  au cours de la grossesse              ALAT (UI/ml) ...
Influence de la grossesse sur l’infection à VHC                  • Sur les lésions histologiques                          ...
Réponse virologique prolongée après une grossesse            ALAT UI/l                160                                 ...
Transmission mère-enfant du VHC      • Définition                    • ARN-VHC + sur ≥2 prélèvements à 3 mois d’intervalle...
Transmission mère-enfant du VHC      • Moment de la transmission :             – Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois ...
Facteurs de transmission virologiques• La charge virale chez la mère :      – Relation entre importance de la CV et risque...
Caractéristiques maternelles        • Mères utilisatrices de drogue IV                – taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez...
Circonstances de l’accouchement      • Durée d’ouverture des membranes             – Plus longue en cas de transmission (a...
Circonstances de l’accouchement (2)      • Mode d’accouchement                            Transmission VHC (IC 95 %)      ...
Rôle de l’allaitement        • ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait              (15 – 50...
En conclusion     1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si        nécessaire, sinon après (?)     2. P...
Mère anti-VHC +                                           Contrôler VIH                                           ARN du V...
IL28B et infection chez le couple mère-enfant   • Statut ARN + ou – de la mère         – Polymorphisme CC associé à ARN – ...
VHB : femme enceinte et enfant                       • Femme enceinte                            – prévalence de l’infecti...
Prévalence de l’infection à VHB chez                            la femme enceinte        • Portage chronique de l ’Ag HBs ...
VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge          90                                        SOFRES - Médical, SmithKli...
VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge          90                                       SOFRES - Médical, SmithKlin...
Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte        • Obligatoire depuis mars 1992        • au sixième mois de grossesse  ...
Relation VHB - grossesse                • Influence du VHB sur le déroulement de la                  grossesse            ...
Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse  Classiquement :       Absence de morbidité accrue des mères et des n...
Etudes de l’impact du portage chronique de l’Ag               HBs sur le devenir de la grossesse   • Etude chinoise       ...
Influence de la grossesse sur l’infection à VHB       • Absence d ’aggravation des lésions hépatiques       • Évolution de...
Transmission mère-enfant du VHB        • Bien étudiée dans les années 80 dans les pays          asiatiques à partir de mèr...
Prévention de la transmission :                               Séro-vaccination anti-HBs          Schéma vaccinal recommand...
Prévention de la transmission :                               Séro-vaccination anti-HBs           Schéma vaccinal recomman...
Transmission mère-enfant du VHB                                 malgré séro-vaccination    • Une séro-vaccination bien con...
Transmission in utero du VHB • Fréquence :        – estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sa...
Relation entre transmission périnatale et niveau                    d’ADN du VHB chez la mère Taux de transmission périnat...
Transmission mère-enfant du VHB                                 malgré séro-vaccination    Fréquence en Occident    • Pas ...
Transmission périnatale du VHB                        malgré une sérovaccination bien conduite  • Facteurs explicatifs :  ...
Transmission périnatale du VHB                              malgré une sérovaccination bien conduite                      ...
Transmission périnatale du VHB                 malgré une séro-vaccination bien conduite       • Prévention :             ...
Prevention de la transmission intra-utérine du                   VHB par lamivudine – méta-analyse                        ...
Telbivudine en fin de grossesse pour la                                 prévention de la transmission périnatale du VHB   ...
Analogues et risque malformatif• Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues• Malformations fœtales d...
Prévention de la transmission intra-utérine                          ou périnatale du VHB       • Traitement par Tenofovir...
Rôle des mutants VHB dans la transmission                      périnatale du NN bien vacciné    • Efficacité de la vaccina...
En conclusion   • La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la     transmission mère-enfant du VHB chez la ma...
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Roudot thoraval-virus-grossesse-frt2012

  1. 1. VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère-enfant Françoise ROUDOT-THORAVAL Santé Publique, Hôpital Henri Mondor Créteil.DU Hépatites Virales 2012
  2. 2. VHC : femme enceinte et enfant • Femme enceinte – prévalence de l’infection – Faut-il faire un dépistage systématique ? – relation VHC et grossesse • Enfant – transmission mère-enfant • incidence • facteurs de transmission • moment de la transmission – problème de l’allaitementDU Hépatites Virales 2012
  3. 3. Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte • Similaire à celle de la population générale – dépendant du pays d’origine – de l’existence de facteurs de risque (UDIV) • Prévalence chez les femmes en 2003-2004 : – 1,02 % tous âges confondus – augmente avec l’âge • Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 %DU Hépatites Virales 2012
  4. 4. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? • Recommandations actuelles : ANAES 2001 = Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque • Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte : – Prévalence similaire à celle de la population générale – Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse : • Pas de bilan lésionnel • Pas de traitement antiviral possible • Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant • Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiterDU Hépatites Virales 2012
  5. 5. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? • Résultats d’études récentes – Irlande : comparaison entre 2006 : dépistage ciblé et 2007, dépistage systématique : • 2006 : VHC+ : 67/4666 (1.4%) • 2007 : VHC+ : 66/9222 (0.7%) • 1 seule femme aurait échappé au dépistage ciblé en 2007 – Ontario : questionnaire pour recherche de FR vs test VHC : • 72% cochaient au moins un FR • Pas de relation entre réponse OUI/NON aux FR et résultat de la sérologie VHC • Relation ++ entre FR majeurs (UDIV, exposition au sang d’un sujet VHC+) et sérologie VHC + F Martyn et al, Ir Med J 2011; CD McDermott et al, J obstet Gynaecol Can 2010)DU Hépatites Virales 2012
  6. 6. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? Quelques arguments pour un dépistage plus systématique • La qualité du dépistage ciblée est inégale • La grossesse représente une période privilégiée : – médicalisation chez une femme jeune – Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC • Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé (taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée • Certaines maternités le pratiquent déjàDU Hépatites Virales 2012
  7. 7. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? • Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né : – Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques : • liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002) • Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque • Risque théorique : aucune preuve de transmission • Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse – Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +DU Hépatites Virales 2012 * European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
  8. 8. Relation VHC - grossesse • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHCDU Hépatites Virales 2012
  9. 9. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C : • pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti- VHC. Ainsi FCS/GEU : 6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC- • accouchement normal • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé – Âge gestationnel et poids de naissance comparablesDU Hépatites Virales 2012 E Couturier et coll, BEH 1996
  10. 10. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse• Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 : – 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC- – Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+ • Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03) • Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96) – Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC + • Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80) • Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13) • Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55) • Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85) • Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min – Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV – Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ?DU Hépatites Virales 2012 SA Pergam et al, AJOG 2008
  11. 11. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse • USA (Caroline du nord) : – Étude rétrospective sur BDD hospitalières : • 555 VHC + vs 296218 non infectées • Augmentation du risque de diabète gestationnel (OR=1,61) ; 4.7% vs 2.5% chez non infectées (p=0.049) • Canada (Colombie britannique) : – Étude prospective de femmes enceintes VHC+ vs données de laboratoire de femmes enceintes de la population générale • Prévalence du diabète : 9.5% vs 6.8% (p=0.33) • Intolérance au glucose : 2.4% vs 3.5% (p=0.57) KLB Reddick et al, J Viral Hepat 2011 ; MC Buresi et al, J obstet gynaecol Can 2010DU Hépatites Virales 2012
  12. 12. Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse • Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène • Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de ribavirine avant ou au moment de la conception » – 4 cases reports = 18 cas de grossesse • 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux) • 5 fausses-couches • 2 avortements thérapeutiques • Aucun cas de malformation congénitale • Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ??? – 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant – 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant – ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ????? • Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception »DU Hépatites Virales 2012
  13. 13. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC • Sur le taux des transaminases ALAT – diminution au cours de la grossesse taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 % des femmes – réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement • Sur la virémie – augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre – phénomène de tolérance immunitaireDU Hépatites Virales 2012
  14. 14. Evolution des ALAT et de la virémie C au cours de la grossesse ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml) 300 5 GROSSESSE 4 200 3 2 100 1 0 Troisième < 3 mois après 0 Avant la Premier Second grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesseDU Hépatites Virales 2012
  15. 15. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC • Sur les lésions histologiques – Etude cas-témoins, avant-après grossesse cas témoins (n=12) (n=12) Knodell 1ère biopsie 4,8 ± 1,3 5,3 ± 2,0 4,3 ± 3,2 ans Knodell 2ème biopsie 8,4 ± 3,6 5,3 ± 3,3 p=0,016 en moyenne 1,6 ans après accouchement - Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faibleDU Hépatites Virales 2012 H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004
  16. 16. Réponse virologique prolongée après une grossesse ALAT UI/l 160 158 Génotype 4 140 140 Virémie : 6,12 logUI/ml 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - - 120 111 100 80 74 60 PBH : A2F1 PBH : A1F0 Grossesse Knodell : 11 Knodell : 3 ALAT N 40 19 21 21 20ARN-VHC 0 + + + + + - -- -DU Hépatites Virales 2012 C. Barrault et al
  17. 17. Transmission mère-enfant du VHC • Définition • ARN-VHC + sur ≥2 prélèvements à 3 mois d’intervalle, la 1ère année • Fréquence – Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E : (LTF Yeung et al, Hepatology 2001) Global femmes ARN + taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %) taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %) – Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN) de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005) • 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois • 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -DU Hépatites Virales 2012
  18. 18. Transmission mère-enfant du VHC • Moment de la transmission : – Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois • Après rupture des membranes ou passage dans la filière – In utero : • Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance • Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + : (J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005) 31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour pas de facteur de risque évident • Expliquerait l’inefficacité de la césarienneDU Hépatites Virales 2012
  19. 19. Facteurs de transmission virologiques• La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission • Forte charge virale = risque accru de transmission (Otho et al, NEJM 1994; Resti et al, BMJ 1998; Conte et al, Hepatology 2000; Mast et al, JID 2005….) • Importants chevauchements de charge virale entre mères transmettant et mères ne transmettant pas le VHC – Pas de seuil standardisé (UI) pour définir haut risque vs bas risque • Techniques différentes dans les études multicentriques • Dates de détermination hétérogènes – Pas de recommandation possible de prévention • Pas de traitement anti-viral actuellement utilisable pendant la grossesse • Possibilité future de traitement par AVD ???• Le génotype • Pas de relation évidente entre génotype et transmission • Même fréquence chez enfants infectés que dans la populationDU Hépatites Virales 2012
  20. 20. Caractéristiques maternelles • Mères utilisatrices de drogue IV – taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al) (VIH ? Charge virale ? Génotype ? ) – Non retrouvé dans l ’étude européenne • Co-infection de la mère par le VIH Taux de transmission Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 % femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 % * 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART) Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007 • Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur (Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)DU Hépatites Virales 2012
  21. 21. Circonstances de l’accouchement • Durée d’ouverture des membranes – Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) : • 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne • > 6h associé à OR = 9,3 E.E. Mast et al, • Monitorage foetal interne : OR = 6,7 JID 2005DU Hépatites Virales 2012
  22. 22. Circonstances de l’accouchement (2) • Mode d’accouchement Transmission VHC (IC 95 %) UK EPNH ALHICE Vaginal 7,7 (4,5-11,9) Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4) en urgence 5,9 (1,0-17,2) Césarienne programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1) Méta-analyse (Arch Gynecol Obstet 2011) : OR =1.1 pour césarienne vs vaginal, mais pas de dissociation entre césarienne programmée et césarienne en urgence! Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007DU Hépatites Virales 2012
  23. 23. Rôle de l’allaitement • ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %) • quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log •Taux de transmission selon le type d’allaitement au sein au biberon Yeung (2001) 6,0 % 6,3 % EPHN (2005) 4,9 % 5,7 % • EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au seinDU Hépatites Virales 2012
  24. 24. En conclusion 1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si nécessaire, sinon après (?) 2. Pendant la grossesse : - pas de surveillance particulière - PCR (quantitative) pour évaluer le risque - pas de mesure connue pour prévenir le risque 3. Après la grossesse : - autoriser l’allaitement si la mère le désire - chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans pour rechercher une transmissionDU Hépatites Virales 2012
  25. 25. Mère anti-VHC + Contrôler VIH ARN du VHC ? ARN VHC indétectable ARN VHC positif Pas de risque détection précoce étude différée +++ (inquiétude familiale) ARN VHC à 3 mois ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contamination vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans vers 2 ans 3-6 mois plus tard Si ARN + : surveiller anti-VHC Société Française de Pédiatrie ARN VHC et ALAT +/- ARN VHCDU Hépatites Virales 2012 Evaluer à 3 ans et ALAT
  26. 26. IL28B et infection chez le couple mère-enfant • Statut ARN + ou – de la mère – Polymorphisme CC associé à ARN – (résolution spontanée) – Mères CC : 39%, vs mères non-CC : 18% • Transmission mère-enfant – Liée à la charge virale de la mère, pas au génotype de l’IL28B • Evolution de l’infection chez l’enfant – Nouveau-nés CC : • 8/9 ont une infection résolutive – Nouveau-nés non CC : • 6/13 ont une infection résolutive (p = 0.05) seul facteur en analyse multivariée, associé à la clearance virale chez le NNDU-11/01/2012 A Ruiz-Extremra, Hepatology 2011
  27. 27. VHB : femme enceinte et enfant • Femme enceinte – prévalence de l’infection – dépistage de l ’infection – relation VHB et grossesse • Enfant – transmission mère-enfant avant 1992 – prévention : • Pendant la grossesse ? • séro-vaccination anti –HBs à la naissanceDU Hépatites Virales 2012
  28. 28. Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte • Portage chronique de l ’Ag HBs : – Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003 – Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 % nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 % • Hépatite aiguë B pendant la grossesse: incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997.DU Hépatites Virales 2012
  29. 29. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge 90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 80 89 70 80 60 50 59 40 41 30 37 20 27 10 19 0 7 0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998DU Hépatites Virales 2012
  30. 30. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge 90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 80 89 70 80 60 50 59 40 41 30 37 20 27 10 19 0 7 0 à 12 27 à à 15 30 àà 20 35 à 38 13 29 16 34 39 à 48 Age en 2012DU Hépatites Virales 2012
  31. 31. Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte • Obligatoire depuis mars 1992 • au sixième mois de grossesse ⇒ permet le diagnostic du portage chronique de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication) et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre • Respect de l’obligation ? – France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB – France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BBDU Hépatites Virales 2012
  32. 32. Relation VHB - grossesse • Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHBDU Hépatites Virales 2012
  33. 33. Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse  Classiquement : Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +: • accouchement normal • pas de relation entre issue de la grossesse et présence de l ’Ag HBs : • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de l ’hépatite aiguë)  Etudes négatives récentesDU Hépatites Virales 2012
  34. 34. Etudes de l’impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse • Etude chinoise – Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque – 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées – Plusieurs complications prénatales – En analyse multivariée : • Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008) • Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023) • Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046) – Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..) • Étude américaine – Sur base de données hospitalières des grossesses 1995-2005 (∼ 300.000) – En analyse multivariée : • Naissance prématurée OR= 1.65 (p<0.001) KY Tse et al : J Hepatol 2005; KLB Reddick et al, J viral hepat 2011DU Hépatites Virales 2012
  35. 35. Influence de la grossesse sur l’infection à VHB • Absence d ’aggravation des lésions hépatiques • Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) : – soit stable – soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement • cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989) • Possibilité d’exacerbation après accouchement – ↑ ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement – chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)DU Hépatites Virales 2012
  36. 36. Transmission mère-enfant du VHB • Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + : Marqueur sérique Risque de transmission chez la mère néonatale Ag HBe + 90-95 % HBV-DNA + # 100 % anti HBe + 20 %DU Hépatites Virales 2012
  37. 37. Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs Schéma vaccinal recommandé en France Naissance 1 mois 6 mois* <24h •HBIG : 100 UI IM • VACCIN IM VACCIN IM VACCIN IM 1 dose enfant 2ème dose 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è doseDU Hépatites Virales 2012
  38. 38. Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs Schéma vaccinal recommandé en France Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois* <24h •HBIG : 100 UI IM • VACCIN IM VACCIN IM (VACCIN IM) VACCIN IM Dose supplémentaire 1 dose enfant 2ème dose Pour <2kg, <32sem 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) entre 2è et 3è dose Respect de cette recommandation ?DU Hépatites Virales 2012
  39. 39. Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination • Une séro-vaccination bien conduite ⇒ protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés • Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? : – Transmission in utero – Transmission périnatale – Virus mutantsDU Hépatites Virales 2012
  40. 40. Transmission in utero du VHB • Fréquence : – estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique – 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+ • Mécanisme : – passage transplacentaire du virus ? – Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré • Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepat, 2006) – HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine • Pas de modification de l’ADN chez la mère • Marqueurs HBV chez NN : – Absence d’Ac anti-HBs dans le groupe traité – Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)DU Hépatites Virales 2012
  41. 41. Relation entre transmission périnatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère Taux de transmission périnatale à 1 an 70 Total 60 groupe HBIg groupe contrôle 50 40 30 20 10 0 <5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/mlDU Hépatites Virales 2012 J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
  42. 42. Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination Fréquence en Occident • Pas de données en France – Dans la première année de DO des hépatites aigues B : – 2 BB nés de mère Ag HBs +, – n’ayant pas reçu la sérovaccination – dont une hépatite fulminante mortelle • En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) : – 522 BB nés de mère Ag HBs + – Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance – À 5-14 ans après immunisation : • 17 (3,3 %) anti-HBc + • dont 3 (0,6 %) Ag HBs + • 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/mlDU Hépatites Virales 2012
  43. 43. Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite • Facteurs explicatifs : – importance de la charge virale +++ – accouchement difficile avec ↑ durée de rupture des membranes Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12) Copies/mlDU Hépatites Virales 2012 ADN du VHB chez la mère
  44. 44. Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite • Résultats divergent selon les études : Taux de transmission M-E 12 9.62 10 8 6 4.91 5.46 4 3.02 2 0 0 toutes < 6 log 6.0-6.99 log 7.0-7.99 log > 8 log femmes ADN-VHB maternel (log copies/ml) GR Han, AASLD 2011DU Hépatites Virales 2012
  45. 45. Transmission périnatale du VHB malgré une séro-vaccination bien conduite • Prévention : – Traitement anti-viral chez la mère pour ↓ la charge virale avant l’accouchement • Traitement par lamivudine : inconstamment efficace – M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8 femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35) • SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse • GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance • WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois ⇒10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014) • Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchementDU Hépatites Virales 2012
  46. 46. Prevention de la transmission intra-utérine du VHB par lamivudine – méta-analyse AgHBs + à la naissance Lamivudine vs. contrôle OR = 0,38 [0,15 – 0,94] ADN du VHB + à la naissance Lamivudine vs. contrôle OR = 0,22 [0,12 – 0,40]DU Hépatites Virales 2012 SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010
  47. 47. Telbivudine en fin de grossesse pour la prévention de la transmission périnatale du VHB 190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée, Telbivudine 600 mg/j (20-30 s →4-24 s post partum) vs pas de traitement Evolution de l’ADN chez les mères Résultats chez enfants p=0.134 p<0.001 p<0.001 ADN du VHB (log10 copies/ml) % enfants Ag HBs+ p=0.004DU Hépatites Virales 2012 Han RG, AASLD 2010
  48. 48. Analogues et risque malformatif• Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues• Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 % Tous les Première exposition aux ARV LAM TDF analogues Nombre d’anomalies / 91/3.089 14/606 126/4.329 naissances vivantes 1er trimestre 2,9 % 2,3 % 2,9 % Prévalence (IC95) (2,4-3,6) (1,3-3,9) (2,4-3,5) Nombre d’anomalies / 121/4.631 5/336 145/5.618 naissances vivantes 2e et 3e trimestres 2,6 % 1,5 % 2,6 % Prévalence (IC95) (2,2-3,1) (0,5-3,4) (2,2-3,0) • Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies)DU Hépatites Virales 2012 Brown RS et al. EASL 2009
  49. 49. Prévention de la transmission intra-utérine ou périnatale du VHB • Traitement par Tenofovir – Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA – Large utilisation chez les femmes VIH + • Bonne tolérance • Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN • (www.APRegistry.com) – Bonne efficacité anti-virale B – Pas de données d’efficacité pour prévention de transmission – Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B – Très faible passage dans le lait maternel +++ • L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés, mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ?DU Hépatites Virales 2012
  50. 50. Rôle des mutants VHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné • Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ? • Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des mutants de l’Ag de surface – Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe - – Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccinationDU Hépatites Virales 2012
  51. 51. En conclusion • La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des nouveau-nés à risque • Des problèmes persistent : – Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère Ag HBs + – Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une immunisation optimale (efficacité à long terme) – Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale, « résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UIDU Hépatites Virales 2012

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