Roudot thoraval f cytokines 2014

VHC,VHB : femme enceinte et
transmission mère-enfant
Françoise ROUDOT-THORAVAL
Santé Publique, Hôpital Henri Mondor
Créteil.

DU Hépatites Virales 2014

VHC : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte
– prévalence de l’infection
– Faut-il faire un dépistage systématique ?
– relation VHC et grossesse

• Enfant
– transmission mère-enfant
• incidence
• facteurs de transmission
• moment de la transmission

– problème de l’allaitement


Prévalence de l’infection à VHC
chez la femme enceinte
• Similaire à celle de la population générale
– dépendant du pays d’origine
– de l’existence de facteurs de risque (UDIV)

• Prévalence chez les femmes en 2003-2004 :
– 1,02 % tous âges confondus
– augmente avec l’âge (<0.4% avant 40 ans, pic à 2%
entre 40 et 49 ans)

• Prévalence d’une virémie positive :
recherche d’ARN par PCR = 65 %


Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Recommandations actuelles : ANAES 2001
= Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque
• Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte :
– Prévalence similaire à celle de la population générale
– Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse :
•
•
•
•

Pas de bilan lésionnel
Pas de traitement anti-viral possible
Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant
Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter


• Résultats d’études récentes
– Irlande : comparaison entre 2006 : dépistage ciblé et 2007,
dépistage systématique :
• 2006 : VHC+ : 67/4666 (1.4%)
• 2007 : VHC+ : 66/9222 (0.7%)
• 1 seule femme aurait échappé au dépistage ciblé en 2007

– Ontario : questionnaire pour recherche de FR vs test VHC :
• 72% cochaient au moins un FR
• Pas de relation entre réponse OUI/NON aux FR et résultat de la sérologie
VHC
• Relation ++ entre FR majeurs (UDIV, exposition au sang d’un sujet VHC+) et
sérologie VHC +
F Martyn et al, Ir Med J 2011; CD McDermott et al, J obstet Gynaecol Can 2010)

Quelques arguments pour un dépistage plus systématique
• La qualité du dépistage ciblée est inégale
• La grossesse représente une période privilégiée :
– médicalisation chez une femme jeune
– Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC

• Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé
(taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée
• Certaines maternités le pratiquent déjà


• Avant la pratique de certaines procédures invasives
potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au
nouveau-né :
– Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques :
• liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002)
• Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque
• Risque théorique : aucune preuve de transmission

• Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser
le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse

– Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +

• Le rapport d’experts ne devrait pas préconiser de dépistage
systématique sans une analyse médico-économique préalable

* European pediatric HCV network, J Hepatol 2005

Relation VHC - grossesse
• Influence du VHC sur le déroulement de la
grossesse
• Influence de la grossesse sur l’infection à
VHC


Influence du VHC sur le déroulement
de la grossesse
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en
présence d’hépatite C :
• pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps antiVHC. Ainsi FCS/GEU :

6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC• accouchement normal

• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le
statut VHC du bébé
– Âge gestationnel et poids de naissance comparables

E Couturier et coll, BEH 1996

de la grossesse
• Femmes enceintes, USA, 2003-2010 :
– 32.426.357 accouchements ou fausses couches; 28.663 VHC+ dont 28% avec comorbidités
ou usage de drogue (27%)
– Complications maternelle chez les femmes VHC+
• Anémie : ORa : 1.21 [1.08-1.35]
• Dysfonction thyroïdienne : ORa : 1.37 [1.08-1.74]
• Embolie pulmonaire post-accouchement : ORa : 3.05 [1.27-7.32]
– Complications néo-natales
• Menace de ou accouchement prématuré : ORa = 1.36 [1.24-1.49]
• Hémorragie ante-partum : ORa : 1.44 [1.24-1.66]

• Retard de croissance in utero : ORa : 1.61 [1.33-1.94]
Mécanismes d’action direct ? VHC marqueur de risque ? Rôle des comorbidités ?
– Pas de différence en ce qui concerne : le diabète gestationnel, les FC, la pré-éclampsie, la
détresse foetale ou la mort foetale

PH Chen et al, AASLD 2013

de la grossesse
• Risque de cholestase gravidique (??):
– Registre suédois des naissances entre 1973 et 2009 :
• 11.388 cholestases gravidiques (CG) vs 113.893 contrôles
• Risque de développer une affection hépatobiliaire = 2.62 [2.47-2.77] et plus
particulièrement hépatite chronique (HR = 5.96, 3.43-10.33), cirrhose (HR = 5.11,
3.29-10.33) et hépatite C (HR = 4.16, 3.14-5.51)
• À l’inverse, une affection hépatobiliaire préexistante, notamment une hépatite C
était associée à un risque de CG de 5.76 [1.30-25.44]

– Mécanisme ???
• Plus grande susceptibilité à l’hépatite C au cours de la CG
• Ou dépistage plus fréquent du VHC chez les femmes avec anomalies du bilan
hépatique (CG ou autre), suivant les reco de l’EASL
• Interaction entre VHC et hormones de la grossesse pouvant le prurit de cholestase
HU Marschall et al 2013;58:1385-91

Influence du traitement du VHC sur le déroulement
de la grossesse
• Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène
• Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de
ribavirine avant ou au moment de la conception »
– 4 cases reports = 18 cas de grossesse
•
•
•
•

12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux)
5 fausses-couches
2 avortements thérapeutiques
Aucun cas de malformation congénitale

• Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après
la conception : ???
– ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ?????

• Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat
traitement – contraception »
• Étude de l’effet des nouveaux anti-viraux est attendu +++

Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
• Sur le taux des transaminases ALAT
– diminution au cours de la grossesse
→ taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 %
des femmes
– réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement

• Sur la virémie
– augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre
– phénomène de tolérance immunitaire

• Rares cas de guérison spontanée après accouchement

Evolution des ALAT et de la virémie C
au cours de la grossesse
ARN du VHC (logUI/ml)

ALAT (UI/ml)
300

GROSSESSE
8

200
6

4
100
2

0


Avant la
grossesse

Premier
trimestre

Second
trimestre

Troisième
trimestre

< 3 mois après
la grossesse

0

Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
• Sur les lésions histologiques
– Etude cas-témoins, avant-après grossesse

cas

témoins

(n=12)

Knodell 1ère biopsie
4,3 3,2 ans
Knodell 2ème biopsie

(n=12)

4,8 1,3

5,3 2,0

8,4 3,6

5,3 3,3

p=0,016

en moyenne 1,6 ans après accouchement
- Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD
de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible


H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004

Transmission mère-enfant du VHC
• Définition
• ARN-VHC + sur ≥2 prélèvements à 3 mois d’intervalle, la 1ère année

• Fréquence
– Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
(LTF Yeung et al, Hepatology 2001)

Global
taux brut(DS)
taux pondéré(DS)

5,6 % (0,3 %)
1,7 % (0,2 %)

femmes ARN +
8,1 % (0,5 %)
4,3 % (0,3 %)

– Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN)
de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)
• 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois

• 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -


Transmission mère-enfant du VHC
• Moment de la transmission :
– Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
• Après rupture des membranes ou passage dans la filière

– In utero :
• Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance
• Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :
(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)

31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour
pas de facteur de risque évident
• Expliquerait l’inefficacité de la césarienne


Facteurs de transmission virologiques
• La charge virale chez la mère :
– Relation entre importance de la CV et risque de transmission
• Forte charge virale = risque accru de transmission (Otho et al, NEJM 1994; Resti et al, BMJ 1998; Conte et al,
Hepatology 2000; Mast et al, JID 2005….)
• Importants chevauchements de charge virale entre mères transmettant et mères ne transmettant pas le
VHC

– Pas de seuil standardisé (UI) pour définir haut risque vs bas risque
• Techniques différentes dans les études multicentriques
• Dates de détermination hétérogènes

– Pas de recommandation possible de prévention
• Pas de traitement anti-viral actuellement utilisable pendant la grossesse
• Possibilité future de traitement par AVD ???

• Le génotype
• Pas de relation évidente entre génotype et transmission
• Même fréquence chez enfants infectés que dans la population

Caractéristiques maternelles
• Co-infection de la mère par le VIH
Taux de transmission
Yeung et al
EPHN*
ALHICE
19,4 %
8,7 %
10,9 %
3,5 %
5,5 %
3,8 %

Femmes enceintes
femmes VIH +
femmes VIH -

* 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART)
Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007

• Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur
(Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)


Circonstances de l’accouchement
• Durée d’ouverture des membranes
– Plus longue en cas de transmission (accouchement voie
basse ou césarienne en urgence) :
• 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne
• > 6h associé à OR = 9,3

• Monitorage foetal interne : OR = 6,7


E.E. Mast et al,
JID 2005

Circonstances de l’accouchement (2)
• Mode d’accouchement
Transmission VHC (IC 95 %)
UK
EPNH
Vaginal
Césarienne
en urgence
Césarienne
programmée

ALHICE

7,7 (4,5-11,9)
5,4 (3,9-6,9)

4,2 (1,7-8,4)

7,3 (5,0-9,6)

10,6 (3,6-23,1)

5,9 (1,0-17,2)
0 ( 0 – 7,4)

Méta-analyse (Arch Gynecol Obstet 2011) : OR =1.1 pour césarienne vs vaginal,
mais pas de dissociation entre césarienne programmée et césarienne en urgence!

Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007

Rôle de l’allaitement
• ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait
(15 – 50 %)
• quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log

•Taux de transmission selon le type d’allaitement
au sein

au biberon

Yeung (2001)

6,0 %

6,3 %

EPHN (2005)

4,9 %

5,7 %

• EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB
malgré allaitement au sein


En conclusion
1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si
nécessaire, sinon après (?)
2. Pendant la grossesse :
- pas de surveillance particulière
- PCR (quantitative) pour évaluer le risque

- pas de mesure connue pour prévenir le risque
3. Après la grossesse :
- autoriser l’allaitement si la mère le désire
- chez le bébé : (PCR après 6 mois) sérologie à 2 ans
pour rechercher une transmission

Mère anti-VHC +
Contrôler VIH
ARN du VHC ?

ARN VHC indétectable
Pas de risque

ARN VHC positif

détection précoce
(inquiétude familiale)

étude différée +++

ARN VHC à 3 mois
ARN VHC négatif
pas de contamination
vérifier sérologie VHC
vers 2 ans
Société Française de Pédiatrie


ARN VHC positif

confirmer positivité
3-6 mois plus tard
Si ARN + : surveiller
ARN VHC et ALAT
Evaluer à 3 ans

vers 2 ans
anti-VHC
+/- ARN VHC
et ALAT

IL28B et infection chez le couple mère-enfant
• Statut ARN + ou – de la mère
– Polymorphisme CC associé à ARN – (résolution spontanée)
– Mères CC : 39%, vs mères non-CC : 18%

• Transmission mère-enfant
– Liée à la charge virale de la mère, pas au génotype de l’IL28B

• Evolution de l’infection chez l’enfant
– Nouveau-nés CC :
• 8/9 ont une infection résolutive

– Nouveau-nés non CC :
• 6/13 ont une infection résolutive (p = 0.05)
seul facteur en analyse multivariée, associé à la clearance virale chez le NN

A Ruiz-Extremra, Hepatology 2011

VHB : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte
– prévalence de l’infection
– dépistage de l ’infection
– relation VHB et grossesse

• Enfant
– transmission mère-enfant avant 1992
– prévention :
• Pendant la grossesse ?
• séro-vaccination anti –HBs à la naissance

Prévalence de l’infection à VHB chez
la femme enceinte
• Portage chronique de l ’Ag HBs :
– Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003
– Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 %
nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 %
– Analyse des certificats de santé du 8è jour en 2010: 0,7% en France
métropolitaine

• Hépatite aiguë B pendant la grossesse:
incidence estimée :
incidence estimée :

0,5/ 105 en 1997.
0,2/105 en 2010 chez femmes en
âge de procréer

VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
90
80

89

70

SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998

80

60

59

50
40
30

41

37

20
10

27

19
7

0
0 à 12


13 à 15

16 à 20

21 à 24

25 à 34

35 à 44

45 à 54

> 55

Age en 1998

VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998

89

80
59

41

37

27

19
7

0 à 12


13 à 15 32 àà 20
16 36

29 à 31

37 à 40

Chez les femmes scolarisées en France dans les années 90

Age en 2014

Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte
• Obligatoire depuis mars 1992
• au sixième mois de grossesse
permet le diagnostic du portage chronique
de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication)
et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre

• Respect de l’obligation ?
– France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB
– France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de
rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB
– Analyse des certificats du 8ème jour en 2010 : il existait un résultat d’Ag HBs pour
87,8% des femmes

• Regroupement des examens (VIH, toxo, agglu …, VHB) au 3è mois ?

Relation VHB - grossesse
• Influence du VHB sur le déroulement de la
grossesse
• Influence de la grossesse sur l’infection à
VHB


Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse
 Classiquement :
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de
mères Ag HBs +:
• accouchement normal
• pas de relation entre issue de la grossesse et
présence de l ’Ag HBs :
• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de
l ’hépatite aiguë)

 Etudes négatives récentes

Etudes de l’impact du portage chronique de l’Ag
HBs sur le devenir de la grossesse
• Etude chinoise
–
–
–
–

Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque
253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées
Plusieurs complications prénatales
En analyse multivariée :
• Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008)
• Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023)
• Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046)

– Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7
semaines p = 0,04 …..)

• Étude américaine
– Sur base de données hospitalières des grossesses 1995-2005 ( 300.000)
– En analyse multivariée :
• Naissance prématurée OR= 1.65 (p<0.001)

KY Tse et al : J Hepatol 2005; KLB Reddick et al, J viral hepat 2011

Influence de la grossesse sur l’infection à VHB
• Absence d ’aggravation des lésions hépatiques
• Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A.
Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) :
– soit stable
– soit ↑ d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement

• Réactivations décrites, avec décompensation ou hépatite
fulminante (Nguyen et al, Alim Pharmacol Ther 2009)
• cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication
virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol
1989)

• Possibilité d’exacerbation après accouchement
– ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement
– chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin
de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)


Transmission mère-enfant du VHB
• Bien étudiée dans les années 80 dans les pays
asiatiques à partir de mères Ag HBs + :
Marqueur sérique

chez la mère
Ag HBe +
HBV-DNA +
anti HBe +

Risque de transmission

néonatale
90-95 %
# 100 %
20 %

Prévention de la transmission :
Séro-vaccination anti-HBs
Schéma vaccinal recommandé en France
Naissance

1 mois

6 mois*

<24h
•HBIG :
100 UI IM
• VACCIN IM
1 dose enfant

VACCIN IM
2ème dose

VACCIN IM
3ème dose
*en respectant
un minimum de 60 j
entre 2è et 3è dose


Prévention de la transmission :
Séro-vaccination anti-HBs
Schéma vaccinal recommandé en France
Naissance

1 mois

(2 mois)

6 mois*

<24h
•HBIG :
100 UI IM
• VACCIN IM
1 dose enfant

VACCIN IM
2ème dose

(VACCIN IM)
Dose supplémentaire
Pour <2kg, <32sem

Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois)
Respect de cette recommandation ?

VACCIN IM
3ème dose
*en respectant
un minimum de 60 j
entre 2è et 3è dose

malgré séro-vaccination
• Une séro-vaccination bien conduite
protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés
• Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? :
– Transmission in utero
– Transmission périnatale
– Virus mutants


Transmission in utero du VHB
• Fréquence :
– estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang
veineux périphérique
– 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+

• Mécanisme :
– passage transplacentaire du virus ?
– Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré

• Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepat, 2006)
– HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine
• Pas de modification de l’ADN chez la mère
• Marqueurs HBV chez NN :
– Absence d’Ac anti-HBs dans le groupe traité
– Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)


malgré séro-vaccination
Fréquence en Occident
• Pas de données en France
–
–
–
–

Depuis la mise en place de la DO des hépatites aigues B (2003-2011):
7 BB nés de mère Ag HBs +,
n’ayant pas reçu la sérovaccination
dont 2 hépatites fulminantes

• En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) :
– 522 BB nés de mère Ag HBs +
– Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance
– À 5-14 ans après immunisation :
• 17 (3,3 %) anti-HBc +
• dont 3 (0,6 %) Ag HBs +
• 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml

Transmission périnatale du VHB
malgré une sérovaccination bien conduite
• Facteurs explicatifs :
– importance de la charge virale +++
– accouchement difficile avec durée de rupture des membranes
Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)

Copies/ml

ADN du VHB chez la mère
Yuan J, J viral hepatitis 2006

Taux de transmission M-E

malgré une sérovaccination bien conduite
• Résultats divergent selon les études :
12

9.62

10
8
6

5.46

4.91

4

3.02

2

0

0
toutes
femmes

< 6 log

6.0-6.99 log 7.0-7.99 log

> 8 log

ADN-VHB maternel (log copies/ml)
GR Han, AASLD 2011

malgré une séro-vaccination bien conduite
• Étude rétrospective française :
– 28 femmes avec charge virale ≥105 UI/ml (12% des femmes Ag HBs+)
– 41 BB entre 2004 et 2011
• 11/41 (27%, IC 95% : 14-43) sont Ag HBs +
• 14/41 (34%, IC 95% : 20-51) sont Ac anti-HBc et Ac anti HBs +

– Transmission liée à présence d’Ag HBe chez la mère et ADN > 108 UI
– Malgré sérovaccination +/- bien conduite
Nécessité de demander une charge virale devant un Ag HBs + au
cours de la grossesse

P Sellier et al, EASL 2013

Prevention de la transmission intra-utérine du
VHB par lamivudine – méta-analyse
AgHBs + à la naissance
Lamivudine vs. contrôle
OR = 0,38 [0,15 – 0,94]

ADN du VHB + à la naissance
Lamivudine vs. contrôle
OR = 0,22 [0,12 – 0,40]


SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010

Telbivudine en fin de grossesse pour la
prévention de la transmission périnatale du VHB
190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée,
Telbivudine 600 mg/j (20-30 s →4-24 s post partum) vs pas de traitement
Evolution de l’ADN chez les mères
Résultats chez enfants
p<0.001
p<0.001

% enfants Ag HBs+

ADN du VHB (log10 copies/ml)

p=0.134

p=0.004

Han RG, AASLD 2010

Prevention de la transmission périnatale
du VHB par telbuvidine – méta-analyse


Deng et al, Virology Journal 2012

Prévention de la transmission périnarale
du VHB par Tenofovir
• Série de cas (CQ Pan et al, Dig Dis Sci 2012) :
–
–
–
–
–
–
–

11 femmes Ag Hbe +, ADN-VHB ≥7 log UI/ml
TDF pendant une médiane de 10 sem avant accouchement
Diminution de la CV de 8,87 0,45 à 5,25 1,79
Enfants séro-vaccinés à la naissance
Tous AgHBs négatif à 28-36 sem après la naissance (5 allaités)
Aucune malformation congénitale
Mères :
• Pas d’exacerbation définie par ALAT > 5 fois la valeur de base ou >10N
• Rebond de la CV >2 log copies chez toutes


Analogues et risque malformatif
• Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues
• Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 %

LAM

TDF

Tous les
analogues

Nombre d’anomalies /
naissances vivantes

91/3.089

14/606

126/4.329

Prévalence (IC95)

2,9 %
(2,4-3,6)

2,3 %
(1,3-3,9)

2,9 %
(2,4-3,5)

121/4.631

5/336

145/5.618

2,6 %
(2,2-3,1)

1,5 %
(0,5-3,4)

2,6 %
(2,2-3,0)

Première exposition aux ARV

1er trimestre

2e et 3e trimestres

Nombre d’anomalies /
naissances vivantes
Prévalence (IC95)

• Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies)

www.APRegistry.com
Brown RS et al. EASL 2009

Prévention de la transmission intra-utérine
ou périnatale du VHB
• Traitement par Tenofovir : (recommandation EASL)
– Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA
– Large utilisation chez les femmes VIH +
• Bonne tolérance
• pas d’excès de malformations chez le NN

–
–
–
–
–

Puissance anti-virale B
Bon profil de résistance
Peu de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B
Très faible passage dans le lait maternel +++ (sous une forme non biodisponible)
Modification récente du RCP : « La prescription de fumarate de ténofovir
disoproxil peut être envisagée pendant la grossesse si nécessaire ».
• L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés,
mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ?

Rôle des mutants VHB dans la transmission
périnatale du NN bien vacciné
• Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ?
• Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des
mutants de l’Ag de surface
– Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères
réplicatives Ag HBs +, Ag HBe – Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a
de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas
responsable d’échecs de la vaccination


En conclusion
• La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la
transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des
nouveau-nés à risque
• Des problèmes persistent :
– Qualité du dépistage pour séro-vaccination de tous les enfants nés de
mère Ag HBs +
– Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une
immunisation optimale (efficacité à long terme)
– Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale,
« résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UI
• Mesure systématique de l’ADN après dépistage d’un Ag HBs +
• Proposition d’un traitement court par TDF en cas de forte charge virale ≥7 log UI


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