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ORDRE DU JOURI.     IPERGAYII.    Bilan des commissions et perspectivesIII.   Discussion                                  ...
I. IPERGAY           Michel CELSERapporteur du Conseil National du Sida                                         3
PrEP : un état des lieux       COREVIH Ile-de-France Nord       Paris, Hôpital Bichat Claude Bernard, 5 décembre 2012   4
I - Quel contexte ?    L’enjeu de réduire l’incidence et leconcept de prévention combinéeII - Quel socle de connaissances ...
Estimations de l’incidence 2004-2007           (Inserm)► L’incidence du VIH en France ne baisse pas               I – PrEP...
Estimations des taux d’incidence 2008 (InVS)   ► Réduire l’incidence chez les HSH est un enjeu prioritaire      HSH       ...
Combiner l’ensemble des approches en prévention pourinfléchir l’épidémie         Source : Coates TJ et al., Behavioural st...
Une extension de l’usage des ARV en prévention• 3 types d’usages validés des ARV en prévention :   – Prévention de la tran...
PEP, PrEP : quel rationnel ?                   VIH           Infection VIH          heures     heures   mois     années   ...
Prophylaxie post-exposition (PEP)                                 VIH            Infection VIH Initiation:  • entre 0 et 4...
Prophylaxie pré-exposition (PrEP)en prise intermittente / “à la demande”                         VIH              Infectio...
Prophylaxie pré-exposition (PrEP)en prise continue VIH                   VIH                 VIH              Infection VI...
Treatment as Prevention (TasP)Traitement des personnes infectéespour prévenir la transmission secondaire                  ...
PrEP : état des connaissances (1)Des essais cliniques ont comparé dans différentes   populations l’efficacité des schémas...
PrEP : état des connaissances (2)  De nombreuses questions se posent :   •   Apparition de résistances   •   Tolérance   ...
PrEP : état des connaissances (3)  Cependant, ne pas perdre de vue :   • De nombreuses recherches en cours     et à venir...
Rapport et recommandations du groupe d’experts :                   INTRODUCTION  • Les recommandations du groupe d’experts...
Rapport et recommandations du groupe d’experts :            CONSIDERATIONS GENERALES  • Sur le plan de la santé publique, ...
Rapport et recommandations du groupe d’experts :          SITUATIONS DE PRESCRIPTION  Le groupe d’experts recommande  • qu...
L’intérêt potentiel du concept de PrEP :quel apport aux moyens de prévention existants ?• Un outil additionnel très spécif...
L’intérêt potentiel du concept de PrEP :quel apport aux moyens de prévention existants ?• Un outil qui offre :   – Dans de...
La question de l’impact sur les comportementssexuels et préventifs• On ne peut exclure des effets contre-productifs :   – ...
Diversifier les outils pour mieux répondreaux besoins• Faire le pari de l’autonomie et de  l’intelligence des usagers :   ...
Diversifier les outils pour mieux répondreaux besoins• A condition de donner aux personnes les  moyens d’un usage maîtrisé...
Une nouvelle étape dans la mutation duparadigme préventif• L’impératif d’une communication cohérente :  adapter le discour...
Une nouvelle étape dans la mutation duparadigme préventif• Adapter le dispositif d’offre de prévention   – Nécessité de ne...
Rapport et recommandations du groupe d’experts :       DISPOSITIF ET ACCOMPAGNEMENT             DE LA PRESCRIPTION  Le gro...
Une nouvelle étape dans la mutation duparadigme préventif• Favoriser l’adaptation des acteurs aux  mutations de la prévent...
Merci de votre attention !      www.cns.sante.fr       30
[diapos additionnelles]   PrEP : un état des lieux   31
Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP• A qui pourrait/devrait bénéficier la PrEP ?    – nécessité de cibler la PrEP s...
Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP les données de recherche disponibles (essais, modèles)  suggèrent un effet en ...
Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEPmais en tant que moyen de prévention individuel, la PrEP doit être accessible, ...
II. Bilan des commissions et perspectives                                            35
II.   Bilan des commissions et perspectives1.   Épidémiologie – Yazdan YAZDANPANAH2.   Dépistage – Elisabeth BOUVET3.   Ac...
II.   Bilan des commissions et perspectives              1. EPIDEMIOLOGIE       Le Pr. Yazdan YAZDANPANAHProfesseur des un...
II.   Bilan des commissions et perspectives                           1. EPIDEMIOLOGIE (1)   Composition de la Commission...
II.   Bilan des commissions et perspectives                             1. EPIDEMIOLOGIE (2)   Objectifs :- Analyser les ...
II.   Bilan des commissions et perspectives                             1. EPIDEMIOLOGIE (3)   Recherche épidémiologique ...
II.   Bilan des commissions et perspectives                             1. EPIDEMIOLOGIE (4)   Hides 2 :- Intervention et...
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II.    Bilan des commissions et perspectives                              1. EPIDEMIOLOGIE (6)   Hides 2 en France :- 12 ...
II.   Bilan des commissions et perspectives                             1. EPIDEMIOLOGIE (7)   Recherche épidémiologique ...
II.   Bilan des commissions et perspectives                            1. EPIDEMIOLOGIE (8)   Patients perdus de vue (PDV...
II.      Bilan des commissions et perspectives                               1. EPIDEMIOLOGIE (9)   Evaluer les pratiques...
II.   Bilan des commissions et perspectives                  2. DEPISTAGE         Le Pr. Elisabeth BOUVETProfesseur des un...
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GROUPE AESINTERCOREVIH/DFO/IDF/GERES     le point en décembre 2012         E. Rouveix E. Bouvet57
Suite Propositions faites en juin 2012 (1) Création d’un Groupe AES                       OK  Intercorevih IDF O/N/GERES...
Suite aux Propositions en juin 2012 (2)    Participer au Projet GERES/DGS             En cours : analyse préliminaire   ...
Suite aux Propositions en juin 2012 (3)   réalisation de documents sur la              à faire à partir des documents dé...
Suite aux Propositions en juin 2012 (4)   Evaluer la tolérance du truvada-rilpivirine en traitement post    exposition : ...
II.   Bilan des commissions et perspectives4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT             Agnès CERTAIN Pharmacienne, H...
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II.   Bilan des commissions et perspectives                    5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (1)    PROTOCOLE D’AID...
 1.      Etes vous fumeur /se actif                                         Cachet de l’hôpitalOui Non2.      Si non,  ave...
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II.    Bilan des commissions et perspectives                6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (2)   Naissance du projet :- ...
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II.   Bilan des commissions et perspectives                 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (6)   Avancement du projet :-...
II.   Bilan des commissions et perspectives           7. TRANSGENRE          Kouka GARCIAMédiatrice de santé publique, PAR...
II.   Bilan des commissions et perspectives                                7. TRANSGENRE (1) Composition :Dr Michard, Dr ...
II.    Bilan des commissions et perspectives                                 7. TRANSGENRE (2) Actions proposées :- Actua...
II.   Bilan des commissions et perspectives8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012                                ...
II.   Bilan des commissions et perspectives           8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (1) Fonctionnement ...
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II.   Bilan des commissions et perspectives9. Synthèse des perspectives 2013                                              ...
II.    Bilan des commissions et perspectives                     9. Synthèse des perspectives 2013 (1) Expérimentations p...
II.    Bilan des commissions et perspectives                   9. Synthèse des perspectives 2013 (2) Amélioration des pra...
III. Discussion                  96
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Présentation réunion plénière COREVIH décembre 2012

  1. 1. 1
  2. 2. ORDRE DU JOURI. IPERGAYII. Bilan des commissions et perspectivesIII. Discussion 2
  3. 3. I. IPERGAY Michel CELSERapporteur du Conseil National du Sida 3
  4. 4. PrEP : un état des lieux COREVIH Ile-de-France Nord Paris, Hôpital Bichat Claude Bernard, 5 décembre 2012 4
  5. 5. I - Quel contexte ? L’enjeu de réduire l’incidence et leconcept de prévention combinéeII - Quel socle de connaissances ? Le rationnel de la PrEP, les donnéesd’efficacité disponibles et lesrecommandations provisoiresIII - Quel intérêt et quels défis ? Un focus sur quelques enjeux-clésd’usage et d’accompagnement des PrEP PrEP : un état des lieux 5
  6. 6. Estimations de l’incidence 2004-2007 (Inserm)► L’incidence du VIH en France ne baisse pas I – PrEP : Quel contexte? 6
  7. 7. Estimations des taux d’incidence 2008 (InVS) ► Réduire l’incidence chez les HSH est un enjeu prioritaire HSH 1006 86 F hét. Etr. 54 35 H hét. Fr. 6 4pop. totale 17 0 200 400 600 800 1000 1200 Tx dincidence pour 100 000 personnes / an 7 D’après données InVS, Le Vu, S., et al., BEH n° 45-46, 30 novembre 2010.
  8. 8. Combiner l’ensemble des approches en prévention pourinfléchir l’épidémie Source : Coates TJ et al., Behavioural strategies to reduce HIV-transmission : how to make them work better, Lancet 2008 ; 372 , p. 670 8
  9. 9. Une extension de l’usage des ARV en prévention• 3 types d’usages validés des ARV en prévention : – Prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), 1994 – Prophylaxie post-exposition (PEP), 1998 – Traitement des personnes infectées comme prévention de la transmission sexuelle secondaire : treatment as prevention (TasP) • « Swiss Statement », 2008 • HPTN 052, 2011: réduction de 96% du risque de transmission au partenaire non infecté (couples stables, hétérosexuels)• Un nouvel usage « en devenir » : – Principe de traiter des personnes non-infectées en amont de l’exposition : Prophylaxie pré-exposition (PrEP) • Truvada oral en prise continue quotidienne validé US ® • Nombreuses recherches en cours : autres ARV, autres modes d’administration et schémas de prise II – PrEP : Quel socle de connaissances? 9
  10. 10. PEP, PrEP : quel rationnel ? VIH Infection VIH heures heures mois années 10
  11. 11. Prophylaxie post-exposition (PEP) VIH Infection VIH Initiation: • entre 0 et 48 h • le + tôt possible PEP durée : 4 semaines heures heures mois années 11
  12. 12. Prophylaxie pré-exposition (PrEP)en prise intermittente / “à la demande” VIH Infection VIH 1 prise quelques heures avant Efficacité non- + 1 prise dans démontrée à ce jour, les heures PrEP investigations en cours après intermittente (Ipergay) l’exposition heures heures mois années 12
  13. 13. Prophylaxie pré-exposition (PrEP)en prise continue VIH VIH VIH Infection VIH PrEP continue heures heures mois années 13Validée aux Etats-Unis pour Truvada® (FTC+TDF) en prise orale quotidienne
  14. 14. Treatment as Prevention (TasP)Traitement des personnes infectéespour prévenir la transmission secondaire Traitement ARV VIH Infection VIH ↓ CV CV indétectable pas de VIH VIH VIH transmission au(x) partenaire(s) Partenaire Partenaire Partenaire mois années 14
  15. 15. PrEP : état des connaissances (1)Des essais cliniques ont comparé dans différentes populations l’efficacité des schémas suivants : Bras Bras Prévention Prévention« classique » renforcée VS « classique » renforcée seule (placebo) + ARVPar rapport à la prévention classique seule, l’adjonction del’ARV permet une réduction supplémentaire de l’incidence de : Iprex HSH séro- / FTC-TDF oral quotidien 44 % Partners-PrEP Couples hétéro séro≠ / TDF ou FTC-TDF oral quot. 62-73 %Mais d’autres essais non-conclusifs ou discordants 63 % TDF2 H & F hétéro séro- / FTC-TDF oral quotidien CAPRISA 004 F hétéro séro- / gel vaginal TDF 39 % 15
  16. 16. PrEP : état des connaissances (2)  De nombreuses questions se posent : • Apparition de résistances • Tolérance • Adhésion • Désinhibition • Population cible • Dispositif de dispensation • Coût et prise en charge 16
  17. 17. PrEP : état des connaissances (3)  Cependant, ne pas perdre de vue : • De nombreuses recherches en cours et à venir sur ces questions • Savoir regarder au-delà du Truvada® oral continu : - PrEP orale intermittente « à la demande » - Autres ARV / classes d’ARV (dapivirine, maraviroc, etc.) - Formes injectables longue durée - Formes topiques : gels, anneaux vaginaux 90 jours, etc. 17
  18. 18. Rapport et recommandations du groupe d’experts : INTRODUCTION • Les recommandations du groupe d’experts ne concernent que le truvada® en administration quotidienne • La PrEP ne se conçoit que – Dans le contexte d’un encadrement médical adapté, – Comme une stratégie additionnelle aux mesures existantes ou en développement, – Associée à un dispositif d’éducation thérapeutique 18 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  19. 19. Rapport et recommandations du groupe d’experts : CONSIDERATIONS GENERALES • Sur le plan de la santé publique, – l’insuffisance actuelle de données ne permet pas d’encourager actuellement le recours à cette méthode de prévention – Le niveau très incomplet des connaissances sur la PrEP justifie la poursuite d’évaluations scientifiques de cette stratégie • Sur le plan de la santé individuelle, – les données aujourd’hui disponibles ne sont pas incompatibles avec son utilisation par les personnes les plus exposées au risque de transmission du VIH et désireuses d’y recourir en dehors d’essais cliniques ; les recommandations visent à éviter le mésusage de la PrEP 19 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  20. 20. Rapport et recommandations du groupe d’experts : SITUATIONS DE PRESCRIPTION Le groupe d’experts recommande • que la PrEP puisse être prescrite aux HSH qui souhaitent recourir à cette stratégie en raison de conduites à risque élevé d’acquisition du VIH • Que la PrEP ne soit pas prescrite aux partenaires séronégatifs des couples hétérosexuels sérodifférents (→TasP) • Que ne puisse être envisagé le recours à la PrEP chez des femmes et hommes non HSH très exposés au risque d’infection VIH que dans des situations particulières justifiant une approche au cas par cas 20 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  21. 21. L’intérêt potentiel du concept de PrEP :quel apport aux moyens de prévention existants ?• Un outil additionnel très spécifique : – n’est pas un outil universel à destination de la population générale non infectée, – ne concerne que des personnes : • très fortement exposées au risque (critères épidémiologiques et/ou comportementaux) • ET en difficulté de prévention avec les moyens standards  Un enjeu de ciblage important III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 21
  22. 22. L’intérêt potentiel du concept de PrEP :quel apport aux moyens de prévention existants ?• Un outil qui offre : – Dans des circonstances (accidentelles, assumées ou encore subies) où une protection conventionnelle n’est pas ou ne peut pas être mise en œuvre, un moyen de réduire le risque, préférable à l’absence de toute protection – Une mise en œuvre en amont de l’engagement dans l’activité sexuelle, hors contexte pouvant conduire à une prise de risque – Un renforcement de l’autonomie : ne dépend pas du partenaire. III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 22
  23. 23. La question de l’impact sur les comportementssexuels et préventifs• On ne peut exclure des effets contre-productifs : – La PrEP pourrait encourager au plan individuel l’augmentation des prises de risque – Avec pour effet, au plan collectif, de réduire, annuler voire inverser l’impact attendu sur l’incidence• Mais un impact massif est peu probable : – L’augmentation des prises de risque est observée depuis la fin des années 90 – Le public cible de la PrEP est déjà dans la forte prise de risque – La PrEP renforce en outre le recours au dépistage régulier III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 23
  24. 24. Diversifier les outils pour mieux répondreaux besoins• Faire le pari de l’autonomie et de l’intelligence des usagers : – La PrEP élargit les options disponibles pour réduire le risque – Dans une perspective de prévention combinée, la diversification des outils disponibles permet aux individus d’ajuster leurs pratiques préventives aux circonstances, à leurs désirs, à leurs contraintes III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 24
  25. 25. Diversifier les outils pour mieux répondreaux besoins• A condition de donner aux personnes les moyens d’un usage maîtrisé et raisonné de l’ensemble des outils disponibles : – Enjeu d’inscrire la PrEP dans l’offre globale de prévention  Nécessité d’adapter le dispositif et le discours de prévention III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 25
  26. 26. Une nouvelle étape dans la mutation duparadigme préventif• L’impératif d’une communication cohérente : adapter le discours à l’approche de prévention combinée – Articuler plus fortement les liens entre moyens de prévention, intérêt du dépistage, et bénéfices du traitement – Développer des messages valorisant la diversité et la complémentarité d’outils répondant à des usages, des conditions d’utilisation et des circonstances différentes – Développer des messages invitant les individus à construire et ajuster leur prévention à leurs besoins et contraintes III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 26
  27. 27. Une nouvelle étape dans la mutation duparadigme préventif• Adapter le dispositif d’offre de prévention – Nécessité de ne pas cloisonner l’offre d’outils biomédicaux (PrEP, TasP) dans la sphère médicale vs l’offre conventionnelle, le counseling et l’accompagnement dans les structures dédiées à la prévention  Rôle des Corevih : identification et coordination des acteurs – Intérêt des structures de type centre de santé sexuelle III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 27
  28. 28. Rapport et recommandations du groupe d’experts : DISPOSITIF ET ACCOMPAGNEMENT DE LA PRESCRIPTION Le groupe d’experts recommande • que soient identifiées dans chaque région (Corevih) des structures appropriées permettant – une prescription de la PrEP par des médecins expérimentés dans la prise en charge de l’infection VIH – le suivi des personnes poursuivant cette stratégie – une aide à l’observance – un accompagnement préventif global et pluridisciplinaire, en lien éventuel avec le milieu associatif 28 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  29. 29. Une nouvelle étape dans la mutation duparadigme préventif• Favoriser l’adaptation des acteurs aux mutations de la prévention – Evolution vers une prévention plus complexe, plus individualisée : il s’agit de donner aux gens les moyens de construire leur propre prévention « sur mesure » (et évolutive au cours de la vie)  Rôle des Corevih en tant que têtes de réseaux des acteurs régionaux : information, sensibilisation et formation des acteurs III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 29
  30. 30. Merci de votre attention ! www.cns.sante.fr 30
  31. 31. [diapos additionnelles] PrEP : un état des lieux 31
  32. 32. Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP• A qui pourrait/devrait bénéficier la PrEP ? – nécessité de cibler la PrEP sur les personnes très exposées au risque d’acquisition du VIH : • approche par groupes de populations selon des critères épidémiologiques : prévalence / incidence très fortes • approche par le risque individuel selon une évaluation des facteurs d’exposition d’une personne – distinguer objectifs de santé publique et de santé individuelle : • intervention de santé publique visant à mieux contrôler l’épidémie : réduire l’incidence/la prévalence • usage en tant que moyen de de prévention individuel : offrir aux personnes un moyen supplémentaire d’améliorer leur protection PrEP : enjeux de ciblage 32
  33. 33. Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP les données de recherche disponibles (essais, modèles) suggèrent un effet en population à condition que l’incidence dans le groupe cible soit > 1% Population considérée Taux d’incidence (nb de nouvelles contaminations pour 100 000 personnes par an) Population totale 17 /100 000/an HSH 1000 /100 000/an Migrants d’origine sub-saharienne 240 /100 000/an UDI 91 /100 000/an – en France, seuls les HSH ayant des pratiques très à risque sont « éligibles » selon ce critère : seul groupe dans lequel un impact collectif sur l’incidence peut être attendu. – les autres groupes les plus fortement exposés sont très en deçà des critères. PrEP : enjeux de ciblage 33
  34. 34. Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEPmais en tant que moyen de prévention individuel, la PrEP doit être accessible, au-delà du groupe des HSH : – à toute personne en situation personnelle de forte exposition au VIH et de difficultés à se protéger par les autres moyens – sur la base d’une analyse individuelle de la situation de la personne face au risque et de la pertinence du recours à la PrEP pour améliorer sa protection PrEP : enjeux de ciblage 34
  35. 35. II. Bilan des commissions et perspectives 35
  36. 36. II. Bilan des commissions et perspectives1. Épidémiologie – Yazdan YAZDANPANAH2. Dépistage – Elisabeth BOUVET3. Accident d’exposition au sang - Elisabeth BOUVET4. Éducation thérapeutique du patient – Agnès CERTAIN5. Substances psycho-actives – Monique GOBERT ; Annie LEPRETRE6. Prévention et santé sexuelle - Danielle BERES7. Transgenre – Kouka GARCIA8. Indicateurs d’activités en 20129. Synthèse des perspectives 2013 36
  37. 37. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE Le Pr. Yazdan YAZDANPANAHProfesseur des universités, Praticien hospitalier Hôpital Bichat Claude-Bernard Atip/Avenir INSERM U738 Université Paris Diderot Sorbonne Paris Cité 37
  38. 38. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (1) Composition de la Commission Epidémiologie : D. BERES, R. LANDMAN, L. BLUM, C. LAOUENAN, E. BOUVET, S. LE GAC, C. BURDET, A. LEPALEC, C. CHARPENTIER, C. MOUCAZAMBO, G. HAMET, G. PAHLAVAN, V. JOLY, P. YENI, MA. KHUONG, Y. YAZDANPANAH. 38
  39. 39. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (2) Objectifs :- Analyser les données épidémiologiques du COREVIH relatives au dépistage, à la priseen charge et au suivi des patients vivant avec le VIH- Mettre en place des travaux de recherche 39
  40. 40. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (3) Recherche épidémiologique :Dépistage et Liaison dépistage – soins- Etude HIDES : promouvoir le dépistage chez les patients symptomatiqueshospitalisés- Enquête rétrospective (2004-2011) sur les dossiers du CDAG: définir les facteurs derisque de non retour des personnes dépistées VIH+ • Harmoniser le recueil des variables sur l’ensemble des CDAG du COREVIH 40
  41. 41. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (4) Hides 2 :- Intervention et populationProposition systématique d’un test VIH à tous les patients (âge ≥18 ans) se présentantconsécutivement dans un service de soin avec une maladie indicatrice et non connusséropositif pour le VIH- Estimer la séroprévalence du VIH non diagnostiqué pour une maladie indicatrice 41
  42. 42. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (5) Hides 2 :Maladies indicatrices étudiées1. lymphome malin, quel qu’en soit le type2. dysplasie cervicale ou anale ou d’un cancer (CIN II et plus)3. hépatite B et/ou C (aiguë ou chronique)4. syndrome mononucléosique5. leucocytopénie inexpliquée ou thrombocytopénie >4 semaines6. dermatite séborrhéique / exanthème7. pneumonie requérant une hospitalisation d’au moins 24h8. lymphadénopathie inexpliquée9. neuropathie périphérique de cause inconnue10. primo cancer du poumon11. psoriasis grave ou récalcitrant (nouvellement diagnostiqué) 42
  43. 43. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (6) Hides 2 en France :- 12 centres • Paris : Bichat, Pitié-Salpêtrière • Région parisienne : Beaujon, Saint-Denis, Pontoise • Province : Bordeaux, Clermont-Ferrand, Nancy, Nice, Rennes, Rouen, Tourcoing- Avis favorable CPP - demande d’autorisations CCTIRS et CNIL en cours- Début des inclusions 1er trimestre 2013- Période d’étude maximale : 18 mois 43
  44. 44. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (7) Recherche épidémiologique :Dépistage et Liaison dépistage – soins- Etude HIDES : promouvoir le dépistage chez les patients symptomatiqueshospitalisés- Enquête rétrospective (2004-2011) sur les dossiers du CDAG: définir les facteurs derisque de non retour des personnes dépistées VIH+ • Harmoniser le recueil des variables sur l’ensemble des CDAG du COREVIH 44
  45. 45. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (8) Patients perdus de vue (PDV) avant l’annonce du positivité d’un test VIH :Patients dépistés VIH à la CDAG de l’hôpital Bichat entre 2004-2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Patients VIH + 101 86 61 58 48 55 55Patients PDV 7 15 6 13 6 9 12avant l’annonce (7%) (17%) (10%) (22%) (13%) (16%) (22%) G Pahlavan et al. 45
  46. 46. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (9) Evaluer les pratiques :- Co-infection VIH-VHCUtiliser les bases informatiques pour évaluer les pratiques mais avant cela il fautque les bases soient exhaustifsHarmoniser le recueil des données des patients co-infectés 46
  47. 47. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE Le Pr. Elisabeth BOUVETProfesseur des universités, Praticien hospitalier Hôpital Bichat Claude-Bernard 47
  48. 48. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (1) Rôle du COREVIH IDF Nord dans le dépistage du VIH :- Favoriser le dépistage : certains lieux, certaines occasions ,- Favoriser les TRODs- Aide matérielle en attendant statut- Accompagner le dépistage, faciliter la filière de soins- Proposer une évolution des CDAG- Positionner les TRODs en médecine de ville 48
  49. 49. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (2) Commission Dépistage :- CDAG- Urgences hospitalières- Médecine libérale 49
  50. 50. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (3) Commission Dépistage CDAG :- Les CDAG de la COREVIH : Cergy-Pontoise, Eaubonne, Bichat, Clichy, Ego goutted’Or, Saint Denis- Activité très disparate- Conseils généraux (75, 95, 92, 93)- Recueil de données sur les consultants ?- Remontées INVS standard mais limitées 50
  51. 51. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (4) Dépistage CDAG du COREVIH Nord : comparaison des modes defonctionnement et type d’activité :- Quelles données ?- Quelle population : nombre et caractéristiques- Tests rapides ?- Taux de perdus de vue parmi VIH + et -- Autres IST ( Ciddist, chlamydia, …)- Hépatites ?- Vaccinations ? Lesquelles ?- Traitement post exposition ? 51
  52. 52. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (5) Objectifs de la Commission CDAG :- Homogénéiser le recueil des données ( logiciel commun ?)- Recueillir les mêmes variables chez les consultants pour étudier la population,son attitude, ses caractéristiques, ses risques:- Conduire des actions communes = information , prévention, dépistage,diminuer les PDV- Élargir l’utilisation des TRODs et en définir les indications- Proposer des vaccinations- Mettre en œuvre des actions hors les murs- Rapprochement avec le planning familial. 52
  53. 53. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (6) Dépistage SAU = actions du COREVIH :- Suite de l’étude URDEP : taux de + > pop générale- Proposition du dépistage par TROD- Formation des personnels- Stratégie commune- Mise à disposition gratuites des TRODs (500 tests gratuits)- Évaluation : logiciel Urqual et autre (Pontoise)- Retour d’expérience vers les équipes 53
  54. 54. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (7) Dépistage dans les services d’urgences hospitaliers : SAU par TRODs :- Hôpitaux concernés = Bichat, Delafontaine (Saint Denis), Beaujon, Pontoise,Eaubonne - Montmorency, (Robert Debré)- Mise à disposition des TRODs pour tous les consultants (en pratique surtoutles hommes, et les migrants) 54
  55. 55. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (8) SAU réunion du 18/10/2012 :- Chaque service doit identifier la filière d’aval des patients dépistés positifs et lesmodalités d’orientation,- Formations à l’utilisation des TROD des personnels soignants à Bichat courantnovembre /décembre 2012 par l’équipe de Nephrotek,- Proposition que le programme « URDEP » installé par le Pr Casalino dans URQUAL lesoit à Eaubonne, Beaujon et St Denis,- Quand les chefs de service (des autres services que Bichat) se sentiront prêts,formation par l’équipe de Nephrotek de leur personnel soignant à l’utilisation des TROD,fourniture des TROD au décours,- Mise en place des TROD dans les 3 mois pour une phase pilote de 6 mois. 55
  56. 56. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (9) Dépistage en Médecine de ville :1. Étudier les prescriptions de sérologie VIH par les médecins généraliste et dermato,gyneco ( un jour donné = Depidays) avec COREVIH Est2. Étudier la faisabilité de la proposition de TROD en médecine libérale ( étude pilote surune zone limitée = Levallois, Clichy et peut-être une partie du 18° Art)- Fera l’objet d’une ou plus thèse de MG- Premier trimestre 2013 56
  57. 57. GROUPE AESINTERCOREVIH/DFO/IDF/GERES le point en décembre 2012 E. Rouveix E. Bouvet57
  58. 58. Suite Propositions faites en juin 2012 (1) Création d’un Groupe AES  OK Intercorevih IDF O/N/GERES Évaluer les TROD dans la prise en  1ere formation réalisée le 22/11: 20 charge des AES : participants  formations des intervenants de TROD(AES et structures de soins dépourvues de CDAG) dispositif de prise en charge des AES ( cf projet GERES/DGS2)  A Faire  Utilisation des TROD après AES au lit du malade dans les hôpitaux? 58
  59. 59. Suite aux Propositions en juin 2012 (2) Participer au Projet GERES/DGS  En cours : analyse préliminaire sur l’ évaluation des prises en des données relatives aux AES charges des AES professionnels disponibles les RA des et non professionnels à l’échelon COREVIH national dans les divers COREVIH  À faire en fonction des recueil de données AES dans un résultats de l’analyse échantillon des COREVIH avec un préliminaire focus sur la mise en route dun TPE (délivrance, nombre de sites de prise en charge, nombre de traitements délivrés, suivi des patients traités, effets secondaires...) 59
  60. 60. Suite aux Propositions en juin 2012 (3) réalisation de documents sur la  à faire à partir des documents déjà prise en charge des expositions réalisés dans les 2 COREVIH et professionnelles ceux du GERES  procédures types de CAT et  Pour une utilisation sur des prise en charge territoires éténdus  notes dinformation pour les personnes consultant aux urgences après un AES, ou une exposition sexuelle  note dinformation aux personnes à qui une trithérapie aura été prescrite  lettre dinformation après consultation pour AES sans TPE... réalisation dune affichette "Que faire en cas dAES?" à destination des professionnels de santé libéraux  À faire60
  61. 61. Suite aux Propositions en juin 2012 (4) Evaluer la tolérance du truvada-rilpivirine en traitement post exposition : En cours 61
  62. 62. II. Bilan des commissions et perspectives4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT Agnès CERTAIN Pharmacienne, Hôpital Bichat Claude-Bernard 62
  63. 63. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (1) Composition de la Commission ETP :Bichat : Z. Berki-Benhaddad, A. Capillon,  Actions-Traitements : JM Bithoun,       Ali Taddlaoui   M. LeraultBeaujon : A. Villemant-Uludag, M.  AIME : M. Repellin Rouvrais, N. Pons-Kerjean Aurore : C. Devillon-HuinEaubonne : A. Leprêtre, C. Bernard Comité des Familles : J. Gala-LantzFondation Chaptal : F. Langlois  COPACI : E. DagherJean Jaurès : F. Guiroy, H. Ouerda Dessine moi un mouton : AM GossePontoise : L. Blum, P. Jourdain Ikambere : Rose NguekengRobert Debré : A. de Lauzanne St Denis : S. Edrief 63
  64. 64. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (2) Réalisation 2012 :3 réunions de la Commission ETP ; 11 à 20 participants- 25 juin : accord sur les grandes lignes des 4 ans à venir- 24 septembre : échanges sur les pratiques et la mutualisation des outils- 19 novembre : • relance de la phase 2 de CAS VIH • point sur les suivis d’activités et les auto-évaluations annuelles • formations 64
  65. 65. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (3) PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 :Augmenter l’offre en ETP sur la COREVIH IDF Nord1- Soutien des sites à la rédaction du cahier des charges ETP/ARS2- Contribuer à une formation validante des éducateurs : promotion de formationavec un organisme formateur (ex Crips, SFLS ..)3- Rédiger et faire valider un programme VIH/hépatites C/B4- Promouvoir les actions d’ETP par les associations de patients 65
  66. 66. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (4) PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 :Harmoniser les pratiques :1- Intégration de lETP dans la synthèse annuelle2- Evaluation en ETP : s’accorder sur les indicateurs : activité, impact, programme ; sapproprier et remplir le cahier dauto-évaluation annuelle (réunion du 19/11) ; Faire le point sur les financements3- Recensement les outils dETP utilisés ; modalités de mise à disposition (réunion du 24/09)4- Recherche : PHRC infirmier ? Appel doffre DGS … 66
  67. 67. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (5) PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 :Outil CAS VIH, phase 2 (réunion 19/11/2012)finalisation des ajustements, protocole d’évaluation, mise à disposition plus large duprogramme, article sur la phase pilote ; programme de recherche (thésarde Paris VII)Promotion pour la santé ETP /EPS: prise en charge globaleTravailler en collaboration sur les thématiques liées à lETP :- Addictions et substances dont Tabac- ETP et santé sexuelle : rôle des éducateurs (thèse MG JB)- prévention cardio-vasculaire, effets indésirables à long terme, qualité de vie 67
  68. 68. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVESPROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Pilote : Le Dr Monique GOBERT Praticien hospitalier, Centre hospitalier René Dubos USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe Pilote : Le Dr Annie LEPRETRE Praticien hospitalier, ESCALE/Simone Veil 68
  69. 69. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (1) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Première étape :- Evaluation du nombre de patients à traiter par l’intermédiaire d’un questionnaire :100 questionnaires par centre, pour les 100 premiers consultants, fumeurs ou non,colligés sur 2 jours à 2 mois. Analyse statistique des réponses pour extrapoler lenombre de patients potentiellement concernés. 69
  70. 70.  1.      Etes vous fumeur /se actif   Cachet de l’hôpitalOui Non2.      Si non,  avez-vous été fumeur ? Oui NonDate de l’arrêt :…./…. /……3.      Si vous êtes fumeur actif, souhaitez vous être accompagné/e pour votre sevrage ?Oui NonIndiquez votre motivation sur une échelle de 1 à 10 :…………. 4.      L’argent est-il une barrière ?  Oui Non5.      Souhaitez-vous une aide spécialisée pour vous arrêter, avec possibilité de délivrance de substituts nicotiniques gratuits pendant 6 mois et prise en charge par un tabacologue  ?     70Oui Non
  71. 71. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (2) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Première étape :- Établissement en parallèle par les consultants VIH, d’une liste des premierspatients souhaitant une aide à l’arrêt du tabac 71
  72. 72. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (3) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Première étape :- Recensement des besoins en tabacologues, site par site, afin d’offrir desconsultations gratuites aux patients élus, sans délai majeur (6 consultations/patient) 72
  73. 73. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (4) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Première étape :- Pour offrir la gratuité des traitements de sevrage (2 fois 3 mois) :Négociation avec les laboratoires pharmaceutiques pour l’achat des substitutsnicotiniques : patchs, pastilles, inhaleur et de traitements du sevrage : zyban*, champix* 73
  74. 74. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (5) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Deuxième étape :- Réalisation des consultations de tabacologie courant 2013 : Avril à Septembre ?- Etablissement d’une grille d’évaluation de l’action- Analyse statistique des résultats- Publication 2014 74
  75. 75. II. Bilan des commissions et perspectivesUSAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe Le Dr Annie LEPRETRE 75
  76. 76. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (1) Les constats :- Territoire COREVIH idfn : lien fort avec l’histoire de la RDR liée à l’usage de droguesen France.- Thématique usage de drogues/VIH et RDR quasi absente dans la précédenteCOREVIH.- Demandes des PVVIH.- Émergence usage IV (« Slam ») chez gays « festifs », sur fond d’usage à risque depsychostimulants depuis +sieurs années. 76
  77. 77. II. Bilan des commissions et perspectives5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (2) L’ensemble intégré des interventions de RDR :- Programmes d’échanges de seringues.- Traitements de substitution aux opiacés (TSO) et autres traitements de la dépendance- Dépistage du VIH et Conseil.- Traitement anti-rétroviral.- Prévention et traitement des infections sexuellement transmissibles (IST)- Programmes de distribution de préservatifs pour les UDI et leurs partenaires sexuels- Information, Education et Communication (IEC) ciblées sur les UDI et leurs partenairessexuels- Vaccination, diagnostic et traitement des hépatites virales- Prévention, diagnostic et traitement de la tuberculose. 77
  78. 78. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (3) Les actions proposées :- Recensement de l’offre de soins pour les consommateurs deS.P.A. sur territoire COREVIH.  Répertoire + présentation (sous quelle forme?)- Soirées thématiques (demandes des PVVIH prioritaires)  Soirée « gays, sex ‘n drugs » juillet 2012.  Soirée « cannabis thérapeutique » fin 2013. 78
  79. 79. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE Danielle BERESConseillère du Territoire dAction Nord-Ouest Île-de-France, Aides 79
  80. 80. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (1) Composition de la Commission :- Malika Amaouche- Danièle Berès- Elisabeth Bouvet- Pierre Droumaguet- Laurence Labarraque- Bruno Perrine 80
  81. 81. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (2) Naissance du projet :- Présentation des résultats de l’enquête AIDES « VIH, Hépatites et Vous ? » 2010- Deux résultats ont particulièrement attiré l’attention : • La méconnaissance du Traitement comme Prévention (TASP) parmi les PVVIH • Les médecins ne sont pas une source d’information privilégiée 81
  82. 82. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (3) Questionnaire Patients :- Refaire un questionnaire patients dans la file active du Corevih Nord pour réactualiserles données 2 ans après • Point des connaissances à ce jour sur TASP (Traitement comme prévention) • et PREP (Prophylaxie pré-exposition VIH)- Prévoir une version en espagnol pour les patients latino-américains 82
  83. 83. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (4) Questionnaire Médecins :- Questionnaire (questions ouvertes) permettant : • L’évaluation du niveau de connaissance du TASP (avis suisse Hirschel) et de la PREP • Identifier les freins et leviers pour aborder cette thématique chez les médecins hospitaliers et de ville référencés à l’hôpital • Voir la possibilité de profiter d’une occasion privilégiée d’aborder des sujets sensibles auprès des médecins : la consommation de drogues (slam), la sexualité, la dispensation de PREP, le vieillissement 83
  84. 84. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (5) Objectifs :- Assurer une meilleure prise en charge des personnes vivant avec le VIH à l’hôpital- Assurer une amélioration du volet communication chez les médecins hospitaliers et de ville référencés à Bichat 84
  85. 85. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (6) Avancement du projet :- Revue de la littérature par des étudiants en Master 2 à AIDES pour trouver des outilsexistants pouvant répondre à nos objectifs- Mise en place d’un groupe restreint (5-6 personnes) pour travailler sur le questionnairepatients- La réflexion sur le questionnaire médecins aura lieu dans un 2ème temps- Chiffrage du coût de la réalisation graphique et de l’impression du questionnaire 85
  86. 86. II. Bilan des commissions et perspectives 7. TRANSGENRE Kouka GARCIAMédiatrice de santé publique, PARI-T 86
  87. 87. II. Bilan des commissions et perspectives 7. TRANSGENRE (1) Composition :Dr Michard, Dr Rouveix, Dr Bouvet, Dr Pommier, Mme Garcia, Mr Garzo, Mme LegacDr Maresca, Mme Vernat, Mme Torres, Mme Anjoz-Cruz, Mme Rincon Objectifs :- Faire reconnaître la spécificité des transgenres dans le parcours de soins- Lutter contre les discriminations Réalisations :- La soirée transgenre pour le public (45 participants)- 2 réunions de concertations en intercorevih 87
  88. 88. II. Bilan des commissions et perspectives 7. TRANSGENRE (2) Actions proposées :- Actualisation d’une plaquette d’information sur les transgenres à destination desprofessionnels (plaquette ARCAT)- Etablir une liste (carnet d’adresse) des professionnels ressources (dans le domaine dela santé public et privé et du secteur médicosocial)- Recueil des documents existants sur la prise en charge des transgenres- Réaliser un dépliant synthétique sur les enjeux et les modalités du TPE ( cfr résultat del’enquête sur les récidives d’Expositions à risques de transmission virale (EAV)sexuelles dans cette population réalisée par A. Maresca et E. Reimann à A. Paré- Evaluation de la prévalence de la syphilis récente chez les transgenres- Améliorer le circuit des patients afin qu’un dépistage positif soit suivi d’un recours ausoin- Sensibilisation du personnel hospitalier pour améliorer l’accueil des transgenres- Distinction des données épidémiologiques qui concernent les personnes transgenres ≠ 88HSH
  89. 89. II. Bilan des commissions et perspectives8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 89
  90. 90. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (1) Fonctionnement des Instances :- Bureau : 7 réunions- Plénière : 3 réunions Fonctionnement des commissions :- Dépistage : 7 réunions sur les thèmes des urgences , médecine de ville et CDAG, 20participants au total- Epidémiologie : 3 réunions, 15 participants- Usagers substances psycho-actives : 3 réunions, 8 participants- Education thérapeutique du patient : 3 réunions, 15 participants- Accident d’exposition au sang : 1 réunion intercorevih- Transgenre : 2 réunions intercorevih 90
  91. 91. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (2) Commission en formation :- Prévention et Santé Sexuelle- Enjeux Médico-sociaux Commission en suspens :- Femmes Enfants Ados Information du public et des professionnels :- Recherche Clinique - 26 juin 2012 - 40 participants- Gays, Sex and Drugs - 4 juillet 2012 - 40 participants- Transgenre – 3 octobre 2012 - 49 participants 91
  92. 92. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (3) Formations organisées ou financées par le COREVIH aux bénéfices desmembres et des acteurs du COREVIH :- 2 formations TROD liées au projet dépistage rapide pour les migrants- 1 formation TROD en partenariat avec le GERES- Formation ETP du CRIPS 92
  93. 93. II. Bilan des commissions et perspectives9. Synthèse des perspectives 2013 93
  94. 94. II. Bilan des commissions et perspectives 9. Synthèse des perspectives 2013 (1) Expérimentations pour améliorer la mise en œuvre des objectifs du plannational de lutte contre le VIH dans le cadre d’une coordination territoriale :- Faisabilité des trods en ville- Faisabilité des trods aux urgences- Protocole sevrage tabagique Enquêtes :- Sur le parcours de soins : • Perdus de vue • Hides- Sur le sevrage tabagique- Sur le degré de connaissance du TASP chez les patients- Sur la prévalence de la syphilis chez les transgenres 94
  95. 95. II. Bilan des commissions et perspectives 9. Synthèse des perspectives 2013 (2) Amélioration des pratiques :- Création d’un livret de protocole AES pour les établissements non référents VIH- Livret de personnes ressources pour prise en charge des transgenres- Actualisation de CAS VIH- Formation (TROD en partenariat avec le GERES, ETP)- Harmonisation du recueil des données CDAG- Evaluation des programmes ETP- Thèse sur Trod en médecine de ville- Thèse ETP Information grand public :- Soirées thématiques (addiction, PREP, cannabis thérapeutique)- Journées d’information COREVIH auprès des acteurs locaux- Bases documentaire ( ETP, Transgenre, PREP) 95
  96. 96. III. Discussion 96

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