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Tasp, TisP or TisT
du VIH au VHC ?
15 Avril 2013
86éme Rencontre du CRIPS Idf
Pr Gilles PIALOUX
APHP, Hôpital Tenon
Vice Président SFLS
www.vih.org
En 2013
ce que l’on sait
du Tasp VIH
Cohortes observationnelles
Meta-analyses : Attia,
Baggaley
Modé lisations
Expé riences Test an Treat
CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 4
Efficacy of HIV Prevention Strategies
From Randomized Clinical Trials
Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011
10010000 2020 4040 6060 8080
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women;women; TDF2TDF2, Botswana, Botswana
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Compatible avec une réduction de risques de transmissCompatible avec une réduction de risques de transmiss
en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1
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Jonathan Mermin -High Impact Prevention in Practice
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 Pour 1 log10 de décroissance de l’ARN VIH-1,
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 La corrélation entre le nombre de patients
sous HAART et le nombre de nouveaux
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 Pour 100 nouveaux cas de patients mis sous
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dans le modèle retenu
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VHC
 Plus compliqué que pour le VIH : pas de données,
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sauf HSHRHI…,
 La RDR chez les UD a produit des résultats pour le VIH
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modèles de prévention;
 RVS = guérison (sauf rec) >>> TasP VHC
«facilement » coût-efficace ?
 Problème de population des UD non «captive» à la
différence de Vancouver
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 Modèle VHC chez UD/Peg Riba+/-IP à tt plus courts,
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2 Changements
de paradigme
Historique des pratiques d’injection
Philippe Batel
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35
Étude ELECTRON : sofosbuvir + ledipasvir + RBV (3)
CROI 2013 – D'après Gane E. et al., abstract 41LB, actualisé
Patients avec ADN-VHC < 15 UI/ml*, n/N (%)
SOF + RBV SOF + LDV + RBV
Naïfs de
traitement
(n = 25)
Non répondeurs
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Naïfs de
traitement
(n = 25)
Non répondeurs
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S1 8/25 (32) 1/10 (10) 11/25 (44) 0/9 (0)
S2 17/25 (68) 7/10 (70) 22/25 (88) 4/9 (44)
S4 25/25 (100) 10/10 (100) 25/25 (100) 8/9 (89)
Fin de traitement 25/25 (100) 10/10 (100) 25/25 (100) 9/9 (100
RVS4 22/25 (88) 1/10 (10) 25/25 (100)** 9/9 (100)
RVS12 21/25 (84) 1/10 (10) 25/25 (100) 9/9 (100)
*limite de détection (LOD) à 15 UI/ml
** incluant 1 patient ayant arrêté le traitement en raison d’EI à S8; ce patient a néanmoins présenté une RVS24.
LDV : lédipasvir ; RBV : ribavirine ; SOF : sofosbuvir.
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Le TasP chez les usagers de drogue

  • 1. Tasp, TisP or TisT du VIH au VHC ? 15 Avril 2013 86éme Rencontre du CRIPS Idf Pr Gilles PIALOUX APHP, Hôpital Tenon Vice Président SFLS www.vih.org
  • 2.
  • 3. En 2013 ce que l’on sait du Tasp VIH Cohortes observationnelles Meta-analyses : Attia, Baggaley Modé lisations Expé riences Test an Treat
  • 4. CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 4 Efficacy of HIV Prevention Strategies From Randomized Clinical Trials Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011 10010000 2020 4040 6060 8080 Efficacy (%)Efficacy (%) StudyStudy Effect Size, % (95% CI)Effect Size, % (95% CI) TasP; HPTN 052, Africa,TasP; HPTN 052, Africa, Asia, AmericasAsia, Americas PrEP for discordant couples;PrEP for discordant couples; Partners PrEPPartners PrEP, Uganda, Kenya, Uganda, Kenya PrEP for heterosexual men andPrEP for heterosexual men and women;women; TDF2TDF2, Botswana, Botswana Medical male circumcisionMedical male circumcision;; Orange Farm, Rakai, KisumuOrange Farm, Rakai, Kisumu PrEP for MSMs;PrEP for MSMs; iPrEXiPrEX, Americas,, Americas, Thailand, South AfricaThailand, South Africa Sexually transmitted diseasesSexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzaniatreatment; Mwanza, Tanzania Microbicide;Microbicide; CAPRISA 004CAPRISA 004, South Africa, South Africa HIV vaccine;HIV vaccine; RV144, ThailandRV144, Thailand 96 (73-99)96 (73-99) 73 (49-85)73 (49-85) 54 (38-66)54 (38-66) 44 (15-63)44 (15-63) 42 (21-58)42 (21-58) 39 (6-60)39 (6-60) 31 (1-51)31 (1-51) PreservatifPreservatif (Cochrane)(Cochrane) 80 %80 % (…)(…)
  • 5. HIV (hetero)sexual transmissibility meta-analysis Attia S, et al.AIDS 2009 Jul 17;23(11):1397-404. Compatible avec une réduction de risques de transmissCompatible avec une réduction de risques de transmiss en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1 Compatible avec une réduction de risques de transmissCompatible avec une réduction de risques de transmiss en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1
  • 6. • 50 publications.50 publications. • Nine allowed comparison betweenNine allowed comparison between ART and non-ART users withinART and non-ART users within studies (ART-stratified studies).studies (ART-stratified studies). • incidence rates were 3.6/100 person-incidence rates were 3.6/100 person- years (95% confidence interval = 2.0-years (95% confidence interval = 2.0- 6.5) and 0.2/100 person-years (0.07-6.5) and 0.2/100 person-years (0.07- 0.7) for non-ART- and ART-using0.7) for non-ART- and ART-using couples, respectively (P < 0.001),couples, respectively (P < 0.001), constituting aconstituting a 91% (79-96%) reduction in per-partner HIV-1
  • 7. Updated from Montaner et al, Lancet 2010 Association between HAART Expansion and HIV New Diagnoses British Columbia, 1996 - 2011 Patients Currently on HAART New HIV Diagnoses New HIV Diagnoses - IDU
  • 8. Moupali D et al. (2010). PLOS One 5 (4): e11068 “Success” in San Francisco Community Viral Load, Haart and HIV Incidence Jonathan Mermin -High Impact Prevention in Practice
  • 9. HR = 96.3% reduction in transmission No difference whether index pt was M or F Deferred Immediate % HPTN 052: Immediate vs Delayed ART in Sero-discordant Couples Cohen MS, et al. IAS 2011. Abst MOAX0102 Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011
  • 10. CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 10 Immediate Delayed Total (N=129) 53 76 Tuberculosis 17 33 Severe bacterial infection 16 11 Death 10 13 Chronic herpes simplex 3 7 Bacterial pneumonia (recurrent) 2 2 Oesophageal candidiasis 2 2 Cervical carcinoma 0 2 Kaposi’s sarcoma 1 1 Wasting syndrome 0 2* Extrapulmonary crypto, HIV-related encephalopathy, lymphoma, PCP, septicemia (recurrent) 17 subjects experienced >1 primary clinical event All Primary Clinical Events (N = 129) CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 10 Grinsztejn, B et al. 6th IAS Conf. MOAX0105. … et en plus le traitement précoce diminue la morbidité … et en plus le traitement précoce diminue la morbidité
  • 11. CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 11
  • 12. Ce que l’on ne sait pas Doute sur la CV communautaire Quelle acceptabilité PVD ? UD ? Scaling-up du TasP : comment payer ? Quid chez les HSH ? Poids des Pi et des D tardifs VIH & VHC Pré vention combiné e et coût-é fficacité
  • 14. Étude de J.S. Montaner et al. Test and treat et UD (1) Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9.
  • 15. Résultats Étude de J.S. Montaner et al. (2) Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9. p : nombre total de diagnostics VIH reportés comparé au nombre total des diagnostics VIH attendus à la fin de chaque phase.
  • 16. Étude de J.S. Montaner et al. (3) Charge virale de tous les patients testés Résultats « Censurée » au moment du décès ou du changement« Censurée » au moment du décès ou du changement Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9.
  • 17. Résultats  Pour 1 log10 de décroissance de l’ARN VIH-1, les cas de VIH ont diminué de 0,86 (IC95 : 0,75-0,98)  La corrélation entre le nombre de patients sous HAART et le nombre de nouveaux diagnostics VIH par an est de – 0,89 (p < 0,0001)  Pour 100 nouveaux cas de patients mis sous HAART, le nombre de nouveaux diagnostics baisse d’un facteur 0,97 (IC95 :0,96-0,98) Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9. Étude de J.S. Montaner et al. Test and treat et UD
  • 19.
  • 20. Beaucoup de variables à rentrer dans le modèle retenu  Données démographiques : taille de la population, disponibilité des drogues…  Pratiques de consommation et comportements à risques…  Offre de RDR : TSO, PES…  Histoire naturelle : Nbre d’aigus, passage au chronique, taux de réinfection, taux de co-infection, taux de RVS …etc  Pourcentage de personnes traitées
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24. Beaucoup de questions  Quel impact des PES sur la Prévalence (et l’incidence) ?  Quel impact des TSO sur la Prévalence (et l’incidence) ?  Quel impact de l’augmentation d’offre de traitement anti-vhc sur la Prévalence (et l’incidence) ?  Y aura-t-il un effet attractif des nvx tt anti VHC ?  Tout cela peut-il être coût-éfficace et si oui ou et pour qui ? (>> YY)
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 29.
  • 30. Diminuer la transmission du VIH et du VHC ? (Tasp, CVC) Adapté du rapport Lert-Pialoux, ministère de la Santé et des Sports (2009-2010). Dépister ! VIH+ Comportements de RDR et de RDRs VIH et VHC Accroî tre l’accè s aux tests Prévention positive Accès aux soins Mise sous ARV +/- PegRiba plus précoce Maintien du contrôle viral VIH & VHC Plus de HAART >Traiter encore plus tô t Aide à l’observance + interactions ! Accroî tre l’accè s aux soins Le concept du Test and Treat VIH adapté aux SUMSM ? * * VIH, VHC ?, IST ?* VIH, VHC ?, IST ? ?? VIH Neg : condom, ECIMUD, RDRs, Prep intermittente, Pep,
  • 31. Le concept « test & treat » et le VHC  Plus compliqué que pour le VIH : pas de données, manque de modèle animal, transmission sexuelle faible sauf HSHRHI…,  La RDR chez les UD a produit des résultats pour le VIH mais a atteint ses limites (incidence encore forte cf Invs, moindre pour le VHC) >>> développer d’autres modèles de prévention;  RVS = guérison (sauf rec) >>> TasP VHC «facilement » coût-efficace ?  Problème de population des UD non «captive» à la différence de Vancouver  Besoin de modélisations «made in France »…  Modèle VHC chez UD/Peg Riba+/-IP à tt plus courts, terrain de recherche propice pour le TasP VHC
  • 33. Historique des pratiques d’injection Philippe Batel
  • 34.
  • 35. La Lettre de l’Infectiologue Infection VHC • Résultats 35 Étude ELECTRON : sofosbuvir + ledipasvir + RBV (3) CROI 2013 – D'après Gane E. et al., abstract 41LB, actualisé Patients avec ADN-VHC < 15 UI/ml*, n/N (%) SOF + RBV SOF + LDV + RBV Naïfs de traitement (n = 25) Non répondeurs (n = 10) Naïfs de traitement (n = 25) Non répondeurs (n = 9) S1 8/25 (32) 1/10 (10) 11/25 (44) 0/9 (0) S2 17/25 (68) 7/10 (70) 22/25 (88) 4/9 (44) S4 25/25 (100) 10/10 (100) 25/25 (100) 8/9 (89) Fin de traitement 25/25 (100) 10/10 (100) 25/25 (100) 9/9 (100 RVS4 22/25 (88) 1/10 (10) 25/25 (100)** 9/9 (100) RVS12 21/25 (84) 1/10 (10) 25/25 (100) 9/9 (100) *limite de détection (LOD) à 15 UI/ml ** incluant 1 patient ayant arrêté le traitement en raison d’EI à S8; ce patient a néanmoins présenté une RVS24. LDV : lédipasvir ; RBV : ribavirine ; SOF : sofosbuvir.

Notes de l'éditeur

  1. CI, confidence interval.
  2. This 2009 meta-analysis on 11 cohorts and 5021 heterosexual couples concluded that there was zero risk of sexual transmission while on ART with HIV-1 RNA below 400 copies with an upper confidence limit of 1.27 per 100 years.
  3. 17 subjects experience &gt;1 clinical event - 8 immediate arm (5 had 2 events, 1 had 3 events, and 2 had 4 events) of which 2 had a clinical event followed by death - 9 delayed arm (7 had 2 events, 2 had 3 events) of which 4 had a clinical event followed by death
  4. Étude de J.S. Montaner sur une population de Colombie-Britannique avec une majorité d’usagers de drogues qui montre la corrélation entre le niveau de la couverture antirétrovirale, celui de la charge virale communautaire et du nombre de nouveaux diagnostics de VIH.
  5. Nouveaux diagnostics VIH par an en Colombie-Britannique durant les 3 périodes d’étude (1996-2009), en comparant le nombre de nouveaux diagnostics reportés et le nombre de nouveaux diagnostics attendus.
  6. Charge virale de tous les patients testés par période d’étude (par strates de charge virale).
  7. Bien sûr, prises ensemble, les données disponibles suggèrent fortement que la charge virale communautaire est un élément clé qui influe sur les nouveaux cas d’infection à VIH et peut être utilisé avec succès par des recommandations médicales visant à accroître la couverture antirétrovirale. Nos résultats fournissent un rationnel fort pour la refonte de la dichotomie entre prévention et traitement. Par ailleurs, nos résultats devraient favoriser la réactivation de l’accès universel aux ARV au sein du G8 dans le but de diminuer les effets du sida et le cours de la pandémie à VIH.
  8. Outre les outils de réduction des risques sexuels (RDRs), concept à confirmer, le principe du Test and Treat consiste à augmenter l’accès au dépistage et à la prévention positive pour les personnes nouvellement dépistées (avec une approche combinée de la RDRs), à augmenter l’accès aux soins, avec plus de mises sous traitement ARV comme c’est le cas dans le rapport Yéni 2010, et enfin à augmenter le niveau d’observance et le niveau de maintien en population d’un contrôle de virémie VIH dans le but global de diminuer l’incidence du VIH.