Le TasP chez les usagers de drogue

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Allocution de Gilles Pialoux (chef de service des maladies infectieuses, Hôpital Tenon) lors de la 86e rencontre du Crips Ile-de-France.

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Le TasP chez les usagers de drogue

  1. 1. Tasp, TisP or TisTdu VIH au VHC ?15 Avril 201386éme Rencontre du CRIPS IdfPr Gilles PIALOUXAPHP, Hôpital TenonVice Président SFLSwww.vih.org
  2. 2. En 2013ce que l’on saitdu Tasp VIHCohortes observationnellesMeta-analyses : Attia,BaggaleyModé lisationsExpé riences Test an Treat
  3. 3. CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 4Efficacy of HIV Prevention StrategiesFrom Randomized Clinical TrialsAbdool Karim SS, et al. Lancet. 2011Abdool Karim SS, et al. Lancet. 201110010000 2020 4040 6060 8080Efficacy (%)Efficacy (%)StudyStudy Effect Size, % (95% CI)Effect Size, % (95% CI)TasP; HPTN 052, Africa,TasP; HPTN 052, Africa,Asia, AmericasAsia, AmericasPrEP for discordant couples;PrEP for discordant couples;Partners PrEPPartners PrEP, Uganda, Kenya, Uganda, KenyaPrEP for heterosexual men andPrEP for heterosexual men andwomen;women; TDF2TDF2, Botswana, BotswanaMedical male circumcisionMedical male circumcision;;Orange Farm, Rakai, KisumuOrange Farm, Rakai, KisumuPrEP for MSMs;PrEP for MSMs; iPrEXiPrEX, Americas,, Americas,Thailand, South AfricaThailand, South AfricaSexually transmitted diseasesSexually transmitted diseasestreatment; Mwanza, Tanzaniatreatment; Mwanza, TanzaniaMicrobicide;Microbicide;CAPRISA 004CAPRISA 004, South Africa, South AfricaHIV vaccine;HIV vaccine;RV144, ThailandRV144, Thailand96 (73-99)96 (73-99)73 (49-85)73 (49-85)54 (38-66)54 (38-66)44 (15-63)44 (15-63)42 (21-58)42 (21-58)39 (6-60)39 (6-60)31 (1-51)31 (1-51)PreservatifPreservatif(Cochrane)(Cochrane)80 %80 %(…)(…)
  4. 4. HIV (hetero)sexual transmissibilitymeta-analysisAttia S, et al.AIDS 2009 Jul 17;23(11):1397-404.Compatible avec une réduction de risques de transmissCompatible avec une réduction de risques de transmissen dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1Compatible avec une réduction de risques de transmissCompatible avec une réduction de risques de transmissen dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1en dessous de 400 copies/ml de 0,16 [ IC 95% : 0,02-1
  5. 5. • 50 publications.50 publications.• Nine allowed comparison betweenNine allowed comparison betweenART and non-ART users withinART and non-ART users withinstudies (ART-stratified studies).studies (ART-stratified studies).• incidence rates were 3.6/100 person-incidence rates were 3.6/100 person-years (95% confidence interval = 2.0-years (95% confidence interval = 2.0-6.5) and 0.2/100 person-years (0.07-6.5) and 0.2/100 person-years (0.07-0.7) for non-ART- and ART-using0.7) for non-ART- and ART-usingcouples, respectively (P < 0.001),couples, respectively (P < 0.001),constituting aconstituting a 91% (79-96%)reduction in per-partner HIV-1
  6. 6. Updated from Montaner et al, Lancet 2010Association between HAART Expansion andHIV New DiagnosesBritish Columbia, 1996 - 2011Patients Currently on HAARTNew HIV DiagnosesNew HIV Diagnoses - IDU
  7. 7. Moupali D et al. (2010). PLOS One 5 (4): e11068“Success” in San FranciscoCommunity Viral Load, Haart and HIV IncidenceJonathan Mermin -High Impact Prevention in Practice
  8. 8. HR = 96.3% reduction intransmissionNo difference whether indexpt was M or FDeferredImmediate%HPTN 052: Immediate vs Delayed ARTin Sero-discordant CouplesCohen MS, et al. IAS 2011. Abst MOAX0102Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011
  9. 9. CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 10Immediate DelayedTotal (N=129) 53 76Tuberculosis 17 33Severe bacterial infection 16 11Death 10 13Chronic herpes simplex 3 7Bacterial pneumonia(recurrent)2 2Oesophageal candidiasis 2 2Cervical carcinoma 0 2Kaposi’s sarcoma 1 1Wasting syndrome 0 2* Extrapulmonary crypto, HIV-related encephalopathy, lymphoma, PCP, septicemia (recurrent)17 subjects experienced >1 primary clinical eventAll Primary Clinical Events (N = 129)CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 10Grinsztejn, B et al. 6thIAS Conf. MOAX0105.… et en plusle traitementprécoce diminuela morbidité… et en plusle traitementprécoce diminuela morbidité
  10. 10. CONFIDENTIAL – NOT FOR EXTERNAL USE 11
  11. 11. Ce que l’on ne saitpasDoute sur la CV communautaireQuelle acceptabilité PVD ? UD ?Scaling-up du TasP : comment payer ?Quid chez les HSH ?Poids des Pi et des D tardifs VIH &VHCPré vention combiné e et coût-é fficacité
  12. 12. Tasp et UD
  13. 13. Étude de J.S. Montaner et al.Test and treat et UD (1)Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9.
  14. 14. RésultatsÉtude de J.S. Montaner et al. (2)Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9.p : nombre total de diagnostics VIH reportés comparé au nombre total des diagnostics VIH attendus à la fin de chaque phase.
  15. 15. Étude de J.S. Montaner et al. (3)Charge virale de tous les patients testésRésultats« Censurée » au moment du décès ou du changement« Censurée » au moment du décès ou du changementMontaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9.
  16. 16. Résultats Pour 1 log10 de décroissance de l’ARN VIH-1,les cas de VIH ont diminuéde 0,86 (IC95 : 0,75-0,98) La corrélation entre le nombre de patientssous HAART et le nombre de nouveauxdiagnostics VIH par an est de – 0,89 (p <0,0001) Pour 100 nouveaux cas de patients mis sousHAART, le nombre de nouveaux diagnosticsbaisse d’un facteur 0,97 (IC95 :0,96-0,98)Montaner JS et al. Lancet 2010;376:532-9.Étude de J.S. Montaner et al.Test and treat et UD
  17. 17. TasP &VHC ?
  18. 18. Beaucoup de variables à rentrerdans le modèle retenu Données démographiques : taille de lapopulation, disponibilité des drogues… Pratiques de consommation etcomportements à risques… Offre de RDR : TSO, PES… Histoire naturelle : Nbre d’aigus, passageau chronique, taux de réinfection, taux deco-infection, taux de RVS …etc Pourcentage de personnes traitées
  19. 19. Beaucoup de questions Quel impact des PES sur la Prévalence (etl’incidence) ? Quel impact des TSO sur la Prévalence (etl’incidence) ? Quel impact de l’augmentation d’offre detraitement anti-vhc sur la Prévalence (etl’incidence) ? Y aura-t-il un effet attractif des nvx tt antiVHC ? Tout cela peut-il être coût-éfficace et si ouiou et pour qui ? (>> YY)
  20. 20. SUMSM !?
  21. 21. Diminuer la transmission du VIH et duVHC ?(Tasp, CVC)Adapté du rapport Lert-Pialoux, ministère de la Santé et des Sports (2009-2010).Dépister !VIH+Comportementsde RDR et de RDRsVIH et VHCAccroî trel’accè s auxtestsPréventionpositiveAccès aux soinsMise sous ARV +/-PegRibaplus précoceMaintiendu contrôle viralVIH & VHCPlus de HAART>Traiter encoreplus tô tAideà l’observance+ interactions !Accroî trel’accè s auxsoinsLe concept du Test and Treat VIHadapté aux SUMSM ? ** VIH, VHC ?, IST ?* VIH, VHC ?, IST ???VIH Neg : condom,ECIMUD, RDRs,Prep intermittente,Pep,
  22. 22. Le concept « test & treat » et leVHC Plus compliqué que pour le VIH : pas de données,manque de modèle animal, transmission sexuelle faiblesauf HSHRHI…, La RDR chez les UD a produit des résultats pour le VIHmais a atteint ses limites (incidence encore forte cfInvs, moindre pour le VHC) >>> développer d’autresmodèles de prévention; RVS = guérison (sauf rec) >>> TasP VHC«facilement » coût-efficace ? Problème de population des UD non «captive» à ladifférence de Vancouver Besoin de modélisations «made in France »… Modèle VHC chez UD/Peg Riba+/-IP à tt plus courts,terrain de recherche propice pour le TasP VHC
  23. 23. 2 Changementsde paradigme
  24. 24. Historique des pratiques d’injectionPhilippe Batel
  25. 25. La Lettre de l’InfectiologueInfection VHC• Résultats35Étude ELECTRON : sofosbuvir + ledipasvir + RBV (3)CROI 2013 – Daprès Gane E. et al., abstract 41LB, actualiséPatients avec ADN-VHC < 15 UI/ml*, n/N (%)SOF + RBV SOF + LDV + RBVNaïfs detraitement(n = 25)Non répondeurs(n = 10)Naïfs detraitement(n = 25)Non répondeurs(n = 9)S1 8/25 (32) 1/10 (10) 11/25 (44) 0/9 (0)S2 17/25 (68) 7/10 (70) 22/25 (88) 4/9 (44)S4 25/25 (100) 10/10 (100) 25/25 (100) 8/9 (89)Fin de traitement 25/25 (100) 10/10 (100) 25/25 (100) 9/9 (100RVS4 22/25 (88) 1/10 (10) 25/25 (100)** 9/9 (100)RVS12 21/25 (84) 1/10 (10) 25/25 (100) 9/9 (100)*limite de détection (LOD) à 15 UI/ml** incluant 1 patient ayant arrêté le traitement en raison d’EI à S8; ce patient a néanmoins présenté une RVS24.LDV : lédipasvir ; RBV : ribavirine ; SOF : sofosbuvir.
  26. 26. MERCI !

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