MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE

Claude EUGÈNE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE 1)
(MVPS)
1) Actualise et complète les données déjà publiées sur ce sujet dans foiepratique.fr et
Slideshare. Tient compte des recommandations de l'AFEF (Association Française d'Étude
du Foie) et du Consensus de Baveno VII, publiées respectivement en 2018 et 2022.
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Claude EUGÈNE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
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Plan
Principales abréviations 3 Manifestations (clinique, biologie, imagerie, élastométrie) 11
Points clés 4 Confirmer le diagnostic (signes histologiques, hypertension portale) 16
Introduction 5 Principaux diagnostics différentiels 23
Un mot de terminologie 6 Quelle évolution ? 24
Définition 7 Recommandations (AFEF, Baveno VII) 26
Maladies associées 9 Conduite à tenir (Synthèse) 31
Épidémiologie 10 Références 32

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Principales abréviations
HTP = Hypertension portale
MVPS = Maladie Vasculaire Porto-Sinusoïdale
VO = Varices oesophagiennes
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Claude EUGÈNE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE (MVPS)
Points clés
- Appelée parfois auparavant hypertension portale (idiopathique) non cirrhotique
- Sur la biopsie du foie: altérations discrètes des veinules portales et des sinusoïdes
. Veinopathie portale oblitérante
. Hyperplasie nodulaire régénérative
. Fibrose/cirrhose septale incomplète
- Des facteurs de risque variés
. Médicaments
. Thrombophilie
. Infections
. Génétiques
- Une hypertension portale sans cirrhose,
mais pouvant se compliquer de thrombose de la veine porte (40% des cas)
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Introduction
La cirrhose est la cause la plus fréquente d'hypertension portale (HTP).
Il existe cependant de nombreuses autres étiologies.
- Fibrose hépatique congénitale
- Shistosomiase
- Sarcoïdose
- Thrombose de la veine porte extra-hépatique
- Syndrome de Budd-Chiari (thrombose des veines (sus) hépatiques)
- Affections hépatiques:
. NASH (Non Alcoholic StreatoHepatitis / stéatohépatite non alcoolique)
. Hépatopathie liée à l'alcool
. Hépatite virale
. Cholangite (cirrhose) biliaire primitive / Cholangite sclérosante primitive
. et la MVPS ...
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1) Schouten JN, Nevens F, Hansen B et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor survival: results from a
long-term cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35;1424-1433. (Accès libre sur internet).

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Un mot de terminologie
Le terme de "maladie vasculaire porto-sinusoidale",
a été introduit en 2919 par le groupe VALDIG (Vascular Liver Disease Interest Group),
pour décrire une entité affectant principalement
les sinusoïdes hépatiques et les veinules portales. 1)
Ne pas confondre avec le SOS (syndrome d'obstruction sinusoïdale) 2),
appelé auparavant MVO (maladie veino-occlusive).
Le SOS s'observe surtout avec des médicaments (alcaloïdes de la pyrrolizidine, immunosuppresseurs, chimiothérapie...)
et dans un contexte particulier (transplantation de cellules souches hématopoïétiques, transplantation d'organe...).
6
1) De Gottardi A, Rautou PE, Schouten J et al. Portosinusoidal vascular disease: proposal and description of a novel entity. Lancet
Gastroenterol Hepatol 2019;4(5):399-411
2) De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive. 2018;35(Suppl 2):55-60.
(Recommandations AFEF 2018. Accès libre sur internet)

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Définition (1/2) 1) 2) 3)
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Appellations précédentes * et conséquences
Veinopathie portale oblitérante
Fibrose portale non cirrhotique
Hyperplasie nodulaire régénérative
Sclérose hépato-portale
Cirrhose septale incomplète
HTP 4) idiopathique non cirrhotique
HTP hépatique non cirrhotique
HTP non cirrhotique
* Toutes ces entités comportent des lésions vasculaires oblitérantes / Pas de cirrhose
1) De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022 (Accès libre sur internet).
2) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive 2018;25(Suppl 2):49-54.
(Recommandations françaises sur les maladies vasculaires du foie, accès libre sur internet).
3) Kmeid M, Liu X, Ballentine S et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and porto-sinusoidal vascular disease: review of current data.
Gastroenterol Res 2021;14(2):49-65. (Accès libre sur internet. Iconographie).
4) HTP = Hypertension portale

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Définition (2/2) 1) 2)
Coexistence possible avec:
- Mésusage de l'alcool
- Syndrome métabolique
- Hépatite virale
- Thrombose de la veine porte (qui complique souvent la MVPS)
Le diagnostic de MVPS est retenu si signes spécifiques à la biopsie
(voir plus loin)
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1) De Gottardi A, Sempoux C, Berzigotti A. Porto-sinusoidal vascular disorder. J Hepatol 2022;77(4):1124-1135.
(Accès libre sur internet, iconographie)
2) De Franchis R, Bosch J, Gardia-Tsao G, Reiberger T et al. Baveno VII. Renewing consensus in portal hypertension.
J Hepatol 2022;76(4):959-974. (Accès libre sur internet)..

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Conditions associées (50% des cas) 1) 2) 3)
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1) De Gottardi A, Sempoux C, Berzigotti A. Porto-sinusoidal vascular disorder. J Hepatol 2022;77(4):1124-1135. (Accès libre sur internet,
iconographie) .
2) Kmeid M, Liu X, Ballentine S et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and porto-sinusoidal vascular disease: review of current data.
Gastroenterol Res 2021;14(2):49-65. (Accès libre sur internet).
(Recommandations françaises pour les maladies vasculaires du foie, accès libre sur internet).
Médicaments (parfois débattus)
Immunosuppresseurs Azathioprine, 6-thioguanine
Anti-cancéreux Oxaliplatine (avec fluorouracile et leucovorin dans le cancer colo-rectal)
Anti-rétroviraux Didanosine, stavudine
Maladies dysimmunitaires
Maladies de système
Déficit immun commun variable
Polyarthrite rhumatoïde, Lupus érythémateux disséminé, Maladie de Wegener...
Maladie de Basedow
Maladies hématologiques
Myélome multiple, maladie de Waldenstrom, syndrome myélodysplasique
Syndrome myéloprolifératif, maladie de Hodgkin
Thrombophilie
Déficit en protéine C, protéine S, syndrome des anti-phospholipides
Facteur V Leiden, mutation du gène du facteur 2
Infections
Translocation bactérienne d'origine intestinale
Angiocholites à répétition
Infection ancienne par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine)
Maladies héréditaires
Haplotype HLA-3
Mutations des gènes des télomérases (TERT/TERC)
Syndrome de Turner, syndrome d'Adams-Oliver
Veinopathie portale oblitérante familiale

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Épidémiologie 1)
Mal connue en raison d'une nomenclature variable et évolutive et
de variations géographiques.
Rare en Occident, fréquence plus élevée au Japon et dans le sous-
continent indien.
En Amérique du nord et en Europe, l'hypertension portale (HTP)
idiopathique non cirrhotique représenterait 3% à 5% des cas d'HTP.
10
1) Kmeid M, Liu X, Ballentine S et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and porto-sinusoidal vascular
disease: review of current data. Gastroenterol Res 2021;14(2):49-65. (Accès libre sur internet. Iconographie).

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Manifestations (1/5) 1) 2)
a) Clinique
- Habituellement pas de symptômes avant les complications de l'hypertension portale;
Saignement par rupture de VO (varices oesophagiennes):
(manifestation initiale dans 20% à 50% des cas).
- Slénomégalie
- Par la suite, peuvent survenir:
. Ascite (20% à 50%, dans un contexte d'hémorragie ou d'infection)
. Thrombose de la veine porte(environ 1/3 des patients dans les 5 ans).
b) Biologie
- Possibilité d'augmentation modérée de:
Transaminases, GGT, phosphatases alcalines / thrombopénie (hypersplénisme)
- Mais le plus souvent sont normales:
Albuminémie et bilirubinémie
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1) De Gottardi A, Sempoux C, Berzigotti A. Porto-sinusoidal vascular disorder. J Hepatol 2022;77(4):1124-1135. (Accès libre sur internet,
iconographie).
2) Kmeid M, Liu X, Ballentine S et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and porto-sinusoidal vascular disease: review of
current data. Gastroenterol Res 2021;14(2):49-65. (Accès libre sur internet. Iconographie)

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Manifestations (2/5) 1)
c) Imagerie (1/3)
La MVPS est souvent confondue avec une cirrhose
Cependant l'aspect nodulaire fréquent dans la cirrhose est plus rare (16%)
Échographie
. Surface normale ou nodulaire.
. Dilatation du tronc porte, collatérales, parois épaissies (> 3 mm) hyperéchogènes.
. Splénomégalie (souvent plus marquée que dans la cirrhose).
12
(Accès libre sur internet, iconographie).

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Manifestations (3/5)
c) Imagerie (2/3) Scanner (1ère partie)
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1) Glatard A-S, Hillaire S, D'Assignies G et al. Oblitérante portal venopathy: findings at CT imaging.
Radiology 2012;263:741-750. (compare 42 cas de veinopathie portale oblitérante à 42 cirrhoses)
Scanner 1) VPO * Cirrhose
Thrombose de la veine porte extra-hépatique 43 % 12 %
Anomalies portales intra-hépatiques
(diminution de calibre, thrombose occlusive, manque de visibilité)
58 % 2 %
Hyperplasie nodulaire 14 % 0 %
Troubles de la perfusion 36 % 14 %
Hypertrophie du lobe caudé, atrophie du segment IV 24 % 64 %
Surface nodulaire 17 % 42 %
* Veinopathie portale oblitérante

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c) Imagerie (3/3) Scanner (suite)
Intérêt de la quantification de la surface hépatique nodulaire
Le score de la MVPS est inférieur à celui de la cirrhose ( < 2,5 versus 3,1)
L'association à un segment IV de volume normal ou augmenté,
est associé au diagnostic de MVPS (spécificité de 90%) 1)
14
1) Valainathan SR, Sartoris R, Elkrief L et al. Contrast-enhanced CT and liver surface nodularity for the diagnosis of
porto-sinusoidal vascular disorder: a case-control study. Hepatology 2022;76:418-422. (Accès libre sur internet).

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d) Élastométrie (Fibroscan*) 1)
En cas d'hypertension portale (HTP) due à une MVPS,
la dureté hépatique (7,9 kPa) est inférieure à celle observée en cas de cirrhoses liées:
a) à l'alcool (33,8 kPa),
b) au virus C (18,2 kPa),
c) à la NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis) (33,6 kPa).
Conclusion
HTP et < 10 kPa => MVPS probable / HTP et > 20 kPa => MVPS peu probable 1) 2)
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1) Elkrief L, Lazareth M, Chevret S et al. Liver stiffness by transient elastometry to detect porto-sinusoidal vascular liver disease
with portal hypertension. Hepatology 2021;74(1):364-378.
2) De Franchis R, Bosch J, Gardia-Tsao G, Reiberger T et al. Baveno VII. Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol
2022;76(4):959-974. (Accès libre sur internet).

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Confirmer le diagnostic
a) Recommandations de l'AFEF (Association Française pour l'Étude du Foie)
Publié en 2018 1)
b) Réunion de consensus Baveno VII
Publié en 2022 2)
Diapos suivantes
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1) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive 2018;25(Suppl
2):49-54. Recommandations françaises pour les maladies vasculaires du foie (Accès libre sur internet).
2) De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol
2022 (Accès libre sur internet).

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a) Recommandations de l'AFEF 1)
- Données cliniques + imagerie + biopsie du foie (> 20 mm, > 10 espaces portes).
=> Signes histologiques spécifiques et non spécifiques (diapo suivante)
- Si biopsie par voie transjugulaire => prise de pressions.
MVPS = bloc pré-sinusoïdal,
Donc gradient des pressions veineuses hépatiques non corrélé au gradient porto-systémique.
Donc un gradient < 10 mm Hg n'exclut pas la possibilité de VO (varices oesophagiennes).
Gradient < 10 mm Hg + signes d'HTP (hypertension portale) = en faveur d'une MVPS
17
Recommandations françaises pour les maladies vasculaires du foie (Accès libre sur internet).

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Les signes histologiques: a) spécifiques 1)
La biopsie doit mesurer > 20 mm (> 10 espaces portes)
a) Veinopathie portale oblitérante
= Sténose des veines portales
Diminution de calibre jusqu'au remplacement par la fibrose
b) Hyperplasie nodulaire régénérative
Micronodularité diffuse sans fibrose péri-nodulaire
(Intérêt des colorations de la réticuline)
c) Fibrose (cirrhose) septale incomplète
Nodules incomplets au voisinage des espaces portes et en zone centrolobulaire.
Il s'agit d'anomalies souvent discrètes et parfois méconnues...
18

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Les signes histologiques b) non spécifiques 1)
Rappel: La biopsie doit mesurer > 20 mm (> 10 espaces portes)
a) Veines portales en zone périportale ("herniated portal veins")
b) Espaces vasculaires à paroi fine
Dans l'espace porte ("espace porte hypervasculaire")
En périphérie de l'espace porte ("vaisseaux péri-portaux anormaux"
c) Dilatation sinusoïdale et fibrose péri-sinusoïdale modérée
Toutes lésions de distribution hétérogène et parfois discrètes. Intérêt d'un pathologiste expert.
Elles peuvent se voir en l'absence d'HTP (hypertension portale).
Elles peuvent être associées à une HNF (hyperplasie nodulaire focale), voire à un adénome hépatocytaire,
ou un CHC (carcinome hépatocellulaire).
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b) Réunion de consensus Baveno VII 1)
Une MVPS peut se voir sans signes d'HTP (hypertension portale).
- Une PBH (ponction biopsie hépatique) > 20 mm est nécessaire.
- Pour retenir le diagnostic:
Une cirrhose doit être exclue, ainsi que d'autres causes d'HTP,
+ 1 critère parmi les 3 suivants:
a) 1 signe spécifique d'HTP (décrit dans une diapo plus loin)
b) 1 signe histologique spécifique de MVPS (diapo plus haut)
c) 1 signe non spécifique d'HTP (décrit dans une diapo plus loin) +
1 signe histologique non spécifique de MVPS (diapo plus haut)
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Les signes d'hypertension portale (HTP):
a) spécifiques 1)
-------- --- -Varices oesophagiennes, gastriques ectopiques
Hémorragie digestive par HTP
Collatérales porto-systémiques en imagerie
21
1) Réunion de consensus internationale sur l'hypertension portale. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al.
Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022 (Accès libre sur internet).

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Les signes d'hypertension portale (HTP):
b) non spécifiques 1)
-------- --- Ascite
Plaquettes < 150000 / mm3
Rate > 13 cm
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Principaux diagnostics différentiels
- Cirrhose
- Thrombose de la veine porte
(Qui peut compliquer la MVPS dans environ 40% des cas)
- SOS/MVO (Syndrome d'obstruction sinusoïdale / Maladie veino-occlusive)
(Cf diapo plus haut, "Un mot de terminologie")
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Quelle évolution ? (1/2) 1) 2)
a) MVPS sans HTP (hypertension portale) : évolution = ?
b) MVPS avec HTP :
- sans prophylaxie, rupture de VO (varices oesophagiennes) => 50%
- avec prophylaxie, dans les 5 ans => 25%
- En cas d'hémorragie, mortalité à 6 semaines, plus faible qu'en cas de cirrhose (3%)
- Ascite, si événement (hémorragie, infection). Stade avancé. Risque de décès accru.
- Thrombose de la veine porte fréquente: 1/3 des malades dans les 5 ans
- Syndrome hépato-pulmonaire possible: jusqu'à 10% des cas.
- Survenue d'un CHC (carcinome hépatocellulaire): exceptionnelle.
24
1) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive 2018;25(Suppl 2):49-54. Recommandations
françaises pour les maladies vasculaires du foie (Accès libre sur internet).
2) Schouten JN, Nevens F, Hansen B et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor survival: results from a long-term
cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35;1424-1433. (Accès libre sur internet).

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Quelle évolution ? (2/2) 1) 2) 3)
Survie meilleure qu'en cas de cirrhose
- En cas de MVPS avec HTP (hypertension portale), survie à 10 ans: 56% à 82%.
- Mortalité surtout en rapport avec les maladies extra-hépatiques associées,
et pas aux complications de l'hypertension portale,
ou au développement d'une insuffisance hépatique 2)
- Survenue d'une maladie hépatique avancée, nécessitant une transplantation hépatique:
rare (4% à 19% des cas)
25
1) Kmeid M, Liu X, Ballentine S et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and porto-sinusoidal vascular disease: review of
current data. Gastroenterol Res 2021;14(2):49-65. (Accès libre sur internet. Iconographie)libre sur internet).
3) Schouten JN, Nevens F, Hansen B et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor survival: results from a
long-term cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35;1424-1433. (Accès libre sur internet).

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Recommandations 1) 2)
1) Évoquer une MVPS devant
a) Une HTP (hypertension portale) avec:
- Une fonction hépatique normale ou peu perturbée
- Une élasticité hépatique (Fibroscan*) basse < 10 kPa)
- Une surface hépatique lisse et pas d'atrophie du segment IV 2)
- Un gradient de pressions hépatiques < 10 mm Hg 2)
b) Des anomalies du bilan hépatique, même sans HTP
En particulier en cas d'affection susceptible d'accompagner une MVPS 2)
26
2) De Franchis R, Bosch J, Gardia-Tsao G, Reiberger T et al. Baveno VII. Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol
2022;76(4):959-974. (Accès libre sur internet).

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Recommandations 1)
2) Une biopsie hépatique > 20 mm
Montrant l'absence de cirrhose,
est un élément essentiel du diagnostic
27
1)Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive
2018;25(Suppl 2):49-54. Recommandations françaises pour les maladies vasculaires du foie (Accès
libre sur internet).

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Recommandations 1)
3) En cas de MVPS
a) Une élasticité hépatique basse
b) Un gradient de pressions hépatiques < 10 mm Hg
ne permettent pas d'éliminer la présence de varices oesophagiennes.
28

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Recommandations 1)
4) Devant une MVPS
Il convient de rechercher les affections qui ont été décrites comme
maladies associées à la maladie vasculaire porto-sinusoïdale.
29

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Recommandations 1)
5) Dépister
- Des varices gastro-oesophagiennes
(endoscopie haute)
- Une thombose de la veine porte
(écho-doppler tous les 6 mais)
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Conduite à tenir (Synthèse) 1) 2) 3)
- Rechercher une maladie associée.
Thrombophilie, maladie immunologique, génétique...
(Cf tableau en début d'exposé)
- Endoscopie à la recherche de varices gastro-oesophagiennes.
Même prise en charge qu'en cas de cirrhose 3)
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) en cas d'hémorragie non contrôlée.
- Scanner avec injection,
puis écho-doppler pour dépister une thrombose porte (tous les 6 mois). 3)
- En cas de thrombose porte: anticoagulation.
- Transplantation hépatique
Ascite non contrôlée, insuffisance hépatique. Bons résultats.
31
1) De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022 (Accès libre sur
internet).
2) Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G et al. Vascular liver disorders, portal vein thrombosis, and procedural bleeding in patients
with liver disease:2020 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;72(1):366-413.
(Accès libre sur internet).

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Références (1/2)
(Choisies pour leur intérêt scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol
De Gottardi A, Sempoux C, Berzigotti A. Porto-sinusoidal vascular disorder. J Hepatol 2022;77(4):1124-1135.
Valainathan SR, Sartoris R, Elkrief L et al. Contrast-enhanced CT and liver surface nodularity for the diagnosis of
porto-sinusoidal vascular disorder: a case-control study. Hepatology 2022;76:418-422. (Accès libre sur internet).
Kmeid M, Liu X, Ballentine S et al. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and porto-sinusoidal vascular
disease: review of current data. Gastroenterol Res 2021;14(2):49-65. (Accès libre sur internet. Iconographie).
Elkrief L, Lazareth M, Chevret S et al. Liver stiffness by transient elastometry to detect porto-sinusoidal vascular
liver disease with portal hypertension. Hepatology 2021;74(1):364-378.
Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G et al. Vascular liver disorders, portal vein thrombosis, and
procedural bleeding in patients with liver disease:2020 practice guidance by the American Association for the
Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;72(1):366-413. (Accès libre sur internet).
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Références (2/2)
(Choisies pour leur intérêt scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
De Gottardi A, Rautou PE, Schouten J et al. Portosinusoidal vascular disease: proposal and description of a
novel entity. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4(5):399-411.
Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive
2018;25(Suppl 2):49-54. Recommandations françaises pour les maladies vasculaires du foie (Accès libre sur
internet).
De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive.
2018;35(Suppl 2):55-60. (Accès libre sur internet)
Glatard A-S, Hillaire S, D'Assignies G et al. Oblitérante portal venopathy: findings at CT imaging. Radiology
2012;263:741-750. (compare 42 cas de veinopathie portale oblitérante à 42 cirrhoses);
Schouten JN, Nevens F, Hansen B et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor
survival: results from a long-term cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35;1424-1433. (Accès libre sur
internet).
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