Lebray p amp du 2015 (1)

1. Infections virales B, C ou Delta
et Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Dr. Pascal LEBRAY
Service d’hépatologie du Pr. Poynard,
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Janvier 2013

2. Rappels sur l’AMP
1 couple sur 10 en âge de procréer sous traitement pour infertilité
2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)
Prévalence des hépatites virales (VHC + VHB) en Ile de France: 2%
2

3. 3.Implantation:
Risque HCV ou VIH nul
pour l’embryon ou la
femme
1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+
Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP
2.Lavage:
PCR HCV+-
CV VIH +-
FIV ou
3

4. Risque de transmission
du VHB à l’embryon et
à la femme Ag-/AcHBs-
Gamètes HBV+: PCR + (ADN
intégré ou libre)
Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP
FIV ou
4Pas de technique de lavage et embryon +/- PCR +

5. Risque de transmission
du virus Delta à la femme
AgHBs+ et à l’embryon
Gamètes HDV+: PCR ARN Delta+
Risque présumé de transmission intra-couple du VHD per AMP
FIV ou
5
Pas de technique de lavage: PCR ε Delta +/- ?

6. Autres risques de transmission virale (B ou D)
en cas de gamètes infectées
•
si nécessité d’une congélation* ou lors de l’ incubation :
− Aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes,
embryons)
− Aux autres couples
•
Aux personnel (para)médical
* : ex. après ponction testiculaire, avant traitement tératogène
6

7. Fréquence du risque C/B/D en AMP
Exemple du GHPS (2005-2012)
•
5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1
bilan au max. par couple infecté).
•
Progression nette depuis 2-3 ans.
•
Couples VHB (60%), VHC (40%) , VHD (5%) et co-infection VIH
(20%)
•
Pour le VHB:
− 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en
AMP !
− 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !
7

8. Règles de bonnes pratiques en AMP pour les
couples VHB ou VHC+:
•
Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008
1. sérologie < 6 mois puis annuel per AMP.
2. Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque
viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue
3. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire
3. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à
risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans
l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifiques &
incubation dissociée)
5. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC avant AMP (…mais
pas VHB ou VHD+)
6. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire
Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+
8

9. Limite des règles de bonnes pratiques en AMP
pour les couples VHB ou VHC+:
1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à
l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.
1. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une
conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus
du partenaire VHB+
3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation
ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples
VHD
3. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de
moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de
congélation spécifiques….)).

10. REGION VILLE STRUCTURE
ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN
BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE
BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU
CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN
FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES
HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE
ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD
APHP HOPITAL COCHIN
APHP HOPITAL TENON
GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT
LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL
NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD
POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS
MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER
CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT
PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS
PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT
RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT
Listes de centres ayant déclarés une activité
d’AMP à risque viral

11. Rôle de l’hépatologue
•
Prise en charge globale du patient

Evaluer l’hépatopathie (CHC, fibrose, OH)
 Prévoir le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et de l’enfant à
naitre
 Dépistage familial
•
Poser l’indication et le timing du traitement antiviral
 Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des
antiviraux
•
Evaluation, information et prévention
 du risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du partenaire,
mesures de précaution)
 du risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues),
 du risque de transmission paterno-foetale
 du risque de transmission inter-couples (traitement préemptif du
patient, lavage et conservation des prélevements (gametes, embryons))
11

12. Evaluer l’hépatite chronique et son risque
évolutif
12

13. Evaluation d’une hépatite C ou B
A2-A3
F2-F4
A0-A1
F0-F1
Echo +
Tests non invasifs*
ou PBH
A2
F1
PCR, ALAT, Fibrotest /fibroscan, coinfection (B, C, Delta ou VIH), alcool
*Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..
Portage asymptomatiqueHépatite chronique
débutante
Hépatite chronique
Modérée à sévère

14. Contre indication relative à l’AMP (rare)
•
Légalement, assurer les meilleures conditions de vie de
l’enfant
• non autorisée après le décès d’un partenaire
• CHC (sur foie sain ou cirrhotique)
• Cirrhose +/- décompensée (faible réussite de l’AMP,
complication hémorragique en per partum)
• ♂ HBV+/ ♀ non protégée vis-à-vis du VHB
• Traitement antiviral foetotoxique récent (ex: DAA, RBV)
14

15. Traitement antiviral pré et per
AMP

16. Traitement d’une hépatite C ou B chronique
A2-A3
F2-F4
A0-A1
F0-F1
Tests non invasifs
ou PBH
A2
F1
ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool,echo
VHC:DAA +/- RBV x 3-6 mois
VHB: analogues nucleos(t)idiques à vie
ou IFN pégylé x 12 mois
VHD: IFN pég ≥ 12 mois
Transa, PCR B/ 6mois
αFP, echo /an
Test non invasifs / 2 ans
* Avenir : combinaison antiprotéases/ antipolymérases

17. Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral
Risque lié au traitement antiviral:
Altération des gamètes
Tératogénicité potentielle
Retard de l’AMP (VHC++)
Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans
vs.
Risque lié à l’AMP :
Transmission virale
Retard au traitement de l’hépatopathie (5 cycles sur 18-24 mois)
…Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*
(i.e.anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT).
17
*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003

18. Fertilité et tératogénicité sous antiviraux : peu de
données
Tox. gamète
animal
Tox.
gamète
humain
Fertilité
animal
Fertilité
femme
Fertilité
homme
Térato
animal
Térato
humain
FDA AMP Lait
PEG
IFN
? ? FCS +/- nl +/- nl OUI ? C OK ?
Riba OUI OUI OUI OUI OUI OUI oui si ♀ X NON ?
Tela mâles ? OUI ? ? NON ? X NON OUI
Boce mâles ? OUI OUI OUI OUI ? X NON ?
Sofo ? ? NON ? ? ? ? B NON ?
Sime ? ? OUI ? ? OUI ? C NON ?
Dacla ? ? NON ? ? OUI ? C NON ?
Ledi ? ? NON ? ? ? ? C
NON
?
Lam ? ? Lapin dose
standard +/- nl +/- nl NON NON C
OK
(>T1 )
OUI
ETV ? ? tube séminifère ? ? os ? C ? ?
TNF NON ? cycle E2 ? ? ↘ IGF-1** os ?* B
OK
(>T1)
0,03%
www.reprotox.org www.rxlist.com
• *Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)
18

19. Hypofertilité Embryotoxocité Foetotoxicité Toxicité périnatale Pathologie de la croissanceTeratogenicité
FDA / EMEA

20. Antiviral Pregnancy Registry
APR : déclarations volontaires de grossesses sous ARV (international,1989-2011)
TDF : 1700, LAM 10.000
147 VHB, 161 VIH-VHB

21. APR : Critiques
Qualités Limites
Registre international prospectif
Comparaisons inter-registres, par
trimestres d’exposition ou
entre classes d’ARV
Déclaratif
Cas groupés VIH / VIH-VHB / VHB
Détection d’un sur-risque minimum
de 2,2 et 1,5 pour TDF et LAM
(+ 120 et +50%)
Limité aux risques fœtal et néonatal
(pas d’analyse du risque
d’hypofertilité ou de complication
post-natal)

22. Ténofovir et croissance osseuse
Croissance osseuse dès la 9ème
sem. in utéro
Atteinte multi-espèces chez l’animal (IGF1 ?)
Retard de croissance persistant à 1 an si TNF chez la mère HIV+ (Sibery, AIDS
2012)
Densité osseuse abaissée chez l’enfant sous TNF (Gafni R, Pediatrics 2006)

23. Indications potentielles d’un traitement antiviral
avant AMP
•
Indications rares :
CHC et cirrhose décompensée*†  CI AMP et discuter transplantation ?
F3/F4 non décompensée  Traitement antiviral prioritaire
Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC)
(1) proposer une congélation de gamètes ou embryons
puis (2)TTT efficace antiviral / TH / oncologique
puis (3) AMP
♀ avec PCR VHC+ ( décision personnelle)
† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint 23

24. VHC:
•
Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car
grossesse spontanée possible !
•
Pas de recueil de gamètes 4 mois (♀) ou 7 mois (♂) avant la
fin du traitement par ribavirine,
•
Pas de recueil de gamètes x 6 mois sous DAA (Dacla : 5
sem selon RCP)
CAT si traitement antiviral en cours avant AMP

25. Traitement antiviral B en cours
•
Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du
patient.
 F3F4
 ATCD hépatite aigue inaugurale ou réactivation B sévère
•
si indication retenue
o ♀ :

Pré AMP1T: discuter arrêt sous surveillance (ALT,PCR)

2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir

3T: tenofovir au 3ème trimestre

Allaitement à éviter sauf ténofovir
o ♂ : Pas d’obligation à ce jour à une modification thérapeutique
25

26. Risque de transmission lié
à l’ AMP
26

27. Transmission du VHC pendant l'AMP ?
• Sperme : 15% ARN VHC+  0% après preparation finale (y compris via
biopsie testiculaire)
• Liquide folliculaire: 90% ARN VHC+  ↓ ↓ après préparation ovocytaire
• Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, inter-
embryonnaire et inter- ou intracouple.
• Pas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire
via le liquide de conservation (CV sang faible, HCV (5) et HBV (1))
…..Pourquoi alors une cuve de congélation et un incubateur séparés obligatoires chez les
couples monoinfectés VHC ?
Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012, Leruez-Ville Fert Steri 2013

28. • Très Haute contagiosité ++++
o
….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et
embryons
• Virus à ADN double brin avec gène ADN polymérase :
o
cccDNA et mini chromosomes intranucléaires : risque présumé
de transmission via les spz ou materno-foetale in utero
• Virus pro-oncogène
o
intégration chromosomique (gène prot. X)
• Pathogène associé possible (VHD : virus à ARN)
• PCR D + dans liquide folliculaire (personal data)
VHB : un vrai dilemme
28

29. Virus Delta
• Virus à ARN, non intégré nécessitant la présence du VHB
• 5-10% des patients HBV+
• Risque évolutif + sévère
• Aucune obligation légale de dépistage en AMP mais:
o 2 Cas ARN VHD + du liquide folliculaire avant lavage
o Risque présumé de transmission:
• Intra couple type ♂VHB+D & ♀VHB
• Inter gamètes et inter couples:
− via la bombonne de congélation « VHB » ou « VIH »
− via l’incubateur « VHB »
• À l’embryon
29

30. Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?
Pas de technique de préparation des gamètes B/D validée
 Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD ?
 Si gamètes ♂ PCR delta + et femme ag HBs+, lavage efficace ou
traitement du patient avant conservation ?
Comment prévenir le risque de transmission familiale ?
•
Si ♀ naïve :
•
Vaccination efficace recommandée avant l’AMP puis
Sérovaccination de l’enfant.
•
Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP
•
Traitement prophylactique anti-VHB du partenaire infecté
pour limiter le risque de gamètes positives ?
30

31. 
ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) ou intégrée
dans les spermatozoides.

Intégration chromosomique du VHB au cours de la
spermatogénèse (pas dans les cellules germinales ni au stade
mature).

Pas de corrélation absolue au taux d’ ADN HBV sanguin
Hadchouel 1985,
Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB
31

32. • 31 femmes Ag HBs+ serodiscordantes (partenaire AgHBs-)
• Analyse après lavages itératifs du liquide folliculaire

21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*

Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire

Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et oocytaire/embryonnaire
*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Infection spontanée des gamètes femelles par le
VHB
32

33. 33
N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)
Rui Nie, Fertil & Steril 2011

34. Intégration et réplication spontanée du VHB dans les
oocytes
♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)
o
Capacité de replication (RT-PCR ARN VHB+ )
o
Capacité de synthèse proteique Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez
100% des oocytes contaminés
o
Facteurs + en univarié
 Mère du cas index Ag HBs+ et infection dans l’enfance (9,4% vs. 1,6%)
 transmission verticale?
 PCR B sérique > 106 copies/ml (17,5% vs. 5,4%)
o
Ovocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies
Hu XL, Human Reprod 2011 34

35. 
Spz humain + plasmides HBV+

Lavages répétés  transfection intra spz+

FIV avec ovocytes de hamster

 Intégration chromosomique jusqu’au stade de 2
cellules (FISH)

 Multiplication virale avec réplication et
transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc
Ali BA, Mol Reprod dev 2005

Infection par génome entier d’HBV au stade
pronucleid’ embryons de souris Transmission
jusqu’à la 10ème génération
Bagis H, 2006
Transmission du VHB via FIV (1)
- FIV inter espèces
35

36. 
Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )

Transcription virale possible

Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag
HBs+

ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de
couples infectés (n=62)
Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Transmission du VHB via FIV (2)
FIV humaine

37. % d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple
% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP
Hu XL, Human Reprod 2011
37
Transcription du VHB chez l’embryon per AMP

38. Critiques des études précédentes
•
Transmission verticale (13-21%) per-procreation mais :
•
Sur ovocytes et embryons non viables+
•
Pas de donnée sur embryons viables
Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010

39. •
Transmission paterno-fœtale non
démontrée

PCR HBV sang de cordon ou amniocentèse
toujours négative si père HBV+ (n=164)
Qun Xi Cai, Int Inf JD 2013
•
Transmission materno-fœtale in utéro possible:

♀ Ag HBs+

Prélèvement protégé du sang fœtal in utéro

6% des fœtus sont PCR sang HBV+

2ème trimestre > 1er trimestre

Seulement si chez la femme PCR HBV > 6log UI/m

40. Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant
après transmission materno-foetale (N.B: seuil de
detection élevé)
Quint WGV, J Clin Microbiol 1994

41. Oncogénicité potentielle de l’intégration chromosomique du VHB chez l’embryon
•
Effet pro-oncogénique connu du géne de la proteine X du
VHB
•
Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes
chez l’enfant avec sérologie HBV+
•
Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique
virale B
•
4 Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV
DNA intratumoral et sérologie HBV négative
•
ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC
cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous
forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral >
tumoral.
Bréchot 2004
Tanaka T 1985
Policino T 2004
Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982
Naumova 1990
41

42. Influence des virus sur la réussite de
l’AMP
42

43. Fertilité masculine et HCV
•
100 HCV naïfs G1 non cirrhotique, 4-7 log10/ml
•
HCV Infertiles vs. sujets sains
•
Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,
varicocèle, infection….)
↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol
Correlation inverse avec la fibrose hépatique
↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)
↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA
Corrélation avec charge virale
La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006, Hofny ERM, Fertil Steril 2011

44. Fertilité féminine et VHC
• Influence du VHC:

Pas sur le développement folliculaire spontané

Moins bonne Réponse après stimulation ovocytaire ?
 +/- sur l’AMP si ICSI * :
44
Devaux A, Reprod Hum Horm 2001, Englert Fertil Steril 2007, Prisant N , Fertil Steril 2010,, Hanafi NF, Hum Reprod 2011
A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)
B : ♀ séro HCV+ / PCR -
C : ♀ séro HCV -
MAIS infertilité féminine: 45% dans le groupe A vs. 30% et tentatives précédentes réussies 0 groupe A vs . 5 et 7 cas

45. Fertilité masculine et VHB
45

46. Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?
46

47. Questions non encore résolues
Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?
Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?
Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHB/VHD ?
Influence du VHB:
a) sur la qualité des spz et ovocytes
b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative (cccDNA)
c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, % naissances)
Influence du traitement antiviral
a) sur la PCR HBV gamètes / liquide séminal ou folliculaire
b) sur la qualité des spz , des ovocytes
c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)
d) sur l’ intégration du VHB dans l’embryon
Influence du traitement par interferon sur la PCR VHD des gamètes?
Pouvoir oncogène/ infectant du VHB chez l’enfant contaminé per AMP 47

48. Information a transmettre aux couples
sérodiscordants en attente d’AMP
 Taux de grossesse comparable
 Sécurité maximale (1) si VHC, (2) au sein du couple et (3) en intercouple
 Faible niveau de connaissance sur l’emploi des antiviraux oraux avant
AMP si VHB et VHC
 Risque hypothétique de transmission du VHB à l’embryon
 VHD : à explorer
48
VHC VHBD