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Transplantation rénale, hémodialyse et hépatites virales Dr Marika RUDLER AP-HP, Service d’hépato-gastroentérologie Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mercredi 18 janvier 2012
Plan ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Plan ,[object Object],[object Object],[object Object]
Introduction ,[object Object],[object Object]
Prévalence de l'hépatite B chez les greffés rénaux Auteur Bang Hanafusa Mathurin Année 1995 1998  1999 % AgHBs+ 14% 3,2% 24,2% 9,1% 0,6 % TR<1982 TR>1982 TR> 2000* N - 280 834 *Boubchir, JFHOD 2011
Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale Poordad FF, et al. Semin Liver Dis 2004
Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale France, Sauné, Nephrol dial transplant 2011:  Baisse prévalence: 7.7% PCR + chez 0.05% des négatifs en sérologie
Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway  Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Boubchir Année 1992  1995 1995 1996 1996 1998 1999 2011 PCR-VHC+ - - 64% - - - - Ac anti-VHC+ 10%* 13%* 46% 24% 29% 29% 26% 2,2% N 343 - 241 346 339 280 834 1903 * Nbreux faux négatifs avec les Tests de 1ere et seconde génération
Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway  Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Finelli Année 1992  1995 1995 1996 1996 1998 1999 2002 PCR-VHC+ - - 64% - - - - NC Ac anti-VHC+ 10%* 13%* 46% 24% 29% 29% 26% 7,8% N 343 - 241 346 339 280 834 - * Nbreux faux négatifs avec les Tests de 1ere et seconde génération Mode de contamination: DIALYSE En diminution ? Jadoul, Nephrol Dial Transplant 2004
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal ,[object Object],[object Object]
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal ,[object Object],[object Object]
Impact des hépatites B et C sur la survie des transplantés rénaux Non significatif Roth, Kidney Int 1994 Pol, Lancet 1990 Knoll, Am J Kidney Dis 1997 Morales, Transplant Proc 1993 Pouteil-Noble, Nephrol Dial Transplant 1995 Péjoratif Legendre, Transplantation 1997 Pereira, Transplantation 1995, Kidney Int 1998 Hanafusa, Transplantation 1998 Mathurin, Hepatology 1999 Long suivi
Mathurin , Hepatology 1999 Causes de mortalité après transplantation rénale à la Pitié-Salpêtrière
Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction du statut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés Mathurin , Hepatology 1999
[object Object],Impact des hépatites B et C sur la   survie à 10 ans après transplantation rénale: actualisation des données *Boubchir, JFHOD 2011 VHB Non infectés p Survie (10 ans) 90.9 86.7 0.39 Survie greffon (10 ans) 56.1 60.4 0.35 VHC Non infectés p Survie (10 ans) 79.4 86.7 0.02 Survie greffon (10 ans) 41.6 63 0.005
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Alric, Gastroenterology 2002 ** ** * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 VPF (U Metavir/an) Estimation d'après la 1ere biopsie Estimation d'après la 2e biopsie Transplantés rénaux Hémodialysés Contrôles * p<0,05  ** p<0,05 Progression histologique de l’hépatite C après transplantation rénale NB: F3/F4<15% N=30 dans chaque groupe
Histoire naturelle de l’hépatite C chez les transplantés rénaux : discordances conséquences d’un biais de sélection ? Pas ou peu de fibrose Hépatite peu sévère VHC Greffon rénal + immunosuppression F2F3/cirrhose Surmortalité hépatique VHC Greffon rénal + immunosuppression Greffe rein
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Traitement
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Traitement VHB Traitement VHC
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Bithérapie PegIFN-α2a (PEGASYS®) et ribavirine Bruchfeld A, et al. J Viral Hepat 2006, Carriero D, et al. Intern j Artif Organs 2008, Van Leusen, Nephrol Dial Transplant 2008 , Rendina M, et al. J Hepatol 2007  Bruchfeld 2006 Carriero 2008 Van Leusen 2008 Rendina 2007 Patients (n) 6 12 7 35 PegIFN-α2a (µg/week) 50-135 135 135 135 Ribavirin (mg/week) 1200-2000 1400 700-1400 700-1400 EPO (UI/week) 10000-30000 ? ? 12000-40000 Tt discontinuation (n) 3 (+ 1 death) 2 (+2 deaths) 0 5 End-of Tt VR (%) 100 ? 100 97 SVR (%) 50 28 71 97
Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice 32 patients dialysés HCV Deltenre, APT 2011 Drugs* Median doses** Median  α2a - PegIFN  dose 180 µg/week (135-180) Median Ribavirin dose 172 mg/day (135-180)
Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice * qualitative PCR negative at week 4 ,  ** 2 logs drop in HCVRNA at week 12, ***  available in 17 patients % *** ** *
2 periods of treatment ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Side effects First 14 patients Last 16 patients p Transfusion (%) 50 20 0.08 Hb (g/dL) 9.6 10.6 0.02 Hb<10g/dL 58 5 0.007
 
[object Object],[object Object],[object Object]
Traitement à l’ère des trithérapies ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale Auteur Hanafusa Ichikawa Izopet Monteon Rostaing Tokumoto Thervet N 10 1 15 2 16 6 13 Schéma 9MU/j 2 sem puis  3MUx3/sem 22 sem 9MU/j 2 sem puis  9MUx3/sem 22 sem 3 MUx3/sem 6 mois 5 MUx3/sem 4 mois 3 MUx3/sem 6 mois 5-10MU/j 2 sem puis  3-5 MUx3/sem 22 sem 3-5MUx3/sem % réponse virologique 20 0 0 0 0 50 0 Rejet 5% 100% 33% 0% 29% 33% 15% Retour en dialyse NC NC 13% 0% 19% 50% NC 48% Rejet (65% retour en dialyse) 6% SVR
Ribavirine en monothérapie après transplantation rénale ,[object Object],[object Object],Garnier, Transpl Proc 1997 Kamar, Am J Kidney 2003 Fontaine, Transplantation 2004
Traitement de l’hépatite C par ribavirine monothérapie après transplantation rénale Fontaine et al. Transplantation 2004 29% redeviennent F2 25% réversion de cirrhose
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Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale La greffe rénale est-elle vraiment une CONTRE-INDICATION à l’IFN ???
Cas du greffé rénal candidat à la retransplantation ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Rudler vhbvhc situations rénales du 2012

  • 1. Transplantation rénale, hémodialyse et hépatites virales Dr Marika RUDLER AP-HP, Service d’hépato-gastroentérologie Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mercredi 18 janvier 2012
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Prévalence de l'hépatite B chez les greffés rénaux Auteur Bang Hanafusa Mathurin Année 1995 1998 1999 % AgHBs+ 14% 3,2% 24,2% 9,1% 0,6 % TR<1982 TR>1982 TR> 2000* N - 280 834 *Boubchir, JFHOD 2011
  • 6. Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale Poordad FF, et al. Semin Liver Dis 2004
  • 7. Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale France, Sauné, Nephrol dial transplant 2011: Baisse prévalence: 7.7% PCR + chez 0.05% des négatifs en sérologie
  • 8. Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Boubchir Année 1992 1995 1995 1996 1996 1998 1999 2011 PCR-VHC+ - - 64% - - - - Ac anti-VHC+ 10%* 13%* 46% 24% 29% 29% 26% 2,2% N 343 - 241 346 339 280 834 1903 * Nbreux faux négatifs avec les Tests de 1ere et seconde génération
  • 9. Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Finelli Année 1992 1995 1995 1996 1996 1998 1999 2002 PCR-VHC+ - - 64% - - - - NC Ac anti-VHC+ 10%* 13%* 46% 24% 29% 29% 26% 7,8% N 343 - 241 346 339 280 834 - * Nbreux faux négatifs avec les Tests de 1ere et seconde génération Mode de contamination: DIALYSE En diminution ? Jadoul, Nephrol Dial Transplant 2004
  • 10.
  • 11.
  • 12. Impact des hépatites B et C sur la survie des transplantés rénaux Non significatif Roth, Kidney Int 1994 Pol, Lancet 1990 Knoll, Am J Kidney Dis 1997 Morales, Transplant Proc 1993 Pouteil-Noble, Nephrol Dial Transplant 1995 Péjoratif Legendre, Transplantation 1997 Pereira, Transplantation 1995, Kidney Int 1998 Hanafusa, Transplantation 1998 Mathurin, Hepatology 1999 Long suivi
  • 13. Mathurin , Hepatology 1999 Causes de mortalité après transplantation rénale à la Pitié-Salpêtrière
  • 14. Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction du statut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés Mathurin , Hepatology 1999
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18. Fornairon , Transplantation 1996 Progression histologique de l’hépatite B après transplantation rénale Aggravation histologique: 85% Cirrhose 28%
  • 19.  
  • 20.
  • 21. Alric, Gastroenterology 2002 ** ** * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 VPF (U Metavir/an) Estimation d'après la 1ere biopsie Estimation d'après la 2e biopsie Transplantés rénaux Hémodialysés Contrôles * p<0,05 ** p<0,05 Progression histologique de l’hépatite C après transplantation rénale NB: F3/F4<15% N=30 dans chaque groupe
  • 22. Histoire naturelle de l’hépatite C chez les transplantés rénaux : discordances conséquences d’un biais de sélection ? Pas ou peu de fibrose Hépatite peu sévère VHC Greffon rénal + immunosuppression F2F3/cirrhose Surmortalité hépatique VHC Greffon rénal + immunosuppression Greffe rein
  • 23.
  • 24.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36. PegIFN-α2a (PEGASYS®) 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480 528 Time [h] PEGASYS ® Conc. [ng/mL] Martin et al. AASLD 2000 Group 1: Clcr  100 (n=5) Group 2: 100 <Clcr >80 (n=4) Group 3: 80  Clcr >60 (n=5) Group 4: 60  Clcr >40 (n=6) Group 5: 40  Clcr >20 (n=3)
  • 37. Bithérapie PegIFN-α2a (PEGASYS®) et ribavirine Bruchfeld A, et al. J Viral Hepat 2006, Carriero D, et al. Intern j Artif Organs 2008, Van Leusen, Nephrol Dial Transplant 2008 , Rendina M, et al. J Hepatol 2007 Bruchfeld 2006 Carriero 2008 Van Leusen 2008 Rendina 2007 Patients (n) 6 12 7 35 PegIFN-α2a (µg/week) 50-135 135 135 135 Ribavirin (mg/week) 1200-2000 1400 700-1400 700-1400 EPO (UI/week) 10000-30000 ? ? 12000-40000 Tt discontinuation (n) 3 (+ 1 death) 2 (+2 deaths) 0 5 End-of Tt VR (%) 100 ? 100 97 SVR (%) 50 28 71 97
  • 38. Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice 32 patients dialysés HCV Deltenre, APT 2011 Drugs* Median doses** Median α2a - PegIFN dose 180 µg/week (135-180) Median Ribavirin dose 172 mg/day (135-180)
  • 39. Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice * qualitative PCR negative at week 4 , ** 2 logs drop in HCVRNA at week 12, *** available in 17 patients % *** ** *
  • 40.
  • 41. Side effects First 14 patients Last 16 patients p Transfusion (%) 50 20 0.08 Hb (g/dL) 9.6 10.6 0.02 Hb<10g/dL 58 5 0.007
  • 42.  
  • 43.
  • 44.
  • 45. Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale Auteur Hanafusa Ichikawa Izopet Monteon Rostaing Tokumoto Thervet N 10 1 15 2 16 6 13 Schéma 9MU/j 2 sem puis 3MUx3/sem 22 sem 9MU/j 2 sem puis 9MUx3/sem 22 sem 3 MUx3/sem 6 mois 5 MUx3/sem 4 mois 3 MUx3/sem 6 mois 5-10MU/j 2 sem puis 3-5 MUx3/sem 22 sem 3-5MUx3/sem % réponse virologique 20 0 0 0 0 50 0 Rejet 5% 100% 33% 0% 29% 33% 15% Retour en dialyse NC NC 13% 0% 19% 50% NC 48% Rejet (65% retour en dialyse) 6% SVR
  • 46.
  • 47. Traitement de l’hépatite C par ribavirine monothérapie après transplantation rénale Fontaine et al. Transplantation 2004 29% redeviennent F2 25% réversion de cirrhose
  • 48.
  • 49. Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale La greffe rénale est-elle vraiment une CONTRE-INDICATION à l’IFN ???
  • 50.
  • 51.
  • 52.

Notes de l'éditeur

  1. Only patients candidates for RT were treated. Patients with a lowered survival like those having diabetes, heart failure are not optimal candidates for therapy.
  2. Overall = 11/14 --- 6/12 ---- 2 ignorés G1/4 = 7/10 ------- 3/9 ----- 1 ignoré G2/3 = 4/4 -------- 3/3 ------ 1 ignoré
  3. Pas de relation entre transfusion et doublement EPO par rapport à la dose avant le traitement ni entre transfusion et EPO &gt; 10000 U/semaine.