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HÉPATITE ALCOOLIQUE
AIGUË
Quoi de neuf ?
Claude EUGÈNE 1
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Résumé
L'hépatite alcoolique aiguë sévère survient souvent chez
un malade ayant déjà une cirrhose.


Une biopsie hépatique par voie transjugulaire conforte le
diagnostic.


Le caractère sévère repose sur un score de Maddrey > 32
et/ou un score MELD > 20. Le pronostic vital est en jeu.


Après un bilan infectieux systématique, une
corticothérapie est instituée et son efficacité est jugée
sur le score de Lille à J7 (baisse de la bilirubine).


En cas d'inefficacité, une transplantation hépatique doit
être envisagée chez des malades très sélectionnés.
Claude EUGÈNE 2
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Un mot d'épidémiologie
(1/2)
Europe et Amérique du Nord
alcool
jusqu'à 60% des cirrhoses
Claude EUGÈNE 3
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Un mot d'épidémiologie
(2/2)
Hépatite alcoolique
chez environ
20%
des consommateurs excessifs d'alcool
Claude EUGÈNE 4
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Un mot de physiopathologie

(1/3)

Dose d'alcool ? Génétique ? etc ...
Interactions
Alcool Génétique "Environnementaux"
(g / semaine)
Homme > 210 PNPLA3 2) Obésité
Femme > 140 TM6SF2 Dysbiose intestinale 4)
MBOAT7 3)
Pas de seuil 1)
.............................................................................................................................................
1) Des études récentes sont contre un seuil de toxicité. L'alcool serait délétère dès les premiers grammes :
hépatotoxique et cancérigène. Il existe cependant une augmentation du risque de cirrhose en fonction de la
dose d'alcool/jour : > 30 g => 2,2%, < 30 g : 0,08%; > 120 g => 13,5%. Action directe et par ses métabolites
acetaldéhyde)

2) Ces 3 mutations sont aussi des facteurs de risque de stéatopathie métabolique (NAFLD et NASH); il s'agit
de 3 gènes "lipidiques" (ainsi PNPLA3 est une triglyceride lipase...)

3) D'autres loci génétiques semblent favoriser le mésusage de l'alcool.

4) Probable action de l'alcool sur le microbiote et la perméabilité intestinale (passage de produits bactériens
(DAMP et PAMP) vers la veine porte.
Claude EUGÈNE 5
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Un mot de physiopathologie

(2/3)

Alcool, délétère sur
=> Hépatocyte,

avec libération de "DAMPs" 1) 

=> Intestin (microbiote et perméabilité intestinale), 

avec libération de "PAMPs" 2)
Activation du système immunaire
=> production de cytokines pro-inflammatoires

+/- atteinte systémique: SIRS 3) et défaiilance d'organes

=> recrutement de neutrophiles et de macrophages activés dans le foie

.....................................................................................................................
1) Motifs moléculaires associés aux dégâts cellulaires.
2) Motifs moléculaires associés aux agents pathogènes.

3) Syndrome de réponse inflammatoire systémique (Diapo suivante).
Claude EUGÈNE 6
.
Un mot de physiopathologie

(3/3)


Claude EUGÈNE 7
Foie
Microbiote
Sexe
Comorbidités
Nutrition
Gènes
Alcool
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Alcool et lésions du foie
Plusieurs types +/- graves
Stéatose Stéatohépatite Fibrose Cirrhose 1) CHC 2)
À chaque stade survenue possible d'une
Hépatite alcoolique 3)
(formes asymptomatique à sévère)
........................................................................................................
1) La plupart des buveurs excessifs développent une stéatose, une petite partie d'entre
eux feront une hépatite alcoolique (stéatohépatite aiguë) et environ 10 à 20%
progresseront jusqu'à la cirrhose.

2) CHC = carcinome hépato-cellulaire

3) L'hépatite aiguë sévère est définie par un score (une fonction discriminante) de
Maddrey, calculée à partir de la bilirubine et du TP (voir plus bas) > 32; dans ce cas la
mortalité est d'environ 30% à un mois.
Claude EUGÈNE 8
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Facteurs de risque

Quantité d'alcool (+++) 1)
Sexe féminin
Surpoids ou obésité
......................................................................................................
1) Consommation minimale probable: femme = 40 g/j;
homme = 50-60 g/j pendant au moins 5 ans. Souvent > 80
g/j pendant des décennies.
Claude EUGÈNE 9
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Quand y penser ?
Devant
- Maladie hépatique alcoolique connue
et/ou
- Consommation alcoolique importante 1) > 6 mois

(et si abstinence récente, elle est < 60 jours)
+ apparition ou aggravation d'un ictère

.....................................................................................
1) Quantité minimum d'alcool généralement retenue: femme > 3
verres/j (40 g), homme > 4 verres/j (50-60 g), depuis des années.
Claude EUGÈNE 10
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Quelles manifestations ?
- Apparition rapide d'un ictère

+/- ascite et/ou encéphalopathie

Souvent fébrile (même en l'absence d'infection)


- Hépatite alcoolique aiguë sévère => ACLF 1) 

. Insuffisance hépatique

. Insuffisance d'autres organes

=> Mortalité # 30% à 1 mois
- Parfois asymptomatique 2)

. Diagnostic: biologie 3) + biopsie du foie = stéatohépatite
................................................................................
1) Acute-on-chronic liver disease

2) Environ 20% des consommateurs excessifs d'alcool ont des lésions d'hépatite alcoolique
en l'absence de signes cliniques.

3) Cytolyse modérée prédominant sur les ASAT (> 2 N et généralement < 300 UI/mL)),
élévation de la gamma-GT, macrocytose.
Claude EUGÈNE 11
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Quelle biologie ?
(1/3)
Profil caractéristique


. Bilirubinémie > 30 mg/L (> 50 mcMol/L) 1)

. ASAT 2) > 2 N (généralement <300 UI/mL)

. Rapport ASAT/ALAT 3) > 1,5-2

(+ consommation importante d'alcool 4))
......................................................................
1) Prédominant généralement sur la bilirubine conjuguée.
2) Aspartate aminotransferase (transaminase, ex-SGOT)

3) Un rapport ASAT/ALAT > 2 peut aussi s'observer en cas de maladie du
foie avancée.
4) Femme > 3 verres (40 g), homme > 4 verres (50-60 g)
Claude EUGÈNE 12
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Quelle biologie ?
(2/3)
Insuffisance hépatique 

Évaluée sur :

. TP et INR

. Albuminémie
Claude EUGÈNE 13
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Quelle biologie ?
(3/3)
Hyperleucocytose 1)

Prédominance de polynucléaires neutrophiles
Syndrome inflammatoire 1)

CRP élevée
Signes de cirrhose 1) 

Bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protéines

Thrombopénie (hypersplénisme)
..............................................................................
1) Inconstants
Claude EUGÈNE 14
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Infection ou SIRS ?


Infection

Complication fréquente 1)
SIRS

Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Fréquent même en l'absence d'infection

Diagnostic devant > 2 des critères suivants

.Température > 38° ou < 36°

. Rythme cardiaque > 90/mn

. Respiration > 20/mn

. Globules blancs > 12000/mcL ou < 4000/mcL 

ou > 10% de formes immatures

.......................................................................................................................................
1) Infection : environ 25% des cas, péritonite spontanée bactérienne et infection urinaire
surtout. Sont recommandés: de façon systématique hémocultures, examen cyto-
bactériologique des urines, radio thoracique, ponction d'ascite.

A vérifier avant de commencer la prednisolone.
La CRP et la procalcitonine sont peu utiles ici.
Claude EUGÈNE 15
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Comment faire le diagnostic ?
Place de la biopsie du foie
Biologie + Biopsie du foie 1)
ou
Biologie typique + Exclusion autre cause
..............................................................................................................................
1) L'EASL (European Association for the Study of the Liver) recommande de faire une biopsie du
foie pour établir le diagnostic d'hépatite alcoolique, car celle-ci permet un autre diagnostic (pouvant
nécessiter un traitement différent) dans 10% à 30% des cas. Cependant, les signes histologiques
ne sont pas vraiment spécifiques (importance d'une anamnèse précise). 

Histologie : diapo suivante.

La voie transjugulaire est souvent nécessaire en raison de troubles de la coagulation ou de la
présence d'une ascite. Cette voie expose à une morbidité de 6,7% et à une mortalité de 0,09%.
Elle n'est pas disponible partout. La biopsie est souvent petite ce qui pose un problème
d'échantillonnage.
Claude EUGÈNE 16
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Diagnostic différentiel
- Hépatite virale aiguë

(En particulier hépatite E)

- Hépatite médicamenteuse

(paracétamol...)

- Infection

- Hémolyse

(acanthocytose...)

- Hémorragie digestive

(cause d'ictère...)
- Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Claude EUGÈNE 17
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Diagnostic

(Résumé)
Cas "facile"
Clinique
+ Biologie typique

+ Forte consommation d'alcool

En cas de doute
Biopsie du foie par voie transjugulaire

Diagnostic différent : 10 à 20% des cas
Valeur pronostique
Claude EUGÈNE 18
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Diagnostic histologique 1)
- Stéatose 2) macro-vésiculaire (+/- Stéatose microvésiculaire)
- Infiltrat inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles
- Ballonisation des hépatocytes 3)
, nécrose

- Corps de Mallory(-Denk ) 4) 5) dans les cellules ballonnisées.
- Mégamitochondries 5)
+/- Fibrose sinusoïdale, péri-centrolobulaire +/- péri-portale ou Cirrhose 6)
......................................................................................................................................................................
1) Les lésions décrites sont proches de celles que l'on observe dans la NAFLD/NASH (stéatose/stéatohépatite
non alcoolique). Seraient évocatrices de l'alcool : lésions veineuses fibrosantes et oblitérantes, nécrose hyaline
sclérosante, larges secteurs de stéatose micro-vésiculaire, inflammation portale aiguë, cholestase.

2) La stéatose est parfois < 5%, voire absente en cas d'hépatite alcoolique sévère ou de cirrhose.

3) Oedème cellulaire lié à une atteinte membranaire.
4) Inclusions cellulaires éosinophiles liées à la désorganisation du cytosquelette.

5) Non indispensables au diagnostic d'hépatite alcoolique.

6) Selon l'ancienneté de la consommation d'alcool. Typiquement micro-nodulaire.
Claude EUGÈNE 19
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Un diagnostic plus ou moins sûr...
Classification du NIAAA 1)
1) Certaine : Clinique + Histologie
2) Probable : Biologie typique + Exclusion de facteurs confondants

3) Possible : Pas d'histologie et facteurs confondants potentiels
................................................................................................................................
1) National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
Claude EUGÈNE 20
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Histologie et pronostic
Importants
• Bilirubinostase 1)
• Stade de fibrose 2)
Également péjoratifs
• Infiltrat à polunucléaires neutrophiles
• Méga mitochondries
........................................................................................
1) Associée aux complications septiques.
2) Facteur pronostique principal en cas de maladie compensée. Ce stade, surtout la fibrose
sévère (F3) et à fortiori la cirrhose (F4) est également bien évalué par l'élastométrie
(Fibroscan*) (Cf la diapo sur cet examen)
Claude EUGÈNE 21
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la fibrose
Quelles méthodes non invasives ?
•Élastographie (Fibroscan*) 1) (+++)

Méthodes apparentées 2)

•Biomarqueurs 

ELF*, Fibrotest*, autres 3)
................................................................................................................................
1) Méthode validée, bonne performance pour la détection de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose (F4).
Selon BAVENO VI une élasticité > 15 kPa est en faveur d'une fibrose avancée (> F3). Se méfier d'une
surévaluation de la fibrose si: transaminases > 100, inflammation, cholestase, congestion. Bonne valeur
prédictive négative. Ainsi un résultat < 6 kPa a une valeur prédictive négative de 100% pour une fibrose
avancée.

2) L'élastographie basée sur l'IRM ou l'échographie (ARFI) sont d'accès moins aisé ou moins utilisées.
3) Voir plus bas.
Claude EUGÈNE 22
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la fibrose
Biomarqueurs : 2 types 1)
•Directs

- ELF* (Enhanced Liver Fibrosis) 2) 3)
•Indirects

- Fibrotest* 3) 4)

- Autres 1) (Fibromètre*, Forns, FIB-4, APRI...): 

performance un peu inférieure 5)
.........................................................................................................................................................................
1) Thiele M, Madsen BS, Hansen JF et al. Accuracy of the Enhanced Liver Fibrosis test vs FibroTest,
Elastrograpy, and indirect markers in detection of advanced fibrosis in patients with alcoholic liver
disease. Gastroenterology 2018;154:1369-1379.

2) ELF combine 3 marqueurs sériques de la matrice extra-cellulaire : acide hyaluronique (AH), N-terminal
pro-peptide du collagène type III (PIIINP), tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1).

3) Fibrotest combine âge, sexe, alpha-2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine, bilirubine,
gamma-glutamyl transferase (GGT).

4) ELF < 10,5; Fibrotest* < 0,58 = valeur prédictive négative pour fibrose avancée: 98% et 94%.

5) Les autres tests sont moins performants que le Fibrotest * et ELF*. Ils ont l'avantage de se calculer à
partir de données faciles à obtenir et d'être peu chers.
Claude EUGÈNE 23
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la fibrose
Recommandations EASL 1) et ALEH 1) 2)
Élastographie + biomarqueur
Si discordance => biopsie du foie
.............................................................................................................................................
1) EASL = European Association for the Study of the Liver), ALEH = Asociacion
Latinoamericana para el Estudio del Higado.
2) EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver
disease severety and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264.
Claude EUGÈNE 24
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Imagerie
Échographie, Scanner, IRM
- Exclusion d'une autre cause

- Détection voire quantification de la stéatose 1)
..............................................................................
1) L'échographie est la moins sensible et spécifique des méthodes ci-dessus pour
la stéatose, surtout en dessous de 20-30%. En revanche l'IRM (et la
spectroscopie par résonance magnétique) sont des méthodes fiables et capables
de détecter une stéatose faible (5-10%).
CAP (controlled attenuation parameter) est une méthode basée sur l'échographie,
peu onéreuse, qui quantifie la stéatose.
Claude EUGÈNE 25
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
C'est grave !
Hépatite alcoolique aiguë sévère
Mortalité: jusqu'à 30-40% à 28 jours
Claude EUGÈNE 26
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Une entité fréquente au cours de l'hépatite alcoolique

Une mortalité élevée 1)
Définition de l'ACLF
- Complique une maladie chronique du foie

(cirrhose)

- Décompensation aiguë

(ascite, encéphalopathie, hémorragie, infection)
- Souvent déclenchée par une infection ou un "binge drinking"
- Insuffisances d'un ou plusieurs organes 2)

(foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, poumons)

- Risque élevé de mortalité à court terme
..............................................................................................................................
1) Environ 70% dans l'étude de Sersté et al. qu'il y ait eu ou non une corticothérapie.

2) La mortalité est proportionnelle au nombre d'organes défaillants.

Claude EUGÈNE 27
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la gravité ?
(1/5)
a) Fonction discriminante de Maddrey 1)

. Temps de prothrombine patient (en secondes)

. Temps de prothrombine témoin (en secondes)

. Bilirubine totale (mcmol/L)

(calculable sur http://medicalcul.free.fr/maddrey.html)

Score > 32


= hépatite alcoolique aiguë sévère 2)
= indication à la corticothérapie

............................................................................................................
1) Score de Maddrey = 4,6 x (Temps de Quick du patient - temps de Quick du témoin) +
(bilirubine totale en mcmol/L)/17.
2) Score > 32 Mortalité 20-30% à 30 jours et 30-40% à 6 mois. Score < 32 : mortalité à 1
mois < 10%. à long terme: ?
Claude EUGÈNE 28
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la gravité ?
(2/5)
b) Score MELD 1)
À partir de: INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L) 

ou dialyse X 2 les 7 derniers jours
(calculable sur http://medicalcul.free.fr/meld.html)
MELD > 20 = hépatite alcoolique aiguë sévère 2)
(mortalité : 20% à 40% à 90 jours)
.....................................................................................................................................................................................
1) Model for End stage Liver Disease.

2) MELD 11 à 20 : hépatite modérée; MELD < 10 hépatite minime.
Claude EUGÈNE 29
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la gravité ?
(3/5)
c) Autres scores 1)

. ABIC

(âge, bilirubinémie, INR, créatinine)


. Glasgow alcoholic hepatitis score

(âge, globules blancs, urée, INR, bilirubine)
..............................................................................................................
1) - Singal AK, Louvet A, Shah VH et al. Grand rounds: alcoholic hepatitis. J Hepatol

2018;69:534-543.
- Forrest EH, ATkinson SR, Richardson P et al. Application of prognostic scores in he STOPAH

trial:discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol

2018;68:511-518.
Claude EUGÈNE 30
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la gravité ?
(4/5)
d) Score de Lille

Basé sur une biologie "baseline"

+ évolution de la bilirubine à J7 sous corticoïdes

Évalue la mortalité précoce et l'efficacité de la corticothérapie

et indique son arrêt éventuel 1)

Âge, INR (ou TP en s.) créatinine, albumine 1)
Bilirubinémie à J0 et J7
Calculable sur http://medicalcul.free.fr/lille.html

..................................................................................................
1) Arrêt corticoïdes à J7 si Score > 0,56 (non réponse au traitement).

Score < 0,45 continuer (28 jours en tout). Entre les 2: au cas par cas.
Claude EUGÈNE 31
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Évaluer la gravité ?
(5/5)
e) Résumé

. Des scores "statiques" 

(Score MELD ou Maddrey, voire autres...)


. Un score "dynamique"
(Score de Lille)
Claude EUGÈNE 32
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Pronostic
(Synthèse)
• Sévérité de la maladie hépatique 1)
• Degré de la réponse inflammatoire
• Réponse histologique à la corticothérapie
• Infection (Cf diapo suivante)
• Risque de récidive d'hépatite alcoolique 2)
..............................................................................................................................
1) Chez le buveur excessif, le risque de cirrhose au bout de 4 ans est faible
s'il n'existe qu'une stéatose isolée contre 40% s'il existe une hépatite
alcoolique
2) La mortalité 6 mois après l'hépatite alcoolique est fonction de l'obtention ou
non d'une abstinence
Claude EUGÈNE 33
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Infection 1)


- Complication fréquente et sévère en cas de maladie du foie avancée 2)


- Facteur fréquent de précipitation vers l'ACLF 3)


- Sepsis = cause importante de mortalité,

en cas de maladie hépatique avancée et d'hépatite alcoolique aiguë sévère


- Types d'infection :

péritonite spontanée bactérienne, infection urinaire, pneumonie, cellulite,

bactériémie, méningite.
- L'alcoolisme semble augmenter l'infection à germes résistants,

en l'absence de cirrhose.
.........................................................................................................................................................................
1) Gustot T, Fernandez J, Szabo G et al. Sepsis in alcohol-related liver disease. J Hepatol
2017;67:1031-1050.

2) Facteurs favorisants: alcool +/- cirrhose => altération de l'immunité innée et adaptative,
dysbiose intestinale, altération de la barrière intestinale, translocation bactérienne et de produits
bactériens (PAMPs). La dysfonction immune associée à la cirrhose alcoolique associe une immuno-
déficience et une inflammation systémique. C'est le cas au cours de l'hépatite alcoolique sévère.

3) Acute-on-chronic liver failure (Cf diapo plus haut).
Claude EUGÈNE 34
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Germes résistants


Facteurs de risque
- Contact avec le système de soin, infection nosocomiale
- Prophylaxie prolongée avec une quinolone

- Utilisation récente (3 mois) d'antibiotiques

- Infection par une bactérie mutli-résistante (6 derniers mois)
Claude EUGÈNE 35
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Hépatite alcoolique sévère et infection


Forte prévalence
- Jusqu'à 25% à l'admission (avant la corticothérapie)
- Jusqu'à 20% pendant les 28 jours de corticothérapie

- Jusqu'à 50% à 67% dans les 3 mois de suivi
Grave
- Explique 24% de la mortalité

Quelle pathogénie ? 

- Atteinte hépatique sévère et/ou corticoïdes ?

. Infection sans cortisone; 7%, avec cortisone 13% 1)

. Une méta-analyse a montré sous corticoïdes l'absence d'augmentation 

d'infection et de mortalité par infection 2)

- Corticoïdes => infections opportunistes

. Champignons, aspergillose invasive

. Pneumocystis pneumonia
.......................................................................................................................................
1) Thursz et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med
2015;372:1619-1628.

2) Hmoud et al. Corticosteroids and occurence of and mortality from infections in severe alcoholic
hepatitis : a meta-analysis of randomized trials. Liver In 2016;36:721-728.
Claude EUGÈNE 36
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Antibiotiques : quelle stratégie ?


Diagnostic et antibiothérapie empirique précoces
- Tout retard augmente l'incidence de :
. ACLF 1)

. Mortalité (surtout en cas de cirrhose)
Antibiothérapie initiale fonction de :

- Sévérité de l'infection

- Exposition récente à des antibiotiques

- Risque de bactéries résistantes 2) 3)
...............................................................................................
1) Acute-on-Chronic Liver Disease

2) Contamination connue, antibiothérapie > 5 jours les 3 derniers mois, hospitalisation > 5 jours
les 3 derniers mois, prophylaxie antibiotique prolongée, notion épidémiologique de résistance.
Les céphalosporines de 3ème génération et les quinolones sont alors souvent inefficaces.
Recours alors à des antibiotiques à large spectre comme le carbapenem ou la tigecycline.

3) Cf diapo suivante.
Claude EUGÈNE 37
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Antibiotiques et recommandations 1)


1) FAIBLE RISQUE DE RÉSISTANCE
a) Recommandation classique
. Cephalosporine 3ème génération

. Amoxicilline-acide clavulanique



b) Infection nosocomiale

. Piperacilline + tazobactam
2) RISQUE ÉLEVÉ DE RÉSISTANCE

c) Zones à germes multi-résistants

. Traitement a) (ci-dessus) si infection communautaire non sévère

. Traitement contre germes résistants si infection sévère ou nosocomiale

- Tenir compte des données locales et des antibiotiques reçus récemment

- Si germes EBSL 2) => carbapenem

- Si région à gram (+) résistants à la methicilline ou à la vancomycine,

ajouter un antibiotique adapté (Cf Table 3, Gustot et al.cité en bas)

........................................................................................
1) Gustot T, Fernandez J, Szabo G et al. Sepsis in alcohol-related liver disease. J Hepatol 

2017;67:1031-1050.

2) Enterobacteriacecae Bêta-lactamase (+) à spectre étendu.
Claude EUGÈNE 38
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Traitement
FOIE MESUSAGE
ALCOOL
SEVRAGE
Claude EUGÈNE 39
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Traiter
Le foie
Claude EUGÈNE 40
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Traiter le foie
Mesures générales
Vitamine B 1)
Nutrition entérale
Si dénutrition

Voie entérale préférable 2)

Si encéphalopathie hépatique

Lactulose, rifaximine

Prévenir l'insuffisance rénale

Éviter les diurétiques et les médicaments néphrotoxiques

Expansion volémique

................................................................................................
1) Risque d'encéphalopathie de Wernicke

2) Sûre, risque infectieux faible. N'améliore pas la survie
Claude EUGÈNE 41
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Traiter le foie
Corticothérapie 1)

- Seulement pour l'hépatite alcoolique aiguë sévère 

- Après traitement d'une éventuelle infection

- En respectant les contre-indications 2)


Prednisolone 40 mg/j 3) x 28 jours 4)
Amélioration de la survie à court terme
..............................................................................................................................
1) Controversée, depuis longtemps, mais reste le traitement de référence d'une hépatite aiguë
sévère, bien que son efficacité ait été encore récemment remise en cause par l'étude STOPAH
(Thursz et al. N Engl J Med 2015)., Voir plus bas.
2) Diabète non contrôlé, hémorragie digestive active, insuffisance rénale. Finalement seulement 25%
à 45% des malades sont éligibles.

3) Ou methylprednisolone 32 mg par voie IV.
4) La corticothérapie doit être arrêtée à J7 si elle s'avère inefficace selon le score de Lille (cf
plus bas). Dans ce cas le risque de décès est de l'ordre de 70% à 6 mois (versus 20% si amélioration
du score de Lille) => envisager une transplantation hépatique (cf plus bas).

Claude EUGÈNE 42
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Corticothérapie : quand l'arrêter ?
Score de Lille
Âge, INR (ou TP en s.) créatinine, albumine 1)
Bilirubinémie à J0 et J7
Calculable sur http://medicalcul.free.fr/lille.html
Arrêt corticoïdes à J7 si Score > 0,56

(non réponse au traitement) 2)

Score < 0,45 continuer 3)

28 jours, puis stop brutal ou progressif, sur 3 semaines

.........................................................................................................................

1) A doser avant une éventuelle perfusion d'albumine...

2) L'absence de diminution de la bilirubine à J7 (baisse de 25% par exemple) prédit
l'inefficacité de la corticothérapie. La question d'une transplantation hépatique se
pose alors (voir plus bas). Le score de Lille prédit le taux de décès à 6 mois, 

score > 0,45 : 75%; score < 0,45 (= "réponse") : 15%.

3) Entre 0,45 et 0,56 : pas de guidelines...

Claude EUGÈNE 43
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Corticothérapie : qu'en attendre ? 1)
Environ 60% de survie à 1 mois
Pas de bénéfice soutenu à moyen (90 jours) et long terme (1 an)
En cas d'échec (Score de Lille > 0,56)


Se poser la question d'une éventuelle 

transplantation hépatique 

chez des malades très sélectionnés 2)


Ne pas appliquer la règle classique d'une abstinence de 6 mois 3)
.................................................................................................................................
1) Efficacité controversée. L'étude randomisée STOPAH a montré à 28 jours, avec 40 mg de
prednisolone par jour, une réduction "borderline" de la mortalité (odds ratio 0,72 (95% CI, 0,52 à
1,01; p = 0,06) 2). Mortalité: Placebo/placebo = 17%; pentoxifylline/placebo = 19%; prednisolone/
placebo = 14%; pentoxifylline/prednisolone = 13%. Thursz et al. N Engl J Med 2015.
2) Critères alcoologiques, relationnels et sociaux.

3) La plupart des décès surviennent dans les 30 jours.
Claude EUGÈNE 44
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
N-acetylcysteine 1) : ? 2)
Voie IV, pendant 5 jours (associé à la corticothérapie)


=> Meilleure survie à 1 mois que corticothérapie seule

(risque diminué d'infection et de syndrome hépato-rénal)

mais pas d'augmentation de la survie à 6 mois
............................................................
1) Anti-oxydant, restaure les stocks de glutation.

2) Efficacité à confirmer dans d'autres études.
Claude EUGÈNE 45
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Pentoxifylline : ?
Inhibiteur de la phosphodiesterase
action anti-TNF 1)
- Effet protecteur rénal

- Bien toléré
- Seul 2) (?) ou associé à une corticothérapie (?)
- Pas d'effet démontré sur la survie
...........................................................................
1) Anti-tumor necrosis factor alpha, une des cytokines ayant un rôle
majeur dans la pathogénie de l'hépatite alcoolique aiguë.

2) Si contre-indication à la corticothérapie.
Claude EUGÈNE 46
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Traitements à venir ?
Régénérer le foie ?

Granulocyte-colony stimulating factor ?

(GCSF)
Traitements à visée moléculaire ?

Métabolisme des acides biliaires ?

(Acide obéticholique)
Transplantation du microbiote ?


Anti-TNF = non ! (infections augmentées)
Claude EUGÈNE 47
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Transplantation hépatique
(TH)
Indication toujours parfois controversée
Nécessité d'une sélection rigoureuse des malades
Rechute alcoolique
- 20%

- Délétère: 15%
(Taux semblable à celui observé après TH élective pour cirrhose alcoolique)
Survie à 6 mois
Non significativement différente des TH électives pour cirrhose alcoolique

(après 6 mois d'abstinence) : 80% à 85%


Survie très supérieure à celle des patients
non répondeurs à la corticothérapie et non transplantés: 25%

Claude EUGÈNE 48
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË SÉVÈRE

Résumé
Claude EUGÈNE 49
Biopsie
transjugulaire ?
Infection ?
Hémoculture
Uroculture
RX thorax
Paracentèse
Protides < 15 g/L
Quinolone-
 +
Traitement
Contrôle
Prednisolone
+/-
N-acetylcysteine
Hémoculture
Uroculture
RX thorax

(1 à 2/semaine)

Échec ? (J7)
Transplantation ?
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Prendre en charge
Le mésusage de l'alcool
Claude EUGÈNE 50
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Introduction
Rappel épidémiologique
Mésusage de l'alcool: 10% de la population générale

(Europe, USA)
Rappel physiopathologique
Interactions génétiques et environnementales




Claude EUGÈNE 51
.
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Claude EUGÈNE 52
Problématique Sévère (dépendance)
Consommation :
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Dépistage systématique
Interrogatoire (AUDIT 1))
+/-
Biomarqueurs 2)
..........................................................................................
1) Alcohol Use Disorders Inventory Test. Cf diapo plus bas.

2) Cf diapos plus bas.
Claude EUGÈNE 53
AUDIT-C
Claude EUGÈNE 54
1) Combien de fois vous arrive-t-il de consommer de l'alcool ?
Jamais 0
1 fois par mois 1
2 à 4 fois par mois 2
2 à 3 fois par semaine 3
4 fois ou plus par semaine 4
2) Combien de verres-standard buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'acool
1 ou 2 0
3 ou 4 1
5 ou 6 2
7 à 9 3
10 ou plus 4
3) Au cours d'une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire 6 verres-standard ou plus ?
Jamais 0
Moins de 1 fois par mois 1
1 fois par mois 2
1 fois par semaine 3
Chaque jour ou presque 4
Mésusage probable => Homme : score > 4. Femme score > 3
Dépendance probable => Score > 10, quel que soit le sexe
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Dépistage systématique
BIOLOGIE
1) Marqueurs indirects 1)
. GGT 2)
. Transaminases (ASAT 3), ASAT/ALAT 4))

. VGM (volume globulaire moyen, hématies)

. CDT (carbohydrate deficient transferrin ou transferrine désialylée) 5)
...................................................................................................
1) Accès facile, peu onéreux, souvent utilisés, peu sensibles, non spécifiques
2) Souvent plus élevé en cas de maladie alcoolique du foie que dans d'autres circonstances.
Mais la GGT est élevée en cas d'atteinte hépatique avancée quelle qu'en soit la cause.
3) Peut s'élever au cours de toutes les atteintes hépatiques d'origine alcoolique, avec une
sensibilité de 50% et une spécificité d'environ 80%. Elle dépasse rarement 300 U/mL.
4) Le rapport ASAT/ALAT est typiquement > 1. Mais ce rapport n'est ni sensible, ni spécifique (en
particulier en cas de cirrhose).

5) En cas de déni ou sous-estimation par le patient. Détecte 50-80 g d'alcool pendant au moins 1
à 2 semaines. Normalisation : 2 à 3 semaines après arrêt de l'alcool. Risque de faux(-) si
cirrhose.
Claude EUGÈNE 55
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Dépistage systématique
BIOLOGIE
2) Marqueurs directs 1)
. Ethanol glucuronate urinaire (EtG u) 2)
. Ethanol glucuronate capillaire (EtG c) 3)
......................................................................
1) Meilleure spécificité que les marqueurs indirects.

2) En fonction de la quantité d'alcool absorbée l'EtG u peut persister dans les
urines jusqu'à 80 heures.

3) L'EtG c se mesure dans les cheveux (échantillon de 3 à 6 cm), en particulier
dans un contexte médico-légal ou de transplantation hépatique.
Claude EUGÈNE 56
ALCOOL ET BIOMARQUEURS / SYNTHÈSE
Claude EUGÈNE 57
Consommation d'alcool: des biomarqueurs ? 1)
Biomarqueur Commentaire Délai normalisation
1) Niemelä O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res Public
Health 2016;13,166:2-19.
2) Aide à différencier hépatite alcoolique et métabolique (NASH). Nécessite 50-80 g d'alcool x plusieurs
semaines. Détecte chez les rechutes chez les patients alcoolo-dépendants.
3) Volume globulaire moyen (globules rouges)
4) Thrombopénie par hypersplénisme au cours de l'hypertension portale.
CDT 

(Carbohydrate deficient transferrin)
Spécifique
Manque de sensibilité 2)
GGT
(gamma-glutamyltransferase)
Sensible
Manque de spécificité
2 à 3 semaines
Transaminases
ASAT, ALAT
ratio ASAT/ALAT
Dysfonction du foie
Augmentation du VGM3) 2 à 4 mois
Thrombopénie
Fréquent
Non spécifique 4)
Ethanolémie Consommation récente
Ethyl-glucuronide urinaire 2 à 3 jours
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Dépistage systématique

(Synthèse)
AUDIT 1) +/- BIOLOGIE
Intervention brève 3)
+/-
Thérapie cognitive et comportementale
+/-
Médicaments 4)
...................................................................................................
1) Alcohol Use Disorders Inventory Test. Cf diapo plus haut.

2) Si mésusage => bilan biologique hépatique et évaluation de la fibrose hépatique.

3) Cf diapo plus bas.

4) A envisager si une maladie hépatique est associée au mésusage de l'alcool. Cf plus bas.

Claude EUGÈNE 58
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Intervention brève 1)
5 actions
Questionner sur la consommation

Conseiller arrêt ou diminution

Évaluer la volonté du patient

Aider l'arrêt ou la diminution

Organiser un suivi
...................................................................................................

1) L'efficacité d'une intervention brève est renforcée par une action
motivationnelle. Cf diapo suivante.
Claude EUGÈNE 59
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Interventon motivationnelle

Thérapie cognitivo-comportementale
Empathie

Aider à la prise de conscience du problème

Explorer l'ambivalence
Aider à lever les obstacles au changement

Accompagner vers la décision d'y parvenir

Identifier les situations à risque de consommation
Claude EUGÈNE 60
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
+
Maladie alcoolique du foie

=> 

ABSTINENCE TOTALE 1)
..........................................................................................
Comment ? Efficacité la meilleure : associer
Prise en charge psycho-sociale

Médicaments

Participation à une Association d'entraide
..........................................................................................
1) Diminue le risque de progression et l'apparition de complications de la
cirrhose
Claude EUGÈNE 61
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
MÉDICAMENTS
Attention
1) Contre-indiqués en cas d'atteinte hépatique

Disulfiram

Naltrexone
2) Parfois utilisés en l'absence d'AMM 1)
pour le mésusage de l'alcool


3) Prise en charge psycho-sociale nécessaire
..............................................................
1) Autorisation de mise sur le marché
Claude EUGÈNE 62
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Médicaments
Acamprosate (Aotal*)

- Antagoniste du glutamate

stimule la neuromédiation inhibitrice GABAergique, réduit le "craving" 1)

- Pas métabolisme hépatique, mais possible augmentation du risque 

d'encéphalopathie (en raison de l'antagonisme au récepteur du glutamate)
- Manque d'études en cas de cirrhose
......................................................................................................................
1) Syndrome de manque

Claude EUGÈNE 63
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Médicaments
Naltrexone (Revia*)
Contre-indiqué par la FDA (USA) si maladie hépatique


- Antagoniste des récepteurs opioïdes µ et kappa 

- Réduit la libération de dopamine et la sensation de"récompense"

réduit le "carving".

- Effets secondaires: 

possible hépatotoxicité

céphalées, nausées, dyspepsie, anorexie, anxiété, sédation


Claude EUGÈNE 64
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Médicaments
Choix éventuellement limité par l'état du foie
Disulfirame (Esperal*)

- Inhibe l'acetaldehyde déhydrogenase

=> Symptômes désagréables si alcool 1) (effet antabuse)

- Contre-indications

Insuffisance hépatique sévère, atteintes neuro-psychiques, épilepsie, etc 2)

- Efficacité controversée

- Effets secondaires sérieux possibles :

Insuffisance hépatique, neuropathie, psychose
..........................................................................................................................................
1) Flush, nausées et vomissements, hypotension, céphalées, diarrhée

2) Insuffisance rénale, insuffisance respiratoire sévère, diabète, atteintes cardiovasculaires,
Claude EUGÈNE 65
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Médicaments
Nalmefene

- Antagoniste des récepteurs opioïdes µ et delta,

et agoniste partiel kappa

- Réduit la consommation d'alcool


Claude EUGÈNE 66
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Médicaments
Baclofène (Lioresal*)

- Agoniste des récepteurs GABA-B

AMM 1) dans le traitement de la spasticité

En France, pour le moment, ATU 2) pour l'alcool

Recommandation temporaire de l'ANSM 3) : ne pas dépasser 80 mg/j si maladie du foie


- Diminue l'action dopaminergique de l'alcool et la sensation de récompense. 

Favorise l'abstinence chez des patients sélectionnés


- L'efficacité et la sécurité sont controversées.
Des études randomisées ont montré l'efficacité de doses "modérées" (10 mg ou 20 mg x 3/j). 

Des doses plus élevées ont également été étudiées (30 à 270 mg/j)

- A été testé chez des malades cirrhotiques.
...................................................................................................................
1) Autorisation de mise sur le marché
2) Autorisation Temporaire d'Utilisation

3) Agence Nationale de Sécurité du Médicament

Claude EUGÈNE 67
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Autres médicaments étudiés 1)
(pas d'AMM 2)
Varénicline (Champix*)

- AMM dans le sevrage tabagique
Ondansetron (Zophren*, Setafilm*)
- Antagoniste des récepteurs 5-HT3, action dopaminergique (diminution)

- AMM pour les vomissements (chimiothérapie)

Topiramate (Epitomax*)

- Utilisé dans l'épilepsie et la migraine.

- Effet contre l'alcool en facilitant la transmission GABA (gamma amino butyrique) et réduisant l'activité

glutaminergique et donc réduisant la libération de dopamine dans le système limbique
Oxybate de sodium (Xyrem*)

- Utilisé en anesthésie. Pas d'AMM en France en alcoologie. Approuvé en Italie et Autriche.

............................................................................................................................................................
1) Addolorato G, Mirijello A, Barrio P et al. Treatment of alcohol use disorders in patients with
alcoholic liver disease. J Hepatol 2016;65:618-630.

2) Autorisation de mise sur le marché.
Claude EUGÈNE 68
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Mésusage de l'alcool
Médicaments approuvés

(synthèse) 1) 2)
Pour l'abstinence
Disulfirame
Naltrexone
Acamprosate 

Pour la diminution
Nalmefène
................................................................................
1) À signaler: le manque d'études de l'usage de ces médicaments en cas de cirrhose.

2) Tous ces médicaments ont une efficacité modérée et ne dispensent de la prise en
charge non pharmacologique qui est la plus importante.

Claude EUGÈNE 69
AUDIT-C => 1) Mésusage
(Homme > 4, Femme > 3 et < 10)
Claude EUGÈNE 70
Recherche de co-morbidités 1)
Intervention psycho-sociale de type MOTIVATIONNEL
Réduction 2) pour réduire les risques
ou
Abstinence 3) pour réduire les dommages
Intervention psycho-sociale pour RÉDUCTION ou ABSTINENCE
Succès => suivi pyscho-social
Echec => avis spécialisé
1) Tabac ? Maladie psychiatrique ou organique (pulmonaire, cardiovasculaire, cancer...) ?
2) Eviter les alcoolisations aiguës (> 4 verres en une même occasion) et prévenir le passage à
l'alcoolo-dépendance.

3) Le sevrage peut être ambulatoire ou non en fonction de l'entourage, des comorbidités, des
antécédents (épilepsie, pré-delirium tremens ou delirium tremens)
AUDIT-C => 2) Dépendance
(> 10, quel que soit le sexe)
Claude EUGÈNE 71
Objectif idéal : abstinence
Non accepté => réduction Accepté => abstinence
Intervention psycho-sociale

de type motivationnel
Sevrage médicalisé
Succès
=> suivi psycho-social

Quand patient prêt :

=> abstinence
Succès
=> suivi psycho-social

+ acamprosate 1) naltrexone 1)

(ou 2ème ligne disulfirame 1))
Echec

=> ajout nalméfène 1)
Echec

=> avis spécialisé

1) Les médicaments indiqués ont l'AMM dans ces indications. et sont préconisés chez des
malades ayant une dépendance à l'alcool. La naltrexone a un effet sur le "craving" (envie
impérieuse et désir intense de consommer de l'alcool). L'acamprosate a une meilleure
efficacité dans le maintien de l'abstinence.
2) Baclofène (Lioresal*) voir plus haut.
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Traiter
Le syndrome de sevrage
Claude EUGÈNE 72
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
Syndrome de sevrage
Prise en charge
- Perfusion de glucose et d'électrolytes
- Vitamines (en particulier B1)
- Benzodiazepines 1)

Laquelle ?

. Demi-vie longue (diazepam, chlordiazepoxide)

Bonne protection contre les convulsions et le delirium

. Demi-vie courte ou intermédiaire (lorazepam, oxazepam)

Meilleure sécurité en cas de dysfonction hépatique et chez le sujet âgé 

Combien de temps ?

Éviter l'addiction

Durée limitée (10 à 14 jours)
.....................................................................................................................
1) D'autres médicaments ont été utilisés: bêta-bloqueurs, agonistes alpha2, neuroleptiques
et anti-épileptiques. Les médicaments GABAergiques (gabapentine, oxybate de sodium,
baclofène) ont montré une efficacité semblable à celle des benzodiazepines.

Claude EUGÈNE 73
Références (1)
Thursz M, Kamath PS, Mathurin 0 et al. Areas of consensus, unmet needs and opportunities
for further study. J Hepatol 2019;70:521-530.
Gao B, Ahmad MF, Nagy LE et al. Inflammatory pathways in alcoholic steatohepatitis. J
Hepatol 2019;70:249-259.
Moreno C, Mueller S, Szabo G. Non-invasive diagnosis and biomarkers in alcohol-related liver
disease. J +hepatol 2019;70:273-283.
Im GY, Cameron AM, Lucey MR. Liver transplantation for alcoholic hepatitis. J Hepatol
2019;70:328-334.
Louvet A, Thursz MR, Kim DJ et al. Corticosteroids reduce risk of death within 28 days for
patients with severe alcoholic hepatitis, compared with pentoxifylline or placebo. A meta-
analysis of individual data from controlled trials. Gastroenterology 2018;155:458-468.

Thursz M, Gual A, Lackner C et al. EASL Clinical practice guidelines: management of alcohol-
related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181.
Singal AK, Louvet A, Shah VH et al. Grand rounds: alcoholic hepatitis. J Hepatol
2018;69:534-543.
Lee BP, Mehta N, Platt L et al. Outcomes of early liver transplantation for patients with severe
alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2018;155:422-430.
Claude EUGÈNE 74
Références (2)
Sersté T, Cornillie A, Njimi A et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course
of severe alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324.
Louvet A Hépatite alcoolique aiguë Post'U 2017;179-184.
Gustot T, Fernandez J, Szabo G et al. Sepsis in alcohol-related liver disease. J Hepatol 2017;67:1031-1050.


Niemelä O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res Public
Health 2016;13,166:2-19.

Hmoud BS, Patel K, Bataller R et al. Corticosteroids and occurence of and mortality from infections in
severe alcoholic hepatitis : a meta-analysis of randomized trials. Liver In 2016;36:721-728.
Addolorato G, Mirijello A, Barrio P et al. Treatment of alcohol use disorders in patients with alcoholic liver
disease. J Hepatol 2016;65:618-630.

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severety and
prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264.
Thursz MR, Richardson P, Allison M et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J
Med 2015;372:1619-1628.
Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. New Engl J
Med 2011;365:1790-1800.
O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ et al. Practice guideline committee of the American Association for
the Study of Liver Diseases. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-328.
Claude EUGÈNE 75

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HEPATITE ALCOOLIQUE

  • 1. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Quoi de neuf ? Claude EUGÈNE 1
  • 2. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Résumé L'hépatite alcoolique aiguë sévère survient souvent chez un malade ayant déjà une cirrhose. 
 Une biopsie hépatique par voie transjugulaire conforte le diagnostic. 
 Le caractère sévère repose sur un score de Maddrey > 32 et/ou un score MELD > 20. Le pronostic vital est en jeu. 
 Après un bilan infectieux systématique, une corticothérapie est instituée et son efficacité est jugée sur le score de Lille à J7 (baisse de la bilirubine). 
 En cas d'inefficacité, une transplantation hépatique doit être envisagée chez des malades très sélectionnés. Claude EUGÈNE 2
  • 3. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Un mot d'épidémiologie (1/2) Europe et Amérique du Nord alcool jusqu'à 60% des cirrhoses Claude EUGÈNE 3
  • 4. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Un mot d'épidémiologie (2/2) Hépatite alcoolique chez environ 20% des consommateurs excessifs d'alcool Claude EUGÈNE 4
  • 5. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Un mot de physiopathologie
 (1/3)
 Dose d'alcool ? Génétique ? etc ... Interactions Alcool Génétique "Environnementaux" (g / semaine) Homme > 210 PNPLA3 2) Obésité Femme > 140 TM6SF2 Dysbiose intestinale 4) MBOAT7 3) Pas de seuil 1) ............................................................................................................................................. 1) Des études récentes sont contre un seuil de toxicité. L'alcool serait délétère dès les premiers grammes : hépatotoxique et cancérigène. Il existe cependant une augmentation du risque de cirrhose en fonction de la dose d'alcool/jour : > 30 g => 2,2%, < 30 g : 0,08%; > 120 g => 13,5%. Action directe et par ses métabolites acetaldéhyde)
 2) Ces 3 mutations sont aussi des facteurs de risque de stéatopathie métabolique (NAFLD et NASH); il s'agit de 3 gènes "lipidiques" (ainsi PNPLA3 est une triglyceride lipase...)
 3) D'autres loci génétiques semblent favoriser le mésusage de l'alcool.
 4) Probable action de l'alcool sur le microbiote et la perméabilité intestinale (passage de produits bactériens (DAMP et PAMP) vers la veine porte. Claude EUGÈNE 5
  • 6. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Un mot de physiopathologie
 (2/3)
 Alcool, délétère sur => Hépatocyte,
 avec libération de "DAMPs" 1) 
 => Intestin (microbiote et perméabilité intestinale), 
 avec libération de "PAMPs" 2) Activation du système immunaire => production de cytokines pro-inflammatoires
 +/- atteinte systémique: SIRS 3) et défaiilance d'organes
 => recrutement de neutrophiles et de macrophages activés dans le foie ..................................................................................................................... 1) Motifs moléculaires associés aux dégâts cellulaires. 2) Motifs moléculaires associés aux agents pathogènes.
 3) Syndrome de réponse inflammatoire systémique (Diapo suivante). Claude EUGÈNE 6
  • 7. . Un mot de physiopathologie
 (3/3) 
 Claude EUGÈNE 7 Foie Microbiote Sexe Comorbidités Nutrition Gènes Alcool
  • 8. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Alcool et lésions du foie Plusieurs types +/- graves Stéatose Stéatohépatite Fibrose Cirrhose 1) CHC 2) À chaque stade survenue possible d'une Hépatite alcoolique 3) (formes asymptomatique à sévère) ........................................................................................................ 1) La plupart des buveurs excessifs développent une stéatose, une petite partie d'entre eux feront une hépatite alcoolique (stéatohépatite aiguë) et environ 10 à 20% progresseront jusqu'à la cirrhose.
 2) CHC = carcinome hépato-cellulaire
 3) L'hépatite aiguë sévère est définie par un score (une fonction discriminante) de Maddrey, calculée à partir de la bilirubine et du TP (voir plus bas) > 32; dans ce cas la mortalité est d'environ 30% à un mois. Claude EUGÈNE 8
  • 9. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Facteurs de risque
 Quantité d'alcool (+++) 1) Sexe féminin Surpoids ou obésité ...................................................................................................... 1) Consommation minimale probable: femme = 40 g/j; homme = 50-60 g/j pendant au moins 5 ans. Souvent > 80 g/j pendant des décennies. Claude EUGÈNE 9
  • 10. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Quand y penser ? Devant - Maladie hépatique alcoolique connue et/ou - Consommation alcoolique importante 1) > 6 mois
 (et si abstinence récente, elle est < 60 jours) + apparition ou aggravation d'un ictère
 ..................................................................................... 1) Quantité minimum d'alcool généralement retenue: femme > 3 verres/j (40 g), homme > 4 verres/j (50-60 g), depuis des années. Claude EUGÈNE 10
  • 11. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Quelles manifestations ? - Apparition rapide d'un ictère
 +/- ascite et/ou encéphalopathie
 Souvent fébrile (même en l'absence d'infection) 
 - Hépatite alcoolique aiguë sévère => ACLF 1) 
 . Insuffisance hépatique
 . Insuffisance d'autres organes
 => Mortalité # 30% à 1 mois - Parfois asymptomatique 2)
 . Diagnostic: biologie 3) + biopsie du foie = stéatohépatite ................................................................................ 1) Acute-on-chronic liver disease
 2) Environ 20% des consommateurs excessifs d'alcool ont des lésions d'hépatite alcoolique en l'absence de signes cliniques.
 3) Cytolyse modérée prédominant sur les ASAT (> 2 N et généralement < 300 UI/mL)), élévation de la gamma-GT, macrocytose. Claude EUGÈNE 11
  • 12. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Quelle biologie ? (1/3) Profil caractéristique 
 . Bilirubinémie > 30 mg/L (> 50 mcMol/L) 1)
 . ASAT 2) > 2 N (généralement <300 UI/mL)
 . Rapport ASAT/ALAT 3) > 1,5-2
 (+ consommation importante d'alcool 4)) ...................................................................... 1) Prédominant généralement sur la bilirubine conjuguée. 2) Aspartate aminotransferase (transaminase, ex-SGOT)
 3) Un rapport ASAT/ALAT > 2 peut aussi s'observer en cas de maladie du foie avancée. 4) Femme > 3 verres (40 g), homme > 4 verres (50-60 g) Claude EUGÈNE 12
  • 13. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Quelle biologie ? (2/3) Insuffisance hépatique 
 Évaluée sur :
 . TP et INR
 . Albuminémie Claude EUGÈNE 13
  • 14. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Quelle biologie ? (3/3) Hyperleucocytose 1)
 Prédominance de polynucléaires neutrophiles Syndrome inflammatoire 1)
 CRP élevée Signes de cirrhose 1) 
 Bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protéines
 Thrombopénie (hypersplénisme) .............................................................................. 1) Inconstants Claude EUGÈNE 14
  • 15. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Infection ou SIRS ? 
 Infection
 Complication fréquente 1) SIRS
 Syndrome de réponse inflammatoire systémique
 Fréquent même en l'absence d'infection
 Diagnostic devant > 2 des critères suivants
 .Température > 38° ou < 36°
 . Rythme cardiaque > 90/mn
 . Respiration > 20/mn
 . Globules blancs > 12000/mcL ou < 4000/mcL 
 ou > 10% de formes immatures ....................................................................................................................................... 1) Infection : environ 25% des cas, péritonite spontanée bactérienne et infection urinaire surtout. Sont recommandés: de façon systématique hémocultures, examen cyto- bactériologique des urines, radio thoracique, ponction d'ascite.
 A vérifier avant de commencer la prednisolone. La CRP et la procalcitonine sont peu utiles ici. Claude EUGÈNE 15
  • 16. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Comment faire le diagnostic ? Place de la biopsie du foie Biologie + Biopsie du foie 1) ou Biologie typique + Exclusion autre cause .............................................................................................................................. 1) L'EASL (European Association for the Study of the Liver) recommande de faire une biopsie du foie pour établir le diagnostic d'hépatite alcoolique, car celle-ci permet un autre diagnostic (pouvant nécessiter un traitement différent) dans 10% à 30% des cas. Cependant, les signes histologiques ne sont pas vraiment spécifiques (importance d'une anamnèse précise). 
 Histologie : diapo suivante.
 La voie transjugulaire est souvent nécessaire en raison de troubles de la coagulation ou de la présence d'une ascite. Cette voie expose à une morbidité de 6,7% et à une mortalité de 0,09%. Elle n'est pas disponible partout. La biopsie est souvent petite ce qui pose un problème d'échantillonnage. Claude EUGÈNE 16
  • 17. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Diagnostic différentiel - Hépatite virale aiguë
 (En particulier hépatite E)
 - Hépatite médicamenteuse
 (paracétamol...)
 - Infection
 - Hémolyse
 (acanthocytose...)
 - Hémorragie digestive
 (cause d'ictère...) - Carcinome hépatocellulaire (CHC) Claude EUGÈNE 17
  • 18. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Diagnostic
 (Résumé) Cas "facile" Clinique + Biologie typique
 + Forte consommation d'alcool
 En cas de doute Biopsie du foie par voie transjugulaire
 Diagnostic différent : 10 à 20% des cas Valeur pronostique Claude EUGÈNE 18
  • 19. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Diagnostic histologique 1) - Stéatose 2) macro-vésiculaire (+/- Stéatose microvésiculaire) - Infiltrat inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles - Ballonisation des hépatocytes 3) , nécrose
 - Corps de Mallory(-Denk ) 4) 5) dans les cellules ballonnisées. - Mégamitochondries 5) +/- Fibrose sinusoïdale, péri-centrolobulaire +/- péri-portale ou Cirrhose 6) ...................................................................................................................................................................... 1) Les lésions décrites sont proches de celles que l'on observe dans la NAFLD/NASH (stéatose/stéatohépatite non alcoolique). Seraient évocatrices de l'alcool : lésions veineuses fibrosantes et oblitérantes, nécrose hyaline sclérosante, larges secteurs de stéatose micro-vésiculaire, inflammation portale aiguë, cholestase.
 2) La stéatose est parfois < 5%, voire absente en cas d'hépatite alcoolique sévère ou de cirrhose.
 3) Oedème cellulaire lié à une atteinte membranaire. 4) Inclusions cellulaires éosinophiles liées à la désorganisation du cytosquelette.
 5) Non indispensables au diagnostic d'hépatite alcoolique.
 6) Selon l'ancienneté de la consommation d'alcool. Typiquement micro-nodulaire. Claude EUGÈNE 19
  • 20. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Un diagnostic plus ou moins sûr... Classification du NIAAA 1) 1) Certaine : Clinique + Histologie 2) Probable : Biologie typique + Exclusion de facteurs confondants
 3) Possible : Pas d'histologie et facteurs confondants potentiels ................................................................................................................................ 1) National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Claude EUGÈNE 20
  • 21. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Histologie et pronostic Importants • Bilirubinostase 1) • Stade de fibrose 2) Également péjoratifs • Infiltrat à polunucléaires neutrophiles • Méga mitochondries ........................................................................................ 1) Associée aux complications septiques. 2) Facteur pronostique principal en cas de maladie compensée. Ce stade, surtout la fibrose sévère (F3) et à fortiori la cirrhose (F4) est également bien évalué par l'élastométrie (Fibroscan*) (Cf la diapo sur cet examen) Claude EUGÈNE 21
  • 22. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la fibrose Quelles méthodes non invasives ? •Élastographie (Fibroscan*) 1) (+++)
 Méthodes apparentées 2)
 •Biomarqueurs 
 ELF*, Fibrotest*, autres 3) ................................................................................................................................ 1) Méthode validée, bonne performance pour la détection de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose (F4). Selon BAVENO VI une élasticité > 15 kPa est en faveur d'une fibrose avancée (> F3). Se méfier d'une surévaluation de la fibrose si: transaminases > 100, inflammation, cholestase, congestion. Bonne valeur prédictive négative. Ainsi un résultat < 6 kPa a une valeur prédictive négative de 100% pour une fibrose avancée.
 2) L'élastographie basée sur l'IRM ou l'échographie (ARFI) sont d'accès moins aisé ou moins utilisées. 3) Voir plus bas. Claude EUGÈNE 22
  • 23. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la fibrose Biomarqueurs : 2 types 1) •Directs
 - ELF* (Enhanced Liver Fibrosis) 2) 3) •Indirects
 - Fibrotest* 3) 4)
 - Autres 1) (Fibromètre*, Forns, FIB-4, APRI...): 
 performance un peu inférieure 5) ......................................................................................................................................................................... 1) Thiele M, Madsen BS, Hansen JF et al. Accuracy of the Enhanced Liver Fibrosis test vs FibroTest, Elastrograpy, and indirect markers in detection of advanced fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Gastroenterology 2018;154:1369-1379.
 2) ELF combine 3 marqueurs sériques de la matrice extra-cellulaire : acide hyaluronique (AH), N-terminal pro-peptide du collagène type III (PIIINP), tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1).
 3) Fibrotest combine âge, sexe, alpha-2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine, bilirubine, gamma-glutamyl transferase (GGT).
 4) ELF < 10,5; Fibrotest* < 0,58 = valeur prédictive négative pour fibrose avancée: 98% et 94%.
 5) Les autres tests sont moins performants que le Fibrotest * et ELF*. Ils ont l'avantage de se calculer à partir de données faciles à obtenir et d'être peu chers. Claude EUGÈNE 23
  • 24. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la fibrose Recommandations EASL 1) et ALEH 1) 2) Élastographie + biomarqueur Si discordance => biopsie du foie ............................................................................................................................................. 1) EASL = European Association for the Study of the Liver), ALEH = Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. 2) EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severety and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. Claude EUGÈNE 24
  • 25. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Imagerie Échographie, Scanner, IRM - Exclusion d'une autre cause
 - Détection voire quantification de la stéatose 1) .............................................................................. 1) L'échographie est la moins sensible et spécifique des méthodes ci-dessus pour la stéatose, surtout en dessous de 20-30%. En revanche l'IRM (et la spectroscopie par résonance magnétique) sont des méthodes fiables et capables de détecter une stéatose faible (5-10%). CAP (controlled attenuation parameter) est une méthode basée sur l'échographie, peu onéreuse, qui quantifie la stéatose. Claude EUGÈNE 25
  • 26. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË C'est grave ! Hépatite alcoolique aiguë sévère Mortalité: jusqu'à 30-40% à 28 jours Claude EUGÈNE 26
  • 27. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Une entité fréquente au cours de l'hépatite alcoolique
 Une mortalité élevée 1) Définition de l'ACLF - Complique une maladie chronique du foie
 (cirrhose)
 - Décompensation aiguë
 (ascite, encéphalopathie, hémorragie, infection) - Souvent déclenchée par une infection ou un "binge drinking" - Insuffisances d'un ou plusieurs organes 2)
 (foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, poumons)
 - Risque élevé de mortalité à court terme .............................................................................................................................. 1) Environ 70% dans l'étude de Sersté et al. qu'il y ait eu ou non une corticothérapie.
 2) La mortalité est proportionnelle au nombre d'organes défaillants.
 Claude EUGÈNE 27
  • 28. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la gravité ? (1/5) a) Fonction discriminante de Maddrey 1)
 . Temps de prothrombine patient (en secondes)
 . Temps de prothrombine témoin (en secondes)
 . Bilirubine totale (mcmol/L)
 (calculable sur http://medicalcul.free.fr/maddrey.html)
 Score > 32 
 = hépatite alcoolique aiguë sévère 2) = indication à la corticothérapie
 ............................................................................................................ 1) Score de Maddrey = 4,6 x (Temps de Quick du patient - temps de Quick du témoin) + (bilirubine totale en mcmol/L)/17. 2) Score > 32 Mortalité 20-30% à 30 jours et 30-40% à 6 mois. Score < 32 : mortalité à 1 mois < 10%. à long terme: ? Claude EUGÈNE 28
  • 29. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la gravité ? (2/5) b) Score MELD 1) À partir de: INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L) 
 ou dialyse X 2 les 7 derniers jours (calculable sur http://medicalcul.free.fr/meld.html) MELD > 20 = hépatite alcoolique aiguë sévère 2) (mortalité : 20% à 40% à 90 jours) ..................................................................................................................................................................................... 1) Model for End stage Liver Disease.
 2) MELD 11 à 20 : hépatite modérée; MELD < 10 hépatite minime. Claude EUGÈNE 29
  • 30. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la gravité ? (3/5) c) Autres scores 1)
 . ABIC
 (âge, bilirubinémie, INR, créatinine) 
 . Glasgow alcoholic hepatitis score
 (âge, globules blancs, urée, INR, bilirubine) .............................................................................................................. 1) - Singal AK, Louvet A, Shah VH et al. Grand rounds: alcoholic hepatitis. J Hepatol
 2018;69:534-543. - Forrest EH, ATkinson SR, Richardson P et al. Application of prognostic scores in he STOPAH
 trial:discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol
 2018;68:511-518. Claude EUGÈNE 30
  • 31. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la gravité ? (4/5) d) Score de Lille
 Basé sur une biologie "baseline"
 + évolution de la bilirubine à J7 sous corticoïdes
 Évalue la mortalité précoce et l'efficacité de la corticothérapie
 et indique son arrêt éventuel 1)
 Âge, INR (ou TP en s.) créatinine, albumine 1) Bilirubinémie à J0 et J7 Calculable sur http://medicalcul.free.fr/lille.html
 .................................................................................................. 1) Arrêt corticoïdes à J7 si Score > 0,56 (non réponse au traitement).
 Score < 0,45 continuer (28 jours en tout). Entre les 2: au cas par cas. Claude EUGÈNE 31
  • 32. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Évaluer la gravité ? (5/5) e) Résumé
 . Des scores "statiques" 
 (Score MELD ou Maddrey, voire autres...) 
 . Un score "dynamique" (Score de Lille) Claude EUGÈNE 32
  • 33. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Pronostic (Synthèse) • Sévérité de la maladie hépatique 1) • Degré de la réponse inflammatoire • Réponse histologique à la corticothérapie • Infection (Cf diapo suivante) • Risque de récidive d'hépatite alcoolique 2) .............................................................................................................................. 1) Chez le buveur excessif, le risque de cirrhose au bout de 4 ans est faible s'il n'existe qu'une stéatose isolée contre 40% s'il existe une hépatite alcoolique 2) La mortalité 6 mois après l'hépatite alcoolique est fonction de l'obtention ou non d'une abstinence Claude EUGÈNE 33
  • 34. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Infection 1) 
 - Complication fréquente et sévère en cas de maladie du foie avancée 2) 
 - Facteur fréquent de précipitation vers l'ACLF 3) 
 - Sepsis = cause importante de mortalité,
 en cas de maladie hépatique avancée et d'hépatite alcoolique aiguë sévère 
 - Types d'infection :
 péritonite spontanée bactérienne, infection urinaire, pneumonie, cellulite,
 bactériémie, méningite. - L'alcoolisme semble augmenter l'infection à germes résistants,
 en l'absence de cirrhose. ......................................................................................................................................................................... 1) Gustot T, Fernandez J, Szabo G et al. Sepsis in alcohol-related liver disease. J Hepatol 2017;67:1031-1050.
 2) Facteurs favorisants: alcool +/- cirrhose => altération de l'immunité innée et adaptative, dysbiose intestinale, altération de la barrière intestinale, translocation bactérienne et de produits bactériens (PAMPs). La dysfonction immune associée à la cirrhose alcoolique associe une immuno- déficience et une inflammation systémique. C'est le cas au cours de l'hépatite alcoolique sévère.
 3) Acute-on-chronic liver failure (Cf diapo plus haut). Claude EUGÈNE 34
  • 35. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Germes résistants 
 Facteurs de risque - Contact avec le système de soin, infection nosocomiale - Prophylaxie prolongée avec une quinolone
 - Utilisation récente (3 mois) d'antibiotiques
 - Infection par une bactérie mutli-résistante (6 derniers mois) Claude EUGÈNE 35
  • 36. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Hépatite alcoolique sévère et infection 
 Forte prévalence - Jusqu'à 25% à l'admission (avant la corticothérapie) - Jusqu'à 20% pendant les 28 jours de corticothérapie
 - Jusqu'à 50% à 67% dans les 3 mois de suivi Grave - Explique 24% de la mortalité
 Quelle pathogénie ? 
 - Atteinte hépatique sévère et/ou corticoïdes ?
 . Infection sans cortisone; 7%, avec cortisone 13% 1)
 . Une méta-analyse a montré sous corticoïdes l'absence d'augmentation 
 d'infection et de mortalité par infection 2)
 - Corticoïdes => infections opportunistes
 . Champignons, aspergillose invasive
 . Pneumocystis pneumonia ....................................................................................................................................... 1) Thursz et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2015;372:1619-1628.
 2) Hmoud et al. Corticosteroids and occurence of and mortality from infections in severe alcoholic hepatitis : a meta-analysis of randomized trials. Liver In 2016;36:721-728. Claude EUGÈNE 36
  • 37. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Antibiotiques : quelle stratégie ? 
 Diagnostic et antibiothérapie empirique précoces - Tout retard augmente l'incidence de : . ACLF 1)
 . Mortalité (surtout en cas de cirrhose) Antibiothérapie initiale fonction de :
 - Sévérité de l'infection
 - Exposition récente à des antibiotiques
 - Risque de bactéries résistantes 2) 3) ............................................................................................... 1) Acute-on-Chronic Liver Disease
 2) Contamination connue, antibiothérapie > 5 jours les 3 derniers mois, hospitalisation > 5 jours les 3 derniers mois, prophylaxie antibiotique prolongée, notion épidémiologique de résistance. Les céphalosporines de 3ème génération et les quinolones sont alors souvent inefficaces. Recours alors à des antibiotiques à large spectre comme le carbapenem ou la tigecycline.
 3) Cf diapo suivante. Claude EUGÈNE 37
  • 38. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Antibiotiques et recommandations 1) 
 1) FAIBLE RISQUE DE RÉSISTANCE a) Recommandation classique . Cephalosporine 3ème génération
 . Amoxicilline-acide clavulanique
 
 b) Infection nosocomiale
 . Piperacilline + tazobactam 2) RISQUE ÉLEVÉ DE RÉSISTANCE
 c) Zones à germes multi-résistants
 . Traitement a) (ci-dessus) si infection communautaire non sévère
 . Traitement contre germes résistants si infection sévère ou nosocomiale
 - Tenir compte des données locales et des antibiotiques reçus récemment
 - Si germes EBSL 2) => carbapenem
 - Si région à gram (+) résistants à la methicilline ou à la vancomycine,
 ajouter un antibiotique adapté (Cf Table 3, Gustot et al.cité en bas)
 ........................................................................................ 1) Gustot T, Fernandez J, Szabo G et al. Sepsis in alcohol-related liver disease. J Hepatol 
 2017;67:1031-1050.
 2) Enterobacteriacecae Bêta-lactamase (+) à spectre étendu. Claude EUGÈNE 38
  • 39. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Traitement FOIE MESUSAGE ALCOOL SEVRAGE Claude EUGÈNE 39
  • 40. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Traiter Le foie Claude EUGÈNE 40
  • 41. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Traiter le foie Mesures générales Vitamine B 1) Nutrition entérale Si dénutrition
 Voie entérale préférable 2)
 Si encéphalopathie hépatique
 Lactulose, rifaximine
 Prévenir l'insuffisance rénale
 Éviter les diurétiques et les médicaments néphrotoxiques
 Expansion volémique
 ................................................................................................ 1) Risque d'encéphalopathie de Wernicke
 2) Sûre, risque infectieux faible. N'améliore pas la survie Claude EUGÈNE 41
  • 42. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Traiter le foie Corticothérapie 1)
 - Seulement pour l'hépatite alcoolique aiguë sévère 
 - Après traitement d'une éventuelle infection
 - En respectant les contre-indications 2) 
 Prednisolone 40 mg/j 3) x 28 jours 4) Amélioration de la survie à court terme .............................................................................................................................. 1) Controversée, depuis longtemps, mais reste le traitement de référence d'une hépatite aiguë sévère, bien que son efficacité ait été encore récemment remise en cause par l'étude STOPAH (Thursz et al. N Engl J Med 2015)., Voir plus bas. 2) Diabète non contrôlé, hémorragie digestive active, insuffisance rénale. Finalement seulement 25% à 45% des malades sont éligibles.
 3) Ou methylprednisolone 32 mg par voie IV. 4) La corticothérapie doit être arrêtée à J7 si elle s'avère inefficace selon le score de Lille (cf plus bas). Dans ce cas le risque de décès est de l'ordre de 70% à 6 mois (versus 20% si amélioration du score de Lille) => envisager une transplantation hépatique (cf plus bas).
 Claude EUGÈNE 42
  • 43. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Corticothérapie : quand l'arrêter ? Score de Lille Âge, INR (ou TP en s.) créatinine, albumine 1) Bilirubinémie à J0 et J7 Calculable sur http://medicalcul.free.fr/lille.html Arrêt corticoïdes à J7 si Score > 0,56
 (non réponse au traitement) 2)
 Score < 0,45 continuer 3)
 28 jours, puis stop brutal ou progressif, sur 3 semaines
 .........................................................................................................................
 1) A doser avant une éventuelle perfusion d'albumine...
 2) L'absence de diminution de la bilirubine à J7 (baisse de 25% par exemple) prédit l'inefficacité de la corticothérapie. La question d'une transplantation hépatique se pose alors (voir plus bas). Le score de Lille prédit le taux de décès à 6 mois, 
 score > 0,45 : 75%; score < 0,45 (= "réponse") : 15%.
 3) Entre 0,45 et 0,56 : pas de guidelines...
 Claude EUGÈNE 43
  • 44. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Corticothérapie : qu'en attendre ? 1) Environ 60% de survie à 1 mois Pas de bénéfice soutenu à moyen (90 jours) et long terme (1 an) En cas d'échec (Score de Lille > 0,56) 
 Se poser la question d'une éventuelle 
 transplantation hépatique 
 chez des malades très sélectionnés 2) 
 Ne pas appliquer la règle classique d'une abstinence de 6 mois 3) ................................................................................................................................. 1) Efficacité controversée. L'étude randomisée STOPAH a montré à 28 jours, avec 40 mg de prednisolone par jour, une réduction "borderline" de la mortalité (odds ratio 0,72 (95% CI, 0,52 à 1,01; p = 0,06) 2). Mortalité: Placebo/placebo = 17%; pentoxifylline/placebo = 19%; prednisolone/ placebo = 14%; pentoxifylline/prednisolone = 13%. Thursz et al. N Engl J Med 2015. 2) Critères alcoologiques, relationnels et sociaux.
 3) La plupart des décès surviennent dans les 30 jours. Claude EUGÈNE 44
  • 45. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË N-acetylcysteine 1) : ? 2) Voie IV, pendant 5 jours (associé à la corticothérapie) 
 => Meilleure survie à 1 mois que corticothérapie seule
 (risque diminué d'infection et de syndrome hépato-rénal)
 mais pas d'augmentation de la survie à 6 mois ............................................................ 1) Anti-oxydant, restaure les stocks de glutation.
 2) Efficacité à confirmer dans d'autres études. Claude EUGÈNE 45
  • 46. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Pentoxifylline : ? Inhibiteur de la phosphodiesterase action anti-TNF 1) - Effet protecteur rénal
 - Bien toléré - Seul 2) (?) ou associé à une corticothérapie (?) - Pas d'effet démontré sur la survie ........................................................................... 1) Anti-tumor necrosis factor alpha, une des cytokines ayant un rôle majeur dans la pathogénie de l'hépatite alcoolique aiguë.
 2) Si contre-indication à la corticothérapie. Claude EUGÈNE 46
  • 47. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Traitements à venir ? Régénérer le foie ?
 Granulocyte-colony stimulating factor ?
 (GCSF) Traitements à visée moléculaire ?
 Métabolisme des acides biliaires ?
 (Acide obéticholique) Transplantation du microbiote ? 
 Anti-TNF = non ! (infections augmentées) Claude EUGÈNE 47
  • 48. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Transplantation hépatique (TH) Indication toujours parfois controversée Nécessité d'une sélection rigoureuse des malades Rechute alcoolique - 20%
 - Délétère: 15% (Taux semblable à celui observé après TH élective pour cirrhose alcoolique) Survie à 6 mois Non significativement différente des TH électives pour cirrhose alcoolique
 (après 6 mois d'abstinence) : 80% à 85% 
 Survie très supérieure à celle des patients non répondeurs à la corticothérapie et non transplantés: 25%
 Claude EUGÈNE 48
  • 49. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË SÉVÈRE
 Résumé Claude EUGÈNE 49 Biopsie transjugulaire ? Infection ? Hémoculture Uroculture RX thorax Paracentèse Protides < 15 g/L Quinolone-
 + Traitement Contrôle Prednisolone +/- N-acetylcysteine Hémoculture Uroculture RX thorax
 (1 à 2/semaine)
 Échec ? (J7) Transplantation ?
  • 50. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Prendre en charge Le mésusage de l'alcool Claude EUGÈNE 50
  • 51. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Introduction Rappel épidémiologique Mésusage de l'alcool: 10% de la population générale
 (Europe, USA) Rappel physiopathologique Interactions génétiques et environnementales 
 
 Claude EUGÈNE 51
  • 52. . HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Claude EUGÈNE 52 Problématique Sévère (dépendance) Consommation :
  • 53. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Dépistage systématique Interrogatoire (AUDIT 1)) +/- Biomarqueurs 2) .......................................................................................... 1) Alcohol Use Disorders Inventory Test. Cf diapo plus bas.
 2) Cf diapos plus bas. Claude EUGÈNE 53
  • 54. AUDIT-C Claude EUGÈNE 54 1) Combien de fois vous arrive-t-il de consommer de l'alcool ? Jamais 0 1 fois par mois 1 2 à 4 fois par mois 2 2 à 3 fois par semaine 3 4 fois ou plus par semaine 4 2) Combien de verres-standard buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'acool 1 ou 2 0 3 ou 4 1 5 ou 6 2 7 à 9 3 10 ou plus 4 3) Au cours d'une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire 6 verres-standard ou plus ? Jamais 0 Moins de 1 fois par mois 1 1 fois par mois 2 1 fois par semaine 3 Chaque jour ou presque 4 Mésusage probable => Homme : score > 4. Femme score > 3 Dépendance probable => Score > 10, quel que soit le sexe
  • 55. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Dépistage systématique BIOLOGIE 1) Marqueurs indirects 1) . GGT 2) . Transaminases (ASAT 3), ASAT/ALAT 4))
 . VGM (volume globulaire moyen, hématies)
 . CDT (carbohydrate deficient transferrin ou transferrine désialylée) 5) ................................................................................................... 1) Accès facile, peu onéreux, souvent utilisés, peu sensibles, non spécifiques 2) Souvent plus élevé en cas de maladie alcoolique du foie que dans d'autres circonstances. Mais la GGT est élevée en cas d'atteinte hépatique avancée quelle qu'en soit la cause. 3) Peut s'élever au cours de toutes les atteintes hépatiques d'origine alcoolique, avec une sensibilité de 50% et une spécificité d'environ 80%. Elle dépasse rarement 300 U/mL. 4) Le rapport ASAT/ALAT est typiquement > 1. Mais ce rapport n'est ni sensible, ni spécifique (en particulier en cas de cirrhose).
 5) En cas de déni ou sous-estimation par le patient. Détecte 50-80 g d'alcool pendant au moins 1 à 2 semaines. Normalisation : 2 à 3 semaines après arrêt de l'alcool. Risque de faux(-) si cirrhose. Claude EUGÈNE 55
  • 56. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Dépistage systématique BIOLOGIE 2) Marqueurs directs 1) . Ethanol glucuronate urinaire (EtG u) 2) . Ethanol glucuronate capillaire (EtG c) 3) ...................................................................... 1) Meilleure spécificité que les marqueurs indirects.
 2) En fonction de la quantité d'alcool absorbée l'EtG u peut persister dans les urines jusqu'à 80 heures.
 3) L'EtG c se mesure dans les cheveux (échantillon de 3 à 6 cm), en particulier dans un contexte médico-légal ou de transplantation hépatique. Claude EUGÈNE 56
  • 57. ALCOOL ET BIOMARQUEURS / SYNTHÈSE Claude EUGÈNE 57 Consommation d'alcool: des biomarqueurs ? 1) Biomarqueur Commentaire Délai normalisation 1) Niemelä O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res Public Health 2016;13,166:2-19. 2) Aide à différencier hépatite alcoolique et métabolique (NASH). Nécessite 50-80 g d'alcool x plusieurs semaines. Détecte chez les rechutes chez les patients alcoolo-dépendants. 3) Volume globulaire moyen (globules rouges) 4) Thrombopénie par hypersplénisme au cours de l'hypertension portale. CDT 
 (Carbohydrate deficient transferrin) Spécifique Manque de sensibilité 2) GGT (gamma-glutamyltransferase) Sensible Manque de spécificité 2 à 3 semaines Transaminases ASAT, ALAT ratio ASAT/ALAT Dysfonction du foie Augmentation du VGM3) 2 à 4 mois Thrombopénie Fréquent Non spécifique 4) Ethanolémie Consommation récente Ethyl-glucuronide urinaire 2 à 3 jours
  • 58. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Dépistage systématique
 (Synthèse) AUDIT 1) +/- BIOLOGIE Intervention brève 3) +/- Thérapie cognitive et comportementale +/- Médicaments 4) ................................................................................................... 1) Alcohol Use Disorders Inventory Test. Cf diapo plus haut.
 2) Si mésusage => bilan biologique hépatique et évaluation de la fibrose hépatique.
 3) Cf diapo plus bas.
 4) A envisager si une maladie hépatique est associée au mésusage de l'alcool. Cf plus bas.
 Claude EUGÈNE 58
  • 59. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Intervention brève 1) 5 actions Questionner sur la consommation
 Conseiller arrêt ou diminution
 Évaluer la volonté du patient
 Aider l'arrêt ou la diminution
 Organiser un suivi ...................................................................................................
 1) L'efficacité d'une intervention brève est renforcée par une action motivationnelle. Cf diapo suivante. Claude EUGÈNE 59
  • 60. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Interventon motivationnelle
 Thérapie cognitivo-comportementale Empathie
 Aider à la prise de conscience du problème
 Explorer l'ambivalence Aider à lever les obstacles au changement
 Accompagner vers la décision d'y parvenir
 Identifier les situations à risque de consommation Claude EUGÈNE 60
  • 61. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool + Maladie alcoolique du foie
 => 
 ABSTINENCE TOTALE 1) .......................................................................................... Comment ? Efficacité la meilleure : associer Prise en charge psycho-sociale
 Médicaments
 Participation à une Association d'entraide .......................................................................................... 1) Diminue le risque de progression et l'apparition de complications de la cirrhose Claude EUGÈNE 61
  • 62. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool MÉDICAMENTS Attention 1) Contre-indiqués en cas d'atteinte hépatique
 Disulfiram
 Naltrexone 2) Parfois utilisés en l'absence d'AMM 1) pour le mésusage de l'alcool 
 3) Prise en charge psycho-sociale nécessaire .............................................................. 1) Autorisation de mise sur le marché Claude EUGÈNE 62
  • 63. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Médicaments Acamprosate (Aotal*)
 - Antagoniste du glutamate
 stimule la neuromédiation inhibitrice GABAergique, réduit le "craving" 1)
 - Pas métabolisme hépatique, mais possible augmentation du risque 
 d'encéphalopathie (en raison de l'antagonisme au récepteur du glutamate) - Manque d'études en cas de cirrhose ...................................................................................................................... 1) Syndrome de manque
 Claude EUGÈNE 63
  • 64. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Médicaments Naltrexone (Revia*) Contre-indiqué par la FDA (USA) si maladie hépatique 
 - Antagoniste des récepteurs opioïdes µ et kappa 
 - Réduit la libération de dopamine et la sensation de"récompense"
 réduit le "carving".
 - Effets secondaires: 
 possible hépatotoxicité
 céphalées, nausées, dyspepsie, anorexie, anxiété, sédation 
 Claude EUGÈNE 64
  • 65. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Médicaments Choix éventuellement limité par l'état du foie Disulfirame (Esperal*)
 - Inhibe l'acetaldehyde déhydrogenase
 => Symptômes désagréables si alcool 1) (effet antabuse)
 - Contre-indications
 Insuffisance hépatique sévère, atteintes neuro-psychiques, épilepsie, etc 2)
 - Efficacité controversée
 - Effets secondaires sérieux possibles :
 Insuffisance hépatique, neuropathie, psychose .......................................................................................................................................... 1) Flush, nausées et vomissements, hypotension, céphalées, diarrhée
 2) Insuffisance rénale, insuffisance respiratoire sévère, diabète, atteintes cardiovasculaires, Claude EUGÈNE 65
  • 66. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Médicaments Nalmefene
 - Antagoniste des récepteurs opioïdes µ et delta,
 et agoniste partiel kappa
 - Réduit la consommation d'alcool 
 Claude EUGÈNE 66
  • 67. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Médicaments Baclofène (Lioresal*)
 - Agoniste des récepteurs GABA-B
 AMM 1) dans le traitement de la spasticité
 En France, pour le moment, ATU 2) pour l'alcool
 Recommandation temporaire de l'ANSM 3) : ne pas dépasser 80 mg/j si maladie du foie 
 - Diminue l'action dopaminergique de l'alcool et la sensation de récompense. 
 Favorise l'abstinence chez des patients sélectionnés 
 - L'efficacité et la sécurité sont controversées. Des études randomisées ont montré l'efficacité de doses "modérées" (10 mg ou 20 mg x 3/j). 
 Des doses plus élevées ont également été étudiées (30 à 270 mg/j)
 - A été testé chez des malades cirrhotiques. ................................................................................................................... 1) Autorisation de mise sur le marché 2) Autorisation Temporaire d'Utilisation
 3) Agence Nationale de Sécurité du Médicament
 Claude EUGÈNE 67
  • 68. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Autres médicaments étudiés 1) (pas d'AMM 2) Varénicline (Champix*)
 - AMM dans le sevrage tabagique Ondansetron (Zophren*, Setafilm*) - Antagoniste des récepteurs 5-HT3, action dopaminergique (diminution)
 - AMM pour les vomissements (chimiothérapie)
 Topiramate (Epitomax*)
 - Utilisé dans l'épilepsie et la migraine.
 - Effet contre l'alcool en facilitant la transmission GABA (gamma amino butyrique) et réduisant l'activité
 glutaminergique et donc réduisant la libération de dopamine dans le système limbique Oxybate de sodium (Xyrem*)
 - Utilisé en anesthésie. Pas d'AMM en France en alcoologie. Approuvé en Italie et Autriche.
 ............................................................................................................................................................ 1) Addolorato G, Mirijello A, Barrio P et al. Treatment of alcohol use disorders in patients with alcoholic liver disease. J Hepatol 2016;65:618-630.
 2) Autorisation de mise sur le marché. Claude EUGÈNE 68
  • 69. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Mésusage de l'alcool Médicaments approuvés
 (synthèse) 1) 2) Pour l'abstinence Disulfirame Naltrexone Acamprosate 
 Pour la diminution Nalmefène ................................................................................ 1) À signaler: le manque d'études de l'usage de ces médicaments en cas de cirrhose.
 2) Tous ces médicaments ont une efficacité modérée et ne dispensent de la prise en charge non pharmacologique qui est la plus importante.
 Claude EUGÈNE 69
  • 70. AUDIT-C => 1) Mésusage (Homme > 4, Femme > 3 et < 10) Claude EUGÈNE 70 Recherche de co-morbidités 1) Intervention psycho-sociale de type MOTIVATIONNEL Réduction 2) pour réduire les risques ou Abstinence 3) pour réduire les dommages Intervention psycho-sociale pour RÉDUCTION ou ABSTINENCE Succès => suivi pyscho-social Echec => avis spécialisé 1) Tabac ? Maladie psychiatrique ou organique (pulmonaire, cardiovasculaire, cancer...) ? 2) Eviter les alcoolisations aiguës (> 4 verres en une même occasion) et prévenir le passage à l'alcoolo-dépendance.
 3) Le sevrage peut être ambulatoire ou non en fonction de l'entourage, des comorbidités, des antécédents (épilepsie, pré-delirium tremens ou delirium tremens)
  • 71. AUDIT-C => 2) Dépendance (> 10, quel que soit le sexe) Claude EUGÈNE 71 Objectif idéal : abstinence Non accepté => réduction Accepté => abstinence Intervention psycho-sociale
 de type motivationnel Sevrage médicalisé Succès => suivi psycho-social
 Quand patient prêt :
 => abstinence Succès => suivi psycho-social
 + acamprosate 1) naltrexone 1)
 (ou 2ème ligne disulfirame 1)) Echec
 => ajout nalméfène 1) Echec
 => avis spécialisé
 1) Les médicaments indiqués ont l'AMM dans ces indications. et sont préconisés chez des malades ayant une dépendance à l'alcool. La naltrexone a un effet sur le "craving" (envie impérieuse et désir intense de consommer de l'alcool). L'acamprosate a une meilleure efficacité dans le maintien de l'abstinence. 2) Baclofène (Lioresal*) voir plus haut.
  • 72. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Traiter Le syndrome de sevrage Claude EUGÈNE 72
  • 73. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË Syndrome de sevrage Prise en charge - Perfusion de glucose et d'électrolytes - Vitamines (en particulier B1) - Benzodiazepines 1)
 Laquelle ?
 . Demi-vie longue (diazepam, chlordiazepoxide)
 Bonne protection contre les convulsions et le delirium
 . Demi-vie courte ou intermédiaire (lorazepam, oxazepam)
 Meilleure sécurité en cas de dysfonction hépatique et chez le sujet âgé 
 Combien de temps ?
 Éviter l'addiction
 Durée limitée (10 à 14 jours) ..................................................................................................................... 1) D'autres médicaments ont été utilisés: bêta-bloqueurs, agonistes alpha2, neuroleptiques et anti-épileptiques. Les médicaments GABAergiques (gabapentine, oxybate de sodium, baclofène) ont montré une efficacité semblable à celle des benzodiazepines.
 Claude EUGÈNE 73
  • 74. Références (1) Thursz M, Kamath PS, Mathurin 0 et al. Areas of consensus, unmet needs and opportunities for further study. J Hepatol 2019;70:521-530. Gao B, Ahmad MF, Nagy LE et al. Inflammatory pathways in alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2019;70:249-259. Moreno C, Mueller S, Szabo G. Non-invasive diagnosis and biomarkers in alcohol-related liver disease. J +hepatol 2019;70:273-283. Im GY, Cameron AM, Lucey MR. Liver transplantation for alcoholic hepatitis. J Hepatol 2019;70:328-334. Louvet A, Thursz MR, Kim DJ et al. Corticosteroids reduce risk of death within 28 days for patients with severe alcoholic hepatitis, compared with pentoxifylline or placebo. A meta- analysis of individual data from controlled trials. Gastroenterology 2018;155:458-468.
 Thursz M, Gual A, Lackner C et al. EASL Clinical practice guidelines: management of alcohol- related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181. Singal AK, Louvet A, Shah VH et al. Grand rounds: alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:534-543. Lee BP, Mehta N, Platt L et al. Outcomes of early liver transplantation for patients with severe alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2018;155:422-430. Claude EUGÈNE 74
  • 75. Références (2) Sersté T, Cornillie A, Njimi A et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of severe alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324. Louvet A Hépatite alcoolique aiguë Post'U 2017;179-184. Gustot T, Fernandez J, Szabo G et al. Sepsis in alcohol-related liver disease. J Hepatol 2017;67:1031-1050. 
 Niemelä O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res Public Health 2016;13,166:2-19.
 Hmoud BS, Patel K, Bataller R et al. Corticosteroids and occurence of and mortality from infections in severe alcoholic hepatitis : a meta-analysis of randomized trials. Liver In 2016;36:721-728. Addolorato G, Mirijello A, Barrio P et al. Treatment of alcohol use disorders in patients with alcoholic liver disease. J Hepatol 2016;65:618-630.
 EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severety and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. Thursz MR, Richardson P, Allison M et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2015;372:1619-1628. Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. New Engl J Med 2011;365:1790-1800. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ et al. Practice guideline committee of the American Association for the Study of Liver Diseases. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-328. Claude EUGÈNE 75