La lithiase intra-hépatique, qui peut être primaire ou secondaire, est définie par la formation de calculs dans les canaux hépatiques. Elle touche souvent des individus de plus de 40 ans, en surpoids, et est associée à des facteurs comme la stase biliaire, les infections et des anomalies congénitales des voies biliaires. Le diagnostic repose sur l'échographie et d'autres examens d'imagerie, tandis que le traitement peut inclure des approches médicales et chirurgicales, la cholécystectomie n'étant pas systématique.

1. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Primitive ou Secondaire
1Claude EUGÈNE

2. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Définition
Calculs en amont de la convergence
des canaux hépatiques
droit et gauche
Qu’il y ait ou non des calculs dans la voie biliaire principale
ou dans la vésicule 1)
…………………………………………………………………………………………………………………
1) Les calculs biliaires se forment habituellement dans la vésicule. Ils résultent le plus souvent
de la précipitation du cholestérol en excès dans la bile. Il s’agit généralement de personnes de
plus de 40 ans et en surpoids.
2Claude EUGÈNE

3. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
3Claude EUGÈNE
Deux types
Primitive Secondaire
Calculs formés sur place
(de novo)
Syndrome LPAC 1)
Calcul de cholestérol
Migration rétrograde depuis la VBP 2)
Calculs habituellement formé dans la vésicule,
le plus souvent de cholestérol
Anomalies des voies biliaires
Congénitales, post-opératoires, cholangite sclérosante primitive
sources de cholestase et d’infection bactérienne 3)
=> bilirubinate de calcium
1) Low Phospholipide Associated Cholelithiasis => calculs de cholestérol.
2) Voie biliaire principale
3) Les bactéries produisent une glucuronidase qui hydrolyse la bilirubine conjuguée en non
conjuguée. Celle-ci se combine au calcium et forme des dépôts de bilirubinate de
calcium. Un régime pauvre en protéines peut diminuer le taux d’inhibiteur de la
glucuronidase.

4. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
4Claude EUGÈNE
Prévalence
Occident Asie
Faible
1%
Elevée
Japon : Jusqu’à 5% 1)
Chine : jusqu’à’ 50% (?)
1) Mais en diminution régulière depuis

5. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
5Claude EUGÈNE
Composition dominante
Cholestérol Pigmentaire 1)
Géographie Occident Asie
Fréquence + +++
Sexe ratio (H/F) 1/3 1/1
VB 2) anormales Non Oui
Taille calcul Petite Grande
Couleur calcul Jaunâtre Brun / Orange
1) Bilirubinate de calcium
2) Voies biliaires

6. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Calculs pigmentaires bruns
Quelle pathogénie ? (1/2)
1) Stase biliaire et infection (+++)
- Sténoses
Post-opératoires (anastomose bilio-digestive)
Cholangite sclérosante primitive
Tumeurs
- Dilatation congénitale
Syndrome de Caroli
- Anatomique
Angle aigu entre canal hépatique gauche et VBP 1)
…………………………………………………………………………………………….……………….
1) Voie biliaire principale
6Claude EUGÈNE

7. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Calculs pigmentaires bruns
Quelle pathogénie ? (2/2)
2) Parasites 1)
- Clonorchis sinensis (Douve de Chine)
- Ascaris
…………………………………………………………
1) Cause ou association fortuite ?
7Claude EUGÈNE

8. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Calculs pigmentaires bruns
Quels symptômes ?
Douleurs biliaires, fièvre, ictère
Abcès du foie
Cholangite sclérosante secondaire
Thrombose porte
Cholangiocarcinome
8Claude EUGÈNE

9. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Calculs pigmentaires bruns
Quels examens ?
Echographie
Scanner
Cholangio-IRM (+++)
Examens invasifs
(à visée thérapeutique +++)
CPRE 1)
Cholangiographie trans-hépatique
…………………………………………………………………..………
1) Cholangiographie (pancréatographie) rétrograde endoscopique
9Claude EUGÈNE

10. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Calculs pigmentaires bruns
Quels moyens thérapeutiques ?
(patients généralement symptomatiques)
CPRE 1) / approche percutanée
+ lithotritie / ablation des calculs
Chirurgie
Résection d’un territoire atteint
Anse jéjunale sous-cutanée permettant un abord interventionnel
Antibiotiques
Acide ursodésoxycholique (AUDC) 2)
…………………………………….………………………………….…………………………………..………
1) Cholangiographie (pancréatographie) rétrograde endoscopique
2) Il existe des lithiques secondaires avec un pourcentage élevé de cholestérol
10Claude EUGÈNE

11. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Calculs de cholestérol
Quelle pathogénie ?
Syndrome LPAC 1)
Mutation du gène ABCB4 2)
=> diminution de la protéine du canalicule biliaire MDR3
MDR3 permet l’excrétion des phospholipides dans la bile 3)
D’où défaut de formation des micelles et de solubilisation du cholestérol
Prépondérance féminine : 2/1 à 3/1
……………………………………………..…………..……………..……………
1) Low Phospholipid Associated Cholelithiasis, décrit en 2001 par Rosmorduc et al. à l’Hôpital saint-Antoine.
2) Pas toujours retrouvée. Les altérations du gène ABCB4 peuvent entraîner 2 types d’entités : le syndrome LPAC et
la cholestase intra-hépatique progressive de type 3 (PFIC3), maladie pédiatrique sévère pouvant nécessiter une
transplantation hépatique.
3) Au pôle canaliculaire des hépatocytes
11Claude EUGÈNE

12. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Quand y penser ?
2 des 3 critères suivants :
- Début des symptômes < 40 ans ou mieux < 30 ans 1)
- Récidive des symptômes après cholécystectomie 2)
- Foyers hyper-échogènes intra-hépatiques 3)
…………………………………………………………………………………….……………………
1) Douleur biliaire, angiocholite, ictère, pancréatite aiguë.
Une lithiase banale peut-être diagnostiquée avant 40 ans dans 1/3 des cas, mais rarement (en l’absence d’obésité) < 30
ans.
2) A condition d’avoir éliminé une lithiase résiduelle (cholédoque) et la prise d’opiacés (source de douleurs biliaires par
spasme du sphincter d’Oddi.
3) Foyers avec a) soit des renforcements postérieurs dits en « queue de comète » = dépôts intra-canalaires de cristaux de
cholestérol , b) soit des cônes d’ombre = calculs. Ces anomalies nécessitent pour être détectées que l’examen soir
réalisé par un échographiste expert / averti.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ne pas retenir seulement le diagnostic de lithiase vésiculaire, présente chez près de 90% des patients souffrant de LPAC :
chercher la lithiase intra-hépatique
12Claude EUGÈNE

13. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Quelles autres arguments ?
- Cholestase gravidique
Survient chez la 1/2 des femmes souffrant de LPAC 1)
Prurit + cholestase 2) au 2ème ou 3ème trimestre
Accouchement prématuré : 2/3 des cas
Traitement : acide ursodésoxycholique (AUDC) 10 mg/kg
- Antécédents familiaux
Lithiase chez les apparentés du 1er degré
…………………………………………………………………………………..
1) D’autre part une mutation du gène ABCB4 est retrouvée assez fréquemment au
cours de la cholestase gravidique.
2) Révélée au cours de la grossesse par une augmentation des transaminases et
des acides biliaires totaux.
13Claude EUGÈNE

14. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Comment faire le diagnostic ?
- Echographiste expert (+++)
Prévenu… (diagnostic difficile, cf diapo plus haut)
- Autres méthodes
(complexes / onéreuses)
=> Génétique: mutation ABCB4 ? 1)
=> Dosage des phospholipides dans la bile 2)
- Test thérapeutique
(voir plus bas)
…………………………………………………………………………………
1) Cependant non détectée chez tous les patients atteints de LPAC.
2) Aspiration duodénale ou cholédocienne, montre aussi des cristaux de cholestérol.
14Claude EUGÈNE

15. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Qu’apportent les autres imageries ? 1)
- Scanner
Détecte mal les lithiases intra-hépatiques
- Bili-IRM
Détecte mal les lithiases intra-hépatiques
interêt pour le diagnostic différentiel
Elimine cholangite sclérosante primitive ou maladie de Caroli 2)
…………………………………………………………………………………….…
1) En dehors d’une échographie par un expert (cf diapos précédentes)
2) Diagnostic différentiel difficile avec la maladie de Caroli (dilatation congénitale, diffuse
ou segmentaire, des voies biliaires intra-hépatiques). En effet, dans un peu moins de
10% des cas, le syndrome LPAC entraîne des dilatations sacculaires des voies biliaires
intra-hépatiques (autour des calculs), qui ressemblent à la maladie de Caroli.
15Claude EUGÈNE

16. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Quel traitement ?
A) Médical : Acide UrsoDésoxyCholique (AUDC) 1)
10 mg/kg
=> disparition rapide (quelques semaines, voire moins 2)) des symptômes
=> plus lente des anomalies vues en imagerie (quelques mois, voire plus)
Si échec 3), 2 options :
AUDC : 15 mg/kg
Ajout d’ezetimibe (?) ou statines (si hyper-cholestérolémie associée)
…………………………………………………………………………………………………………..………………………
1) L’AUDC: augmente le pool des acides biliaires hydrophiles (qui protègent les
cholangiocytes), augmente la protéine MDR3 et donc la sécrétion des phospholipides et la
solubilisation du cholestérol et finalement une dissolution des cristaux et calculs de cholestérol.
2) Action probable sur des cristaux de cholestérol et une inflammation biliaire.
Cette action rapide est aussi un argument diagnostique.
3) Vérifier qu’un éventuel traitement oestro-progestatif a été arrêté.
16Claude EUGÈNE

17. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Quel traitement ?
B) Chirurgical
- Cholécystectomie non systématique 1)
- Cholécystite : rare
- Lithiase vésiculaire fréquente,
mais symptômes surtout en rapport avec l’atteinte intra-hépatique
- Si dilatation des voies biliaires intra-hépatiques autour de calculs :
Résection d’un segment ou d’un lobe parfois nécessaire,
en cas d’angiocholites récidivantes malgré l’AUDC
………………………………………………………………………………
1) Ne prévient la survenue de nouveaux symptômes
17Claude EUGÈNE

18. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Quel pronostic ?
Bon, grâce au traitement
Cirrhose biliaire secondaire
Cholangiocarcinome
=> exceptionnels
18Claude EUGÈNE

19. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE
Syndrome LPAC
Qui dépister ?
Parents du 1er degré de > 18 ans
Comment ?
Échographie
(par un expert, prévenu)
Génotypage
(Si mutation ABCB4 chez le probant)
19Claude EUGÈNE

20. RÉFÉRENCES
Ran X, Yin B, Ma B. Four major factors contributing to intrahepatic stones
Gastroenterology Research and Practice 2017;1-5.
S. Le syndrome LPAC ou lithiase biliaire avec phospholipides bas.
Hépato-Gastro 2016;23:377-383.
Condat B. Le syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated
Cholelithiasis): mythe ou réalité ? Post-U 2016:133-139.
20Claude EUGÈNE