SlideShare une entreprise Scribd logo
LES ICTERES
CHOLESTATIQUES
Dr B. TABETI
Definitions / Généralités
• Coloration jaune des téguments, d’intensité variable
• Du sub- ictère conjonctival à l’ictère cutanéomuqueux franc généralisé.
• L’ictère cholestatique ou à bilirubine conjuguée est
provoqué par un arrêt partiel ou complet de la
sécrétion biliaire
• Schématiquement:
- Ictère d’origine extrahépatique (des CBIH à la
papille)
Trt chirurgical
- Ictères intrahépatiques (hépatocyte, canalicule,
ductule)
Trt médical
Physiopathologie
•
•
•
•
•
•
•

Métabolisme de la bilirubine:
Bilirubine = produit de dégradation de l’hème.
80% rate par dégradation des hématies sénescentes
20% foie (hème hépatique), et moelle
Circule dans le sang liée à l’albumine
Captée et conjuguée dans le foie
Excrétée dans la bile
Physiopathologie
• Conséquences d’un obstacle à l’excrétion
biliaire: CHOLESTASE:
• Reflux des composants de la bile dans la circulation
sanguine :
- Bilirubine conjuguée: s’accumule dans la
circulation (ICTERE), s’élimine dans les urines
(URINES FONCEES), non éliminée dans la bile
par l’hépatocyte (SELLES CLAIRES)
Physiopathologie
• Conséquences d’un obstacle à l’excrétion
biliaire: CHOLESTASE:
- Sels biliaires:accumulation dans la circulation
(PRURIT), élimination dans les urines (URINES
MOUSSEUSES) mais pas dans la bile
(MALDIGESTION, SELLES GRAISSEUSES,
CARENCES EN VITAMINES LIPOSOLUBLES)
Cholestérol: s’accumule dans le secteur systemique
(HYPERCHOLESTEROLEMIE) : xanthomes sous
cutanées.
Clinique
• Coloration jaune des téguments variable
• Du sub-ictère conjonctival à l’ictère franc
généralisé
• Allure cholestatique:
- Urines foncées, mousseuses
- Selles décolorées, blanc mastic, parfois
graisseuses
Interrogatoire
• AGE
• Antécédents: maladie générale, intoxication
médicamenteuse ou alcoolique
• Début: brutal ou progressif
• Aggravation ou rémission
• Sd pseudo grippal pré-ictérique
• Signes accompagnateurs: fièvre, altération de l’état
général, douleurs abdominales
• En cas d’évolution chronique de la cholestase:
- Malabsorption de la vit K: Sd hémorragique
(T.P bas avec facteur V normal)
- Malabsorption de la vit D et du calcium: ostéomalacie
- Malabsorption de la vit A : troubles de la vision
nocturne et chez l’enfant kérato-conjonctivite
- Malabsorption de la vit E :troubles nerveux chez
l’enfant
- Hypercholesterolémie: xanthomes sous cutanés
(paupières, coude, genou, fesses, plis de la paume des
mains)
Examen Clinique
• Hépatomégalie et ses caractéristiques: indolore,
face antérieure du foie lisse,à bord mousse sans
reflux hépato-jugulaire
• Rechercher: ascite, signes d’HTP
• Rechercher: masse abdominale ou vésicule
palpable (masse piriforme, rénitente,sous
hépatique, mobile à la respiration) dont la présence
oriente vers obstacle sur le cholédoque(cancer du
pancréas +++)
Biologie
• Le syndrome de cholestase associe :
• Élévation de la bilirubine totale, avec prédominance
conjuguée (rapport bilirubine conjuguée / totale > 75
%)
• Élévation: - des phosphatases alcalines
- des gamma GT
- de la 5’nucléotidase
- du cholestérol
- des acides biliaires sériques (dosage rare)
Examens Morphologiques
• ECHOGRAPHIE: EXAMEN CLEF+++
• Recherche une dilatation des voies biliaires intra & extra
hépatiques, éventuellement l’obstacle
• Explore le foie
• Explore le pancréas (parfois examen gêné par les gaz
digestifs)
• Recherche une splénomégalie
• T.D.M: complète les données de l’échographie, explore
particulièrement le pancréas
Au terme de ces examens non invasifs dans 95% des cas
le diagnostic est posé ou fortement suspecté
Examens Morphologiques
(Examens de deuxième intention)
•
•
•
•
•

Bili-I.R.M
Examen non invasif
Grande sensibilité et spécificité
Ne nécessite pas d’injection de produit de contraste
Inconvénient: - examen coûteux
Examens Morphologiques
(Examens de deuxième intention)

• Echo-endoscopie
• Examen peu invasif, explore les voies biliaires et le
pancréas grâce à une sonde positionnée au bout
d’un endoscope
• Grande sensibilité
• Inconvénients: - nécessite une A . G
- apprentissage long
Examens Morphologiques
(Examens de deuxième intention)

• Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique
(CPRE): Dc et + / - thérapeutique
• Opacifie les V.B par voie rétrograde
• Permet des biopsies de l’ampoule de Vater et le recueil de
liquide pour étude cytologique
• Permet de traiter la LVBP par sphinctérotomie
• Permet de placer des endoprothèses
• Inconvénients: - nécessité d’une A.G
- complications dans 3 % des cas
(angiocholite, pancréatite, hémorragie ou perforation
digestive en cas de sphinctérotomie)
Examens Morphologiques
(Examens de deuxième intention)

• Cholangiographie Trans-Pariéto- Hépatique
(CTPH)
• Opacifie les V.B par ponction hépatique
transcutanée à l’aiguille fine avec injection de
produit de contraste
• Permet de drainer la bile par endoprothèse
• Inconvénients: - Risque: * hémorragique
* Péritonite biliaire
* Angiocholite
Principales Etiologies
•
•
•
•
•
•

Lithiase de la V.B.P
Cancer exocrine de la tête du pancréas
Ampullome Vaterien
Cancer de la voie biliaire principale
Cancerdu hile (tumeur de KLATSKIN)
Adénopathies du hile hépatique
Diagnostic Différentiel
•
•
•
•

LES FAUX ICTERES:
Coloration jaune cireux de l’hypothyroidie
Coloration orangée par le carotène (auto-bronzant)
Mélanodermie
EN CAS DE DOUTE LA BILIRUBINEME EST
NORMALE
Diagnostic Différentiel
• Les ictères à bilirubine non conjuguée:
• HEREDITAIRES:
- Maladie de GILBERT: activité bilirubine
glucuronyl transférase. (autosomale récessive)
- Sd de CRIGLER NAJAR: mutation dans le gène
de la glucuronyl transférase hépatique (autosomale
récessive)
• ICTERES A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
DUS A DES HEMOPATHIES : hyperhémolyses
RETENIR
• Ictère = urgence thérapeutique ( risque
d’évolution vers la cirrhose biliaire)
• L’interrogatoire et l’examen clinique orientent
vers la cholestase
• Éliminer les ictères non rétentionnel
• La biologie confirme la cholestase
• L’échographie est le 1er examen morphologique à
demander
• Le traitement est fonction de l’étiologie

Contenu connexe

Tendances

Cholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasiqueCholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasique
Dr. Abdellah Benrahou
 
Cat devant une hémorragie digestive
Cat devant une hémorragie digestiveCat devant une hémorragie digestive
Cat devant une hémorragie digestive
Hamlaoui Saddek
 
Occlusions neonatales
Occlusions neonatalesOcclusions neonatales
Occlusions neonatales
Mehdi Razzok
 
Les vomissements de l’enfant
Les vomissements de l’enfantLes vomissements de l’enfant
Les vomissements de l’enfantkillua zoldyck
 
Ictère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcw
Ictère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcwIctère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcw
Ictère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcw
ParanyHajaRabearisoa
 
cours N. Bouchit 2012
cours N. Bouchit 2012cours N. Bouchit 2012
cours N. Bouchit 2012chu batna
 
Occlusion Colon.pptx
Occlusion Colon.pptxOcclusion Colon.pptx
Occlusion Colon.pptx
SylvainBiayiLuc
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
Claude EUGENE
 
Occlusions intestinales-aiguës
Occlusions intestinales-aiguësOcclusions intestinales-aiguës
Occlusions intestinales-aiguës
Mehdi Razzok
 
Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012
Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012
Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012
imma-dr
 
Cat devant une invagination intestinle aigue
Cat  devant une invagination intestinle   aigueCat  devant une invagination intestinle   aigue
Cat devant une invagination intestinle aigueHana Hanouna
 
1-Appendicites aigues.pdf
1-Appendicites aigues.pdf1-Appendicites aigues.pdf
1-Appendicites aigues.pdf
doria23
 
Urgences et chirurgie digestive
Urgences et chirurgie digestiveUrgences et chirurgie digestive
Urgences et chirurgie digestive
Antoine Thicoïpé
 
Hernies diaphragmatiques ai
Hernies diaphragmatiques aiHernies diaphragmatiques ai
Hernies diaphragmatiques aiHana Hanouna
 
Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
Vincent Di Martino
 
Conduite à tenir devant une Splénomégalie
Conduite à tenir devant une SplénomégalieConduite à tenir devant une Splénomégalie
Conduite à tenir devant une Splénomégalie
Manal Rouidi
 
DESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASE
DESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASEDESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASE
DESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASE
Sandro Zorzi
 
Brulures caustiques oesophage1
Brulures caustiques oesophage1Brulures caustiques oesophage1
Brulures caustiques oesophage1هدى رويس
 

Tendances (20)

Cholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasiqueCholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasique
 
Cat devant une hémorragie digestive
Cat devant une hémorragie digestiveCat devant une hémorragie digestive
Cat devant une hémorragie digestive
 
Occlusions neonatales
Occlusions neonatalesOcclusions neonatales
Occlusions neonatales
 
Les vomissements de l’enfant
Les vomissements de l’enfantLes vomissements de l’enfant
Les vomissements de l’enfant
 
Ictère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcw
Ictère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcwIctère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcw
Ictère néonatal Par Haja Parany Rabearisoa hpjcw
 
Ictere externe
Ictere  externeIctere  externe
Ictere externe
 
cours N. Bouchit 2012
cours N. Bouchit 2012cours N. Bouchit 2012
cours N. Bouchit 2012
 
Occlusion Colon.pptx
Occlusion Colon.pptxOcclusion Colon.pptx
Occlusion Colon.pptx
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
 
La tuberculose digestive 2012
La tuberculose digestive 2012La tuberculose digestive 2012
La tuberculose digestive 2012
 
Occlusions intestinales-aiguës
Occlusions intestinales-aiguësOcclusions intestinales-aiguës
Occlusions intestinales-aiguës
 
Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012
Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012
Cours de anatomie pathologie (dcem1) fibrose janvier 2012
 
Cat devant une invagination intestinle aigue
Cat  devant une invagination intestinle   aigueCat  devant une invagination intestinle   aigue
Cat devant une invagination intestinle aigue
 
1-Appendicites aigues.pdf
1-Appendicites aigues.pdf1-Appendicites aigues.pdf
1-Appendicites aigues.pdf
 
Urgences et chirurgie digestive
Urgences et chirurgie digestiveUrgences et chirurgie digestive
Urgences et chirurgie digestive
 
Hernies diaphragmatiques ai
Hernies diaphragmatiques aiHernies diaphragmatiques ai
Hernies diaphragmatiques ai
 
Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
 
Conduite à tenir devant une Splénomégalie
Conduite à tenir devant une SplénomégalieConduite à tenir devant une Splénomégalie
Conduite à tenir devant une Splénomégalie
 
DESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASE
DESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASEDESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASE
DESORDRES DE L’EQUILIBRE ACIDE-BASE
 
Brulures caustiques oesophage1
Brulures caustiques oesophage1Brulures caustiques oesophage1
Brulures caustiques oesophage1
 

En vedette

Les ictères-fébriles-2013
Les ictères-fébriles-2013Les ictères-fébriles-2013
Les ictères-fébriles-2013Hassan HAMALA
 
Les ictères à bilirubine libre
Les ictères à bilirubine libreLes ictères à bilirubine libre
Les ictères à bilirubine librekillua zoldyck
 
Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)
Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)
Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)
Mohamed Makhlouf
 
Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...
Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...
Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...
Vandamme Xavier
 
Prise en charge avc 2013
Prise en charge avc 2013Prise en charge avc 2013
Prise en charge avc 2013
Vandamme Xavier
 
Avc 2 Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10
Avc 2  Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10Avc 2  Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10
Avc 2 Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10raymondteyrouz
 
Bilirubines
BilirubinesBilirubines
Bilirubinesfaith31
 

En vedette (8)

Les ictères-fébriles-2013
Les ictères-fébriles-2013Les ictères-fébriles-2013
Les ictères-fébriles-2013
 
Les ictères à bilirubine libre
Les ictères à bilirubine libreLes ictères à bilirubine libre
Les ictères à bilirubine libre
 
Hyponatremies pm
Hyponatremies pmHyponatremies pm
Hyponatremies pm
 
Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)
Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)
Prise en charge des agressions animales (PNLAR tunisien)
 
Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...
Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...
Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé ...
 
Prise en charge avc 2013
Prise en charge avc 2013Prise en charge avc 2013
Prise en charge avc 2013
 
Avc 2 Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10
Avc 2  Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10Avc 2  Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10
Avc 2 Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10
 
Bilirubines
BilirubinesBilirubines
Bilirubines
 

Similaire à Les icteres

CAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptx
CAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptxCAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptx
CAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptx
SoumeyaSoumeyahamed
 
Primary sclerosing cholangitis
Primary sclerosing cholangitisPrimary sclerosing cholangitis
Primary sclerosing cholangitis
merdaci dhia elhak
 
Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?
Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?
Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Cat devant une diarrhée chronique
Cat devant une diarrhée chroniqueCat devant une diarrhée chronique
Cat devant une diarrhée chroniqueassadn2
 
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologiesles cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
BenJohnsonJUSTE1
 
Cholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasiqueCholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasique
Sarra OUBAHI
 
Colectomie gauche et droite
Colectomie gauche et droite Colectomie gauche et droite
Colectomie gauche et droite
Yannick Nijs
 
La cirrhose hépatique pr arbaoui fac med tlemcen
La cirrhose hépatique  pr arbaoui fac med tlemcenLa cirrhose hépatique  pr arbaoui fac med tlemcen
La cirrhose hépatique pr arbaoui fac med tlemcenArbaoui Bouzid
 
Portal biliopathy
Portal biliopathyPortal biliopathy
Portal biliopathy
merdaci dhia elhak
 
CAT devant un ictère .pptx
CAT devant un ictère               .pptxCAT devant un ictère               .pptx
CAT devant un ictère .pptx
SoumeyaSoumeyahamed
 
CirrhoseKunming2023.pptx
CirrhoseKunming2023.pptxCirrhoseKunming2023.pptx
CirrhoseKunming2023.pptx
OKCC/C3O and CREM/université Lorraine
 
Qcm lithiase vésiculaire
Qcm lithiase vésiculaireQcm lithiase vésiculaire
Qcm lithiase vésiculaire
Dr. Abdellah Benrahou
 
Ascite Pr arbaoui fac med Tlemcen
Ascite Pr arbaoui fac med TlemcenAscite Pr arbaoui fac med Tlemcen
Ascite Pr arbaoui fac med TlemcenArbaoui Bouzid
 
16-Cirrhose et complication 2021.pdf
16-Cirrhose et complication 2021.pdf16-Cirrhose et complication 2021.pdf
16-Cirrhose et complication 2021.pdf
SihemMekhaneg
 
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUE
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUECONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUE
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUE
Cryspus Assoukavi
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieDr Sameh AWAD
 
Minimum quarante caractères requis pour c
Minimum quarante caractères requis pour cMinimum quarante caractères requis pour c
Minimum quarante caractères requis pour c
BenJohnsonJUSTE1
 
LITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdfLITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdf
Claude EUGENE
 
La tuberculose-digestive-2012
La tuberculose-digestive-2012La tuberculose-digestive-2012
La tuberculose-digestive-2012Hassan HAMALA
 

Similaire à Les icteres (20)

CAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptx
CAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptxCAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptx
CAT_devant_un_ictère chez l'adulte[2].pptx
 
Primary sclerosing cholangitis
Primary sclerosing cholangitisPrimary sclerosing cholangitis
Primary sclerosing cholangitis
 
Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?
Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?
Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?
 
Cat devant une diarrhée chronique
Cat devant une diarrhée chroniqueCat devant une diarrhée chronique
Cat devant une diarrhée chronique
 
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologiesles cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
 
Cholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasiqueCholecystite aigue lithiasique
Cholecystite aigue lithiasique
 
Colectomie gauche et droite
Colectomie gauche et droite Colectomie gauche et droite
Colectomie gauche et droite
 
La cirrhose hépatique pr arbaoui fac med tlemcen
La cirrhose hépatique  pr arbaoui fac med tlemcenLa cirrhose hépatique  pr arbaoui fac med tlemcen
La cirrhose hépatique pr arbaoui fac med tlemcen
 
Portal biliopathy
Portal biliopathyPortal biliopathy
Portal biliopathy
 
CAT devant un ictère .pptx
CAT devant un ictère               .pptxCAT devant un ictère               .pptx
CAT devant un ictère .pptx
 
CirrhoseKunming2023.pptx
CirrhoseKunming2023.pptxCirrhoseKunming2023.pptx
CirrhoseKunming2023.pptx
 
Qcm lithiase vésiculaire
Qcm lithiase vésiculaireQcm lithiase vésiculaire
Qcm lithiase vésiculaire
 
Ascite Pr arbaoui fac med Tlemcen
Ascite Pr arbaoui fac med TlemcenAscite Pr arbaoui fac med Tlemcen
Ascite Pr arbaoui fac med Tlemcen
 
16-Cirrhose et complication 2021.pdf
16-Cirrhose et complication 2021.pdf16-Cirrhose et complication 2021.pdf
16-Cirrhose et complication 2021.pdf
 
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
 
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUE
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUECONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUE
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHOLECYSTITE AIGUE
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
 
Minimum quarante caractères requis pour c
Minimum quarante caractères requis pour cMinimum quarante caractères requis pour c
Minimum quarante caractères requis pour c
 
LITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdfLITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdf
 
La tuberculose-digestive-2012
La tuberculose-digestive-2012La tuberculose-digestive-2012
La tuberculose-digestive-2012
 

Les icteres

  • 2. Definitions / Généralités • Coloration jaune des téguments, d’intensité variable • Du sub- ictère conjonctival à l’ictère cutanéomuqueux franc généralisé. • L’ictère cholestatique ou à bilirubine conjuguée est provoqué par un arrêt partiel ou complet de la sécrétion biliaire • Schématiquement: - Ictère d’origine extrahépatique (des CBIH à la papille) Trt chirurgical - Ictères intrahépatiques (hépatocyte, canalicule, ductule) Trt médical
  • 3. Physiopathologie • • • • • • • Métabolisme de la bilirubine: Bilirubine = produit de dégradation de l’hème. 80% rate par dégradation des hématies sénescentes 20% foie (hème hépatique), et moelle Circule dans le sang liée à l’albumine Captée et conjuguée dans le foie Excrétée dans la bile
  • 4. Physiopathologie • Conséquences d’un obstacle à l’excrétion biliaire: CHOLESTASE: • Reflux des composants de la bile dans la circulation sanguine : - Bilirubine conjuguée: s’accumule dans la circulation (ICTERE), s’élimine dans les urines (URINES FONCEES), non éliminée dans la bile par l’hépatocyte (SELLES CLAIRES)
  • 5. Physiopathologie • Conséquences d’un obstacle à l’excrétion biliaire: CHOLESTASE: - Sels biliaires:accumulation dans la circulation (PRURIT), élimination dans les urines (URINES MOUSSEUSES) mais pas dans la bile (MALDIGESTION, SELLES GRAISSEUSES, CARENCES EN VITAMINES LIPOSOLUBLES) Cholestérol: s’accumule dans le secteur systemique (HYPERCHOLESTEROLEMIE) : xanthomes sous cutanées.
  • 6. Clinique • Coloration jaune des téguments variable • Du sub-ictère conjonctival à l’ictère franc généralisé • Allure cholestatique: - Urines foncées, mousseuses - Selles décolorées, blanc mastic, parfois graisseuses
  • 7. Interrogatoire • AGE • Antécédents: maladie générale, intoxication médicamenteuse ou alcoolique • Début: brutal ou progressif • Aggravation ou rémission • Sd pseudo grippal pré-ictérique • Signes accompagnateurs: fièvre, altération de l’état général, douleurs abdominales
  • 8. • En cas d’évolution chronique de la cholestase: - Malabsorption de la vit K: Sd hémorragique (T.P bas avec facteur V normal) - Malabsorption de la vit D et du calcium: ostéomalacie - Malabsorption de la vit A : troubles de la vision nocturne et chez l’enfant kérato-conjonctivite - Malabsorption de la vit E :troubles nerveux chez l’enfant - Hypercholesterolémie: xanthomes sous cutanés (paupières, coude, genou, fesses, plis de la paume des mains)
  • 9. Examen Clinique • Hépatomégalie et ses caractéristiques: indolore, face antérieure du foie lisse,à bord mousse sans reflux hépato-jugulaire • Rechercher: ascite, signes d’HTP • Rechercher: masse abdominale ou vésicule palpable (masse piriforme, rénitente,sous hépatique, mobile à la respiration) dont la présence oriente vers obstacle sur le cholédoque(cancer du pancréas +++)
  • 10. Biologie • Le syndrome de cholestase associe : • Élévation de la bilirubine totale, avec prédominance conjuguée (rapport bilirubine conjuguée / totale > 75 %) • Élévation: - des phosphatases alcalines - des gamma GT - de la 5’nucléotidase - du cholestérol - des acides biliaires sériques (dosage rare)
  • 11. Examens Morphologiques • ECHOGRAPHIE: EXAMEN CLEF+++ • Recherche une dilatation des voies biliaires intra & extra hépatiques, éventuellement l’obstacle • Explore le foie • Explore le pancréas (parfois examen gêné par les gaz digestifs) • Recherche une splénomégalie • T.D.M: complète les données de l’échographie, explore particulièrement le pancréas Au terme de ces examens non invasifs dans 95% des cas le diagnostic est posé ou fortement suspecté
  • 12. Examens Morphologiques (Examens de deuxième intention) • • • • • Bili-I.R.M Examen non invasif Grande sensibilité et spécificité Ne nécessite pas d’injection de produit de contraste Inconvénient: - examen coûteux
  • 13. Examens Morphologiques (Examens de deuxième intention) • Echo-endoscopie • Examen peu invasif, explore les voies biliaires et le pancréas grâce à une sonde positionnée au bout d’un endoscope • Grande sensibilité • Inconvénients: - nécessite une A . G - apprentissage long
  • 14. Examens Morphologiques (Examens de deuxième intention) • Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique (CPRE): Dc et + / - thérapeutique • Opacifie les V.B par voie rétrograde • Permet des biopsies de l’ampoule de Vater et le recueil de liquide pour étude cytologique • Permet de traiter la LVBP par sphinctérotomie • Permet de placer des endoprothèses • Inconvénients: - nécessité d’une A.G - complications dans 3 % des cas (angiocholite, pancréatite, hémorragie ou perforation digestive en cas de sphinctérotomie)
  • 15. Examens Morphologiques (Examens de deuxième intention) • Cholangiographie Trans-Pariéto- Hépatique (CTPH) • Opacifie les V.B par ponction hépatique transcutanée à l’aiguille fine avec injection de produit de contraste • Permet de drainer la bile par endoprothèse • Inconvénients: - Risque: * hémorragique * Péritonite biliaire * Angiocholite
  • 16. Principales Etiologies • • • • • • Lithiase de la V.B.P Cancer exocrine de la tête du pancréas Ampullome Vaterien Cancer de la voie biliaire principale Cancerdu hile (tumeur de KLATSKIN) Adénopathies du hile hépatique
  • 17. Diagnostic Différentiel • • • • LES FAUX ICTERES: Coloration jaune cireux de l’hypothyroidie Coloration orangée par le carotène (auto-bronzant) Mélanodermie EN CAS DE DOUTE LA BILIRUBINEME EST NORMALE
  • 18. Diagnostic Différentiel • Les ictères à bilirubine non conjuguée: • HEREDITAIRES: - Maladie de GILBERT: activité bilirubine glucuronyl transférase. (autosomale récessive) - Sd de CRIGLER NAJAR: mutation dans le gène de la glucuronyl transférase hépatique (autosomale récessive) • ICTERES A BILIRUBINE NON CONJUGUEE DUS A DES HEMOPATHIES : hyperhémolyses
  • 19. RETENIR • Ictère = urgence thérapeutique ( risque d’évolution vers la cirrhose biliaire) • L’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers la cholestase • Éliminer les ictères non rétentionnel • La biologie confirme la cholestase • L’échographie est le 1er examen morphologique à demander • Le traitement est fonction de l’étiologie