Le document fournit une analyse détaillée de l'épidémiologie de l'hépatite C (VHC) chez les usagers de drogues en France, mettant en évidence une prévalence élevée et des taux de co-infection VIH. Il aborde les défis liés à l'accès aux traitements et propose des solutions pour améliorer la prise en charge, notamment à travers des structures de soins multidisciplinaires. Les recommandations incluent l'amélioration du dépistage et de l'observance thérapeutique afin de réduire la transmission et les complications liées au VHC.

1. VHC chez les usagers de drogue Dr Joseph MOUSSALLI

2. VHC chez les UD Epidémiologie Accès aux traitements Solutions/Prise en charge en CSAPA Conclusions-perspectives

3. EPIDÉMIOLOGIE VHC et UD Etat des Lieux

4. Épidémiologie Prévalence 30 % des sujets VHC 50 à 80 % des UDIV Incidence Incidence globale estimée : 5000 cas/an 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70% UDIV : 10 / 100 Personnes Années Donneurs de sang : 0,65 / 100.000 Personnes Années Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

5. Épidémiologie VHC en France Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.

6. 1462 UD / 5 villes Prévalence VIH = 10,8% Prévalence VIH < 30 ans = 0 % Prévalence VHC = 59,8% Prévalence VHC < 30 ans = 28% Prévalences VIH et VHC en France Résultats de l’étude COQUELICOT 2004 Jauffret-Roustide et al. BEH 2006. Faible impact de la politique de réduction des risques sur la transmission du VHC Pourquoi ? Prévalence globale élevée 60% Pouvoir infectant plus important

7. (Mé)Connaissance du statut sérologique Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001. Déclaration Négatif Positif Total N Non fait inconnu 18% 82% 62 Négatif 33% 67% 45 Positif 2% 98% 104 Total 13% 87% 211

8. Étude Coquelicot 2004 1462 UD 74 % Hommes 65 % Ne travaillent pas 55 % Pas de logement stable 19 % Grande précarité

9. Coinfectés VHC / VIH 90 % usagers de drogues / 5 % hémophiles 40 % sont au stade de cirrhose 30 % usage nocif d’alcool (>50 g/jour) 30 % de troubles psychiatriques Problèmes sociaux

10. 170 000 à 190 000 UD Très marqués par la précarité Plus de la moitié serait injecteur actif 90 000 sont substitués 48 % sont suivis en CSAPA Epidémiologie Emmanuelli J et al. BEH n°16-17/2003. Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Drogues et dépendances ; indicateurs et tendances. 2002.

11. Plus élevée chez les UD (dépression, psychose….) Alcool Evaluation psychiatrique Suivi rapproché Comorbidité psychiatrique Edel Y. Hépato-Gastro 1999.

12. Durée de l’infection en années VHC + Alcool v = 0.5 ± 0.13 U/an VHC seul v = 0.3 ± 0.07 U/an 5 10 15 20 30 0 1 4 3 2 Grade de fibrose VIH + VHC + Alcool Alcool & VHC Vitesse de progression accrue de la fibrose Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.

13. Lésions hépatiques chez les UD Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997. Chossegros et al. THS 2003. Moussalli et al. AFEF 2005. Gournot et al. GCB 2004. F0-F1 F2 F3-F4 45 % 40 % 15 % Age = 30 32 % 38 % 30 % Age = 35 36 % 30 % 34 % Age = 40 59 % 17 % 25 % Age =32

14. Mortalité UDVI Surmortalité: 12% après 24 ans Surdose 28% Suicide 17% Cancer 17% Hépatites virales (Coinf HIV) 11% Cardiovasculaire 11 % Rodger et al. Hepatology 2000.

15. Génotypes

16. Évolution des génotypes Bourlière et al . J Viral Hep 2002

17. Pourquoi faut il traiter les UD ? Principal réservoir de transmission du VHC Maladies hépatiques potentiellement sévères et surmortalité

18. VHC et Toxicomanie Etat des Lieux ACCÈS AU TRAITEMENT

19. Les UD sont moins évalués et moins traités Cacoub et al. Epidemiol Infect. 2005 Broers et al. J Hepatol 2005 Cournot et al. GCB 2005 Rev et al. J Urban Health. 2004 Dore et al Semin Liver Dis 2005 (Review) Stoové et al. Drug Alcohol Dep 2005 Luken et al. Eur J Gen Prat 2007. Grebely et al. Drug Alcohol Dep 2008.

20. Réalité du terrain 404 patients centre spécialisé ambulatoire 266 dépistés : - 34% 225 VHC + 135 effectuent la PCR: - 22% 120 PCR + 88 PBH : - 8 % 47 indications de traitement 27 traitements : - 5 % Grando Lemaire et al. GCB 2002.

21. Réalité du terrain Patients traités : 7 % du total Importante déperdition : - 69 % Déperdition massive dans les étapes initiales de dépistage et de confirmation: 56%

22. Traitement CSST < 10% des patients sont traités Par médecin 7 patients traités sur 79 suivis Plus de patients traités par médecin dans les gros centres ( file active par médecin plus importante) Plus d’exhaustivité dans les petits centres Bonne opinion des médecins concernant l’efficacité du traitement Enquête CSA/prospecth 2006

23. Dépistage de l’hépatite C dans les CSAPA en 2007 343 patients suivis régulièrement dans le CSAPA (moyenne )* 36% des patients suivis ont bénéficié d’un dépistage de l’hépatite C* *% évalués sur la base de 33 répondants

24. Prise en charge de l’hépatite C dans les CSAPA en 2007 En moyenne 343 patients suivis régulièrement dans le CSAPA* 24% des patients suivis dans les CSAPA sont VHC+** (80) **% évalué sur la base de 31 répondants Dont 8% au stade de cirrhose* *25 répondants 18% avaient été traités pour leur hépatite* *31 répondants Instauration d’un traitement de l’hépatite C dans le centre à 8%* *36 répondants Dont Évaluation de la fibrose chez 40% d’entre eux* : Par Fibrostest : 22% Par Fibroscan : 14% Par PBH : 4%

25. Alors qu’on peut les traiter, avec les m êmes chances … Backmund. Hepatology 2001 - Clin Infect Disease 2004. Sylvestre. Drug Alcohol Depend 2002. Dalgard et al. Eur Addict Res 2002. Edlin. Hepatology 2001. Lorvic et al. J Urban Health 1999. Paterson et al. Ann Intern Med 2000. Sylvestre et al. J Urban Health 2004. Jowett SL et al. Q J Med 2001. Moussalli et al. GCB 2007

26. Traitement VHC Backmund Hepatology 2001

27. Traitement VHC Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008

28. Les temps changent ! Instauration du traitement anti-HCV : Tout patient toxicomane HCV substitué peut être traité Abstinence N’est plus exigée avant le début d’un traitement En cas de poursuite ou reprise des addictions : Pas un frein à la poursuite du traitement Nécessité d’une prise en charge spécifique : entourage et évaluation renforcée du patient

29. VHC et UD ACCÈS AU TRAITEMENT Un environnement favorable

30. Recommandations Gouvernementales Améliorer l’accès au dépistage des Hépatites Renforcer les messages d’information sur les risques de contamination Favoriser l’observance thérapeutique Tenue de dossier pour faire le lien avec le médecin traitant Conventions entre CSAPA et partenaires pour améliorer dépistage et soins notamment avec les pôles de référence hépatites Circulaire 9/11/2006 X. BERTRAND aux Directeurs CSST

31. Avènement de techniques non invasives Possibilité d’évaluer la fibrose sans PBH Validation HAS Fibrotest / Fibroscan

32. Prise en charge en CSAPA MARMOTTAN, Paris

33. Récupérer un maximum de patients aux stades dépistage, confirmation, évaluation Multiplier et élargir les indications thérapeutiques Favoriser l’observance Limiter les ruptures de soins Les objectifs de la prise en charge

34. Équipe multidisciplinaire MG = Consultant Hépatologue délégué Psychiatres Infirmières Médiatrice Consultation gratuite dissociée d'une démarche vis à vis de la dépendance à un produit Disponibilité permanente (CSST) Facilités horaires Accès sans rendez-vous La structure du Centre

35. Possibilité de : bilans biologiques, fibrotest et d'examens complémentaires, - échographie, fibroscopie.... Circuit simplifié et aménagé permettant des réponses rapides Possibilité de non avance de frais Anticipation à la remise à jour des droits sociaux Travail complémentaire effectué simultanément avec la prise en charge médicale L’organisation des soins

36. Résultats Groupe 1 n = 113 Groupe 2 n = 224 Fibrotest Actitest Age moyen 37 40 Genotype 2 ou 3 49% 46% Drogue 69 (61%) 38 (18%) p < 0.001 Alcool 45 (40%) 83 (38%) NS Substitution 62 (55%) 169 (76%) p < 0.001 PBH 4 (2002) 2 (2002) NS Traitement 2 (2%) (2002) 85 (38%) (2003-2004) p < 0.001

37. En 2003-2004, sur 331 patients Virémiques 224 patients évalués par Fibrotest Actitest vs 6 biopsies en 2002 TRAITEMENT = 85 patients vs 2 en 2002 GUÉRISON = 37 patients : 44% (Fibrose en moyenne F3 = maladies sévères) Observance : 77% Résultats RVP

38. Résultats RVP en ITT = 37/85 patients : 44% Génotypes 1 : 10/38 = 26% Génotypes 2 et 3 : 25/42 = 60% Arrêt prématuré: 15 patients: 17% 4 perdus de vue complication cardiaque 1 hyperthyroïdie 5 effets psy : dépression / alcoolisation ++ 4 arrêts après 1ere injection Fréquence des consultation: 3.8/mois 15 % patients = 50 consultations

39. Environnement stratégique : CSAPA Dispositif spécifique : Approche différente Fibrotest Actitest Equipe multidisciplinaire : MG/hépatologue/psychiatre MG : coordonnateur de soins, interlocuteur privilégié La prise en charge et le traitement de l’hépatite C sont possibles

40. Prise de conscience des soignants De l’intér êt des CSAPA comme espace de prise en charge multidisciplinaire Environ 300 CSAPA en France

41. COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VHC Pourriez-vous classer, de la mesure qui vous paraît favoriser le plus la prise en charge à celle qui la favorise le moins ?

42. Propositions thérapeutiques faites au patient En étroite collaboration de l'équipe médicale avec un hépatologue hospitalier Concrètement : Réunions sur dossiers Avec discussion de mise sous traitement Avec discussion de suivi et adaptation du traitement Toutes les consultations sont assurées par les généralistes du service La prise en charge thérapeutique

43. Résultats MARMOTTAN, Paris Factors improving management of hepatitis C in drug user. An experience in a drug addict’s centre. Moussalli J et al. Journal of Hepatology 2007; 46: S211.)

44. 1. Évaluer prise en charge et traitement du VHC - Population d’UDIV au sein d’un CSST - Mise à disposition du Fibrotest Actitest - Équipe multidisciplinaire sur place 2. Comparer cette stratégie innovante à la prise en charge ancienne Objectifs de l’étude

45. 586 patients UDIV vus de 01/2002 à 12/2004 417 VHC + = 70 % 337 PCR + Groupe 1 « non adhérents » = 113 Groupe 2 « adhérents » = 224 Population évaluée

46. Comparaison des 2 groupes Bilan Initiation de traitement Evaluation des patients traités Efficacité du traitement : Réponse Virale Prolongée RVP = Guérison Tolérance Observance ( 80 % doses) Méthodologie

47. Résultats NS 80% 62 (73%) Substitution NS 14% 20 (23%) Drogue NS 35% 37 (44%) Alcool NS 77% 88% logement P < 0.001 0.39 0.62 Fibrose Non traités N = 139 Traités N = 85

48. Résultats Observance P < 0.04 P < 0.01 23% 8 61% 4.5% 3 7% Dépression sévère Arrêt P = 0.7 NS 3 23% 13 30% Drogue P = 0.6 NS 6 46% 18 41% alcool P <0.03 10 77% 43 98% logement NS 5 38 % 20 45% RVP Non observants N = 13 23% Observants N=44 77% N = 57

49. Le Programme HEP’TOX

50. Les objectifs du programme Améliorer la prise en charge de l’hépatite C chez les UD suivis en CSAPA Augmenter le nombre de patients traités Améliorer la prévention et le dépistage -> Un projet au service du patient Dans son environnement, le CSAPA -> Un système de soin qui s’adapte au patient

51. Les bases du projet : la rencontre de 2 expertises … Un hépatologue … Disposé à s’occuper de la population UD, la plus touchée par le VHC Pr êt à partager son expérience avec l’équipe du CSST … et une équipe de CSAPA Mobilisée autour d’une nouvelle approche de prise en charge de l’hépatite C Nécessitant la présence d’un hépatologue … autour du patient

52. Etape 1 : La création du lien Rencontre entre l’hépatologue et l’équipe du CSAPA Mise en place de la collaboration Elaboration et signature d’une FEUILLE DE ROUTE personnalisée pour les patients au sein du CSST Parcours HEP’TOX

53. Etape 2 : Actions du CSAPA Dépistage - Diagnostic Evaluation de la compréhension de la prise en charge, par le patient Evaluation psycho-sociale Bilan préthérapeutique Parcours HEP’TOX

54. Etape 3 : Le Staff Réunions au CSST entre l’équipe du Centre et l’hépatologue référent autour des dossiers patients Parcours HEP’TOX

55. Les outils Hep’Tox Diagnostic Formations Monitoring Accès aux examens non invasifs d’évaluation de la fibrose Entretiens motivationnels Programme éducation thérapeutique « Avance HepTox» Evaluation - Enquête Comité de pilotage pluridisciplinaire Coordination Workshops 2007- 2009 Prix Hep’Tox Réunions de formation et partage d’expertise Logiciel de suivi Campagne dépistage – Infos Patients

56. Bilan des 1ères Rencontres Nationales 125 participants au workshop dont : 43 hépatologues 52 médecins généralistes 3 médecins infectiologues 4 infirmières 9 psychiatres 10 membres d’associations de patients : SOS Hépatites, SOS DI, AIDES, ANIHC, ARCAT, ASUD Parution d’un Numéro Spécial du Quotidien du médecin Synthèse du Workshop 2007 dans « Réseaux Hépatites »

57. Tâches effectuées par les hépatologues dans les CSAPA Consultations Examen des dossiers Participation à des staffs Autres NR (Base : 44) (18) (14) (10) (6) (2) (26) (20) (16) Réunions de formation (item non proposé « avant la mise en place d’hep’tox ») (16) (1) (plusieurs réponses possibles) Au sein du centre : 27% (12) et/ou par téléphone : 16% (7) et/ou à l’hôpital : 5% (2) Réunions d’information, enseignement 4% (2), cures de sevrage 4% (2), prise en charge hospitalière 4% (2) Prise en charge hospitalière (12) Avant la mise en place d’Hep’Tox Dans le cadre de la mise en place d’Hep’Tox

58. L’apport du programme Hep’Tox dans les pratiques des centres 76% (32) des répondants estiment que le programme Hept’Tox leur apporte une aide concrète dans la prise en charge des patients VHC+, en particulier en ce qui concerne : % effectifs (base : 32) Le bilan diagnostic 75% 24 L’apport d’un accompagnement vis à vis de 69% 22 l’hépatite et de ses traitements Le dépistage 47% 15 L’évaluation de la motivation des patients 44% 14 La prévention 31% 10 La présentation du dossier patient au staff 31% 10 L’apport d’un accompagnement psychiatrique 19% 6 Le renforcement de la formation du personnel / 9% 3 de l’éducation thérapeutique* Le renforcement de la motivation* 6% 2 Le renforcement des liens existant / 6% 2 des relations interprofessionnelles*

59. Chiffres clés 91 centres partenaires HépatiteC’Toxicomanie en France Le duo HépatiteC’Toxicomanie est fonctionnel dans 68 centres 20 centres sont opérationnels à 100%. 40 Formations entre les médecins et les équipes soignantes effectuées en staff avec en support les diaporamas hépatites et toxicomanie

60. Chiffres clés Les équipes soignantes de 50 Centres HépatiteC’Toxicomanie formées à l’éducation thérapeutique grâce au programme AVANCE Les médecins et équipes soignantes de 20 CSAPA HépatiteC’Toxicomanie ont été formés sur les techniques d’approche à l’entretien motivationnel (Au total 15 formations ont été organisées, chaque formation accueille 15 personnes issues de plusieurs centres) Enfin, plus de 50 centres ont répondus à l’enquête TNS Healthcare « HépatiteC’Toxicomanie »

61. « Un programme avec une dimension nationale » En 2008, 93 CSAPA partenaires HepatiteC’Toxicomanie en France