Cette étude rétrospective analyse 209 cas de pneumopathies communautaires sévères en réanimation pour déterminer le taux de mortalité et les facteurs prédictifs associés. Les résultats indiquent que l'âge avancé, le recours à la ventilation mécanique et la non-prescription de lévofloxacine sont significativement liés à des taux de mortalité plus élevés. En conclusion, ces pneumopathies restent une cause fréquente de décès en réanimation, mettant en évidence l'importance de la prise en charge précoce et appropriée.

1. Pneumopathies communautaires sévères en réanimation : analyse des facteurs prédictifs de mortalité, à propos de 209 cas Ben Haj Khalifa A 1 , Ayed S 2 , Kheder M 1 , Fekih Hassan M 2 , Atrous S 2 1. Laboratory of microbiology, Tahar Sfar Hospital, Mahdia, Tunisie. 2. Service of Medical intensive care unit, Tahar Sfar Hospital, Mahdia, Tunisie. 2011 Microbiologie Microbiology Poster 78

2. INTRODUCTION Malgré les progrès de la médecine et une prise en charge précoce, les pneumopathies communautaires sévères sont encore fréquentes et graves. Le but de cette étude était de déterminer le taux de mortalité et les facteurs prédictifs de mortalité de ces pneumopathies.

3. MATERIEL ET METHODES Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au service de réanimation médicale du CHU Tahar Sfar de Mahdia entre le mars 2001 et décembre 2007. 1. Critères d’inclusion : Tous les patients ayant présentés une pneumopathie communautaire sévère et hospitalisés entre le 2001 et décembre 2007. Le diagnostic de sévérité est basé sur la présence d’au moins un critère majeur ou deux critères mineurs selon les recommandations de l’American Thoracic Society. 2. Critères d’exclusion : Les patients présentant l’un des critères ci-dessous sont exclus de cette étude : - Les infections pulmonaires nosocomiales. - Les pneumopathies sur obstacle bronchique. - Les pneumopathies tuberculeuses. - Les pneumopathies d’inhalation. - Les pneumopathies chez l’immunodéprimé.

4. MATERIEL ET METHODES 3. Les paramètres recueillis Les données démographiques (âge et sexe), les comorbidités, les données cliniques et paracliniques : scores de gravité (SAPSII, APACHEII et Fine), la présence ou non d’un état de choc septique, les données biologiques : PaO2 /FiO2, prélèvements bactériologiques à visée diagnostique, les germes isolés responsables de la pneumopathie communautaire sévère et leurs profils de résistance, la conduite thérapeutique et le devenir. 4. Tests Statistiques Les deux groupes (décédés et survivants) étaient comparés en analyse univariée par un test  2 quand les variables sont qualitatives et T Student quand les variables sont quantitatives. Les paramètres dont la valeur de P < 0,05 ont fait l’objet d’une régression afin de déterminer les facteurs prédictifs de mortalité.

5. RESULTATS L’âge moyen était de 63±17 chez les survivants versus 69±14 chez le groupe décédé (p=0,018). Dans les deux groupes une prédominance masculine était retrouvé. Les antécédents respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques et rénaux étaient identiques entre les deux groupes Cependant un antécédent de néoplasie est retrouvé chez 4 patients décédés contre aucun patient des survivants. Cette différence est statistiquement significative (p=0,009) (Tableau I).

6. RESULTATS TABLEAU I : Comorbidités survivants versus décédés Survivants (n =149) Décédés (n=60) p Age (ans) 63±17 69±14 0,018 Sexe masculin n(%) : 93(62) 43(72) NS Antécédents respiratoires n(%) : -BPCO -IRCO -IRCR -Asthme 34(23) 48(32) 6(4) 1(1) 3(2) 12(20) 17(32) 3(5) 1(2) 0(0) NS Antécédents cardiovasculaires n(%) : -HTA -Insuffisance cardiaque -Infarctus de myocarde 55(38) 16(11) 4(3) 10(7) 17(28) 8(13) 2(3) 9(15) NS Insuffisance rénale n(%) 7(5) 7(12) NS Neurologiques n(%) : -AVC 10(7) 3(2) 6(10) 5(3) NS Métaboliques n (%): -DID -DNID 15(10) 12(15) 9(6) 14(23) 5(8) 2(3) NS Néoplasiques n(%) 0(0) 4(7) 0,009

7. RESULTATS Les scores de gravité à l’admission déterminés par le SAPS II et l’APACHE II étaient respectivement de 33±17 chez les survivants versus 51±18 chez les décèdes et 18±9 chez les vivants versus 26±14 chez les décédés (P=0,000). Un score de FINE IV était retrouvé chez 20 patients (33%) des décès contre 58 patients (39%) des survivants (P>0,05). Cependant un score de FINE V est fréquemment observé chez les décédés (60%) comparé aux survivants (34%) (P=0,000). Les rapports Pao2 /Fio2 étaient plus importants chez les survivants (201±102 mm Hg) comparés aux décédés (152±109 mm Hg) (P=0,002). Quarante cinq (75%) des patients décédés étaient en état de choc à l’admission versus 49 patients (33%) (P=0,000).

8. RESULTATS Le recours à la ventilation mécanique était observé chez 58 (97%) des patients décédés contre 62 (42%) des survivants (P=0,000). Les streptocoques sont les plus fréquemment retrouvés dans les deux groupes. La répartition des germes dans les deux groupes est représentée dans la Figure 1. Figure 1: Répartition des germes dans les deux groupes

9. RESULTATS Les principaux ß- lactamines prescrites dans les deux groupes étaient les pénicillines et les céphalosporines et la différence entre les deux groupes était statistiquement non significative (p> 0,05). Concernant les macrolides leurs prescription était rare dans les deux groupes, elles étaient prescrites chez 4 vivants et 1 décédé. La différence est statistiquement non significative (Figure 2). 1 : β-lactamine, 2 :Fluoroquinolone, 3 : β-lactamine+Fluoroquinolone, 4 : β-lactamine+Macrolide, 5 : β-lactamine+ autres, 6 :Fluoroquinolone+autre, 7 :fluoroquinolone+ Macrolide, 8 : β-lactamine+Fluoroquinolone+autres Figure 2 : Répartition des antibiotiques dans les deux groupes

10. RESULTATS Cent dix huit patients (79%) non décédés avaient reçu du fluoroquinolone contre 49 patients (82%) parmi les décédés . La Levofloxacine était le traitement le plus prescrit chez les survivants 53 patients (36%) contre 12 patients (20%) décédés. Cette différence est statistiquement significative (P=0,04) (Tableau II). TABLEAU II: Les fluoroquinolones utilisées (NS : non significative) Vivants (n=149) Décès (n=60) p Ofloxacine n (%) 49 (33) 32 (53) NS Ciprofloxacine n (%) 16 (11) 5 (8) NS Levofloxacine n (%) 53 (36) 12 (20%) 0,04

11. RESULTATS Le délai moyen entre l’admission et la consultation était de 1146±8000 minutes versus 950±7330 minutes (p>0,05). 46 patients (77%) décédés avaient reçu un traitement antibiotique dans un délai < 4 h contre 122 patients de l’autre groupe (P >0,05). Une antibiothérapie a été administré dans un délai < 8 h chez 85% des décédés versus 90% chez les survivants (P > 0,05). L’antibiothérapie était inadaptée chez 3 patients survivants contre 2 patients décédés. Parmi les survivants 26(17%) patients avaient développés une infection nosocomiale contre 21(35%) patients décédés (P=0, 001). La pneumopathie communautaire était responsable d’un allongement de la durée de la ventilation mécanique 7±4 jours chez les survivants versus 14±9 j chez les décès (P=0,011). La durée d’antibiotique était plus prolongée chez les survivants 6±3 jours versus 5±3 jours (P=0,003). Concernant la durée de séjour elle était de 10±7 jours chez les survivants contre 15±12 j chez les décès (P>0,05).

12. TABLEAU III : Facteurs prédictifs de décès FACTEURS PREDICTIFS DE DECES : Analyse mutlitvariée. En analyse multi variée, les facteurs prédictifs de mortalité étaient le recours à la ventilation mécanique avec OR : 22,85, IC :95% [ 4.193 à 124. 567], (P=0,000) et la non prescription du Levofloxacine avec OR : 0,56, IC :95% [ 0.38 à 0.82], (P=0,003) (Tableau III). RESULTATS ODDS RATIO INTERVALLE DE CONFIANCE P Age 0,994 [0,962-1,026] 0,693 SAPS II 1,015 [0,986-1,046] 0,305 APACH II 1,039 [0,989-1,090] 0,126 Pao2/Fio2 0,998 [0,994-1,002] 0,397 Score de Fine 1,002 [0,979-1,025] 0,879 FINE V 0,777 [0,210-2,875] 0,706 Insuffisance rénale 4,978 [0,815-30,425] 0,082 Etat de choc 2,328 [0,931-5,824] 0,071 Lévofloxacine 0,45 [0, 221-0,927] 0,03 Infection nosocomiale 0,937 [0,391-2,247] 0,884 Ventilation mécanique 22,855 [ 4,193 -124,567]

13. CONCLUSION Les pneumopathies communautaires sévères sont une cause fréquente de décès en réanimation. Le recours à la ventilation mécanique et la non prescription de fluoroquinolones étaient les deux facteurs prédictifs de la mortalité.