Le document aborde la prévalence élevée du VHC chez les utilisateurs de drogues injectables (UDI) et les enjeux associés à leur traitement. Il souligne que bien que la majorité des UDI soient infectés par le VHC, le traitement reste insuffisamment proposé, malgré des méthodes efficaces et l'absence de nécessité d'abstinence. Des recommandations pour la prise en charge intégrée des patients UDI avec le VHC sont également discutées, en soulignant l'importance d'un soutien multidisciplinaire.

1. VHC chez les UDIV Joseph Moussalli

2. Forte Prévalence Mondiale chez les UD Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626. Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53. EMCDDA Statistical bulletin 2006

3. Épidémiologie Prévalence 50 à 80 % des UDIV Incidence Incidence globale estimée : 5000 cas/an 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70% UDIV : 10 / 100 Personnes Années Donneurs de sang : 0,65 / 100.000 Personnes Années Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

4. Épidémiologie VHC en France Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.

5. VIH et VHC Effets des réductions des risques COQUELICOT 2004 1462 UD / 5 villes Prévalence VIH = 10,8% Prévalence VIH < 30 ans = 0 % Prévalence VHC = 59,8% Prévalence VHC < 30 ans= 28% Jauffret-Roustide et al. BEH 2006 . Impact faible de le réduction des risques sur la transmission VHC Pourquoi? Prévalence globale élevée 60% Pouvoir infectant plus important

6. Muga et al. Drug alcohol dependance 2006. VIH et VHC Prévalence et Effets des Réductions des Risques. Barcelone.

7. Durée d’Injection et Prévalences Virales Estimated Seroprevalence (%) Duration of Injection Drug Use (Months) HTLV, human T-lymphotropic virus. Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661. 0 20 40 60 80 100 0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 HCV HBV HIV HTLV

8. Risques de transmission VHC chez les UD (mé) connaissance du statut sérologique Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001. Déclaration Négatif Positif Total N Non fait inconnu 18% 82% 62 Négatif 33% 67% 45 Positif 2% 98% 104 Total 13% 87% 211

9. Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997. Chossegros et al. THS 2003. Moussalli et al. GCB 2005. Gournot et al. GCB 2004 . F0-F1 F2 F3-F4 45 % 40 % 15 % Age = 30 32 % 38 % 30 % Age = 35 36 % 30 % 34 % Age = 40 59 % 17 % 25 % Age =32

10. 180 HIV-HCV 701 Alcohol 812 HBV 382 Hemochromatosis 2313 HCV 93 Steatosis BMI>25 200 PBC Poynard et al J Hepatol2003;38: 257-65 4 4682 patients 0.00 0.17 0.33 0.50 0.67 0.83 1.00 0 20 40 60 80 Age in years Hazard function

11. VHC / Alcool / VIH Progression de la Fibrose Duration of infection in years HCV + Alcohol v = 0.5 ± 0.13 U/an HCV v = 0.3 ± 0.07 U/an Fibrosis stage HIV + HCV + Alcohol Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.

12. Progression de la Fibrose chez des UDIV/VHC 119 prospectively followed IDUs Significant fibrosis at first biopsy After median follow-up of 4.2 years, 21% had progression of fibrosis Progression significantly associated with serum level of HCV RNA and ALT Significant fibrosis 9.3% Insignificant fibrosis 90.7% Significant fibrosis defined as modified Ishak score of 3 or greater, and progression of fibrosis defined as an increase of 2 or more units or clinical evidence of end-stage liver disease. Wilson LE, et al. Hepatology. 2006;43:788-795.

14. Impact des manifestations extra-hépatiques sur la transmission 50% to 80% of injection drug users are infected with HCV within 5 years of initiating drug use 60% of new HCV cases attributed to injection drug use . Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476. HCV infection Depressive symptoms Risk behavior ↑ Virus action, psychological distress ↑

15. Pourquoi traiter le VHC chez les UD ? Maladie du foie. Surmortalité. Coût. Qualité de vie. Réduction des risques est insuffisante . Réservoir principal de transmission. Traitement précoce?

16. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ? Mauvaise compliance? Mauvaise tolérance psychiatrique? Taux de RVP réduits? Réinfection?

17. RVP chez les Non UD Essais Pivotaux PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week + RBV 800 mg/day for 48 weeks [1] PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight-based RBV (1000 or 1200 mg/day) for 48 weeks [2] Overall GT 1 GT 2/3 1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965 . 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 42 82 100 80 60 40 20 0 54 SVR (%) n = 348 n = 163 n = 511 46 76 56 Overall GT 1 GT 2/3 n = 298 n = 140 n = 453

18. RVP / UD Backmund Hepatology 2001 N = 50

19. RVP / UD Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008 SVR Geno 1 Geno 3

20. RVP / UD Belfiori et al Dig Liv Dis 2008

21. HCV Treatment IDUs SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005 .

22. SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005 . N = 28 RVP / UD

23. RVP / UD Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008 N = 170 40 centres

24. Traitement VHC / UD Compliance/Tolérance/RVP MOUSSALLI et al. Gastroenterology Research & Practice 2010 Total 337 Fibrosis Evaluation 224 Treated 85 Average Fibrosis F3 Compliance > 80% 79% Treatment Withdrawal For Psychiatric AE 10% SVR 44% Average Consultations 3.8 / month Injection on site 70%

25. Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124. P = .16 P = .01 Response Outcomes Patients (%) Patients on methadone maintenance Controls (no history of IDU for  5 years ) 76 56 50 42 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ETR SVR 50 50 50 50 n = RVP / UD

26. Traitement VHC / UD Arrêt du Traitement Methadone all Meth non compliance Controls all Controls non compliance Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

27. Traitement VHC / UD Dose quotidienne médiane de Methadone Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

28. Reinfection DALGARD. CID 2005. 116 Patients traités pour VHC 69 IDUs 47 Non - IDUs 27 IDUs obtiennent RVP et sont inclus dans l’étude 18 Non-IDUs obtiennent RVP et sont inclus comme contrôles 1 IDU réinfecté Aucun Non IDU avec rechute Five years follow-up

29. Reinfection Grebely et al . Hepatology. 2006 . Characteristic Previously uninfected HCVAb – N = 926 HCV Clearance HCVAb + RNA – N = 152 Person-years follow up 2127 793 Median follow up 2.8 years 5.2 years Occurrence of viremia 172/926 (18.6%) 14/152 (9.2%) Incidence (/100 person years 95% CI) 8.1 (6.9-9.4) 1.8 (0.9-3)

30. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ? NON Mauvaise compliance? NON Mauvaise tolérance psychiatrique? NON Taux de RVP réduits? NON Réinfection? NON ET POURTANT ….

31. Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007 Grando Lemaire et al. GCB 2002. Traitements VHC chez les UD N 196 404 Screening 77% screened 104 HCV + 66% screened 225 HCV+ Confirmation 35% 60 % Liver Biopsy 13% 39% Treatment 3% 12 %

32. Traitements VHC chez les UD Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008 Total N 188 Treated Not Treated Willing 30 (16%) 117 (62%) Not Willing 0 41 (22%) Total 30 (16%) 158 (84%)

33. Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse. Bruggmann, Suchtmed 2007 N = 1092 N = 882

34. Screening Phone Inquiry 2006 Do you propose systematic HCV screening to your patients? .

35. Traitement Enquête téléphonique 2006 Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement? ?

36. Treatment IDU centres Phone Inquiry 2006 < 10% des patients sont traités Médecins considèrent le traitement comme efficace

37. Enquête 2006 Comment améliorer le traitement des patients VHC dans les centres ? Study CSA/prospecth 2006

38. Motivation du patient Enquête téléphonique 2006 Q20/ Parmi ces items lesquels sont les plus important pour motiver le patient au traitement VHC ?

39. Hep C In French Centres 2007 Average number of 343 patients in each centre 24 % Of Patient HCV + 8 % Cirrhosis *25 répondants 18% HCV treatment 8 % Onsite Treatment Fibrosis Assessment: Fibrosest : 22% Fibroscan : 14% Biopsy: 4%

40. 2010 Au moins une technique non invasive dans 87 % des centres A. Les centres «Q11. Les patients suivis par votre centre ont-ils accès aux tests non invasifs de fibrose suivants ? » % de centres dont les patients … 5 centres (13%) with no access to non invasive method

41. 2010 HCV Dépistage et traitement C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens ENSEMBLE DES PATIENTS 1137 = 100% VHC + 39% (n = 447) ARN VHC + 54% (n=243) VHC – 52% (n=587) Sérologie inconnue 8% (n=90) Sans réponse 1% (n=13) ARN VHC - 36% (n=159) ARN VHC inconnu 10% (n=45) Traités 44% (n=108) Non traités 56% (n=135) ARN VHC + 0,3%(n=2) ARN VHC - 18% (n=108) ARN VHC inconnu 81% (n=477) Traités (n=1) Non traités (n=1) 44 % des patients eligibles (HCV+ and RNA+) Traités Chaque pourcentage est calculé sur la base des groupes de couleurs Achevé 64% (n=69) Dont guéri : 39% (n= 27) Dont rechuteur : 25% (n=17) Dont non répondeur : 16% (n=11) Dont arrêt / abandon : 18% (n=12) Dont résultat inconnu / sans réponse : 7% (n=5) En cours 36% (n=39)

42. Traitement Hépatite C: NIH Conférence Consensus US Tous les patients VHC sont des candidats potentiels au traitement Traitement VHC efficace même en cas de non abstinence de drogues ou d’alcool . . . . Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré comme critère d’exclusion du traitement VHC. Le traitement est recommandé chez les patients à risque accru de développer une cirrhose NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.

43. Les temps ont changé ! Traitement VHC : Tout patient substitué peut être traité Abstinence N’est plus obligatoire avant l’initiation du traitement En cas de poursuite ou de rechute d’usage de drogue : Pas un obstacle à poursuivre le traitement Prise en charge spécifique

44. Solutions de prise en charge multidisciplinaire du VHC Centre Réseau Substitution Psychiatrist Hepatologist Social work Nurses Lab Interdisciplinary outpatient clinic for addiction medicine Psychiatrist Substitution GP Hepatologist Nurses

45. Avantages de la prise en charge en centre Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité. Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter pour les UD. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps. Meilleure coordination entre professionnels La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en charge des effets secondaires et la compliance “ Peer support” plus facile à organiser

46. Education thérapeutique Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice versa Meilleure prise de conscience dans tous les disciplines surtout les MG Peer groups Soins somatiques dans les centres de substitution (tout en un) Quels Besoins pour le Futur?