Le document analyse la prévalence et l'impact du virus de l'hépatite C (VHC) chez les utilisateurs de drogues injectables (UDIV), constatant une forte incidence et un besoin urgent de traitements efficaces malgré de nombreux obstacles liés à la compliance et aux rechutes. Il souligne l'importance d'une approche multidisciplinaire pour la gestion du VHC, intégrant des spécialistes en hépatologie et en addiction, et propose des solutions adaptées aux UDIV. Enfin, il appelle à une reconsidération des critères d'éligibilité pour le traitement du VHC, indiquant que l'abstinence ne devrait pas être une condition préalable.

1. VHC chez les UDIV
Joseph Moussalli

2. Forte Prévalence Mondiale chez les UD
Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS.
2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626.
EMCDDA Statistical bulletin 2006
Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53.

3. Épidémiologie
Prévalence
30 % des sujets VHC
50 à 80 % des UDIV
Incidence
Incidence globale estimée : 5000 cas/an
3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%
UDIV :
10 / 100 Personnes Années
Donneurs de sang :
0,65 / 100.000 Personnes Années
Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

4. Épidémiologie VHC en France
50
45
40
35
30
25 UDVI
20
15
10 Transfusˇs
5
0
1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000
Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.

5. Durée d’Injection et Prévalences Virales
100
Estimated Seroprevalence (%)
80
HCV
60
HBV
HIV
40
HTLV
20
0
0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72
Duration of Injection Drug Use (Months)
HTLV, human T-lymphotropic virus.
Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.

6. VIH et VHC
Effets des réductions des risques
COQUELICOT 2004
1462 UD / 5 villes
Prévalence VIH = 10,8%
Prévalence VIH < 30 ans = 0 %
Prévalence VHC = 59,8%
Prévalence VHC < 30 ans= 28%
Impact faible de le réduction des risques sur
la transmission VHC
Pourquoi?
– Prévalence globale élevée 60%
– Pouvoir infectant plus important Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.

7. VIH et VHC Prévalence et Effets des
Réductions des Risques. Barcelone.
Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.

8. Risques de transmission VHC chez les UD
(mé) connaissance du statut sérologique
Déclaration Négatif Positif Total
N
Non fait 18% 82% 62
inconnu
Négatif 33% 67% 45
Positif 2% 98% 104
Total 13% 87% 211
Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.

9. Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC
F0-F1 F2 F3-F4
45 % 40 % 15 %
Age = 30
32 % 38 % 30 %
Age = 35
36 % 30 % 34 %
Age = 40
59 % 17 % 25 %
Age =32
Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.
Chossegros et al. THS 2003.
Moussalli et al. GCB 2005.
Gournot et al. GCB 2004.

10. 1.00 4682 patients
180 HIV-HCV
0.83 701 Alcohol
812 HBV
Hazard function
0.67 382 Hemochromatosis
2313 HCV
0.50
93 Steatosis BMI>25
0.33 200 PBC
0.17
0.00
0 20 40 60 80
Age in years
Poynard et al J Hepatol2003;38: 257-654

11. VHC / Alcool / VIH
Progression de la Fibrose
Fibrosis stage
4
HIV + HCV + Alcohol
HCV + Alcohol
3 v = 0.5 ± 0.13 U/an
2 HCV
v = 0.3 ± 0.07 U/an
1
0
5 10 15 20 30
Duration of infection in years
Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.

12. Progression de la Fibrose chez des
UDIV/VHC
119 prospectively followed After median follow-up of
IDUs 4.2 years, 21% had
Significant fibrosis at first progression of fibrosis
biopsy Progression significantly
associated with serum level of
HCV RNA and ALT
9.3%
90.7%
Insignificant Significant fibrosis defined as modified Ishak
Significant score of 3 or greater, and progression of fibrosis
fibrosis defined as an increase of 2 or more units or
fibrosis
clinical evidence of end-stage liver disease.
Wilson LE, et al. Hepatology. 2006;43:788-795.

13. Les patients ayant une hépatite chronique C ont une
diminution significative de la qualité de vie
SF-36 domain
55
50 Normal
45
40
Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270
Reduction in Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212
quality of life vs Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5
normal

14. Impact des manifestations extra-hépatiques
sur la transmission
50% to 80% of injection drug users are infected with HCV
within 5 years of initiating drug use
60% of new HCV cases attributed to injection drug use
Virus action, psychological distress ↑
HCV infection Depressive
symptoms
Risk behavior ↑
. Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.

15. Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?
Maladie du foie. Surmortalité. Coût.
Qualité de vie.
Réduction des risques est
insuffisante .
Réservoir principal de transmission.
Traitement précoce?

16. Pourquoi ne pas traiter le VHC chez les
UD ?
Mauvaise compliance?
Mauvaise tolérance psychiatrique?
Taux de RVP réduits?
Réinfection?

17. Traitements VHC chez les UD
N 196 404
Screening 77% screened 66% screened
104 HCV + 225 HCV+
Confirmation 35% 60 %
Liver Biopsy 13% 39%
Treatment 3% 12 %
Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007
Grando Lemaire et al. GCB 2002.

18. Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse.
100
90
80
70
60
50 44 %
40
30
20 8,7 %
10
0
Opiate NON IVDU
substituion N = 1092
N = 882
Bruggmann, Suchtmed 2007

19. Traitements VHC chez les UD
Total N 188 Treated Not Treated
Willing 30 (16%) 117 (62%)
Not Willing 0 41 (22%)
Total 30 (16%) 158 (84%)
Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008

20. RVP chez les Non UD
Essais Pivotaux
PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week + PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight-
RBV 800 mg/day for 48 weeks[1] based RBV (1000 or 1200 mg/day) for
48 weeks[2]
100
82
80 76
SVR (%)
60 56
54
46
42
40
20
n = 511 n = 348 n = 163 n = 453 n = 298 n = 140
0
Overall GT 1 GT 2/3 Overall GT 1 GT 2/3
1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965.
2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.

21. RVP / UD
60%
N = 50 53%
50%
40%
40% 36%
Percentage of
IDUs
30% 24%
20%
10%
0%
Drug Drug Drug free Overall
relapse relapse,
methadone heroin
Backmund Hepatology 2001

22. RVP / UD
RVP corrélée à la fréquence des consultations
100
80
P < 0.05
SVR (%)
60
45
40
20
6
0
> 2/3 rendez vous < 2/3 rendez vous
Backmund M, et al. Hepatology. 2001;34:188-193.

23. RVP / UD
SVR Geno 1 Geno 3
Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008

24. RVP / UD
60%
50% 55%
50% 43,50%
40%
30%
20%
10%
0%
OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23)
Belfiori et al Dig Liv Dis 2008

25. HCV Treatment IDUs
SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.

26. RVP / UD
N = 28
80 78
70
Percentage of
60
patients
52
50
Dropouts
40
ETR
SVR 30
20
11
10
0
Dropouts ETR SVR
SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.

27. RVP / UD
N = 170
40 centres
Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008

28. Traitement VHC / UD
Compliance/Tolérance/RVP
Total 337
Fibrosis Evaluation 224 Treated 85
Average Fibrosis F3
Compliance > 80% 79%
Treatment Withdrawal
10%
For Psychiatric AE
SVR 44%
Average Consultations 3.8 / month
Injection on site 70%
MOUSSALLI et al. J Hepatol .2007.

29. RVP / UD
100
90
P = .01 Controls (no
history of IDU
80 76
P = .16 for ≤ 5 years)
70
Patients (%)
60 56
50
50 Patients on
42 methadone
40
30
maintenance
20
10
n= 50 50 50 50
0
ETR SVR
Response Outcomes
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

30. Traitement VHC / UD
Arrêt du Traitement
Methadone all
Meth non compliance
Controls all
Controls non compliance
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

31. Traitement VHC / UD
Dose quotidienne médiane de Methadone
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

32. Reinfection
116 Patients traités pour VHC
69 IDUs 47 Non - IDUs
18 Non-IDUs
27 IDUs obtiennent
obtiennent RVP et
RVP et sont inclus
sont inclus comme
dans l’étude
contrôles
Five years follow-up
Aucun Non IDU avec
1 IDU réinfecté
rechute
DALGARD. CID 2005.

33. Reinfection
HCV Clearance
Previously uninfected
Characteristic HCVAb + RNA –
HCVAb –
N = 152
N = 926
Person-years follow up 2127 793
Median follow up 2.8 years 5.2 years
Occurrence of viremia 172/926 (18.6%) 14/152 (9.2%)
Incidence (/100 person
years 95% CI) 8.1 (6.9-9.4) 1.8 (0.9-3)
Grebely et al . Hepatology. 2006.

34. Traitement Hépatite C:
NIH Conférence Consensus US
Tous les patients VHC Le traitement est
sont des candidats recommandé chez les
potentiels au traitement patients à risque accru de
développer une cirrhose
Traitement VHC efficace même en cas de non
abstinence de drogues ou d’alcool . . . .
Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des
UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré
comme critère d’exclusion du traitement VHC.
NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.

35. Les temps ont changé !
Traitement VHC :
Tout patient substitué peut être traité
Abstinence
N’est plus obligatoire avant l’initiation du
traitement
En cas de poursuite ou de rechute d’usage
de drogue :
Pas un obstacle à poursuivre le traitement
Prise en charge spécifique

36. Solutions de prise en charge
multidisciplinaire du VHC
Réseau Centre
Substitution Interdisciplinary outpatient clinic
Hepatologist
for addiction medicine
GP •Substitution
•Psychiatrist
Psychiatrist •Hepatologist
Nurses •Social work
•Nurses
•Lab

37. Avantages de la prise en charge en centre
1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité.
Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter
pour les UD.
2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment
3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps.
4. Meilleure coordination entre professionnels
5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes
sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en
charge des effets secondaires et la compliance
6. “Peer support” plus facile à organiser

38. Quels Besoins pour le Futur?
Education thérapeutique
Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice
versa
Meilleure prise de conscience dans tous les
disciplines surtout les MG
Peer groups
Soins somatiques dans les centres de
substitution (tout en un)