TRAITEMENTS HEPATITE C

1. L’Hépatite C
Manifestations extra hépatiques
traitements
Dr Sophie Métivier, centre expert hépatites virales Midi-Pyrénées, CHU Purpan, 31059 Toulouse
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

2. Virus de l’hépatite C
Le VHC est un virus à ARN et
présente une large diversité
nucléotidique :
7 génotypes viraux
génotype 1 à 7
Plus de 80 sous types (a, b, c…)
Les génotypes sont associés
à des réponses aux traitements
différents
En France
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

3. Sa cible: le foie
•Le foie est un des plus gros organes du
corps:
•Il est nourri par une veine (porte) et une
artère
•Il transforme les médicaments pris par
voie orale, les nutriments de l’alimentation,
l’alcool
•Il élimine les déchets provenant du tube
digestif
•Il stocke le sucre et le régule
•Il fabrique des protéines et la bile pour
digérer les graisses et vitamines
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

4. Epidémiologie
• Prévalence = 1 français sur 100
Disparité régionale
Seuls 57% des malades sont dépistés
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

5. Enjeu important de santé publique
* Source : INVS 2004
** rapport Dhumeaux 2014
+ 5 000 nouveaux patients diagnostiqués/an
367 000 personnes porteuses du VHC*
232 196 patients chroniques (65%)
137 228 patients chroniques diagnostiqués (59%)
10 à 15 000 patients traités par an (bi ou trithérapie)
Une modélisation de 2014 ** estime entre 70 000 à 100 000 la population à
traiter
Mortalité due au VHC: environ 3 000/an
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

6. Epidémiologie
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

7. Comment se contamine t on?
• L’hépatite C se transmet par voie sanguine:
– Transfusion ou acte médical invasif avant 1992
– partage de matériel souillé par sang
– Objets de toilettes (brosse à dents, rasoirs…)
– Tatouage ou piercing non « réglementaire »
• La transmission peut être sexuelle
– Uniquement en cas de plaie (rapports sexuels traumatiques) ou pendant
les règles
– chez l’homme qui pratique le sexe avec les hommes, en particulier en cas
d’infection par le VIH
• La transmission de la mère au bébé:
– Exceptionnelle si Virus C seul (3%)
– Plus fréquente chez la mère VIH+ (20%)
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

8. Histoire naturelle de l’hépatite C
L’hépatite est dite chronique si elle
dure plus de six mois après
l’entrée du virus dans l’organisme
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

9. Histoire naturelle de l’hépatite C
En cas de chronicité, avec le temps, sous l’influence de la réaction de
notre système de défense naturelle (immunitaire), les cellules du foie se
détruisent
Les cellules régénèrent mais:
La cicatrisation suite à la destruction de ces cellules s’appelle la FIBROSE
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

10. Stades de fibrose
Stade F0
Absence
de Fibrose
Stade F1
Fibrose
Portale
Stade F2
Quelques
septa
Stade F3
Nombreux
septa
Stade F4
Cirrhose
20 à 30 ans

11. La cirrhose
Au début le foie fonctionne normalement
Puis, il ne « digère » plus normalement les médicaments, les
nutriments, les toxiques, qui vont s’accumuler dans le corps
Il ne se laisse plus traverser correctement par la veine porte qui
gonfle:
apparition de varices œsophage (fibroscopie gastrique)
Ascite
Chute des plaquettes
Il y a un risque de cancer
nécessité de faire des échographies (6 mois)
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

12. Le virus de l’hépatite C
• Il provoque une atteinte du foie avec risque de cirrhose
• Il se multiplie non seulement dans les cellules du foie mais aussi
dans d’autres tissus et les lymphocytes B
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

13. Manifestations extrahépatiques
peau
vaisseaux
reins
articulations
Système nerveux
Dysfonctionnement du
Système immunitaire
FOIE
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

14. Dysfonctionnement du système
immunitaire
– Cryoglobulinémie
– Lymphomes malins non hodgkiniens
– Thrombopénie
– Fabrication anormale d’auto anticorps
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

15. Cryoglobuline
Présente chez un patient sur deux, symptomatique dans 25% des cas
Superstimulation du système immunitaire liée à la présence du virus,
avec multiplication de lymphocytes B qui vont fabriquer des
immunoglobulines en grande quantité,
Les Immunoglobulines se lient a des particules virales et vont créer les
cryoglobulines (qui précipitent à froid) provoquant une atteinte des
petits vaisseaux (vascularite)
Elle est plus souvent responsable de symptômes en cas d’infection
virale évoluant depuis longtemps, chez la femme, et chez les patients
âgés
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

16. cryoglobulinémie
• Atteinte cutanée: purpura surtout au niveau des jambes, ulcères de
la peau, syndrome de raynaud
• Atteinte articulaire: douleurs des grosses articulations, mains et
genoux , mimant une polyarthrite rhumatoïde
• Fatigue
• Atteintes des nerfs: neuropathie, atteinte cérébrale (troubles de
l’attention)
• Atteinte rénale: risque d’insuffisance rénale
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

17. lymphomes
• La sérologie VHC + est plus fréquente chez les patients ayant un
lymphome malin non hodgkiniens
• Certains types de LNH régressent avec le traitement de l’hépatite C,
• D’autres nécessitent un traitement plus agressif
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

18. Fatigue chronique
• Présente dans 35 à 65% des cas
• Avec parfois retentissement sévère sur vie sociale et professionnelle,
et ce indépendamment de la sévérité de l’atteinte hépatique
• Plus fréquente chez la femme et lorsque l’infection est ancienne
• Disparait dans la plupart des cas lorsque le virus est éradiqué (flagrant
avec les nouveaux antiviraux directs)
• En l’absence de traitement, c’est le principal facteur d’altération de la
qualité de vie des patients, avec parfois de vraies dépressions
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

19. Atteinte de la peau
• Prurit:
– 10% des cas, parfois isolé, mode de découverte de l’hépatite C
• Porphyrie cutanée tardive:
– 5% des hépatites C, apparition de vésicules fragiles sur les zones
exposées au soleil, souvent multifactorielles ( alcool, médicaments,
soleil, virus…)
• Lichen Plan: petits boutons qui démangent, surtout au niveau des
poignets , du dos, des épaules et la bouche
• Syndrome de raynaud:
– Sous l’effet du froid, les extrémités deviennent blanches puis bleues
puis rouges avec sensation de brulure
• Purpura:
– La plupart du temps associé à la CM
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20. Autres
• Syndrome sec:
– Dans 10-15% des cas
– Secheresse de la bouche et des yeux, ne disparait pas forcément après
guérison
– Retrouvé plus fréquement en cas de cryoglobulinémie
• Douleurs articulaires et musculaires:
– Fréquentes, entre 15 et 25% des patients
– Sans cryoglobulinémie
• Diabète et insulino résistance:
– Rôle direct du virus possible
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

21. Les nouveaux traitements
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

22. Évolution des traitements de
l’hépatite C
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1st Stage 2nd Stage 3rd Stage 4th Stage 5th Stage 6th Stage
SustainedVirologicResponseinG1(SVR)
PEG-IFN
Ribavirine
+
+
1989-1998 1998-2001 2001-2010 2011-2014
10 %
35 %
45 % +
+
IP
TauxdeRVS(%)
75 %
Spécialités
COPEGUS, RIBAVIRINE,
REBETOL
INTRONA, ROFERON A,
PEGASYS VIRAFERON-PEG
INCIVO, VICTRELIS
De 1990 à 2012….
• De mono à bi puis tri thérapie
• De 6 à 12 mois de traitement
• De 6 à 60/70% de guérison
• Des effets indésirables…

23. REvolution des traitements de
l’hépatite C
2014: arrivée des antiviraux directs…. Et disparition progressive de l’interferon
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40
50
60
70
80
90
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1st Stage 2nd Stage 3rd Stage 4th Stage 5th Stage 6th Stage
SustainedVirologicResponseinG1(SVR)
PEG-IFN
Ribavirine
+
+
Stratégie
Tout Oral
1989-1998 1998-2001 2001-2010 2011-2014 2014…
10 %
35 %
45 % +
+
IP
90-98%
TauxdeRVS(%)
75 %
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

24. • On associe plusieurs classes d’antiviraux directs, parfois sous la
forme d’un seul cp par jour
• Avec ou sans ribavirine
• Sur des durées de 12 à 24 semaines en fonction des génotypes du
virus et de la sévérité de la maladie
• Très peu d’effets secondaires, permettant de récupérer très souvent
une qualité de vie satisfaisante
• Mais nécessitant une compliance parfaite (risque de mutations du
virus), de faire attention à ce qu’on mange (pamplemousse…)
• Qui peuvent avoir des interactions avec d’autres traitements
2015 : Les nouveaux antiviraux
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

25. Anti-protéase Anti NS5A Anti-polymerase
Nucléotidique Non nucl.
Gilead Ledipasvir Sofosbuvir
BMS Daclatasvir
Janssen Simeprevir
Abbvie Paritaprevir/r
(ABT 450/r)
Ombitasvir
(ABT 267)
Dasabuvir
(ABT 333)
Simeprevir 150 mg = Olysio®
Sofosbuvir (400mg) = Solvadi®
Ledipasvir/Sofosbuvir (90mg/400mg) = Harvoni®
Daclatasvir (60mg ou 30mg) = Daklinza®
Ombitasvir/Paritaprevir/ritonavir (12,5mg/75mg/50mg) = Viekerax®
Dasabuvir 250mg = Exviera®
2015 : Les nouveaux antiviraux
(RIBAVIRINE)
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

26. Considérations économiques
Remises en cas de volume important
Contrat de performance (versement de remises en cas d'échec de traitement)
Durée Solvadi Harvoni Daklinza+
Sovaldi
Olysio +
sovaldi
Abbvie
Viekirax
exviera
Riba
AMM AMM AMM AMM AMM AMM
4 sem 13 975 € 15 677 22 676 21 145 14 512
12 sem 41 001 € 47 031 € 68 028 63 435 43 536 787 €
24 sem 82 002 € 94 062 € 136 056 126 870 87 072 1574 €
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

27. Juin 2015
Avec le soutien de la SPILF
(Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française)
Recommandations AFEF sur la prise en
charge des hépatites virales C
01 Juin 2015
A qui devrait on prescrire ces
traitements?
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

29. A qui peut on prescrire le
traitement aujourd’hui?
F3 ou F4
F2 sévère
Patient VIH + indépendamment de la fibrose
Cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et
symptomatique
Lymphome B
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

30. SPECIALITES SOVALDI® OLYSIO® DAKLINZA® HARVONI® EXVIERA® VIEKIRAX®
STATUT AMM AMM AMM AMM AMM AMM
TEXTE SOURCE
CONDITIONS PEC
JO 20/11/2014 JO 21/05/2015 JO 21/05/2015 JO 17/06/2015 JO 28/08/2015 JO 28/08/2015
CONDITIONS DE
PRISE EN CHARGE
Tous les génotypes
F3 ou F4
F2 sévère
VIH +
Cryoglobulinémie
mixte (II et III)
systèmique et
symptomatique
Lymphome B
Génotype 1
Génotype 4
F3 ou F4
F2 sévère
VIH+
Cryoglobulinémie
mixte (II ou III)
systémique et
symptomatique
Lymphome B
Génotype 1
Génotype 3
Génotype 4
F3 ou F4
F2 sévère
VIH+
Cryoglobulinémie
mixte (II et III)
systémique et
symptomatique
Lymphome B
Génotype 1
Génotype 3
Génotype 4
F3 ou F4
F2 sévère
VIH+
Cryoglobulinémie
mixte (II, III)
systémique et
symptomatique
Lymphome B
Génotype 1
F3 ou F4
F2 sévère
VIH+
Cryoglobulinémie
mixte (II, III)
systémique et
symptomatique
Lymphome B
Génotype 1
Génotype 4
F3 ou F4
F2 sévère
VIH+
Cryoglobulinémie
mixte (II, III)
systémique et
symptomatique
Lymphome B
SI GENOTYPE INCORRECT OU AUCUNE INDICATION CORRECTE : STOP DISPENSATION
conditions de remboursement

31. La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Obligatoire pour avoir l’accés aux traitements
Réunion d’hépatologues cliniciens, virologues et pharmaciens, …
Vérifient l’indication, le respect du référentiel
Valident le type et la durée du traitement
31
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

32. Modèle de fiche de synthèse RCP
32

33. Conclusion
• Les nouveaux traitements sont efficaces, faciles à gérer, de courte
durée
• Le traitement de tous les patients ayant une hépatite C est un
objectif à court terme
• Pour éradiquer le virus, il faut se faire dépister
• Les conséquences du virus sur les foie peuvent donner des
complications même après la guérison , d’où la nécessité d’un suivi
parfois à vie
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse