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Peron vhavhe
- 1. Hépatite Virale A Hépatite virale E Jean-Marie Pé ron Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie Hô pital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
- 2. • Hépatite viraleA – Petites épidémies – Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique – Population à risque – Vaccination autour du cas index
- 3. • Hépatite viraleA – Petites épidémies – Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique – Population à risque – Vaccination autour du cas index • Hépatite virale E – Cas isolés – Formes autochtones – Zoonose – Forme chroniques – Manifestations neurologiques – Traitement spécifique
- 4. Hé patite A McCallum 1947 Hé patite B Blumberg 1965 Identification VHB Feinstone 1973 Identification VHA Rizzetto 1977 Identification VHD Balayan 1983 Identification VHE Houghton 1989 Identification VHC Reyes 1990 Clonage VHE
- 5. Hépatite Virale A Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Pé ron Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie Hô pital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
- 6. Mode de transmission •Les êtres humains sont les seules hôtes naturels • Virus stable dans l’environnement pendant des mois – Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min – Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée • Voie féco-orale
- 7. Mode de transmission •Endémiques dans les pays en voie de développement • Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales • Hygiène précaire • Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée
- 8. Mode de transmission •Contact avec un patient juste avant les signes cliniques – Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1 à 2 semaines avant le début des symptômes – Minimale une semaine après le début de l’ictère • Virémie pendant la phase prodromale – L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue
- 9. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Pays à haute endémicité Conditions d’hygiène défavorables Toute la population exposée dans l’enfance Infections asymptomatiques, séroprévalence 100% Epidémies rares
- 10. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Pays à endémicité moyenne Conditions d’hygiène en voie d’amélioration Incidence déclarée plus haute Petite épidémies possibles
- 11. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Pays à faible endémicité Taux d’infection bas Epidémies à source communes (aliments) Adultes, groupes à risque Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
- 12. En France • Prévalencedes IgG dirigés contre le VHA – Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans – La France était un pays endémique au XXème siècle – 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans – 1997 : 20 %
- 13. En France • Groupesà risque – Risque accru d’exposition – Risques accru de conséquences défavorables
- 14. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 1) Voyageurs se rendant en zone endémique • Incidence 3 cas/1000 • Impossible de se prémunir complètement contre le risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..) • Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie • Petites épidémies possibles au retour
- 15. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 2) Homosexuels masculins • Epidémies rapportées • Comportements à risque : – Fréquentation de lieux de rencontres sexuels – Partenaires multiples, partenaires anonymes – Pratiques oro-anales et digito-anales
- 16. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 3) Usagers de drogue • Séroprévalence 50% • Hygiène précaire, échange de seringues • Contamination des ustensiles utilisés pour préparer la drogue • Contamination de la drogue • Promiscuité sexuelle • Epidémies rapportées
- 17. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles • Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation • Professionnels de santé – Facteurs de risque: » Lavage de mains insuffisant » Consommation d’aliments ou boissons dans les unités d’hospitalisation – Respect des précautions standards est efficace contre la transmission de l’hépatite A au personnel de santé – Ne devraient pas être considérés comme un groupe à risque
- 18. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles • Personnels de crèches – Contact interpersonnel – Jouets, surfaces contaminées – Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas acquis la propreté • Personnel de la branche alimentaire • Militaires – Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie – Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
- 19. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 5) Autres • Personnes vivant en institutions pour handicapés – Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène • Hémophiles/transfusés chroniques – Risque théorique • Prisonniers
- 20. Mode de transmission: groupes à risque Risque accru d’exposition 5) Autres • Empreintes digitales dans les aéroports Jacobs J J Travel Med 2008 • Lavage de main après avoir été aux toilettes : – 37% à 61% – 8% avec du savon – 2% > 10 sec Drankiewicz D Am J Infect Control 2003 Guinan ME Am J Infect Conytrol 1997
- 21. Mode de transmission: risques accru de conséquences défavorables 1) Maladies hépatiques chroniques – Risque plus élevé de développer une maladie sévère – D’autant plus que âge élevé et cirrhose 2) Immunodéficience – Formes plus prolongées : pas de formes chroniques – Traitement du VIH plus compliqué du fait de l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements
- 22. En France • Hépatiteaiguë A – 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe) – Déclaration obligatoire depuis 2005 – 1000 cas par ans – 1/3 des cas en septembre -octobre – Souvent des cas groupés – 1/2 < 16 ans QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image.
- 23. Caractéristiques cliniques • Levirus n’est pas cytopathogène • Sévérité variable – Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère • Jamais d’hépatite ou de portage chronique • Incubation de 2 à 6 semaines • Phase prodromique : – Asthénie, malaise, céphalées, fébricule – Myalgies, arthralgies – Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
- 24. Caractéristiques cliniques • Douleursde l’hypochondre droit, ictère • Hépatomégalie sensible • Guérison clinique et biologique en 3 semaines • Rarement anomalies biologiques > 1 an • L’asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques • Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
- 25. Caractéristiques biologiques • Cytolysejusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT • Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine • La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent • PA normales ou discrètement élevée • Neutropénie transitoire, lymphocytose
- 26. Diagnostic • L’excrétion viralepeut avoir disparue quand le patient présente l’ictère • Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois – Sensibilité 100% • Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive
- 27. Complications • Hépatite fulminante: 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B) – Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite fulminante : 4% (survie 50%) – Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau • Mortalité 0,3% – 1,8% chez les patients > 50 ans
- 28. Complications • Forme cholestatique – Ictère et prurit prolongé – Persistance des symptômes plusieurs mois à années – Guérison complète • Forme à rechute – 5 à 10 % des cas – Augmentation asymptomatique des transaminases quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie – Guérison complète
- 29. Formes extra-hépatiques • Syndrome de Guillain-Barré • Pancréatite aiguë • Cholécysite • Anémie • Insuffisance rénale • Encéphalite
- 30. Traitement • Paracétamol CI •Abstention de boissons alcoolisées • Transplantation pour les formes fulminantes • N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol
- 31. Prévention • Lavage desmains • Mesures d’hygiène simples • Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné • Vaccination autour du cas index
- 32. Vaccination • Depuis 1992 •Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) • 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois – Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la première dose – 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans • Vaccin non remboursé
- 33. Indication de laVaccination • Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie • Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés • Personnels de traitement des eaux usées • Personnels de cuisines des restaurations collectives • Homosexuels masculins • Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008
- 34. Indication de laVaccination • Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie • Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés • Personnels de traitement des eaux usées • Personnels de cuisines des restaurations collectives • Homosexuels masculins • Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008
- 35. Indication de laVaccination • Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie • Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés • Personnels de traitement des eaux usées • Personnels de cuisines des restaurations collectives • Homosexuels masculins • Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008 • Toxicomanes par voie intra-veineuse • Professions de santés • Hémophiles ?
- 36. Vaccination autour d’uncas index • Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide • Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines • Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France • Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage – Facile à réaliser si cas index dans une famille – Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%) Victor JC NEJM 2007 • Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé?
- 37. Hépatite Virale E Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Pé ron Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie Hô pital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
- 38. L’hépatite E dansle monde • 1ère cause d’hépatite aiguë virale • 1/3 de la population mondiale • Epidémie New Delhi 1955-56 : 29 000 cas symptomatiques WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010 Indian J Med Res 1957
- 39. Epidé miologie :distribution gé ographique
- 40. Epidé miologie :modalité s de transmission • Indirecte par ingestion d’eau contaminé e par les excré ments humains (gé notypes 1 et 2) : – 106 à 108 particules virales/g de selles • Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA) • Les aliments ont un rô le secondaire (gé notypes 1 et 2) : coquillage et crudité s lavé es ou « rafraî chies »
- 41. Epidé miologie :modalité s de transmission • Transmission verticale materno-foetale – Foetus contaminé par passage transplacentaire au cours du troisiè me trimestre Morbidité et mortalité sé vè re pour l’enfant et la mè re Khuroo et al. J Viral Hepat 2009
- 42. Epidé miologie :modalité s de transmission (hé patite autochtone) • Zoonose : ré servoir animal – Porcs (sé ropré valence de 90% dans certains é levages) – Bovins, caprins, ovins, cervidé s – Rats – Lapins 1. Asymptomatiques 2. Uniquement gé notypes 3 et 4
- 43. Epidé miologie :modalité s de transmission • Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384 – Etude amé ricaine (Caroline du Nord) – La pré valence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%) • Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371 – Hé patite aiguëE chez 3 patients de la mê famille et un ami ayant me mangé du cerf cru – Mise en é vidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf – Sé quences nuclé otidiques identiques • Renou et al. Emerg Infect Dis 2007 – Hé patite aiguëE chez un patient – Mise en é vidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de compagnie
- 44. Epidé miologie :modalité s de transmission • Colson P et al. J Infect Dis 2010 QuickTime™ et un – Ingestion de figatelli décompresseur sont requis pour visionner cette image. • Bouquet J et al. Emerg Infect Dis 2011 ; 11 : 2018. – Analyse phylogé né tique – 106 patients franç ais atteints d’hé patite E sur 18 mois – 43 foies de porcs provenant d’abattoirs – Proportions • 73,8 % de sous types 3f • 13,4 % de sous types 3c Identique porc/humains • 4,7 % de sous types 3e – > 99% de similarité entre certaines sé quences virales provenant des porcs et retrouvé es chez les patients
- 45. Génotypes 1 et2 : - grandes épidémies et cas sporadiques, - pays en voie de développement, - mode transmission : eau de boisson - hépatite d’importation Génotypes 3 et 4 : - cas sporadiques, - Pays industrialisés, - mode de transmission : ingestion de porc - hépatite autochtone
- 46. Adulte Incubation de 40 jours Asymptomatique : 2/3 Manifestations cliniques : 1/3 Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase icté rique de 1 à 2 semaines Hé patites sé vè res et fulminantes Mortalité de 0,5 à 4% pop gé né rale Pas de formes chroniques 10 à 42% femmes enceintes chez l’immunocompé tent Personnes agé es Cirrhose
- 47. VHE dans lesselles ALAT VHE dans le foie VHE dans le sang IgG anti-VHE 0 3 4 7 9 semaines contamination
- 48. VHE dans lesselles ALAT VHE dans le foie VHE dans le sang IgG anti-VHE 100% à 3 ans 50 % à 14 ans 0 3 4 7 9 semaines Chadha MS J Viral Hepat 1999 contamination Khuroo MS Hepatol Intern 2010
- 49. Excré tion duVHE • L’ARN du VHE peut ê dé tecté dans les selles dè s la tre phase icté rique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois • Administration à un volontaire : disparition de la viré mie 16 jours aprè s le dé but de l’ictè re Chauhan A Lancet 1993 • Viré mie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais dé crites Nanda SK Gastroenterology 1995
- 50. Diagnostic virologique • Diagnostic direct – Dé tection du gé nome viral par « polymerase chain reaction » – Preuve de la pré sence virale dans le sang ou les selles – Dé tection de l’amplification du gé nome en temps ré el, principalement dans la ré gion ORF2 du gé nome la plus conservé e. 189 bp product 28 Cap ORF 1 ORF 3 3’NCR MeT Y Pro P X Hel RdRp ORF 2 An 5’NCR 5109 5147 Mansuy J Clin Virol 2009 7124
- 51. Diagnostic virologique • Diagnosticindirect : dé tection des anticorps – Pré coces (IgM) : • Sensibilité : 82 à 90% • Spé cificité : 99,5 à 100% Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009 – Tardifs (IgG) : • Sensibilité variable Mansuy J Clin Microbiol 2004 • Inté rê de la sé roconversion t
- 52. Contexte clinique :hépatite aiguë Sérum + selles ARN VHE+ sérologie PCR + Hépatite E quel que soit PCR - les profils sérologiques Sérologie IgG/IgM par technique ELISA IgG +/IgM+ IgG +/IgM- IgG -/IgM+ IgG -/IgM- Prélèvement Immunité Faux positif? Autre cause? retardé? Ancienne ? Refaire le prélèvement CNR VHE et J Izopet
- 53. Hé patite Eautochtone • Epidé miologie • Hé patites fulminantes • Formes chroniques chez l’immunodé primé • Formes neurologiques • Vaccination, traitement
- 54. Hé patite Edans le sud-ouest : Epidé miologie 62 patients consé cutifs de 2003 à 2007 Proportion Homm e/Fem me Age moyen suivant le sexe 100% 70,00 57,86 90% 21 NS 60,00 47,85 54,78 80% 50,00 70% 40,00 60% Femmes Age 30,00 50% Hommes 20,00 40% 41 10,00 30% 20% 0,00 10% F H H+F 0% Sexe ou origine de contamination Mansuy J Clin Virol 2009
- 55. Hé patite Edans le sud-ouest : Epidé miologie 97% de cas autochtones !!!
- 56. Hé patite Edans le sud-ouest • Gé notypes – 55 dé terminations possibles – Gé notype 3 • sous-type 3f +++ Nombre de patients en fonction des génotypes 1 1 3 1 4 3 3f 50
- 57. Hé patite Edans le sud-ouest Voyage en Inde • Gé notypes Voyage sud-est asiatique – 55 dé terminations possibles – Gé notype 3 • sous-type 3f +++ Nombre de patients en fonction des génotypes 1 1 3 1 4 3 3f 50
- 58. Pré valence desIgG anti-VHE dans notre ré gion • Chez les donneurs de sang – Pré valence de 16,64 % (52,5 % tests nouvelle gé né ration) Mansuy JM J Med Virol 2008 Mansuy JM Emer Inf Dis 2011 • Chez les transplanté s – Pré valence de 13,5 % – 14,5% chez les patients transplanté s du rein – 10,4% chez les patients transplanté s du foie • Chez les patients avec cirrhose – Pré valence de 20 %
- 59. Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 15% (8/52 cas) 1 5 1 1 2 1 1 85% 1 (44/52 cas) 1 1 12 1 1 10 2 1 9 Guyane = 1 cas 1 Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
- 60. Comparaison à l’hépatite A • 23 patients avec une hé patite E comparé s à 23 patients avec une hé patite A • Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05) • Origine ethnique (100% d’europé ens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA) • Ré cent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05). Pé ron JM, GCB 2006
- 61. Anatomo-Pathologie • Forme cholestatique: 60% • Cholangite et prolifé ration cholangiolaire • Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules • Forme classique : 40% • Né crose hé patocytaire focale, ballonisation • Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal Pé ron JM Virchows Archiv 2007
- 62. Hé patite Eautochtone • Epidé miologie • Hé patites fulminantes • Formes chroniques chez l’immunodé primé • Formes neurologiques • Vaccination, traitement
- 63. Expé rience toulousaine: formes fulminantes Variables Severe form Mild form Univariate (encephalopathy) (no analysis encephalopathy) (n = 7) (n = 33) Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 ΝΣ Σεξ (Μ/Φ) 5/2 25/8 ΝΣ Αχτιϖε αλ χοηολαβυσε 5/2 6/27 π = 0. 04 > 4 0γ/δαψ (Ψεσ/νο) Χηρονιχ λιϖρ δισε ασε (Ψεσ/νο) ε 6/1 4/29 π < 00005 Λενγη οφ ηοσπιταλι ον (∆αψσ) σατι 21 ± 18 6±6 π < 0. 0005 ∆ εατη (Ψεσ/νο) 5/2 0/33 π < 0. 0005 Ασπαρτατετρ ανσαµ ινασε ΑΣΤ∗ 31 81 ± 1512 18 33 ± 1498 π = 0. 037 (< 35 ΙΥ/Λ) Αλ ανινε τρ ανσαµ ινασε ΑΛΤ∗ 32 39 ± 2003 24 98 ± 1855 ΝΣ (< 45 ΙΥ/Λ) Αλκα π ηοσπηατα λινε σε 430 ± 217 650 ± 410 ΝΣ (100−280 ΙΥ/Λ) Mortalité si ECP : 71% Γ Τ (11 -60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0. 053 Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0. 0005 Pro throm bin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0. 0005 Acce lerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0. 002 Péron J Viral Hepat 2007
- 64. Hépatite aiguë Eau cours des hépatopathies chroniques • Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine • 35 cas d’hépatite E • Patients immunocompétents Péron JM et al J Hepatol 2011
- 65. Hépatite aiguë Eau cours des hépatopathies chroniques • Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine 8 cas de cirrhose et 1 • 35 cas d’hépatite E fibrose sévère (25%) • Patients immunocompétents Péron JM et al J Hepatol 2011
- 66. Hépatite aiguë Eau cours des hépatopathies chroniques • 9 cas d’hépatopathie chronique • 7 hommes • Age médian 47 ans (36-79) • Tous autochtones • Génotypes : 3f 3 patients, 3c 1 patient • Ascite chez 4 patients, ECP chez 2 patients • Bilirubine médiane 127 µmol/l (29,6-704,4) • 3 patients DCD (33%) Péron JM et al J Hepatol 2011
- 67. Hé patite Eautochtone • Epidé miologie • Hé patites fulminantes • Formes chroniques chez l’immunodé primé • Formes neurologiques • Vaccination, traitement
- 68. Chemotherapy Autologus bone marrow transplantation IU HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA negative 1000 HEV RNA 10 mois 500 G-GT 250 ALT 100 AST 0 29/12/03 25/09/03 23/08/03 28/08/03 22/10/03 24/11/03 26/01/04 11/05/04 25/05/04 18/12/03 28/07/04 02/09/04 01/09/03 18/11/03 05/02/04 Pé ron JM J Gastroenterol Hepatol 2006
- 69. Patients • Entre 01/01/2004et 31/12/2008, • 33 cas d’hé patite aiguëE (854 transplantations au total) – Cytolyse hé patique – PCR VHE + dans le sé rum ou les selles • 27 patients ont un suivi > 6 mois • Les patients porteurs des virus B,C ou D é taient exclus Kamar NEJM 2008
- 70. Ré sultats :pré sentation clinique • Pas de symptô mes : 17/27 (63%) • Asthé nie, arthralgies, myalgies • 1 ictè re • Pas de fiè vre • Pas de voyage pendant l’anné e qui pré cè de le diagnostic • Cytolyse 2 X N • Examen clinique normal • Echographie hé patique normale
- 71. Ré sultats :é volution • Chez 11 patients (41%), disparition de la viré mie dans les 6 mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56) Hépatite aiguë résolutive • Chez 16 patients (59%), persistance de la viré mie VHE et d’une é lé vation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96) Hépatite E chronique
- 72. Ré sultats :é volution des paramè tres virologiques • Hé patite ré solutive : n = 11 – Viré mie né gative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4) – Sé rologie anti-VHE • IgG + au diagnostic : 2 patients (18%) • IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de sé roconversion) • Pas d’Ac chez 36,5% des patients
- 73. Ré sultats :é volution des paramè tres virologiques • Hé patite chronique : n = 16 – Tous viré miques > 6 mois – 12 (75 %) toujours viré miques à 22 mois (7-96) – 4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplanté s du foie – Sé rologie anti-VHE • IgG + au diagnostic : 4 patients (25%) • IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de sé roconversion) : pas d’Ac chez 43,75% des patients • Au dernier suivi : 81,25% de sé roconversion
- 74. Ré sultats :é volution de l’histologie chez les patients avec une hé patite chronique -Augmentation du score de fibrose - Mé tavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3) -3 patients ont dé veloppé une cirrhose : 2 DCD des complications de la cirrhose Kamar Am J Transplant 2008
- 75. Ré sultats :é volution de l’histologie chez les patients avec une hé patite chronique Gé rolami NEJM 2008 Haagsma Liver Transplant 2008 Haagsma Liver Transplant 2009 Pischke Liver Transplantation 2009
- 76. Hepatitis E virusin solid organs recipients Multicenter study: 17 centers in Europe and 1 in USA 85 solid-organ-transplant patients Toulouse (n= 52); Groningen (The Netherlands, n=5); Kidney (n= 47); Montpellier (n= 4); Liver (n=26); Hannover (Germany, n=3); Liver-kidney (n= 2); Lyon (Edouard Herriot n=3); Kidney-pancreas (n=6); Lille (n=3); Nice (n=2); Islet (n=1); Necker (n=2); Saint Antoine (n=2); Heart (n=2); Pitié Salpé triè re (n=2); Lung (n=1); Royal Cornwall Hospital (UK, n=1); Sioux Falls (USA, n=1); Saint Luc Hospital (Belgium, n=1); Limoges ( n=1); Dijon ( n=1); Lyon Nord Croix Rousse ( n=1); Paul Brousse (n=1). Kamar et al., Gastroenterology 2011
- 77. Hepatitis E virusin solid organs recipients Predictive factors for chronic hepatitis Multivariate analysis Variables OR CI95% P At diagnosis Platelet count (/mm3) 1.02 1.001–1.1 0.04 Cyclosporin A / Tacrolimus 1.87 1.49–1.97 0.004 Kamar et al., Gastroenterology 2011
- 78. 85 pts witha FU > 6 months 29 cleared the virus within the 6 56 evolved to chronic hepatitis Months after diagnosis: (> 6 months): Acute hepatitis E (34.1%) Chronic hepatitis E (65.9%) 18 were cleared of the virus after immunosuppressant dose reduction (32.1%) Kamar et al., Gastroenterology 2011
- 79. Traitement de l’hépatiteE chronique : interféron-α QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Kamar CID 2010
- 80. Traitement de l’hépatiteE chronique : ribavirine QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Kamar N Gastroenterol 2010
- 81. Traitement de l’hépatiteE chronique : ribavirine 66% SVR QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Kamar N Gastroenterol 2010
- 82. Traitement de l’hépatiteE chronique : ribavirine 100% SVR QuickTime™ et un décompresseur + 6 mois sont requis pour visionner cette image. Kamar N Données personnelles
- 83. Traitement de l’hépatiteE chronique : ribavirine QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. - 2 patients - Pas de récidive à l’arrêt ( 2 et 3 mois de suivi) Mallet V Ann Intern Med 2010
- 84. Hé patite Echez des patients traité s pour des hé mopathies malignes • Depuis 2003, tous les patients suivis en hé matologie et pré sentant une cytolyse inexpliqué e • Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sé rologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France). Hé patite E diagnostiqué e chez 6 d’entre eux (Age mé dian : 46.5 ans). - 1 lymphome anaplasique à grandes cellules - 2 leucé mies aiguë myé loï des s - 2 lymphomes du manteau - 1 myé lome multiple Tavitian J Clin Virol 2010
- 85. • 1 seulpatient avait un ictè re, 5 asymptomatiques • Elé vation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT 504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273). • Ac dirigé s contre le VHE n’é taient pré sents que chez 2/6 patients. • Viré mie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360 jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients • Virus identique chez 2 patients, té moignant d’une transmission nosocomiale. Tavitian J Clin Virol 2010
- 86. Hé patite Eaiguëchez les patients VIH + : USA • 1985-2009 data des patients infecté s par le VIH (Vé té rans) • ALAT > 5N • Sé rums pré levé s et congelé s lors de l’é lé vation des transaminases • Sé rologie : IgM , IgG (Diagnostics Systems, Nizhniy Novgorod, Russia) et PCR VHE • 4410 patients infecté s par le VIH, 458 (10%) avaient une é lé vation du taux d’ALAT • Sé rum disponible chez 42% Crum-Cianflone N et al Emerg Infect Dis 2012
- 87. Hé patite Eaiguëchez les patients VIH + : USA • ALAT mé diane 440 (322-812), taux de CD4 mé dian 436 (239-627) • Taux plasmatique mé dian HIV RNA 13,581 (762-71, 586) • 28% des participants é taient sous traitement anti-viral • L’infection par le HEV é tait responsable de 4 % des é lé vations des transaminases • Aucune infection chronique Crum-Cianflone N et al Emerg Infect Dis 2012
- 88. Hé patite Echronique chez le patient infecté par le VIH QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. - Taux de CD4 < 200 - Sérologie : pas fiable HEV PCR + 24 mois - Biopsie hépatique : cirrhose Dalton NEJM 2009
- 89. Hé patite Echronique chez le patient infecté par le VIH HEV PCR + 12 months -CD4 cell count < 200 cells -Serological testing unreliable -Liver stiffness 9 kPa (significant fibrosis) Colson J Clin Virol 2009
- 90. Hé patite Eet SIDA : traitement d’une forme chronique HEV plasma VL 1.0E+08 350 HEV stool VL CD4 1.0E+07 ALT 300 ALT (IU/L) and CD4 count (cells/mm3) 1.0E+06 250 HEV Viral Load (GEq/ml) 1.0E+05 200 1.0E+04 150 1.0E+03 100 1.0E+02 1.0E+01 50 1.0E+00 0 Sept-07 Aug-07 Aug-09 Feb-09 Jan-09 Jan-11 Sept-09 May-09 Dec-08 Sept-10 Apr-09 Oct-09 July-07 Jun-09 Jan-10 Jun-10 May-10 Dec-09 Aug-10 Mar-09 Jul-09 Nov-09 Apr-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 Feb-10 Mar-10 Jul-10 135µg/week Peg α-interferon 135µg/week Peg α-interferon + 1000mg/day Ribavirin 135µg/week Peg α-interferon + 500mg/day Ribavirin Dalton et al Ann Intern Med 2011
- 91. Hépatite E etthrombopénie • 3 patients • Génotype 3f • Thrombopénie < 10 000 • Plaquettes normalisées à J12 Fourquet E J Clin Virol 2010
- 92. Hé patite Eautochtone • Epidé miologie • Hé patites fulminantes • Formes chroniques chez l’immunodé primé • Formes neurologiques • Vaccination, traitement
- 93. Hépatite E etformes neurologiques • 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique • 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK) • Complications neurologiques : 5,5% • 3 cas de polyradiculonévrite inflammatoire • Un syndrome de Guillain Barré • Une plexoradiculite brachiale bilatérale • Une encéphalite • Une ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011
- 94. Hépatite E etformes neurologiques • 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique • 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK) • Complications neurologiques : 5,5% • 1 cas de polyradiculonévrite inflammatoire • Un syndrome de Guillain Barré • Une plexoradiculite brachiale bilatérale • Une encéphalite Immunocompétent • Une ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011
- 95. Hépatite E etformes neurologiques • 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique • 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK) • Complications neurologiques : 5,5% • 2 cas de polyradiculonévrite inflammatoire • Un syndrome de Guillain Barré • Une plexoradiculite brachiale bilatérale • Une encéphalite Transplantés • Une ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011
- 96. Hépatite E etformes neurologiques • Régression complète des symptômes – L’encéphalite – 1 polyradiculonévrite – Le Guillain Barré • Amélioration, mais persistance d’un déficit – 2 polyradiculonévrites – La plexoradiculite brachiale bilatérale • Décès – L’ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011
- 97. Hé patite Eautochtone • Epidé miologie • Hé patites fulminantes • Formes chroniques chez l’immunodé primé • Formes neurologiques • Vaccination, traitement
- 98. Perspectives : vaccination QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. - GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois - 1794 sujets, - 898 dans le groupe vacciné - 896 dans le groupe placébo - Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007
- 99. Perspectives : vaccination -Vaccin GSK abandonné - Vaccin chinois en production - Etude randomisée - 3 doses - 56302 vaccinés - 56302 placébo - Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrôle, 0 dans le groupe vacciné - Efficacité de 100% (95% CI 72.1-100.0) - Pas d’EI Basnyat B Lancet 2011 Zhu F-C Lancet 2010
- 100. Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E • Premier patient,génotype 3 – Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée, insuffisance rénale – Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptée à la fonction rénale pendant 3 mois – Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10, 2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois. • Deuxième patient, génotype 3 – Cirrhose alcoolique – Ribavirine 1 g/j pendant la durée de la virémie – Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6, négative à M1 Péron JM J Hepatol 2011
- 101. Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E • Premier patient,génotype 3 – Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée, insuffisance rénale – Ribavirine, 200 mg 1Cohorte puis adaptée à la fonction rénale jour sur 2, française Traitement de l’hépatite aiguë E pendant 3 mois – Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10, 2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois. Formes graves TP > 50% • Deuxième patient,Hépatite3aiguë sur cirrhose génotype – Cirrhose alcoolique au cours d’une chimiothérapie Hépatite aiguë – Ribavirine 1 g/j – Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6, négative à M1 Péron JM J Hepatol 2011
- 102. Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E • 4 patients génotype 1 – Hépatite aiguë E sur cirrhose – Ribavirine 200 à 600 mg/j – 12 (3-8 semaines) Goyal R Antivir ther 2012
- 103. Conclusion (1) L’hé patiteE en France : 1. Est (presque) toujours d’origine autochtone (Gé notype 3) 2. Survient chez des personnes d’â moyen (> 50 ans) et est ge potentiellement grave (formes fulminantes) 3. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en é vidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodé primé s 4. Peut é voluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodé primé s. Le traitement de ré fé rence est la ribavirine 5. Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible (probable?)
- 104. Conclusion (2) Quand devezvous penser à l’hé patite E en France : 1. En premiè re intention devant toute hé patite aiguë 2. Surtout chez un homme > 50 ans 3. En cas de suspicion « d’hé patite mé dicamenteuse » 4. En cas de cytolyse associé e à des signes neurologiques 5. Cytolyse mê minime chez un patient me immunodé primé
- 105. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Service de Néphrologie et Hôpital Purpan Transplantation JM Péron Hôpital Rangueil C Bureau N Kamar JP Vinel L Rostaing VHE hotline : 05 61 77 25 27 Peron.jm@chu-toulouse.fr Service d’Anatomo-Pathologie Laboratoire de Virologie Hôpital Purpan Hôpital Purpan J Selves JM Mansuy J Izopet F Abravanel