Vih jm 09 10 12

HISTOIRE NATURELLE DE
L’INFECTION
PAR LE VIH

Dr Jean Marionneau
CH Le Mans
FMC Le Bailleul 09 oct 2012

LE VIRUS HIV

•  Découvert en 1983
•  Retrovirus
•  VIH1 et VIH2

Origine de la pandémie de VIH: entre 1905 et 1940
  Le VIH-1
–  L’ancêtre du VIH-1 (SIVcpz) est très prévalent au Sud
du Cameroun, chez des chimpanzés
–  Recombinaison à partir de singes de milieux
écologiques variés
–  Suivi de l’évolution des souches en fonction des
obstacles naturels (fleuves, montagnes etc…)
–  Le VIH-1 du groupe O pourrait trouver son origine
chez les gorilles
  Le VIH-2
–  SIVmgb produit de multiples passages interespèces (>
7) à partir des singes mangabeys.
–  Origine: Côte d’Ivoire

« HISTOIRE NATURELLE »
•  Ordre habituel et prévisible de déroulement des
manifestations cliniques et biologiques de l’infection
VIH
•  Connue grâce aux études de cohortes
•  Trois phases
–  Phase aiguë=primo-infection: quelques semaines
–  Phase chronique de latence clinique: plusieurs
années
–  Phase finale symptomatique: quelques mois à
quelques années
•  La réplication virale existe au cours des 3 phases.

LE VIH INFECTE LES
CELLULES DU SYSTEME
IMMUNITAIRE

Microscopie électronique d'une coupe de cellule
produisant du VIH

Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C,
Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W. and Montagnier L. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus
8 from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868-71

Les atouts du VIH
•  Multiplication massive (milliards/j)
•  Mutations faciles
–  Résistances aux traitements
–  Résistances au système immunitaire
•  Attaque le système immunitaire (tue le goal)
•  Patient
•  Silencieux
•  Son principal mode de transmission
(indispensable, répété)
•  Son image

Les définitions
•  Définition de la séropositivité VIH
–  Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH
–  Cas particulier des enfants nés de mère séropositive
•  Transmission passive des anticorps

•  Définition du SIDA
–  Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit
immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience
humaine.

•  Infections opportunistes
–  Infections qui ne surviennent que chez des patients
immunodéprimés

REPLICATION VIRALE
•  Le VIH doit infecter une cellule hôte pour se
répliquer.
•  Cellules-cible= cellules exprimant la protéine
membranaire CD4
•  Lymphocytes T auxiliaires (T CD4+)
•  Cellules présentatrices d’antigène: monocytes,
macrophages, cellules dendritiques et de Langerhans
•  Microglie cérébrale
⇒  Infection des cellules centrales du système
immunitaire ⇒ déficit immunitaire
⇒  Infiltration possible de tous les tissus du corps
humain, en particulier ganglions et système
nerveux

Transmission du VIH

*******

Les modes de transmission du VIH

•  Transmission par le sang et dérivés du sang

•  Transmission sexuelle

•  Transmission materno-foetale

Transmission par le sang et dérivés
•  Transfusion sanguine
- risque devenu infime depuis la sécurisation de la
transfusion dans les pays industrialisés
(France: 1 contamination sur 2 Millions transfusions)
- dérivés du sang: facteurs de la coagulation (hémophiles)
jusqu’en 1985
 risque nul depuis (inactivation virale)

•  Partage de matériel chez les usagers de drogue par voie intra-
veineuse
- risque devenu faible dans les pays industrialisés

•  Expositions accidentelles au sang = AES, chez les soignants, plus
rarement dans d’autres situations (professionnelles ou non)

Risque de transmission sanguine

Exposition per- Contact muqueux
cutanée ou peau lésée

VIH 0.32% 0.04%

partage 0.67%
seringue
VHC 2% non quantifié

VHB 2-40% non quantifié

Risque de transmission sanguine

Facteurs modulant le risque:

1) Caractéristiques de l’accident:
- profondeur blessure
- calibre de l’aiguille
- geste effectué chez le patient (risque > si iv)
- portage de gant

2) Patient source:
- stade de la maladie
- lymphocytes CD4
- charge virale plasmatique

AES chez le personnel infirmier en France

•  Mécanismes des piqûres
- près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du
matériel souillé
 recapuchonnage: 7.5%
 désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%
 élimination différée des aiguilles: 20%
- fréquence des AES liés à l’usage du conteneur
(25%)

•  Précautions standards
- conteneur n’est pas à portée de main: 47%
- port des gants: 82/177 = 46%
 39% des piqûres auraient (théoriquement)
pu être évitées par l’application des
précautions standards

Transmission sexuelle

•  Rapports sexuels homo ou hétérosexuels
•  Rapport bucco-génital (fellation)
•  Un rapport sexuel peut être suffisant

Type de rapport Risque

Anal réceptif 0.5-3.2%

Vaginal réceptif 0.05-0.15%

Vaginal et anal insertif 0.03-0.09%

fellation Non quantifié

Risque de transmission sexuelle

•  Facteurs modulant ce risque

- infections et lésions génitales
- rapport durant les règles
- saignement pendant le rapport

•  Charge virale du partenaire sexuel

Transmission materno-foetale
•  Transmission materno-fœtale: 25-40%

- fin grossesse, accouchement, allaitement
- grande majorité des enfants infectés vivent en
Afrique sub-saharienne

 1er moyen de prévention: traitement anti-
rétroviral
 risque < 1% dans pays industrialisés

•  Allaitement maternel

- risque de transmission du VIH élevé si primo-
infection chez la mère
- on estime de 1/3 à 2/3 la contribution de
l’allaitement dans la transmission globale du
VIH-1 de la mère à l’enfant

Prévention et réduction des risques

•  Transmission par le sang:

- dépistage systématique des dons de sang
- inactivation dérivés du sang
- non partage du matériel d’injection chez les
toxicomanes (matériel usage unique)
- AES: précautions standards

Prévention et réduction des
risques
•  Transmission materno-fœtale

- traitement ARV durant la grossesse (3 derniers
mois, voire plus)
- complété par AZT perfusion durant
l’accouchement
- traitement ARV de courte durée chez le
nouveau- né
- pas d’allaitement maternel

Conduite à tenir (1)

1°) Mesures immédiates:

•  Piqûre-blessure cutanée
- laisser saigner
- nettoyage immédiat à l’eau et au savon
- rincer
- antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone iodée
(temps de contact: 5 mn)

•  Projections muqueuses
- rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)

Conduite à tenir (2)

2°) Appréciation du risque

•  Eléments à prendre en compte:
- délai entre exposition et consultation
- sévérité de l’exposition
- nature du liquide biologique
- statut sérologique et clinique de la personne source
 essayer de le préciser si inconnu
 facteurs de risque ?
 dépistage avec accord personne source
 test VIH rapide si disponible

Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH

Risque et nature de l’exposition Patient source
Accidents exposant au sang

Infecté par le VIH De sérologie inconnue

Important: Prophylaxie Prophylaxie recommandée
- piqûre profonde, aiguille creuse, recommandée uniquement si personne
dispositif intra-vasculaire (artériel source ou situation reconnue
ou veineux) à risque *
Intermédiaire: Prophylaxie Prophylaxie non
-  coupure avec bistouri recommandée recommandée
- piqûre avec aiguille IM ou SC
- piqûre avec aiguille pleine
- exposition cutanéo-muqueuse
avec temps de contact > 15
minutes
Minime: Prophylaxie non Prophylaxie non
-  autres cas recommandée recommandée
- morsures ou griffures
•  Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports
sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la
prévalence de l’infection est > 1%.
•  Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.
•  Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH
Expositions sexuelles
Rapports anaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée
uniquement si personne source
ou situation reconnue à risque *
Rapports vaginaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée
uniquement si personne source
ou situation reconnue à risque *
Fellation réceptive avec Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée
éjaculation
Expositions chez les usagers de drogue
Important: Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée
- partage de l’aiguille, de la
seringue et/ou de la
préparation
Intermédiaire: Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée
- partage du récipient, de la
cuillière, du filtre ou de l’eau
de rinçage

* Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports
sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel
la prévalence de l’infection est > 1%.
* Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.
* Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

Conduite à tenir: rapport d’experts 2010

Prise en charge thérapeutique

1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral
est connu

 traitement post-exposition adapté au traitement de la personne
source dans la mesure du possible

 avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++)

2) Autres cas

 traitement standardisé

 sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament

Conduite à tenir: rapport d’experts 2010

Prise en charge thérapeutique (suite)

•  Délai: au mieux dans les 4 heures qui suivent
l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures

•  Doit être accessible dans les services d’urgences
24H/24H (kit de 5 jours)

•  Obtenir des informations sur patient source

•  Personne exposée:
- éviction don du sang
- rapports sexuels protégés
- suivi pendant 3 mois si TPE

A retenir
•  Marqueurs biologiques évolutifs
–  CD4
•  Reflètent l’état des défenses immunitaires
•  Prédisent le risque d’IO
–  Charge virale (ARN-VIH)
•  Reflet de la contagiosité (risque de transmission)
•  Prédisent la vitesse de diminution des CD4

LA LYMPHOPENIE CD4

1ère phase 2ème phase 3ème phase 4ème phase
séroconversion asymptomatique progression SIDA

virus

CD4

mois Années

Évolution naturelle
Contamination

Primo-infection

1000! T4!

Amaigrissement, diarrhée, prurigo…
Candidoses buccales, leucoplasie de la langue, zona…

TUBERCULOSE
200!
PNEUMOCYSTOSE
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
Charge virale!
TOXOPLASMOSE CEREBRALE
CYTOMEGALOVIRUS
MYCOBACTERIES

Temps!
1 à 6 mois! 3 à 15 ans!

Interprétation de la mesure des CD4
•  Valeurs normales : entre 500 et 1500/ml
•  Infections opportunistes mineures :
CD4 entre 350 et 200/mm3
•  Infections opportunistes majeures (SIDA)
–  CD4 < 200/mm3
•  %CD4, rapport CD4/CD8
–  pas d’intérêt (sauf enfants)
•  Possibles valeurs aberrantes
–  Infection aiguë
–  Problèmes techniques

La charge virale VIH en pratique
•  Plutôt exprimée en log10
–  1 log = 10, 2 log = 100, 3 log = 1000,
–  6 log = 1 millions de copies, etc…
•  Variations significatives si > 0,5 log
–  Soit nombre de copies x 3
•  3 informations
–  La vitesse de diminution des CD4
–  Le risque de transmission
–  L’échec des ARV

Histoire naturelle de l'infection par le VIH

Deux paramètres différents :
- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement
- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement
Charge virale
1 000

10 000

100 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

Taux de CD4

6 D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

RESTAURATION IMMUNITAIRE

Protection clinique spectaculaire
 Déclin massif de la mortalité liée au VIH

 Diminution
(France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97)
- 50% tuberculoses
- 64% toxoplasmoses
- 68% pneumocystoses
- 80% infections CMV

 Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre
certaines infections opportunistes

LA PRISE EN CHARGE VIH
Le test de dépistage

TEST DE DEPISTAGE

PRISE EN CHARGE
THERAPEUTIQUE

INTER DEPENDANCE

INTERET DU DEPISTAGE VIH

1. Permettre aux personnes de connaître leur statut
sérologique par le dépistage et conseil

2. Accélérer l'accès aux soins et traitements

3. Maximiser la prévention du VIH
(ex. Prévention de la transmission de la mère à
l’enfant , précautions universelles, transfusion,
injections)

•  l’initiative du test est laissée au patient, même
si ce dernier peut bénéficier dans sa démarche
de l’information et du conseil fournis par un
professionnel de santé
•  Centre de Dépistage anonyme et gratuit
•  Centre d’Information de Dépistage et de
Diagnostic des Infections Sexuellement
Transmissibles (CIDDIST) et dans les PMI.
•  Médecin généraliste
•  TROD

•  Obligatoire : concerne uniquement les dons du sang, de
tissus et d’organes

•  Le dépistage systématique : il est proposé dans
certaines situations bien définies et reste soumis au
consentement de la personne. Il est réalisé par :

–  Dépistage en routine avec consentement préalable : (opt-in)
–  Un dépistage en routine avec le consentement présumé (opt-
out) ou la personne est informée qu’elle sera testée de façon
automatique sauf refus de sa part.
–  Le dépistage est proposé aux femmes enceintes lors de la 1ère
consultation , lors de l’examen prénuptial et en cas
d’incarcération

- varie selon les pays

- En cas de positivité , un 2ème prélèvement doit être
effectué pour éliminer une erreur et seul un résultat
positif sur le second prélèvement permet d’affirmer
l’infection à VIH.

- Toute analyse de dépistage positive doit-être confirmée
par un Western-Blot ou par une technique alternative de
confirmation (association de tests rapides par exemple)
à partir d’un prélèvement différent de celui ayant servi au
dépistage.

Dépistage

ELISA Test rapide

CONFIRMATION

WESTERN BLOT

Stratégie de dépistage
1 seul ELISA mais mixte de 4eme génération
(détecte les anticorps anti VIH-1 et anti VIH-2 et
l’antigène p 24 du VIH-1

Négativité
-/- +/+ +/-
Nouvel échantillon de sang

Western blot

•  Dans le cas d’une exposition au VIH, la stratégie
recommandée

–  Une 1ère consultation à 3 semaines après le
risque
–  et 6 semaines après l’exposition pour clore
un dossier et confirmer la non infection.

PRIMO-INFECTION
•  Après contage, multiplication silencieuse
du virus dans l’organisme pendant une
dizaine de jours.
•  Puis survenue de la virémie (détection
du virus possible dans le sang vers J11
par PCR), parfois accompagnée de signes
cliniques de primo-infection.

DETERMINANTS de la BAISSE
DES CD4
•  Âge (>40ans) au moment de la contamination
•  Statut hémophile
•  Virus résistant (la première année)

•  Perte estimée moyenne 50 à 80 CD4/ml de
plasma/an

CASCADE, JAIDS 2003; AIDS 2006

DETERMINANTS DE
L’AUGMENTATION DE LA CHARGE
VIRALE

•  Sexe (masculin)
•  Mode de contamination (homosexuel)
•  Âge lors de la contamination (>40 ans)

CASCADE, AIDS 2004

CLASSIFICATION CLINIQUE
CDC 1993
Catégorie A
un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un
adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s'il
n'existe aucun des critères de la catégorie B ou C:
•  Infection VIH asymptomatique
•  lymphadénopathie persistante généralisée
•  primo infection VIH symptomatique

Catégorie B
Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté
par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui
répondent au moins à l'une des conditions suivantes

• Angiomatose bacillaire
• Candidose oropharyngée
• Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au
traitement
• Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ
• Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5 C) ou diarrhée
supérieure à 1 mois
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome
• Purpura thrombocytopénique idiopathique
• Listériose
• Neuropathie périphérique

DELAI D’EVOLUTION AVANT
LE STADE SIDA

•  Thaïlande 6-9 ans
•  Inde 7-9 ans
•  Europe, Etats-Unis >10 ans

J Acquir Immune Defic Syndr 2004, Natl Med J India 2003, AIDS 1997

Catégorie C
Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des
pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C :
• Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire
• Candidose de l'œsophage
• Cancer invasif du col
• Coccidioidomycose disséminée ou extrapulmonaire
• Cryptococcose extrapulmonaire
• Crptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois
• Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions)
• Rétinite à CMV
• Encéphalopathie due au VIH
• Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou oesophagienne
• Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
• Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois)
• Sarcome de Kaposi
• Lymphome de Burkitt
• Lymphome immunoblastique
• Lymphome cérébrale primaire
• Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire)
• Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire
• Pneumonie à pneumocystis carinii
• Pneumopathie bactérienne récurrente
• Leuco-encephalite multifocale progressive
• Septicémie à salmonelle non typhi récurrente
• Syndrome cachectique dû au VIH
• Toxoplasmose cérébrale

Classification CDC 1993
Stade A B C
T4
Plus de A1 B1 C1
500/ml
De 201 à A2 B2 C2
499/ml
Moins de A3 B3 C3
200/ml

EN RESUME
•  Infection par le VIH= infection
chronique longtemps « silencieuse »
•  Atteinte du système immunitaire
•  3 modes de contamination
•  En l’absence de traitement spécifique
antirétroviral, évolution inévitable en
un délai plus ou moins long vers les
maladies opportunistes et le décès.

Vaccinations
•  Toutes les vaccinations sont
recommandées sauf celles qui utilisent
des vaccins vivants
•  CI: BCG
•  CI: Polio buvable
•  CI: Fièvre jaune (toutefois permise si T4
supérieurs à 350)

Toxoplasmose
**************

Généralités
•  Parasitose due à Toxoplasma gondii
(protozoaire)
•  Infection ubiquitaire, plus fréquente dans
les pays occidentaux
•  Au cours de l’infection par le VIH :
Réactivation endogène des kystes latents
présents dans l’organisme (œil, cerveau)
due au déficit immunitaire

Généralités
•  Survient le plus souvent chez les patients
ayant moins de 100 CD4
•  Ayant une sérologie toxoplasmose positive
•  Absence de prophylaxie notamment par
cotrimoxazole

Clinique
•  Tableau neurologique focal, fébrile++++
•  Mais fièvre présente que dans 50% des cas
•  Signes focaux : Tout déficit moteur ou sensitif,
convulsions notamment si partielles au départ,
au maximum coma
•  Signes méningés sont inhabituels
•  Autres atteintes beaucoup plus rares: rétinien,
cardiaque, pulmonaire,disséminée

Moyens diagnostiques
•  Scanner cérébral sans et avec injection
Abcès prenant le contraste en anneau
associés à un œdème périlésionnel,
souvent multiples
Apport important de l’IRM
•  Sérologie toxoplasmose positive en Ig G
•  Efficacité du traitement présomptif au bout
de 14 jours

Traitement
•  Prophylaxie :
•  Cotrimoxazole 960 mg/jour
•  Ou Malocide 50 mg/semaine et dapsone 50 à
100 mg/jour
•  A débuter lorsque CD4<200 /mm3 ou <15%
•  Arrêt de la prophylaxie si CD4>200/mm3 ou
>15% depuis plus de 3 mois
•  Si sérologie toxoplasmose négative :
Manger viandes bien cuites, laver crudités et
fruits, éviter le contact étroit avec les chats et
contrôle de la sérologie tous les 6 mois

Traitement
•  Traitement d’attaque:
•  Association Malocide et Adiazine pendant
6 semaines
•  Malocide 100 mg/jour pendant 1 jour puis
50 mg/jour en 1 prise
•  Adiazine 4 à 6g/jour en 4 prises
•  Acide folinique 25 mg/jour
•  Alternative Cotrimoxazole 10/50 mg/kg/
jour

Pneumocystose
•  Affection pulmonaire très grave
•  Eucaryote unicellulaire : Pneumocystis jiroveci
•  Développement dans l’alvéole pulmonaire
•  Décrites initialement chez :
–  Enfants prématurés et dénutris
–  Drogues immunosuppréssives
–  Immunodépression congénitale ou acquise
–  SIDA pandémie
•  affection opportuniste chez les patient VIH ( 70 à 80 %
des patients avant la prophylaxie.
•  30% à 50% mouraient

Pneumocystose
clinique chez l’adulte
•  VIH
–  Formes pulmonaires
•  Fièvre,toux sèche et dyspnée 50% des cas
•  Radio: infiltrat interstitiel diffus bilatéral
•  Si diagnostic tardif : aspect de verre dépoli ou poumons
blancs
•  Hypoxie ou nle
–  Formes extra-pulmonaires rares
•  Splénique, foie, moelle, plèvre, ganglions, thyroide,
mastoide, conduit auditif, rétine, pseudotumorales digestives.
•  Autres immunodépressions
–  Début brutal, évolution plus rapide

Pneumocystose
radio pulmonaire

Pneumocystose
diagnostic
•  LBA
•  Expectoration induite
•  Direct : amas spumeux
•  Coloration MGG ou RAL : trophozoïtes et kystes
•  Coloration bleu de toluidine, grocott (imprégnation
argentique) colore les kystes uniquement
•  Immunofluorescence avec anticorps monoclonaux :
kystes +++
•  PCR
•  Sérologie dans les enquêtes épidémiologiques
•  LDH et saturation en oxygène à l’effort

Pneumocystose
coloration : grocott (kystes)

Pneumocystose
prévention et traitement
•  Prévention si <200 CD4/mm3
–  Cotrimoxazole (Bactrim « adulte ») 1 cp/j
–  Arrêt éventuel de la prophylaxie si CD4>200
–  et charge virale ARN VIH<1000 copies/ml

•  Traitement curatif
–  Cotrimoxazole IV 12 ampoules/21 jours avec
possibilité de relais per os

Facteurs prédictifs d’une
pneumocystose
•  Syndrome clinique: toux, fièvre, dyspnée
•  Absence de prophylaxie dans les 3 mois précédents
•  PaO2 <11 KPa
•  Désaturation d’oxygène induite par les exercices
SaO2 <90%
•  Infiltrat interstitiel à la radio

•  Si moins de 2 facteurs prédictifs <23%
•  Si 3 facteurs >82%
•  Si 4 facteurs >98%

Généralités
•  Candida albicans est la levure la plus fréquemment en
cause dans les candidoses chez patients VIH
•  Autres candida : krusei, tropicalis et glabrata : Très rare
et posent des problèmes de résistance
•  Levure saprophyte de la muqueuse digestive et du vagin
•  Contrôle du rôle pathogène par coopération lymphocyte
T/macrophage
•  Candidose locale (digestive et vaginale) fréquente au
cours de l’infection par le VIH
•  En revanche, Candidose systématique exceptionnelle au
cours de l’infection par le VIH car absence d’atteinte des
polynucléaires neutrophiles (qui contrôle la
dissémination hématogène)

Manifestations cliniques
•  Plus le déficit immunitaire est profond,
plus la fréquence des candidoses est
importante
•  Caractère récidivant de ces symptômes++
+
•  Favorisé par la prise d’antibiotiques
•  Diagnostic est clinique+++
•  Pas de nécessité d’examen
complémentaire

Manifestations cliniques
•  Candidose bucco pharyngée : Forme
érythémateuse ou muguet sous forme de
plaques blanches plus ou moins confluentes de
la face interne des joues, du palais et des
gencives
•  Oesophagite : Dysphagie rétrosternale, nausée
et vomissements, parfois sanglants, souvent
associée à atteinte oropharyngée
•  Candidose vaginale (prurit et leucorrhée
blanchâtre, grumeleuse) et balanite sont plus
rares
•  Intertrigo et onyxis sont rares

Attitude thérapeutique
•  Candidose buccale :
- Antifongique topique : Nystatine 1 cpx4/jour à
laisser fondre dans la bouche ou miconazole gel
x4/jour 48 heures après disparition des lésions
- Si échec ou formes sévères : Fluconazole
100mg/jour pendant 7-10 jours
•  Candidose oesophagienne : Fluconazole 200
mg/jour pendant 7-10 jours, éventuellment
augmentation de la dose à 400 mg/jour en cas
d’échec clinque

•  Candidose vulvaire ou balanite : Topiques
locaux
•  Candidose vaginale
Nystatine en comprimés gynécologiques ou
ovules de fungizone
Si épisode fréquent, discuter traitement
systémique par fluconazole 100 mg/jour 7
jours

•  Meilleure prévention est la reconstitution immunitaire
induite par le traitement antirétroviral
•  Pas de prophylaxie primaire
•  Prophylaxie secondaire non systématique
•  A discuter si récidive fréquente de candidose
œsophagienne avec fluconazole 100 mg/jour (dose à
augmenter parfois jusqu’à 400 mg/jour en cas d’échec
clinique)
•  NB Mais prophylaxie primaire et secondaire de la
cryptococcose par fluconazole si CD4< 100/mm3 à la
posologie de 400 mg/jour

Maladie de Kaposi
**********

Human Herpes Virus 8
•  Apparenté à la sous famille gammaherpesviridae
•  Virus à ADN double brin
•  Séquences oncogènes: ORF71, ORF72, ORFK2
(proche EBV: transmission, oncogènicité)
•  Découvert dans lésions Kaposi-Sida
•  Impliqué dans 2 autres maladies souvent
associées au VIH
–  Maladie de Castelman multifocale (virémie élevée lors
des poussées )
–  Lymphome des séreuses

Épidémiologie HHV8

•  90 % séroprévalence Kaposi/Sida
•  20 % séroprévalence homosexuels/VIH
sans Kaposi en France
•  Prévalence chez sujets sains:
–  2 % France
–  4 % en Italie
–  20 % à Taïwan
–  90 % en Cote d’Ivoire

Transmission
•  HHV8 se retrouve dans la salive pas dans
le sperme
•  Transmission sexuelle (oro-génitaux et
oro-anaux), salivaire et sanguine
•  Transmission horizontale intra-familiale et
materno-fœtale en Afrique et Guyane
(séroprévalence élevée)

Atteinte cutanée (95% des cas): 4
formes
•  Méditerranéenne
–  Décrite par Kaposi en 1872: « hémangiosarcome
multifocal et pigmenté »
–  Homme, >50 ans, bassin méditerranée
–  Lésions localisées au membres inférieurs
–  Atteinte lymphatique associée fréquente
(élephantiasis kaposien)
–  Atteintes osseuses satellites classiques
–  Atteinte viscérale exceptionnelle
–  Évolution lente: survie>20 ans

•  Africaine
–  Afrique équatoriale ou de l’Est
–  Formes nodulaires
•  La plus fréquente, homme, 30 à 70 ans,
prédominant sur les membres, évolution lente
–  Forme floride
•  Évolution rapide, volumineuses lésions tumorales,
extension osseuse
–  Forme infiltrante
–  Forme lymphadénopathique
•  Épargne le peau, touche les enfants
•  Évoluant vers la mort en 1 an environ

•  Immunodépressions acquises iatrogènes
–  Greffés rénaux et cardiaques sous
immunosuppresseurs
–  500 fois plus fréquente/population générale
–  Disséminée

•  Au cours du Sida
–  Diminution prévalence comme manifestation
inaugurale
–  20 000 fois plus fréquente/population générale avant
HAART
–  Incidence effondrée depuis 1996 (HAART)
•  Formes moins agressives
•  Diminution mortalité et morbidité)

Musée des moulages Hopital Saint Louis
lésion de Kaposi nodulaire

Kaposi chez VIH+

Manifestations extra-cutanées
du Kaposi au cours VIH
•  Cavité buccale (1/3 cas)

•  Ganglionnaires +/- HSM
associées

•  Digestives

–  40% au diagnostic et
80% à l’autopsie même
en l’absence de lésion
cutanée
–  Macules, plaques,
nodules, rouges ou
angiomateux
–  Rares hémorragies
digestives graves,
perforation ou occlusion

•  Pulmonaires

–  Toux sèche, dyspnée,crachats
hémoptoiques, hypoxie-
hypocapnie
–  Infiltrats interstitiels, nodules,
adénopathies médiastinales,
épanchements pleuraux
(Gruden Radiology 1995)
–  Scanner plus discriminant :
micro ou macro nodules souvent
spiculés, dans les parties
externes ou sous pleuraux,
épaississement
péribronchovasculaire
–  Fibroscopie bronchique : lésions
bronchiques angiomateuses,
LBA : Augmentation des
sidérophages

Diagnostic: histologique
•  Prolifération de cellules fusiformes

•  Angiogenèse importante (nodules du
derme moyen) coloration de Perls
positive

•  Infiltrat lymphoplasmocytaire

•  Cellules fusiformes expriment facteur
VIII Willebrand et CD34+

•  PCR HHV8 ou immunohistochimie
HHV8
(Kanitakis Br J Dermatol, 1996)

Pronostic
•  Localisation clinique : plus grave si atteinte
palatine, localisations viscérales
•  Taux de CD4 au moment du diagnostic
(cut off à 200)
•  Association à d’autres infections
opportunistes
•  Contrôle immuno virologique sous
traitement antirétroviral

Traitement

•  Restaurer l’immunité (HAART)+++
–  Améliore la réponse immunitaire contre
HHV8
–  Action directe possible anti-angiogénique
des inhibiteurs de protéases
(Cattelan Eur J Cancer 1999, Stebbing Int J STD AIDS 2003)

–  50% des patients ont une rémission
complète sous HAART seul

Traitements locaux : formes peu
évolutives, pauci-lésionnelles:
intérêt esthétique
–  Cryothérapie (si lésions < 1cm)
–  Azote liquide
–  80 % rémissions complètes

–  Cryochirurgie (lésions entre 1 et 3 cm)
–  Protoxyde d’azote
–  Séquelles: hypochromie et atrophie
–  Plus efficace et réponse plus prolongée que cryothérapie

–  Radiothérapie (dose cumulée de 30 gray)
–  Coûteux/ tt par le froid
–  Efficacité et tolérance moindre/ tt par le froid
–  74 % de réponse
–  réactions cutanées sévères 5%

–  Chimiothérapie locale: vinblastine
–  lésions de moins de 2 cm et lésions buccales
–  70 % de bonnes réponses

Traitements généraux
•  Effet suspensif, apparition résistance secondaire
•  Indication en dehors des formes engageant le
pronostic vital doit être discutée après 3 mois de
HAART efficace
•  Si indication, choix fonction des CD4, si
CD4<250/mm3 :
–  Bléomycine : 10-15 mg IM ou IV tous les 15 jours
–  ABV (adriamycine, bléomycine,vincristine)
–  Anthracyclines liposomiales (doxorubicine,
daunorubicine)
–  Taxanes (paclitaxel, docetaxel)

Infections à herpès, VZV et à
CMV
***********

Généralités
•  Il s’agit le plus souvent de réactivation
d’une infection latente
•  Virus à ADN de la famille des herpes
viridae

Infection à herpès
•  Due au virus de la famille herpes viridae, de type
HSV 1 et HSV2
•  Infection extrêmement fréquente au cours de
l’infection par le VIH
•  Infection par HSV2 augmente le risque de
transmission du VIH
•  Survient à tous les stades de l’immunodépression
•  Mais manifestations cliniques peuvent varier en
fonction du nombre de CD4 avec des formes
volontiers chroniques chez les patients les plus
immunodéprimés

Infection à herpès : Clinique
•  Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses,
évoluant vers des lésions crouteuses
•  Localisations génitales ou anales sont les plus fréquentes
•  Peut parfois être chronique sous forme d’ulcération ou
pseudo tumoral ou nécrotique, extensif, multiple en cas
d’immunodépression
•  Parfois localisation de la peau glabre
•  Localisation digestive, surtout au niveau œsophagien
sous la forme d’ulcérations polycycliques, superficielles
ou plus rarement longitudinales. Associée dans 30 à40 %
des cas à une atteinte oropharyngée
•  Peut exister des infections à herpès résistant à l’acyclovir,
surtout chez les patients les plus immunodéprimés

Infection à herpès
•  Traitement
•  Antiseptiques locaux pour prévenir risque de surinfection
bactérienne
•  Aciclovir per os : 200 mgx5/jour pendant 8 jours
•  Si forme sévère ou patient très immunodéprimé :
Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures
•  Prophylaxie secondaire si récidive >4 à 6 épisodes /an à
la même posologie
•  En cas de résistance à l’aciclovir, possibilité d’utiliser
foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3 perfusions en
surveillant la fonction rénale et en associant une
hyperhydratation par sérum physiologique

Infection à VZV
•  Due au virus varicelle zona
•  Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans
population générale
•  Peut survenir à n’importe quel stade de
l’évolution
•  Tout zona survenant chez une personne de
moins de 60 ans doit faire pratiquer une
sérologie VIH.
•  Fréquence augmentée dans les semaines
suivant l’initiation du traitement anti rétroviral?

Infection à VZV
•  Clinique : Eruption vésiculopapuleuse ,unilatérale ,
métamérique, prurigineuse avec évolution croûteuse,
plusieurs éléments d’âge différents. Souvent
douloureuse avant même l’éruption.

•  Chez le patient immunodéprimé, plus souvent
multimétamérique, l’évolution peut être nécrosante
•  Complications peuvent survenir surtout si CD4<200/mm3
ou zona ophtalmique: neurologique (myélite, méningite,
encéphalite, vascularite cérébrale), nécrose rétinienne,
atteinte de la cornée

Infection à VZV
•  Traitement :
•  Soins locaux : Antiseptiques pour prévenir
risque de surinfection bactérienne
•  Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h
chez l’enfant
•  Si zona disséminé, ophtalmique ou
malabsorption digestive:
Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours
•  Surveillance de la fonction rénale++

Infection à CMV

•  Due à une réactivation d’une infection
ancienne
•  Très liée au nombre de CD4, toujours
<100/mm3, généralement CD4<50/mm3
•  Manifestations viscérales multiples, souvent
précédées par une période assez longue
de virémie CMV

Infection à CMV
•  Rétinite :
•  Atteinte viscérale la plus fréquente (80% des cas)
•  se manifeste par un flou visuel, un voile.
•  Fond d’œil systématique chez les patients
présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage
plus précoce et diminue ainsi les séquelles
fonctionnelles
•  FO : Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques,
souvent centrées par un vaisseau, progression
centrifuge

Infection à CMV
•  Atteinte digestive
•  2ème localisation la plus fréquente après atteinte oculaire
•  Oesophagite et gastrite se manifestent par des douleurs
rétrosternales ou épigastriques, dysphagie, nausée et
vomissement, FOGD : ulcération le plus souvent unique,
de grande taille, à bords nets
•  Colite ou rectite : douleurs abdominales, diarrhée,
altération de l’état général, fièvre (inconstante)
•  Diagnostic : histologique avec la présence d’inclusions
intranucléaires ou intracytoplasmiques

Infection à CMV
•  Atteinte neurologique
•  Plus rare

•  Encéphalite :Apparition subaigüe de trouble cognitifs, et de la
conscience, atteinte paires crâniennes souvent associée à d’autres
atteintes viscérales du CMV (rétinite++), fièvre dans 40% des cas

•  Myélite, Myéloradiculite : Troubles moteurs ou sensitifs des
membres infèrieurs, troubles sphinctériens

•  Ponction lombaire : Hypercellularité le plus souvent lymphocytaire
mais parfois à PNN, hyperprotéinorachie modérée
PCR CMV positive dans le LCR.

TDM/ IRM cérébrale : dilatation ventriculaire et un réhaussement
après injection de produit de contraste des contours ventriculaires

Infection à CMV
•  Traitement
•  Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à
6 semaines en fonction de la réponse
clinique et de l’atteinte initiale (plus long
pour atteinte neurologique)
•  Puis traitement d’entretien à demi dose
lors des atteintes rétiniennes ou
neurologiques
•  Surveillance hématologique ++

Infection à CMV
•  Autres alternatives
•  Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5 mg/kg/semaine) avec
hyperhydratation par sérum physiologique
•  Toxicité rénale avec tubulopathie (créat, phos, Ca)

•  Pas d’indication à une prophylaxie primaire mais dépistage
de la rétinite par FO systématique et intérêt de la PCR CMV
dans le sang couplé à antigénémie pp65.

•  Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4>100-150/mm3
depuis au moins 6 mois avec surveillance régulière du FO.

Les principes du traitement
***********

Objectifs du traitement

•  Diminuer la morbidité et la mortalité de l’infection par le
VIH

•  Ceci en restaurant l’immunité (nombre de lymphocytes
CD4 > 500/mm3)

•  Ce qui est possible grâce à une réduction maximale de
la charge virale plasmatique(objectif moins de 50 copies)

 Restauration immunitaire
 Limite le risque de sélection de virus résistants

Quand débuter un traitement
antirétroviral ?
SITUATION RECOMMANDATIONS

Patients symptomatiques
(catégories B ou C)
Débuter un traitement antirétroviral sans délai (AIa)
Patients asymptomatiques ayant un
nombre de CD4 < 350/mm3
(ou < 15 %)

Débuter un traitement antirétroviral (BIIa), sauf si le patient exprime qu’il
nombre de CD4 compris entre 350 et 500/
n’est pas prêt (BII)
mm3

Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un
traitement antirétroviral (C)

Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes
(BII) :
– charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL
nombre de CD4 ≥ 500/mm3
– baisse rapide et conﬁrmée des CD4
– co-infection par le VHC ou par le VHB
– âge > 50 ans
– facteurs de risque cardio-vasculaires
– souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Par quel traitement antirétroviral faut-il commencer ?

Schémas validés
•  En 2010, trithérapie de 1ère ligne = Association de 2 INTI + 3eme agent

•  Nombreuses options validées en termes d’efficacité viro-immunologique

•  Prendre en compte également d’autres éléments dans le choix du 1er
traitement :
–  Tolérance immédiate
–  Tolérance à long terme
–  Simplicité de prise en fonction des conditions de vie des patients
–  Conséquences d’un échec sur les options ultérieures.

•  Avoir conscience que :
–  Aucun traitement ne peut être parfait pour tous les patients
–  1er traitement ne doit pas être considéré comme le traitement de toute la
vie

Schémas validés : Choix des 2
INTI de la trithérapie
• 
Conclusions
Associations fixes TDF/FTC ou ABC/3TC à utiliser préférentiellement dans une 1ère
trithérapie.

•  TDF/FTC à préférer si la charge virale plasmatique est ≥ 100 000 cp/ml en particulier
en cas d’association avec ATV/r ou EFV.

•  Si CV est < 100 000 cp/ml : Choix entre ABC/3TC et TDF/FTC peut être fait au cas
par cas et doit tenir compte d’éléments comme : co-infection VHB, IR.

•  Association TDF/FTC à utiliser avec précautions en cas d’insuffisance rénale ou de
risque de survenue d’insuffisance rénale.

•  Association ABC/3TC à utiliser que chez des sujets non porteurs de l’allèle HLA
B*5701.

Schémas validés en 2010 :
Choix préférentiels
2 INTI INNTI Commentaires

TDF/FTC1 EFV 600 mg x 1 Faible barrière génétique d’EFV

2 INTI IP/r Commentaires
ATV/r 300/100 mg x 1
TDF/FTC1
DRV/r 800/100 mg x 1

LPV/r 400/100 mg x 2 ou LPV/r 800/200 mg x 1

ATV/r 300/100 mg x 1
ABC/3TC2,3
LPV/r 400/100 mg x 2

1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale.
Surveillance rénale en début de traitement.
2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif.
3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.

Schémas validés en 2010 :
Choix alternatifs
2 INTI INNTI Commentaires

Si syndrome dépressif, contre-indication aux IP, CD4 < 400 chez l’homme, < 250
TDF/FTC1 NVP 200 mg x 2 chez la femme – faible barrière génétique de NVP

Association comportant 2 médicaments susceptibles d’entraîner un syndrome
ABC/3TC2,3 EFV 600 mg x 1 d’hypersensibilité – faible barrière génétique d’EFV

2 INTI INNTI ou IP/r Commentaires

IP/r Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou d’encéphalite VIH
ZDV/3TC
EFV 600 mg x 1

TDF/FTC1 SQV/r 1000/100 mg x 2 Risque coronarien moindre

DRV/r 800/100 mg x 1 Association ABC/3TC + DRV/r non évaluée dans un essai
ABC/3TC2,3
FPV/r 700/100 mg x 2 Efficacité et tolérance similaire à LPV/r

2 INTI INI Commentaires

Efficacité démontrée dans un essai randomisé, bonne tolérance, pas
TDF/FTC1 RAL 400 mg x 2 d’interactions médicamenteuses ; tolérance cardiovasculaire a priori bonne mais
recul limité, faible barrière génétique de RAL

1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale.
Surveillance rénale en début de traitement.
2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif.
3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.

Transmission mère - enfant

•  Situation en France
–  1 500 grossesses par an (60 % de femmes d’origine africaine)
–  Transmission du VIH
•  1 à 2 % si recommandations suivies (multithérapies)
•  15 à 20 % en l’absence de traitement antirétroviral
–  < 20 naissances d’enfants infectés par an

•  Cas résiduels de TME dans l’Enquête Périnatale
Française (EPF)
–  Prise en charge tardive de la grossesse (3e trimestre)
–  Traitement antirétroviral commencé tardivement
–  Défauts d’observance
–  Complications obstétricales (prématurité)

Traitement pendant la grossesse
•  Toxicité pour la mère
–  INTI : association d4T + ddI contre-indiquée (acidose lactique)
–  INNTI : pas d’instauration de névirapine pendant la grossesse
–  Risque de prématurité : 15 % sous trithérapie ; 10 % sous bi- ou monothérapie

•  Toxicité pour l’enfant

–  INTI
•  dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ±
3TC (troubles neurologiques)
•  ténofovir : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification
–  INNTI
•  efavirenz : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre
–  Inhibiteurs de protéase (IP)
•  passage transplacentaire faible et différent selon les IP
•  données de tolérance des IP récentes insuffisantes
(atazanavir, tipranavir, darunavir)
•  passage transplacentaire de la bilirubine libre :
vigilance renforcée si atazanavir


•  Grossesse et infection à VIH = grossesse à risque
–  Suivi multidisciplinaire (obstétrical renforcé, VIH mensuel)
•  Prévention de la TME du VIH-1
–  Trithérapie : ZDV + 3TC + 1 IP/r (LPV, SQV ou IDV)
–  Césarienne non conseillée si CV < 400 copies/ml à 36 SA
–  Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml ou prise en charge
tardive (8e-9e mois)
•  Trois situations
–  Femme commençant sa grossesse sous ARV
•  ARV efficaces, bien tolérés : poursuivre (sauf ARV contre-indiqué)
•  ARV non efficaces ou à risque de toxicité : modification du traitement
–  Femme commençant sa grossesse en l’absence d’ARV
•  pas d’indication thérapeutique maternelle : début des ARV à 26-28 SA
•  indication thérapeutique maternelle : début différé si possible à 12 SA
–  Femme non suivie, diagnostic de VIH tardif
•  entre le 8e mois et le début du travail : AZT + 3TC + LPV/r, césarienne
•  pendant le travail : perfusion d’AZT, NVP monodose mère et enfant


•  Traitement préventif postnatal
–  ZDV : le plus tôt possible, 2 mg/kg/6 h, pendant 6 semaines
–  adaptation posologique chez le prématuré
–  adaptation au génotype viral si virus maternel résistant
•  Intensification avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP monodose si :
–  absence de prévention maternelle ou durée du traitement < 8 sem., ou
–  CV maternelle > 1 000 copies/ml (voie basse) ou > 10 000 copies/ml
(césarienne programmée), ou
–  prématurité (< 33 SA)
•  Surveillance des enfants exposés aux ARV
–  suivi clinique et biologique à la naissance, à M1, M3, M6, M12, M18-24
•  Allaitement contre-indiqué
•  Calendrier vaccinal respecté à l’exception du BCG, reporté à la
date
où la certitude de non-contamination de l’enfant est obtenue

Tolérance des
Antirétroviraux
Les effets indésirables à moyen et
long terme

Principaux effets
•  Syndrome lipodystrophique
•  Anomalies glucido-lipidiques
–  Conséquences cardio-vasculaires
–  Conséquences hépatiques
•  Anomalies osseuses
•  Atteintes mitochondriales
–  Risque d’acidose lactique

Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’expert. Rapport 2004 du Pr JF Delfraissy

Étiologies possibles
•  Infection par le VIH elle-même
•  Traitements
–  Médicament spécifique
–  Classe thérapeutique
–  Association entre classes
•  Impact du terrain génétique
•  Facteurs liés à l’hôte
–  Age, sexe, état endocrinien
•  Facteurs associés
–  Tabac, alcool…


Anomalie de répartition des graisses
Définition
•  Lipo-atrophie
Fonte adipeuse située plus volontiers au
niveau des membres , des fesses et du
visage

•  Lipo-hypertrophie
Accumulation de tissu essentiellement au
niveau du tronc, partie superieure du tronc
(bosse de bison),  volume des seins
 rapport tissu adipeux abdominal profond/
sous-cutané


Epidémiologie
•  Prévalence (études transversales)
–  30 à 62 % des cas pour au moins une manifestation
de lipodystrophie
–  22 à 38 % des cas pour au moins un signe de
lipoatrophie
–  18 à 45 % des cas pour l’hypertrophie tronculaire
(plus importante chez les femmes)
•  Incidence : à 1 an
–  Atrophies : 7 à 21 %
–  Hypertrophies : 9 à 23%
–  Au moins 1 manifestation de lipodystrophie : 20 à 27%


Physiopathologie
•   fréquence avec
–  Age
–  Sexe féminin
–  Ancienneté et sévérité de l’infection à VIH
–  Durée cumulée des ARV
•  Risque lié au traitement
–  Lipo-atrophie
 risque lié à la d4t
–  Obésité tronculaire
  risque lié au traitement par IP
–  Lipodystrophie
Probablement synergie de plusieurs classes thérapeutiques


Hypertrophie tronculaire
Conduite à tenir
•  Règles hygiéno-diététiques
–  Régime pauvre en graisses animales et en sucres
rapides
–  Exercice physique (type endurance)
•  Modifications de traitement
–  Switch IP vers ABC ou NVP si possible
•  Chirurgie
–  Lipo-aspiration, plastie (mammaire, abdominale)…
–  Risque de récidive ++

Lipo-atrophie
Conduite à tenir
•  Changement de traitement
–  Substitution d4T  ABC : amélioration significative
mais sans bénéfice réel perçu par les patients

•  Chirurgie
–  Autogreffe de tissu adipeux (lipostructure)
–  Produits de comblement

Aucune thérapeutique adjuvante
n’a fait preuve de son efficacité


Troubles métaboliques glucidiques
Epidemiologie
•  Anomalie de tolérance au glucose
–  27 à 30 % des patients traités
•  Hyperinsulinisme (avec risque d’évolution vers diabète)
–  > 40 % des patients traités (résistance à l’insuline)
•  Diabète de type 2
–  5 à 10 % des patients traités
–  Facteurs de risque
•  Age
•  Obésité tronculaire
•  Antécédents familiaux et personnels d’anomalies glucidiques


Diabète sucré
Prise en charge
•  Glycémie à jeûn depuis 12h
–  < 1,10 g/l : pas de traitement
–  1,10 à 1,26 g/l : mesures diététiques
–  1,26 à 1,40 g/l : antidiabétique oral non insulino
secreteur
–  > 1,40 g/l : avis spécialisé
•  HbA1c > 7%
–  Avis spécialisé


Diabète sucré
Prise en charge
•  Diététique
–  Apports caloriques :  en cas de surpoids uniquement
–   consommation sucres rapides et AG saturés
–   consommation de fibres
–  Arrêt du tabac
•  Exercice physique
–  Efficace si régulier (endurance – au moins 30 min/j)
–  Bénéfice cardiovasculaire
•  Contrôler HTA
•  Thérapeutique
Metformine
•   glycemie :  néoglucogénèse et  captation périph. glucose
•  Traitement de choix diabète type II pour VIH+
•  Risques d’acidose lactique modestes (Attention aux CI et PE)

Anomalies métaboliques lipidiques
Epidémiologie
•  Patients sous traitement
–  Hypertriglycéridémie > 2g/l chez 15 à 70 %
–  Hypercholestérolémie
•  Liée à LDL-cholestérol > 1,6 g/l
chez 20 à 50%
•  Avec ou sans  HDL-cholestérol < 0,35 g/l
•  Facteurs de risque
–  Age
–  Présence diabète
–  Obésité tronculaire
–  Antécédents personnels et familiaux


Anomalies métaboliques lipidiques
Conduite à tenir
•  Agir sur les facteurs de risque
–  Bilan risque cardio-vasculaire dès initiation du traitement
–  Autres facteurs
•  Arrêt tabagisme
•  Contrôle surpoids, mesures diététiques
•  Traitement HTA
•  Exercice physique
•  Bilan lipido-glucidique
–  Tous les 6 mois
•  Traitement médicamenteux
–  Si  isolée LDL cholestérol (>1,3 g/l) : statine + risque d’interactions
médicamenteuses potentiellement mortelles avec les IP.
–  Si  isolée triglycérides (> 10 g/l - risque de pancréatite) : fibrates
•  Fénofibrate ou gemfibrozil
•  Surveillance bilan hépatique et enzymes musculaires
•  Modification du traitement antirétroviral

Diaroseq JM et al. Memento thérapeutique 2003 115-32

Troubles métaboliques
Niveaux d’intervention - Synthèse

Triglycérides < 2g/l Pas de traitement
> 2g/l Mesures diététiques
> 10g/l ou Fibrates
HDL-C < 0,35g/l
Cholestérol LDL-C >1,60 g/l Statines
LDL-C >1,30 g/l Statines si FDR associé
HDL-C <0,35 g/l Fibrates
Glucose < 1,10 g/l Pas de traitement
De 1,10 à 1,26g/l Mesures diététiques
De 1,26 à 1,40g/l Metformine
> 1,40 g/l Avis d’un spécialiste


Risque cardiovasculaire (1)

•  Hypertension Artérielle
Incidence chez les patients infectés par le VIH
P = 0.20
•  Patients sous HAART : 21%
•  Patients sans HAART : 13%

•  Risques chez patients VIH
–  Classiques
•  Tabac
•  Âge
•  Surpoids
•  Terrain familial
–  Autres facteurs
•  Dysfonction endothéliale
•  Infection et inflammation chronique
•  Troubles de l’hémostase


Risque cardiovasculaire (2)
Maladie coronaire et population VIH
•  Epidémiologie
–  Incidence infarctus  / population générale
–  Sur-risque lié à la durée du traitement ARV (surtout IP)
•  Prise en charge
–  Score de risque cardiovasculaire
Selon les FR (score de Framingham, PROCAM)

–  Aspirine
Selon le risque, faible posologie (75-325 mg), sauf contre-indication


Atteintes mitochondriales
•  Mécanisme
–  Inhibition ADN polymérase γ / Analogues Nucléosidiques

Altération
•  De la production d’ATP
•  De la régulation de la production de radicaux libres
•  Des mécanismes d’apoptose
•  Analogues nucléosidiques le plus souvent impliqués
–  ddC, d4T, ddI
–  Majoration de la toxicité
•  Si association avec l’hydroxyurée
•  Si association ribavirine ddI
•  Clinique
Apparition de myopathie, neuropathie périphérique ou pancréatite


Acidose lactique
Clinique Acidoses lactiques sévères
• lactates artériels > 5mmol/l
• pH < 7,35
•  Troubles digestifs
–  Nausées
–  Vomissements
–  Douleurs abdominales
–  Diarrhées…
•  Altération rapide de l’état général
–  Dyspnée
–  Défaillance multiviscérale
•  Facteurs de risque
–  Sexe féminin
–  Grossesse (dernier trimestre +++)
–  Durée cumulée d’exposition aux IN
–  Surcharge pondérale


• 
Hyperlactatémie
Symptomatique
–  Clinique
•  Perte de poids
•  Asthénie (fatigabilité à l’effort)
•  Troubles digestifs
•   Transminases et lactates
•  Aspect de vieillissement accéléré
–  Contexte possible
•  Lipoatrophie + dysfonctionnement hépatique
•  Asymptomatique
–  Jusque 20 % des patients traités par IN
–  Variabilité des taux de lactates
–  Non prédictif d’une symptomatologie ultérieure
–  d4T associée à une plus forte prévalence


Atteintes mitochondriales
Conduite à tenir
•  Dosage des lactates
–  Non recommandé en suivi systématique
–  A réaliser en cas de symptômes cliniques
•  Prise en charge
–  Lactatémie de 2 à 5 mmol/l
•  Contrôler sur 2d prélèvement
•  Modification de traitement peut être envisagée
–  Lactatémie > 5 mmol/l
•  confirmer acidose métabolique (pH <7.35)
•  Si acidose : arrêt des ARV
•  Reprise du traitement après normalisation
•  Choisir traitement moins inducteur de toxicité mitochondriale


Anomalies osseuses
Épidémiologie
Prévalence Patient Population
T score
Pathologie VIH générale
Ostéoporose 2 à 10 % 0à2% < -2.5

Ostéopénie 20 à 58 % 10 % < -1
•  Facteurs de risque identifiés (ostéoporose)
–  Amaigrissement (récent ou passé)
–  Alcool
–  Hypogonadisme
–  Immobilisation
–  Tabagisme
•  Facteurs de risque identifiés (ostéonécrose)
–  Prise de corticoïdes
–  Tabagisme
–  Durée d’exposition aux HAART

Ostéoporose
•  Dépistage Prise en charge
–  Pas d’examen biologique utile
–   Marqueurs de résorption osseuse
–   Marqueurs de formation osseuse
–  Dépistage systématique non recommandé
–  Ostéodensitométrie ciblée
•  Traitement
–  Supplémentation calcique et vitamine D si carence d’apport
–  Traitement / biphosphonates recommandé si ostéoporose
associé à risque de fracture
•  Prévention
–  Maintenir apports en calcium suffisants
–  Éviter amaigrissement
–  Maintenir une activité physique
–  Proscrire le tabagisme
–  Eviter les corticoïdes au long cours


Ostéonécrose
Prise en charge
•  Pas de spécificité / population générale
•  Vigilance +++ si
–  Hypertriglycéridémie importante et/ou
–  Traitement antérieur par corticoïdes

•  Si suspicion clinique
Si radiographie normale

Scintigraphie osseuse
IRM

Prise en charge extra-
hospitalière
•  Définition des rôles MT-Service spécialisé
•  Effort de formation initiale et continue en
direction des médecins généralistes (dans
le cadre des missions de soins primaires
définies par le consensus formalisé 2009)
•  Promotion de la prescription alternée des
ARV entre la ville et l’hôpital

Vih jm 09 10 12

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Vih jm 09 10 12

Similaire à Vih jm 09 10 12 (20)

Plus de raymondteyrouz

Plus de raymondteyrouz (20)

Vih jm 09 10 12