Guide technique de la prise en charge de la tuberculose. très utile en médecine communautaire

1. 1
Programme National de Lutte Anti-Tuberculeuse
République de Djibouti
Unité-Egalité-Paix
GUIDE TECHNIQUE DE LUTTE
ANTI-TUBERCULEUSE
2014

2. 2
Remerciements
Comité de lecture
Dr Ali Barreh Doyen de la Faculté de Médecine de Djibouti
Dr Farhan Ali Médecin Chef du CSC d’Ambouli
Mme Hawa Hassan Guessod Coordinatrice du PNLT
Mr Kadir Farah Statisticien sanitaire /SIS
Omar Ali Mohamed Statisticien sanitaire /SIS
Dr Mohamed Osman Directeur technique HPPCS
Dr Moustapha mohamed Pédiatre/Hôpital Balbala
Dr Ramzi Abdallah Médecin chef du CSC de balbala1
Yacine Ahmed Waberi Chef du Service/LNR

3. 3
Lexique des abréviations
ARV Anti rétroviraux
BK Bacille de Koch
C Culture du BK
CDT Centre de Diagnostic de la Tuberculose
CDTO Centre de traitement directement supervisé
CNSS Caisse Nationale de Sécurité Sociale
CSC Centre de Soins Communautaire
DOT Directly Observed Treatment
DOTS Directly Observed Treatment Strategy
E Ethambutol
H Isoniazide
HPPCS Hôpital de Pneumophtisiologie Chakib Saad
IDR Intradermo-réaction
INH Isoniazide
LAT Lutte Antituberculeuse
LNR Laboratoire National de Référence
LSR Laboratoire Supra National de Référence
M Examen microscopique
MR/MDR Multirésistante
MTB Mycobactérium Tuberculosis
ONG Organisation non gouvernementale
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PI Primo-infection
PNLT Programme National de Lutte contre la Tuberculose
PR Résistance à la Rifampicine
UICMR Union International Contre la Tuberculose et Maladies Respiratoires
R Rifampicine
Rif Rifampicine
TB Tuberculose
TEP Tuberculose
TEPCD Tuberculose Extrapulmonaire Cliniquement Diagnostiquée
TIPL Traitement initial de première ligne
TP Tuberculose Pulmonaire
TPBC Tuberculose Pulmonaire Bactériologiquement confirmée
TPCD Tuberculose Pulmonaire cliniquement Diagnostiquée
TPI Traitement Préventif à l’Isoniazide
TS Test de sensibilité
S Streptomycine
SNIS Système d’Information Sanitaire
RTPL Retraitement de première ligne
VIH Virus d’Immunodéficience Humaine
UR/XDR Ultra-Résistance
Z Pyrazinamide

4. 4
Sommaire
Page
Préface 5
Introduction 6
1- Informations générale sur la tuberculose 8
2- Ampleur du problème de la tuberculose à Djibouti 11
3- Programme National de Lutte Antituberculeuse 14
3.1. Objectifs et stratégie 14
3.2. Structures 16
4- Dépistage- Diagnostic de la tuberculose 23
4.1. Dépistage de la tuberculose 23
4.2. Diagnostic de la tuberculose 24
4.3. Diagnostic de la tuberculose de l’enfant 30
5- Définition et classification des cas de tuberculose 36
6- Traitement de la tuberculose 40
6.1. Objectifs et règles 40
6.2. Régimes de traitement 41
6.3. Administration du traitement 50
6.4. Surveillance du traitement 51
6.5. Résultats de traitement 53
6.6. Gestion des patients sous traitement 53
7- Médicaments Antituberculeux 57
7.1. Pharmacologie 57
7.2. Présentation et dosage 58
7.3. Principaux effets secondaires des antibacillaires 60
7.4. Interactions médicamenteuses avec les antibacillaires 61
7.5. Contre-indication des antibacillaires 62
7.6. Réactions d’hypersensibilité aux antibacillaires 63
7.7. Recommandation d’usage des antibacillaires 63
8- Prévention ou chimioprophylaxie 64
8.1. Vaccination BCG 64
8.2. Traitement préventif par l’Isoniazide 64
9- Supervision/Evaluation /surveillance 68
9.1. Supervision 68
9.2. Evaluation 69
9.3. Surveillance 72
Annexe I : Le système d’information dans le PNLT 74
Annexe II : Examen périodique du suivi médical 79
Annexe III : Recueil des expectorations 80
Annexe IV: Mesures de sécurité dans un laboratoire 83
Annexe V : Test tuberculinique 85
Annexe VI : Commande et gestion des antibacillaires 87
Annexe VII : Implication de la communauté dans la Lutte Antituberculeuse 90
Bibliographie 91

5. 5

6. 6
INTRODUCTION
La république de Djibouti a réalisé des avancées importantes dans la LAT, grâce à
la mise en place du Programme de lutte antituberculeuse (PNLT), l’adoption de la
stratégie DOTS et la décentralisation effective du diagnostic et du traitement des
malades tuberculeux.
L’application de la stratégie DOTS, a permis au PNLT d’intensifier le dépistage
des cas et d’améliorer le taux de guérison des patients traités. L’adhésion au
traitement a connu une nette progression après la décentralisation des activités ce
qui est à l’origine de diminution du nombre des malades qui abandonnent le
traitement.
Afin, de consolider ces acquis et renforcer la Lutte Antituberculeuse au niveau de
notre pays, le PNLT doit continuer la mise en œuvre de la stratégie mondiale
StopTB 2006-2015.
Dans ce cadre, les professionnels de santé exerçant dans les centres
périphériques de lutte antituberculeuse seront amenés non seulement à
diagnostiquer et traiter les patients, mais doivent aussi, assurer le suivi et la
gestion du PNLT à leurs niveaux. C’est dans cette perspective et afin de doter
ces professionnels de modalités actualisées pour la prise en charge de la
tuberculose, que le Ministère de la Santé a procédé à la révision de ce guide
technique de la LAT.
Ce guide, rédigé sur la base des documents de l’OMS et l’UICTMR, contient, entre
autre, une description de la tuberculose et des moyens de l’identifier et de la
traiter. L’organisation et la gestion des activités de lutte antituberculeuse et des
structures au sein desquelles ces activités peuvent être dispensées, même dans
les conditions socio-économiques les plus défavorables, sont aussi décrites.
L’évaluation de la situation de la tuberculose et les interventions nécessaires pour
maîtriser cette maladie sont retracées.
Il est donc demander au personnel de santé auquel ce guide est destiné d’en tirer
le maximum de profit en améliorant ses connaissances en matière de dépistage,
de diagnostic et de traitement de la tuberculose et surtout de les mettre au service
de ceux qui souffrent de cette maladie afin de les aider à recouvrer leur santé.
La mise à disposition de cet outil précieux au personnel de santé contribuera de
façon sensible à l’amélioration de la prise en charge des patients tuberculeux
dans notre pays.

7. 7
1
INFORMATIONS GENERALES
1.1 Etiologie
La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due au
Mycobactérium Tuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK) dont il existe 3
types : tuberculosis, le plus fréquent, bovis et africanum.
1.2 Transmission de l’infection
La source d’infection est constituée essentiellement par les patients atteints de
tuberculose pulmonaire.
La contagiosité du malade est déterminée par son état bacillaire : le patient chez
qui les BK sont retrouvés à l’examen direct de l’expectoration est contagieux ; par
contre, celui dont les BK ne sont retrouvés qu’à la culture est relativement peu
contagieux.
Les bacilles sont transmis par voie aérienne. En effet, cette transmission se fait
par l’intermédiaire de gouttelettes infectées (droplet nuclei) qui sont produites sous
forme d’aérosol lorsque le malade éternue ou tousse. Les gouttelettes, de taille
minuscule, sèchent rapidement et peuvent rester en suspension dans l’air, sous
forme de particules, pendant plusieurs heures. Seules les particules de moins de
10 microns de diamètre peuvent atteindre les alvéoles, les autres (plus de 10
microns) sont arrêtées au niveau des voies respiratoires supérieures et évacuées
par le tapis mucociliaire (habituellement, elles sont avalées).
L’infection tuberculeuse peut être due également au Mycobactérium bovis;
classiquement, il s’agit d’une consommation de lait contaminé non bouilli.
1.3 Localisations de la tuberculose
1.3.1. Déroulement de l’infection : la dissémination post-primaire
Les bacilles pénètrent les bronches et le poumon du sujet sain non infecté : cette
première pénétration va constituer la primo-infection qui est habituellement
latente ; les lésions au niveau du poumon et/ou des bronches sont minimes et
cicatrisent spontanément. Quelques semaines après, la réaction cutanée à la
tuberculine devient positive.
La dissémination des bacilles dans l’organisme nouvellement infecté se fait à
partir des lésions pulmonaires primaires par voie bronchique ou par contiguïté et

8. 8
exceptionnellement par voie lymphatique ou sanguine aux organes fortement
vascularisés. Tous les organes peuvent être atteints avec une prédilection pour le
poumon.
1.3.2. La tuberculose pulmonaire
Elle fait suite soit à une primo-infection, soit à une réactivation de lésions
dormantes post-primaires, soit le plus souvent à une réinfection massive.
Elle peut survenir à tout âge ; dans les pays à haute prévalence, les adultes de 20
à 35 ans constituent la tranche d’âge la plus affectée. Une toux persistante
associée à d’autres signes : fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, perte de
poids, douleur thoracique et hémoptysie, constituent le tableau clinique classique.
Ces symptômes inquiètent habituellement le patient et ses proches. La rapidité du
diagnostic dépend de l’accessibilité des services de santé à la population et des
moyens de diagnostic disponibles.
La tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement est pratiquement
la principale source de contamination dans la collectivité ; par conséquent,
elle constitue le premier objectif de dépistage et de traitement.
1.3.3. La tuberculose extra-pulmonaire
Les bacilles disséminés dans l’organisme lors de la primo-infection peuvent
entraîner des tuberculoses extra-pulmonaires lorsque les conditions favorables
sont réunies.
La plupart des atteintes extra-pulmonaires sont souvent suspectées mais difficiles
à confirmer. En effet, les lésions contiennent une population bacillaire faible d’où
l’intérêt de l’examen anatomo-pathologique et la culture.
Certaines localisations extra-pulmonaires sont graves et mettent en jeu le
pronostic vital :
 Miliaire tuberculeuse disséminée,
 Méningite tuberculeuse.
D’autres mettent en jeu le pronostic fonctionnel :
 Péricardite,
 Atteintes vertébrale, rénale, intestinale etc…
D’autres sont plus fréquentes et peuvent entraîner des complications si le
diagnostic est tardif :
 Tuberculose ostéo-articulaire,
 Atteintes pleurales et péritonéales.
1.3.4. La résistance du bacille tuberculeux aux antibacillaires
La résistance bacillaire est un indicateur épidémiologique qui renseigne sur la
qualité de la chimiothérapie appliquée dans un programme antituberculeux. La
résistance spontanée du BK aux médicaments antibacillaires est en général rare;
car il s’agit d’une résistance chromosomique liée à la mutation-sélection des
bacilles. Elle devient plus fréquente lorsque la chimiothérapie est appliquée dans

9. 9
la collectivité ; ses taux sont d’autant plus élevés que cette chimiothérapie est
insuffisante et/ou irrégulière. On distingue 2 types de résistance :
 la résistance primaire : rencontrée chez les malades qui n’ont jamais été
traités par des médicaments antituberculeux, mais qui ont été contaminés
par des bacilles résistants émis par des malades déjà traités.
 la résistance secondaire ou acquise : observée chez les malades qui ont
reçu une chimiothérapie antituberculeuse habituellement inadéquate,
réalisant une monothérapie délibérée ou accidentelle (intolérance
médicamenteuse ou posologie insuffisante d’un ou plusieurs médicaments
prescrits). Le taux de résistance acquise est d’autant plus élevé et d’autant
plus grave (en nombre d’antibacillaires) que la chimiothérapie appliquée a
été anarchique et les malades ont reçu plusieurs cures thérapeutiques
antituberculeuses.
1.4 La coïnfection Tuberculose/VIH
L’infection par le VIH aggrave la situation de la tuberculose par :
 la réactivation d’une infection tuberculeuse ancienne ;
 la progression rapide d’une infection tuberculeuse nouvelle vers la maladie
tuberculeuse
 l’augmentation du nombre de cas de tuberculose contagieuse de
tuberculose extra pulmonaire dans la population.
D’autre part les personnes infectées par le VIH sont particulièrement sensibles à
la contamination par le Mycobactérium Tuberculosis et susceptibles à la
tuberculose à n’importe quel stade de l’infection par le VIH. Toutefois, il est
important d’évaluer le niveau et la tendance de l’infection par le VIH chez les
patients tuberculeux quand les 2 infections coexistent simultanément dans une
population. L’estimation de la séroprévalence du VIH et de son évolution est
relativement facile à entreprendre chez un échantillon représentatif d’au moins
tous les cas de tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée.
A noter que planifier et budgétiser correctement les activités du PNLT, doit tenir
compte de la prévalence de la coinfection TB/VIH au sein de la communauté.

10. 10
2
TUBERCULOSE A DJIBOUTI
2.1 Situation épidémiologique
La tuberculose est un grand problème de santé à Djibouti. En 2013, 2929
nouveaux aux cas de tuberculose toutes formes ont été déclarés par le PNLT ce
qui correspond à une incidence de 382 nouveaux cas/100 000habitants,
86% des cas dépistés sont concentrés dans la ville de Djibouti
Le groupe d’âge le plus touché par la maladie est celui des 25-34 ans aussi bien
chez les sujets de sexe masculin que chez les patientes de sexe féminin. Le sexe
ratio est de 2 hommes pour une femme.
2.2 Evolution des nouveaux cas de tuberculose, Djibouti 1993- 2013
2.3 Répartition des cas
Le poumon est le lieu privilégié de la localisation tuberculeuse, représentant ainsi,
plus de la moitié des cas enregistrés chaque année : soit 54 % des tuberculoses
pulmonaires et 45 % des localisations extra-pulmonaires. Parmi les tuberculoses
pulmonaires, la proportion des cas cliniquement diagnostiqués reste très élevée
(24%).
2.4 Evolution des nouveaux cas et rechutes, Djibouti 1990-2012

11. 11
En 2013, 233 rechutes ont été dépistées. En moyen, les rechutes représentent
84% du total des cas antérieurement traités.
2.4 Indicateurs d’évaluation de la prise en charge des malades
2.4.1 Taux de succès thérapeutique
Le taux de succès thérapeutique des nouveaux cas est évalué à 82% pour la
cohorte de 2011, celui des perdus de vue il est de 12,7%. L’analyse des cohortes
montre que ces taux s’améliorent d’année en année, en effet le taux de succès
thérapeutique est passé 78,8% en 2009 à environ 82% en 2011, parallèlement, la
proportion des malades perdus de vue a enregistré une réduction notable, elle est
passée de 16,8% en 2009 à 12,7% en 2011, toute fois ce taux reste encore
relativement élevé.
Evolution des taux de guérison perdus de vue
Nouveaux cas et cas déjà traités de la TPM+
Djibouti 1995-2011

12. 12
2.4.2 Mortalité et la létalité
Bien que la mortalité de la tuberculose ne soit pas un bon indicateur pour juger de
l’ampleur du problème liée à cette maladie, elle permet néanmoins d’élucider les
problèmes inhérents au diagnostic et la conduite du traitement. Celle-ci est
estimée par l’OMS à 760 décès en 2011 (en tenant compte de la coinfection
VIH).Le taux de létalité par tuberculose est d’environ 1,4 %
2.4.3 Tuberculose résistante
La prévalence de la TB/MR est estimée par l’OMS à 1,8% chez les nouveaux cas
jamais traités et à 19% chez les patients antérieurement traités
Pour avoir une évaluation réelle de la situation de la TB/MDR à Djibouti, une
étude sur la détermination de la prévalence de la résistance aux antituberculeux
est encours de réalisation.
2.4.4 Tuberculose et VIH
La prévalence de l’infection VIH-SIDA était estimée à 2,9% en 2002 dans la
population adulte 15-49 ans (3,2% à Djibouti et 1,1% dans les districts).
Parmi les malades tuberculeux enregistrés en 2013, 34% ont été évalués pour le
VIH parmi eux 8% sont VIH+

13. 13
3
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE
ANTITUBERCULEUSE
3.1 Objectifs :
3.1.1 Objectif épidémiologique
L’objectif principal du Programme national de lutte antituberculeuse (PNLT) est
de diminuer d’une façon significative la transmission des bacilles tuberculeux au
sein des populations, en réduisant de 25% la prévalence de la tuberculose d’ici
2025. Pour ce faire, le PNLT a adopté les objectifs opérationnels suivants
3.1.2 Objectifs opérationnels
 Améliorer le succès thérapeutique des cas de tuberculose dépistés
et mis sous traitement
 Améliorer le dépistage des nouveaux cas de tuberculose
pulmonaire confirmée bactériologiquement
 Maitriser et diminuer la propagation de la tuberculose
multirésistante
 Diminuer la proportion des décès liés à la tuberculose et à la
coinfection TB/VIH.
3.2 Stratégie du PNLT
Pour réaliser les objectifs sus cités, le PNLT doit renforcer les composantes de la
stratégie « DOTS » : (Directily Observed short course treatment), tout en mettant
en œuvre progressivement la totalité des éléments de la stratégie Halte à la
tuberculose adoptée par l’OMS en 2006.

14. 14
Figure1 : Eléments de la Stratégie Halte à la Tuberculose
1) Poursuivre l’extension d’une stratégie DOTS et améliorer sa qualité
 Obtenir un engagement politique accompagné d’un financement accru et durable
 Assurer le dépistage des cas par un examen bactériologique de qualité garantie
 Assurer un traitement standardisé et supervisé, s'accompagnant d'un soutien au patient
 Mettre en place un système efficace d'approvisionnement et de gestion des médicaments
 Suivre et évaluer la performance et l'impact
2) Prendre en charge la co-infection tuberculose-VIH, la tuberculose multirésistante et
répondre aux besoins des populations pauvres et vulnérables
 Développer les activités de collaboration dans le domaine de la lutte contre la co-infection
tuberculose-VIH
 Développer la prévention et la prise en charge de la tuberculose multirésistante
 Répondre aux besoins des personnes contacts des malades, et des populations pauvres
et vulnérables
3) Contribuer au renforcement des systèmes de santé
 Contribuer à améliorer les politiques de santé, le développement des ressources humaines,
le financement, la gestion, les prestations de services et l'information.
 Renforcer les mesures de lutte anti-infectieuse dans les services de santé, les collectivités et
les ménages.
 Améliorer les réseaux de laboratoires et mettre en oeuvre l'approche pratique de la santé
respiratoire (APSR).
 Adapter les approches appliquées avec succès dans d'autres domaines et secteurs et
encourager à agir sur les déterminants sociaux de la santé.
4) Impliquer tous les soignants
 Impliquer tous les prestataires de soins, publics, bénévoles, institutionnel et privé par des
approches basées sur la coopération public-privé.
 Promouvoir l'utilisation des normes internationales pour la prise en charge de la
tuberculose (ISTC).
5) Par des partenariats, donner les moyens d'agir aux malades de la tuberculose et
aux communautés
 Faire un travail de sensibilisation, de communication et de mobilisation sociale.
 Encourager la participation de la communauté aux soins de la tuberculose, à la prévention
et la promotion de la santé.
 Promouvoir l'utilisation de la charte des patients pour les soins aux malades de la
tuberculose.
6) Favoriser et promouvoir la recherche
 Mener des recherches opérationnelles centrée sur les programmes de lutte
 Plaider pour participer aux travaux de recherche pour mettre au point de nouvelles
technologies de diagnostiques, des médicaments et des nouveaux vaccins.

15. 15
3.3 Structures et organisation du PNLT
3.3.1 Unité Centrale du PNLT
Au niveau du Ministère de la Santé, la gestion de la lutte antituberculeuse est
sous la responsabilité de l’unité centrale du PNLT (figue1). La principale mission
de cette unité est l’organisation des soins préventifs et curatifs à travers le pays
afin de détecter et guérir tout patient atteint de tuberculose, pour ce faire, elle doit
remplir les fonctions suivantes :
 planifier, mettre en œuvre, surveiller et évaluer les activités du PNLT;
 s’assurer, en collaboration avec les responsables de la logistique et de
l’approvisionnement, de la disponibilité régulière des médicaments et
matériel dans tout le pays. Cela comprend la surveillance de la
consommation des différents produits à partir des Rapports trimestriels sur
le dépistage, la coordination avec le système d’approvisionnement du
Ministère de la Santé et l’estimation des besoins en matériel et en
médicaments;
 superviser régulièrement et soutenir les responsables des CDT de Djibouti
Ville et des districts;
 collaborer avec le Programme de lutte contre le SIDA pour vérifier que les
patients tuberculeux séropositifs sont pris en charge de manière appropriée
et que les mesures de prévention et de contrôle de la tuberculose chez les
patients séropositifs sont convenablement appliquées;
 assurer le plaidoyer auprès des autorités et des décideurs pour promouvoir
le PNLT et le faire bénéficier des ressources humaines et matérielles
nécessaires ;
 former le personnel médical et paramédical impliqué dans le programme en
collaboration avec l’Hôpital Chakib Saad ;
 assurer les activités de recherche opérationnelle en collaboration avec tous
les intervenants du programme.
Cette unité coordonnée par un responsable affecté à plein temps est composé
de : …….
3.3.2 Hôpital Chakib Saad
Il s’agit du centre de référence national pour la prise en charge de la tuberculose
et des maladies respiratoires. Il assure le diagnostic, le traitement et la prise en
charge des malades en service externe et en hospitalisation.
Il est également le centre de référence pour la prise en charge des malades co-
infectés par le TB/VIH et les patients présentant une tuberculose multirésistante.
Son staff est composé de médecins pneumo-phtisiologues, de médecins
généralistes et du personnel de santé et administratif. Il est équipé de
radiographie pulmonaire et de fibroscopie bronchique.
3.3.3 Centres de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose
Ils constituent les unités de gestion de base de la lutte antituberculeuse et tiennent
le registre de la tuberculose. Ils sont de plus en plus impliqués dans la prise en
charge des malades co-infectés par la tuberculose et le VIH dans le cadre du
processus de décentralisation de cette stratégie avec au minimum l’offre des
Conseils et Dépistage Volontaires aux malades suspects ou présentant une
tuberculose. A un stade supérieur ces centres prennent en charge les malades co-

16. 16
infectés en prescrivant et dispensant les médicaments antirétroviraux et en
assurant le suivi de ce traitement.
Au niveau de Djibouti Ville, à part l’Hôpital Chakib Saad, les CDT sont installés au
niveau des Centres de Santé Communautaire (CSC). Tous les CDT sont dotés
d’un laboratoire de microscopie (sauf 2 centres) et d’une salle de traitement
directement observé dans laquelle tous les documents et fournitures nécessaires
à la gestion du programme sont tenus.
Au niveau des chefs lieux des districts de l’intérieur du pays les CDT sont
domiciliés au niveau des centres médico-hospitaliers (CMH). Les patients TB des
districts qui ne peuvent être traités dans les postes de santé sont hospitalisés
dans les CMH. Ces CDT sont tous équipés d’un laboratoire de microscopie, d’un
appareil de radiographie de lits d’hospitalisation et d’un service DOT pour les
patients traités en ambulatoire.
Le médecin du CDT/CDTO doit jouer un rôle important dans la mise en œuvre
des activités de lutte antituberculeuse.
Avec l’assistance du major du CDT/CDTO, de l’agent DOT, de l’infirmier trieur et
du technicien de laboratoire le médecin responsable du CDT/CDTO doit :
 s’assurer que le régime de traitement prescrit correspond à la forme
de la tuberculose dépisté (en particulier, s’assurer que les patients
justiciables d’un régime de retraitement sont correctement identifiés
et traités) ;
 s’assurer que tous les traitements en phase initiale sont pris sous
observation directe ;
 vérifier que tous les patients ayant une TP mis sous traitement ont eu
des examens des expectorations ;
 tenir et mettre à jour le Registre de la Tuberculose ;
 comparer les Registres de la Tuberculose et du Laboratoire pour
s’assurer que tous les patients frottis positifs sont mis sous
traitement ;
 organiser le traitement des patients;
 mettre en œuvre des actions pour prévenir les défaillances au
traitement (telles que l’éducation et la communication) et initier des
actions précoces pour retrouver et relancer tous les patients qui ne
se présentent pas aux rendez-vous prévus ;
 Analyser les résultats des activités de lutte contre la tuberculose au
niveau du CDT/CDTO;
 vérifier les réserves de médicaments, des réactifs et le matériel
pour le diagnostic dans le CDT/CDTO qui y sont rattachés ;
 assurer l’approvisionnement continu en médicaments et matériel et
veiller au bon fonctionnement du système de contrôle de qualité
interne des examens microscopiques des crachats ;
 soutenir et superviser les activités de l’agent DOTS, de l’infirmier
trieur et du technicien de laboratoire ;

17. 17
 former tous les nouveaux personnels et assurer la formation
permanente de ceux qui nécessitent une attention spéciale, eu égard
à leurs résultats ;
 examiner et envoyer au PNLT/SNIS une fois par trimestre les
rapports d’activités antituberculeuses et en discuter avec le major,
l’agent DOTS, l’infirmier trieur et le technicien de laboratoire ;
 être en contact avec les responsables au niveau central pour les
activités de supervision, de formation, d’approvisionnement et de
déclaration.
3.3.4 Centres de Traitement Directement Observé
Ces centres ne possèdent pas de laboratoire et ne font pas de diagnostic de
tuberculose. Ils n’enregistrent pas les malades dans le système de déclaration
trimestrielle basé sur le registre de la tuberculose, qui est tenu dans le CDT le plus
proche, ils tiennent un registre de traitement. Cependant, ils participent activement
au traitement en offrant aux patients le service quotidien du traitement directement
observé pendant la phase initiale de traitement et une provision de médicaments
antituberculeux pour auto-administration une fois par semaine pendant la phase
d’entretien. Cela permet aux malades TB de suivre leur traitement près de leur
domicile. Après discussion sur le meilleur lieu de suivi de leur traitement, les
patients sont adressés dans ces centres de traitement directement observé
(CTDO) par les CDT qui gardent la responsabilité du suivi clinique et
bactériologique de ces malades après la phase intensive de traitement.
3.3.5 Autres formations sanitaires
Toutes les formations sanitaires participent à la lutte antituberculeuse, quel que
soit leur niveau de compétence, en référant les cas présumés tuberculeux pour
évaluation aux CDTs.
Les hôpitaux (hôpital général Peltier, Groupe Médico-chirurgical Bouffard et
l’hôpital de Balbala) assurent le dépistage des cas de tuberculose ainsi que le
traitement durant l’hospitalisation. Les malades sont ensuite référés pour la
poursuite de leur traitement à un CDT ou à l’hôpital Chakib Saad où ils sont
enregistrés et déclarés.
Les corps armés, la gendarmerie, la garde républicaine et la police disposent de
formations sanitaires prenant en charge le personnel et leurs familles.
Les centres de soins de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) couvrent
le dépistage de la tuberculose pour les patients conventionnés (employés des
secteurs publics et privés pris en charge par leurs employeurs). La couverture est
d’environ 200 000 personnes y compris les familles. La CNSS possède deux
structures de santé dans la ville de Djibouti: Centre de Soins 1 et 2. Le premier
assure des soins en externe aux employés et la deuxième à leurs familles. Ces
structures assurent le diagnostic et réfèrent les patients au PNLT.
Le secteur privé est composé de cabinets médicaux et de cliniques, ainsi que de
4 laboratoires tous situés dans la capitale. Ce type de secteur est inexistant dans

18. 18
les régions de l’intérieur. Les structures de ce secteur participent au diagnostic de
la tuberculose puis référent les patients au PNLT.
3.3.6 Réseau de laboratoire de la tuberculose
L’examen bactériologique est une composante incontournable du PNLT, il est
indispensable pour détecter les sources de contagion, confirmer le diagnostic
des cas présumés tuberculeux, assurer le suivi du traitement et évaluer ses
résultats. Ces tâches ne peuvent être réalisées que dans le cadre d’un réseau de
laboratoires bien organisé. Le réseau de laboratoires peut également fournir des
informations opérationnelles utiles pour mesurer la performance et l’impact du
programme, pour identifier les secteurs potentiels d’amélioration et pour établir
une politique de traitement.
3.3.6.1 Laboratoires de microscopie
La principale fonction du laboratoire de microscopie périphérique consiste à
examiner les échantillons des expectorations à la recherche de BAAR grâce à la
méthode de Ziehl-Neelsen. Et ce, dans le but de confirmer le diagnostic de la
maladie et assurer le suivi du traitement des patients. Pour ce faire, des
laboratoires de microscopie sont installés au niveau de tous les Centres de
Diagnostic de la Tuberculose, réalisant ainsi un réseau qui couvre toute la
république. Le fonctionnement du ces laboratoires est assuré par des
microscopistes et des techniciens formés aux techniques d’examen
microscopique, motivés et régulièrement supervisés par le superviseur national du
réseau des laboratoires. Ces microscopistes sont soumis régulièrement au
système de contrôle de qualité qui permet de détecter les insuffisances en
formation et recyclage. Ce contrôle de qualité consiste en une relecture
trimestrielle par le superviseur national du réseau des laboratoires, des lames
choisies aléatoirement par tirage au sort.
Pour assurer la coloration Ziehl-Nelsen, les laboratoires des CDT sont équipés
de microscopes binoculaires. Ils sont équipés d’un objectif à immersion (X 100).
Toutes les procédures de microscopie sont décrites dans le guide technique
national de la microscopie de la tuberculose. Toutefois, la formation et le
recyclage des microscopistes sont coordonnés par le superviseur national du
réseau des laboratoires et le responsable de laboratoire national de référence.
3.3.6.2 Laboratoire National de Référence
Ce laboratoire domicilié au sein de HPPCS, a la responsabilité de réaliser les
cultures et les tests de sensibilité pour l’ensemble des malades tuberculeux, en
plus des examens microscopiques et les tests VIH. C’est à ce niveau que les
tests de biologie moléculaire (Gene Xpert et le LPA) sont effectués. Ce
laboratoire est la seule structure habilitée à assurer la surveillance de l’évolution
de la résistance du bacille tuberculeux aux médicaments au niveau du pays.
Cette surveillance de la résistance est indispensable pour le suivi/évaluation des
indicateurs du programme.

19. 19
Le responsable du Laboratoire de Référence doit garantir le fonctionnement global
de ce laboratoire et le maintien d’une étroite coordination avec le PNLT, afin de
maintenir les compétences du personnel et assurer l’amélioration de la qualité de
l’examen microscopique des frottis des expectorations à tous les niveaux du
réseau des laboratoires.
Ainsi, les principales attributions du Laboratoire National de Référence de la
tuberculose consistent à :
 maintenir un niveau élevé de compétence en matière d’examens
microscopiques de routine des frottis exécutés dans les laboratoires des
CDTs ;
 standardiser les techniques utilisées dans le réseau ;
 organiser et coordonner la formation du personnel du réseau ;
 organiser les tests d’assurance de qualité de l’examen microscopique des
frottis dans le réseau national des laboratoires ;
 mettre en œuvre la surveillance de la résistance aux médicaments
antituberculeux planifiée et élaborée par le PNLT
 élaborer et exécuter des recherches opérationnelles.
 préparer les standards nationaux et superviser l’application des stratégies
en coordination avec les responsables de l’Unité Centrale, en veillant à ce
que les activités de contrôle de qualité sont effectuées correctement et que
la formation est adéquat.
Le LNR est régulièrement supervisé par le LSR de Milan qui assure aussi le
contrôle de qualité externe des examens bactériologiques et des antibiogrammes
réalisés.
N.B : La pratique de tests de sensibilité permet au laboratoire de référence non
seulement de confirmer le diagnostic de la tuberculose résistante chez les
patients, mais aussi, de réaliser les études d’évaluation de la surveillance de cette
résistance dans la communauté concernée.
3.3.7 Comités de la tuberculose
3.3.7.1 Comité technique de la Tuberculose
Le Comité Technique de la Tuberculose est un organe consultatif pour toutes les
composantes du PNLT, il est constitué de :
 Responsable de l’unité centrale du PNLT
 Responsable du Programme de lutte contre le VIH/sida
 Le Directeur Technique de HPPCS
 Président du Collège ARV
 Responsables du Laboratoire National de Référence de la Tuberculose.
 Directeur des Maladies Prioritaires
 Directeur de l’Institut National de Santé Publique de Djibouti
 Doyen de la Faculté de Médecine de Djibouti
 Représentant de l’OMS
 Représentant du PNUD
 Représentant de l’ONUSIDA

20. 20
Ce comité technique est coordonné par le responsable du PNLT et doit se réunir
régulièrement (deux fois par an) et chaque fois qu’une situation conjoncturelle
l’impose. Les principales attributions de ce comité sont les suivantes :
 Participer à l’identification des grands axes d’orientation et à la définition
des stratégies de lutte,
 Participer à l’évaluation périodique des indicateurs du programme,
 Promouvoir la recherche opérationnelle en rapport avec les objectifs du
programme.
 Actualiser les connaissances en matière de LAT.
En plus de ses membres permanents, le comité technique de la tuberculose peut
faire appel à d’autres personnes qui pouvaient contribuer à l’amélioration de la
LAT.
3.3.7.2 Sous/Comité TB/VIH
Le sous comité de coordination PNLT/PLSS est l’organe de coordination des
activités TB/VIH. Il offre un cadre de discussion, d’orientation et de décision sur
les questions relatives à la coïnfection TB/VIH à Djibouti. Le Sous Comité participe
à l’évaluation des interventions et formule des recommandations pertinentes. Plus
spécifiquement le Sous/Comité sera chargé de :
 Planifier et mettre en œuvre de façon conjointe des activités TB/VIH
 Renforcer la coordination/collaboration entre les deux programmes à
tous les niveaux (programmatiques et soins)
 Assurer le suivi et évaluation des activités liées à la coïnfection de manière
coordonnée entre les deux programmes
 Actualiser, mettre à jour et valider la stratégie nationale et le plan d’action
annuel conjoint TB/VIH (PLLS-, PNLT)
 Définir les normes et directives relatives aux activités de collaboration
TB/VIH
 Coordonner, suivre et évaluer la mise en œuvre des activités de
collaboration TB/VIH définies dans la stratégie nationale
 Assurer le plaidoyer et la diffusion de l’information auprès des acteurs
concernés et des partenaires, à tous les niveaux
 Participer à la mobilisation des ressources
 Identifier les besoins en termes d’évaluation et de recherche concernant la
coïnfection TB/VIH
Le comité de coordination PNLT – PLSS travaille en étroite collaboration avec la
commission technique permanente du PLSS et le Comité Technique de la TB sur
la prise en charge médicale du VIH/SIDA. La coordination est assurée de façon
conjointe par le coordinateur du PNLT et le coordinateur du PLSS.

21. 21
Figure2 : Organisation de la LAT à Djibouti
4
DEPISTAGE/DIAGNOSTIC
Unité
Centrale
PNLT
Ministère de la Santé
HPPCSO
LNR
Comité
technique TB
C
E
N
T
R
A
L
E
R
E
G
I
O
N
S
CDTs de Djibouti Ville
Laboratoires/Services DOT
Direction des Maladies Prioritaires
CMHs des régions
Radiographie/laboratoires/Services DOT
CDTO

22. 22
4.
DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
4.1 Dépistage
4.1 .1 Objectif
Le principal objectif du dépistage est l'identification permanente et précoce des
sources de contamination dans la collectivité, en l'occurrence : les cas de
tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée..
4.1.2 Population cible de dépistage
4.1.2.1 Consultants pour signes respiratoires
Parmi ces consultants qui se présentent spontanément aux formations sanitaires,
la présomption de tuberculose est évoquée chez tout patient qui se plaint d’une
toux de plus de deux semaines accompagnée ou non de crachats.
4.1.2.2 Sujets à risque élevé de tuberculose
 Enfants et adultes contacts
Ce sont les personnes qui vivent sous le même toit ou ayant des contacts
fréquents avec un patient atteint de tuberculose pulmonaire bactériologiquement
confirmée ou ayant une primo-infection tuberculeuse.
 Personnes vivant avec le VIH
La tuberculose doit être dépistée chez les patients vivant avec le VIH chaque
fois qu’ils consultent une structure de prise en charge du VIH.
 Détenus, migrants/réfugiés et nomades
Le dépistage doit être intensifié chez les individus vivant dans des conditions de
promiscuité et de précarité favorisant la transmission, tout particulièrement chez
les détenus et migrants, ainsi que chez les nomades à cause des difficultés
d’accessibilité aux soins.
4.1.2.3 Patients chez qui on découvre des lésions radiologiques compatibles avec
une tuberculose au cours d'un examen médical systématique.
4.1.3 Modalités de dépistage
4.3.1.1 Chez les consultants pour signes respiratoires
La sélection des malades présumés tuberculeux est basée sur la persistance de la
toux depuis plus de 15 jours.
4.3.1.2 Chez les sujets contacts
Dans l’entourage d’un malade contagieux, c'est-à-dire d’une source de
contamination, on parle communément de dépistage autour d’un cas index.

23. 23
Toutes les personnes vivant en contact d'un malade contagieux devront être
examinées systématiquement le plus tôt possible après la confirmation du cas
index. On doit aussi rechercher la source de contamination dans l'entourage des
enfants qui ont commencé le traitement pour primo-infection.
Chez ces patients on doit :
 Faire un examen clinique systématique à la recherche d'une atteinte
tuberculeuse pulmonaire ou extra-pulmonaire.
 Demander une radiographie du thorax, en particulier pour l’enfant.
 Réaliser un examen bactériologique des expectorations en cas d'existence
de signes cliniques ou radiologiques de présomption de tuberculose pour
les adultes.
 Pratiquer le test tuberculinique pour les enfants.
Si le dépistage ne révèle pas l’existence de la tuberculose Il faut toujours
sensibiliser les sujets contacts de consulter dès l’apparition de moindre
signe clinique fonctionnel.
4.1.4 Lieu de dépistage
Tout en rassurant la population cible, le dépistage peut être organisé :
 A domicile pour les sujets contacts
 Au niveau des formations sanitaires de base
 Au niveau des CDTs
 Au niveau des formations hospitalières
 Au niveau des cabinets privés et parapublics.
 Au niveau des structures de prise en charge du VIH pour les PVVS.
4.2 Diagnostic de la tuberculose
4.2.1 Tuberculose pulmonaire
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est évoqué sur des critères
d'orientation, et confirmé par l'examen bactériologique des expectorations.
4.2.3.1 Critères d’orientation
Interrogatoire : Doit être minutieux et doit préciser le début et la durée des
symptômes respiratoires, le plus souvent d'installation progressive, les symptômes
les plus communément retrouvés sont :
 Toux qui persiste plus de deux semaines; elle peut être sèche ou, le
plus souvent, accompagnée d'expectoration muqueuse, muco-purulente
ou purulente.
 Hémoptysie d'abondance variable.
 Douleur thoracique.
 Dyspnée.
 Signes généraux associant: anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre
et sueurs nocturnes.
 L’interrogatoire doit obligatoirement chercher :

24. 24
 La notion de contage tuberculeux.
 La prise de traitement antituberculeux dans les antécédents du
patient.
 Le statut VIH
 L’existence éventuelle de terrain favorisant (malnutrition, diabète,
immunodépression, insuffisance rénale, ….etc.)
 La prise concomitante d'un traitement médicamenteux.
Examen clinique systématique : Doit inclure en plus l’examen de l’appareil
respiratoire la rechercher d’une autre localisation de la tuberculose ou d’autres
affections associées.
Radiographie thoracique : Seule ne suffit pas pour établir le diagnostic de la
tuberculose pulmonaire. Elle peut montrer des lésions évocatrices de la
tuberculose telles que des infiltrats, des nodules et des opacités excavées au
niveau des sommets pulmonaires. Cependant, la confirmation bactériologique
s’impose.
la radiographie thoracique peut être utilisée (si disponible et accessible) comme
filtre pour la sélection des malades présumés tuberculeux parmi les patients
présentant des symptômes respiratoires persistants pendant plus de deux
semaines, ou faisant partie de groupes à risque (sujets contacts, enfants, PVVS,
détenus…) Elle est pratiquée aussi à la recherche d'une éventuelle localisation
pulmonaire chez les patients présentant une tuberculose extra-pulmonaire et aussi
en cas de suspicion de complication en rapport avec une tuberculose pulmonaire.
A noter qu’une radiographie normale chez un patient vivant avec le VIH,
n’élimine pas une tuberculose pulmonaire.
Test tuberculinique n'a qu'une valeur limitée surtout dans les pays à haute
prévalence tuberculeuse et en cas de la vaccination BCG est généralisée .
Cependant, il peut appuyer le diagnostic pour les cas de tuberculose pulmonaire à
microscopie négative, la tuberculose extra-pulmonaire. Ce test peut se révéler
négatif chez les PVVIH.
4.2.3.2 Critères de certitude
Examen bactériologique des expectorations : est le moyen le plus simple et
le moins couteux pour établir le diagnostic de la tuberculose. Le rendement
de l’examen bactériologique est augmenté par le nombre d’examens
réalisés, ainsi pour tout patient dont la présomption de la tuberculose
pulmonaire est évoquée, deux échantillons d’expectoration doivent être
recueillis, de préférence, dans la même journée et examinés au laboratoire
de bacilloscopie le plus proche.
La découverte de bacilles Acido-Alcoolo-Résistants (BAAR) dans les examens
bactériologiques des expectorations confirme le diagnostic de la tuberculose
pulmonaire. Si les examens des deux expectorations sont négatifs (absence de
BAAR) et s'il y a persistance de signes évocateurs de tuberculose pulmonaire
après un traitement antibiotique non spécifique, le médecin du CDT doit demander
2 frottis supplémentaires, avant de référer à l’Hôpital Chakib Saad pour
complément de bilan (Radiographie thoracique et culture) et décision
thérapeutique.

25. 25
Culture du bacille tuberculeux : elle est indiquée pour confirmer le diagnostic de
la tuberculose pulmonaire à microscopie négative et de la tuberculose extra-
pulmonaire. Elle est indispensable pour la réalisation des tests de sensibilité en
cas de présomption de tuberculose résistante. En pratique, il faut demander deux
cultures sur deux échantillons d’expectoration différentes chez un malade suspect
de TP bactériologiquement diagnostquée avant de démarrer la chimiothérapie
antituberculeuse.
Gene XpertMTB/RIF : Le système XpertMTB/RIF permet de détecter en 2
heures le Mycobactérium Tuberculosis, ainsi que les mutations conférant
les résistances à la Rifampicine, directement sur les expectorations.
Il permet de confirmer plus de 80% des cas de tuberculose frottis négatif. Il est
recommandé, par l’OMS, d’utiliser XpertMTB/RIF comme test diagnostic initial
pour les patients chez qui on présume une tuberculose multirésistante ou
associée au VIH. Cependant, dans les pays où la prévalence de la coinfection
TB/VIH et de la tuberculose multirésistante est préoccupante, l’utilisation du
XpertMTB/RIF pour confirmer le diagnostic en cas de tuberculose
pulmonaire à frottis négatif n’est pas recommandée. Toutefois, la disponibilité
de Gene XpertMTB/RIF ne dispense pas de la pratique de l’examen
microscopique, ni de la culture et des tests de sensibilité qui sont toujours
indispensables pour le diagnostic, le suivi du traitement et la confirmation de la
résistance aux autres antituberculeux.
Figure 3 : Algorithmes d’indications de XpertMTB/Rif
TB-Rif résistante TB-Rif sensible TB non confirmée
Chercher d’autres diagnostics
TPI si VIH +
Traiter la TB
Traiter la TB/MR
VIH- et pas de risque de TB/MR
Persistance de signes respiratoires
RX anormale et 4 ED négatifs
VIH + et suspicion de TB
Risque de TB/MR
TB confirmée par ED
/présumée
Suspicion de TB chez
l’enfant

26. 26
4.2.3.3 Conduite pratique devant une TP non confirmée
bactériologiquement
Pour les cas dont la tuberculose est évoquée cliniquement et/ou radiologiquement
et dont on n’arrive pas à confirmer le diagnostic par les examens bactériologiques
deux situations sont à envisager :
 Une prescription urgente du traitement antituberculeux, même sans
preuve bactériologique, des formes aiguës et graves qui mettent en jeu le
pronostic vital et/ou fonctionnel du malade, tout en continuant le bilan
étiologique.
 Une prescription différée dans l'attente de compléter le bilan, dans le cas
des patients qui présentent des lésions parenchymateuses peu étendues.
Dans ces cas, le diagnostic de présomption est basé sur les signes
cliniques, les lésions radiologiques.
Avant toute décision thérapeutique en faveur de la tuberculose, on doit :
 Juger de l'évolution radiologique après un traitement antibiotique non
spécifique qui n’agit pas sur les BKs (excluant les quinolones, les
antituberculeux et les aminoglycosides).
 Multiplier les examens bactériologiques à la recherche du bacille
tuberculeux, notamment l'examen direct. Pour ces patients on doit
avoir quatre examens microscopiques négatifs, avant de demander
la culture du BK
 En cas de sérologie VIH positive il est recommandé de pratiquer un
examen par Gène Xpert.
N.B : Un nombre élevé de patients traités comme tuberculeux sans preuve
bactériologique traduit une insuffisance des laboratoires de microscopique et /ou
un excès du diagnostic radiologique.
4.2.2 Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)
La tuberculose extra-pulmonaire regroupe tous les cas de tuberculose respiratoire
non pulmonaire (la pleurésie tuberculeuse et les adénopathies médiastinales
sans lésion pulmonaire évidente) et toutes les autres formes de tuberculose
extra-thoracique.
4.2.2.1 Critères de présomption :
Les symptômes cliniques, éventuellement radiologiques et ou biologiques en
rapport avec l’organe atteint.
4.2.2.1 Critères de certitude :
Confirmation bactériologique par la mise en évidence du BK, rarement à l'examen
direct, le plus souvent par culture des produits pathologiques (liquide des
ponctions, pus, urines, divers fragments biopsiques) ou confirmation histologique
au niveau de fragments biopsiques.

27. 27
Figure 4 : Algorithme du diagnostic de tuberculose chez l’adolescent et l’adulte non infecté par le VIH
Toux plus de 15 jours
2 Examens microscopiques des expectorations
8 jours d'antibiothérapie non spécifique
Pas d’amélioration Amélioration
2 Examen microscopique des expectorations
2 examens positifs 2 examens microscopiques négatifs
Tuberculose
1 examen positif
2 examens microscopiques négatifs
Culture du BK
Positive Négative
Pas de TB
Radio thorax évocatrice Radio Normale
TTT de la TB
Test VIH
Prévention TB et VIH

28. 28
Fig 5 : Algorithme pour le diagnostic de tuberculose chez l’adolescent et l’adulte infecté par le VIH
Toux plus de deux semaines
Fièvre et sueurs nocturnes
Amaigrissement
Positif
Négatif
TB- Rif nég TB-Rif pos
Non TB
Xpert
Radiographie thoracique
Radiographie thoracique
normale
Radiographie thoracique
évocatrice
Chercher une autre
pathologie pulmonaire
Traiter laTB
Traiter laTB/MR

29. 29
4.3 Diagnostic de la tuberculose de l’enfant
A Djibouti, la tuberculose de l'enfant âgé de moins de 10 ans représente …..
de tous les cas de tuberculose déclarés. La primo-infection (PI) tuberculeuse
est la forme la plus fréquente dans ce groupe d'âge; elle y représente environ
des cas.
4.3.1Tuberculose pulmonaire
L’approche du diagnostic de la TB est similaire que ce soit chez l’enfant non
infecté ou infecté par le VIH.
4.3.1.1 Critères d’orientation
 Symptômes cliniques communs
Le tableau clinique le plus fréquent de la TB pulmonaire associe des
symptômes respiratoires persistants et un gain pondéral faible :
 Toux, en particulier persistante et sans amélioration
 Perte de poids ou absence de gain pondéral
 Fièvre et/ou sueurs nocturnes
 Fatigue, diminution de l’envie de jouer, diminution de l’activité
 La TBP est très probable si les symptômes persistent plus de 2 à 3
semaines sans amélioration suite aux traitements appropriés par
des antibiotiques non spécifiques.
 Symptômes cliniques atypiques
Il faut noter que dans les groupes à risque tels que les nourrissons ou les
individus infectés par le VIH, la TB pulmonaire peut également prendre la
forme d’une pneumonie aiguë grave qui associe une respiration rapide et un
tirage respiratoire. (si le patient est infecté par le VIH, suspecter également
d’autres maladies pulmonaires liées au VIH, p.ex. une pneumopathie à
pneumocystis jerovici)
Parfois, la tuberculose peut se manifester par une respiration sifflante
asymétrique et persistante qui peut être provoquée par une compression des
voies respiratoires par adénopathie hilaire. Donc, la TBP est fortement
suspectée s’il n’y a pas d’amélioration du sifflement sous traitement
bronchodilatateur avec association d’autres caractéristiques typiques de la TB
(fièvre et perte de poids).
 Notion de contact tuberculeux
 Contact étroit : avec un cas source de TB habitant dans le même
foyer
 Le contact peut avoir lieu avec un cas source de TB habitant à
l’extérieur du foyer (par ex., voisin, membre de la famille) et avec
lequel l’enfant a entretenu des contacts fréquents.
 Un cas source avec une TBP à frottis d’expectoration positif est plus
susceptible d’infecter des contacts que les cas de TBP à frottis
d’expectoration négatif.

30. 30
 En l’absence d’identification d’un cas source, il convient de
demander si une personne du foyer présente une toux chronique ; si
tel est le cas, demandez l’évaluation de cette personne en vue du
dépistage d’une éventuelle TB.
 Chez les enfants plus âgés, le contact avec un cas source de TB
peut avoir lieu à l’extérieur du foyer, par exemple à l’école.
En règle générale, les enfants développent une TB dans les 2 ans suivant
l’exposition, voire dans l’année dans la plupart des cas (90 %).
 Examen clinique doit inclure
 La pesée de l’enfant et la comparaison du poids actuelle aux poids
précédents à la rechercher d’une perte de poids ou d’un faible gain
pondéral, ainsi qu’une cassure de la courbe de croissance
 La prise de la température pour détecter une fièvre
 L’appréciation de la respiration à la recherche d’une accélération de
la fréquence respiratoire et/ou l’existence de signes de détresse
respiratoire
 L’auscultation et la percussion sont habituellement normales,
parfois peuvent révéler râles (crépitants, ronchus, sibilants) ou un
épanchement pleural
 La recherche d’une lymphadénopathie généralisée, une candidose
buccale, une hypertrophie de la parotide évoquent une infection par
le VIH
 Radiographie pulmonaire
La radio demeure un outil important pour le diagnostic de la TBP chez l’enfant
à frottis négatifs ou ne pouvant pas produire d’expectoration. La tuberculose
peut être évoquée devant les images radiologiques suivantes
 Nodules parenchymateux
 Adénopathies hilaires et opacification en nappe du tissu pulmonaire
(infiltrat)
 Opacités miliaires (nodules fins de la taille d’un grain de mil)
disséminées dans le tissu pulmonaire Caverne (tend à survenir chez
l’enfant plus âgé)
 L’épanchement pleural ou péricardique, bien qu’observé sur la
radio, renvoie à des formes de TB extrapulmonaire qui ont tendance
à se produire chez l’enfant plus âgé.
 La découverte d’importantes anomalies sur la radio chez un enfant
ne présentant aucun signe de détresse respiratoire (ni respiration
rapide, ni tirage) est en faveur du diagnostic de TB.
 Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
 Une IDR à la tuberculine est utile pour renforcer le diagnostic de la
TB chez l’enfant dont les caractéristiques cliniques sont évocatrices
de TB mais dont le frottis d’expectoration est négatif ou qui ne peut
pas produire d’expectoration.
 Une IDR à la tuberculine positive indique une infection :
 chez tout enfant si ≥10mm, quelle que soit
l’immunisation par le BCG
 si ≥5 mm chez l’enfant sévèrement malnutri

31. 31
 Une IDR à la tuberculine positive ne permet pas de distinguer une
infection tuberculeuse d’une maladie tuberculeuse active.
 Une IDR négative ne permet pas d’exclure une maladie
tuberculeuse active.
4.3.1.2 Critères de certitudes
 Examen bactériologique (voir p 25)
Pour confirmer le diagnostic de la tuberculose de l’enfant, il faut réaliser deux
frottis d’expectoration pour la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants
(BAAR) à l’examen microscopique,
 culture (voir p26)
 GeneXpert (voir p 26)
En règle générale, les enfants de plus de 10 ans (parfois dès l’âge de 5 ans)
peuvent produire des expectorations. Chez les enfants incapables de produire
des expectorations en toussant, on doit réaliser une aspiration de liquide
gastrique ou expectoration induite pour réaliser un examen microscopique à
la recherche de BAAR, un GeneXpert et/ou une culture du germe tuberculeux.
Ces deux derniers sont indiqués chez l’enfant dont le diagnostic est incertain
ou présentant une suspicion de TB multirésistante (TB MR).
4.3.1.3. Conduite pratique
 La tuberculose de l’enfant peut se manifester être classée en trois
formes
 Primo-infection tuberculeuse
 Primo-infection latente : habituellement découverte chez les
enfants de moins de cinq ans vivant au contact d'un patient qui a
une tuberculose pulmonaire bacillifère. Seule la pratique de test
tuberculinique (IDR) permet d'évoquer le diagnostic de cette
forme de tuberculose.
 Primo-infection patente : la forme la plus commune de la
tuberculose de l'enfant, le diagnostic repose sur la présence :
 Des signes généraux modérés, mais persistants (fièvre,
asthénie, amaigrissement.. etc...) ces. signes sont parfois
associés à des réactions cutanéo-muqueuses (érythème
noueux, Kérato-conjonctivite phlycténulaire…)
 Un test tuberculinique qui est généralement positif (> à 10 mm).
 Des images radiologiques type adénopathie médiastinale
unilatérale isolée ou associée à une opacité systématisée, en
raison d'un trouble de ventilation, ou à un chancre d'inoculation.
Parfois la PI patente peut se révéler par une complication
sévère de la tuberculose (méningite, miliaire, pleurésie...etc

32. 32
 Tuberculose pulmonaire active : les manifestations se rapprochent
de celles de l'adulte (symptômes, localisations). La confirmation du
diagnostic bactériologique est très difficile parce que l'enfant crache
peu et les lésions sont en général nodulaires d’où la nécessité du
tubage gastrique et des expectorations induites
 Tuberculose extra-pulmonaire
Toutes les localisations sus citées, de la tuberculose extra-pulmonaire
peuvent se voir chez l’enfant. Cependant, la miliaire et la méningite
tuberculeuse sont les formes à redouter chez les enfants de moins de cinq
ans surtout s'ils ne sont pas vaccinés par le BCG.
 Le dépistage de la tuberculose chez l’enfant doit faire appel aux
recommandations suivantes :
Tous les enfants âgés de 0-4 ans ainsi que ceux âgés de 5 ans ayant été en
contact étroit avec un cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive,
doivent être examinés à la recherche d’une tuberculose.
Si un enfant présente une tuberculose infectieuse, les enfants en contact
doivent être identifiés et examinés pour dépistage de la tuberculose. Il est
entendu par tuberculose infectieuse chez un enfant toute tuberculose
pulmonaire bactériologiquement confirmée ou une tuberculose cavitaire sur la
radiographie thoracique.
 Les éléments suivants sont indispensables pour évoquer le
diagnostique de la tuberculose chez l’enfant
 Interrogatoire minutieux (comportant la recherche de la notion de
contage et la recherche de symptômes évocateurs de tuberculose)
 Examen clinique (comportant également l’évaluation de la courbe de
croissance)
 Test tuberculinique souvent > à 10 mm.
 Radiographie thoracique
 Confirmation bactériologique chaque fois que cela est possible
 Investigations de tuberculose extra pulmonaire
 Statut VIH
Tout enfant avec une suspicion de TB doit bénéficier d’un test de
dépistage du VIH.

33. 33
Figure 6 : Approche du diagnostic de la TB chez l’enfant non infecté par le VIH
TB suspectée à partir de symptômes typiques et
persistants :
Prise de poids insuffisante
Fièvre
Critères diagnostiques :
Antécédents de contact avec une TB
Signes physiques évocateurs de TBP
Signes radio évocateurs de TBP
Négatif ou non réalisé Positif
En présence de
Critère diagnostique ou
plus
Revoir l’enfant dans 2 à
4 semaines si son état
est satisfaisant
Hospitalisation pour
examens complémentaires
si l’enfant est malade
En présence d’une seule
Critère diagnostique (ou
aucun)
Traiter la TB
ED/Culture/XpertMTB/RIF
TB/Rif-S TB/Rif-R
Traiter la TB/MR
Demander Test VIH

34. 34
Figure 7 : Approche diagnostique de laTB chez l’enfant
infecté par le VIH
TB suspectée à partir des symptômes typiques et persistants
Xpert négatif/ non fait
Statut bactériologique du cas
indexe au dépistage
TBPCD chez le cas
indexe
TBPCB non MR chez
le cas indexe
Signes physiques et RX
évoquent un autre
diagnostic chez l’enfant
Signes physiques et RX
évoquent la TB chez
l’enfant
Xpert positif
Traiter la TB
Xpert
Rif- S Rif-R
Traitement préventif à
l’Isoniazide
Traiter la
TB/MDR

35. 35
5
DEFINITION ET CLASSIFICATION DES CAS DE
TUBERCULOSE
La définition des cas de tuberculose permet d'adopter une approche
opérationnelle standardisée pour classer cliniquement et épidémiologiquement
les cas de tuberculose. Cette approche est très utile pour :
 Enregistrer correctement les malades
 Notifier avec précision les cas de tuberculose
 Evaluer les tendances dans les proportions des nouveaux cas et des cas
en retraitement
 Répartir les cas dans les catégories de traitement.
 Analyser la cohorte des malades.
5.1 Présomption de tuberculose
La présomption de tuberculose est évoquée chez tout patient qui présente une
toux de plus de deux semaines accompagnée ou non d’expectoration
5.2 Cas de tuberculose
Un cas de tuberculose confirmée bactériologiquement est tout patient chez qui la
tuberculose a été confirmée par l’examen bactériologique qui peut être :
 L’examen microscopique
 Ou la culture
 Ou le Gene Xpert MTB/RIF
Un cas de tuberculose cliniquement diagnostiquée est tout patient chez qui la
tuberculose n’a pas été confirmée bactériologiquement, mais diagnostiquée par
un médecin et qui a pris la décision de prescrire le traitement antibacillaire. Cette
définition inclus les cas de tuberculose dont le diagnostic est basé sur :
 Les anomalies radiologiques
 L’examen histologique évocateur de lésions compatibles avec la
tuberculose
 Et les cas de tuberculose extrapulmonaire non confirmée
bactériologiquement.
N.B : Si par la suite, l’examen bactériologique s’est révélé positif, le cas
cliniquement diagnostiqué sera classé parmi les cas de tuberculose
bactériologiquement confirmée.
Qu’ils soient bactériologiquement confirmés ou cliniquement diagnostiqués, tous
les cas de tuberculose sont classés en fonction des critères suivants :
 Le siège anatomique de la maladie
 La notion de traitement antituberculeux dans les antécédents personnels
du patient.
 La résistance aux antibacillaires
 Le statut VIH

36. 36
5.3 Siège anatomique de la maladie
Le siège de la tuberculose permet de distinguer deux formes de Tuberculose :
 La tuberculose pulmonaire (TP) bactériologiquement confirmée ou
cliniquement diagnostiquée : la maladie est localisée au niveau du
parenchyme pulmonaire et/ou l’arbre trachéo-bronchique. La tuberculose
miliaire est classée tuberculose pulmonaire, puisque les lésions touchent
le parenchyme pulmonaire. Par contre la localisation tuberculeuse des
adénopathies médiastinales ou hilaires et la pleurésie tuberculeuse non
associées à une atteinte du parenchyme sont classés parmi les
tuberculoses extrapulmonaires. En cas d’association, le cas est classé
tuberculose pulmonaire.
 La tuberculose extra-pulmonaire (TEP) : toute localisation de la
tuberculose en dehors du parenchyme pulmonaire, celle-ci peut être
bactériologiquement confirmée ou cliniquement diagnostiquée.
5.4 Confirmation bactériologique de la tuberculose pulmonaire est
basée sur les critères suivants
 Soit deux examens microscopiques positifs sur deux échantillons de
crachats différents
 Soit un examen microscopique positif avec des signes cliniques et des
lésions radiologiques compatibles.
 Soit une culture positive
 Soit examen Gene XpertMTB/RIF positif.
5.5 Notion de traitement antituberculeux antérieur
La notion de prise de médicaments antituberculeux qui doit être
systématiquement recherchée dans les antécédents personnels de tout patient
tuberculeux permet de classer les malades en deux grands groupes :
5.5.1 Nouveaux cas
Patient qui n'a jamais reçu de chimiothérapie antituberculeuse ou l'ayant reçue
pendant moins d'un mois.
5.5.2 Cas antérieurement traité
Patient qui a reçu un traitement antituberculeux pendant un mois ou plus. Ils
sont classés selon les résultats de traitement de la cure la plus récente en :
5.5.2.1 Rechute tuberculeuse
Patient antérieurement traité pour tuberculose et déclaré «guéri» ou «traitement
achevé» A la fin de sa cure la plus récente et qui présente, de nouveau, une
tuberculose active (vraie rechute ou nouvelle atteinte tuberculeuse causée par
une réinfection).
5.5.2.2 Traitement après échec
Patient déjà traité pour tuberculose et qui a présenté un échec au traitement lors
de sa cure la plus récente.
5.5.2.3 Reprise de traitement après avoir été perdu de vue

37. 37
Il s'agit d'un patient tuberculeux antérieurement traité pour tuberculose et qui a
été déclaré perdu de vue à la fin de sa cure la plus récente
 Autres cas antérieurement traités : Ce sont les patients antérieurement
traités pour tuberculose et dont le résultat de traitement de la cure la plus
récente est inconnu ou non documenté.
5.6 Statut VIH
 Patient tuberculeux VIH+ : C’est tout malade présentant une
tuberculose bactériologiquement confirmée ou cliniquement
diagnostiquée et dont le test pour le VIH réalisé en même temps que le
diagnostic de la tuberculose s’est révélé positif, ou était déjà connu VIH
positif.
 Patient tuberculeux VIH- : C’est tout malade présentant une tuberculose
bactériologiquement confirmée ou cliniquement diagnostiquée et dont le
test pour le VIH réalisé au cours du diagnostic de la tuberculose est
revenu négatif. Les patients VIH- sont automatiquement reclassés VIH+
si le test devient positif.
 Patient tuberculeux VIH inconnu : C’est tout malade présentant une
tuberculose bactériologiquement confirmée ou cliniquement
diagnostiquée et dont le résultat du test VIH est inconnu ou non
mentionné dans le registre. Si le statut VIH est déterminé par la suite, le
patient sera reclassé en fonction du résultat du test.
5.5 Résistance aux antibacillaires
En se basant sur les résultats du test de sensibilité réalisé sur des prélèvements
positifs de mycobactérium tuberculosis, les cas de tuberculose sont classés
comme suit :
Tuberculose mono résistante : Résistance à un seul antibacillaire de
première ligne
Tuberculose poly résistante : Résistance à plus d’un antibacillaire de
première ligne (autres que l’association des antibacillaires que la
rifampicine et l’Isoniazide)
Tuberculose résistante à la Rifampicine : résistance à la rifampicine
détectée par GeneXpert, ces cas sont considérés comme TB/MDR
Tuberculose multirésistante (TB/MDR) : résistance à au moins à
l’Isoniazide et à la Rifampicine (les deux médicaments antituberculeux les
plus puissants).
Tuberculose à bacilles Ultra-résistants (TB/UR ou TB/XDR) :
résistance à n’importe quelle fluroquinolone, et au moins un des trois
médicaments injectables de deuxième ligne (capréomicine, Kanamycine
et amikacine), en plus de la résistance à l’isoniazide et à la rifampicine.

38. 38
Figure 8 : FACTEURS DETERMINANT LA DEFINITION DES
CAS DE TUBERCULOSE
Bactériologie Siège de la maladie Traitement antérieur
Rechute
TPBC
Nouveau cas
TPCD
TEP
DC/BD
TP
Traitement après échecSensible/ Résistante
Reprise de traitement
après disparition du suivi
Oui
Non
VIH+ ou VIH-
Cas de TB

39. 39
6
TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
6.1 Objectifs et règles du traitement
6.1.1 Objectif général et règles du traitement
6.1.1.1 Objectif épidémiologique
Rompre le cycle de la transmission du BK dont la source principale est la
tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée..
6.1.1.2 Objectif curatif
Guérir les malades quelque soit la localisation de la tuberculose, éviter les
séquelles, prévenir la sélection des bacilles résistants et réduire les décès par
tuberculose.
6.1.2 Règles à observer
 Supervision directe effective de la prise de tous les médicaments pendant
la phase initiale du traitement.
 Association judicieuse d'au moins trois médicaments antibacillaires dont
la rifampicine pendant la phase initiale de tout régime thérapeutique dans
le but de réduire, le plus tôt possible, la population bacillaire au niveau
des lésions.
 Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids,
 Prise régulière des médicaments
 Prise unique à jeun de tous les antibacillaires prescrits
 Durée suffisante de la chimiothérapie
 Observance du traitement pendant la période fixée par le médecin
 Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des antibacillaires.
6.1.3 Lieu du traitement
Le traitement de la tuberculose est principalement ambulatoire et se déroule
en majeure partie et pour la plupart des malades dans une formation sanitaire
extra-hospitalière (centre de traitement). L'hospitalisation reste cependant
indiquée en cas de :
 Forme sévère ou compliquée
 Formes graves de coinfection TB/VIH
 Forme associée à une maladie chronique décompensée
 Cas TB/MDR, TB/XDR
 Toxicité médicamenteuse sévère
 Et chaque fois que des problèmes d'accessibilité entravent la supervision
du traitement, particulièrement durant la phase initiale.

40. 40
6.1.4 Médicaments utilisés pour traiter les patients
Les médicaments de première ligne utilisés dans le traitement de la tuberculose
sont :
 L'Isoniazide (H)
 La Rifampicine (R)
 Le Pyrazinamide (Z)
 L'Ethambutol (E)
 La Streptomycine (S)
Ces médicaments existent sous formes combinées en proportion fixe:
 Rifampicine- Isoniazide (RH)
 Rifampicine- Isoniazide-Etambuthol (RHE)
 Rifampicine- Isoniazide - Pyrazinamide (RHZ)
 Rifampicine- Isoniazide - Pyrazinamide-Etambuthol (RHZE)
Les présentations combinées facilitent l'administration du traitement et le respect
de la posologie prescrite; elles permettent surtout d'éviter le risque d'une
monothérapie qui générerait une résistance aux antibacillaires
Les médicaments de seconde intention utilisés pour le traitement des cas de
tuberculose chronique et multirésistante sont moins efficaces et plus coûteux. Ils
sont classés en 5 groupes. (Se référer au guide de la TB/MDR)
6.2 Régimes de traitement
Tous les patients sont traités par des régimes standardisés en tenant compte
des catégories de traitement et en utilisant les médicaments associés à
proportion fixe. En plus de leur efficacité, ces régimes standardisés facilitent la
commande et préviennent les ruptures des stocks.
6.2.1 Régime de Traitement initial de première ligne (TIPL)
Ce régime de traitement est prescrit pour les :
Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire confirmés bactériologiquement
VIH+ ou VIH-
 Sans résistance primaire
 Sans notion de contage avec un malade résistant
ET
Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire cliniquement diagnostiqués
VIH+ ou VIH-
ET
Nouveaux cas de tuberculose Extra pulmonaire confirmés ou cliniquement
diagnostiqués VIH+ ou VIH-
Phase initiale : Association de 4 antibacillaires (RHEZ) 7 jours sur 7
pendant 2 mois
Phase de continuation: Association de 2 antibacillaires (RH) 7 jours sur
7 pendant quatre mois.
2(RHZE) / 4(RH)

41. 41
Le même régime de traitement est prescrit pour les formes aiguës et graves
de tuberculose et qui sont :
 La tuberculose miliaire
 La tuberculose multifocale (atteinte de 2 organes ou plus non
contigu)
 Mal de Pott
 La tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou positive
de type broncho-pneumonique étendue
 La tuberculose intestinale
 La tuberculose rénale
 Péricardite
 Les lésions tuberculeuses extensives survenant chez les
patients immunodéprimés
Pour la forme neuro-méningée et ostéo-articulaire on prolonge la phase de
continuation de six mois pour totaliser 12 mois. A cause de sa mauvaise
diffusion dans le Liquide Céphalo-rachidien, l’ETB est remplacé par la SMY Pour
en cas de tuberculose neuro-méningée. Le régime thérapeutique utilisé est :
TB neuroméningée 2S(RH)Z/10(RH)
TB ostéo-articulaire 2(RHEZ)/10(RH)
 Nombre de comprimés en fonction du poids
2RHZE /4RH
Nombre de comprimés
Poids
en Kg
Phase initiale Phase d’entretien
(R150+H75+Z400+E275) mg (R150+H75)mg
25 – 39 2 2
40 – 54 3 3
55 – 70 4 4
Plus de 70 5 5
6.2.1 Régime de Retraitement de première ligne (RTPL)
Ce régime de retraitement de première ligne est prescrit pour les cas de :
Tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée VIH+ ou VIH-,

42. 42
antérieurement traitée, sans résistance primaire et sans notion de contage
avec un malade résistant
ET
Tuberculose pulmonaire cliniquement diagnostiquée VIH+ ou VIH-,
antérieurement traitée
ET
Tuberculose Extra pulmonaire confirmée ou cliniquement diagnostiquée VIH+ ou
VIH-, antérieurement traitée
Il s’agit de :
Rechute après la première cure du traitement de première ligne
Echec au traitement de première ligne
Reprise de traitement après avoir été perdu de vu au cours du traitement
de première ligne
Les malades appartenant à cette catégorie ont un risque élevé de développer
une tuberculose MR, donc, il est impératif de faire un examen au Gène Xpert
et/ou de demander une culture avec test de sensibilité avant de commencer
le traitement suivant :
 La phase initiale d'une durée de 3 mois pendant laquelle le malade est
mis sous l'association (SRHZE) (7 jours sur7) pendant les 2 premiers
mois, puis association RHZE (7 jours sur 7) pendant le 3ème mois. Au
terme de cette phase un contrôle bactériologique des expectorations doit
être effectué.
 La phase de continuation doit être entreprise, après négativation de
l'examen bactériologique, à l'issue de la première phase de traitement
par la prescription de l'association RHE (7 jours sur 7), pour une durée
de 5 mois. La durée totale du retraitement est donc de 8 mois.
 Nombre de comprimés en fonction du poids
2SRHZE/1RHEZ /5RHE
Nombre de comprimés
Poids
en Kg
Phase initiale Phase de continuation
(R150+H75+Z400+E275) mg 5RHE
SMY (R150+H75+Z400+E275) (R150+H75+E275)
2 S(RHEZ)/1(RHEZ)/5(RHE)

43. 43
mg
25 – 39 0,50 g 2 2
40 – 54 0, 75 3 3
55 – 70 1g 4 4
Plus de 70 1g 5 5
Le régime de retraitement doit être totalement supervisé durant les deux
phases.
.
6.2.3 Traitement en cas de la coinfection TB-VIH.
Le test VIH est offert systématiquement aux tuberculeux récemment
diagnostiqués ainsi que chez tout présumé tuberculeux pour identifier les
séropositifs et améliorer leur prise en charge. Cette prise en charge fait intervenir
dans tous les cas la stratégie DOTS et la stratégie nationale de lutte contre le VIH
et du suivi des personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVS).
 Traitement antituberculeux
Pour les PVVS, le traitement antituberculeux est le même en durée et en
prescription que celui des patient tuberculeux non infecté par le VIH (voir
ci dessus)
Cependant, en raison de la fréquence de la résistance aux antibacillaires chez
les patients VIH+, il est recommandé de demander un test de sensibilité pour ces
patients.
 Traitement préventif par le cotrimoxazole
Chez tous les patients VIH positif avec tuberculose, le traitement préventif par le
cotrimoxazole doit être initié le plus tôt possible et durant toute la durée du
traitement antituberculeux. Ce traitement permet de réduire considérablement la
mortalité. La continuation après que le traitement antituberculeux ait été achevé est
une directive du Programme de lutte contre le SIDA.
 Traitement antirétroviral (ARV)
Pour prévenir le développement de TB/MDR, l’examen au GèneXpert et/ou le test de
pharmaco-sensibilité doivent être réalisés systématiquement pour tous :
 Les nouveaux cas de tuberculose ayant un examen bactériologique des
expectorations positif au deuxième mois du traitement initial de 1ière ligne
 Les cas déjà traités (Rechutes, Echecs, Reprise de traitement)
Et ce avant de démarrer le retraitement de 1ière ligne

44. 44
La thérapie antirétrovirale améliore la survie des patients VIH positifs. En outre, elle
réduit le taux d'atteinte par tuberculose de 90% au niveau individuel, de
60% au niveau de la population et réduit les taux de récidive de tuberculose de
50%. Le traitement par les ARV doit être initié à toutes les PVVS atteintes de
tuberculose active indépendamment du taux de CD4. Le traitement de la
tuberculose doit être démarré en premier, suivi par les ARV dès que possible.
Cependant, les patients tuberculeux VIH positif peuvent voir les symptômes de
leur maladie exaspérés temporairement après le début du traitement
antituberculeux. Le traitement antirétroviral peut interagir avec le traitement
antituberculeux réduisant l’efficacité des deux types de médication et augmentant
le risque de toxicité médicamenteuse. Chez les personnes ayant une coïnfection
la priorité est de traiter la tuberculose. Le traitement par les ARV doit être
instauré (chez l’adulte et enfant) au cours des huit premières semaines
de traitement antituberculeux quelque soit le taux des CD4. Cependant pour les
patients dont le taux des CD4 est inférieur à 50 cellules/mm³, le traitement ARV doit
être prescrit dans les deux premières semaines qui suivent le début du traitement
antituberculeux. Toutefois, il est recommandé d’utiliser des antirétroviraux qui ont
moins de risque d’interagir avec les antituberculeux.
Le taux de mortalité chez les patients atteints de tuberculose est plus important
chez les PVVS. Il est encore plus élevé en cas de tuberculose pulmonaire non
confirmée bactériologiquement ou en cas de tuberculose extrapulmonaire, étant
donné que les patients sont généralement plus immunodéprimés. Le taux de
létalité est réduit chez les patients qui reçoivent simultanément les ARV et les
antituberculeux.
6.2.4 Traitement de la tuberculose de l’enfant
 Règles importantes
 Tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir quatre médicaments
au cours de la phase intensive du traitement.
 Enregistrer tous les enfants recevant un traitement antituberculeux dans le
registre de la TB du service de santé.
 Enregistrer la catégorie de diagnostic, le schéma thérapeutique et la date
de début de traitement dans le registre de la TB et sur la carte de
traitement antituberculeux.
 Inscrire le poids à chaque visite dans le carnet de santé et sur la carte de
traitement antituberculeux.
 Lorsqu’ils reçoivent un traitement antituberculeux, les enfants prennent du
poids et les posologies doivent donc être adaptées en conséquence.
 Le poids est un élément important pour le contrôle de la réponse au
traitement
 Une fois le traitement débuté, il doit être mené à son terme ; il ne faut pas
utiliser le « traitement d’épreuve » comme outil de diagnostic.
 Il convient d’identifier un parent ou un proche responsable du TDO pour
les enfants de tous âges même pour les enfants plus âgés.

45. 45
 Il convient de souligner et renforcer la nécessité de l’observance pendant
toute la durée du traitement.
 Les médicaments antituberculeux sont bien tolérés chez presque tous les
enfants, les effets indésirables sont rares ; l’hépatotoxicité constitue le
plus fréquent.
 L’Ethambutol peut être utilisé en toute sécurité à tous les âges, aux
posologies recommandées.
 Schémas thérapeutiques recommandés pour les nouveaux cas de
TB chez l’enfant vivant dans des environnements où le VIH est
endémique # (OMS/2010)
Forme de TB
Schéma recommandé
Phase intensive Phase de continuation
Toutes les formes de
TBP/TEP 2 RHZE 4 RH
Méningite tuberculeuse
TB ostéo-articulaire
2 RHZE 10 RH
femmes enceintes et 5% chez les patients tuberculeux.
Posologie chez l’enfant
Poids en Kg
Nombre de comprimés
Phase initiale Phase
d’entretien
2(RHZ)
(60+ 30 +150) mg
E
100 mg
4(RH)
(60+30) mg
4 - 6 1 1 1
7 – 10 2 2 2
11 – 14 3 2 3
15 – 19 4 3 4
20 – 24 5 4 5
25 et plus Voir posologie adulte

46. 46
 En cas de grossesse
Le traitement ne doit jamais être interrompu ou reporté à une date ultérieure.
Toutefois, la streptomycine est à éviter en raison de son passage à travers le
placenta et de son effet toxique pour la huitième paire crânienne chez le fœtus.
Les examens radiologiques sont à proscrire sauf en cas d'urgence.
 En cas d’allaitement
Aucun des antibacillaires n'est contre indiqué au cours de l'allaitement. Mais en
cas de tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée, la maman doit
prendre des précautions pour ne pas contaminer l’enfant.
6.2.5 Traitement en cas de Pathologies associées
 Malade ayant une insuffisance hépatique
Le bilan hépatique avant traitement, n’est pas systématique, il est indiqué chez
les patients suivants : antécédents hépatiques, sujets âgés, alcoolique, femme
enceinte, hépatite virale, HIV, malades sous traitement hépatotoxique. Chez ces
patients, commencer le traitement par des posologies minimales efficaces. Un
contrôle régulier et rapproché de la fonction hépatique est indiqué, étant donné
le risque potentiel d'hépatotoxicité que présentent les antituberculeux majeurs.
Le bilan hépatique est demandé au cours du traitement devant l’apparition d’un
ictère, ou devant des signes mineurs (vomissements, prurit….) ne régressant
pas sous traitement symptomatique. Les modalités de prise en charge de ces
patients sont décrites au chapitre des recommandations à l’usage des
antibacillaires.
 Malade ayant une insuffisance rénale
Le traitement antituberculeux est le même en durée et en prescription que celui
des patients tuberculeux ne présentant pas d’insuffisance rénale (voir ci
dessus).Cependant, les posologies des antibacillaires doivent être adaptées en
fonction de la clearance de la créatinine.
Chez les malades en hémodialyse, la tuberculose est environ 10 à 15 fois plus
fréquente que dans la population générale. En plus, l'hémodialyse complique le
diagnostic de tuberculose du fait d'une présentation clinique atypique, de tests
cutanés négatifs, de symptômes aspécifiques qui peuvent être attribués à
l'insuffisance rénale, et d'une forte prévalence de tuberculoses extra-pulmonaires
Le traitement de ces patients doit être adapté en fonction du métabolisme des
antibacillaires:
 la rifampicine est métabolisée par le foie et sa posologie n'est
généralement pas à modifier dans l'insuffisance rénale ; elle est
considérée comme non dialysable
 l'isoniazide est métabolisée par le foie et sa posologie n'est généralement
pas à modifier dans l'insuffisance rénale elle est dialysable

47. 47
 la pyrazinamide est métabolisée par le foie mais elle a un métabolite
(acide pyrazinoïque) qui peut s'accumuler en cas d'insuffisance rénale
(espacement des doses) ; elle est dialysable
 l'éthambutol est éliminée par le rein à 80 % environ et peut s'accumuler
chez les patients en insuffisance rénale avec un risque de névrite optique
accru ; son utilisation doit être limitée aux patients bacillifères.
En résumé
Insuffisance rénale sans hémodialyse :
 INH+Rif : posologies standard
 ETB : posologie adaptée fonction de la clairance de la créatinine
30 - 60ml/min : 15mg/Kg/j
< 30ml/min : 7-10mg/Kg/j
 PZA : 15mg/Kg/j si la clairance de la créatine < 30ml/min
Malade en hémodialyse :
 INH + Rif : posologies standard
 PZA : 25-30mg/Kg 3fois/semaine
 ETB : 10mg/Kg 3fois /semaine
Les 4 médicaments sont administrés après hémodialyse.
 Malade ayant un diabète
Un diabète non ou mal équilibré complique l'évolution d'une tuberculose
associée et rend son traitement difficile ; et réciproquement, une tuberculose mal
traitée pourrait déséquilibrer un diabète préexistant.
Aucune modification du traitement antibacillaire ne doit être entreprise.
La prise en charge et le suivi du diabète doit être faite de préférence en milieu
hospitalier. L’insulinothérapie est souvent démarrée ou ajustée pour équilibrer le
diabète. La pyridoxine doit être prescrite pour prévenir les neuropathies
secondaires au traitement (à une posologie ≤ 50mg/j).
6.2.6 Traitement adjuvant : la corticothérapie
Les corticoïdes sont indiqués à la dose est de 0,5 à 1 mg/kg/j sur 6-12 semaines
avec dégression dès le 15èmè jour dans les cas suivants :
 Méningite dans sa forme modérée (Stade II : somnolence et déficits
neuro-méningés mineurs),
o Tuberculome cérébral
o Péricardite
o Miliaire dyspneisante
o Obstruction bronchique
o Chez l’enfant en cas de primo-infection compliquée (avec
précautions)
6.2.7 Reprise de traitement après interruption du traitement initial de
première ligne

48. 48
Interruption du traitement moins d’un mois
 Identifier le patient qui a abandonné le traitement
 Chercher la cause de l’interruption du traitement
 Reprendre le traitement et le prolonger pour compenser la durée de l’interruption
 Demander un test de sensibilité aux antituberculeux.
Interruption du traitement pendant un à deux mois
Action 1 Action 2
Identifier le patient qui a
abandonné le traitement
Chercher la cause de
l’interruption du traitement
Examens
microscopiques
négatifs
Continuer le traitement et le prolonger pour
compenser la durée de l’interruption
faire deux examens
microscopiques et continuer
le traitement en attendant les
résultats
Examen
microscopique (1
ou 2) positif
Faire
XpertMTB/RIF
Traitement
reçu plus d’un
mois
Si pas de R à RIF
démarrer le régime de
retraitement
Si R à RIF
Traitement de TBMR
Traitement
reçu moins
d’un mois
Reprendre le TIPL si pas
R à RIF
Si R à RF : Traitement
TB/MFR
Interruption du traitement pendant deux mois ou plus
Identifier le patient qui a
abandonné le traitement
Chercher la cause de
l’interruption du traitement
Faire Xpert/MTB
XpertMTB/RIF
négatif
ou TEP
Selon l’état clinique du malade : soit on
continue ou on reprend le même régime de
traitement
XpertMTB/RIF
Positif
Si pas de R à
RIF
Donner le retraitement
de première ligne
Si R à Rif Traitement de TBMR

49. 49
Si les interruptions concernent le retraitement de première ligne, il faut
faire un Xpert et éventuellement compléter par un test de sensibilité, afin
de détecter une MR précocement.
6.3 Administration du traitement
6.3.1 Phase initiale
Pour tous les patients dont la TB est confirmée bactériologiquement, le
traitement doit être directement supervisé pendant toute la durée de la phase
initiale : deux premiers mois pour les nouveaux cas et trois premiers mois pour
les cas de rechutes et d’échecs. L’examen microscopique réalisé à la fin de cette
phase est négatif pour la plupart des patients. La persistance de la positivité du
frottis à la fin de la phase initiale du traitement est la conséquence de :
 l’absence/’insuffisance de la supervision directe de traitement.
 l’utilisation des médicaments dont la qualité n’est pas assurée.
 Des prescriptions non conformes aux doses recommandées
 I‘existence de pathologies ou conditions qui interfèrent soit
avec l'adhésion ou la réponse au traitement.
Parfois, il s’agit d’une progression lente de la conversion chez un patient qui a
des lésions pulmonaires étendues avec une charge bacillaire initiale très élevée,
d’une malabsorption ou de BK morts restent visibles à la microscopie.
Pour les cas de tuberculose pulmonaire cliniquement diagnostiquée si les
résultats des frottis après 2 mois de traitement sont négatifs on passe à la phase
de continuation et le suivi est uniquement clinique sans recours à des examens
de crachats. Si les résultats sont positifs on suit la même procédure que pour un
malade initialement frottis positif au démarrage du traitement.
6.3.2 Passage à la phase d’entretien
Tous les malades devront passer à la phase d’entretien du traitement quelque
soit le résultat du contrôle de la phase initiale. Cependant pour les nouveaux
malades dont le frottis reste positif à la fin de la phase initiale, un autre examen
microscopique de suivi doit être réalisé juste avant que le patient n’achève la
totalité des doses du troisième mois, une culture et antibiogramme seront
automatiquement réalisés si ce frottis du troisième est positif. La même conduite
doit être adoptée pour les malades en retraitement avec des médicaments de
première ligne et dont frottis positif à la fin du troisième mois.
Si le frottis est encore positif à la fin du 5ème mois ou plus, cela constitue un
échec du traitement. Donc, il faut fermer la fiche de traitement et enregistrer le
résultat du traitement comme « échec du traitement », puis ouvrir une nouvelle
fiche de traitement et enregistré le patient comme « traitement après
échec ».Une culture et un antibiogramme doivent être demandés

50. 50
immédiatement, avant de commencer un traitement selon les directives
nationales et en fonction de l'accès au GeneXpert
Si le frottis est négatif au 5ème mois de traitement, le traitement doit être
complété par les doses restantes du traitement de la phase de continuation. Un
autre prélèvement de crachats est effectué avant la fin du traitement pour avoir la
preuve que le patient est guéri.
N.B : Les échecs de traitement sont rares lorsque le traitement est directement
observé, survenant habituellement dans moins de 1–3% des cas si on a un
faible niveau de résistance.
6.3.3 Arrêt de la chimiothérapie :
En cas de TBPBC, le traitement sera arrêté sur décision du professionnel de
santé, lorsque le patient aura pris le nombre requis de doses de la phase de
continuation, si non la durée du traitement sera prolongée jusqu’à ce que le
malade ait pris la totalité des doses requises. Si le traitement était régulier et les
examens bactériologiques de contrôle sont négatifs aux échéances fixées ci-
dessus, le malade doit être déclaré guéri quelque soit l'étendue des séquelles
radiologiques. Ainsi, le résultat du traitement doit être porté sur la fiche de
traitement et sur le registre de la tuberculose. Pour les malades « transférés
out » il faut toujours confirmer le transfert et par la suite s’enquérir du résultat du
traitement auprès du CDT qui a poursuivi sa prise en charge. Ce même CDT doit
informer le CDT d’origine du résultat du traitement. « Les transférés out » n’est
dont le devenir est inconnu, seront cochés dans la case « non évalué ».
En cas de TBPCD et TEP, le traitement doit être arrêté par le professionnel de
santé à la fin de la période fixée Si disparition de signes cliniques ou
radiologiques de tuberculose évolutive.
Le contrôle bactériologique des expectorations est le seul moyen qui permet de
déclarer la guérison des malades traités pour une tuberculose pulmonaire
bactériologiquement confirmée. Pour les patients atteints de tuberculose
pulmonaire à frottis négatif ou de tuberculose extra-pulmonaire, la réponse au
traitement est évaluée sur le suivi clinique, radiologique et/ou biologique.
6.4 Surveillance du traitement
6.4.1 Surveillance au cours du traitement
 Tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée
L'efficacité du traitement se mesure essentiellement par la négativation
bactériologique de l'expectoration. Il faut recueillir en général un échantillon
d'expectoration pour examen à chaque échéance, le contrôle est considéré
négatif si le frottis est négatif, autrement le patient est considéré comme positif.
Toutefois, une surveillance clinique et un contrôle pondéral régulier sont

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nécessaires pour réajuster la posologie et dépister d'éventuels effets
secondaires des médicaments antituberculeux. Le rythme des contrôles
bactériologiques est le suivant :
 Nouveaux cas
 A la fin du 2ème mois
 A la fin du 4ème mois /début 5ème mois
 A la fin du 6ème mois.
 Cas antérieurement traités
 A la fin du 2éme mois
 A la fin du 3ème mois (Examen direct)
 A la fin du 5ème mois (Examen)
 A la fin du 8ème mois (Examen).
 Tuberculose pulmonaire cliniquement diagnostiquée et Tuberculose
Extra-pulmonaire
L’efficacité du traitement est jugée sur l'évolution des signes cliniques et/ou
radiologiques, un contrôle bactériologique de l'expectoration est obligatoire à la
fin du 2ème mois pour les cas de tuberculose pulmonaire.
Pour tous les cas de tuberculose pulmonaire mis sous traitement, une
radiographie, si possible, au début et à la fin du traitement permettra de suivre
l'évolution des lésions radiologiques, la prise de poids est un moyen utile de suivi
de l’efficacité du traitement.
6.4.2 Surveillance après l'arrêt du traitement
Lorsqu'un traitement antituberculeux a été régulièrement suivi jusqu'à son terme
et le malade déclaré guéri, il est inutile de répéter systématiquement et/ou
périodiquement les examens radiologiques et bactériologiques. Par contre, il
faut recommander au patient de consulter en cas de réapparition de symptômes
ou de complications (hémoptysie, surinfection, dyspnée etc.…)
Pour les patients tuberculeux infectés par le VIH, le suivi englobe la
surveillance du traitement par les ARV et la surveillance du traitement
antituberculeux qui est similaire à celle des patients tuberculeux non
infectés par le VIH.
Pour les enfants le suivi du traitement doit inclure en plus de la
surveillance bactériologique (si BK+ intialement)) l’évaluation du poids de
l’enfant. La radiographie pulmonaire (si possible) est utile pour juger de
l’évolution des lésions.

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6.5 Résultats du traitement
Résultat de traitement Définition
Guéri
Patient initialement frottis positif qui est frottis ou
culture négatif au cours du dernier mois de traitement
et une fois au moins avant.
Traitement achevé Patient qui a achevé son traitement, sans preuve
d’échec, et pour lequel les critères bactériologiques de
guérison ne peuvent être établis du fait de l'absence
d'examen ou de résultat pour un examen fait.
Echec thérapeutique Patient dont l'examen direct des expectorations ou la
culture restent positifs au cinquième mois ou plus du
traitement.
Décès Patient décédé avant le début ou au cours de la
période du traitement antituberculeux, quelque soit la
cause du décès.
Perdu de vue
Patient qui n’a pas commencé le traitement ou qui l’a
interrompu pendant deux mois ou plus.
Non évalué Toutes les autres catégories qui ne répondent pas aux
définitions suscitées. Ils incluent les « transférés out »
et les cas dont les résultats de traitement sont
inconnus.
Succès thérapeutique C’est la somme des guéris et traitements complétés.
 La Conversion bactériologique est la négativation de l'examen
bactériologique des expectorations à la fin de la phase initiale du traitement
(fin du deuxième mois de traitement pour les nouveaux cas de TPBC fin du
troisième mois pour les cas de TPMBC en retraitement).
 Le Transféré (out) est un malade quittant sa formation sanitaire d'origine, où il
est déclaré comme nouveau cas, vers une autre formation pour la poursuite
de la prise en charge thérapeutique. Pour la formation sanitaire d'origine, le
résultat du traitement du malade est inconnu.
 La notion de perdu de vue se réfère aux patients qui ont interrompu le
traitement, mais aussi aux patients qui sont décédés ou « transférés out» et
dont les résultats sont inconnus par le personnel chargé du traitement.
6 .6 Prise en charge des patients sous traitement
Avant de commencer son traitement dans le CDTO le plus proche, le malade doit
être pris en charge de façon effective par le médecin ou le technicien
responsable. Cette prise en charge est constituée par les étapes suivantes :
6.6.1 Inscription du cas sur le registre de déclaration des malades
tuberculeux.
Tout patient qui a une tuberculose bactériologiquement confirmée ou
cliniquement diagnostiquée doit être enregistré sur le registre avant de
commencer le traitement.

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6.6.2 Entretien avec le malade
Lors du premier contact, le professionnel de santé doit prendre le temps qu’il faut
pour discuter avec le malade, lui communiquer les éléments d’information
concernant sa maladie, le convaincre de son caractère curable et de la nécessité
d’un traitement relativement long et le prévenir des fausses impressions de
guérison, telle que la disparition des signes fonctionnels et généraux.
L’interrogatoire du patient vise à rechercher :
 La notion d’un traitement antituberculeux antérieur,
 La notion de contage tuberculeux,
 Le statut VIH
 Des antécédents personnels pathologiques (hépatite, néphropathie…)
 Des troubles neuropsychiques.
Le bilan pré thérapeutique doit comprendre la
 Demande de la sérologie du HIV
 Prise de poids qui est indispensable pour la posologie,
 Radiographie du thorax si possible
 Recherche d’éventuelles localisations de la tuberculose ou autre
pathologie associée
 Le bilan biologique pré thérapeutique n’est demandé que pour des
patients ayant un terrain ou des antécédents particuliers
6.6.3 Traitement directement supervisé au niveau du service DOT
 la fiche d’observation doit être bien remplie
 la fiche de traitement où le régime thérapeutique doit être lisiblement
écrit selon les signes conventionnels.
 L’agent de santé responsable du DOT, doit Assurer l’observance du
traitement par la supervision directe de la prise des
médicaments« DOT: Directly Observed Treatment »
L’observance de la chimiothérapie est une composante de la stratégie « DOTS ».
C’est un facteur essentiel de la réussite du traitement et, par conséquent, de tous
les programmes de LAT. Il est important de renforcer l’observance du traitement
en appliquant la supervision directe de la prise des médicaments au niveau du
lieu de traitement. La prise des médicaments est quotidienne, 7 jours par
semaine (7/7), et doit se faire devant l’infirmier ou l’agent DOT. Chacune des
prises doit être cochée sur la carte et la fiche individuelle de traitement
La supervision directe du traitement est indiquée pour :
 les deux mois de la phase initiale du traitement des nouveaux cas
de tuberculose bactériologiquement confirmée et des cas graves
 toute la durée de retraitement des cas de rechutes et des échecs
 toute la durée de traitement des cas résistants.
6.6.4. Traitement auto-administré
Pour les autres catégories de traitement et pendant la phase d’entretien, le