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L’Association Marocaine
des Maladies Auto-Immunes
et Systémiques
Organise
ème
Thèmes :
Infections et maladies auto-
immunes et systémiques
JOURNEE
del’auto-immunité
Sous la présidence
du Pr Loïc Guillevin
Hôtel Sheraton
Casablanca
Lieu
Samedi 5 novembre 2016
Date
Pr Olivier Lesens
Pr Alain Saraux
Dr Abdelffettah Sentissi
Pr Abdeleffettah Chakib
Pr Hasna Hassikou
Pr Loic Guillevin
Dr Hicham Ouazzani
Pr Abdelhamid Mohattane
Pr Abdelhamid Naitlho
intervenants
Rhumatisme articulaire aigu et rhumatismes
post-streptococciques
Arthrites réactionnelles
Les manifestations systémiques des infections
La biothérapie et risque infectieux
La périartérite noueuse
Les auto-anticorps et infections
La tuberculose latente
Les fièvres d’origine non infectieuse
Les vaccinations dans les maladies auto-
immunes
Le traitement des infections opportunistes au
cours des maladies auto-immunes
Partenaires Média
Partenaires et sponsors
Pour toutes informations contacter :
Dr Khadija Moussayer, spécialiste en
médecine interne et en Gériatrie,
présidente d’AMMAIS
Tel : 06 61 43 11 86 /
moussayerkhadija@gmail.com www.ammais.ma
3
www.ammais.org
PROGRAMME
8h30 : Accueil des participants et exposition des stands
Première session : le rhumatisme articulaire aigu, une
maladie auto-immune post-infectieuse
Modérateurs : Pr Ali Hda & Pr Kamal Marhoum
09h00 :	Liens entre infections et maladies auto-immunes et
systémiques (Pr Olivier Lesens)
09h25 : Actualités du rhumatisme articulaire aigu
et des rhumatismes post-streptococciques
(Pr Alain Saraux)
09h50 : L’apport des ASLO dans le diagnostic
du rhumatisme articulaire aigu
(Dr Abdelfattah Sentissi)
10h00 :	Discussion
10h30 : Pause café&visite des stands
Seconde session : Liens entre infections et maladies
auto-immunes et systémiques
Modérateurs : Dr Saloua Larhrissi & Pr Nouzha Guessous
11h00 :	Les actualités des arthrites réactionnelles
(Pr Alain Saraux)
11h30 : Les manifestations systémiques des infections
(Pr Abdelffettah Chakib)
12h00 :	Biothérapies et risque infectieux
(Pr Hasna Hassikou)
12h30 : Discussion
13h00 : Déjeuner (Prière de réserver votre place au
moment de l’inscription - coût du repas 100Dh).
Matinée:
4
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
Troisième session : La périartérite noueuse et les
infections virales
Modérateurs : Pr Majida Zahraoui & Dr Fouzia Chraibi
14h 30 : Les actualités de la périatérite noueuse
(Pr Loïc Guillevin)
15h10 :	La recherche biologique des ANCA
(Dr Hicham Ouazzani)
15h 30 : Fièvre au long cours et maladies auto-immunes et
systémiques
(Pr Abdelhamid Mohattane)
16h00 :	Discussion
16h30 : Pause café
Quatrième session : Les infections et leurs
thérapeutiques
Modérateurs : Pr Loïc Guillevin & Dr Malika Benkiran
17h00 :	Le diagnostic et le traitement de l’infection
tuberculeuse latente
(Pr Abdelhamid Naitlho)
17h20 :	La vaccination dans les maladies auto-immunes
et systémiques (Pr Loïc Guillevin)
17h40 : La gestion des infections au cours des maladies
auto-immunes et systémiques (Pr Olivier Lesens)
18h00 : Discussion
18h30 : Recommandations et clôture
Après-midi
PROGRAMME
5
www.ammais.org
LISTE DES MODERATEURS
Pr Ali Hda :	 Interniste libéral Marrakech.
Pr Kamal Marhoum :	 Professeur de maladies
infectieuses, chef de service des
maladies infectieuses CHU de
Casablanca.
Dr Saloua Larhrissi :	 Rhumatologue libéral Rabat.
Pr Nouzha Guessous :	 Professeur de l’université Hassan
II de Casablanca. Chercheuse et
consultante en Droits Humains et
en Bioéthique.
Pr Majida Zahraoui :	 Interniste infectiologue libéral
Casablanca.
Dr Fouzia Chraibi : 	 Pharmacienne biologiste
Casablanca.
Dr Malika Benkiran :	 Pharmacienne biologiste
Casablanca.
COMITÉ D’ORGANISATION
Dr Khadija Moussayer :	 Présidente d’ AMMAIS
Mme Aziza Djedidi :	 Vice-présidente.
Mme Soufia khoufacha :	 Secrétaire générale
Mlle Maha Moustatir : 	 Trésoriére Adjointe
Mme Madiha Esseffah :	 Trésorière
M.Chahbi Ahmed :	 Conseiller
Dr Loubna Dalal :	 Conseillère
Mme Fatima Lahouiry :	 Conseillère
6
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
Mot de la présidente
Dr Khadija Moussayer,
Présidente D’AMMAIS
Mesdames, Messieurs,
Nous sommes très heureux de vous accueillir à la 6ème jour-
née de l’auto-immunité organisée par l’association maro-
caine des maladies auto-immunes et systémiques «AMMAIS».
Cet événement sera présidé par le Professeur Loïc Guillevin
qui est également le président d’honneur de notre associa-
tion. Nous tenons à le remercier vivement encore une fois
d’être parmi nous et de son indéfectible soutien.
Notre rencontre met au devant de la scène cette année
les interactions entre les infections et les maladies auto-im-
munes et systémiques. Les causes de ces dernières ne sont
pas encore complètement élucidés mais on sait qu’elles
sont multifactorielles avec une composante génétique hé-
réditaire et des facteurs environnementaux divers : rayons
solaires, tabac, pollution atmosphérique et alimentaire, et
des facteurs infectieux. A contrario un excès d’hygiène serait
aussi un facteur de déclenchement de ce type de maladies
par un manque d’exposition de notre système immunitaire
aux agents infectieux : l’augmentation de la prévalence
des maladies auto-immunes dans les pays développés, plus
forte que dans les pays pauvres, en serait une conséquence.
Des bactéries et virus jouent en effet un rôle dans le dé-
clenchement de plusieurs maladies auto-immunes, des liens
existent entre le virus Epstein Barr et le lupus, le cytomégalo-
virus et le syndrome des antiphospholipides. L’helicobacter
pylori, la première bactérie directement impliquée dans la
genèse d’un cancer, serait aussi responsable de nombreuses
maladies auto-immunes telles le Gougerot-Sjögren ou le
purpura thrombocytopénique idiopathique. On considère
7
www.ammais.org
qu’aujourd’hui, une personne sur deux est porteuse de cet
agent infectieux et que 10 % d’entre elles développeront
des infections gastriques sérieuses comme les ulcères ou les
gastrites chroniques.
Des liens sont bien établis entre le streptocoque hémoly-
tique du groupe A et le rhumatisme articulaire aigu qui re-
présente une réponse auto-immune tardive à cette infec-
tion. Dans cette maladie, d’une simple angine non traitée,
l’attaque auto-immune peut impliquer le cœur, les articula-
tions, le système nerveux central ou la peau, et de graves
conséquences peuvent se produire au niveau des valves
cardiaques ou du système nerveux central.
Dans notre pays, les maladies infectieuses sont encore un
problème de santé publique même si elles sont en nette di-
minution. Elles font subir des risques dans la survenue ou l’ag-
gravation des maladies auto-immunes et systémiques, des
risques qu’il faut identifier et prévenir par la mise en œuvre
des traitements adéquats. Ceci est particulièrement crucial
en ce qui concerne la tuberculose. En effet, près d’un tiers
de la population est atteinte de la tuberculose latente, un
état où des personnes sont infectées par la bactérie de la
tuberculose mais la maladie n’est pas encore développée ;
c’est une forme non contagieuse de la maladie. On consi-
dère que le risque de développer la maladie au cours de
l’existence chez ces personnes infectées est de 10%. Par
contre, les personnes dont le système immunitaire est affai-
bli, en particulier par une maladie auto-immune elle–même
ou par ses traitements, les biothérapies notamment, courent
un risque beaucoup plus élevé de réactiver ces formes
latentes. Seul, un traitement préventif permet d’éviter cette
complication.
On peut aussi s’interroger sur les moyens à mettre en œuvre
contre les infections. Avec la résistance aux antibiotiques,
8
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
certaines,considéréesaujourd’huicommemineures,risquent
de devenir plus menaçantes à l’avenir. De nouvelles voies
thérapeutiques sont explorées et des virus seront peut-être
une solution dans le futur. En effet, on connait l’existence de
tueurs de bactéries, appelés bactériophages, depuis 1915.
Ces bactériophages se posent actuellement de nouveau
en bon candidats contre certaines maladies d’origine bac-
térienne, notamment des infections chroniques au niveau
des oreilles et des poumons. Des études laissent entrevoir
qu’une petite dose de virus (un nanogramme seulement !)
appliquée sur le lieu de l’infection pourrait suffire à éliminer
les bactéries pathogènes, là où la médecine actuelle com-
mence à connaître des difficultés.
Espérons que grâce à ces découvertes, nous serons un jour
comme les hippopotames à l’abri d’infections, et de mala-
dies véhiculées par les bactéries grâce à des glandes bac-
téricides situées sous la peau et que nous garderons comme
eux un teint éclatant !
Au nom de tous les membres d’AMMAIS, nous remercions
l’ensemble des participants qui nous honorent aujourd’hui
de leur présence. Nos vifs remerciements aux intervenants
qui ont pris de leur temps précieux pour venir nous apporter
leurs éclaircissements et aux modérateurs qui vont animer
cette journée. Nous remercions l’ensemble des partenaires
et sponsors qui nous ont fait confiance en soutenant ce col-
loque.
Merci pour votre attention et bon colloque.
Mot de la présidente
9
www.ammais.org
résumés
10
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
1. Liens entre infections et maladies
auto-immunes et systémiques
Pr Olivier Lesens
Interniste Service des maladies infectieuses et tropicales,
CHU Clermont-Ferrand
Les agents infectieux sont depuis longtemps suspectés d’être
à l’origine de maladies auto-immunes (MAI). Historiquement
les sels d’or ont été utilisés dès le 19ème siècle dans le traite-
ment de la polyarthrite rhumatoïde en pensant que celle-ci
avait comme origine la tuberculose. Depuis, de nombreux
possibles mécanismes ont été évoqués : le mimétisme mo-
léculaire (homologies de structure partagées entre un anti-
gène exogène d’origine infectieuse -la question peut aussi
se poser pour la vaccination- et de certains antigènes du soi)
; les modifications épigénétiques (changements réversibles
dans l’activité des gènes en raison d’un agent infectieux,
sans modification de la séquence d’ADN et pouvant être
transmis lors des divisions cellulaires) ; la diversification d’épi-
topes (un agent infectieux, en causant des dégâts cellu-
laires, va provoquer la libération de protéines et une réponse
auto-immunitaire aux épitopes du soi). Enfin la persistance
de l’agent infectieux dans l’organisme serait susceptible de
provoquer une réaction inflammatoire chronique et la pro-
duction d’auto-anticorps. Dans la polyarthrite rhumatoïde
(PR), de très nombreux agents infectieux ont été incriminés
avec comme mécanisme supposé un mimétisme molécu-
laire. Plus récemment, il a été suggéré un rôle de modifica-
tions épigénétiques induites par le microbiote intestinal ou
une périodontite. Dans cette dernière infection, Porphyro-
monas gingivalis est capable de produire de la peptidyl ar-
ginine déiminase (PAD), une enzyme qui permet la transfor-
11
www.ammais.org
mation de l’arginine en citrulline. Néanmoins, l’association
entre périodontite et PR reste incertaine car elle n’a pas été
formellement confirmée dans les études épidémiologiques
dont les résultats sont divergents. Le rôle du microbiote in-
testinal est actuellement très discuté dans les MAI et en
particulier dans les maladies inflammatoires chroniques in-
testinales (MICI). Néanmoins, les possibilités thérapeutiques
(probiotiques, transplantation fécale) qui pourraient en dé-
couler restent incertaines voire décevantes.
Certaines infections virales peuvent s’accompagner ou dé-
clencher une maladie auto-immune. Le lymphotropisme B
du virus de l’hépatite C associé sans doute à des phéno-
mènes inflammatoires chroniques est à l’origine de mani-
festations extrahépatiques auto-immunes dont la cryoglo-
bulinémie mixte est au premier plan. Ces manifestations
constituent un critère suffisant pour débuter un traitement
contre l’hépatite C. Les nouveaux traitements (inhibiteurs
de la protéase, de NS5A et deNS5B) permettent d’atteindre
des taux de guérison de plus de 90%.de l’hépatite C et de-
vraient permettre de réduire considérablement les MAI as-
sociées. L’association de l’hépatite B (HBV) avec la périar-
térite noueuse (PAN) est en nette diminution (vaccination,
screening) et est supposée être en rapport avec des dépôts
d’immuns complexes dans la paroi artérielle. Les PAN HBV+
seraient de plus mauvais pronostic avec une fréquence plus
élevée d’orchites, néphropathies vasculaires et d’hyperten-
sion artérielle maligne. Néanmoins, ce pronostic devrait être
amélioré par les traitements anti-HBV comme la lamivudine
associés à une corticothérapie courte, en évitant les cyclo-
phosphamides. Les PAN HBV+ sont une indication au traite-
ment de l’HBV (ténofovir, entécavir voir interféron), même si
l’ADN VHB est <2000 UI/ml et le taux de transaminases nor-
mal. Dans l’infection VIH, des MAI ont été décrites, princi-
palement lors du syndrome de reconstitution immunitaire
12
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
mais l’association apparaît moins clair et en tout cas rare.
Le parvovirus B19 a été largement incriminé comme facteur
déclenchant de MAI. L’infection à P. B19 peut s’accompa-
gner de très nombreux auto-anticorps en particulier d’anti-
corps anticardiolipides similaires à ceux exprimés lors du Lu-
pus Erythémateux Disséminé (LED). La région conservée VP1
du virus a une activité enzymatique phospholipase et a été
incriminée dans l’expression d’AC anti-cardiolipides. Le mé-
canisme d’expression des autres auto-AC est probablement
en rapport avec un mimétisme moléculaire mais aussi des
phénomènes d’apoptoses. Dans le LED, l’infection à P. B19
peut à la fois être un facteur déclenchant, un facteur aggra-
vant d’un LED connu ou encore faussement suggérer un LED.
Enfin, des infections opportunistes peuvent être la principale
manifestation de certaines MAI. C’est le cas notamment de
patients ayant des auto-anticorps anti-interféron gamma
qui sont à l’origine d’infections à mycobactéries atypiques.
Au total le lien entre infection et MAI est de mieux en mieux
établi et compris. Néanmoins, ces progrès restent le plus sou-
vent insuffisants pour proposer des thérapeutiques à partir
de ces découvertes.
13
www.ammais.org
2. Le rhumatisme articulaire aigu et le
rhumatisme post streptococcique
Pr Alain Saraux
Rhumatologue CHU Brest
Le rhumatisme articulaire aigu post-streptococcique fait
classiquement partie des étiologies que l’on recherche de-
vant une polyarthrite débutante, surtout chez le sujet jeune.
Il touche essentiellement les enfants de 5 à 15 ans, quel que
soit leur sexe. Le diagnostic repose toujours sur les critères de
Jones (notamment la présence de Cardite, Polyarthrite, Cho-
rée, érythème marginé et nodules sous cutanés) qui ont été
actualisés par l’ajout de l’échographie cardiaque. L’écho-
graphie cardiaque est en effet conseillée de façon systé-
matique en cas de suspicion de rhumatisme articulaire aigu
puisque l’examen clinique cardiaque n’est pathologique
qu’une fois sur deux alors que l’échographie cardiaque l’est
dans près de 70 % des cas. Toutes les tuniques peuvent être
touchées, l’endocardite étant celle qui laisse des séquelles.
Ces critères ne donnent pas une certitude mais une forte
probabilité du diagnostic. Il n’y a pas de test de laboratoire
pathognomonique du diagnostic.
Un mécanisme de mimétisme moléculaire entre la proteine
M du streptocoque et la myosine cardiaque, reconnue par
des lymphocytes T mais aussi des auto anticorps.
Il est classique de dire qu’il est exceptionnel en France
d’autant que les génotypes de streptocoques retrouvés en
France semblent peu arthritogènes. Les campagnes menées
pour diminuer l’indication systématique d’une antibiothéra-
pie dans les angines soulèvent la question de la possibilité
d’une résurgence du rhumatisme post-streptococcique. Il
14
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
reste en revanche fréquent en Afrique et une cohorte inter-
nationale est en cours de constitution.
L’arthrite réactive post-streptococcique est une forme dé-
gradée de la maladie, avec une polyarthrite d’évolution
bénigne, sans atteinte cardiaque, survenant au décours
d’une infection streptococcique documentée récente. Ce
rhumatisme post-streptococcique peut survenir à tout âge,
est volontiers polyarticulaire mais éventuellement oligo- ou
monoarticulaire, fébrile, au décours d’une angine, éven-
tuellement associé à des signes cutanés (érythème macu-
leux des extrémités, nouures, vascularite leucocytoclasique)
avec biologiquement une élévation des ASLO et anti-strep-
todornases. Ce qui le différencie du rhumatisme articulaire
aigu, c’est le fait qu’il n’y a jamais d’atteinte cardiaque,
et donc que l’antibioprophylaxie associée si l’on est bien
certain qu’il ne s’agit pas d’un rhumatisme articulaire aigu
n’est pas nécessaire.
La prévention passe par une identification de la cause des
angines. La culture du prélèvement pharyngé en l’absence
de test de diagnostic rapide du streptocoque positif est jus-
tifiée en cas d’antécédent personnel de rhumatisme articu-
laire aigu, surtout chez les patients âgés de 5 à 25 ans avec
des facteurs environnementaux favorisants (conditions so-
ciales, sanitaires, économiques, promiscuité, collectivités
fermées) ou bactériologiques (souches rhumatogènes), ou
antécédents d’épisodes multiples d’angine à streptocoque
de groupe A, ou encore en cas de notion de séjour en ré-
gion d’endémie streptococcique (Afrique, Antilles). Les an-
gines à streptocoques ne représentent qu’une petite frange
de l’ensemble des causes d’angine qui sont volontiers bac-
tériennes, d’autres origines ou virales. C’est sur cette base
qu’il paraît logique de se poser la question de l’indication
d’un traitement antibiotique systématique de toute angine.
15
www.ammais.org
3. L’apport des ASLO dans
le diagnostic du rhumatisme
articulaire aigu
Dr Abdelfattah Sentissi
Biologiste Casablanca
La place de des ASLO dans le diagnostic du R.A.A certes utile
mais non spécifique. Le taux d’ASLO est élevé chez 80-85 %
des patients présentant un R.A.A, mais L’élévation du taux
des ASLO n’est pas spécifique d’une infection streptococ-
cique, encore moins du R.A.A car 10% des sujets normaux
peuvent avoir un ASLO élevé et 20% des sujets ayant le R.A.A
peuvent avoir un taux des ASLO normal or 80% des angines
sont d’origine virale. Sur les 20% d’angines restantes d’origine
bactérienne, 10 à 40% sont causées par le STREPTOCOCCUS
pyogenes, parmi lesquels 1 à 3% évolue vers le R.A.A.
La seule élévation du taux des ASLO ne permet à elle seule
de poser le diagnostic de R.A.A, et la diminution de son taux
ne doit pas constituer de cible thérapeutique. Aussi, une an-
tibiothérapie et/ou corticothérapie au long cours ne sont
pas justifiées chez un patient qui présente un taux d’ASLO
élevé mais ne remplissant pas les critères diagnostiques de
R.A.A (critères de Jones).
16
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
4. Les arthrites réactionnelles
Pr Alain Saraux
Rhumatologue CHU Brest
On entend par arthrite réactionnelle le fait qu’une arthrite
puisse être non septique mais d’origine infectieuse, le germe
vivant se trouvant à distance de l’articulation. En réalité,
dans certaines arthrites réactionnelles les PCR positives et
la présence d’ARN messager in situ posent la question de la
réelle absence des germes.
Les arthrites réactionnelles des spondyloarthrites sont les plus
fréquentes d’entre elles. Du fait de similitudes phénotypiques
et d’agrégation familiale avec les rhumatismes inflamma-
toires aboutissant au concept de spondyloarthrite (spondy-
larthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites
associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’in-
testin et/ou infectieuses) tous associés à l’antigène majeur
d’histocompatibilité de type 1 HLA B27, il a été considéré
que la majorité des arthrites réactionnelles appartenaient
à ce groupe et que le terme réactionnel pouvait lui être ré-
servé. Ces arthrites réactionnelles des spondyloarthrites sont
cependant devenues très rares en France et seulement 2%
des arthrites relèvent de cette étiologie. Mais la prévalence
varie avec la région pour des raisons à la fois environnemen-
tales et génétiques. Les critères actuels de spondyloarthrites
(ASAS mais aussi AMOR) permettent d’englober les arthrites
réactionnelles dans le groupe, mais les essais thérapeutiques
sont essentiellement faits dans les autres sous-groupes de
spondyloarthrites (rhumatisme psoriasique, spondylarthrite
ankylosante) si bien que peu de données sont disponibles
concernant la place des AINS, des traitements de fond ou
des traitements biologiques dans cette indication. On sait
17
www.ammais.org
en revanche que les antibiotiques ne changent pas claire-
ment la durée des arthrites une fois le rhumatisme installé.
Il faut pourtant séparer « l’arthrite réactionnelle des spondy-
loarthrites » des « autres arthrites réactionnelles » qui n’ont
pas de points communs autres que leur définition. Parmi
elles on retrouve essentiellement le rhumatisme post strepto-
coccique, le rhumatisme réactionnel à Clostridium Difficile,
la maladie de Whipple, le rhumatisme de Poncet et le rhu-
matisme des BCG-thérapies, probablement le rhumatisme
parasitaire, et peut être des arthrites à Propionibacterium
Acnes, Borrelia Burgdorferi, Capnocytophaga Canimorsus
et d’autres encore.
18
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
5. Biothérapies et risque infectieux
Pr Hasna Hassikou
Rhumatologue Hôpital Militaire Meknès
Depuis une quinzaine d’année, les biothérapies ont révolu-
tionné le traitement des rhumatismes inflammatoires chro-
niques et des maladies auto-immunes. Cependant l’effica-
cité de ces traitements innovants est opposée aux divers
risques infectieux qu’ils font encourir aux patients. La nature
et la fréquence des infections varie essentiellement selon :
•	La cible de la biothérapie et de son mécanisme d’action
•	Le nombre élevé de thérapeutiques immunosuppressives
antérieures et/ou associées puisque chacune interfère
avec la réponse immunitaire
•	La maladie sous jacente et son impact sur le système im-
munitaire
•	Le passé infectieux du patient
Ces traitements exposent aux infections de tout type bac-
tériennes, virales et fongiques. La tuberculose pulmonaire et
extra pulmonaire est très au devant de la scène avec les an-
ti-TNF étant donné le rôle essentiel du TNF dans la protection
antibactérienne. En zone de forte endémie comme au Ma-
roc, le danger de réactiver une tuberculose latente est par-
ticulièrement présent. L’intradermoréaction à la tuberculine
a été longtemps le seul test de dépistage. Plus récemment
de nouvelles explorations faisant appel à l’interféron ont
contribué à faire établir par diverses sociétés savantes des
recommandations qui précisent les règles d’utilisation des
anti-TNF afin de limiter ce risque.Hormis ce risque de tuber-
culose, il ressort de l’analyse des données de la littérature un
profil, moins inquiétant que ce que l’on pouvait prévoir des
19
www.ammais.org
biothérapies. En effet, ce risque infectieux imputable aux
biothérapies est mois élevé que celui des glucocorticoïdes.
Dans la pratique, il importe de maitriser les modalités d’utili-
sation et de suivi de ces molécules, faire une évaluation du
risque infectieux communs à toutes ces biothérapies et de
respecter les recommandations en vigueur.
20
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
6. Les actualités de la périatérite
noueuse
Pr Loïc Guillevin
Service de Médecine Interne, Hôpital Cochin, Université Paris
Descartes, Paris, France.
La périartérite noueuse est la première vascularite décrite.
Ensuite, les diverses classifications ont permis d’isoler un cer-
tain nombre d’autres vascularites et les contours de la pé-
riartérite noueuse ont été progressivement définis. Il s’agit
d’une vascularite nécrosante, affectant les vaisseaux de
moyen et plus rarement de petit calibre. Avec la maladie
de Kawasaki, c’est la seule vascularite nécrosante touchant
des vaisseaux de moyen calibre. Dans un certain nombre
de cas, cette maladie est considérée comme étant idiopa-
thique mais on a cependant isolé, dès le début des années
1970, une cause virale, l’infection par le virus de l’hépatite B.
La maladie est la conséquence d’une infection récente. De
façon plus anecdotique, d’autres germes ont été impliqués
dans la survenue de la maladie. Aujourd’hui l’actualité de
la périartérite noueuse vient avant tout de son épidémiolo-
gie. En effet, la maladie est rare. Sa fréquence a diminué
progressivement pour quasiment disparaître dans la plupart
des pays développés. La cause principale de cette inci-
dence faible est la mise en place d’une vaccination contre
l’hépatite B et de mesures d’hygiène dans le domaine de la
transfusion sanguine et de la santé en général. Cette évo-
lution épidémiologique suggère d’ailleurs que la périartérite
noueuse est une maladie très probablement d’origine infec-
tieuse, plutôt virale car les mesures prises pour lutter contre
le virus de l’hépatite B ont eu pour conséquence la dispari-
tion de la périartérite noueuse dans sa forme idiopathique.
21
www.ammais.org
Les caractéristiques cliniques de la périartérite noueuse
n’ont pas évolué au fil du temps. L’altération de l’état gé-
néral, la neuropathie périphérique, les signes cutanés et,
plus rarement, les atteintes viscérales sévères notamment
rénales et cardiaques restent sur le devant de la scène. On
décrit également des périartérites noueuses localisées à la
peau avec parfois une neuropathie périphérique. Il faudrait
sûrement discuter le cadre nosologique de cette forme de
la maladie car il s’agit plus probablement de vascularites
nécrosantes localisées et l’appellation périartérite noueuse
pourrait être discutée.
La périartérite noeuse peut-être traitée par corticoïdes. Dans
les formes plus sévères, l’association de corticoïde et d’un
immunosuppresseur est efficace. Nous avons démontré que
dans les formes virales, l’utilisation large d’antiviraux spéci-
fiques associés aux échanges plasmatiques permettait de
guérir la maladie. Ce modèle thérapeutique est également
appliqué aujourd’hui à la prise en charge des vascularites
cryoglobulinémiques dues au virus de l’hépatite C.
22
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
7. La recherche des ANCA en
pratique quotidien
Dr Hicham Ouazzani
Biologiste Casablanca
Les ANCA (Anti-neurophil cytosplasmic antibodies ) peuvent
être présents dans différentes situations pathologiques ou
non : Vascularites des vaisseaux de petit calibre, Glomérulo-
néphrites, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
(MICI), origine iatrogène…Une interprétation clinique fiable
des résultats de la recherche des ANCA passe nécessaire-
ment par la prise en compte du contexte sémiologique spé-
cifique mais également par la parfaite connaissance des
nombreuses interférences analytiques. Seule l’identification
ANCA MPO PR3 compte en pratique médicale courante.
L’immunofluorescence indirecte (IF) demeure la technique
de « référence ». La caractérisation des antigènes PR3/MPO
est réalisée par ELISA ou par une technique apparentée
(Fluorimétrie, DOT…). La combinaison d’emblée de la tech-
nique IF et du test d’identification ELISA améliore la spécifi-
cité mais présente un cout élevé d’où l’importance du dia-
logue clinico-biologique dans notre contexte pour le choix
de la stratégie adéquate pour le diagnostic biologique.
Les ANCA PR3 MPO présente un apport indéniable en phase
diagnostic des vascularites des Vx de petit calibre. Généra-
lement, les titres en IF sont > 1/80 et les titres des Anti-PR3 ou
Anti-MPO sont élevés. La prévalence des ANCA/PR3 dans
la Granulomatose avec PolyAngéite (GPA/Wegener) est
proche de 100%. La prévalence des ANCA/MPO est respec-
tivement >50% dans la Polyangéite microscopique et de
l’ordre de 30% dans la Granulomatose ave Eosinophilie et
Polyangéite (GEPA/Churg et Strauss). Il faut signaler que la
23
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présence d’ANCA constitue un diagnostic d’exclusion de la
PériArtérite Noueuse (PAN).
Dans le suivi de ces pathologies, le rôle des ANCA est beau-
coup plus modeste. Certes, le risque de rechute est plus éle-
vé pour les patients à ANCA/PR3+, cependant, la cinétique
des titres des ANCA ne présente pas de corrélation claire
avec l’amélioration clinique. Néanmoins, ce suivi peut s’avé-
rer très utile au cas par cas.
24
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
8. Diagnostic et traitement de
l’infection tuberculeuse latente (ITL)
Pr. Abdelhamid NAITLHO
Interniste Secteur Libéral Rabat
L’infection tuberculeuse latente(ITL) est un syndrome cli-
nique lié à une infection par le bacille de la tuberculose au
cours de laquelle ce dernier a été réduit à un état quiescent
par la réaction immunitaire.
Ce syndrome se définit par :
•	L’absence de maladie clinique.
•	L’absence d’anomalie sur la radiographie thoracique
standard.
•	La positivité des tests immunologiques vis-à-vis de myco-
bacterium tuberculosis IDR et/ou IGRA (Interféron Gam-
ma release Assay)
Durant une vie d’adulte le risque de passage d’une ITL à
une tuberculose maladie est de l’ordre de 10%, par contre
chez l’enfant, ce risque est beaucoup plus important que
l’enfant est plus jeune jusqu’à 40% chez les moins de un an.
Ce risque est également plus important chez le sujet ayant
une diminution des capacités immunitaires acquises (VIH,
Diabète, insuffisance rénale …..) ou induites (Corticothéra-
pie, anti TNF, alcool, dénutrition).
Le diagnostic essentiel de l’ITL repose essentiellement sur la
mise en évidence d’une réaction immunitaire d’origine cel-
lulaire soit in vivo par l’IDR à la tuberculine soit in vitro par les
tests IGRA.
25
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L’IDR à la tuberculine est un test cutané qui explore l’hy-
persensibilité de type retardée induite par l’injection de
composants antigéniques de mycobacterium tuberculosis,
la sauce antigénique utilisée est la tuberculine injectée en
intradermique entrainant une sécrétion de lymphocytes on
mesure ensuite l’induration reflet de l’immunité l’IDR néces-
site une technique parfaite pour être valide la lecture s’ef-
fectue à la 72 éme heure.
Les tests IGRA permettent de détecter la sécrétion d’inter-
féron Gamma
Deux tests sont disponibles sur le marché :
•		Test Quantiferon c’est celui qui est le plus souvent réalisé.
•		Test Elispot TB : utilisable uniquement en laboratoire d’im-
munologie.
L’examen exige une centrifugation et recueille du plasma à
un temps précis après le prélèvement.
L’IDR stimule deux populations de lymphocytes alors que les
tests IGRA n’en stimulent qu’une on distingue deux popula-
tions de lymphocytes :
•	Les lymphocytes T effecteurs : qui ont besoin de l’Ag pour
exister, ils produisent l’interféron gamma après quelques
heures de stimulation.
•	Les lymphocytes T mémoires : lors du test IGRA si l’incuba-
tion se prolonge au-delà de 24 heures on réveille les lym-
phocytes T mémoires c’est comme une cicatrice immuni-
taire de l’infection. Ces lymphocytes T mémoire secrétent
également de l’interféron mais ils doivent se différencier
et n’ont donc une production significative d’IFN gamma
qu’après 24 heures.
26
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
Quand faut-il traiter l’infection tuberculeuse latente ?
•	Chez l’enfant de moins de 15 ans
•		Chez le patient immuno déprimé ou qui risque de la de-
venir (TT anti TNF alpha)
•	Chez l’adulte sain lorsque cette infection est récente
(positivité des tests dans les 2 ans, enquête autour d’un
cas chez les contacts récents avec IGRA + et ou IDR de-
venue positive.
Comment traiter l’ITL ?
•		Monothérapie par isoniazide à la dose de 5mg/kg/j* 9 mois
régime le mieux évalué par l’OMS et le CDC ATLANTA.
•	ISONIAZIDE 5mg/kg/j et RIFAMPICINE 10mg/kg/j pendant
3 mois (+ utilisé en France)
•	RIFAMPICINE seule à la dose de 10 mg/kg/j * 4 mois, recom-
mendation CDC ATLANTA souches résistante à l’isoniazide.
Les effets secondaires du traitement sont essentiellement
hépatiques.
Le risque d’hepatotoxicité augmente nettement après 65
ans et en présence de cofacteurs (alcoolisme, traitements
hépatotoxiques, état nutritionnel, hépatopathies chronique
préexistante).
D’autres effets secondaires attribués à l’isoniazide sont rares :
•	neuropathie,
•	troubles digestifs
•	réactions cutanées
•	lupus induit
•	anémie hémolytique
27
www.ammais.org
Particularité chez l’enfant traité pour ITL :
INH 10 mg/kg/j pour enfant moins de 2 ans
05 mg/kg/j pour enfant plus de 2 ans
+RIFAMPICINE 3 mois.
La toxicité hépatique est rare chez l’enfant.
Chez les personnes infectées par le VIH :
• Bithérapie possible chez les sero positifs encore non traités
par les ARV.
• Les inhibiteurs de protéase et INNTI contre indiquent la
prise de RIFAMPICINE.
- En cas d’immunodépression hors VIH le traitement de réfé-
rence est l’INH * 9 mois.
- L’insuffisance rénale Aucune adaptation thérapeutique
n’est nécessaire.
Chez la femme enceinte :
L’INH et la RIFADINE ne sont pas tératogènes.
- Les schémas habituels peuvent être utilisés en cas d’at-
teinte oculaire (ITL) plus au moins corticothérapie.
Les tests IGRA et l’IDR ont largement contribué au diagnos-
tic de l’infection tuberculeuse latente (IT).
D’ailleurs au MAROC le diagnostic de l’ITL ne reposait au-
paravant que sur la positivité de l’IDR, Ce test pose énormé-
ment de problèmes techniques de réalisation de lecture et
d’interprétation.
28
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
Il manque également de spécificité en cas de vaccination
antérieure par le BCG (vaccination obligatoire dans notre
pays à la naissance) et de sensibilité en cas d’immuno dé-
pressive.
Les tests IGRAS hautement spécifiques et sensibles avec une
large contribution dans les localisations tuberculeuses ex-
tra-pulmonaires restent inaccessible vu leur coût 800 dh à
1500 dh selon la technique, leur utilisation en pratique quo-
tidienne n’est pas courante.
•	Concernant l’infection à VIH, les tests IGRA font partie du
bilan initial de la découverte d’une séropositivité en par-
ticulier chez les migrants en France.
•	Un test positif indique une infection et doit conduire à
un traitement d’ITL, il faut s’assurer de l’absence de tu-
berculose maladie le plus difficile !!! Surtout si le taux des
CD4 est bas.
•	Si le test est indéterminé et les CD4 sont inférieurs à 200 le
répéter.
•	Si le test est négatif et interprétable mais le taux des CD4
est bas ou ne peut éliminer
•	Quant à l’atteinte ophtalmologiques et la tuberculeuse,
elle reste un véritable challenge, il faut une bonne dé-
marche diagnostic et une confrontation entre ophtalmo-
logiste interniste et infectiologue, un club œil médecine
interne a d’ailleurs vu le jour en France.
29
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9. La vaccination dans les maladies
auto-immunes et systémiques
Pr Loïc Guillevin
Si il est un sujet débattu et parfois conflictuel, c’est bien ce-
lui de la vaccination dans les maladies auto-immunes. En
effet, la vaccination a longtemps été considérée comme
pouvant stimuler la survenue de maladies autoimmunes. En
fait, la littérature ne démontre rien, dans un sens comme
dans l’autre. Seuls quelques articles ont montré la survenue
de quelques complications attribuables à la vaccination
comme le syndrome de Guillain-Barré. Dans la granuloma-
tose éosinophilique avec polyangéite, nous avons égale-
ment montré qu’il pouvait y avoir des poussées induites par
la vaccination. On ne peut probablement pas aller beau-
coup plus loin dans la démonstration de la responsabilité
des vaccins en tant que cause de maladie auto-immune ou
de facteur déclenchant la poussée car les études épidé-
miologiques manquent cruellement et sont particulièrement
difficiles à mettre en place.
A l’inverse, l’approche qu’il faut avoir est d’apprécier le bé-
néfice et le risque de la vaccination. Les patients atteints de
maladie auto-immune, sévère ou non, recevant une cortico-
thérapie et a fortiori des immunosuppresseurs sont exposés
plus que d’autres à des infections qui sont parfois mortelles.
C’est notamment le cas de la pneumonie à pneumocoques
qui complique fréquemment le lupus. L’augmentation du
nombre d’infections sous corticoïde et/ou immunosuppreur,
et maintenant sous thérapies ciblées, justifie pleinement la
vaccination des patients. On ne peut pas, au prétexte de
la survenue d’un effet secondaire exceptionnel et hypothé-
tique refuser aux patients une protection qui a largement
30
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
démontré son efficacité. C’est pourquoi, aujourd’hui, il faut
être très clair quand l’intérêt de la vaccination. Il y a cepen-
dant des précautions à prendre. Chez les patients profon-
dément immunodéprimés, sous corticothérapie et/où im-
munosuppresseur, on ne peut pas utiliser de vaccins vivants
atténués qui pourraient induire une maladie, elle-même sé-
vère. Chez ces patients, seuls les vaccins inactivés peuvent
être proposés. Pour la corticothérapie, lorsque les malades
sont traités par corticoïde, nous savons aujourd’hui qu’il est
possible de vacciner les patients par un vaccin atténué si la
corticothérapie <5 mg par jour. Certains proposent un seuil
de 10 mg par jour. Il y a aussi des adaptations nécessaires
au type de maladie. Pour notre part, nous conseillons de ne
pas vacciner les patients atteints de granulomatose éosino-
philique avec polyangéite en poussée.
Quels vaccins faut-il faire ? Parmi les vaccinations qui nous
paraissent importantes, il y a l’association de Prévenar puis
de Pneumo 23 qui prévient efficacement les patients de
la pneumonie à pneumocoques et la vaccination antigrip-
pale annuelle. Le zona est aussi fréquemment observé chez
les patients atteints de maladies autoimmunes et plus par-
ticulièrement chez ceux ayant plus de 60 ans. Il est donc
logique de les vacciner. Pour le moment, il n’y a qu’un vac-
cin vivant atténué que l’on ne peut utiliser chez les malades
sous immunosuppresseurs et corticoïdes. Par contre, de nou-
velles spécialités utilisant des peptides inactivés devraient
être disponibles dans les mois qui viennent. Quelle est l’ef-
ficacité de la vaccination ? Elle est moins bonne que chez
le patient immunocompétent. La capacité à développer
des anticorps protecteurs sous anti CD20 et forte immuno-
suppression est probablement quasi nulle. Aujourd’hui, des
protocoles vaccinaux spécifiquement dédiés aux patients
recevant ces médicaments sont à l’étude, testant divers
schémas d’administration et des doses différentes.
31
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En conclusion, la vaccination nous paraît aujourd’hui de-
voir être proposée aux patients mais en prenant quelques
précautions simples et de bon sens.
32
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
10. La gestion des infections au cours
des maladies auto-immunes et
systémiques
Pr Olivier Lesens
Interniste Service des maladies infectieuses et tropicales,
CHU Clermont-Ferrand
Les infections sont fréquentes au cours des maladies au-
to-immunes et systémiques. Elles résultent à la fois de l’im-
munodépression engendrée par la MAI elle-même et des
traitements immunosuppresseurs utilisés. Dans une revue de
la littérature comportant 39 études (majoritairement sur le
Lupus (LED) et la polyarthrite rhumatoïde (PR)), Falagas et
al. (2007) ont analysé les données de 11905 patients avec
un suivi médian de 8 ans. Sur cette période, 29% ont déve-
loppé une infection sévère avec une mortalité liée à l’infec-
tion de 5%. La mortalité la plus élevée était observée dans la
PR (6,5%). Dans le LED, l’infection est à l’origine d’un tiers des
décès (la thrombose et la poussée lupique contribuent cha-
cun pour un autre tiers) et représente la 2ème cause d’hos-
pitalisation après la poussée lupique. La principale infection
est la pneumonie. Le risque infectieux est corrélé à la gravi-
té de la maladie lupique, ce qui rend difficile la distinction
entre infection et poussée lupique. Concernant la nature
des germes en cause, il y a peu de spécificité: les principaux
germes en cause sont S. pneumoniae (pneumonies, ménin-
gites), S. aureus (arthrite, bactériémie, dermo-hypodermites)
et les bacilles Gram négatifs (infections urinaires, pneumo-
nie). S. aureus et E coli sont les bactéries les plus souvent
retrouvées dans les bactériémies. Les bactériémies et les os-
téomyélites à Salmonelles seraient plus fréquentes dans le
LED. Pour ce qui concerne la tuberculose, elle doit bien sûr
33
www.ammais.org
être évoquée mais son incidence dans le LED dépend es-
sentiellement de la prévalence locale. Par contre, on trouve
une fréquence accrue de formes sévères ou extra-pulmo-
naires. Les infections à mycobactéries atypiques sont surtout
une complication de la corticothérapie. Les formes cuta-
nées sont les plus fréquentes et parfois peu différenciables
avec l’atteinte cutanée du LED (importance de la biopsie
cutanée). Le parvovirus B19 et le cytomégalovirus CMV) ont
une relation complexe avec le LED : ils peuvent être fac-
teur déclenchant, mimer une poussée de LED chez un pa-
tient ayant un lupus connu et également provoquer des in-
fections prolongées ou sévères. Le risque d’infection à VZV
est également majoré de 70% par rapport à la population
générale. Enfin deux infections opportunistes, dont le risque
est probablement accru par les nouveaux immunosuppres-
seurs, sont à souligner: l’infection à virus JC, à l’origine de
la Leucoencéphalopathie Multifocale Progressive LEMP) et
les infections à Pneumocystis jirovecii à l’origine de la pneu-
mocystose pulmonaire. Dans la PR, le risque infectieux a été
estimé à 46.4 /1,000 personne année. L’infection sévère la
plus fréquente est l’infection pulmonaire mais toutes les in-
fections sont représentées en particulier les infections à VZV,
les infections cutanées, les bactériémies… Parmi elles les in-
fections ostéo-articulaires peuvent poser des problèmes de
diagnostic différentiel avec une poussée de PR et être dif-
ficiles à traiter, en particulier en cas d’infection sur matériel
prothétique. Dans ces cas, il faut également être vigilant
sur le risque de rupture tendineuse avec les fluoroquino-
lones (majoré par la corticothérapie) et le risque d’interac-
tions médicamenteuses, notamment avec la rifampicine.
Comme dans le LED, il faut être vigilant quant à la possibilité
d’infections opportunistes comme les infections fungiques
ou la pneumocystose (mortalité de 30% dans la PR, possibili-
té d’infections croisées).
34
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
En pratique, il est souvent difficile de distinguer une manifes-
tation aigue de la MAI d’une complication infectieuse, ceux
d’autant que les deux peuvent s’exprimer en même temps.
La procalcitonine et la CRP peuvent apporter une aide mais
sont souvent faiblement contributives à la décision. L’atti-
tude consiste d’abord à évoquer systématiquement l’in-
fection (notamment parce que le pronostic vital peut être
engagé), à documenter (hémocultures, uroculture, sérolo-
gies, PCR…) en gardant à l’esprit la possibilité d’une infec-
tion opportuniste et à traiter de façon présomptive en cas
de gravité (le pronostic d’une infection dépend de la pré-
cocité de la mise en œuvre du traitement). La nature de
l’antibiothérapie dépend du site infectieux présumé, de la
gravité, du terrain (sévérité de l’immunodépression, atteinte
rénale, hépatique…) et de la probabilité de bactéries mul-
tirésistantes. Inversement, il faut savoir évoquer une MAI de-
vant un tableau clinique évocateur de sepsis en se basant
notamment sur l’anamnèse, la clinique et parfois sur l’évo-
lution défavorable sous antibiotique.
La prévention de l’infection lors des MAI repose sur la vac-
cination et dans certains cas l’antibioprophylaxie par cotri-
moxazole.
35
www.ammais.org
cOmMunicationS
affichéeS
36
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
Prévalence des auto-anticorps
anti-nucléaires et anti-centromère
dans la sclérodermie systémique au
Maroc (à propos de 28 cas)
Zeineb ZIAN1
, Naima ARJI2
, Khaoula HAMDOUCH1,3
, Amina
BARAKAT1
, Naima GHAILANI NOUROUTI1
, Mohamed EL AOUNI4
,
Mouna MAAMAR4
, Hakima MISSOUM12
, Rajae EL AOUAD2
, Manuel
VALDIVIA3
, Mohcine BENNANI1
1 : Laboratoire de Recherche en Génomique Humaine. Faculté des Sciences et
Techniques, Université Abdelmalek Essaâdi, Tanger- Maroc.
2 : Laboratoire d’Auto-immunité, Institut National d’Hygiène- Rabat-Maroc. E-mail :
arjinaima@yahoo.fr
3 : Faculté des Sciences, Université Cadix, Cadix- Espagne.
4 : Service de médecine interne, Hôpital Ibn Sina, Rabat-Maroc.
Introduction : La sclérodermie systémique (ScS) est une ma-
ladie auto-immune rare à forte prédominance féminine,
caractérisée par une fibrose cutanée et viscérale et par la
présence des auto-anticorps anti-nucléaires (AAN) et an-
ti-centromère (AAC). L’objectif de cette étude est d’estimer
la prévalence des AAN et AAC au cours de la ScS au sein
d’une population marocaine durant une période allant de
Décembre 2011 à Mars 2013.
Matériel & méthodes : Cette étude a été réalisée au labora-
toire d’Auto-immunité à l’Institut National d’Hygiène, Rabat.
Vingt huit patients ont fait l’objet de la recherche des AAN
par immunofluorescence indirecte (IFI), suivie d’une identi-
fication des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles par
la technique ELISA chez 21 d’entre eux.
Résultats & discussions : Vingt-sept patients (96,4%) ont des
AAN positifs dont l’identification a révélé : des AAC chez 6/27
37
www.ammais.org
cas (22,2%), des anticorps anti-Scl70 chez 7/13 cas (53,8%)
(avec 1 cas présentant une association des anticorps an-
ti-SSA, anti-SSB et anti-Scl70), des anticorps anti-Sm/RNP
chez 2/13 cas (15,4%), des anticorps anti-Sm et anti-Sm/RNP
chez 2/13 cas (15,4%) et des anticorps anti-SSA, anti-Sm/RNP
chez 1/13 cas (7,7%).
Conclusion : La fréquence globale des AAN observée dans
notre étude est similaire aux données publiées précédem-
ment dans lesquelles les fréquences des AAN rapportées va-
riaient entre 85% et 99%. La prévalence des AAC observée
dans notre étude est plus faible que celle des anti-Scl70. La
technique ELISA ne permet d’identifier que certains aspects
des anticorps anti-nucléaires de la ScS, ce qui aurait néces-
sité le recours à d’autres techniques plus spécifiques telles
que l’Immuno-transfert qui pourrait révéler de nouveaux au-
to-antigènes qui pourraient être utiles au diagnostic et à la
prise en charge des patients sclérodermiques.
Mots Clefs : Sclérodermie Systémique, Anticorps anti-centro-
mères, Anticorps anti-nucléaires.
38
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
INTERET DES ANTICORPS ANTI
CYTOPLASME DE POLYNUCLEAIRE
DANS LES VASCULARITES AU MAROC
 
MISSOUM Hakima1
, ARJI Naima1
, EL AOUAD Rajae1
 
1 :Laboratoire d’autoimmunité- Institut National d’Hygiène-rabat-Maroc 
Introduction : Les ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic
antibodies) sont des auto-anticorps, marqueurs dia-
gnostiques des vascularites systémiques nécrosantes :
granulomatose de Wegener (GW), poly-angéite micros-
copique (PAM), syndrome de Churg et Strauss(SCS).
Les cibles antigéniques sont des enzymes du cytoplasme des
polynucléaires neutrophiles : la myeloperoxydase (MPO) et
la sérine protéase 3 (PR3). L’objectif de cette étude est de
rechercher l’intérêt des anticorps anti cytoplasme de poly-
nucleaire (ANCA) dans le diagnostic des vascularites chez
les patients marocains.
 Matériel & méthodes : La présente étude a  été  réalisée
sur un échantillon de 595 patients cumulés 2001-2007, testés
pour ANCA par immunofluorescence indirecte(IFI) et anti
PR3, anti MPO par ELISA  au niveau du laboratoire d’Au-
to-immunité à l’Institut National d’Hygiène.
Résultats : Dans le groupe de vascularite, la recherche des
ANCA par IFI s’est révélée  positive dans 75 cas sur 256 pa-
tients (29%), 41 cas type c-ANCA  (16%) et 34 cas type de
p-ANCA (13%). Alors que dans le groupe de maladie en de-
hors de vascularite, la recherche des ANCA s’est révélée
positif dans 13 cas sur 339 (4%).
39
www.ammais.org
 La recherche des cibles antigéniques anti PR3 dans le
groupe des vascularites avec c-ANCA positif s’est révélé
positive dans 30 cas sur 41(73%) et anti MPO avec p-ANCA
positif s’est révélé positive dans 26 cas sur 34 (76%) .Alors
que dans le groupe des maladies en dehors de vascula-
rite, aucun patient positif P-ANCA n’a une spécificité pour
la MPO tandis que 4 cas sur 5 positif C-ANCA  ont une spé-
cificité pour la PR 3.
Conclusion : Nous avons pu montrer que les ANCA pré-
sentent une forte association avec les vascularites, notam-
ment lors de la granulomatose de Wegener (WG) ou les
ANCA anti PR3 sont les plus fréquents. Au cours de la polyan-
gèite microscopique ainsi qu’au cours de la  gloméruloné-
phrite extra capillaire, se sont  les ANCA anti MPO qui  pré-
domine. Ces trois entités pathologiques appartiennent tous
au groupe des microvascularites associées à ANCA, ce qui
confirment ainsi  les données publiées.
L’apport des ANCA au diagnostic des vascularites nécro-
santes  est un succès  de l’immunologie clinique de ces der-
nières années.
Mots clefs : vascularites, anticorps anti cytoplasme de poly-
nucléaire, proteinase3, myélopéroxydase.
40
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
résumés
L’apport des autoanticorps anti
peptides citrullinées (anti ccp2) et
des auto anticorps anti nucléaire
(ANA) dans le diagnostic de
polyarthrite rhumatoïde dans la
population marocaine.
H. MISSOUM1
, A.EL ALLAM2
, A. MIMOUNI1
, N.ARJI1
(1) : Laboratoire d’Auto-immunité - Institut National d’Hygiène-Rabat-Maroc
(2) : Faculté des Sciences Dhar-Mahraz- Université Sidi Mohammed Ben Abdellah- Fés-Maroc
Introduction : La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une af-
fection auto-immune chronique et progressive. Elle est ca-
ractérisé par la présence des auto anticorps anti protéines
cycliques citrullinés (anti- ccp) qui sont produit dans l’arti-
culation, au sein de la synoviale rhumatoïde, ces anticorps
reconnaissent des épitopes « citrullinés » qui apparaissent
sur diverses protéines (fillagrine, fibrine,…) du tissu synovial
inflammatoire pouvant entrainer leur destruction.
L’objectif de notre étude est de montrer l’intérêt de la re-
cherche des anti-ccp 2 et la recherche des ANA dans le
diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde
Matériel & méthodes: Dans ce cadre, une étude rétrospec-
tive de 348 cas cumulés, reçus entre janvier 2011 et mai
2016 au niveau de Laboratoire d’Auto-immunité du Dépar�-
tement d’Immunologie de l’Institut National d’Hygiène de
Rabat qui ont fait l’objet pour la recherche des anti-ccp 2
et des auto anticorps anti nucléaire (ANA) dans le diagnos-
tic de la polyarthrite rhumatoïde par la technique ELISA et
41
www.ammais.org
par la technique d’immunofluorescence indirecte sur cel-
lule Hep-2.
Résultats & discussions: Nous avons obtenu 47% anti ccp2
dans polyarthrite rhumatoïde, 26% dans la polyarthrite rhu-
matoïde associé avec certains syndromes comme syndrome
oculaire, syndrome sec, vascularites et syndrome de Ray-
naud et 12% pour les patients sans renseignements cliniques
Dans notre étude la recherche des anti ccp2 dans 90 cas
est négatif alors que la recherche des anti ANA est posi-
tifs, ceux-ci dit que ces patients peuvent être malade de
connectivite (le lupus érythémateux disséminé, la scléroder-
mie, le syndrome de Gougerot….), et de nombreuses autres
maladies auto-immunes, d’où l’intérêt de prescrire toujours
des ANA avec les anti-ccp2 pour éliminer une éventuelle
maladie auto-immune.
Conclusion: Nous avons montré que les anticorps anti
ccp2 constituent un bon marqueur sérologique nécessaire
au début de la maladie et pendant le suivie, pour limiter
l’évolution radiologique des patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde.
Mots clefs : polyarthrite rhumatoïde, auto-anticorps anti cir�-
culline, auto anticorps anti nucléaire
42
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
REMERCIEMENTS
L’Association Marocaine des Maladies Auto-immunes
et Systémiques (AMMAIS) tient à présenter ses remercie-
ments les plus chaleureux à ses partenaires média et ses
sponsors qui lui ont fait confiance et soutenu pour l’or-
ganisation de la 6ème
journée de l’auto-immunité :
Partenaires Média
Partenaires et sponsors
44
Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques
L’Association Marocaine des
Maladies Auto-Immunes
et Systémiques
www.ammais.org

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Resumes des interventions de la sixieme journee de l'autoimmunite 2016

  • 1. mmais.org L’Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques Organise ème Thèmes : Infections et maladies auto- immunes et systémiques JOURNEE del’auto-immunité Sous la présidence du Pr Loïc Guillevin Hôtel Sheraton Casablanca Lieu Samedi 5 novembre 2016 Date Pr Olivier Lesens Pr Alain Saraux Dr Abdelffettah Sentissi Pr Abdeleffettah Chakib Pr Hasna Hassikou Pr Loic Guillevin Dr Hicham Ouazzani Pr Abdelhamid Mohattane Pr Abdelhamid Naitlho intervenants Rhumatisme articulaire aigu et rhumatismes post-streptococciques Arthrites réactionnelles Les manifestations systémiques des infections La biothérapie et risque infectieux La périartérite noueuse Les auto-anticorps et infections La tuberculose latente Les fièvres d’origine non infectieuse Les vaccinations dans les maladies auto- immunes Le traitement des infections opportunistes au cours des maladies auto-immunes Partenaires Média Partenaires et sponsors Pour toutes informations contacter : Dr Khadija Moussayer, spécialiste en médecine interne et en Gériatrie, présidente d’AMMAIS Tel : 06 61 43 11 86 / moussayerkhadija@gmail.com www.ammais.ma
  • 2.
  • 3. 3 www.ammais.org PROGRAMME 8h30 : Accueil des participants et exposition des stands Première session : le rhumatisme articulaire aigu, une maladie auto-immune post-infectieuse Modérateurs : Pr Ali Hda & Pr Kamal Marhoum 09h00 : Liens entre infections et maladies auto-immunes et systémiques (Pr Olivier Lesens) 09h25 : Actualités du rhumatisme articulaire aigu et des rhumatismes post-streptococciques (Pr Alain Saraux) 09h50 : L’apport des ASLO dans le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu (Dr Abdelfattah Sentissi) 10h00 : Discussion 10h30 : Pause café&visite des stands Seconde session : Liens entre infections et maladies auto-immunes et systémiques Modérateurs : Dr Saloua Larhrissi & Pr Nouzha Guessous 11h00 : Les actualités des arthrites réactionnelles (Pr Alain Saraux) 11h30 : Les manifestations systémiques des infections (Pr Abdelffettah Chakib) 12h00 : Biothérapies et risque infectieux (Pr Hasna Hassikou) 12h30 : Discussion 13h00 : Déjeuner (Prière de réserver votre place au moment de l’inscription - coût du repas 100Dh). Matinée:
  • 4. 4 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques Troisième session : La périartérite noueuse et les infections virales Modérateurs : Pr Majida Zahraoui & Dr Fouzia Chraibi 14h 30 : Les actualités de la périatérite noueuse (Pr Loïc Guillevin) 15h10 : La recherche biologique des ANCA (Dr Hicham Ouazzani) 15h 30 : Fièvre au long cours et maladies auto-immunes et systémiques (Pr Abdelhamid Mohattane) 16h00 : Discussion 16h30 : Pause café Quatrième session : Les infections et leurs thérapeutiques Modérateurs : Pr Loïc Guillevin & Dr Malika Benkiran 17h00 : Le diagnostic et le traitement de l’infection tuberculeuse latente (Pr Abdelhamid Naitlho) 17h20 : La vaccination dans les maladies auto-immunes et systémiques (Pr Loïc Guillevin) 17h40 : La gestion des infections au cours des maladies auto-immunes et systémiques (Pr Olivier Lesens) 18h00 : Discussion 18h30 : Recommandations et clôture Après-midi PROGRAMME
  • 5. 5 www.ammais.org LISTE DES MODERATEURS Pr Ali Hda : Interniste libéral Marrakech. Pr Kamal Marhoum : Professeur de maladies infectieuses, chef de service des maladies infectieuses CHU de Casablanca. Dr Saloua Larhrissi : Rhumatologue libéral Rabat. Pr Nouzha Guessous : Professeur de l’université Hassan II de Casablanca. Chercheuse et consultante en Droits Humains et en Bioéthique. Pr Majida Zahraoui : Interniste infectiologue libéral Casablanca. Dr Fouzia Chraibi : Pharmacienne biologiste Casablanca. Dr Malika Benkiran : Pharmacienne biologiste Casablanca. COMITÉ D’ORGANISATION Dr Khadija Moussayer : Présidente d’ AMMAIS Mme Aziza Djedidi : Vice-présidente. Mme Soufia khoufacha : Secrétaire générale Mlle Maha Moustatir : Trésoriére Adjointe Mme Madiha Esseffah : Trésorière M.Chahbi Ahmed : Conseiller Dr Loubna Dalal : Conseillère Mme Fatima Lahouiry : Conseillère
  • 6. 6 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques Mot de la présidente Dr Khadija Moussayer, Présidente D’AMMAIS Mesdames, Messieurs, Nous sommes très heureux de vous accueillir à la 6ème jour- née de l’auto-immunité organisée par l’association maro- caine des maladies auto-immunes et systémiques «AMMAIS». Cet événement sera présidé par le Professeur Loïc Guillevin qui est également le président d’honneur de notre associa- tion. Nous tenons à le remercier vivement encore une fois d’être parmi nous et de son indéfectible soutien. Notre rencontre met au devant de la scène cette année les interactions entre les infections et les maladies auto-im- munes et systémiques. Les causes de ces dernières ne sont pas encore complètement élucidés mais on sait qu’elles sont multifactorielles avec une composante génétique hé- réditaire et des facteurs environnementaux divers : rayons solaires, tabac, pollution atmosphérique et alimentaire, et des facteurs infectieux. A contrario un excès d’hygiène serait aussi un facteur de déclenchement de ce type de maladies par un manque d’exposition de notre système immunitaire aux agents infectieux : l’augmentation de la prévalence des maladies auto-immunes dans les pays développés, plus forte que dans les pays pauvres, en serait une conséquence. Des bactéries et virus jouent en effet un rôle dans le dé- clenchement de plusieurs maladies auto-immunes, des liens existent entre le virus Epstein Barr et le lupus, le cytomégalo- virus et le syndrome des antiphospholipides. L’helicobacter pylori, la première bactérie directement impliquée dans la genèse d’un cancer, serait aussi responsable de nombreuses maladies auto-immunes telles le Gougerot-Sjögren ou le purpura thrombocytopénique idiopathique. On considère
  • 7. 7 www.ammais.org qu’aujourd’hui, une personne sur deux est porteuse de cet agent infectieux et que 10 % d’entre elles développeront des infections gastriques sérieuses comme les ulcères ou les gastrites chroniques. Des liens sont bien établis entre le streptocoque hémoly- tique du groupe A et le rhumatisme articulaire aigu qui re- présente une réponse auto-immune tardive à cette infec- tion. Dans cette maladie, d’une simple angine non traitée, l’attaque auto-immune peut impliquer le cœur, les articula- tions, le système nerveux central ou la peau, et de graves conséquences peuvent se produire au niveau des valves cardiaques ou du système nerveux central. Dans notre pays, les maladies infectieuses sont encore un problème de santé publique même si elles sont en nette di- minution. Elles font subir des risques dans la survenue ou l’ag- gravation des maladies auto-immunes et systémiques, des risques qu’il faut identifier et prévenir par la mise en œuvre des traitements adéquats. Ceci est particulièrement crucial en ce qui concerne la tuberculose. En effet, près d’un tiers de la population est atteinte de la tuberculose latente, un état où des personnes sont infectées par la bactérie de la tuberculose mais la maladie n’est pas encore développée ; c’est une forme non contagieuse de la maladie. On consi- dère que le risque de développer la maladie au cours de l’existence chez ces personnes infectées est de 10%. Par contre, les personnes dont le système immunitaire est affai- bli, en particulier par une maladie auto-immune elle–même ou par ses traitements, les biothérapies notamment, courent un risque beaucoup plus élevé de réactiver ces formes latentes. Seul, un traitement préventif permet d’éviter cette complication. On peut aussi s’interroger sur les moyens à mettre en œuvre contre les infections. Avec la résistance aux antibiotiques,
  • 8. 8 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques certaines,considéréesaujourd’huicommemineures,risquent de devenir plus menaçantes à l’avenir. De nouvelles voies thérapeutiques sont explorées et des virus seront peut-être une solution dans le futur. En effet, on connait l’existence de tueurs de bactéries, appelés bactériophages, depuis 1915. Ces bactériophages se posent actuellement de nouveau en bon candidats contre certaines maladies d’origine bac- térienne, notamment des infections chroniques au niveau des oreilles et des poumons. Des études laissent entrevoir qu’une petite dose de virus (un nanogramme seulement !) appliquée sur le lieu de l’infection pourrait suffire à éliminer les bactéries pathogènes, là où la médecine actuelle com- mence à connaître des difficultés. Espérons que grâce à ces découvertes, nous serons un jour comme les hippopotames à l’abri d’infections, et de mala- dies véhiculées par les bactéries grâce à des glandes bac- téricides situées sous la peau et que nous garderons comme eux un teint éclatant ! Au nom de tous les membres d’AMMAIS, nous remercions l’ensemble des participants qui nous honorent aujourd’hui de leur présence. Nos vifs remerciements aux intervenants qui ont pris de leur temps précieux pour venir nous apporter leurs éclaircissements et aux modérateurs qui vont animer cette journée. Nous remercions l’ensemble des partenaires et sponsors qui nous ont fait confiance en soutenant ce col- loque. Merci pour votre attention et bon colloque. Mot de la présidente
  • 10. 10 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 1. Liens entre infections et maladies auto-immunes et systémiques Pr Olivier Lesens Interniste Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Clermont-Ferrand Les agents infectieux sont depuis longtemps suspectés d’être à l’origine de maladies auto-immunes (MAI). Historiquement les sels d’or ont été utilisés dès le 19ème siècle dans le traite- ment de la polyarthrite rhumatoïde en pensant que celle-ci avait comme origine la tuberculose. Depuis, de nombreux possibles mécanismes ont été évoqués : le mimétisme mo- léculaire (homologies de structure partagées entre un anti- gène exogène d’origine infectieuse -la question peut aussi se poser pour la vaccination- et de certains antigènes du soi) ; les modifications épigénétiques (changements réversibles dans l’activité des gènes en raison d’un agent infectieux, sans modification de la séquence d’ADN et pouvant être transmis lors des divisions cellulaires) ; la diversification d’épi- topes (un agent infectieux, en causant des dégâts cellu- laires, va provoquer la libération de protéines et une réponse auto-immunitaire aux épitopes du soi). Enfin la persistance de l’agent infectieux dans l’organisme serait susceptible de provoquer une réaction inflammatoire chronique et la pro- duction d’auto-anticorps. Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), de très nombreux agents infectieux ont été incriminés avec comme mécanisme supposé un mimétisme molécu- laire. Plus récemment, il a été suggéré un rôle de modifica- tions épigénétiques induites par le microbiote intestinal ou une périodontite. Dans cette dernière infection, Porphyro- monas gingivalis est capable de produire de la peptidyl ar- ginine déiminase (PAD), une enzyme qui permet la transfor-
  • 11. 11 www.ammais.org mation de l’arginine en citrulline. Néanmoins, l’association entre périodontite et PR reste incertaine car elle n’a pas été formellement confirmée dans les études épidémiologiques dont les résultats sont divergents. Le rôle du microbiote in- testinal est actuellement très discuté dans les MAI et en particulier dans les maladies inflammatoires chroniques in- testinales (MICI). Néanmoins, les possibilités thérapeutiques (probiotiques, transplantation fécale) qui pourraient en dé- couler restent incertaines voire décevantes. Certaines infections virales peuvent s’accompagner ou dé- clencher une maladie auto-immune. Le lymphotropisme B du virus de l’hépatite C associé sans doute à des phéno- mènes inflammatoires chroniques est à l’origine de mani- festations extrahépatiques auto-immunes dont la cryoglo- bulinémie mixte est au premier plan. Ces manifestations constituent un critère suffisant pour débuter un traitement contre l’hépatite C. Les nouveaux traitements (inhibiteurs de la protéase, de NS5A et deNS5B) permettent d’atteindre des taux de guérison de plus de 90%.de l’hépatite C et de- vraient permettre de réduire considérablement les MAI as- sociées. L’association de l’hépatite B (HBV) avec la périar- térite noueuse (PAN) est en nette diminution (vaccination, screening) et est supposée être en rapport avec des dépôts d’immuns complexes dans la paroi artérielle. Les PAN HBV+ seraient de plus mauvais pronostic avec une fréquence plus élevée d’orchites, néphropathies vasculaires et d’hyperten- sion artérielle maligne. Néanmoins, ce pronostic devrait être amélioré par les traitements anti-HBV comme la lamivudine associés à une corticothérapie courte, en évitant les cyclo- phosphamides. Les PAN HBV+ sont une indication au traite- ment de l’HBV (ténofovir, entécavir voir interféron), même si l’ADN VHB est <2000 UI/ml et le taux de transaminases nor- mal. Dans l’infection VIH, des MAI ont été décrites, princi- palement lors du syndrome de reconstitution immunitaire
  • 12. 12 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés mais l’association apparaît moins clair et en tout cas rare. Le parvovirus B19 a été largement incriminé comme facteur déclenchant de MAI. L’infection à P. B19 peut s’accompa- gner de très nombreux auto-anticorps en particulier d’anti- corps anticardiolipides similaires à ceux exprimés lors du Lu- pus Erythémateux Disséminé (LED). La région conservée VP1 du virus a une activité enzymatique phospholipase et a été incriminée dans l’expression d’AC anti-cardiolipides. Le mé- canisme d’expression des autres auto-AC est probablement en rapport avec un mimétisme moléculaire mais aussi des phénomènes d’apoptoses. Dans le LED, l’infection à P. B19 peut à la fois être un facteur déclenchant, un facteur aggra- vant d’un LED connu ou encore faussement suggérer un LED. Enfin, des infections opportunistes peuvent être la principale manifestation de certaines MAI. C’est le cas notamment de patients ayant des auto-anticorps anti-interféron gamma qui sont à l’origine d’infections à mycobactéries atypiques. Au total le lien entre infection et MAI est de mieux en mieux établi et compris. Néanmoins, ces progrès restent le plus sou- vent insuffisants pour proposer des thérapeutiques à partir de ces découvertes.
  • 13. 13 www.ammais.org 2. Le rhumatisme articulaire aigu et le rhumatisme post streptococcique Pr Alain Saraux Rhumatologue CHU Brest Le rhumatisme articulaire aigu post-streptococcique fait classiquement partie des étiologies que l’on recherche de- vant une polyarthrite débutante, surtout chez le sujet jeune. Il touche essentiellement les enfants de 5 à 15 ans, quel que soit leur sexe. Le diagnostic repose toujours sur les critères de Jones (notamment la présence de Cardite, Polyarthrite, Cho- rée, érythème marginé et nodules sous cutanés) qui ont été actualisés par l’ajout de l’échographie cardiaque. L’écho- graphie cardiaque est en effet conseillée de façon systé- matique en cas de suspicion de rhumatisme articulaire aigu puisque l’examen clinique cardiaque n’est pathologique qu’une fois sur deux alors que l’échographie cardiaque l’est dans près de 70 % des cas. Toutes les tuniques peuvent être touchées, l’endocardite étant celle qui laisse des séquelles. Ces critères ne donnent pas une certitude mais une forte probabilité du diagnostic. Il n’y a pas de test de laboratoire pathognomonique du diagnostic. Un mécanisme de mimétisme moléculaire entre la proteine M du streptocoque et la myosine cardiaque, reconnue par des lymphocytes T mais aussi des auto anticorps. Il est classique de dire qu’il est exceptionnel en France d’autant que les génotypes de streptocoques retrouvés en France semblent peu arthritogènes. Les campagnes menées pour diminuer l’indication systématique d’une antibiothéra- pie dans les angines soulèvent la question de la possibilité d’une résurgence du rhumatisme post-streptococcique. Il
  • 14. 14 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés reste en revanche fréquent en Afrique et une cohorte inter- nationale est en cours de constitution. L’arthrite réactive post-streptococcique est une forme dé- gradée de la maladie, avec une polyarthrite d’évolution bénigne, sans atteinte cardiaque, survenant au décours d’une infection streptococcique documentée récente. Ce rhumatisme post-streptococcique peut survenir à tout âge, est volontiers polyarticulaire mais éventuellement oligo- ou monoarticulaire, fébrile, au décours d’une angine, éven- tuellement associé à des signes cutanés (érythème macu- leux des extrémités, nouures, vascularite leucocytoclasique) avec biologiquement une élévation des ASLO et anti-strep- todornases. Ce qui le différencie du rhumatisme articulaire aigu, c’est le fait qu’il n’y a jamais d’atteinte cardiaque, et donc que l’antibioprophylaxie associée si l’on est bien certain qu’il ne s’agit pas d’un rhumatisme articulaire aigu n’est pas nécessaire. La prévention passe par une identification de la cause des angines. La culture du prélèvement pharyngé en l’absence de test de diagnostic rapide du streptocoque positif est jus- tifiée en cas d’antécédent personnel de rhumatisme articu- laire aigu, surtout chez les patients âgés de 5 à 25 ans avec des facteurs environnementaux favorisants (conditions so- ciales, sanitaires, économiques, promiscuité, collectivités fermées) ou bactériologiques (souches rhumatogènes), ou antécédents d’épisodes multiples d’angine à streptocoque de groupe A, ou encore en cas de notion de séjour en ré- gion d’endémie streptococcique (Afrique, Antilles). Les an- gines à streptocoques ne représentent qu’une petite frange de l’ensemble des causes d’angine qui sont volontiers bac- tériennes, d’autres origines ou virales. C’est sur cette base qu’il paraît logique de se poser la question de l’indication d’un traitement antibiotique systématique de toute angine.
  • 15. 15 www.ammais.org 3. L’apport des ASLO dans le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu Dr Abdelfattah Sentissi Biologiste Casablanca La place de des ASLO dans le diagnostic du R.A.A certes utile mais non spécifique. Le taux d’ASLO est élevé chez 80-85 % des patients présentant un R.A.A, mais L’élévation du taux des ASLO n’est pas spécifique d’une infection streptococ- cique, encore moins du R.A.A car 10% des sujets normaux peuvent avoir un ASLO élevé et 20% des sujets ayant le R.A.A peuvent avoir un taux des ASLO normal or 80% des angines sont d’origine virale. Sur les 20% d’angines restantes d’origine bactérienne, 10 à 40% sont causées par le STREPTOCOCCUS pyogenes, parmi lesquels 1 à 3% évolue vers le R.A.A. La seule élévation du taux des ASLO ne permet à elle seule de poser le diagnostic de R.A.A, et la diminution de son taux ne doit pas constituer de cible thérapeutique. Aussi, une an- tibiothérapie et/ou corticothérapie au long cours ne sont pas justifiées chez un patient qui présente un taux d’ASLO élevé mais ne remplissant pas les critères diagnostiques de R.A.A (critères de Jones).
  • 16. 16 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 4. Les arthrites réactionnelles Pr Alain Saraux Rhumatologue CHU Brest On entend par arthrite réactionnelle le fait qu’une arthrite puisse être non septique mais d’origine infectieuse, le germe vivant se trouvant à distance de l’articulation. En réalité, dans certaines arthrites réactionnelles les PCR positives et la présence d’ARN messager in situ posent la question de la réelle absence des germes. Les arthrites réactionnelles des spondyloarthrites sont les plus fréquentes d’entre elles. Du fait de similitudes phénotypiques et d’agrégation familiale avec les rhumatismes inflamma- toires aboutissant au concept de spondyloarthrite (spondy- larthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’in- testin et/ou infectieuses) tous associés à l’antigène majeur d’histocompatibilité de type 1 HLA B27, il a été considéré que la majorité des arthrites réactionnelles appartenaient à ce groupe et que le terme réactionnel pouvait lui être ré- servé. Ces arthrites réactionnelles des spondyloarthrites sont cependant devenues très rares en France et seulement 2% des arthrites relèvent de cette étiologie. Mais la prévalence varie avec la région pour des raisons à la fois environnemen- tales et génétiques. Les critères actuels de spondyloarthrites (ASAS mais aussi AMOR) permettent d’englober les arthrites réactionnelles dans le groupe, mais les essais thérapeutiques sont essentiellement faits dans les autres sous-groupes de spondyloarthrites (rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante) si bien que peu de données sont disponibles concernant la place des AINS, des traitements de fond ou des traitements biologiques dans cette indication. On sait
  • 17. 17 www.ammais.org en revanche que les antibiotiques ne changent pas claire- ment la durée des arthrites une fois le rhumatisme installé. Il faut pourtant séparer « l’arthrite réactionnelle des spondy- loarthrites » des « autres arthrites réactionnelles » qui n’ont pas de points communs autres que leur définition. Parmi elles on retrouve essentiellement le rhumatisme post strepto- coccique, le rhumatisme réactionnel à Clostridium Difficile, la maladie de Whipple, le rhumatisme de Poncet et le rhu- matisme des BCG-thérapies, probablement le rhumatisme parasitaire, et peut être des arthrites à Propionibacterium Acnes, Borrelia Burgdorferi, Capnocytophaga Canimorsus et d’autres encore.
  • 18. 18 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 5. Biothérapies et risque infectieux Pr Hasna Hassikou Rhumatologue Hôpital Militaire Meknès Depuis une quinzaine d’année, les biothérapies ont révolu- tionné le traitement des rhumatismes inflammatoires chro- niques et des maladies auto-immunes. Cependant l’effica- cité de ces traitements innovants est opposée aux divers risques infectieux qu’ils font encourir aux patients. La nature et la fréquence des infections varie essentiellement selon : • La cible de la biothérapie et de son mécanisme d’action • Le nombre élevé de thérapeutiques immunosuppressives antérieures et/ou associées puisque chacune interfère avec la réponse immunitaire • La maladie sous jacente et son impact sur le système im- munitaire • Le passé infectieux du patient Ces traitements exposent aux infections de tout type bac- tériennes, virales et fongiques. La tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire est très au devant de la scène avec les an- ti-TNF étant donné le rôle essentiel du TNF dans la protection antibactérienne. En zone de forte endémie comme au Ma- roc, le danger de réactiver une tuberculose latente est par- ticulièrement présent. L’intradermoréaction à la tuberculine a été longtemps le seul test de dépistage. Plus récemment de nouvelles explorations faisant appel à l’interféron ont contribué à faire établir par diverses sociétés savantes des recommandations qui précisent les règles d’utilisation des anti-TNF afin de limiter ce risque.Hormis ce risque de tuber- culose, il ressort de l’analyse des données de la littérature un profil, moins inquiétant que ce que l’on pouvait prévoir des
  • 19. 19 www.ammais.org biothérapies. En effet, ce risque infectieux imputable aux biothérapies est mois élevé que celui des glucocorticoïdes. Dans la pratique, il importe de maitriser les modalités d’utili- sation et de suivi de ces molécules, faire une évaluation du risque infectieux communs à toutes ces biothérapies et de respecter les recommandations en vigueur.
  • 20. 20 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 6. Les actualités de la périatérite noueuse Pr Loïc Guillevin Service de Médecine Interne, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, Paris, France. La périartérite noueuse est la première vascularite décrite. Ensuite, les diverses classifications ont permis d’isoler un cer- tain nombre d’autres vascularites et les contours de la pé- riartérite noueuse ont été progressivement définis. Il s’agit d’une vascularite nécrosante, affectant les vaisseaux de moyen et plus rarement de petit calibre. Avec la maladie de Kawasaki, c’est la seule vascularite nécrosante touchant des vaisseaux de moyen calibre. Dans un certain nombre de cas, cette maladie est considérée comme étant idiopa- thique mais on a cependant isolé, dès le début des années 1970, une cause virale, l’infection par le virus de l’hépatite B. La maladie est la conséquence d’une infection récente. De façon plus anecdotique, d’autres germes ont été impliqués dans la survenue de la maladie. Aujourd’hui l’actualité de la périartérite noueuse vient avant tout de son épidémiolo- gie. En effet, la maladie est rare. Sa fréquence a diminué progressivement pour quasiment disparaître dans la plupart des pays développés. La cause principale de cette inci- dence faible est la mise en place d’une vaccination contre l’hépatite B et de mesures d’hygiène dans le domaine de la transfusion sanguine et de la santé en général. Cette évo- lution épidémiologique suggère d’ailleurs que la périartérite noueuse est une maladie très probablement d’origine infec- tieuse, plutôt virale car les mesures prises pour lutter contre le virus de l’hépatite B ont eu pour conséquence la dispari- tion de la périartérite noueuse dans sa forme idiopathique.
  • 21. 21 www.ammais.org Les caractéristiques cliniques de la périartérite noueuse n’ont pas évolué au fil du temps. L’altération de l’état gé- néral, la neuropathie périphérique, les signes cutanés et, plus rarement, les atteintes viscérales sévères notamment rénales et cardiaques restent sur le devant de la scène. On décrit également des périartérites noueuses localisées à la peau avec parfois une neuropathie périphérique. Il faudrait sûrement discuter le cadre nosologique de cette forme de la maladie car il s’agit plus probablement de vascularites nécrosantes localisées et l’appellation périartérite noueuse pourrait être discutée. La périartérite noeuse peut-être traitée par corticoïdes. Dans les formes plus sévères, l’association de corticoïde et d’un immunosuppresseur est efficace. Nous avons démontré que dans les formes virales, l’utilisation large d’antiviraux spéci- fiques associés aux échanges plasmatiques permettait de guérir la maladie. Ce modèle thérapeutique est également appliqué aujourd’hui à la prise en charge des vascularites cryoglobulinémiques dues au virus de l’hépatite C.
  • 22. 22 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 7. La recherche des ANCA en pratique quotidien Dr Hicham Ouazzani Biologiste Casablanca Les ANCA (Anti-neurophil cytosplasmic antibodies ) peuvent être présents dans différentes situations pathologiques ou non : Vascularites des vaisseaux de petit calibre, Glomérulo- néphrites, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), origine iatrogène…Une interprétation clinique fiable des résultats de la recherche des ANCA passe nécessaire- ment par la prise en compte du contexte sémiologique spé- cifique mais également par la parfaite connaissance des nombreuses interférences analytiques. Seule l’identification ANCA MPO PR3 compte en pratique médicale courante. L’immunofluorescence indirecte (IF) demeure la technique de « référence ». La caractérisation des antigènes PR3/MPO est réalisée par ELISA ou par une technique apparentée (Fluorimétrie, DOT…). La combinaison d’emblée de la tech- nique IF et du test d’identification ELISA améliore la spécifi- cité mais présente un cout élevé d’où l’importance du dia- logue clinico-biologique dans notre contexte pour le choix de la stratégie adéquate pour le diagnostic biologique. Les ANCA PR3 MPO présente un apport indéniable en phase diagnostic des vascularites des Vx de petit calibre. Généra- lement, les titres en IF sont > 1/80 et les titres des Anti-PR3 ou Anti-MPO sont élevés. La prévalence des ANCA/PR3 dans la Granulomatose avec PolyAngéite (GPA/Wegener) est proche de 100%. La prévalence des ANCA/MPO est respec- tivement >50% dans la Polyangéite microscopique et de l’ordre de 30% dans la Granulomatose ave Eosinophilie et Polyangéite (GEPA/Churg et Strauss). Il faut signaler que la
  • 23. 23 www.ammais.org présence d’ANCA constitue un diagnostic d’exclusion de la PériArtérite Noueuse (PAN). Dans le suivi de ces pathologies, le rôle des ANCA est beau- coup plus modeste. Certes, le risque de rechute est plus éle- vé pour les patients à ANCA/PR3+, cependant, la cinétique des titres des ANCA ne présente pas de corrélation claire avec l’amélioration clinique. Néanmoins, ce suivi peut s’avé- rer très utile au cas par cas.
  • 24. 24 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 8. Diagnostic et traitement de l’infection tuberculeuse latente (ITL) Pr. Abdelhamid NAITLHO Interniste Secteur Libéral Rabat L’infection tuberculeuse latente(ITL) est un syndrome cli- nique lié à une infection par le bacille de la tuberculose au cours de laquelle ce dernier a été réduit à un état quiescent par la réaction immunitaire. Ce syndrome se définit par : • L’absence de maladie clinique. • L’absence d’anomalie sur la radiographie thoracique standard. • La positivité des tests immunologiques vis-à-vis de myco- bacterium tuberculosis IDR et/ou IGRA (Interféron Gam- ma release Assay) Durant une vie d’adulte le risque de passage d’une ITL à une tuberculose maladie est de l’ordre de 10%, par contre chez l’enfant, ce risque est beaucoup plus important que l’enfant est plus jeune jusqu’à 40% chez les moins de un an. Ce risque est également plus important chez le sujet ayant une diminution des capacités immunitaires acquises (VIH, Diabète, insuffisance rénale …..) ou induites (Corticothéra- pie, anti TNF, alcool, dénutrition). Le diagnostic essentiel de l’ITL repose essentiellement sur la mise en évidence d’une réaction immunitaire d’origine cel- lulaire soit in vivo par l’IDR à la tuberculine soit in vitro par les tests IGRA.
  • 25. 25 www.ammais.org L’IDR à la tuberculine est un test cutané qui explore l’hy- persensibilité de type retardée induite par l’injection de composants antigéniques de mycobacterium tuberculosis, la sauce antigénique utilisée est la tuberculine injectée en intradermique entrainant une sécrétion de lymphocytes on mesure ensuite l’induration reflet de l’immunité l’IDR néces- site une technique parfaite pour être valide la lecture s’ef- fectue à la 72 éme heure. Les tests IGRA permettent de détecter la sécrétion d’inter- féron Gamma Deux tests sont disponibles sur le marché : • Test Quantiferon c’est celui qui est le plus souvent réalisé. • Test Elispot TB : utilisable uniquement en laboratoire d’im- munologie. L’examen exige une centrifugation et recueille du plasma à un temps précis après le prélèvement. L’IDR stimule deux populations de lymphocytes alors que les tests IGRA n’en stimulent qu’une on distingue deux popula- tions de lymphocytes : • Les lymphocytes T effecteurs : qui ont besoin de l’Ag pour exister, ils produisent l’interféron gamma après quelques heures de stimulation. • Les lymphocytes T mémoires : lors du test IGRA si l’incuba- tion se prolonge au-delà de 24 heures on réveille les lym- phocytes T mémoires c’est comme une cicatrice immuni- taire de l’infection. Ces lymphocytes T mémoire secrétent également de l’interféron mais ils doivent se différencier et n’ont donc une production significative d’IFN gamma qu’après 24 heures.
  • 26. 26 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés Quand faut-il traiter l’infection tuberculeuse latente ? • Chez l’enfant de moins de 15 ans • Chez le patient immuno déprimé ou qui risque de la de- venir (TT anti TNF alpha) • Chez l’adulte sain lorsque cette infection est récente (positivité des tests dans les 2 ans, enquête autour d’un cas chez les contacts récents avec IGRA + et ou IDR de- venue positive. Comment traiter l’ITL ? • Monothérapie par isoniazide à la dose de 5mg/kg/j* 9 mois régime le mieux évalué par l’OMS et le CDC ATLANTA. • ISONIAZIDE 5mg/kg/j et RIFAMPICINE 10mg/kg/j pendant 3 mois (+ utilisé en France) • RIFAMPICINE seule à la dose de 10 mg/kg/j * 4 mois, recom- mendation CDC ATLANTA souches résistante à l’isoniazide. Les effets secondaires du traitement sont essentiellement hépatiques. Le risque d’hepatotoxicité augmente nettement après 65 ans et en présence de cofacteurs (alcoolisme, traitements hépatotoxiques, état nutritionnel, hépatopathies chronique préexistante). D’autres effets secondaires attribués à l’isoniazide sont rares : • neuropathie, • troubles digestifs • réactions cutanées • lupus induit • anémie hémolytique
  • 27. 27 www.ammais.org Particularité chez l’enfant traité pour ITL : INH 10 mg/kg/j pour enfant moins de 2 ans 05 mg/kg/j pour enfant plus de 2 ans +RIFAMPICINE 3 mois. La toxicité hépatique est rare chez l’enfant. Chez les personnes infectées par le VIH : • Bithérapie possible chez les sero positifs encore non traités par les ARV. • Les inhibiteurs de protéase et INNTI contre indiquent la prise de RIFAMPICINE. - En cas d’immunodépression hors VIH le traitement de réfé- rence est l’INH * 9 mois. - L’insuffisance rénale Aucune adaptation thérapeutique n’est nécessaire. Chez la femme enceinte : L’INH et la RIFADINE ne sont pas tératogènes. - Les schémas habituels peuvent être utilisés en cas d’at- teinte oculaire (ITL) plus au moins corticothérapie. Les tests IGRA et l’IDR ont largement contribué au diagnos- tic de l’infection tuberculeuse latente (IT). D’ailleurs au MAROC le diagnostic de l’ITL ne reposait au- paravant que sur la positivité de l’IDR, Ce test pose énormé- ment de problèmes techniques de réalisation de lecture et d’interprétation.
  • 28. 28 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés Il manque également de spécificité en cas de vaccination antérieure par le BCG (vaccination obligatoire dans notre pays à la naissance) et de sensibilité en cas d’immuno dé- pressive. Les tests IGRAS hautement spécifiques et sensibles avec une large contribution dans les localisations tuberculeuses ex- tra-pulmonaires restent inaccessible vu leur coût 800 dh à 1500 dh selon la technique, leur utilisation en pratique quo- tidienne n’est pas courante. • Concernant l’infection à VIH, les tests IGRA font partie du bilan initial de la découverte d’une séropositivité en par- ticulier chez les migrants en France. • Un test positif indique une infection et doit conduire à un traitement d’ITL, il faut s’assurer de l’absence de tu- berculose maladie le plus difficile !!! Surtout si le taux des CD4 est bas. • Si le test est indéterminé et les CD4 sont inférieurs à 200 le répéter. • Si le test est négatif et interprétable mais le taux des CD4 est bas ou ne peut éliminer • Quant à l’atteinte ophtalmologiques et la tuberculeuse, elle reste un véritable challenge, il faut une bonne dé- marche diagnostic et une confrontation entre ophtalmo- logiste interniste et infectiologue, un club œil médecine interne a d’ailleurs vu le jour en France.
  • 29. 29 www.ammais.org 9. La vaccination dans les maladies auto-immunes et systémiques Pr Loïc Guillevin Si il est un sujet débattu et parfois conflictuel, c’est bien ce- lui de la vaccination dans les maladies auto-immunes. En effet, la vaccination a longtemps été considérée comme pouvant stimuler la survenue de maladies autoimmunes. En fait, la littérature ne démontre rien, dans un sens comme dans l’autre. Seuls quelques articles ont montré la survenue de quelques complications attribuables à la vaccination comme le syndrome de Guillain-Barré. Dans la granuloma- tose éosinophilique avec polyangéite, nous avons égale- ment montré qu’il pouvait y avoir des poussées induites par la vaccination. On ne peut probablement pas aller beau- coup plus loin dans la démonstration de la responsabilité des vaccins en tant que cause de maladie auto-immune ou de facteur déclenchant la poussée car les études épidé- miologiques manquent cruellement et sont particulièrement difficiles à mettre en place. A l’inverse, l’approche qu’il faut avoir est d’apprécier le bé- néfice et le risque de la vaccination. Les patients atteints de maladie auto-immune, sévère ou non, recevant une cortico- thérapie et a fortiori des immunosuppresseurs sont exposés plus que d’autres à des infections qui sont parfois mortelles. C’est notamment le cas de la pneumonie à pneumocoques qui complique fréquemment le lupus. L’augmentation du nombre d’infections sous corticoïde et/ou immunosuppreur, et maintenant sous thérapies ciblées, justifie pleinement la vaccination des patients. On ne peut pas, au prétexte de la survenue d’un effet secondaire exceptionnel et hypothé- tique refuser aux patients une protection qui a largement
  • 30. 30 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés démontré son efficacité. C’est pourquoi, aujourd’hui, il faut être très clair quand l’intérêt de la vaccination. Il y a cepen- dant des précautions à prendre. Chez les patients profon- dément immunodéprimés, sous corticothérapie et/où im- munosuppresseur, on ne peut pas utiliser de vaccins vivants atténués qui pourraient induire une maladie, elle-même sé- vère. Chez ces patients, seuls les vaccins inactivés peuvent être proposés. Pour la corticothérapie, lorsque les malades sont traités par corticoïde, nous savons aujourd’hui qu’il est possible de vacciner les patients par un vaccin atténué si la corticothérapie <5 mg par jour. Certains proposent un seuil de 10 mg par jour. Il y a aussi des adaptations nécessaires au type de maladie. Pour notre part, nous conseillons de ne pas vacciner les patients atteints de granulomatose éosino- philique avec polyangéite en poussée. Quels vaccins faut-il faire ? Parmi les vaccinations qui nous paraissent importantes, il y a l’association de Prévenar puis de Pneumo 23 qui prévient efficacement les patients de la pneumonie à pneumocoques et la vaccination antigrip- pale annuelle. Le zona est aussi fréquemment observé chez les patients atteints de maladies autoimmunes et plus par- ticulièrement chez ceux ayant plus de 60 ans. Il est donc logique de les vacciner. Pour le moment, il n’y a qu’un vac- cin vivant atténué que l’on ne peut utiliser chez les malades sous immunosuppresseurs et corticoïdes. Par contre, de nou- velles spécialités utilisant des peptides inactivés devraient être disponibles dans les mois qui viennent. Quelle est l’ef- ficacité de la vaccination ? Elle est moins bonne que chez le patient immunocompétent. La capacité à développer des anticorps protecteurs sous anti CD20 et forte immuno- suppression est probablement quasi nulle. Aujourd’hui, des protocoles vaccinaux spécifiquement dédiés aux patients recevant ces médicaments sont à l’étude, testant divers schémas d’administration et des doses différentes.
  • 31. 31 www.ammais.org En conclusion, la vaccination nous paraît aujourd’hui de- voir être proposée aux patients mais en prenant quelques précautions simples et de bon sens.
  • 32. 32 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés 10. La gestion des infections au cours des maladies auto-immunes et systémiques Pr Olivier Lesens Interniste Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Clermont-Ferrand Les infections sont fréquentes au cours des maladies au- to-immunes et systémiques. Elles résultent à la fois de l’im- munodépression engendrée par la MAI elle-même et des traitements immunosuppresseurs utilisés. Dans une revue de la littérature comportant 39 études (majoritairement sur le Lupus (LED) et la polyarthrite rhumatoïde (PR)), Falagas et al. (2007) ont analysé les données de 11905 patients avec un suivi médian de 8 ans. Sur cette période, 29% ont déve- loppé une infection sévère avec une mortalité liée à l’infec- tion de 5%. La mortalité la plus élevée était observée dans la PR (6,5%). Dans le LED, l’infection est à l’origine d’un tiers des décès (la thrombose et la poussée lupique contribuent cha- cun pour un autre tiers) et représente la 2ème cause d’hos- pitalisation après la poussée lupique. La principale infection est la pneumonie. Le risque infectieux est corrélé à la gravi- té de la maladie lupique, ce qui rend difficile la distinction entre infection et poussée lupique. Concernant la nature des germes en cause, il y a peu de spécificité: les principaux germes en cause sont S. pneumoniae (pneumonies, ménin- gites), S. aureus (arthrite, bactériémie, dermo-hypodermites) et les bacilles Gram négatifs (infections urinaires, pneumo- nie). S. aureus et E coli sont les bactéries les plus souvent retrouvées dans les bactériémies. Les bactériémies et les os- téomyélites à Salmonelles seraient plus fréquentes dans le LED. Pour ce qui concerne la tuberculose, elle doit bien sûr
  • 33. 33 www.ammais.org être évoquée mais son incidence dans le LED dépend es- sentiellement de la prévalence locale. Par contre, on trouve une fréquence accrue de formes sévères ou extra-pulmo- naires. Les infections à mycobactéries atypiques sont surtout une complication de la corticothérapie. Les formes cuta- nées sont les plus fréquentes et parfois peu différenciables avec l’atteinte cutanée du LED (importance de la biopsie cutanée). Le parvovirus B19 et le cytomégalovirus CMV) ont une relation complexe avec le LED : ils peuvent être fac- teur déclenchant, mimer une poussée de LED chez un pa- tient ayant un lupus connu et également provoquer des in- fections prolongées ou sévères. Le risque d’infection à VZV est également majoré de 70% par rapport à la population générale. Enfin deux infections opportunistes, dont le risque est probablement accru par les nouveaux immunosuppres- seurs, sont à souligner: l’infection à virus JC, à l’origine de la Leucoencéphalopathie Multifocale Progressive LEMP) et les infections à Pneumocystis jirovecii à l’origine de la pneu- mocystose pulmonaire. Dans la PR, le risque infectieux a été estimé à 46.4 /1,000 personne année. L’infection sévère la plus fréquente est l’infection pulmonaire mais toutes les in- fections sont représentées en particulier les infections à VZV, les infections cutanées, les bactériémies… Parmi elles les in- fections ostéo-articulaires peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une poussée de PR et être dif- ficiles à traiter, en particulier en cas d’infection sur matériel prothétique. Dans ces cas, il faut également être vigilant sur le risque de rupture tendineuse avec les fluoroquino- lones (majoré par la corticothérapie) et le risque d’interac- tions médicamenteuses, notamment avec la rifampicine. Comme dans le LED, il faut être vigilant quant à la possibilité d’infections opportunistes comme les infections fungiques ou la pneumocystose (mortalité de 30% dans la PR, possibili- té d’infections croisées).
  • 34. 34 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés En pratique, il est souvent difficile de distinguer une manifes- tation aigue de la MAI d’une complication infectieuse, ceux d’autant que les deux peuvent s’exprimer en même temps. La procalcitonine et la CRP peuvent apporter une aide mais sont souvent faiblement contributives à la décision. L’atti- tude consiste d’abord à évoquer systématiquement l’in- fection (notamment parce que le pronostic vital peut être engagé), à documenter (hémocultures, uroculture, sérolo- gies, PCR…) en gardant à l’esprit la possibilité d’une infec- tion opportuniste et à traiter de façon présomptive en cas de gravité (le pronostic d’une infection dépend de la pré- cocité de la mise en œuvre du traitement). La nature de l’antibiothérapie dépend du site infectieux présumé, de la gravité, du terrain (sévérité de l’immunodépression, atteinte rénale, hépatique…) et de la probabilité de bactéries mul- tirésistantes. Inversement, il faut savoir évoquer une MAI de- vant un tableau clinique évocateur de sepsis en se basant notamment sur l’anamnèse, la clinique et parfois sur l’évo- lution défavorable sous antibiotique. La prévention de l’infection lors des MAI repose sur la vac- cination et dans certains cas l’antibioprophylaxie par cotri- moxazole.
  • 36. 36 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés Prévalence des auto-anticorps anti-nucléaires et anti-centromère dans la sclérodermie systémique au Maroc (à propos de 28 cas) Zeineb ZIAN1 , Naima ARJI2 , Khaoula HAMDOUCH1,3 , Amina BARAKAT1 , Naima GHAILANI NOUROUTI1 , Mohamed EL AOUNI4 , Mouna MAAMAR4 , Hakima MISSOUM12 , Rajae EL AOUAD2 , Manuel VALDIVIA3 , Mohcine BENNANI1 1 : Laboratoire de Recherche en Génomique Humaine. Faculté des Sciences et Techniques, Université Abdelmalek Essaâdi, Tanger- Maroc. 2 : Laboratoire d’Auto-immunité, Institut National d’Hygiène- Rabat-Maroc. E-mail : arjinaima@yahoo.fr 3 : Faculté des Sciences, Université Cadix, Cadix- Espagne. 4 : Service de médecine interne, Hôpital Ibn Sina, Rabat-Maroc. Introduction : La sclérodermie systémique (ScS) est une ma- ladie auto-immune rare à forte prédominance féminine, caractérisée par une fibrose cutanée et viscérale et par la présence des auto-anticorps anti-nucléaires (AAN) et an- ti-centromère (AAC). L’objectif de cette étude est d’estimer la prévalence des AAN et AAC au cours de la ScS au sein d’une population marocaine durant une période allant de Décembre 2011 à Mars 2013. Matériel & méthodes : Cette étude a été réalisée au labora- toire d’Auto-immunité à l’Institut National d’Hygiène, Rabat. Vingt huit patients ont fait l’objet de la recherche des AAN par immunofluorescence indirecte (IFI), suivie d’une identi- fication des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles par la technique ELISA chez 21 d’entre eux. Résultats & discussions : Vingt-sept patients (96,4%) ont des AAN positifs dont l’identification a révélé : des AAC chez 6/27
  • 37. 37 www.ammais.org cas (22,2%), des anticorps anti-Scl70 chez 7/13 cas (53,8%) (avec 1 cas présentant une association des anticorps an- ti-SSA, anti-SSB et anti-Scl70), des anticorps anti-Sm/RNP chez 2/13 cas (15,4%), des anticorps anti-Sm et anti-Sm/RNP chez 2/13 cas (15,4%) et des anticorps anti-SSA, anti-Sm/RNP chez 1/13 cas (7,7%). Conclusion : La fréquence globale des AAN observée dans notre étude est similaire aux données publiées précédem- ment dans lesquelles les fréquences des AAN rapportées va- riaient entre 85% et 99%. La prévalence des AAC observée dans notre étude est plus faible que celle des anti-Scl70. La technique ELISA ne permet d’identifier que certains aspects des anticorps anti-nucléaires de la ScS, ce qui aurait néces- sité le recours à d’autres techniques plus spécifiques telles que l’Immuno-transfert qui pourrait révéler de nouveaux au- to-antigènes qui pourraient être utiles au diagnostic et à la prise en charge des patients sclérodermiques. Mots Clefs : Sclérodermie Systémique, Anticorps anti-centro- mères, Anticorps anti-nucléaires.
  • 38. 38 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés INTERET DES ANTICORPS ANTI CYTOPLASME DE POLYNUCLEAIRE DANS LES VASCULARITES AU MAROC   MISSOUM Hakima1 , ARJI Naima1 , EL AOUAD Rajae1   1 :Laboratoire d’autoimmunité- Institut National d’Hygiène-rabat-Maroc  Introduction : Les ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) sont des auto-anticorps, marqueurs dia- gnostiques des vascularites systémiques nécrosantes : granulomatose de Wegener (GW), poly-angéite micros- copique (PAM), syndrome de Churg et Strauss(SCS). Les cibles antigéniques sont des enzymes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles : la myeloperoxydase (MPO) et la sérine protéase 3 (PR3). L’objectif de cette étude est de rechercher l’intérêt des anticorps anti cytoplasme de poly- nucleaire (ANCA) dans le diagnostic des vascularites chez les patients marocains.  Matériel & méthodes : La présente étude a  été  réalisée sur un échantillon de 595 patients cumulés 2001-2007, testés pour ANCA par immunofluorescence indirecte(IFI) et anti PR3, anti MPO par ELISA  au niveau du laboratoire d’Au- to-immunité à l’Institut National d’Hygiène. Résultats : Dans le groupe de vascularite, la recherche des ANCA par IFI s’est révélée  positive dans 75 cas sur 256 pa- tients (29%), 41 cas type c-ANCA  (16%) et 34 cas type de p-ANCA (13%). Alors que dans le groupe de maladie en de- hors de vascularite, la recherche des ANCA s’est révélée positif dans 13 cas sur 339 (4%).
  • 39. 39 www.ammais.org  La recherche des cibles antigéniques anti PR3 dans le groupe des vascularites avec c-ANCA positif s’est révélé positive dans 30 cas sur 41(73%) et anti MPO avec p-ANCA positif s’est révélé positive dans 26 cas sur 34 (76%) .Alors que dans le groupe des maladies en dehors de vascula- rite, aucun patient positif P-ANCA n’a une spécificité pour la MPO tandis que 4 cas sur 5 positif C-ANCA  ont une spé- cificité pour la PR 3. Conclusion : Nous avons pu montrer que les ANCA pré- sentent une forte association avec les vascularites, notam- ment lors de la granulomatose de Wegener (WG) ou les ANCA anti PR3 sont les plus fréquents. Au cours de la polyan- gèite microscopique ainsi qu’au cours de la  gloméruloné- phrite extra capillaire, se sont  les ANCA anti MPO qui  pré- domine. Ces trois entités pathologiques appartiennent tous au groupe des microvascularites associées à ANCA, ce qui confirment ainsi  les données publiées. L’apport des ANCA au diagnostic des vascularites nécro- santes  est un succès  de l’immunologie clinique de ces der- nières années. Mots clefs : vascularites, anticorps anti cytoplasme de poly- nucléaire, proteinase3, myélopéroxydase.
  • 40. 40 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques résumés L’apport des autoanticorps anti peptides citrullinées (anti ccp2) et des auto anticorps anti nucléaire (ANA) dans le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde dans la population marocaine. H. MISSOUM1 , A.EL ALLAM2 , A. MIMOUNI1 , N.ARJI1 (1) : Laboratoire d’Auto-immunité - Institut National d’Hygiène-Rabat-Maroc (2) : Faculté des Sciences Dhar-Mahraz- Université Sidi Mohammed Ben Abdellah- Fés-Maroc Introduction : La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une af- fection auto-immune chronique et progressive. Elle est ca- ractérisé par la présence des auto anticorps anti protéines cycliques citrullinés (anti- ccp) qui sont produit dans l’arti- culation, au sein de la synoviale rhumatoïde, ces anticorps reconnaissent des épitopes « citrullinés » qui apparaissent sur diverses protéines (fillagrine, fibrine,…) du tissu synovial inflammatoire pouvant entrainer leur destruction. L’objectif de notre étude est de montrer l’intérêt de la re- cherche des anti-ccp 2 et la recherche des ANA dans le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde Matériel & méthodes: Dans ce cadre, une étude rétrospec- tive de 348 cas cumulés, reçus entre janvier 2011 et mai 2016 au niveau de Laboratoire d’Auto-immunité du Dépar�- tement d’Immunologie de l’Institut National d’Hygiène de Rabat qui ont fait l’objet pour la recherche des anti-ccp 2 et des auto anticorps anti nucléaire (ANA) dans le diagnos- tic de la polyarthrite rhumatoïde par la technique ELISA et
  • 41. 41 www.ammais.org par la technique d’immunofluorescence indirecte sur cel- lule Hep-2. Résultats & discussions: Nous avons obtenu 47% anti ccp2 dans polyarthrite rhumatoïde, 26% dans la polyarthrite rhu- matoïde associé avec certains syndromes comme syndrome oculaire, syndrome sec, vascularites et syndrome de Ray- naud et 12% pour les patients sans renseignements cliniques Dans notre étude la recherche des anti ccp2 dans 90 cas est négatif alors que la recherche des anti ANA est posi- tifs, ceux-ci dit que ces patients peuvent être malade de connectivite (le lupus érythémateux disséminé, la scléroder- mie, le syndrome de Gougerot….), et de nombreuses autres maladies auto-immunes, d’où l’intérêt de prescrire toujours des ANA avec les anti-ccp2 pour éliminer une éventuelle maladie auto-immune. Conclusion: Nous avons montré que les anticorps anti ccp2 constituent un bon marqueur sérologique nécessaire au début de la maladie et pendant le suivie, pour limiter l’évolution radiologique des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Mots clefs : polyarthrite rhumatoïde, auto-anticorps anti cir�- culline, auto anticorps anti nucléaire
  • 42. 42 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques REMERCIEMENTS L’Association Marocaine des Maladies Auto-immunes et Systémiques (AMMAIS) tient à présenter ses remercie- ments les plus chaleureux à ses partenaires média et ses sponsors qui lui ont fait confiance et soutenu pour l’or- ganisation de la 6ème journée de l’auto-immunité : Partenaires Média Partenaires et sponsors
  • 43.
  • 44. 44 Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques L’Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques www.ammais.org