Cours pour étudiants de 6 ème année medecine

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ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Dr Ali AIT-MOHAND
Maitre-assistant en Épidémiologie
Faculté de médecine de Tizi-Ouzou
ali.aitmohand@ummto.dz
Décembre 2000
I. INTRODUCTION-DÉFINITION
Les infections nosocomiales constituent un phénomène complexe, le plus souvent
mal appréhendé et donc mal maîtrisé, mais d’une sérieuse ampleur.
Frein aux progrès thérapeutiques, ces infections par leur impact psychologique
désastreux auprès d’un public de mieux en mieux éduqué et averti, nuisent à la
réputation de l’hospitalisation.
Évitables dans la plupart des cas, elles conduisent à l’allongement du temps de
séjour en hôtel et contribuent à l’augmentation des coûts d’hospitalisation dont la
maîtrise demeure indispensable.
Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de
leurs activités.
L’infection nosocomiale peut-être définie comme :
- toute maladie provoquée par des micro-organismes (virus, bactéries,
champignons, parasites ou prion).
- contractée dans un établissement de soins par tout patient 48 heures après
son admission, soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ;
- que les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital ou après ;
- que l’infection soit reconnaissable aux plans clinique ou microbiologique
(données sérologiques comprises), ou encore les deux à la fois.
- Elle peut concerner les malades ou le personnel de soins.
On parle d’infections nosocomiales, d’infections hospitalières, d’infections
acquises à l’hôpital, mais aussi d’hospitalisme infectieux.
II. PATHOGENÈSE D’UNE INFECTION NOSOCOMIALE
Une infection est le résultat de l’interaction entre un agent infectieux et un hôte
susceptible à cet agent. Pour que cette interaction ait lieu, il faut qu’il y ait
préalablement un contact entre l’agent infectieux et l’hôte. Ce contact s’opère au
cours de la transmission.
La transmission aboutit dans un premier temps à la colonisation du patient, à
savoir la croissance et la multiplication de l’agent infectieux, mais sans
expression clinique ou sérologique. Le développement ultérieur d’une infection ou
clinique va dépendre de nombreux facteurs liés aux micro-organismes eux-
mêmes d’une part, et à l’hôte d’autre part.

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Dans le cas de la flore physiologique, la transmission a lieu dès la naissance et se
poursuit durant toute la vie à la faveur des contacts entre l’hôte et le monde qui
l’entoure.
Si une infection se développe à partir de cette flore, on parle de source endogène
(auto-induction). A l’inverse, on parle de source exogène lorsque l’agent
infectieux est transmis à partir de réservoirs hospitaliers, qu’il s’agisse
d’équipements médicaux, de l’environnement hospitalier ou de personnes (autres
malades avant tout, mais également personnel soignant ou visiteurs).
Une fois le patient colonisé, que ce soit par une flore exogène ou par sa propre
flore, une infection va pouvoir se développer si des micro-organismes pénètrent
ou sont introduits dans les tissus. Leur capacité à causer une infection va
dépendre de leur nombre et de leur virulence d’une part, et de la qualité des
défenses locales et générales de l’hôte d’autre part. Les circonstances précipitant
l’introduction des micro-organismes dont l’organisme dans les tissus sont variées
: il peut s’agir d’un acte médical invasif, d’un traitement médicamenteux ou des
conditions liées à la maladie de base.
III. RÉSERVOIRS ET SOURCES
Le réservoir d’un agent infectieux est l’endroit où il maintient sa présence en se
multipliant. Le réservoir peut être humain, animal environnemental, ou mixte. La
source est le lieu de contact entre l’agent infectieux et l’hôte. Source et réservoir
peuvent être confondus ou distincts, ce qui est important sur les plans
épidémiologiques et préventifs. Par exemple, ils sont confondus (donneurs de
sang) dans le cas d’une hépatite transmise par une transfusion.
À l’inverse, ils sont distincts dans une intoxication alimentaire à salmonelles dont
la source est la nourriture et le réservoir est le cuisinier.
IV. RÉSERVOIR ENDOGÈNE ET AUTO-INFECTION
Les infections nosocomiales se développent le plus souvent à partir de la flore
propre du patient. Toutefois, il n’est souvent pas facile de déterminer si un
germe donné colonisait le patient à son admission ou si cette colonisation s’est
produite durant son séjour à partir de sources exogènes.
Des études effectuées chez des patients neutropéniques ont montré que ces
patients s’infectaient le plus souvent avec des germes de leur flore digestive,
mais dans 60% des cas, ces germes avaient été acquis au cours du séjour
hospitalier. Cette distinction est importante dans la mesure où une colonisation
par des germes hospitaliers semble associée à un risque élevé de développer une
infection par ces mêmes germes.
1. Réservoirs et sources exogènes
Les réservoirs et sources exogènes d’agents infectieux nosocomiaux sont de trois
types
1.1. L’infrastructure du bâtiment hospitalier
Certaines infections hospitalières peuvent être liées aux structures du bâtiment.
Par exemple, des cas de maladies des légionnaires ont été rapportés à la
contamination de systèmes d’air conditionné ou de l’eau sanitaire. L’eau sous
toutes les formes utilisées dans un hôpital peut être un réservoir important de
bactéries à Gram négatif, particulièrement le Pseudomonas. Un humidificateur
rempli avec une telle eau peut ainsi devenir la source d’infections nosocomiales.

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2.1. L’équipement médical
Les équipements médicaux sont d’importants réservoirs et sources potentiels
surtout dans les unités de réanimation où les développements technologiques ont
produit des appareils très complexes. Ils contiennent souvent des fluides qui
peuvent facilement se contaminer. Il est fréquent que certaines parties de ces
appareils soient difficiles à nettoyer, à désinfecter ou à stériliser en raison de leur
fragilité ou de leur accès complexe.
Parmi les appareils impliqués comme source de pathogènes nosocomiaux, on
peut citer :
• Les appareils de mesures hémodynamique, les appareils de dialyse, tous
les endoscopes, sans oublier des équipements aussi simples que les
stéthoscopes ou les thermomètres.
• Les perfusions intraveineuses et des solutions contaminées de
désinfectants ont également été à l’origine d’infections hospitalières.
Les micro-organismes impliqués sont souvent des bacilles à Gram négatif
aérobies inhabituels qui prolifèrent aisément dans des milieux aqueux pauvres en
nutriments tels Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacter ou Serratia.
3.1. Les personnes
Le personnel hospitalier, les visiteurs et surtout les malades constituent le
réservoir exogène de micro-organismes le plus important.
C’est le seul réservoir des bactéries à Gram positif, des virus et des parasites et
c’est aussi le principal réservoir des bactéries à Gram négatif.
V. Transmission
En milieu hospitalier, la transmission par contact direct ou indirect (objet
contaminé) est très largement prépondérante. Dans ce mode de transmission, il
a été démontré à de nombreuses reprises que les mains du personnel soignant
transitoirement contaminées peuvent transférer passivement des micro-
organismes d’un patient à l’autre et jouent un rôle essentiel dans la propagation
endémique et épidémique des agents infectieux hospitaliers. Dans le cas de la
transmission par contact indirect, l’objet peut avoir été contaminé par le
personnel ou par un autre patient (endoscopes, par ex.), les autres modes de
transmission jouent actuellement un rôle moins important dans l’hôpital.
Des systèmes de ventilation appropriés (et les techniques d’isolement)
permettent aujourd’hui un excellent contrôle de ce mode de transmission. Parfois
cependant, les systèmes de ventilation peuvent être eux-mêmes source
d’infections transmises par voie aérienne (légionellose, aspergillose).
La transmission par l’intermédiaire d’un support contaminé (nourriture, liquide de
perfusion) s’observe sporadiquement dans le cadre d’épidémies.
VI. AGENTS INFECTIEUX
Le type d’agents infectieux rencontrés dans les infections nosocomiales dépend
de nombreux facteurs dont l’âge du patient le site d’infection, l’administration de
médicaments (antibiotiques cytostatiques, immunosuppresseurs, antiacides), la
présence d’un corps étranger, la pathologie de chaque établissement hospitalier
sont les plus importants.

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Globalement, environ 50% des infections hospitalières sont causées par des
bacilles à Gram négatif aérobies. Leur réservoir est le plus souvent humain mais
peut être environnemental.
Ceci est lié à la capacité extraordinaire de certains d’entre eux (Enterobacter,
Pseudomonas, Serratia, etc.) à proliférer dans les milieux aqueux. Les bacilles à
Gram négatif sont responsables avant tout d’infections urinaires, mais également
d’infections de plaies chirurgicales, de pneumonies, ou de bactériémies.
Ce sont eux aussi qui sont le plus souvent impliqués dans des épidémies
hospitalières liées à la contamination d’appareils médicaux ou de liquides de
perfusion. La sensibilité de ces bacilles à Gram négatif aux antibiotiques dépend
de la situation épidémiologique de chaque hôpital, mais il n’est pas rare qu’il
s’agisse de bactéries résistantes à de multiples antibiotiques.
Les Staphylocoques sont responsables d’environ 15% des infections
hospitalières. L’homme est le principal réservoir comme pour les autres bactéries
à Gram positif.
Le personnel hospitalier a un taux de plus élevé de portage asymptomatique
(>30%) que la population générale.
Le staphylocoque doré se retrouve le plus souvent dans les infections cutanées
ou de plaies chirurgicales. Il est parfois responsable d’épidémie hospitalière liée à
un porteur sain (porteur-disséminateur) ou à la transmission passive d’un patient
à l’autre (infections croisées).
Au cours de ces dernières années, le Staphylocoque Epidermidis s’est révélé
être un pathogène important, plus particulièrement responsable de bactériémie
sur cathéter intraveineux ou d’infections de matériel, prothétique orthopédique
ou cardio-vasculaire.
En Algérie, tous les staphylocoques sont résistants à la pénicilline et 10% des
infections nosocomiales sont dues à des streptocoques.
Le Streptocoque du groupe B est encore un pathogène important de la
période néonatale. Les autres streptocoques, tels que le streptocoque du groupe
A et le pneumocoque, sont plus rares.
Les germes anaérobies, rencontrés surtout dans le contexte d’une pathologie
abdominale et, à un moindre degré, des systèmes respiratoires, appareil génital
féminin ou de la peau, sont retrouvés dans moins de 5% des cas. Le Clostridium
difficile responsable de diarrhées associées aux antibiotiques, est fréquemment
retrouvé s’il est recherché.
Les Champignons ont pris une importance croissante en raison de l’utilisation
d’antibiotiques à large spectre déséquilibrant la flore microbienne et de
chimiothérapies toujours plus lourdes.
La nutrition parentérale et certaines affections chirurgicales sont également des
facteurs de risque, surtout pour les Candida. Ceux-ci ont par exemple été décrits
comme des pathogènes importants dans le cadre d’ulcères perforés. Les autres
champignons se rencontrent principalement chez les patients neutropéniques ou
souffrant d’immunodéficience sévère.

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On admet qu’au moins 5% de toutes les infections hospitalières sont causées par
des virus, mais il est probable que leur importance est encore sous-estimée.
L’homme en est l’unique réservoir en milieu hospitalier. Ce sont avant tout les
services de pédiatrie qui sont affectés. Il s’agit surtout de virus respiratoires, au
premier rang desquels figure le virus respiratoire syncytial (V.R.S) qui
provoque l’une des infections nosocomiales les plus fréquentes chez les enfants
de moins de 2 ans.
Du fait de leur grande contagiosité, toutes les maladies virales de l’enfance sont
susceptibles de donner lieu à des cas secondaires ou à des épidémies
hospitalières. On relèvera particulièrement l’herpès, varicelle-zona virus, le
virus de la rubéole et le rotavirus.
Les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C transmis à partir du sang et des
autres liquides biologiques sont également des pathogène nosocomiaux
importants avant tout pour les dialysées et pour le personnel hospitalier en cas
de blessure.
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) se transmet selon le même
mode que l’hépatite B. Toutefois, il paraît beaucoup moins facilement
transmissible. En effet, le risque de développer une hépatite B après une
blessure avec du matériel contaminé varie de 2.5 à 19% alors que pour le virus
VIH ce risque semble être inférieur à 0,1%.
VII. L’hôte réceptif
L’organisme dispose d’une série de mécanismes de défense contre les infections.
Ces mécanismes peuvent être altérés par de nombreux facteurs, liés soit à
l’affection de base présentée par le patient, soit à divers médicaments ou actes
médicaux.
1. Affections sous-jacentes, état de nutrition
De nombreuses affections interfèrent en elles-mêmes avec tout ou partie des
défenses de l’organisme. Il peut s’agir de néoplasies, de brûlures, de
traumatisme, de maladies chroniques débilitantes, etc. Plusieurs études ont
démontré que le risque d’infection est d’autant plus élevé et le pronostic d’autant
plus sévère que l’affection sous-jacente est grave.
La malnutrition semble aussi prédisposer aux infections nosocomiales. En unité
de réanimation, les patients sont en général incapables de se nourrir et peuvent
présenter des signes de dénutrition sévères auxquels ont été associés des
déficits de l’immunité cellulaire.
2. Traitements médicamenteux
Divers médicaments peuvent altérer les défenses de l’organisme :
Les cytostatiques et les immunosuppresseurs ont des effets toxiques
multiples, ils altèrent les muqueuses, interfèrent avec la production et la fonction
de cellules phagocytaires, diminuent les réponses immunes cellulaires et
humorales.
Les antibiotiques perturbent la flore normale et favorisent la colonisation et les
infections par des germes hospitaliers. Les antiacides en supprimant la
production d’ions acides, permettent la colonisation de l’estomac par antiacides

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en des bacilles à Gram négatif qui ont été incriminés dans la survenue de
pneumonies chez des patients intubés.
3. Actes médicaux invasifs
Pour prodiguer des soins optimaux à des patients dans un état critique, on a
recours à des techniques diagnostiques et thérapeutiques invasives,
interventions chirurgicales, mise en place de matériel prothétique, manœuvres
endoscopiques, pose de tubes endotrachéaux, cathéters intramusculaires,
sondes, drains divers.
Ces techniques vont interférer avec divers mécanismes de défense, tels que
barrières anatomiques, péristaltisme, flux des secrétions, action des
polynucléaires. Des tissus ou des cavités normalement stériles se trouveront
ainsi exposés à des micro-organismes exogènes et endogènes.
VIII. IMPORTANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
1. Incidence et prévalence.
En utilisant des critères de diagnostic établi dans un but épidémiologique
(tableau n° 3), les infections nosocomiales peuvent être quantifiées en calculant
leur incidence ou leur prévalence.
• L’incidence est le nombre d’infections nouvellement observées dans une
population, donnée durant une période définie (06 mois – 1an).
Elle s’exprime en nombre d’infections pour 100 admissions. Diverses
études d’incidence ont relevé entre 4,0 et 9,5 infections nosocomiales pour
100 admissions.
• La prévalence est le nombre total d’infections présentes dans une
population à un moment donné.
Les chiffres obtenus dans les études de prévalence sont toujours un peu plus
élevés car ils englobent par la définition toutes les infections actives le jour de
l’étude dont certaines peuvent être apparues plusieurs jours plus tôt.
Des études de prévalence effectuées dans divers pays montrent des taux allant
de 7 à 15%. En Algérie, des études ponctuelles de prévalence d’infections
nosocomiales retrouvent des taux de prévalence variant entre 14 et 25 %.
Outre la méthodologie utilisée pour le recensement des cas, de très nombreux
facteurs influencent les résultats :
1) type d’hôpital (nombre de lits, universitaire ou non).
2) l’âge des patients (service adulte, pédiatrie, néonatalogie) et leur état
immunitaire.
3) la spécialité (médecine, réanimation, traumatologie) et le type de soins
(unités normales ou de soins intensifs)
4) efficacité du programme de prévention (qualité de l’équipe de soins et
de sa formation).
Les soins intensifs sont les unités ou les infections hospitalières sont les plus
fréquentes du fait de l’état critique dans lequel se trouvent les patients, de
l’utilisation des techniques invasives et de traitement pouvant interférer avec les
défenses de l’organisme.

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2. Épidémies
Les données d’incidence et de prévalence sont avant tout le reflet des infections
nosocomiales endémiques.
En période d’épidémie (définie comme une incidence d’infection significativement
différente de celle observée habituellement), un site d’infection ou un germe
particulier peuvent devenir largement prépondérants.
De façon générale, les infections de nature épidémique ne contribuent que pour
un faible pourcentage (2-4%) au total des infections nosocomiales dans les
hôpitaux, mais elles sont importantes à reconnaître car elles nécessitent des
mesures immédiates pour éviter qu’elles ne s’étendent.
L’observation au cours d’une période donnée d’un nombre inhabituel de cas
semblables doit inciter à une enquête épidémiologique. Certaines épidémies sont
évidentes à reconnaître alors que d’autres ne comportant qu’un petit nombre de
cas se déclarant sur plusieurs mois, peuvent rester longtemps méconnues en
l’absence d’un système de surveillance efficace. Le plus souvent la combinaison
d’un type d’infection et d’un pathogène donné est relativement spécifique d’un
réservoir ou d’un mode de transmission particulier, ce qui permet des
investigations dirigées.
Tableau I : Source de quelques épidémies nosocomiales
ÉPIDÉMIES SOURCES
Gastro-entérite à Salmonella
Hépatite A
Intoxications alimentaires
Nourriture
Infections des plaies à streptocoques
groupe A
Infections des plaies à Staphylocoques
dorés
Porteur disséminateur (en salle
d’opération)
Infections cutanées à Staphylocoques
dorés
Infections urinaires à bacilles Gram
négatif
Infections à Rotavirus
Infection croisée
Aspergillose pulmonaire
Légionellose
Ventilation
Bactériémies à bacilles gram négatifs
Pneumonies à bacilles Gram négatifs
Perfusions, têtes de pression
Humidificateurs
3. Morbidité, mortalité et coût
Les conséquences qu’entraînent les infections hospitalières dépendent avant tout
du site d’infection et de l’état du patient. La mortalité et la prolongation moyenne
des séjours hospitaliers des principales infections nosocomiales sont présentées
dans le tableau (2).

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On voit que les infections urinaires ont une évolution le plus souvent bénigne,
alors que les pneumonies et les bactériémies sont grevées d’une mortalité
importante et rallongent de façon sensible la durée de l’hospitalisation. Le
pronostic est d’autant plus sévère que le patient souffre d’une affection sous-
jacente grave.
Globalement, les infections hospitalières sont cause directe ou indirecte de décès
dans 0,9% et 2,7% des cas, respectivement.
Elles prolongent l’hospitalisation de quatre jours en moyenne et nécessitent
souvent des manœuvres diagnostiques et thérapeutiques complémentaires,
parfois dangereuses. Les infections augmentent ainsi considérablement les coûts
hospitaliers auxquels il faut encore ajouter le coût social lié au décès et aux
incapacités de travail supplémentaires.
Le coût de ces infections est estimé aux Etats-Unis à 1 milliard de dollars par an,
en France, leur coût annuel est de l’ordre de 140 à 245 Millions de Francs.
IX. INFECTIONS NOSOCOMIALES COURANTES EN FONCTION DU
SITE ANATOMIQUE
1. Les infections de l’appareil urinaire.
Les infections de l’appareil urinaire continuent à être les infections nosocomiales
les plus fréquentes et représentent 30 à 40% de l’ensemble des infections
nosocomiales. Elles sont très fréquentes car presque sont associées à un geste
instrumental sur l’appareil urinaire, le plus souvent avec une sonde réputée sans
danger. Un simple sondage s’accompagne dans 2 à 3% des cas, de bactériémie
chez les sujets sains.
Après accouchement compliqué associé à des traumatismes de la vessie et de
l’urètre, 23% des femmes en post-partum développent une infection urinaire
après une simple pose de sonde. Plus la sonde est en place longtemps, plus le
risque d’infection est grand, approximativement 5% des patients avec une sonde
ont une bactériémie par jour.
La plupart des infections urinaires nosocomiales sont peu ou pas
symptomatiques, et guérissent avec ou sans traitement après ablation de la
sonde et ne prolongent pas beaucoup la durée d’hospitalisation (en moyenne de
1 à 2 jours seulement). Elles sont néanmoins importantes pour deux raisons :
- Elles sont parfois sévères, et 1 infection urinaire sur 200 entraîne une
bactériémie.
- De plus, beaucoup de ces infections sont dues à des souches bactériennes
résistantes. Ainsi la sonde infectée devient un réservoir de bacilles
résistants, particulièrement dans les unités de soins intensifs où ils peuvent
facilement d’autres patients très malades. Les micro-organismes les plus
fréquemment responsables d’infections urinaires nosocomiales sont les E.
Coli (30%) les Entérocoques (16%), les Pseudomonas (12%) et les
Klebsiella (6%).
2. Bactériémies.
Si les infections urinaires nosocomiales sont les infections nosocomiales les plus
fréquentes, les bactériémies nosocomiales sont les plus sérieuses. Les
bactériémies peuvent être secondaires à un foyer infectieux connu, ou elles
peuvent être primitives et ne pas être attribuées à une infection évidente d’un

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autre site anatomique. L’identification de l’origine des bactériémies secondaires
permet de la traiter correctement et de prévenir les récidives.
La survenue d’une bactériémie primitive poussé toujours à une recherche
minutieuse d’une infection du matériel de perfusion et des autres matériels
vasculaires. Plus de 25% des patients hospitalisés reçoivent des perfusions.
Comme plus de patients ont nécessité une admission en unités de soins intensifs,
la fréquence des bactériémies nosocomiales a graduellement augmenté pendant
ces dernières années.
La plupart des syndromes septiques en rapport avec une infection des liquides de
perfusion sont dus à des micro-organismes qui pénètrent dans le système
pendant son utilisation (contamination extrinsèque). Le principal site de
contamination est le point de ponction. Plus le cathéter est en place longtemps,
plus le risque d’infection est grand.
3. Pneumopathies nosocomiales
Les infections nosocomiales du bas appareil respiratoire (pneumonie et
bronchite) représentent 10 à 15% des infections nosocomiales. Près de 1% des
patients hospitalisés développent une pneumonie. Les personnes âgées ayant
des pathologies sous-jacentes sont à risque, comme les patients sous ventilation
mécanique. Ces infections touchent généralement des patients hospitalisés
depuis 7 jours ou plus, entraînent une morbidité importante, et participent aux
décès gravement malades.
Ce sont généralement des infections plurimicrobiennes avec plus d’un organisme.
Les bacilles à Gram négatif aérobies, dont le Pseudomonas, Enterobacter,
Klebsiella, E Coli et Acinetobacter, sont responsables de ces infections dans plus
de la moitié des cas.
Parmi les micro-organismes à Gram positif, S. Aureus est régulièrement
isolé, mais n’a pas toujours un rôle pathogène majeur. Les pneumocoques sont
responsables de 3% des pneumopathies nosocomiales, le plus souvent chez des
patients âgés ayant une maladie pulmonaire sous-jacente.
Bien que les pathogènes aérobies sont clairement prédominants, les
anaérobies interviennent dans un tiers des pneumopathies nosocomiales.
Legionnella pneumophila peut être un problème ennuyeux dans certains
hôpitaux, où il peut être isolé ans l’eau.
Les infections respiratoires virales sont reconnues de plus en plus comme
cause d’infection nosocomiale et comme facteur favorisant une invasion
bactérienne. Le virus respiratoire syncytial, le virus de la grippe et les
cytomégalovirus sont les plus fréquemment identifiés.
Les intubations endotrachéales et trachéotomies peuvent être une porte d’entrée
directe pour les pathogènes hospitaliers, par contamination des mains du
personnel ou du tube d’aspiration. Les aspirations des sécrétions oropharyngées
sont les principaux responsables des pneumopathies nosocomiales.
4. Infections cutanées post-chirurgicales.
Les infections cutanées post-chirurgicales constituent 20% des infections
nosocomiales. Ces infections représentent un taux de morbidité non négligeable,
augment le séjour hospitalier et sont coûteuses. Certaines infections

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postopératoires s’étendent de l’incision cutanée au site chirurgical profond où
elles peuvent détruire les anastomoses vasculaires ou désinsérer une prothèse.
Des bactériémies peuvent accompagner de telles infections.
Dans les interventions chirurgicales dites « propres », le taux d’infection cutanée
est souvent inférieur à 2% (hernie inguinale, chirurgie vasculaire du cou).
Dans les interventions chirurgicales dites « septiques », plus de 20% des
patients ont une infection cutanée postopératoire. Si le patient est dénutri, aux
âges extrêmes de la vie ou s’il a des affections sous-jacentes graves, les
infections cutanées surviennent plus facilement. Plus l’intervention est longue,
plus le risque d’infection postopératoire est grand.
S. Aureus et S. Epidermidis sont les pathogènes les plus fréquemment isolés
dans les infections cutanées, car ce sont des commensaux cutanés. D’autres
micro-organismes sont retrouvés comme les entérocoques, E. Coli,
Pseudomonas.
La bactérie à l’origine de l’infection est le plus souvent une bactérie de la flore
endogène du patient, de la surface cutanée ou muqueuse. Une faible proportion
provient de la flore bactérienne du chirurgien ou d’autres membres de l’équipe
chirurgicale.
5. Autres foyers.
Les infections nosocomiales peuvent aussi toucher d’autres foyers et survenir
dans d’autres circonstances.
Chez les enfants, le pathogène le plus fréquemment rencontré est le rotavirus ;
chez l’adulte la colite à Clostridium est une complication de l’antibiothérapie.
Des méningites généralement secondaires à S. Epidermidis, peuvent être
consécutives à la mise en place de shunts dans les ventricules cérébraux.
Les transfusions de sang ou de produits sanguins peuvent entraîner la
transmission du virus de l’hépatite B ou/et du virus de l’immuno-déficience
humaine (VIH) comme celles d’autres virus ou bactéries.
Tableau N° II : Part des infections nosocomiales dans les services
Site
anatomique
Nombre
d’infections
pour
1OO
admissions
Fréquence
%
Mortalité
directe estimée
pour 1OO
hospitalisations
Nombre estimé de
journées
d’hospitalisations
supplémentaires
par
Infections
Voies
urinaires
Infections
Plaies
Opératoires
Poumons
Sang
Autres
2.5
1.5
1
0.5 - 1
1
3O - 4O
2O - 25
1O - 2O
5 - 15
2O-25.
<1
1 - 2
5 - 1O
25
Variable
2
7
8
14
2

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X. CONTRÔLE
Le contrôle des infections hospitalières comporte de multiples facettes qui
touchent de nombreux secteurs d’activités d’un hôpital.
1. Contrôle des réservoirs
Cette mesure s’applique avant tout aux réservoirs environnementaux et doit
viser prioritairement les réservoirs impliqués dans la survenue d’infections
nosocomiales afin de ne pas galvauder les ressources financières dans le contrôle
inconsidéré de tout l’environnement hospitalier.
Ainsi les efforts se concentreront sur :
• La désinfection et la stérilisation des instruments et appareils médicaux, sur
la filtration de l’air de certains secteurs (bloc opératoire, isolements
protecteurs),
• Sur le processus de fabrication de liquides de perfusion, sur la qualité de l’eau
et la préparation de la nourriture.
• Les surfaces telles que murs, sols, plafonds n’ont pas été impliquées comme
source d’infections pour peu qu’elles soient propres, et leur désinfection en
dehors de zones à hauts risques est probablement superflue.
• De même, la désinfection terminale de locaux par des désinfectants gazeux
ou en aérosols n’est pas justifiée dans la mesure où une ventilation adéquate
permet une décontamination rapide de l’air et où les surfaces souillées
doivent de toute façon être l’objet d’une désinfection chimico-mécanique.
• Le contrôle du réservoir humain, le plus important, est difficile. Il est indiqué
dans certaines situations particulières.
En présence d’un porteur-disséminateur de staphylocoques dorés, il est
nécessaire de le dispenser des activités à risques (salle d’opération, par
exemple) et de le soumettre à un traitement antibiotique local et général. Chez
les patients neutropéniques, l’administration d’antibiotiques oraux permet une
décontamination du tube digestif et entraîne une diminution du nombre
d’infections. En dehors de ces situations particulières, le réservoir humain est
impossible à contrôler et la prévention repose avant tout sur l’interruption de la
transmission.
2. Contrôle de la transmission
Comme déjà mentionné, la transmission intra-hospitalière s’opère avant tout par
contact, particulièrement par l’intermédiaire des mains du personnel soignant
colonisées par des germes hospitaliers. Il s’agit là d’une flore transitoire qu’un
lavage des mains permet d’éradiquer facilement. Le lavage hygiénique des mains
avant et après avoir touché un patient est reconnu comme étant l’une des
mesures les plus efficaces pour lutter contre les infections nosocomiales et il
existe de nombreux exemples d’épidémies hospitalières liées à l’inobservation de
cette règle élémentaire.
Le contrôle de la transmission aérienne s’applique essentiellement aux salles
d’opération et aux chambres de patients sévèrement immuno-compromis qui
seront dotées de ventilation avec des filtres et un renouvellement d’air
appropriés.
En présence d’une infection potentiellement transmissible, il convient de
prescrire un train de mesures (techniques d’isolement) visant à éliminer toute
possibilité de transmission aux autres patients, au personnel et aux visiteurs. Ces
mesures vont dépendre du site d’infection et de l’agent considéré, qui
déterminent le mode de transmission. En cas de transmission par voie aérienne,

12. 12/16
il est souhaitable que la chambre puisse être en dépression par rapport aux
autres locaux.
3. Asepsie chirurgicale et techniques de soins
La prévention d’un nombre important d’infections hospitalières repose sur le
respect strict de l’asepsie chirurgicale et des techniques de soins (pose et
entretien des sondes urinaires, des cathéters intraveineux, réfection de
pansements, utilisation et entretien de l’équipement respiratoire, etc.) qui vise à
éviter l’introduction de germes pathogènes dans des tissus ou des cavités.
4. Prophylaxie antibiotique.
L’efficacité de l’administration prophylactique d’antibiotiques a été bien
démontrée lors de certains types d’interventions chirurgicales. Il s’agit avant tout
d’opérations où une contamination bactérienne est probable. Une prophylaxie est
également indiquée dans les situations où une infection peut avoir des
conséquences catastrophiques (implantation de prothèses vasculaires ou
orthopédiques).
Un effet optimal est obtenu si l’antibiotique est administré 1-2 heures avant
l’intervention et pour une durée n’excédant pas 24-48 heures, en raison du
risque de surinfection par des germes résistants.
Immunoprophylaxie
Un certain nombre de vaccins (diphtérie, rubéole, rougeole, oreillons, hépatite B,
grippe) ont permis de lutter efficacement contre des infections qui se
propageaient en milieu hospitalier. Il n’existe cependant aucun vaccin permettant
la prévention des infections hospitalières les plus fréquemment observées
aujourd’hui. En cas d’exposition à certains agents particuliers, l’administration
d’immunoglobulines spécifique permet d’éviter le développement d’une infection
(hépatite A, hépatite B, varicelle).
XI. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
La surveillance épidémiologique se basera sur un ensemble de données
collectées par du personnel spécialisé (technicien en épidémiologie).
Ce personnel devra recevoir une formation pour lui permettra de décider de
l’existence ou non d’une infection hospitalière selon les critères élaborés au
tableau 3.
Les informations nécessaires pouvant être collectées à partir du dossier médical,
du résultat des analyses microbiologistes, des rapports pharmacie. La mise en
place d’une surveillance épidémiologique permet de réduire le nombre
d’infections hospitalières indépendamment des motivions éthiques et médico-
légales, cette lutte a également des avantages financiers. En effet, une infection
hospitalière prolonge la durée d’hospitalisation de 03 à 07 jours en moyenne.
Si la surveillance épidémiologique permet de réduire une infection sur dix,
l’économie ainsi réalisée permettrait de financer le personnel engagé dans cette
activité de contrôle.

13. 13/16
Tableau III. : Critères utilisés pour définir les cinq (05) catégories
d’infections nosocomiales les plus fréquentes
Type d’infection Clinique Microbiologie
Critères
diagnostiques
minimaux
Infection urinaire
1. Douleur lombaire,
sus-pubienne
2. Dysurie-pollakiurie
3. Fièvre>38° C,
frissons
4. Une culture d’urine
5. (>10000
germes/ml)
6. Deux cultures
d’urines positives
1+2+3 ou
1+3+4 ou
2+4 ou
5
Infections des plaies
opératoires (IPO)
1. Pus
2. Écoulement séro-
sanglant
3. Rougeur, chaleur
4. Culture positive
1 ou
2+3+4
Infection de peau,
Infection locale sur
cathéters intraveineux
1. Pus
2. Rougeur locale
3. Chaleur locale
4. Douleur locale
5. Œdème local
6. Culture positive
1 ou
2+3+4+5 ou
6 + deux
autres critères
Pneumonie
1. Fièvre
2. Toux récente
3. Expectoration
purulente
4. Signes auscultatoires
en foyer
5. Signes
d’épanchement
pleural
6. Image radiologique
de pneumopathies ou
d’abcès
7. Agent pathogène
isolé des produits
d’expectorations
4+trois autres
critères
6+ trois autres
critères
Deux critères
après
manœuvre
endotrachéale
Bactériémie
Septicémie
1. Fièvre élevée
(>39°C)
2. Frissons de type
bactérien
3. Choc septique
4. Absence de foyer à
l’entrée
5. Une ou plusieurs
hémocultures
positives
1+2+3+4 ou
5
1. Le relevé d’un jour, enquête de prévalence
Il consiste à recueillir pendant un espace de temps court théoriquement un jour,
les données concernant les infections et antibiotiques dans un hôpital. Il s’agit
d’un recueil instantané qui permet de décrire la situation à un moment donné.
Une solution ne peut être apprécié qu’on comparant les résultats des relevés
affectés à distance, tous les ans ou tous les deux ans. Cette technique a
l’avantage de pouvoir être menée à bien rapidement et d’être peu coûteuse. Ces
qualités l’on fait préconiser par l’O.M.S pour des enquêtes nationales ou
internationales.
XII. LA SURVEILLANCE LONGITUDINALE
Une surveillance continue est nécessaire pour permettre le diagnostic précoce
d’infection épidemique. En l’absence de cette surveillance continue, le diagnostic
d’infection épidémique n’est plus fait que lorsque l’incidence de l’infection atteint
un taux élevé ou lorsque les particularités de l’agent pathogène en cause le font
repérer facilement accumulées concernant les bactéries d’un établissement
hospitalier a un rôle important à jouer dans cette surveillance continue.
1. Rôle du laboratoire de microbiologie.

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Le laboratoire de microbiologie, par le nombre considérable d’infections qui y
sont accumulées concernant les facteurs d’un établissement hospitalier a un rôle
essentiel à jouer dans cette surveillance continue.
Les informations recueillies sur les bactéries isolées individuellement des malades
peuvent être :
• Exploitées pour décrire l’écologie spécifique bactérienne d’un établissement
hospitalier voire d’un service (à l’aide d’un logiciel informatique).
• Il est aussi possible par unité d’hospitalisation et par type de prélèvement,
l’incidence de chaque espèce bactérienne.
• Des données générales sur le pourcentage de résistance de chaque espèce
bactérienne aux différents antibiotiques peuvent également être obtenues.
Les informations apportées par le laboratoire sont cependant limitées par le fait
que toutes les infections ne donnent pas lieu à un prélèvement, et le fait que
tous les agents pathogènes ne sont pas toujours isolés, c’est le cas des virus ou
des bactéries des infections respiratoires.
De plus, les systèmes de surveillance basés uniquement sur les données du
laboratoire dépendent étroitement de la quantité d’examens demandés qui
peuvent varier énormément d’un médecin ou d’un service à l’autre.
2. Incidence par service.
Il est recommandé pour chaque unité de soins de procéder à un dénombrement
régulier des cas d’infection nosocomiales. L’analyse des dossiers de chaque
service constitue une mesure de grande efficacité car elle implique l’ensemble de
l’équipe soignante. De plus, il n’existe pas de meilleur témoin pour un service
que ce service lui-même. En effet, de multiples facteurs peuvent varier entre les
services, notamment le recrutement des patients et rendre les comparaisons
aléatoires. Un progrès considérable serait réalisé si chaque service hospitalier
était capable de mesurer l’incidence des infections nosocomiales chez ses
patients. Cela signifierait que la prévention de ces infections fait partie des
préoccupations de ce service.
3. Rôle de la pharmacie hospitalière.
Des informations utiles peuvent être obtenues en surveillant la consommation
d’antibiotiques de chaque unité hospitalière. Les infections hospitalières sont
souvent dues à des espèces bactériennes multirésistantes aux antibiotiques. Leur
traitement rend nécessaire l’emploi de molécules les plus récentes, les plus
actives et les plus coûteuses.
XIII. CONCLUSION
L’organisation générale au niveau d’un établissement hospitalier d’un programme
de prévention doit être de la responsabilité d’un comité de lutte contre les
infections nosocomiales (C.L.I.N.) Ce programme comporte schématiquement
cinq volets :
1. La surveillance continue des quatre infections les plus fréquentes (infections
urinaires, pulmonaires, plaies opératoires et septicémies) avec bilans
mensuels et rétro - information.
2. L’adoption, par le personnel soignant de mesures spécifiques portant sur la
prévention des infections associés aux dispositifs médicaux invasif (sonde
urinaire, cathétérisme…)
3. La formation continue du personnel dans les unités.

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4. La fourniture de ressources essentielles pour le déroulement du programme
de contrôle.
5. La présence d’un personnel spécialisé (un technicien épistémologiste pour
250 lits et un médecin éventuellement épidémiologiste) assurant
essentiellement les activités de surveillance et de formation.
En définitive, comme les soins hospitaliers sont dispensés à des patients de plus
en plus malades, comme la technique médicale poursuit ses avancées dans les
techniques agressives que sont la transplantation d’organes et autres traitements
invasifs, les infections vont continuer à augmenter. Les programmes de lutte
contre les infections doivent prendre en compte ces évolutions et être prêts à les
encadrer par des mesures de prévention tout aussi nouvelles et innovatrices.

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CLASSIFICATION DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES SELON LE
RISQUE DE CONTAMINATION ET OU D’INFECTION POST-OPERATOIRE
Type I : Chirurgie propre
- Sans ouverture de viscères creux
- Pas de notion de traumatisme ou d’inflammation probable
Type II : Chirurgie propre contaminée
- Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime
- Rupture d’asepsie minime
Type III : Chirurgie contaminée
- Contamination importante par contenu intestinal
- Rupture franche d’asepsie
- Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures
- Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec urine ou bile infectée
Type IV : Chirurgie sale
- Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et/ou avec tissus dévitalisés
- Corps étranger
- Viscère perforé
- Inflammation aiguë bactérienne sans pus
- Présence de pus