Hperandrogénie ovarienne 2023 Ould kablia.pptx

HYPERANDROGENIE
OVARIENNE
Pr S.OULD KABLIA

INTRODUCTION
• L’hyperandrogénie chez la femme est assez
fréquente .
• Quelque soit son étiologie et sa sévérité, elle est
responsable d’affection psycho-sociale (esthétique ),
d’infécondité .
• Elle peut être grave lorsqu’il s’agit de tumeur.
• D’où la nécessité d’un diagnostic précis et d’une prise
en charge thérapeutique.

CLINIQUE
A - L’INTERROGATOIRE
→ Permet de préciser
- ANTD familiaux d’hirsutisme, d’HCS
- Origine ethnique (méditerranée)
- Traitement médical reçu (hormonal, androgène, contraception
oestro-progestative, progestatif mini dosé )
- Début des règles, cycle régulier ou non
- Spanioménorrhée , aménorrhée ou menométrorragie
- ANTD gynécologique, parité
- Début de l’hirsutisme (période péripubertaire en faveur du
SOPK ….), mode d’installation, signes associés .

CLINIQUE
B - L’EXAMEN CLINIQUE :
→ Permet de préciser les signes cliniques d’hyper androgénie
1 - HIRSUTISME :
• Poils durs et pigmentés, excessifs et développés dans des territoires masculins
(visage, thorax , dos, ligne blanche, faces internes et postérieures des cuisses).
• Evalué grâce au score de Ferriman et Gallway , pathologique si > à 6 (en se basant sur
le 95° percentile) dans sa forme modifiée à 9 items .
• Cependant:
- des normes sur de larges populations sont encore manquantes
- l’appréciation de l'hirsutisme est subjective
- peu de médecins en pratique clinique utilisent des méthodes de score standardisé -
l'hirsutisme est svt traité avant que la patiente ne soit vue par l'endocrinologue,,
difficile à apprécier chez les blondes.
- l'hirsutisme semble moins important dans les populations de l'Asie de l'est et chez les
adolescentes .
# de l’hypertrichose : simple exagération de la pilosité féminine normale :
( Porphyrie , Epidermolyse bulleuse , dénutrition , Anorexie mentale , certaines
dermatomyosites , médicaments ( diphenylhydantoine , penicillamine , diazoxide )

Hirsutisme: estimation semi quantitative
selon Ferriman-Gallwey
pathologique si >6

CLINIQUE
2 - AUTRES SIGNES DE VIRILISATION :
 ACNE ET SEBORRHEE
L’acné fréquente à l’adolescence mais n’est pas spécifique de l’hyperandrogènie, sauf en cas
d’association à des cycles menstruels irréguliers.
Elle doit être inflammatoire et sévère, ne répond pas aux traitements topiquesà topographie
masculine (menton, cou, thorax, dos), toucher au moins deux sites différents d’apparition précoce
avant même le démarrage pubertaire.
 ALOPECIE DU VERTEX
Il semble que ce soit un mauvais marqueur de l'hyperandrogénie.
Elle peut varier de l’aspect clairsemé du vertex à l’existence d’une calvitie avec ébauche de golfes
frontaux qui est un signe de virilisation majeure ,voir même régression de la ligne fronto- temporale .
 HABITUS MASCULIN
Avec hypertrophie musculaire
 RAUCITE DE LA VOIX
 HYPERTROPHIE CLITORIDIENNE
Ainsi que celle des grandes lèvres
 TROUBLES DU CYCLE
oligospaniomenorrhée voir d’aménorrhée .
 REGRESSION DU VOLUME DES SEINS

CLINIQUE
• Période prépubertaire : pseudopuberté précoce
hétérosexuelle avec virilisme et accélération de la
croissance.
• Période péri-ménopausique : l’hyperandrogénie est
négligée cpdt des métrorragies par hyperplasie de
l’endométre ( aromatisation périphériques des
androgénes en excés en oestrogéne) attireront
l’attention.
• Femme enceinte : Abrt spontané , hirsutisme ,
masculinisation du fœtus.

CLINIQUE
→ Permet également de rechercher des éléments qui guident
l’étiologie :
• Signes cliniques d’un syndrome de cushing (obésité faciotronculaire , vergetures
rouges , amyotrophie , HTA… ) .
• Masse au niveau des fosses lombaires (tumeur de la surrénale) .
• Masse pelvienne (tumeur de l’ovaire) .
• Aspect trapu, petite taille, troubles des règles ( HCS ) .
• Acantosis nigricans en faveur du HAIR –AN syndrom

EXPLORATION
A - HORMONALE
1- Statique
• Tranche entre une forme tumorale et un dérèglement fonctionnel .
• Réalisée entre le 3° et 5° jour du cycle ( ou après déclenchement des règles par de la
progestérone 10mg /j pendant 10 jours en cas d’aménorrhée ou d’oligospanioménorrhée )
entre 08h et 10h du matin ceci afin d’éviter les erreurs dues aux fluctuations circadiennes
et cycliques de ces hormones.
• Arrêt des E2/P 3 mois auparavant ( élévation de la SHBG et altération de l’axe gonadotrope).
• Le dosage concerne :
- Testostérone plasmatique totale : reflet de la production d’androgènes ovarien ,
surrénalien ou mixte
- DHEAS : production surrénalienne
- 17 OHP plasmatique : marqueur du bloc en 21 OHase dans sa forme tardive .
- L’androstenedione : reflet direct de l’excès de production ovarienne et / ou
surrénalienne .Cependant il est sujet à plus de variation que la testostérone
- SHBG : permet le calcul de l’index de T libre en cas de surpoids ou d’hyperinsulinisme
test / SHBG * 100

EXPLORATION
- FSH-LH : intéressant dans les hyper androgénies fonctionnelles.
- PRL si galactorrhée + hyper androgénie.
- CLU si suspicion d’hypercorticisme.
- DHT : c’est l’hormone active au niveau du follicule pilo-sébacé , elle
provient de la conversion hépatique de l’androsténedione et de la
testostérone par la 5α réductase .Cependant la DHT active est métabolisée
au niveau de la peau et ne peut être mesurée directement .
- 3 α androstenediol , métabolite urinaire de la DHT .Cependant
présente des variations interindividuelles .
- 17 cetostéroides urinaires abandonnés car non spécifiques .En effet
ce sont des métabolites du cortisol et des androgènes surrénaliens et
ovariens .

EXPLORATION
2- dynamique
- Freinage par la DXM seule :
La persistance d’un taux élevé d’androgènes sous DXM est un
argument en faveur de son origine tumorale . Une chute nette de
50% ou plus des taux de testostérone et d’androsténedione peut
être un argument contre une tumeur ovarienne ou surrénalienne .
Protocole : 3mg/j de DXM pendant 05 jours .
- Freinage par les oestroprogestatifs :
Une chute de testostérone après 3 semaines de traitement OP est
habituelle dans les SOPK et l’ hirsutisme idiopathique .

EXPLORATION
B- RADIOLOGIQUE :
1- ASP
Intérêt dans les grosses tumeurs ( dépassée )
2- Echographie
Voie sus pubienne
Voie endovaginale :lésion de 0,5 cm détectée par une sonde de 7,5 MHZ
(sonde actuelle > 8 MHz) .Cpdt les petites Tm du hile peuvent ne pas être
détectées.
3- IRM pelvienne
Exploration des ovaires et détection des métastases locales en cas de
tumeurs malignes .
4- Doppler
L’étude des flux ovariens permet la localisation de la tumeur et sa nature .
5- Cathétérisme rétrograde des veines :
Ovariennes avec dosages étagés :permet de mettre en évidence un gradient
entre testo veine ovarienne et périphérie > 40-100.

ETIOLOGIES
A - HYPERANDROGENIE SEVERE
Les signes cliniques d’hyperandrogénie sont francs et souvent associés à un
virilisme . Le début est récent et l’évolution est rapide .
1 - VRAIES TUMEURS
• Elles ne représentent que 1% de l’ensemble des tumeurs ovariennes et 10% des
tumeurs endocrines de l’ovaire .
• La testostérone est le meilleur marqueur de la production androgénique ovarienne .
• D’ailleurs une tumeur est fortement suspecte lorsque la testostéronemie >1.5 à
2ng/ml ( 7 mmol / l ) avec un taux normal de DHEAS .Cpdt test < 1.5ng/ml dans
20 % des cas .
• De plus l’hyperandrogénie ↓ de la SHBG hépatique testostérone libre
est très élevée.
• Il n’y a pas de corrélation entre le taux de testostérone et la taille de la tumeur.

• Δ 4 androstenedione élevée en rapport avec celui de la testostérone svt >
6ng/ml.
• Δ 4 / Test < 20 ( svt autour de 1)
• SDHA nle cpdt peut être élevée dans certaines tumeurs à cellules
lipidiques.
• 170HP (précurseurs ) peut être élevée dans ce cas le test au synacténe
tranchera >12 ng / ml (HCS).
• FSH – LH sont abaissées.
• Les tests de freinage à la DXM et aux OP sont en général négatifs
• Cpdt l’hypertestosteronémie est habituellement LH dépendante et peut être
freinable par un oestroprogestatif ou un progestatif seul.

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
mesonephros
E coelomique
+ mésenchyme

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Les cellules germinales colonisent la crête génitale cordons sexuels
primitifs
c.Folliculaires
c.sertoli
c.Thecales
c.leydig
mesenchyme

CLASSIFICATION DES TUMEURS
OVARIENNES SELON L’OMS
Les tumeurs ovariennes sont subdivisées en
3 catégories :
- les tumeurs épithéliales (55%)
- les tumeurs germinales (30%)
- les tumeurs des cordons sexuels et du stroma
(8%).

TUMEURS DES CORDONS SEXUELS
a - Tumeur à cellules de SERTOLI - LEYDIG.
• Ce sont les plus fqtes , elles constituent 0,5% des tumeurs de l’ovaire .
• Elles contiennent des cellules de SERTOLl , de LEYDIG et des fibroblastes.
• On les appelle arrhénoblastomes ou androblastomes de par leur histologie de type
testiculaire.
• Elles apparaissent entre 20 et 40 ans .
• Leur taille varie entre 5 et 15 cm , de couleur grise parfois jaune .
• Elles st le plus svt unilatérales.
• La virilisation est proportionnelle au nombre de cellules de Leydig
• 25 à 77% des patientes présentent un virilisme .

• On distingue 5 aspects histologiques (OMS) :
-forme bien différenciée , adénome testiculaire de PICK
-type intermédiaire
-type sarcomateux : peu différencié
-type réticulé
-type avec éléments hétérogènes
• Le pronostic dépend de la forme histologique avec un pourcentage
de survie plus faible pour les tumeurs peu différenciées .

b - Gynandroblastome
• Tm rare, unilatérale
• Survient le plus svt avant 20 ans
c- Thecome
• Surviennent en post ménopause ds 85% des cas.
• Taille de 5 à 10 cm , jaunâtre
• Le plus svt bénigne
d - Tumeurs à cellules granulo-thécales
• Classiquement ces tumeurs produisent essentiellement des oestrogènes,
mais, dans de rares cas, elles peuvent être androgéniques .
• Ce phénomène serait dû à la présence de cellules stromales en leur sein.
e-Tumeurs de la granulosa
• Elles sont cliniquement hyper-oestrogéniques dans 75 % des cas et non
sécrétantes voir androgéniques dans 20 % des cas.
• la forme adulte : tumeur maligne d’évolution très lente et la forme juvénile
de très bon pronostic
• L’évolution de ces tumeurs est lente et les récidives sont tardives (six ans
en moyenne).

TUMEURS A CELLULES LIPIDIQUES
a - Tumeur à cellules de LEYDIG ou du HILE .
• Elles se développent au dépend du hile ovarien à partir des cellules de BERGER
• S’observent chez la femme ménopausée ou pendant la grossesse
• Associées dans 80% des cas à des manif° androgéniques d’installation moins
rapide que celles observées dans les tumeur à cellules de SERTOLI-LEYDIG .
• Petite taille , le plus souvent < 4 cm , bien limitées de couleur brun rouge à jaune .
• Le potentiel malin est associé à la dimension de la tumeur qui peut être uni ou
bilatérale .
• Les manifestations oestrogèniques sont possibles ( sécrétion directe d’œstrogène
ou conversion périphérique des androgènes) .
• La présence de cristaux de REINKE (cristaux longs et éosinophiles) à l’histologie en
est spécifique.
• L’examen microscopique montre des nodules non encapsulés , constitués de
cellules steroidiennes , riche en cytoplasme éosinophile , granulaire et riche en
lipides.

b -Tumeurs stéroïdiennes ou lipidiques
• Elles se confondent avec les tumeurs à cellules de LEYDIG mais ne contiennent
pas de cristaux de REINKE .
• Elles sont volumineuses ( 8,5 cm ) , solides bien circonscrites , jaune , orangé
• Apparaissent avant la ménopause ( 43 ans ½ )
• Dans 55 à 75% des cas elles sont androgéniques .
• Elles peuvent également produire du cortisol , des œstrogènes, de la progestérone
et de l’aldostérone
• 25 à 40% sont malignes .

c - luteome
• Tm localisés au nv du stroma ovarien et absence des cristaux de REINKE.
• 80% surviennent après la ménopause (58ans)
• 10 % androgéniques
• Tm < 3 cm , unilatérale , bien limitée , solide , de couleur jaunâtre ou grisée.
• Le luteome de la grossesse (20%) disparaît ds les suites de l’accouchement. A
l’histologie on retrouve une hyperplasie thécale nodulaire.

TUMEURS A CELLULES GERMINALES
a- Dysgerminomes
• Elles sont responsables d’un syndrome de virilisation en règle peu marqué
chez des sujets de phénotype féminin normal, ou ambigu. La sécrétion
d’hCG entraîne une lutéinisation du stroma hyperandrogénie.
• Pic entre 20 et 30 ans
• Il s’agit de tumeurs solides, de 15cm, souvent unilatérales. Elles présentent
fréquemment de nombreuses calcifications intra-tumorales.
b – Tératomes
• Kyste dermoide ( forme mature ) apparaît vers 15 ans , taille 8.7cm

• Tumeur contenant les trois éléments de la gonade embryonnaire
indifférenciée ( cellules germinales , cordons sexuels , cellules de la
granulosa et de sertoli et cellules de leydig sans cristaux de REINKE).
• Elles se développent à partir de gonades dysgénétiques appartenant à des
sujets avec caryotype XY ou XO/XY, de morphotype féminin.
• Age moyen :18 ans
GONADOBLASTOME

• La Tm ovarienne s’accompagne d’une réaction active (luteinisation )
du stroma due à la stimulation par l’hCG sécretée par la Tm ou par
une substance hCG like
• Il s’agit du cystadénome séreux et des Tm de KRUKENBERG (
origine colique ou gastrique ).
TUMEUR A STROMA FONCTIONNEL

2- PSEUDOTUMEUR : hyperthecose
• Il s’agit d’une hyperplasie thécale pouvant aller d’une prolifération
nodulaire des cellules du stroma à une hyperplasie du stroma
cortical qui envahit la médullaire .
• On trouve souvent une insulinoresistance associée ( obésité ,
acanthosis nigricans , troubles de la tolérance au glucose )
• A l’échographie les ovaires sont constitués d’un bloc de stroma
dense et hyperéchogène .
• Il s’agit peut être d’un SOPK sévère
• Un cathétérisme des veines ovariennes est souvent nécessaire pour
affirmer le caractère bilatéral de la sécrétion androgénique.

ETIOLOGIES
B – HYPERANDROGENIE FONCTIONNELLE
Le syndrome des ovaires micropolykystiques qui reste la
cause la plus fréquente .

PATHOLOGIE FREQUENTE
5 à 20% des femmes
en âge de procréer

DEFINITION
NATIONAL INSTITUT OF HEALTH
(NIH)1990
1. Dysovulation
2. Hyperandrogénie clinique et/ou
biologique
3. Exclusion d’autres endocrinopathies

DEFINITION
CONSENSUS DE ROTTERDAM 2003
→ 2 des 3 éléments
1. Oligo et/ou anovulation
2. Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
3. Ovaires polykystiques
Et exclusion des autres endocrinopathies

CONSENSUS DE ROTTERDAM
10 phénotypes sont possibles
A HYPERANDROGENIE HIRSUTISME OLIGO/ANOVULATION PCO
B HYPERANDROGENIE HIRSUTISME OLIGO/ANOVULATION
C HYPERANDROGENIE OLIGO/ANOVULATION PCO
D HYPERANDROGENIE OLIGO/ANOVULATION
E HIRSUTISME OLIGO/ANOVULATION PCO
F HIRSUTISME OLIGO/ANOVULATION
G HYPERANDROGENIE HIRSUTISME PCO
H HIRSUTISME PCO
I HYPERANDROGENIE PCO
J OLIGO/ANOVULATION PCO

ANDROGEN EXCESS SOCIETY 2006
ANDROGEN EXCESS SOCIETY 2006
Présence d’une hyperandrogénie clinique et
/ ou biologique obligatoire avec soit :
1. Oligo-anovulation
J Clin Endocrinol Metab, November 2006, 91(11):4237–4245

DEFINITION
CLASSIFICATION SIMPLIFIEE (2010) DEWAILLY
• Oligo anovulation
• Hyper androgénie
• AMH ou comptage folliculaire

DEFINITION
Définition actuelle
CONSENSUS DE ROTTERDAM 2003 modifié
en 2018 par ESRHE
2. Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
→2 des 3 éléments

OLIGO ou ANOVULATION(80%)
Celle-ci se traduit le plus souvent par soit des :
1- TROUBLES DU CYCLE :
- spanioménorrhée : ≤ 8 cycles menstruels /an ou
cycle de plus de 35 jours.
- cycles de moins de 21 jours ESHRE 2018.
- aménorrhée secondaire.
- aménorrhée primaire.

Particularités de l’adolescente
• Tb du cycle normal chez l’adolescente la première
année de menstruation.
• 1an post ménarche : cycle de > 90 days
• Entre 1 et 3 ans : cycle < 21 j ou > 45 j
• 3 ans post ménarche : cycle < 21 j ou > 35 j
• Aménorrhée primaire à l’âge de 15 ans ou > 3 ans
après le dvlpemnt mammaire

2- CYCLES REGULIERS :
Un taux de progestérone < 2.5ng/ml (en deuxième
phase du cycle) chez les patientes dont les cycles sont
réguliers et /ou compris entre 21 et 35 jours , à deux
reprises témoigne de l’anovulation.
3- L’INFERTILITE
L’anovulation chronique est souvent responsable
d’infertilité chez les SOPK.

DEFINITION
1. Oligo et / ou anovulation
biologique

1- HIRSUTISME
L’indicateur le plus performant d'hyperandrogénie clinique est
l’hirsutisme .
Pilosité faite de poils durs et pigmentés, excessive et développée
dans des territoires masculins (visage, thorax dos, ligne blanche,
creux inguinaux, faces internes et postérieures des cuisses).
Évalué grâce au score de Ferriman et Gallway considéré comme
pathologique lorsqu’il est supérieur à 6 (en se basant sur le 95°
percentile) dans sa forme modifiée à 9 items.
#
HYPERTRICHOSE:simple exagération de la pilosité féminine
normale
HYPERANDROGENIE CLINIQUE

2- ACNE ET SEBORRHEE
L’acné est également un marqueur de l'hyperandrogénie
cpdt les études restent contradictoires quant à la
prévalence de l'hyperandrogénie chez ces patientes .
Prédomine au niveau de la peau du visage et du dos.

3-ALOPECIE échelle de LUDWIG
Elle peut varier de l’aspect clairsemé du vertex à
l’existence d’une calvitie avec ébauche de golfes
frontaux qui est un signe de virilisation majeure.
4- VIRILISME
Il peut exister dans les cas extrêmes un syndrome de
virilisation avec masculinisation à type de raucité de la
voix , hypertrophie clitoridienne , morphotype
androide…...

DEFINITION
biologique

HYPERANDROGÉNIE BIOLOGIQUE
• Le bilan doit être réalisé entre J3 et J5 d’un cycle normal ou après
déclenchement des règles par de la progestérone (10mg/J) si
aménorrhée.
• Après 3 mois d’arrêt de toute contraception (action sur la SHBG et
sur les gonadotrophines)
• Entre 8 et 10h du matin afin d’éviter les erreurs dues aux
fluctuations circadiennes de ces hormones.
• La biologie sert surtout au diagnostic d’exclusion

TESTOSTERONE TOTALE (N=0.086 -0.86 ng/ml)
• Sa mesure n’a pas une bonne sensibilité (% élevé de faux
négatifs).En effet les normes des trousses de dosage utilisées
actuellement incluent beaucoup de femmes hyperandrogéniques,
même celles qui présentent un hirsutisme sévère .
• ++ celles - ci étant habituellement étalonnées pour les hommes.
• Meilleure technique de dosage RIA ou chromatographie
en phase liquide associée à spectrométrie de masse+++.

TESTOSTERONE LIBRE et l’INDEX DE
TESTOSTERONE LIBRE :
• La testostérone libre et l’index de testostérone libre
sont les méthodes les plus sensibles pour l’évaluation
de l’hyperandrogénie.
• Ceux-ci sont calculés à partir de la formule
mathématique de Vermulen utilisant la testostérone
totale et la SHBG .

∆4 ANDROSTENEDIONE : (N=0.21- 3.08 ng/ml)
Peu de données sont disponibles sur l’intérêt de son dosage chez
les patientes hyperandrogéniques .
De plus, dans certaines études son taux a été retrouvé plus
élevé dans les déficit en 21 OH ase par rapport au SOPK.
Pour ces raisons son dosage n’est pas recommandé en routine .

SDHA ( <20 µmol/l)
Un faible % de patientes SOPK a un taux de SDHA
élevé.

AUTRES PARAMETRES
BIOLOGIQUES
1-LH
Les femmes atteintes de SOPK ont presque toujours
une perturbation de la sécrétion des gonadotrophines .
Cpdt, la sécrétion des gonadotrophines étant variable au
cours du cycle menstruel, une simple mesure de LH et
FSH est peu sensible .
la LH peut être normale après un cycle ovulatoire.
Ainsi dans la pratique courante, un niveau élevé de LH
ou du rapport LH/FSH n’est plus nécessaire au
diagnostic de SOPK .

2- L’AMH
• L'hormone anti-Müllérienne (AMH) est produite, après la naissance
et en faible quantité, par les cellules de la granulosa des follicules
ovariens en croissance.
• Au niveau ovarien l' AMH inhibe la production d'aromatase par les
cellules de la granulosa, et joue un rôle dans la régulation de la
folliculogénése en inhibant le recrutement folliculaire initial et en
modulant la réponse folliculaire à la FSH lors du recrutement
cyclique.
• Le dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH) semble être un
marqueur intéressant du nombre de follicules ovariens .Ainsi l’étude
de PIGNY, retrouve des valeurs d’AMH trois fois supérieures chez
les patientes SOPK vs contrôles. Un seuil fixé à 60 pmol/l offre une
sensibilité de 67% et une spécificité de 92%.
• Cpdt non encore recommandée car chevauchement entre les
valeurs de SOPK et les témoins , interférences ds son dosage par
certaines substances et les normes varient selon l’âge

ECHOGRAPHIE
Aspect d’ovaires polykystiques (PCO)80%
↓
• Volume ovarien > 10 ml et/ou
• > 12 kystes ( périphériques) de 2 à 9 mm de Ø dans
chaque ovaire
• > 20 selon le consensus de 2018 (sonde de 8Mhz
,endovaginale)
• Hypertrophie du stroma (non obligatoire)
• Doit etre réalisée en debut de phase folliculaire lorsque
les cycles sont réguliers
• Critéres non applicables si prise de contraceptifs

Chez l’adolescente l’échographie n’est pas un
critère car durant cette période (jusqu’à 8 ans
après la ménarche )les ovaires ont un aspect
polykystique.
Il est recommandé d’utiliser le seuil de 12 ml
ECHOGRAPHIE

EXCLUSION DES AUTRES
ENDOCRINOPATHIES I
Responsable = de dysovulation ou d’hyperandrogénie
• HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES 21 OHase (170HP)
• SYNDROME DE CUSHING (CLU)
• DYSTHYROIDIE (hyper ou hypothyroïdie ( TSH)
• TUMEUR SÉCRÉTANT DES ANDROGÈNES (TESTO)
• TUMEUR SURRENALIENNE (SDHA)

EXCLUSION DES AUTRES
ENDOCRINOPATHIES II
• L’HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPHIQUE ET MENOPAUSE
PRECOCE
• L’ HIRSUTISME IDIOPATHIQUE
(ovulation normale et androgènes normaux)
• PRISE DE CERTAINS MEDICAMENTS
(Androgènes, cyclosporine, corticoïdes, acide valproique)
• HAIR – AN syndrom (Insulinémie ↑ T0 > 80 UI/ml ------T120 > 300 )
• HYPERPROLACTINEMIE ( PRL)

HYPERANDROGÉNIE
Facteurs extraovariens Facteurs intraovariens
LH INSULINE INHIBINE
Dysrégulation
intrinsèque
des cellules thécales
PHYSIOPATHOLOGIE

TROUBLES DE LA FOLLICULOGÉNÈSE
aspect polykystique
des androgènes
Excès de croissance folliculaire précoce
Défaut de sélection du follicule dominant
= « follicular arrest »
Action prématuré
de LH
Défaut d’action
de FSH
•Abs d’ intercyclique de
FSH
•Présence d’inhibiteur de
l’action de FSH (AMH++)
•acquisition trop
précoce des récept de
LH => Différenciation
trop rapide
•Induite par androgènes
et/ou insuline

inhibine
insulin
(+)
(+)
(+)
(+)
3
1
2
4

PHYSIOPATHOLOGIE II
1 1
2
3
1
2
J E Nestler N ENGL J MED 2008

ETIOLOGIES
LES FACTEURS GENETIQUES ET /OU ENVIRONEMENTAUX
Suralimentation et la sédentarité excès pondéral
hyperinsulinémie mais sur fond génétique de susceptibilité.
Désordre multi génique : régulant l’axe hypothalamo-
hypophyso-ovarien, ou entraînant une résistance à l’insuline
L’ HYPOTHESE CONGENITALE
Une exposition in utero à un excès d’androgènes pourrait être
impliquée dans la pathogénie de la maladie

Cause génétique
- Transmission autosomique dominante à pénétrance variable
- Forte agrégation familiale
- Incidence multipliée par 5 à 6 du SOPK chez les apparentées au
premier degré de patientes atteintes de SOPK
- Association plus importante du SOPK chez les jumeaux MZ
comparés aux jumeaux DZ .
- nombreux phénotypes

Génétique
SOPK
CYP17, 11A, 21
Récepteur des androgènes
SHBG
Récepteur de l’insuline
Insuline (VNTR)
IRS-1 et IRS-2
Calpaine 10
Gène récept d’insuline Locus 19p 13.2
+++
Maladie multi génique
Géne de l’interleukine 6
Étude chinoise
3 loci :2p16.3 près du gène LHCGR
et 2p21 à proximité du gène THADA.
9q33.3 près du gène DENND1A

Analyse génétique par GWAS réalisées chez les
patientes atteintes de SOPK
Etude d’association pangenomique :analyse de nombreuses variations génétiques chez
de nombreux individus afin d’étudier leur corrélation avec des traits phénotypiques

Approche par l’épigénétique
• L’épigénétique est le changement de l’activité et/ou de l’expression
d’un gène en l’absence d’altération de sa séquence d’ADN.
• On a retrouvé une méthylation de l’ADN dans le sang périphérique
,le sang de cordon ombilical , le tissu ovarien , les muscles
squelettiques et les adipocytes des femmes atteintes de SOPK

Programmation neuroendocrinienne
de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
• origine ovarienne :hyperactivité intrinsèque des cellules thécales in
vivo et in vitro
• Origine Ht-Hp : accélération de la fréquence des pulses de
GnRH/LH
• Origine in utero : une élévation de la concentration d’androgènes
durant la vie foetale augmente le risque pour la descendance de
développer un SOPK à la puberté .

SOPK
désordre endocrinien
+
désordre métabolique

CONSEQUENCES
METABOLIQUES
• TROUBLE DE LA TOLÉRANCE GLUCOSÉE:
- 1921 Achard et Thiers diabète des femmes
à barbe
- Prévalence 31.5% IGT et 10% DT2(LEGRO)
- Physiopathologie :insulinorésistance et tb de
l’insulinosécretion.

SOPK et intolérance au glucose (ITG) /
diabète de type 2
Combined prevalence of glucose intolerance by WHO criteria in 254 PCOS women.
Legro R.S et al J Clin Endocrinol Metab 1999; 84, 165-169
38,6 % ITG et DT2 dans SOPK:
x 7 / pop. gén. appariée

AUTEUR PAYS ANNEE DEFINITION IGT DT2
Ehrmann[86] USA 2006 Gie > 1.10g/l / 5%
Apridnozide[105] USA 2005 Gie > 1.10g/l / 4%
Soares[185] BRESIL 2007 HGPO 15.7% 1.9%
Carmina [115] Espagne 2006 HGPO 15.5 %
Ehrmann [71] USA 1999 HGPO 35% 10%
Legro [70] USA 1999 HGPO 31.1% 7.5%
Mohlig[186] ALLEMAGNE 2004 HGPO 17.8 4%
Gambineri [187] ITALIE 2005 HGPO 15.7% 2.5%
Notre série ALGERIE 2008 HGPO 12.7% 2.8%

• AUTOPHOSPHORYLATION tyrosine
• IRS1 et IRS2
• PIP
• GLUT4
RRL 2007 15
Grb2
synthèse d'ADN
transcription de gènes
traduction d'ARNm
actions métaboliques
Ras GDP
Ras- GTP
GAP
p70 S6 k
p70 S6 k P
P
110
p85
P
Shc
Shc
P
Glut4
Raf
Raf
Sos
IRS1/2
P
P P
P
PIP2 PIP3
ERK ERK
p90 rsk
MEK MEK
P
P
P
p90 rsk
Les principales voies de signalisation de l
Les principales voies de signalisation de l’
’insuline
insuline
PI3 kinase
P
P
P
insuline
Akt/PKB
PDK1
PKCzeta
L’insuline régule plus de 800 gènes
J Biol Chem. 2003 May 16;278(20):18063-8.

• Autophosphorylation sur résidu sérines (# tyrosine) inactivation du
récepteur chez 50%
• Anomalie phosphorylation IRS1 et IRS2
• Anomalie de l’activation de la phosphatidylinositol 3 kinase (PI3-K)
• Diminution des GLUT 4
RRL 2007 15
Grb2
synthèse d'ADN
transcription de gènes
traduction d'ARNm
actions métaboliques
Ras GDP
Ras- GTP
GAP
p70 S6 k
p70 S6 k P
P
110
p85
P
Shc
Shc
P
Glut4
Raf
Raf
Sos
IRS1/2
P
P P
P
PIP2 PIP3
ERK ERK
p90 rsk
MEK MEKP
P
P
p90 rsk
Les principales voies de signalisation de l
Les principales voies de signalisation de l’
’insuline
insuline
PI3 kinase
P
P
P
insuline
Akt/PKB
PDK1
PKCzeta
L’insuline régule plus de 800 gènes
J Biol Chem. 2003 May 16;278(20):18063-8.

COMMENT EVALUER LES TTG ?
Obese et heredite DT2
Toutes SOPK
Sujet < 45 ans
avec BMI >25 kg/m² +
PCOS
HGPO si hyperg a jeun
Obese

J C E M 2007, 92 :4546–4556
HGPO toutes
SOPK
quelque soit le
BMI

Quels sont les facteurs de risque des TTG?
• AGE: TTG dés l’adolescence , DT2 à la trentaine
• POIDS : surtout obèses++/ même SOPK minces
• OBESITE ANDROIDE
• HEREDITE de DT2
• DIABÈTE GESTATIONNEL

CONSEQUENCES
METABOLIQUES
OBESITE
• Déjà rapporté en 1935 par STEIN et LEVENTAL
• Sa prévalence varie de 30% à 75 % selon les pays.
• L’obésité androide est retrouvée chez plus de 50% des
patientes SOPK
• PHYSIOPATHOLOGIE : inconnue

CONSEQUENCES
METABOLIQUES
DYSLIPIDEMIE
-Dés 1985 ,WILD constatait que les SOPK avaient des taux
de HDL bas et plus élevés de triglycérides
- C’est l’anomalie la plus fréquente.
- Sa prévalence varie de 34.8% à 91% .
- PHYSIOPATHOLOGIE:
Insulinorésistance / Hyperandrogénie / Obesité

Les SOPK ont un taux de triglycérides significativement plus
élevés / témoins
R.A. Wild / Steroids 77 (2012) 295–299

Les SOPK ont un taux de non-HDL cholesterol significativement plus élevés /
témoins , de même pour le LDL.C alors que HDL-C est plus bas.
R.A. Wild / Steroids 77 (2012) 295–29

Auteur PAYS Année AGE HDL-C % TG % N
Ehrmann [86] USA 2006 29 66 32 368
Apridnozide [105] USA 2005 30 68 35 106
Dokras [136] USA 2005 27 63.7 46.8 129
Soares [185 ] BRESIL 2007 26.4 69.6 31.4 102
Glueck [132] USA 2002 31 64.5 32.6 138
Carmina [115] ITALIE 2006 24.9 36 9.3 225
Notre série ALGERIE 2008 29 56.6 12.3 181

CONSEQUENCES
METABOLIQUES
HYPERTENSION ARTERIELLE
• Le risque d’hypertension artérielle encore controversé chez les
SOPK .TALBOTT rapporte des pressions artérielles moyennes
systoliques élevées alors que MATHER ne retrouve pas de
différence
• Physiopathologie: insulinorésistance et facteurs génétiques
• Facteurs de risque :insulinorésistance , l’hyperandrogénie et
l’age.

AUTEUR PAYS ANNEE AGE HTA% n
Ehrmann[ 86] USA 2006 29 21 368
Apridnozide [105] USA 2005 30 45 106
Soares [185] BRESIL 2007 26.4 18.6 102
Glueck [132] USA 2002 31 44.9 138
Carmina [115] Italie 2006 24.9 7.3 225
Notre Série ALGERIE 2008 28 16.02 181
Bensalem[189] TUNISIE 2007 25 12 79

CONSEQUENCES
METABOLIQUES
SYNDROME METABOLIQUE
• prévalence SM chez SOPK : 40 et 70% (vs 24 % pop générale)
• adolescente : prévalence du SM de 11.3% ( PALMERT)
• prévalence augmente avec l’age (GRUNDY): 86% des SOPK
ménopausées.
• augmentation de fréquence ne s’explique pas uniquement par
l’obésité mais serait en rapport avec le SOPK selon DOKRAS.

AUTEUR Année Pays Age (années) n Prévalence %
Ehrmann [86] 2005 USA 29 368 33.4
Aprinozide [105] 2005 USA 30 106 43
Bahtshaya [ ] 2007 INDE 22.8 117 46.2 (IDF)
Dokras [144] 2005 USA 27 129 47.3
Soares [ 185] 2007 BRESIL 26.4 102 28.4
Glueck [132] 2002 USA 31 138 46
Carmina [115] 2006 Italie 24.9 225 16.5
Mohlig [186] 2007 Allemagne 28 411 33.8 (IDF)
Chang[190] 2008 CHINE 30 .2 295 24.9
Notre Série 2008 ALGERIE 28 181 21.8

CONSEQUENCES
CVx
LES EVENEMENTS CARDIO-VASCULAIRES
• Malgré présence des marqueurs de la maladie CV les preuves
d’ une augmentation des événements CV sont limitées.
• DAHLGREN en 1992 rapporte dans son étude rétrospective ,
un risque d’IDM multiplié par 7 chez les SOPK mais en réalité
il n’a été observé qu’un cas d’IDM avec une différence non
significative / controles (3 versus 0.8%).
• PITTSBURGH retrouve sur 126 patientes SOPK caucasiennes
suivies pendant 12 ans 15 événements cardio-vasculaire
• Enfin SHAW retrouve chez des femmes SOPK ménopausées
plus d’anomalie coronarienne à l’angiographie et moins de
survie:d’où hypothèse selon laquelle la présence de marqueurs
de maladies CV chez les SOPK augmente les événements
cardio-vasculaires et diminue donc la survie .

MORTALITE PAR MALADIE CARDIO-VASCULAIRE
• Pas d’étude qui montre une augmentation des décès par
maladie cardio-vasculaire.
• PIERPOINT dans son étude de suivi sur 42 années ,portant sur
786 SOPK , ne retrouve pas d’augmentation du taux de décès
par maladies coronariennes chez les SOPK , malgré la
prévalence élevée du diabète,de l’HTA et du cholestérol total
après ajustement pour le BMI (mais étude rétrospective ,
femmes ayant subi une résection ovarienne cunéiforme qui
aurait pu corriger les troubles métaboliques et donc influencer
l’évolution ultérieure .
• L’étude de WILD également ne retrouve pas d’augmentation
des décès mais étude rétrospective ,patientes jeunes.

Ainsi malgré les nombreuses études qui
évoquent l’augmentation du risque cardio-
vasculaire chez les SOPK ; il n’y a pas de
données fiables jusqu’à l’heure actuelle qui
démontrent que la présence des facteurs de
risque cardio-vasculaires induit plus
d’événements cardio-vasculaires.

CONSEQUENCES
OBSTETRICALE
• Abrt à répétition
• Diabète gestationnel
• Macrosomie
• Hypertension artérielle gravidique

CONSEQUENCES
CARCINOLOGIQUES
CANCER DE L’ENDOMETRE:
Association SOPK et adénocarcinome endométrial est attribuée à
l’hyperoestrogénie ,l’hypersécrétion de LH et l’hyperinsulinémie sont
également évoquées dans la genèse du cancer de l’endomètre.
CANCER DU SEIN
Les données concernant l’association SOPK et cancer du sein ne sont pas
concluantes.
CANCER DE L’OVAIRE
Etude a confirmé l’augmentation du risque de cancer épithélial de l’ovaire
mais d’autres études sont contradictoires .

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES
HYPERANDROGENIES OVARIENNES
A) HYPER ANDROGENIE SURRENALIENNE :
B) HYPERANDROGENIE IATROGENE :
L’administration de certaines thérapeutiques médicamenteuses s’accompagne
secondairement de signes hyperandrogénie. Leur action s’explique par :
• Activité androgénique intrinsèque : stéroïdes anabolisants , progestatifs de
synthèse.
• Interaction avec la SHBG : stéroïdes anabolisants ,progestatifs de synthèse,
médicaments favorisant la prise de poids ou un hyperinsulinisme.
• Altération fonctionnelle de l’axe Ht-Hp-O : Valproate de Sodium
• Hypersécrétion d’androgènes surrénaliens : analogue de l’ACTH
hyperprolactinémie (phénothiazine)

C - HYPERANDROGENIES ET ENDOCRINOPATHIES
• Acromégalie par hyperinsulinisme
• Hyperprolactinémie
• Mie de Cushing
D- HIRSUTISME IDIOPATHIQUE
• C’est un diagnostic d’élimination
• Absence de troubles menstruels et ovulatoires
• Bilan hormonal et radiologique normal
• La fréquence autour du bassin méditerranéen est de 5 à 15%.
• Il s’agit d’une hyperactivité de la 5  réductase du follicule pilosébacé

Testostérone
SDHEA
< 0,6 ng/ml
> 2ng/ml
SOPK
[1,5 – 0,6] ng/ml
< 2
ng/ml
17 OHP
> 2 ng/ml
< 600 µg/dl:
Tumeur
ovarienne
HCS a révélation
tardive
> 600 µg/dl:
Tumeur
surrénalienne
Hirsutisme
idiopathique
Testostérone libre
SHBG
Hyperandrogénie
Normal
Elevée

TRAITEMENT DE L’HIRSUTISME
quelque soit l’étiologie
• Le but du traitement de l’hirsutisme est de réduire les taux
d’androgènes surtout ovariens( ↓ la production ou en ↑ la liaison à la
SHBG ) et /ou d’en atténuer les effets par le blocage des récepteurs
androgéniques.
• La durée de vie du poil adulte étant longue , la manifestation d’une
repousse plus lente et plus fine des poils nécessite un traitement
médical d’au moins six mois.
• Il s’agit d’un traitement suspensif puisque la croissance pileuse a
tendance à reprendre après l’arrêt du traitement médical.

LES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Dans le cas du syndrome des ovaires micropolykystiques ( SOPK )
une insulinorésistance est fréquemment retrouvée et un traitement
par des régles hygiénodiététiques est souvent efficace.
En effet une baisse de l’insulinorésistance va augmenter la SHBG
et diminuer l’effet stimulant de l’insuline sur la sécrétion
d’androgénes ↓ androgènes.
Une baisse de 5% du poids corporel s’accompagne en général
d’une baisse du taux d’androgènes circulants et chute de
l’hirsutisme de 40%.
Activité physique régulière 30 mn /J

TRAITEMENT MEDICAL
LES CONTRACEPTIFS ORAUX (CO)
 Oestradiol → ↓ LH et réduirait ainsi la production d’androgènes ovariens,
→ ↑ SHBG diminuant ainsi la fraction libre de la testostérone
Progestatif qui entraine un effet anti-gonadotrope.
 On peut y adjoindre des antiandrogènes si la réponse clinique n’est pas optimale.
 Les oestro-progestatifs contiennent de l’ethinyl oestradiol ainsi qu’un progestatif.
 Il existe également un CO (Diane®)qui contient un agent antiandrogénique, l’acétate
de cyprotérone, comme composante progestative. Diane® assure à la fois la
suppression de la production ovarienne des androgènes et le blocage des récepteurs
d'androgène (empêche la liaison de la DHT à son récepteur).
 En pratique, du fait de leur bonne tolérance, en l’absence de contre-indication, les
OP sont le traitement de première intention
de l’hirsutisme modéré de la femme non ménopausée

LES ANTIANDROGENES
• Ce sont les seuls TRT efficaces de l’hirsutisme quelle que soit
l’étiologie. Ils inhibent directement de façon compétitive la liaison de
la DHT au récepteur aux androgènes.
• Les anti-androgènes actuellement utilisables sont au nombre de
quatre:
- l’acétate de cyprotérone (CPA) et la spironolactone, de structure
stéroïdienne, antiandrogène et ayant une activité progestative pour
le premier et anti-minéralocorticoïde pour le second.
- le flutamide : antiandrogène pur non steroidien ne possédant
aucune autre activité hormonale.
- le finasteride

L'ACÉTATE DE CYPROTÉRONE
Progestatif doté d’un effet antigonadotrope et d’un effet anti-androgène. A la dose de
1mg/j, seul l’effet progestatif s’exprime. Au delà, l’effet antiandrogène est dose-
dépendant.
• Mécanisme d’action :
Il possède un effet central en freinant la sécrétion hypophysaire de LH et FSH
entraînant une inhibition complète de la fonction ovarienne.
Son effet périphérique est double, d’une part inhibition de la liaison de la DHT à son
récepteur et, d’autre part, freinage de l’action d’enzymes surrénaliennes impliquées
dans la stéroïdogénèse.
• Posologie :
Le schéma classique est l’association du CPA (50 mg par jour) à un oestrogène
naturel (17 β-oestradiol) en comprimé, gel ou patch pendant 20 ou 21 jours par mois.
D’après les mentions légales, cette association n’est contraceptive qu’à partir du
3ème cycle d’utilisation. En fait, l’effet antigonadotrope est présent dès le premier
cycle d’utilisation.
• Il y aurait une augmentation de risque de dvlpement de méningiome ( > 5 ans
d’utilsation) ce qui a fait l’objet de recommendations IRM cérébrale avant trt .

• L’ANDROCUR peut être associée à DIANE 35 (1 cp /j ) pdt 20
jours.
• L’androcur sera donné en première intention ds l’hirsutisme modéré
à sévère de la femme non ménopausée .
• Une aménorrhée , des saignements de faible abondance (spotting),
des métrorragies, une dyspareunie,une baisse de la libido ainsi
qu’une prise de poids peuvent être observés

LA SPIRONOLACTONE (ALDACTONE®)
• Sa structure est voisine de celle de la progestérone. Elle se lie aux
récepteurs minéralocorticoïdes mais aussi aux récepteurs à la
progestérone et aux androgènes. Elle n’a pas d’effet antigonadotrope.
• Mécanisme d’action:
Son action antiandrogène relève, d’une part de la diminution de la
biosynthèse de la testostérone par inhibition du cytochrome P450 , de
l’inhibition de la liaison de la DHT aux récepteurs aux androgènes,
élévation de la SHBG, élévation de la clairance de la testostérone et
inhibition de l’activité 5-réductase.
• Posologie
Son effet à la dose de 100mg (200mg chez l’obèse ) par jour en continu
est net dès le 3è mois d’utilisation. Il est préférable de l’utiliser en
association avec un progestatif ou un oestroprogestatif car, seule, elle
est responsable de troubles du cycle et n’a pas d’effet contraceptif.
• Prescrit en deuxième intention en cas d’effets secondaires ou de CI aux
OP ou à l’androcur.
• AMM aux USA mais pas en FRANCE

FLUTAMIDE (EULEXIN®)
• Ce produit n’a pas l’AMM en France, en tant que traitement
antiandrogène chez la femme.
• Bloque le récepteur aux androgènes et sa synthèse et augmente le
métabolisme des androgènes
• Il est cependant proposé par certains chez les adolescentes, à la
dose de 250 mg/j, en association avec un estroprogestatif de la
3ème ou 4ème génération, car il n’a pas d’effet contraceptif.
• Un plus long recul est nécessaire avant de pouvoir en conseiller une
large utilisation.

LE FINASTÉRIDE (PROSCAR®)
• Une dose de 2.5 mg à 5 mg/j de finastéride bloque la 5α-réductase,
enzyme responsable de la conversion de la testostérone en DHT.
• Il est utile dans le traitement de l’hirsutisme idiopathique.
• Son profil d’effets secondaires très minimes peut se révéler
avantageux.
• Il est contre indiqué chez la femme qui a des chances de tomber
enceinte à cause de son important pouvoir tératogène, d’où la
nécessité de lui associer un contraceptif.

LA DROSPIRÉNONE
• Progestatif, analogue de la spironolactone, et ayant une activité
antiminéralocorticoïde et antiandrogène.
• Elle est commercialisée comme pilule estroprogestative à la dose
de 3 mg associée à 30 μg (Jasmine ®) ou à 20 μg (Jasminelle®)
d’éthinylestradiol.

LES TRAITEMENTS COSMETIQUES
• Le traitement médical doit s’accompagner d’un traitement cosmétique ( par
décoloration, par épilation : arrachage physique ou chimique). L’épilation
électrique ou au laser élimine définitivement le follicule pilo-sébacé. Elle doit
être réservée aux zones les plus gênantes d’un point de vue esthétique
(visage, mamelon, ligne ombilico-pubienne).
• l’Eflornithine ,ou VANIQA qui est le premier topique ralentissant la
croissance du poil. Certaines protéines appelées polyamines sont
nécessaires pour la croissance et la différenciation des cellules du follicule
pileux. La production de ces polyamines dépend de l’activité d’une enzyme,
l’ornithine décarboxylase. L’Eflornithine agirait en bloquant cette enzyme.

TRAITEMENT DES TB DU CYCLE
1- Les progestatifs
Un traitement progestatif cyclique permet souvent de régulariser les cycles
et de prévenir l’hyperplasie et donc le risque de cancer de l’endomètre.
2- La contraception oestroprogestative
S’il n’y a pas indication d’un traitement anti-androgène, on peut utiliser un
estroprogestatif, impérativement de troisième ou de quatrième génération,
non androgénique, pour corriger les troubles du cycle et/ou les
manifestations mineures d’hyperandrogénie. Il agit en augmentant la SHBG
et en diminuant le taux sérique de gonadotrophines ce qui concourt à la
baisse des androgènes. Sur le plan métabolique, il entraîne une discrète
augmentation de l’insulinorésistance, mais rien ne prouve que son effet soit
délétère au long cours.
3- La perte de poids restaure les cycles dans 40% des cas.

LE TRAITEMENT DE L’INFERTILITE
• Devant les controverses concernant le traitement de l’infertilité chez les
SOPK, des experts se sont réunis en mars 2007 à THESSALONIK afin
d’établir un consensus .
• De cette réunion il ressort que :
- L’évaluation d’une infertilité chez la femme doit éliminer toute pathologie
autre que le SOPK et éliminer également une stérilité du couple.
- Avant toute intervention, des conseils préconceptionnels concernant
l’hygiène de vie alimentaire et l’exercice physique surtout chez les patientes
en surpoids doivent être prodigués.

Tx de Gsse
Tx de Nces Vivantes
Hyperstimulation
Gsses Multiples
Induction de l’ovulation dans SOPK

CITRATE DE CLOMIPHENE(CLOMID)
• Le citrate de clomifène doit être prescrit en première intention en vue de
l’ovulation.
• Une exposition plus prononcée à la FSH ( par administration de citrate
de clomifène (CC) est capable d’induire l’ovulation et la grossesse chez
un grand nombre de femmes anovulatoires.
• Il inhibe la fixation des estrogènes à leur récepteur hypothalamo-
hypophysaire et perturbe le rétrocontrôle négatif exercé par ce dernier
sur la sécrétion de gonadotrophines.
• L’induction de l’ovulation par CC allie simplicité et efficacité. Avec plus
de 40 % de grossesse obtenue, c’est incontestablement la première
ligne de traitement de l’infertilité par oligoanovulation.

• Le donner à dose croissante en commençant par 50 mg par jour
pendant 5 jours en débutant entre le 2° et 5° jour du cycle spontané
et d’↑ la dose par palier de 50 mg/j à chaque nouveau cycle
entrepris jusqu’à obtenir une ovulation ou jusqu’à la dose maximum
de 250 mg/j.
• Quand un suivi régulier est réalisé ( échographie et dosages) on
peut commencer à la dose de 100 mg/j pendant cinq jours et une
dose supérieure à 150 mg/j semble inutile puisqu’elle
n’augmenterait ni le taux d’ovulation, ni le recrutement folliculaire.
• Six cycles ovulatoires seront habituellement suffisants pour savoir si
la grossesse pourra être obtenue.

• En effet, 75% des grossesses obtenues sous CC se produisent
dans les trois premiers cycles . Sous CC, l’ovulation est obtenue
chez approximativement 80 % des patientes mais seul 35 à 40 %
obtiennent une grossesse . Vingt à 25 % des SOPK anovulatoires
ne répondent pas au CC et sont classées résistantes au CC .
• En général, ces patientes sont plus obèses et présentent une
insulinorésistance et une hyperandrogénie plus marquées que
celles qui y répondent . Le CC entraîne une sécrétion augmentée
de LH et FSH. Or, de forts taux de LH semblent délétères à la
conception. Il paraît donc naturel que les patientes ayant déjà un
taux basal élevé de LH aient, elles aussi, une réponse moindre au
CC .

ANTI AROMATASE
• Ils empêchent la conversion des androgènes en œstrogènes ce qui
va stimuler la sécrétion de FSH et donc le dvlpment folliculaire
• Le Letrozole ou l’anastozole devraient être considérés en
1°intention selon le consensus international de 2018 pour l’induction
de l’ ovulation .
• Le risque de grossesse multiple est moins important / Clomid

LES GONADOTROPHINES
• C’est pour être le plus proche possible de la physiologie que le
groupe de Rotterdam a proposé le protocole step down.
• Ce protocole commence par une dose de 150 UI/j de FSH (deux
ampoules de 75 UI). Dès qu’un follicule atteint 10 mm de diamètre,
on commence à diminuer la dose par palier d’une demi-ampoule
(112,5 UI/j) et cette décrémentation est poursuivie tous les trois
jours tant que se poursuit la croissance folliculaire.
• L’objectif est d’éviter une stimulation multifolliculaire (grossesse
multiples ou hyperstimulation ovarienne ).

LE DRILLING OVARIEN
• Cette cautérisation ovarienne peut être pratiquée par laparoscopie
(LOD) ou par fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale), à
l’aide de coagulation diathermique ou de laser.
• En version laparoscopique, on utilise une pointe monopolaire ou un
laser, en coagulant quatre à dix points la surface de chaque ovaire
avec une profondeur de 4–10 mm. En revanche, l’efficacité du
drilling semble être proportionnelle à l’énergie délivrée et plaide
donc pour l’emploi de 600 Joules soit quatre drilling par ovaire .
• Le mécanisme d’action du drilling reste obscur. Il pourrait passer par
la destruction du stroma ovarien produisant les androgènes .

• Le choix de l’une ou l’autre thérapeutique se fait au cas par cas en
sachant :
gonadotrophines →le risque de grossesse multiple est plus grand
drilling ovarien →une stimulation ovarienne est souvent nécessaire.
• Les traitements par clomid ou gonadotrophines entraînent un taux
de naissance de 72%.
• La FIV est réservée en troisième intention

• L’utilisation de la metformine devrait être réservée aux patientes présentant
des troubles de la tolérance glucosée .
• Les données récentes de la littérature prouvent que l’utilisation de la
metformine comme inducteur de l’ovulation n’est pas recommandée : le CC
ayant une supériorité sur la metformine en terme d’induction de l’ovulation
et de grossesse avec absence de bénéfice de l’association de la
metformine au CC comparé au CC seul.
• Le consensus de 2018 recommande la metformine seule surtout chez les
SOPK obèses.

TRAITEMENT DU SYNDROME METABOLIQUE
LES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES /ACTIVITE PHYSIQUE
objectif :réduire le risque futur de maladie athéroscléreuse et de diabète
sucré.
réduction pondérale est une priorité absolue si TT > 88cm et un indice de
masse corporelle (IMC) élevé.
objectif initial devrait être une réduction pondérale de 7 à 10 % sur une
période de 6 à 12 mois.
La perte pondérale devrait être réalisée par le biais d’un juste équilibre entre
le régime alimentaire (réduction de l’apport calorique 2700 calories par jour)
et l’activité physique.
L’objectif final est d’atteindre un IMC < 25 kg/m2 et un tour de taille < 88
cm chez les femmes. Une fois que l’on est parvenu à la perte pondérale
initiale, les efforts devraient être concentrés sur le maintien de la perte de
poids à long terme.

• Il est recommandé d’effectuer une activité physique d’intensité modérée
pendant au moins 30 minutes par jour, 7 jours sur 7.
• Outre une réduction de l’apport calorique total, on recommande également
un régime alimentaire antiathérogène à faible teneur en acide gras trans , en
sodium et en sucres simples. Environ 25 à 35 % des calories totales
devraient provenir des graisses et < 7 % de ces graisses devraient être des
graisses saturées. On devrait encourager la consommation d’une grande
quantité de légumes, de grains entiers et de fruits.
• De pair avec la modification des habitudes de vie,tous les patients devraient
être étroitement surveillés, afin de déceler les facteurs de risque de cette
pathologie.

TRAITEMENT MÉDICAL
• Ni la metformine ni les glitazones n’ont l’AMM chez les adolescents et les
sujets non diabétiques . Des études ont montré l’ efficacité de la metformine
sur la tolérance glucidique mais aussi sur l’hyperandrogénie. Son utilisation
pourrait être un bon complément lorsque le syndrome métabolique est au
premier plan et résiste aux règles hygiéno-diététiques .
• La metformine pourrait directement influencer la stéroïdogenèse ovarienne
mais cet effet ne serait pas prépondérant dans la baisse de production des
androgènes ovariens chez les patientes traitées.
• Ce médicament inhiberait plutôt la néoglucogenèse hépatique, ce qui
conduirait à des taux moindres d’insuline circulante . Ainsi, l’effet
potentialisant de l’insuline sur la synthèse ovarienne d’androgènes induite
par la LH n’aurait plus lieu.
• L’utilisation de metformine chez les patientes porteuses du SOPK
s’accompagne ainsi d’une baisse des taux circulants d’insuline, mais aussi
de la tension artérielle et des taux de LDL.
• On ne sait pas s’il s’agit d’effets propres de la metformine ou si c’est une
conséquence de l’amélioration pondérale qu’induit ce traitement.

• Les thiazolidinediones pourraient agir directement sur la
synthèse ovarienne de stéroïdes mais, c’est surtout par
la diminution de l’insulinémie que l’effet bénéfique sur
l’hyperandrogénie se fait.
• La metformine 850 mg :2 à 3 cp /j après avoir éliminé les
contre indications

TRATEMENT DES TUMEURS OVARIENNES
• Il est chirurgical dans tous les cas
• Peut être complété par une chimiothérapie et /
ou radiothérapie

CONCLUSION
• La cause la plus fréquente d’hyperandrogénie ovarienne
est le SOPK (les causes tumorales restent rares ) .
• C’ est une maladie endocrinienne gynécologique pour
laquelle la thérapeutique est bien codifiée
• Mais c’est également une Mie métabolique .
• Ce syndrome est facilement diagnostiqué dés
l’adolescence (diag ≠+++)
• D’où l’opportunité de cibler une population jeune pour la
maladie cvx.

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