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Anticoagulants

Le document aborde la gestion des traitements anticoagulants et antiagrégants en endoscopie digestive, en mettant l'accent sur les risques hémorragiques associés aux procédures endoscopiques. Il détaille les différents types de traitements antithrombotiques, leur utilisation et les recommandations sur leur interruption avant les interventions. Un algorithme décisionnel est présenté pour aider à évaluer les risques et à déterminer les protocoles appropriés basés sur la situation clinique du patient.

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GESTION DES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ET ANTIAGRÉGANTS EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE Journées de DES de Besançon : 15 et 16 octobre 2010 Arthur BELLE Interne des hôpitaux
Plan  Introduction  Risque hémorragique lié à l’endoscopie  Anticoagulants et antiagrégants :  Classe thérapeutique et mécanismes d’action  Quel impact sur mon endoscopie ?  Indications  Modalités d’arrêt et de substitution  Cas particulier de l’urgence  Conclusion : algorithme décisionnel
Introduction  Traitement anti-thrombotique en France : > 1,2 millions de patients sous aspirine  20 % > 70 ans  Automédication  600 000 patients sous AVK  Endoscopie : plus de 2 millions par an Capet C et al. Hémorragies digestives hautes et aspirine à faible dose. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:233-8 Sang Thromb Vaiss 2008;20 et recommandations HAS sur les AVK
Evaluation bénéfices / risques Risque hémorragique liée Risque lié au à la procédure traitement
Evaluation complexe
Evaluation complexe Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
Recommandations  La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Napoléon B et al. www.sfed.org)  Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures Gastrointestinal Endoscopy (ASGE Standards of practice committee. Anderson MA et al. Gastrointest Endosc. 2009 ; 70 : 1060-70)
Risque hémorragique lié à l’endoscopie Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %  Saignement accessible OU non à une hémostase endoscopique
Risque hémorragique lié à l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %  Saignement accessible OU non à une hémostase endoscopique  Risque élevé OU non de perforation Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosco 2002;55:775-79 Miller et al. J Gastroenteol Hepatol 199;14:109-13 Hittelet et al. Can J Gastroenterol 2003;17:329-32
Risque hémorragique lié à l’endoscopie
Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoïdoscopie CONTRÔLE Coloscopie sans polypectomie OUI Echoendoscopie diagnostique ENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie Entéroscopie DE L'HEMOSTASE NON
Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoïdoscopie Coloscopie sans polypectomie CONTRÔLE OUI Echoendoscopie diagnostique ENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie Entéroscopie DE +/- BIOPSIES L'HEMOSTASE NON
Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique (1-2,5 %) Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique (4 %) CONTRÔLE Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique (4 %) CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie (jusqu'à 22 %) ENDOSCOPIQUE OUI Entéroscopie - Ampullectomie (8 %) CPRE avec sphinctérotomie (2-5 %) DE Photo-destruction par laser L'HEMOSTASE Coagulation par laser Traitement des varices (jusqu'à 6 %) Hémostase sur lésions vasculaires NON
Risque hémorragique lié à l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie CPRE avec sphinctérotomie Photo-destruction par laser ENDOSCOPIQUE Coagulation par laser Traitement des varices DE Hémostase sur lésions vasculaires Ponction sous échoendoscopie L'HEMOSTASE Gastrostomie percutanée NON Trt des sténoses digestives : - Dilatation - Prothèse Gastroscopie par voie nasale
Risque hémorragique lié à la procédure RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie CPRE avec sphinctérotomie ENDOSCOPIQUE +/- BIOPSIES Photo-destruction par laser Coagulation par laser DE Traitement des varices Hémostase lésions vasculaires Ponction sous échoendoscopie L'HEMOSTASE Gastrostomie percutanée Trt des sténoses digestives : NON - Dilatation - Prothèse Gastroscopie par voie nasale
Risque lié au traitement Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
Agents antiplaquettaires (AAP)  Aspirine :  Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase  Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer l’hémostase  Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour  Arrêt du traitement = 3 à 5 jours
Agents antiplaquettaires (AAP)  Aspirine :  Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase  Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer l’hémostase  Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour  Arrêt du traitement = 3 à 5 jours  Anti-inflammatoires non stéroïdiens :  Inhibition réversible de la cyclo-oxygénase  Durée d’action fonction de la demi-vie des AINS D’après VIDAL 2010 Sammama CM et al. Can J Anesth 2005;52:30-7 Shiffman ML et al. Gastrointest Endosco 1994;40:458-62
Agents antiplaquettaires (AAP)  Thiénopyridines :  Clopidogrel PLAVIX® et Ticlodipine TICLID®  Inhibition irréversible des récepteurs plaquettaires à l’adénosine diphosphate  Renouvellement plaquettaire = 7 à 10 jours  Pas de séries disponibles D’après VIDAL 2010 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39
Traitements par antivitamine K (AVK)  Molécules :  FluindonePREVISCAN®  Acénocoumarol SINTRON®  Warfarine sodique COUMADINE®  Inhibition des facteurs vitamine K dépendants  Anticoagulation corrélée à l’INR :  Augmentation du risque en parallèle de l’INR  INR < 1,5 = Risque identique à celui sans traitement D’après VIDAL 2010 Boneu et al. STV 2000;12:2-55
Traitement par héparinothérapie  HNF :  Schéma IVSE = Héparine sodique :  Demi-vie = 45 à 90 min  Hémostase normale 4 à 6 heures après l’arrêt => Héparinémie < 0,1-0,2 UI/mL  Schéma SC (2 à 3 injections/24h) = CALCIPARINE® :  Demi-vie = 4 heures  Hémostase normale 12 heures après l’arrêt => TCA < 1,5 témoin D’après VIDAL 2010
Traitement par héparinothérapie  HBPM :  Doses préventives :  Demi-vie = variable (quelques heures)  Hémostase normale 12 heures après l’arrêt  Doses curatives :  Hémostase normale  12 à 18 heures après l’arrêt si schéma 2 injections/jour  24 heures après l’arrêt si schéma 1 injection/jour => Activité anti-Xa < 0,2 UI/mL  Autres : Fondaparinux ARIXTRA®  Inhibition sélective activité anti-Xa  Demi-vie = 15 heures  Doses préventive ou curative  Même modalité que les HBPM D’après VIDAL 2010
Combinaison des risques hémorragiques liés à l’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine TRAITEMENT AVK Curatif HBPM Préventif
Combinaison des risques hémorragiques liés à l’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine TRAITEMENT Si INR récent AVK équilibré Curatif HBPM Préventif
Combinaison des risques hémorragiques liés à l’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine Quelle TRAITEMENT AVK Si INR récent attitude ? équilibré Curatif HBPM Préventif
Risque lié à l’arrêt du traitement Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR  Syndrome coronarien aigu < M1  Endoprothèse coronaire : - passive < M1 - active < M2 à M6 - couverte < M12  Radiothérapie endoconaire < M12
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN  Syndrome coronarien aigu < M1  Endoprothèse coronaire : - passive < M1 - active < M2 à M6 - couverte < M12  Radiothérapie endoconaire < M12
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN  Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable < M1  Prévention secondaire du SCA  Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR  Radiothérapie thromboembolique et sans endoconaire < M12 cardiopathie emboligène
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR  Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable < M1  Prévention secondaire du SCA  Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR  Radiothérapie thromboembolique et sans endoconaire < M12 cardiopathie emboligène
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR  Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable  Risque de décès < M1  Prévention secondaire du SCA cardiovasculaire et de  Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite SCA chez le sujet de plus - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC de 50 ans avec un FdR - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène vasculaire - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR  Radiothérapie thromboembolique et sans endoconaire < M12 cardiopathie emboligène
Indications des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR AVIS SPECIALISE RELAIS OBLIGATOIRE RELAIS JUSTIFIE ARRET
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE ARRET DES AAP
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours TYPE DE RELAIS
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS CONTRÔLE J-1
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 ARRET DU RELAIS
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures ENDOSCOPIE REPRISE AAP
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures ENDOSCOPIE 24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID HEMOSTASE
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID HEMOSTASE
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
Relais des agents antiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS 24 heures après l’endoscopie
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures 24 heures après l’endoscopie
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures ENDOSCOPIE 24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP
Relais des agents antiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures ENDOSCOPIE 24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP 24 heures après l’endoscopie
Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN
Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  Prothèses valvulaires mécaniques  FA avec d’autres FdR cardiovasculaires
Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  Prothèses valvulaires mécaniques  Prothèses valvulaires aortiques de 2ème  FA avec d’autres FdR génération sans FdR emboliques cardiovasculaires  Prothèses valvulaires biologiques en postopératoire  Prévention ou traitement de la maladie thromboembolique  FA et âge > 65 ans  FA et FdR emboliques : ATCD AVC, Ins. Card. < 2 mois, dilatation VG
Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN RELAIS PAR HNF
Indications des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN RELAIS PAR HNF RELAIS JUSTIFIE
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN ARRET DES AVK
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 TYPE DE RELAIS
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS DEBUT HEPARINE
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS A 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS CONTRÔLE J-1
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 ARRET HEPARINE
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE ENDOSCOPIE REPRISE HEPARINE
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE ENDOSCOPIE 6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 TYPE DE RELAIS
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC DEBUT HEPARINE
Relais des traitements AVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC A 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE A 24 heures de l’arrêt des AVK
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES ARRET HEPARINE
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi- 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi- 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses ENDOSCOPIE REPRISE HEPARINE
Relais des traitements AVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi- 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses ENDOSCOPIE 6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE 12 heures après l’endoscopie
Cas particulier de l’urgence
Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures
Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP CP : Concentré Plaquettaire PFC : Plasma Frais Congelé
Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP PFC +/- Vitamine K CP : Concentré Plaquettaire PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB
Cas particulier de l’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP PFC +/- Sulfate de protamine +/- Vitamine K CP : Concentré Plaquettaire ASGE Gastrointest Endoscopy 2009;70:1060-70 PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB Recommandation HAS 2008
Evaluation avant l’endoscopie  Indications de l’endoscopie  Risque thrombotique INCONNU + URGENCE : => CONSIDERER LE PATIENT A HAUT RISQUE  Choix de la procédure la moins invasive  Prévention ou contrôle du saignement :  Endoloop  Pose de clips  Utilisation de l’adrénaline
Conclusion : Algorithmes décisionnels
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE CONTINUER
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE CONSIDERER L’ARRET DU TRT
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE Clopidogrel CONSIDERER ARRET L’ARRET DU TRT
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE ELEVE Clopidogrel CONSIDERER ARRET L’ARRET DU TRT
Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE ELEVE Clopidogrel CONSIDERER RELAIS ARRET L’ARRET DU TRT
Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K
Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE
Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE INR : Pas de surdosage CONTINUER
Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE INR : Pas de surdosage CONTINUER
Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE INR : Pas de surdosage RELAIS CONTINUER
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Anticoagulants

  • 1.
    GESTION DES TRAITEMENTSANTICOAGULANTS ET ANTIAGRÉGANTS EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE Journées de DES de Besançon : 15 et 16 octobre 2010 Arthur BELLE Interne des hôpitaux
  • 2.
    Plan  Introduction  Risque hémorragique lié à l’endoscopie  Anticoagulants et antiagrégants :  Classe thérapeutique et mécanismes d’action  Quel impact sur mon endoscopie ?  Indications  Modalités d’arrêt et de substitution  Cas particulier de l’urgence  Conclusion : algorithme décisionnel
  • 3.
    Introduction  Traitement anti-thrombotique en France : > 1,2 millions de patients sous aspirine  20 % > 70 ans  Automédication  600 000 patients sous AVK  Endoscopie : plus de 2 millions par an Capet C et al. Hémorragies digestives hautes et aspirine à faible dose. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:233-8 Sang Thromb Vaiss 2008;20 et recommandations HAS sur les AVK
  • 4.
    Evaluation bénéfices /risques Risque hémorragique liée Risque lié au à la procédure traitement
  • 5.
  • 6.
    Evaluation complexe Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  • 7.
    Recommandations  La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Napoléon B et al. www.sfed.org)  Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures Gastrointestinal Endoscopy (ASGE Standards of practice committee. Anderson MA et al. Gastrointest Endosc. 2009 ; 70 : 1060-70)
  • 8.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  • 9.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS
  • 10.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %
  • 11.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %  Saignement accessible OU non à une hémostase endoscopique
  • 12.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie => DEPEND DE 3 FACTEURS  Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :  Faible risque => Saignement exceptionnel  Haut risque => Saignement ≥ 1 %  Saignement accessible OU non à une hémostase endoscopique  Risque élevé OU non de perforation Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosco 2002;55:775-79 Miller et al. J Gastroenteol Hepatol 199;14:109-13 Hittelet et al. Can J Gastroenterol 2003;17:329-32
  • 13.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie
  • 14.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoïdoscopie CONTRÔLE Coloscopie sans polypectomie OUI Echoendoscopie diagnostique ENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie Entéroscopie DE L'HEMOSTASE NON
  • 15.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoïdoscopie Coloscopie sans polypectomie CONTRÔLE OUI Echoendoscopie diagnostique ENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie Entéroscopie DE +/- BIOPSIES L'HEMOSTASE NON
  • 16.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique (1-2,5 %) Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique (4 %) CONTRÔLE Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique (4 %) CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie (jusqu'à 22 %) ENDOSCOPIQUE OUI Entéroscopie - Ampullectomie (8 %) CPRE avec sphinctérotomie (2-5 %) DE Photo-destruction par laser L'HEMOSTASE Coagulation par laser Traitement des varices (jusqu'à 6 %) Hémostase sur lésions vasculaires NON
  • 17.
    Risque hémorragique liéà l’endoscopie RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie CPRE avec sphinctérotomie Photo-destruction par laser ENDOSCOPIQUE Coagulation par laser Traitement des varices DE Hémostase sur lésions vasculaires Ponction sous échoendoscopie L'HEMOSTASE Gastrostomie percutanée NON Trt des sténoses digestives : - Dilatation - Prothèse Gastroscopie par voie nasale
  • 18.
    Risque hémorragique liéà la procédure RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire : Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie CPRE avec sphinctérotomie ENDOSCOPIQUE +/- BIOPSIES Photo-destruction par laser Coagulation par laser DE Traitement des varices Hémostase lésions vasculaires Ponction sous échoendoscopie L'HEMOSTASE Gastrostomie percutanée Trt des sténoses digestives : NON - Dilatation - Prothèse Gastroscopie par voie nasale
  • 19.
    Risque lié autraitement Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  • 20.
    Agents antiplaquettaires (AAP)  Aspirine :  Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase  Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer l’hémostase  Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour  Arrêt du traitement = 3 à 5 jours
  • 21.
    Agents antiplaquettaires (AAP)  Aspirine :  Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase  Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer l’hémostase  Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour  Arrêt du traitement = 3 à 5 jours  Anti-inflammatoires non stéroïdiens :  Inhibition réversible de la cyclo-oxygénase  Durée d’action fonction de la demi-vie des AINS D’après VIDAL 2010 Sammama CM et al. Can J Anesth 2005;52:30-7 Shiffman ML et al. Gastrointest Endosco 1994;40:458-62
  • 22.
    Agents antiplaquettaires (AAP)  Thiénopyridines :  Clopidogrel PLAVIX® et Ticlodipine TICLID®  Inhibition irréversible des récepteurs plaquettaires à l’adénosine diphosphate  Renouvellement plaquettaire = 7 à 10 jours  Pas de séries disponibles D’après VIDAL 2010 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39
  • 23.
    Traitements par antivitamineK (AVK)  Molécules :  FluindonePREVISCAN®  Acénocoumarol SINTRON®  Warfarine sodique COUMADINE®  Inhibition des facteurs vitamine K dépendants  Anticoagulation corrélée à l’INR :  Augmentation du risque en parallèle de l’INR  INR < 1,5 = Risque identique à celui sans traitement D’après VIDAL 2010 Boneu et al. STV 2000;12:2-55
  • 24.
    Traitement par héparinothérapie  HNF :  Schéma IVSE = Héparine sodique :  Demi-vie = 45 à 90 min  Hémostase normale 4 à 6 heures après l’arrêt => Héparinémie < 0,1-0,2 UI/mL  Schéma SC (2 à 3 injections/24h) = CALCIPARINE® :  Demi-vie = 4 heures  Hémostase normale 12 heures après l’arrêt => TCA < 1,5 témoin D’après VIDAL 2010
  • 25.
    Traitement par héparinothérapie  HBPM :  Doses préventives :  Demi-vie = variable (quelques heures)  Hémostase normale 12 heures après l’arrêt  Doses curatives :  Hémostase normale  12 à 18 heures après l’arrêt si schéma 2 injections/jour  24 heures après l’arrêt si schéma 1 injection/jour => Activité anti-Xa < 0,2 UI/mL  Autres : Fondaparinux ARIXTRA®  Inhibition sélective activité anti-Xa  Demi-vie = 15 heures  Doses préventive ou curative  Même modalité que les HBPM D’après VIDAL 2010
  • 26.
    Combinaison des risqueshémorragiques liés à l’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine TRAITEMENT AVK Curatif HBPM Préventif
  • 27.
    Combinaison des risqueshémorragiques liés à l’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine TRAITEMENT Si INR récent AVK équilibré Curatif HBPM Préventif
  • 28.
    Combinaison des risqueshémorragiques liés à l’endoscopie et aux traitements RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE FAIBLE MAJEUR Aspirine AAP AINS Thiénopyridine Quelle TRAITEMENT AVK Si INR récent attitude ? équilibré Curatif HBPM Préventif
  • 29.
    Risque lié àl’arrêt du traitement Risque Risque lié au hémorragique traitement de l’endoscopie Risque lié à l’arrêt traitement
  • 30.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE
  • 31.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR
  • 32.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR  Syndrome coronarien aigu < M1  Endoprothèse coronaire : - passive < M1 - active < M2 à M6 - couverte < M12  Radiothérapie endoconaire < M12
  • 33.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN  Syndrome coronarien aigu < M1  Endoprothèse coronaire : - passive < M1 - active < M2 à M6 - couverte < M12  Radiothérapie endoconaire < M12
  • 34.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN  Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable < M1  Prévention secondaire du SCA  Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR  Radiothérapie thromboembolique et sans endoconaire < M12 cardiopathie emboligène
  • 35.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR  Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable < M1  Prévention secondaire du SCA  Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR  Radiothérapie thromboembolique et sans endoconaire < M12 cardiopathie emboligène
  • 36.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR  Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable  Risque de décès < M1  Prévention secondaire du SCA cardiovasculaire et de  Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite SCA chez le sujet de plus - passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC de 50 ans avec un FdR - active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène vasculaire - couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR  Radiothérapie thromboembolique et sans endoconaire < M12 cardiopathie emboligène
  • 37.
    Indications des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR MOYEN MINEUR AVIS SPECIALISE RELAIS OBLIGATOIRE RELAIS JUSTIFIE ARRET
  • 38.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE ARRET DES AAP
  • 39.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours
  • 40.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours TYPE DE RELAIS
  • 41.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS
  • 42.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS CONTRÔLE J-1
  • 43.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
  • 44.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 ARRET DU RELAIS
  • 45.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures
  • 46.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures ENDOSCOPIE REPRISE AAP
  • 47.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE CONTRÔLE J-1  HNF = 4 à 6 heures ARRET DU RELAIS  HBPM = 12 heures ENDOSCOPIE 24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP
  • 48.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID HEMOSTASE
  • 49.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID HEMOSTASE
  • 50.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HEMOSTASE
  • 51.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE
  • 52.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
  • 53.
    Relais des agentsantiplaquettaires RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR ARRET MAJEUR MOYEN AVIS SPECIALISE  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
  • 54.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS 24 heures après l’endoscopie
  • 55.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures 24 heures après l’endoscopie
  • 56.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures ENDOSCOPIE 24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP
  • 57.
    Relais des agentsantiplaquettaires MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN  Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours  AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies  Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE  HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures  HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures ENDOSCOPIE 24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP 24 heures après l’endoscopie
  • 58.
    Indications des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
  • 59.
    Indications des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN
  • 60.
    Indications des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  Prothèses valvulaires mécaniques  FA avec d’autres FdR cardiovasculaires
  • 61.
    Indications des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  Prothèses valvulaires mécaniques  Prothèses valvulaires aortiques de 2ème  FA avec d’autres FdR génération sans FdR emboliques cardiovasculaires  Prothèses valvulaires biologiques en postopératoire  Prévention ou traitement de la maladie thromboembolique  FA et âge > 65 ans  FA et FdR emboliques : ATCD AVC, Ins. Card. < 2 mois, dilatation VG
  • 62.
    Indications des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN RELAIS PAR HNF
  • 63.
    Indications des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN RELAIS PAR HNF RELAIS JUSTIFIE
  • 64.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN ARRET DES AVK
  • 65.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3
  • 66.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 TYPE DE RELAIS
  • 67.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS
  • 68.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS DEBUT HEPARINE
  • 69.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS A 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE
  • 70.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS CONTRÔLE J-1
  • 71.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
  • 72.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 ARRET HEPARINE
  • 73.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE
  • 74.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE ENDOSCOPIE REPRISE HEPARINE
  • 75.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE ENDOSCOPIE 6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE
  • 76.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
  • 77.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 TYPE DE RELAIS
  • 78.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
  • 79.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC DEBUT HEPARINE
  • 80.
    Relais des traitementsAVK RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MAJEUR MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC A 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE A 24 heures de l’arrêt des AVK
  • 81.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
  • 82.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES ARRET HEPARINE
  • 83.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi- 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses
  • 84.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi- 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses ENDOSCOPIE REPRISE HEPARINE
  • 85.
    Relais des traitementsAVK MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN  COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5  PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4  SINTRON = J-3  SINTRON = J-3 HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES 12 heures avant la procédure OU mi- 4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses ENDOSCOPIE 6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE 12 heures après l’endoscopie
  • 86.
    Cas particulier del’urgence
  • 87.
    Cas particulier del’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
  • 88.
    Cas particulier del’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
  • 89.
    Cas particulier del’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures
  • 90.
    Cas particulier del’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP CP : Concentré Plaquettaire PFC : Plasma Frais Congelé
  • 91.
    Cas particulier del’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP PFC +/- Vitamine K CP : Concentré Plaquettaire PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB
  • 92.
    Cas particulier del’urgence ANTAGONISATION DU TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT 10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures TRANSFUSION CP PFC +/- Sulfate de protamine +/- Vitamine K CP : Concentré Plaquettaire ASGE Gastrointest Endoscopy 2009;70:1060-70 PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB Recommandation HAS 2008
  • 93.
    Evaluation avant l’endoscopie  Indications de l’endoscopie  Risque thrombotique INCONNU + URGENCE : => CONSIDERER LE PATIENT A HAUT RISQUE  Choix de la procédure la moins invasive  Prévention ou contrôle du saignement :  Endoloop  Pose de clips  Utilisation de l’adrénaline
  • 94.
  • 95.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
  • 96.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
  • 97.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE
  • 98.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE CONTINUER
  • 99.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER
  • 100.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE
  • 101.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE CONSIDERER L’ARRET DU TRT
  • 102.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE Clopidogrel CONSIDERER ARRET L’ARRET DU TRT
  • 103.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE ELEVE Clopidogrel CONSIDERER ARRET L’ARRET DU TRT
  • 104.
    Algorithme décisionnel 1 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE RISQUE THROMBOTIQUE CONTINUER FAIBLE ELEVE Clopidogrel CONSIDERER RELAIS ARRET L’ARRET DU TRT
  • 105.
  • 106.
    Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
  • 107.
    Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE
  • 108.
    Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE INR : Pas de surdosage CONTINUER
  • 109.
    Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE INR : Pas de surdosage CONTINUER
  • 110.
    Algorithme décisionnel 2 ANTIVITAMINES K RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE FAIBLE ELEVE INR : Pas de surdosage RELAIS CONTINUER
  • 111.