Téléchargé 162 fois
Téléchargé parPatou Conrath
Guide therapeutique samu /urgences
Le document fournit une liste exhaustive de médicaments et d'interventions médicinales classées selon différentes catégories thérapeutiques et situations cliniques. Il aborde également des sujets comme l'évaluation neurologique, la prise en charge des états de choc, et les procédures de ventilation, entre autres. Enfin, il inclut des informations cruciales sur les médicaments à utiliser dans des contextes spécifiques tels que l'anaphylaxie, l'asthme aigu et les troubles métaboliques.
Guide therapeutique samu /urgences
- 1.
- 2.
- 3. Médicaments Actilyse ...........................10 Acupan............................10 Anapen ...........................10 Adrénaline✪............................11 Anexate ✪ .................................12 Aspegic ✪..................................12 Atarax ✪.....................................12 Atropine ✪.................................12 Atrovent ✪ ................................13 Augmentin ✪............................13 Bicarbonate de Na ✪............13 Bricanyl ✪..................................13 Bridion ............................14 Brilique ✪...................................14 Calcium ✪..................................14 Célestène ........................15 Celocurine ✪ ............................15 Claforan ..........................15 Clottafact.........................16 Contramal .......................16 Cordarone ✪.............................16 Cyanokit ✪ ................................17 Digoxine..........................17 Diprivan ✪.................................17 Dobutrex ✪...............................18 Dopamine........................18 Droleptan ........................19 Efient ✪......................................19 Entonox ✪.................................19 Ephédrine ✪ .............................19 Esmeron..........................20 Exacyl ✪.....................................20 Fentanyl ..........................21 Fluimucil..........................21 Glucagon ✪...............................22 Gluconate de calcium........22 Glucosé ✪..................................22 Héparine ✪ ...............................23 Hypnomidate ✪.......................24 Hypnovel ✪...............................24 Insuline...........................25 Isuprel ✪....................................25 Kanokad..........................25 Krenosin..........................26 Ketalar ✪ ...................................26 Lactate de Na ✪ .....................27 Lasilix ✪ .....................................27 Lepticure .........................27 Lovenox ✪.................................27 Loxen ✪......................................28 LipidRescue .....................28 Magnesium ✪ ..........................28 Malacef ...........................29 Mannitol 20% ✪.....................29 Métalyse ✪................................29 Morphine ✪...............................30 Narcan ✪ ...................................30 Naropeïne ✪.............................31 Natispray ✪...............................31 Nimbex ✪ ..................................31 Nimotop ✪ ................................31 Noradrénaline ✪.....................32 Nubain ............................33 Oramorph........................33 Penthotal Nesdonal ✪ . . . 33 Perfalgan ✪ ..............................34 Plavix ✪......................................34 PerfPsyPedObstCoagInfMetToxAg-PhAnalgTrauRespCVNeuroMed
- 4. Perf Potassium ✪ ............................34 Praxbind..........................34 Profénid..........................35 Prodilantin ✪ ...........................35 Quinimax.........................36 Risordan ✪ ...............................36 Rivotril ............................36 Rocéphine ✪............................37 Salbutamol ✪ ..........................37 Sérums Salé.....................37 Sandostatine....................38 Solumédrol ✪ ..........................38 Sufenta ✪..................................38 Striadyne ✪..............................39 Syntocinon ✪...........................39 Tenormine ........................39 Tercian ✪...................................40 Valium ✪ ...................................40 Ventoline ✪..............................40 Viperfav...........................40 Vitamine K1 .....................41 Xylocaïne ✪..............................41 Zovirax............................41 Drogues intranasales ........42 Neurologie Étiologies d’un coma.........43 Nerfs crâniens..................43 Scores conscience ............44 Mort encéphalique............45 AVC.......................................46 Lecture du scanner...........50 Échelle de NIHSS .............52 Hémorragie méningée.......54 ÉdM épileptique .............. 55 Trauma crânien léger ....... 55 Trauma crânien grave ...... 56 Trauma rachis ................. 57 Score ASIA ..................... 57 Cardio-vasculaire Branchement Scope......... 61 Électrodes ECG................ 62 ECG ............................... 63 Arythmies ....................... 66 Manœuvres vagales......... 66 Tachycardie avec pouls. . . 67 Bradycardie avec pouls. . . 68 Arrêt Cardiaque............... 69 HypothermieT ................. 72 RéAC.............................. 72 Défibrillation ................... 73 Cardioversion synchrone. . 73 États de choc.................. 74 OAP ............................... 75 Choc allergique ............... 76 SCA ............................... 79 SCA et BBG .................... 79 Territoire IDM.................. 80 CI thrombolyse ............... 86 Phlébite.......................... 86 Dissection aortique .......... 87 Cardioversion FA < 48h. . 88 Déf implantable............... 89 Aimant/PM ..................... 89 Tamponnade................... 90 PsyPedObstCoagInfMetToxAg-PhAnalgTrauRespCVNeuroMed
- 5. Ventilation Autonomie O2 .....................91 Oxygénothérapie..............91 Hypoxémie ......................92 Critères IRA.....................93 Décompensation BPCO . . 93 Asthme Aigu Grave...........94 Embolie Pulmonaire..........95 Modes ventilatoires...........96 Paramètres ventil. ............97 Volume courant (VT) ........98 Réglage respirateur ..........99 VNI généralités ..............100 Procédure VNI ...............103 ETCO2 ..........................104 Intubation check-list .......105 Sondes d’intubation ........105 Intubation séqu. rapide... 106 Choc reventilation ..........106 Sédation patient ventilé.. 106 Critères intub. difficile .....107 Intub. difficile CAT...........108 Positions intub. difficile .. 109 Jackson .........................109 Sellick et BURP ..............110 Mandrin d’Eschmann ......110 Masque laryngé..............111 Intubation rétrograde .....112 Crico-thyrotomie ............113 Pneumothorax ...............114 Traumatologie Amputation....................116 Contrôlehémorragique... 116 Polytraumatisé ...............117 Damage Control .............121 Analgésie Arsenal thérapeutique.....122 Évaluation .....................123 Antalgiques....................124 Stratégie antalgique........125 Surv. T. morphine ..........126 Patient substitué ............127 Ordonnance sécurisée.....127 Hypno-Analgésie ............128 Agents physiques Accident de plongée .......129 Noyade........................... 130 Hypothermie..................130 Hyperthermie d’effort......131 Brûlures ........................132 Toxicologie IEA ...............................134 Anesthésiques locaux......134 Intoc CO........................135 Intox Cyanure................136 Morsure de vipère ..........137 Cholinergique.................138 Anti-cholinergique ..........139 Nivaquine ......................139 Cardiotropes ..................140 Paracétamol...................141 Antidotes.......................142 PerfPsyPedObstCoagInfMetToxAg-PhAnalgTrauRespCVNeuroMed
- 6. Perf Tr. métaboliques Acido-basique ................144 Troublesdu Na ..............145 Troubles K+ ........................ 146 Insuffisance rénale .........147 Diabète .........................148 Infectiologie Méningite ......................152 Ponction Lombaire..........157 Choc septique ................158 Infection urinaire............159 AES AEV ...................... 161 Paludisme......................162 Coagulation Anticoagulants ...............164 Hémorragie sous AVK.......165 Surdosage AVK .................166 Hémorragie sous AOD ... 166 Bénéfice/Risque ATC........168 CIVD.............................169 Obstétrique Score de Malinas ............170 Assister l’expulsion .........172 Épisiotomie....................173 Dystocies.......................174 Eclampsie ......................176 Pédiatrie Paramètres /âge.............177 Posologiespédiatriques... 177 Évaluation du NN ...........181 Soins de base ................182 Soins spécialisés.............182 Le prématuré .................183 Réa Néonat....................183 Purpura fulminans ..........185 Mort subite ....................185 Situations d’exception .....186 Psychiatrie Sédation agité................188 Admis. Psy. /Tiers...........189 Admis. Psy. /police .........190 Ivresse agité..................191 Perfusion Principaux solutés...........192 VVC Sous-clavière...........193 VVC Fémorale ................194 Débit de perfusion ..........195 Choc hémorragique ........196 Transfusion Smur ...........197 Divers Évaluation gériatrique .....200 Pancréatite ....................201 Colique néphrétique........202 Positions d’attente..........203 Méthode ABCDE.............204 Aide Web........................205 à . .. PsyPedObstCoagInfMetToxAg-PhAnalgTrauRespCVNeuroMed
- 7. Acétylsalicylate, 12 Aciclovir, 41 A.tranexamique,20 Adénosine, 26, 39 Amikacine, 160 Amiodarone, 16 Amoxicilline, 13 Artesunate, 29 Aténolol, 39 Sulf. atropine, 12 Aztréonam, 160 Bétaméthasone, 15 Céfixime, 159 Chl. calcium, 14 Gluc. calcium, 22 CCP, 25 Céfotaxime, 15 Ceftriaxone, 37 Cisatracurium, 31 Clonazépan, 36 Clopidogrel, 34, 83 Cyamémazine, 40 Diazepam, 40 Digitaline, 17 Is. Dinitrate, 36 Dobutamine, 18 Dopamine, 18 Dropéridol, 19 Énoxaparine, 27 Éphédrine, 19 Épinéphrine, 11, 78 Étomidate, 24 Fentanyl, 21, 42 Fibrinogène, 16 Flumazénil, 12 Fluoroquinolone, 159 Fosfomycine, 159 Fosphenytoïne, 35 Furosémide, 27 Gentamicine, 160 Glucagon, 22 Glucose, 22, 192 HEA, 192 Héparine calc., 23 Hy-Cobalamine, 17 Hydroxyzine, 12 Insuline, 25 Intralipid, 28 Ipratropium br., 13 Isoprénaline, 25 kétamine, 26, 42 Kétoprofène, 35 Lévophed, 32 Lidocaïne, 41 Mét.prednisolone, 38 Midazolam, 24, 42 Morphine, 30, 124 N acétylcystéine, 21 Nalbuphine, 33, 124 Naloxone, 30, 42 Néfopam, 10, 124 Nicardipine, 28 Nimodipine, 31 Nitrofurantoïne, 159 Octréotide, 38 Ocytocine, 39 Oramorph, 33, 124 Paracetamol, 34 Phytométadione, 41 Pivmécillinam, 159 Prasugrel, 19, 83 Praxbind, 34 Propofol, 17 Protoxyde Azote, 19 Quinine, 36 Rocuronium, 20 Ropivacaine, 31 rt-PA, 10 Salbutamol, 37, 40 Sodium chl., 37, 192 Sufenta, 38, 42, 124 Sugammadex, 14 Suxaméthonium, 15 Ténectéplase, 29 Terbutaline, 13 Thiopental, 33 Ticagrelor, 14, 83 Tramadol, 16, 124 Trinitrine, 31 Tropatépine, 27 7 DCI
- 8. Pictogrammes Ŕ Drogue dispoSmur64A ............................✪ Ŕ Forme ou dilution non utilisée UrgŔSmur64A ...... Ŕ Thermosensible, conserver au froid ................. Unité γ (gamma) = µg (microgramme) 1 γ = 1 µg = 10−3 mg 1mg = 1000γ Dilutions Salé iso (sauf si indiqué G5%) PSE 1 mg/ml Quantité de produit à utiliser Volume de dilution = capacité PSE Concentation du produit injecté Tableaux de débit PSE Bolus (ml) selon posologie (γ/kg) et poids (kg) Débit (ml/h) selon posologie (γ/kg/min) et poids (kg) Posologie γ/kg/min 30 Poids (kg) 50 60 70 5 (γ/kg) 1,8 Bolus (ml) 3 3,6 4,2 2,5 (γ/kg/min) 0,9 Débit (ml/h) 1,5 1,8 2,1 8 Infos drogues 10 ml (50 mg) 50 ml
- 9. Dilution mg/h Débit = × UI/hDébit = × mg/min Débit = × × 9 Calcul de Débit PSE Débit (ml/h) = Posologie× Poids γ/min Débit = Poso (γ/kg/min)× 60 × Poids (kg) 1000 × Dilution (mg/ml) γ/h Débit = Poso (γ/kg/h)×Poids (kg) 1000 × Dilution (mg/ml) Poso (mg/kg/min) 60 Poids (kg) Dilution (mg/ml) Poso (mg/kg/h) Poids (kg) Dilution (mg/ml) mg/J Débit = Poso (mg/kg/J)×Poids (kg) 24 × Dilution (mg/ml) Poso (UI/kg/h) Poids (kg) Dilution (UI/ml) ml/h Débit = Poso (ml/kg/h)×Poids (kg) Calculateurdedébit ... .. ... .. .. .. .. .. .. 205
- 10. 10 50mg 50ml 4 ml(40mg)40ml PSE 1 mg/ml Poso EP bolus 10 mg −→ 90 mg sur 2h CI 79 Poso AVC 0,9 mg/kg/1h dont 10% bolus Poso /pds 40 50 60 70 80 90 100 bolus (10%) 4 4 5 6 7 8 9 ml/1h (90%) 32 41 50 57 65 73 81 Amp 2 ml = 20mg Perfusion 1 amp > 20 min PSE 1 mg/ml 60 à 120 mg/24h (2,5 à5ml/h) (max 120mg/24h) Sub-lungual (20 mg /sucre) 5 à 10 amp/J CI < 15 ans, âgé, Atcd Epilept, prostate, glaucome Présentation Bte de 2 Stylo préremplis Ŕ Adulte : Anapen 300γ/0,3ml Ŕ Enfants (< 30kg) : Anapen 150γ/0,3ml Indication Anaphylaxie ............................ 76 Posologie 1inj. IM, 2e à 15minsi besoin Utilisation −→ Anapen ACTILYSE Thrombolytique rt-PA ACUPAN Néfopam (palier I) ANAPEN Stylo auto-injectabled’adrénaline
- 11. 11 10mg 10ml 1mg 20ml ActionΣ + α et β Présent 0,5 à 5 mg/ml AC 70 1 mg/ml 1 mg IV /4min AC Pédia 10 à 30 γ/kg (0,01 à 0,03 mg/kg) . . . . . . 178 0,1 mg/ml −→ γ/kg 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 États de Choc 74 , Asthme grave 94 100 γ/ml γ/kg/min 30 40 50 60 70 80 90 100 0,1 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 0,5 9 12 15 18 21 24 27 30 1 18 24 30 36 42 48 54 60 Choc allergique 76 Ŕ IM 0,01mg/kg (max 0,5mg) Ŕ Titration Bolus 50 µg = 1 ml 1 mg/ml 50 µg/ml Laryngite, Quincke Aérosol : 2 mg /5 ml serum φ ADRENALINE Épinéphrine ! 1mg 10ml sering 1 ml 5ml (5mg) 50ml 1mg 1ml
- 12. 12 ! Action Antagoniste BZDPrésent amp 10 ml = 1mg pur 0,1mg/ml Bolus 3 ml →1 à 5 ml/h Indication SCA 79 Poso 250 mg IV Indic anxiété, allergie, tachycardie sinusale, prémédic Présentation amp 2 ml = 100 mg (IM ou IVL) Posologie 1 mg/kg (1 amp /100 ml salé en 5min) Cont-Indic 1er T grossesse, glaucome, adénome prostate CIsi QT-long ouTRCou facteurprédisposant arythmie Action Parasympatholytique (X-) Présentation Amp 1 ml à 0,25 mg, 0,5 mg ou 1 mg Indication / Posologie (IVL-IM-SC) Ŕ BAV : 0,5mg/10min (max 3mg) (Pédia0,02mg/kg) Ŕ IntoxX− 139 1mg/10minjusqu’àsigneatropinisation ANEXATE Flumazénil ASPEGIC Acétylsalicylatedelysine ATARAX Hydroxyzine ATROPINE Sulfate d’atropine
- 13. 13 ! → → Indic. Asthme, BPCO(bronchodilatateur anticholinergique) Présentation amp 2 ml = 0,5 mg (Ped : amp 0,25 mg) Préparation : Aérosol 1 amp + Bricanyl + 3 ml sérum ϕ Contre-Indication Grossesse, Allaitement Préparation Flacon 1 ou 2 g dans 100 ml sérum ϕ Posologie Ŕ Adulte : bolus 2g /30min 3 g/j Ŕ Enfant : 50 mg/kg/j BICARBONATE DE Na+ Présent Ŕ Isotonique Ŕ 1 molaire Ŕ M 2 olaire 1,4 % 4,2 % 8,4 % 14 g/l 42 g/l 84 g/l 167 mEq/l 0,5 mEq/ml 1 mEq /ml Indic / Poso Ŕ AC ................ 69 Ŕ Acid Mét ..10mEq/kg/j Ŕ Hyperkaliémie ..... 146 Ŕ Crush Sd .....1mEq/kg nécrose si extra-vasc Ŕ Tox aspirine, chloro- quine 139 , tricyclique 5 mEq/min QRS fin Ŕ Désobstr sondeintub Indication Asthme et BPCO (β2 mimétique) Présentation Ŕ Suspension pour Aérosol (2 ml = 5 mg) Ŕ Sol. injectable (IV, SC) 1 ml = 0,5 mg Préparation Aérosol = Atrovent + Bricanyl + sérum ϕ BRICANYL Sulfate de terbutaline ATROVENT Ipratropium bromure AUGMENTIN Amox + A.clavul.
- 14. 14 ! Amp 2 ml= 200 mg (conservation à l’abri de la lumière) Action Antagoniste curares stéroïdiens (Esmeron 20 ) Délai immédiat Prép pur 100mg/ml 1 seule inj/24h Ø mélanger autre drogue Poso 16 mg/kg/10sec. Volume (ml) à injecter : Pds 20 30 40 50 60 70 80 90 Vol 3,2 4,8 6,4 8 9,6 11,2 12,8 14,4 EffetsII trémulations,toux,bronchospasme,boufféevasomo- trice,urticaire, hypotensionsévère,tachycardie,Œd. Quincke Act antiag.plaqu. Indic SCA 79 Poso 2 cp (180 mg) CI hémorragie active, Atcd hémorragie SNC, insuf. hépatique, inhibiteur CYP3A4, (Précaution : BPCO, Asthme, BAV) Indication Ŕ Hyperkaliémie 146 , hypocalcémie. Ŕ Transfusion massive : 1gr tous les 6 CGR ........ 192 Ŕ Intoxications(inhibiteurscalciques,antirouille,détachant) Ŕ Brûlure acide fluorhydrique ..................... 142 Présent. amp 10ml (1g) Poso 1 à 2 amp IVL (5 min) BRIDION Sugammadex BRILIQUE Ticagrelor CALCIUM Chlorure de calcium10% !
- 15. 15 Présent. sol. buv,flac 30 ml (0,5 mg/ml = 12,5 µg/gtte) Indic laryngite, asthme Poso 10 gouttes/kg × 2/j Indication ISR 106 Durée ≈ 2 min Présentation amp 2 ml = 100 mg Préparation 1 amp dans 10 ml G5% ou NaCl (10 mg/ml) Posologie 1mg/kg(2mg/kg<18mois)injecteraprèspré- O2 et hypnotique, intuber après fasciculations. Contre-Indication ATCD hyperthermie maligne,myopa- thie, plaie oculaire, toxémie, curare non dépolarisant, hyper- K+ , immobilisation prolongée (tétraplégiques...) Indic Purpura fulminans 185 , Méningite 152 , Épiglotite Présentation 1 g poudre pour solution (IM-IVL) Poso Ŕ Ad: 300 mg/kg/j IV (si PSE: charge 50 mg/kg/1h) Ŕ Enfant : 50 mg/kg/j CÉLESTÈNE0,05% Bétaméthasone CELOCURINE Suxaméthonium CLAFORAN Céfotaxime (Céphalo 3e G)
- 16. 16 3 ml(150mg) 30ml ! Présentation1,5 g/100ml poudre/solvant Indication hémorragie sévère ..................... 196 Poso 1 à 2 g (objectif fibrinogène > 1 g/l ) Perfusion débit max 20 ml/min Indication Antalgique palier 2 Présentation Ŕ Posologie Ŕ Sol inj. amp 2ml = 100mg × 2 à 4 /J (perf/15min) Ŕ Contramal LP : Cp 100mg × 2 /J. (max 400mg /j) Indications (Anti-arythmique classe III) TR auriculaire, jonctionnel et ventriculaire. Présentation amp de 3ml = 150mg Diluer G5% Trait. d’attaque 5 mg/kg en30min (Adulte 2amp) Entretien 5 mg/ml mg/kg/j 30 40 50 60 70 80 90 100 10 2,5 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,3 20 5 6,7 8,3 10 11,7 13,3 15 16,7 Contre-indic. trouble conduction, allergie Iode, grossesse Risque veinites ⇒ VVP ou IVL (30 min) CLOTTAFACT Fibrinogène CONTRAMAL Tramadol CORDARONE Amiodarone
- 17. 17 Indication suspicion Intoxicationcyanure . . . . . . . . . . 136 Ŕ Expos.fuméesespaceclos.Suieautourbouche/nez,mu- queuses oropharyngées Ŕ Symptomes ............. ....................... 136 Contre-Indication aucune (femme enceinte, enfant . . .) Présentation 2,5 et 5 g à diluer dans 100 ml sérum ϕ Posologie Adulte 5 g IV/15min Pédia 70mg/kg 2e dose à 1h si symptomes persistants ou SdG d’emblée Action Inotrope +, Chronotrope − Indication FA rapide Présentation amp 2 ml = 0,5 mg Posologie 0,25 à 0,5 mg IVL 2 à 3 /jour (perf NaCl) Surdosage nausée, vomissement, anorexie trouble visuel (floue, colorée) confusion, délire arythmie (ESV, BAV) PSE ∃ 20 mg/ml Ex. 70 kg ≈ 10 ml ≈ 25 ml ≈ 50ml/h Contre-Indication Grossesse, Allergie œuf et soja DIPRIVAN Propofol (narcotique, délai ≈ 5 min) CYANOKIT Hydroxocobalamine : Vit B12 DIGOXINE Digitaline pur 10 mg/ml ! Posologie Adulte Enfant Sédation Induction Entretien 1-2 mg/kg 1-2 mg/kg 3-5 mg/kg 3-4 mg/kg 5-12 mg/kg/h 9-15 mg/kg/h
- 18. 18 3×pdsmg 50ml ! Indic Choccardiogénique 75 Présentation flacon 20 ml (250 mg) PSE Débit (ml/h) = Posologie(γ/kg/min) PSE 5 mg /ml γ/kg/min 30 40 50 60 70 80 90 100 2,5 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 5 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 7,5 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9 10 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 15 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 20 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 25 9 12 15 18 21 24 27 30 Corriger hypoxie, acidose, choc. Ne pas mélanger avec Bicar Propriétés Sympathomimétique α β selon posologie < 5 γ/kg/min diurétique 5 à 20 γ/kg/min β1 adrénergique (/débit card, .résist. pé- riph. FC et PA préservés) > 20 γ/kg/min α adrénergique (/ PA, vasoconstriction, FC, consommation O2 du myocarde) Présent. amp 10 ml = 50 mg (5 mg/ml) PSE pur 5 mg/ml tableauidemDobutrex↑ DOBUTREX Dobutamine Σ + α1 et β1 DOPAMINE Dopamine pds × 3 mg/ml50 20ml (250mg) 50ml
- 19. 19 2,5 mg 10ml 1 ml(30mg) 10ml Présent. amp 1ml = 2,5 mg IV (diluer /10ml) Action Neuroleptique : antipsychotique et antiémétique Titr 0,25mg/ml bolus 2-4ml Prévention 0,1 mg / 1 mg de morphine Action antiagrégant plaquettaire Indic SCA ST+ 79 Poso 6 cp (10 mg) = 60 mg CI ......... 83 Action (O2 /NO2 = 50/50) Analgésie vigile Indic EVA modérée tout âge, geste courte durée 122 Délai d’efficacité ≈ 3 min (réversibilité ≈ 5 min) Surveillance conscience, ventilation (Ø monitorage) CI TC, HTIC, trouble conscience, pneumothorax, BPCO, em- bolie gazeuse, Choc, fracture face, Ø coopération, Acc. plongée Indication choc sympathoplégique (traumatisme médul- laire), HypoTA de reventilation ou post induction. Titration 3 mg /ml Poso bolus 1 à 3 ml en IVL sans dépasser 150 mg DROLEPTAN Dropéridol EFIENT prasugrel ENTONOX, MEOPA, MEDIMIX Protoxyde d’Azote EPHEDRINE Éphédrine
- 20. 20 10ml (100mg) 50ml Curarenon dépolarisant (antidote = Bridion 14 ) Amp 5 ml (50 mg) délai 60 sec action 50 min ISR 1,2mg/kg pur 100 mg 10 ml 10mg/ml pds 20 30 40 50 60 70 80 90 bolus 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 Entretien 2 mg/ml mg/kg/h 20 30 40 50 60 70 80 90 0,3 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 13,5 0,6 6 9 12 15 18 21 24 27 Indications Ŕ Hémorragie,ÉtatouT.fibrinolytique Ŕ Polytrauma ≤ 3h (sauf TC isolé) ........... 116,196 Amp IV 5 ml = 500 mg (100 mg/ml) Poso Adulte 1 g en 10 min puis 1 g sur 8 h Enfant < 30 Kg 10 mg/kg en 20 min puis 10 mg/kg/h Enfant > 30 Kg 1 g en 20 min puis 1 g sur 8 h CI relatives acc. ou risque thromboembolique (TVP, EP, SCA, angor, AVC),CIVD insuf. rénale grave, atcd convul- sion, allergie dublé ESMERON Rocuronium bromure EXACYL Acide tranexamique
- 21. 21 ≈ Amp 2 et10 ml PSE Analgésie 0,5 à 2 γ/kg toutes les 15 min Anesthésie Ŕ Induction = 3 à 5γ/kg ( 5ml) Ŕ Entretien : 2 à 5 γ/kg/heure γ/kg/h 30 40 50 60 70 80 90 100 2 1,2 1,6 2 2,4 2,8 3,2 3,6 4 3 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 4 2,4 3,2 4 4,8 5,6 6,4 7,2 8 5 3 4 5 6 7 8 9 10 Indication Intox Paracétamol 141 , TDM-IV /IR 147 Poso PO Ŕ Dose de charge = 140 mg/kg Ŕ Entretien : 70 mg/kg/4h pendant 72h Poso IV flacon 25 ml = 5 g (diluer dans G5%) Ŕ Sur 30 min : 150 mg/kg /250 ml . . . . . . . . . . (Ad ≈ 2 fl) Ŕ Sur 4 h : 50 mg/kg /500 ml . . . . . . . . . . . . (Ad ≈ 2/3 fl) Ŕ Sur 16 h : 100 mg/kg /1 L . . . . . . . . . . . . . . (Ad ≈ 1,5 fl) FENTANYL Morphinique agoniste pur FLUIMUCIL N acétylcystéine pur 50 γ/ml
- 22. 10mg 50ml Nouveau-né EnfantAdulte 0,25 mg (2,5 ml) 0,5 mg (5 ml) 1 mg (1 ml) Intox β bloqu. Charge 70γ/kg → Entretien 70γ/kg/h 0,2 mg/ml pds 30 40 50 60 70 80 90 100 Bolus ml 10,5 14 17,5 21 24,5 28 31,5 35 Relai ml/h 10,5 14 17,5 21 24,5 28 31,5 35 Présentation amp 10 ml = 2,26 mmol ou 4,52 mEq Ca Poso 1 amp IVL ou perf Indication Ŕ Hypocalcémie Ŕ hyperkaliémie si trouble ECG .................... 146 Glucose g/L Kcal/L mmole/L mOsm/L G 5 % 50 200 280 280 G 10 % 100 400 555 555 G 30 % 300 1200 1665 1665 1 Sucre 5 g G 30 % = veinotoxique −→ IV lente ou VVC GLUCONATEdeCA10% Gluconate decalcium GLUCOSÉ Glucose 22 Hypoglycémie Chlorhydrate de glucagon 0,1mg/ml GLUCAGON 1mg 10ml !
- 23. 23 5 ml(250mg) 25ml Présentation50 mg/ml (1 mg = 100 UI) Ŕ Flacon 1ml = 5000UI = 50mg Ŕ Flacon 5ml = 25000UI = 250mg Poso préventif 2 mg/kg/jour (≈ 200 UI/kg/jour) Poso curatif Bolus 50 à 100 UI/kg Entretien 18 à 20 UI/kg/h (400 à 500 UI/kg/J) PSE 1000UI/ml UI/kg/h 30 40 50 60 70 80 90 100 Bolus 2,4 3,2 4 4,8 5,6 6,4 7,2 8 16 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,3 1,4 1,6 18 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,4 1,6 1,8 20 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 22 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,8 2 2,2 24 0,7 1 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 Contrôle TCA adaptation toutes les 6 h : TCA < 1,2 ×T bolus 80 UI/kg puis /' 4 UI/kg/h 1,2 à 1,5 ×T bolus 40 UI/kg puis /' 2 UI/kg/h 1,5 à 2,3 ×T pas de changement 2,3 à 3 ×T ', de 2 UI/kg/h TCA > 3 ×T Stopper 1h puis ', de 3 UI/kg/h Contrôle Anti-Xa : 0,3 à 0,7 UI/ml HEPARINE Héparine calcique
- 24. 24 ! HYPNOVEL Midazolam (BZD) 10ml(50mg) 50ml Action Anesthésique (ISR 106 ) D. d’action 4-6min Préparation amp 10 ml =20mg pur 2 mg/ml Poso Induct. 0,3 à 0,5 mg/kg −→ 0,25 à 2 mg/kg/h pds 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0,5 mg/kg 5 7,5 10 12,5 15 17 20 22 25 1 mg/kg/h 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Contre-Indication Enfant < 2 ans, ISA, Porphyrie Présentation amp 5 ml (5 mg) et 10 ml (50 mg) Sédat 0,05 à 0,2mg/kg 1 mg/ml bolus (ml) 30 40 50 60 70 80 90 100 0,1 mg/kg 3 4 5 6 7 8 9 10 Sédation enfant Prémédication AG 5 mg sur un sucre 1/2h avant AG PSE AG 1 mg/ml Induction 0,2 à 0,3mg/kg −→Entretien 0,1 à 0,2mg/kg/h mg/kg/h 30 40 50 60 70 80 90 100 0,2 mg/kg 6 8 10 12 14 16 18 20 0,1 3 4 5 6 7 8 9 10 0,2 6 8 10 12 14 16 18 20 HYPNOMIDATE Étomidate 10mg 10ml intra-rectal sub-lingual intra-nasal 0,3 mg/kg 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg
- 25. 25 ! ISUPREL Isoprénaline 5ml (1mg)50ml → ≈ Flacon ou stylo 100UI/ml PSE 1 UI /ml Débit : UI/h = ml/h (Protocoles) . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Indic BAV 3, TdP (Σ + β1 + β2) CIsiSCA Présent. amp 1 ml = 0,2 mg (à l’abri de la lumière) Posologie 1 à 10 γ/kg/h FC 60 /min Ŕ Perf : 5 amp /250ml G5% : 5 à 20 gttes/min Ŕ 20 γ/ml 2 à 20 ml/h Indic Hémorragique /AVK 165 ou /AOD 166 Flacon 10 / 20 ml (25 UI/ml) Prépa pur, IVD 2 ml /min Durée d’action 6 à 8 h (associer Vit K 41 si AVK) Risque Vital AVK : 1 ml/kg 165 , AOD : 2 ml/kg 166 Poso (ml) selon poids et INR initial −→ INR ≈ 1,5 INR 7,5 5,9 4,8 4,2 3,6 3,3 3,0 2,8 2,6 2,5 2,3 2,2 50 60 60 60 50 50 50 40 40 30 30 30 30 60 80 70 70 60 60 60 50 50 40 40 40 30 70 90 80 80 70 70 70 60 60 50 40 40 40 80 100 100 90 90 90 80 80 70 60 50 50 40 90 100 100 100 90 90 90 80 80 70 60 50 40 100 100 100 100 100 100 90 80 80 70 70 60 50 INSULINE Insulines rapides et ultra rapides KANOKAD PPSB = facteurs II, VII, IX et X 0,5 ml(50UI) 50ml
- 26. 26 50mg 10ml 500 mg50 ml Indic Tachycardies jonctionnelles amp 2 ml = 6mg bolus 3mg. Si ineffic 6mg → 12mg (Pédia 0,2mg/kg) Indic brûlé (analg. surface), âges extrêmes, asthme, Choc Anesthésie brève (≈8 min IV, ≈20 min IM) 122 Ŕ amp 5ml = 250mg (50mg/ml) Ŕ amp 5ml = 50mg (10mg/ml) Analgésie 122 traçabilité 5 mg/ml Poso : 0,25 à 0,5mg/kg −→entretien 1/2 doses /10min mg/kg 30 40 50 60 70 80 90 100 0,25 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 0,5 3 4 5 6 7 8 9 10 Analgésie Enfant IV IM IR 0,5 à 1 mg/kg 3 mg/kg 5 mg/kg Anesthésie 10 mg/ml Induction : 2 à 3mg/kg −→ Entretien : 2 à 4 mg/kg/h mg/kg/h 30 40 50 60 70 80 90 100 2 mg/kg 6 8 10 12 14 16 18 20 2 mg/kg/h 6 8 10 12 14 16 18 20 4 mg/kg/h 12 16 20 24 28 32 36 40 Anesth. Pédia IV IM IR 3 mg/kg 8 mg/kg 10 mg/kg CI HTA, Anévrisme, Angor, IC, Pré-éclampsie Effets psychodysleptiques /réveil =⇒ associer Bzd KRENOSIN Adénosine KETALAR Chlorhydrate dekétamine ! !
- 27. 27 × × LACTATE DESODIUM Présentation flacon de 250 ml Indication Alcalinisant hypertonique Ŕ Acidose métabolique sévère. Ŕ Hyperkaliémie avec élargissement des QRS. Ŕ Intoxicationtricycliqueetchloroquineavec/'desQRS. Posologie Ŕ Acidose :poids (kg) baseexcess(mEq/l) 3 Ŕ Élargissement QRS : bolus 10 ml jusqu’à QRS fins Ŕ Amp de 2 ml = 20 mg Ŕ Amp 25 ml = 250 mg Posologie 1 à 2 mg/kg en IVD (max 1,5 g/j) Indication Sd parkinsonien des neuroleptiques amp 2 ml = 10mg Poso 1 amp IVL (renouv. 1 fois) Présentation 10000 UI anti-Xa = 100 mg = 1 ml Seringue IV/SC de 0,2 0,4 0,6 0,8 et 1 ml Indication / Posologie accidents thromboemboliques Ŕ T préventif : 40 mg/J (0,4 ml/J) Ŕ T curatif : (100 UI =1 mg)/kg × 2/j Contrôle 164 Ŕ SCA 83,82 , EP 95 , Phlébite 86 LASILIX Furosémide LEPTICUR Tropatépine=Anticholinergique LOVENOX Énoxaparine Présentation
- 28. 28 pur 1 mg/ml CIAtcd thrombopénie hép, insuff.rénale (cl < 30 ml/min) amp de 10 ml =10mg PSE Poso Bolus = 1 mg IVDL −→ 0,5 à 10 mg/h selon PAS Indications Intoxication Anesthésiques locaux 134 Présentation poche 500 ml (Dispo Bloc) Bolus 1,5 ml/kg en 1 min. Si échec, répéter 2 fois /5 min Indic TRV 66 , Eclampsie 176 , HypoK+ 146 , Asthme 94 amp 10 ml (1,5g) Poso 1g/20min → 1 à 4g/h LOXEN Nicardipine = Inhibiteur Ca++ LipidRescue intralipid 20% MAGNESIUM Sulfate de Mg
- 29. 29 60mg 6ml ! 50 mg(104U) 10ml −→ −→ −→ 10 Indication Accès palustre à Pl. Falciparum grave 162 CI grossesse ATU Autorisation Temporaire d’Utilisation (hors AMM) Ŕ Remplir la fiche d’ATU nominative (formulaire CERFA) et lafichededemanded’accèsauTrait.(2feuilles) Ŕ Faxer au 63559 (Pharmacien : E Coudrin 63560) Présentation 60 mg poudre + 1 ml solvant (bicar Na) Préparation 10 mg/ml 1. Mélanger solvant+ poudre Agiter quelquesmin 2. Évacuer le gaz (CO2) par une aiguille 3. Ajouter 5ml G5%. Agiter solution limpide 4. PSE débit 3ml/min Poso 2,4 mg/kgà H-0Ŕ12Ŕ24, puis 1/j pendant 3j Indic HTIC, Glaucome Poso 20 ml/10kg/30 min /6h Indic SCA 82 CI 86 incompatible glucosé Présent. 50 mg (10000 U) + 10ml solvant (1000 U/ml) PSE Poso Dose (ml) = poids (kg) sér ϕ bolus IVL (max 10 ml) MALACEF IV Artésunate MANNITOL 20% Mannitol METALYSE Ténectéplase 103 U/ml
- 30. 30 1 ml(10mg) 10ml 5ml(50mg) 50ml 0,4 mg 10 ml Présentation amp 1 ml = 10 mg✪ SC 0,5 mg/kg/j (5 à 10 mg /6h) Titration garder amp 1 mg /ml Ŕ Bolus : 2 à 5mg (pédia 0,1mg/kg) (2mg si > 70ans) Ŕ Entretien : 1/2 dose /5 à 10 min jusqu’à analgésie PSE 1 mg /ml mg/kg/J 30 40 50 60 70 80 90 100 0,5 0,6 0,8 1 1,3 1,6 1,7 1,9 2,1 1 1,3 1,7 2,1 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2 1,5 1,9 2,5 3,1 3,8 4,4 5,0 5,6 6,3 2 2,5 3,3 4,2 5,0 5,8 6,7 7,5 8,3 PCA idem PSE + 2,5 mg Droleptan tubulure PCA Réglage Bolus Débit continu Débit continu Non 0,5 à 2 mg/h Bolus 1 mg 0,1 mg/kg Période réfract. 5 à 10 min 5 min si douleur +++ Dose max /4 h Non max 24 mg Surveillance 126 Relai 125 Action Antagoniste pur des morphiniques amp 1 ml = 0,4 mg Titration (Adulte) 1ml/3min −→ FR > 10/min 40 γ/ml NARCAN Chlorydrate demorphine MORPHINE Chlorydrate demorphine !
- 31. 31 Indication Anesth loco-régionale(durée d’action 6Ŕ10 h) Présentation amp de 20 ml à 2 et 7,5 mg/ml Poso max 300mg (max enfant 3mg/kg) Jamais IV Action vasodilatation veineuse et coronaire Présentation spay sublingual, 0,15 et 0,3 mg/dose Indication SCA 79 et OAP 75 CI cardiopathie obst., IDM VD, prise Viagra ou ≈ Curare non dépolarisant Délai 2 min Durée 30 - 45 min Amp 10mg/5ml pur 2mg/ml (bolus) Amp 150 mg /30 ml Bolus 0,15 mg/kg (≈ 20 mg adulte) Relais PSE 1 à 3 γ/kg/min (3 - 4 ml/h) (PSE) ne pas mélanger avec propofol ou autre alcalin Indication Hémorragie méningée (Inhibiteur Ca++ ) Flacon 50 ml = 10mg PSE pur 0,2mg/ml Poso 1 à 2 mg/h ( 5 à 10 ml/h) arrêt si TAS < 10 NAROPEINE Ropivacaine NATISPRAY Trinitrine NIMBEX Bésilate de cisatracurium NIMOTOP Nimodipine ! pur 5 mg/ml
- 32. 32 0,3×pds mg 50ml ', /' pds×0,3 Indicationchoc vasoplégique 74 (Σ+α1prédominant:vasoconstriction+++saufcoronaire/∅) Présentation amp 4 ml = 8 mg (2 mg/ml) PSE 3amp (24mg) 48ml 0,5 mg/ml G5% γ/kg/min 40 50 60 70 80 90 100 0,25 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 0,5 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 1 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 3 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 Protocole IDE Réa −→ Objectif PAM VVP : dédiée (Ø bolus) VVC:branchementsurvoieproximale(rampe3robinetsdédiée) placer PSE (salé ou G5) en amont des amines : débit 3ml/h DébutPSE 0,5mg/ml à 2ml/h PAM > 10mmHg Obj-PAM 0,2 ml PAM < 10mmHg Obj-PAM 0,2 ml PAM </> 20mmHg Obj-PAM Appel Méd Pédia 50 mg/ml Débit 1 ml/h =⇒ Posologie 0,1 γ/kg/min Pédia 178 0,2 mg/ml γ/kg/min 3 - 4 kg 5 - 8 9 - 11 12 - 14 15 - 18 0,1 0,1 ml/h 0,2 0,3 0,4 0,5 NORADRENALINE Lévophed 1 amp(8mg) 40ml
- 33. 33 ! NUBAIN Nalbuphine 500 mg50 ml → −→ −→ −→ Morph agoniste/antagoniste Ø associer agoniste Présent amp 2 ml (20mg) Poso 0,25 mg/kg/4h IVL Sol buv 20 mg /1 ml (1 gte = 1,25 mg, 4 gte = 5 mg, 1 ml = 16 gte) Ŕ Charge : 0,5 mg/kg Enf > 6M Ŕ Titration : 0,2 mg/kg/30min analgésie Ŕ Entretien : 0,2 mg/kg/4h Gtte/Pds 5 7 10 12 15 20 25 30 35 40 50 Charge 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 20 Titr /30’ 1 1 2 2 2 3 4 5 6 7 8 Entr /4h 1 1 2 2 2 3 4 5 6 7 8 Action Hypnot. barbiturique Indic EDM convuls 55 PSE 10 mg/ml Induction 5mg/kg IVL −→ Entretien 1 à 2,5mg/kg/h 30 40 50 60 70 80 90 100 5 mg/kg 15 20 25 30 35 40 45 50 1 mg/kg/h 3 4 5 6 7 8 9 10 Cinétique action ≈ 1 min −→ 15 à 30 min Ŕ Bolus 2 à 3 hyperventilations apnée30sec ventilation normale, relaxation mandibulaire Ŕ Entretien ssi reprise RS (sinon VA) Ef. indés. Trembl-rush à l’induction, laryngo-broncho-spasme si dose insuf, hypoTA si IV rapide, nécrose si extra-vasc, ischémie si artériel. CI Asthme aigu, allergie, porphyrie, choc, IDM récent, IC ORAMORPH Morphine sulfate PENTHOTAL NESDONAL Thiopental
- 34. 34 Adulte = 4× 1 g/j Enfant = 3 × 15 mg/kg/j Indication SCA 79 (Inhibiteur agrégation plaquettaire) Présent cp 300 mg Poso 600 mg PO quel que soit l’age Indications Ŕ hypokaliémies 146 Ŕ Intox tricycliques 142 Ŕ Acido-cétose (si hypokaliémie vraie) 148 amp 10% 10 ml = 1 g KCl = 13,4mEq ( Perfusion max 4 g/L PSE pur 0,1 g/ml Poso : 0,5 g/h (5 ml/h) à max 1 g/h (10 ml/h) ∃ =) Indication réversion spécifique du Pradaxa (dabigatran) : Ŕ Chirurgie urgente < 8h Ŕ Hémorragie avec risque vital (ou médullaire, oeil) Présent. flac. 50 mL = 2,5 g(50mg/mL) (Dispo Pharma) Posologie 5 g IV (2 flac.) PRAXBIND Idarucizumab PERFALGAN Paracetamol PLAVIX Clopidogrel POTASSIUM Chlorure de K+ !
- 35. 35 Présentation Poudre 100mg à diluer dans 100 ml salé Posologie 1 mg/kg × 3/24h (IVL /20 min) CI : Grossesse > 24S, Allergie, Hémorragie active, UGD évolutif, Insuff hépat/rénale sévère, IC sévère, sujet âgé 1 Flacon 10 ml = 750mg Fosphenytoïne (75 mg/ml) = 500 mg EP (50 mg/ml) 1 mg EP (Équivalent Phénytoïne) = 1,5 mg Fosphenytoïne Charge 15 mg EP (22,5 mg Prodilantin) /kg/30 min Entretien 5 mg EP (7,5 mg Prodilantin) /kg/24 h kg Vol PSE Débit Vol PSE Débit 10 3 10 20 1 30 1,3 20 6 10 20 2 30 1,3 30 9 20 40 3 30 1,3 40 12 20 40 4 30 1,3 50 15 20 40 5 30 1,3 60 18 20 40 6 30 1,3 70 21 30 60 7 30 1,3 80 24 30 60 8 30 1,3 90 27 30 60 9 30 1,3 100 30 30 60 10 30 1,3 Vol : Volume de Prodilantin à prélever en ml PSE : Volume de dilution (capacité seringue) en ml CI bradycardie, BAV 2 ou 3, Porphyrie PROFENID Kétoprofène (AINS) PRODILANTIN Indication Etat de Mal Epileptique 55 Fosphenytoïne !
- 36. 36 P1 P2 Amp 125 mg/1ml,250 mg/2ml et 500 mg/4ml Préparation dilution 500 mlG5% −→ perfusion /4h CI TRV, T-Conduction, atcd Fièvre bilieuse hémoglobinu- rique, Trait Méfloquine ≤ 12 h Indication Accès palustre à falciparum ............ 162 Accès palustre grave si �ou CI Malacef Palu simple (ø signe gravité) + vomissement Posologie Ŕ Dose de charge (/4h) : Ŕ Entretient : 8 mg/kg /8h Ŕ RelaiPO: à48hapyrexie 16mg/kg 8 mg/kg Prépa amp 10 ml = 10 mg Indic OAP 75 Bolus 3mg /5min PSE 2 à 15 mg/h selon PNI CI HypoTA, Allergie, Cardiomyopathie obstructive Indic Épilepsie 55 CI associationneuroleptique Ŕ IV : amp 1ml = 1mg Ŕ PO : fl 20ml/50mg (1gtte = 0,1mg) Poso 0,015 mg/kg (Adulte 1-2 mg) (>80 ans dose/2) RISORDAN Isosorbide dinitrate (TNT) QUINIMAX Quinine RIVOTRIL Clonazépan (BZD) P1 P2 pur 1 mg/ml Présentation
- 37. 37 5ml (5mg) 20ml ! PrésentIndicPoso idem Claforan ............... 15 nepasutiliserlesolvantquicontientdelalidocaïne. Reconstituer avec eau pour préparation IV Présentation amp de 5 ml = 5 mg (1 mg/ml) PSE 0,25mg/ml sérϕ γ/kg/min 30 40 50 60 70 80 90 100 0,1 0,7 1,0 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 0,5 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 1 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 2 14,4 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 Na g/L mmol/L mOsm/L Exp. Volume 0,9 % 9 153 308 25 % 3 % 30 510 1000 100 % 7,5 % 75 1 275 2500 200 % NaCl 3 % Indication : Hypo-Na+ 145 NaCl 7,5 % (SSH) Indication : HypoVol 74 , HTIC 56 max 5 à 7ml/kg (perf /30 min) SALBUMOLFORT Salbutamol (Σ β2) ! ROCEPHINE ceftriaxone (Céphalo 3e G) SÉRUMs SALÉs NaCl
- 38. 38 2 ml (10γ) 10ml 5 ml (250 γ) 50ml Indic VŒ par hypertension portale Présentation solutions 50γ, 100γ, 500γ /ml 10 γ/ml 25 γ/h = 2,5ml/h Présent 20, 40, 120mg Posologie 1 à 2mg/kg Ŕ amp 5ml = 250 γ (50 γ/ml) Ŕ amp 2 ml = 10 γ (5 γ/ml) Antalgie vigile Bolus 0,1 γ/kg −→ 1/2 dose /15 min garder amp 1 γ/ml γ/kg 30 40 50 60 70 80 90 100 0,1 3 4 5 6 7 8 9 10 0,05 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Anesthésie 5 γ/ml γ/kg/h 30 40 50 60 70 80 90 100 0,5 3 4 5 6 7 8 9 10 1 6 8 10 12 14 16 18 20 2 12 16 20 24 28 32 36 40 3 18 24 30 36 42 48 54 60 SUFENTA Sufentanyl SANDOSTATINE Octréotide SOLUMÉDROL Méthylprednisolone 500 γ 50ml Présent
- 39. 39 Action Antiarythmique parasympathomimétique(X+) Indication Tachycardies Jonctionnelles (Bouveret) Présentation amp 2 ml = 20 mg Posologie Ŕ Adulte : 10 à 20 mg en IVD flash, sous surveillance ECG; répéter 20 mg si besoin après 2 à 3min. Ŕ Enfant : 0,5 à 1 mg/Kg Contre-Indication Bradycardie, BAV III, insuf coronarienne, flutter, FA, TV, FV, grand âge, AVC, asthme. Précaution préparer Atropine et/ou Adré Indication Ŕ Hémorragie de la délivrance 173 Ŕ Systématique après naissance (prévention) Présentation amp 1 ml = 5 UI diluer dans G5% Posologie 5 UI en IV en 1 min (ou 10 UI IM), puis 10 UI dans 500 ml de G5% à 40 gttes/min CI dystocie, toxémie gravidique sévère, placenta praevia Indic infarctus à la phase aiguë CI IC Présentation amp 10 ml = 5 mg Poso Charge = 1 amp IVDL → Relais = 100 mg /j PO STRIADYNE Adénosine Triphosphate SYNTOCINON Ocytocine TENORMINE Aténolol (β bloquant)
- 40. 40 ! Indication (Neuroleptique) agitationpsy 188 Présent Ŕ IM : amp 5 ml (10mg/ml) Ø mélanger Ŕ Sol buv : flac 30ml (40mg/ml) 1gtte = 1mg Posologie Ŕ 1 à 2 amp IM Ŕ 100 gttes PO Indication/Posologie Présentation amp 2 ml = 10mg Ŕ Sédation : 0,1 mg/kg IV (0.5 mg/kg intra-rectal) Ŕ EME 55 : 0,15 mg/kg IV (adulte 10 mg) 0,5-1 mg/kg IR Ŕ Tétanos : 200 à 500 mg/24h Ŕ Intox chloroquine 139 : 2 mg/kg /30min Présentation 100 γ susp p inhalation Indic Piqure vipère grade II-III 137 . Bonne tolérance, Ø complication sévère. Efficace jusqu’à 3 J après morsure Perfusion 4ml dilué /100ml sérum ϕ en 1h (enfant idem) 2e voire 3e dose 4h après, si persistance signes cliniques TERCIAN Cyamémazine VALIUM Diazepam VENTOLINE Salbutamol (bronchodilatateur β2+) VIPERFAV immunoglobulines antivenimeuses
- 41. 41 400 mg 40ml Indic Trait/Prévent hémorragie /carence Vit K 165 Amp 1 ml(10mg) Poso 1 à 5 amp (délai 4 à 6 h) Indic TRV Flacon 20ml 1% (200mg) et 2% (400mg) PSE 10 mg/ml Poso Charge 1 mg/kg IVL −→ Entretien 1 à 2 mg/kg/h 40 50 60 70 80 90 100 1 mg/kg 4 5 6 7 8 9 10 1 mg/kg/h 4 5 6 7 8 9 10 1,5 mg/kg/h 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 Contre-Indication Trouble conduction, choc cardiogénique, épilepsie, porphyrie, hyperthermie maligne. Indication Encéphalite herpétique 153 Flacon 250 et 500 mg pdre/sol IV Poso 10 à 15 mg/kg × 3 /j IV (30-45 mg/kg/j) Complication insuffisance rénale → ajustement poso VitamineK1 Phytométadione XYLOCAINE Lidocaïne ZOVIRAX Aciclovir
- 42. 42 ! ! Drogues intranasales Fentanyl .. . . . . . . . . . . . pur 50 γ/ml . . . . . . . . . . . . . 21 Indication: Analgésieenfant (1,5γ/kg) kg 3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ml 0,1 0,2 0,3 0,5 0,6 0,7 0,9 1 1,2 1,3 Sufentanyl . . . . . . . . . . . . pur 50 γ/ml . . . . . . . . . . . . 38 Indication:Analgésieadulte (0,5γ/kg) kg 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 ml 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 0,8 0,9 0,9 1 Ketamine . . . . . . . . . pur 50 mg/ml ......... 26 Indication : Analgésie (1 mg/kg) kg 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 90 ml 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Midazolam . . . . . . . . . pur 5 mg/ml .... .. .. . 24 Indication : Epilepsie, Agitation (0,2 mg/kg) kg 3 5 10 15 20 25 30 35 40 >50 ml 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 2 Glucagon Indication : Hypoglycémie ............... 22 Naloxone Indication : Overdose opioïde ............ 30 NALSCUE@ : 1 pulv. dans chaque narine (2×0,9mg/0,1ml) LMA® : 2ml (0,8mg) Matériel : LMA® MAD Nasal ....................... 57 Dose/2/narine si > 0,5 ml. Entretien 1/2 à 15min si besoin Réf : intranasal.net, louvainmedical
- 43. Ŕ Vasculaire :AVC ................................ 46 Ŕ Épilepsie .. .............. ........................ 55 Ŕ Tumorale Ŕ Traumatique : hémorragie, œdème ................. 56 Ŕ Toxique:alcool, médic, opiacé, CO,organophosphoré 134 Ŕ Métabolique : Hypoglycémie, Anoxie, Tr. ionique, Hyper- thermie, encéphalopathie hépatique, endocrinopathie . 144 Ŕ Infectieuse : encéphalites ........................ 153 Nerfs crâniens n. I Olfactif . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odorat n. II Optique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vision n. III Mot. ocul. com. (oculomot) . . . . . . . . . . . . motricité oculaire n. IV Pathétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M. oblique sup. n. V Trijumeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .masticat, sens. face n. VI Mot. ocul. ext. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. droit externe n. VII Facial . . .. .. . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . mimique n.VIII Auditif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . audition, équilibre n. IX Glosso-pharyngien ......................... Langue, palais n. X Pneumogastrique (Vague) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SN végétatif n. XI Spinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muscles du cou n. XII Grand hypoglosse .........................Muscles langue Oh, Oscar ! Ma Petite Thérèse Me Fait A Grand Peine Six Gosses 43 Neurologie Étiologies d’uncoma Patriiiiiiick Neuro
- 44. 44 GCS = Y+ V + M Glasgow Coma Scale Ouverture des Yeux Réponse Verbale (pédiatrie) Réponse Motrice 6 aux ordres 5 Nle (lalation, gazouillis) orientée 4 spontanée confuse (irritable, pleurs) évitement 3 au bruit inappropriée (cris, pleurs continus) flexion sté- réotypée 2 à la douleur incompréhensible (geignement) extension stéréotypée 1 nulle nulle nulle Score AVPU (Alert Verbal Pain Unresponsive) EODA AVDI Éveillé Conscience normale Ordres Réponse commande verbale incohérente Douleur Réagit aux stimuli douloureux Aucune Ne réagit pas aux stimuli douloureux ✫ nécessite l’intégrité du rachis Neuro Score de Liege Réflexes dutronc cérébral Reflexe Stade 5 Fronto-orbiculaire (orbitaire) sous-cortical 4 Oculo-céphalogyre verticale ✫ diencéphalique 3 Oculo-moteur (photomoteur) mésodiencéphalique 2 Oculo-céphalog. horizontale ✫ mésencéphalique 1 Oculo-cardiaque bulbaire 0 Rien
- 45. 45 Mort encéphalique Prélèvement(0 à 80 ans) ⇒ Ŕ ⇒ Ŕ −→ −→ 1. Étiologie connue inconnue ⇒ Cause vasculaire, trauma, anoxique (préciser), métabo- lique, toxique, infectieuse, tumorale. 2. Circonstance confondante ∃ 1 fact.⇒ Ŕ Hypothermie <35° Ŕ Sédation,dépresseurduSNC,toxique,myorelaxant. Ŕ Instabilité hémodynamique Ŕ Troublemétaboliquesévère 3. Coma aréactif GCS = 3 > 3 ⇒ 4. Abolition réflexes du tronc 1 réflexe ⇒ Ŕ Réflexe photomoteur Ŕ Réflexe cornéen Ŕ Réflexes oculo-céphalogyres (CI si lésion rachis) Ŕ Réflexes oculo-vestibulaires Ŕ Réflexe oculo-cardiaque ou test àl’Atropine (0,04 mg/kg IV accélération fréq. Card. < 10 %) Réflexe de toux 5. Absence ventil. spontan. épreuve d’hypercapnie Ŕ Pré-oxygénation : FiO2 100% 15min Ŕ Gazométrie de référence Ŕ Déconnexion derespirateur (si possible) O2 SN 8 L/min 15min Gazométrie Rechercher PaCO2 > 60mmHg (diag. ✞ encéph.) Ŕ Rebrancher le respirateur VS (mouv. resp.) ou chute TA ou désaturation ⇒ Neuro
- 46. 46 AVC Prise en chargeaux Urgences Ŕ SAUV si Éligible Thrombolyse/Thrombectomie ... 47 Ŕ Poids, Temp, TA2 bras, Dextro, ECG, 2 VVP Ŕ Prescription TK « Urg Bio Thrombolyse » (GS, RAI, NFS, Pl, Coag, Fibrine, D-Dimère, Iono, bilan hépat, CRP, Tropo) Ŕ Dosage AOD si ∃ 166 ✫TDM injecté sans attendre Créat (prévenir si IR connue 147 ) De base → FLAIR+ Diffusion Séquence IRM : Vasc.cervical → Fat-Sat AVC réveil → Perfusion Stratégie imagerie Suspicion AVC Éligible Thrombolyse et/ou Thrombectomie (Avis Neurologue) Oui Délai ? (réveil) Non Séqu. Perfusion IRM in- dispo ou CI TDM IV ✫ SNC + TSA IRM TDM 47 47 Neuro
- 47. 47 C ! ! Thrombolyse AV Indication Thrombolysedébut < 4 h 30 Apparition brutale : déficit unilatéral, aphasie, Hémianopsie LH, trouble d’équilibre . . . CI Thrombolyse (✫CI relative, à discuter avecneurologue) Ŕ Critères généraux 86 Ŕ Déficit au réveil (horaire?) → IRM séqu. perfusion ..✫ Ŕ AVK : on n’antagonise pas pour pouvoir thrombolyser ! Ŕ AOD (selon dosage AOD, TP, TCA) 166 ..........✫ Ŕ Morsure de langue (convulsion) .................... ✫ Ŕ Refus patient ou famille. Thrombolyse Actilyse 10 (par neurologue) Ø Aspegic ni Héparine après thrombolyse Indication = Neurologue Ŕ Début < 6h (sur table < 5h30), 12h si tronc basilaire Ŕ Échec ou CI thrombolyse Contre-Indication Ø Conditionnement Ø Aspegic car post-Thrombolyse ou CI par T. ATC Thrombectomie AVC Unité Neuro-Radio Interv. Bx Neuro INR < 1,3 Thrombolyse possible 1,3 < INR < 1,7 à discuter avec neuro ✫ INR > 1,7 Ø thrombolyse
- 48. × −→ 48 AVCischémique sans Thrombolyse PrescriptionTrakCare Prot. AVC « Infarctus cérébral » Ŕ Kardegic300mg 3j (1re prise aux Urg) puis 160mg/j Ŕ Lovenox préventif 4000 UI/J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ŕ Divers : Augmentin, Inexium, paracetamol ... Prescription autres Ŕ Glycémie:tolérer jusqu’à2,5g/L −→PSE Insuline 25 Ŕ TA : objectif < 22/13 −→ PSE Loxen . . . . . . . . . . . . 28 AIT Définition symptôme AVC brutal, < 1 h, TDM ou IRM − Le jour IRM SNC + TSA (selon signes et âge, discuter Angio-TDM avec Neuro pour thrombolyse si thrombus) La nuit TDM sans IV, Aspegic −→ UNV Ŕ IRM et✆ Ophtalmo Ŕ Thrombolysesi<24h−→✆UrgencesophtalmoBx AVC hémorragique Ŕ Antagoniser si AVK 165 ou AOD 166 Ŕ Discuter indication dérivation avec Neurochir Thrombophlébites cérébrale D-dimères + (90 % des cas) Anticoagulation par neurologue Référence : Dr David Mathis, Dr Stéphanie Bannier AVCde l‘œil Cécité monoculairebrutale Neuro
- 49. Faux du cerveau Lobefrontal Genou decorpscalleuxVentricule latéral (corne frontale) Noyau caudé (tête) Sillon latéral Trigone Noyau lenticulaire Lobe pariétal Thalamus Noyau caudé (queue) IIIe ventricule Ventricule latéral (corne occipitale) Bourelet du corps calleux Lobe occipital 49 Scanner SNC Hémisphère droit Neuro
- 50. 2 5 50 Check-list lecture duscanner 1 Ligne médiane? Foramen magnum libre? Taille des ventricules et des sillons Liquides péri-cérébraux Tronc cérébral 3 4 Neuro
- 51. Cervelet Nx gris centrauxSubst. blanche Cortex Lobe Frontal Lobe Pariétal Lobe Temporal Lobe Occipital Référence : Dr Charles Laurent 51 6 7 8 9 Neuro
- 52. 52 Pour chaque item,cotation 0 si Ex normal 1a Niveau de conscience 1 Non vigilant, éveillable par stimuli mineurs 2 Non vigilant sauf stimuli répétés, ou obnubilé 3 Aréactif ou réponse totalement réflexe 1b Questions : mois et âge 1 Réponse correcte à 1 question 2 Aucune réponse correcte 1c Commande : Ouvrir/fermer les yeux, ser- rer/relâcher chaquemain 1 Exécute 1 tâche correctement 2 N’exécute aucune tâche 2 Oculo-motricité (évaluation horizontale) 1 Paralysie partielle 2 Déviation forcée du regard ou paralysie complète 3 Champ visuel 1 Hémianopsie partielle 2 Hémianopsie totale 3 Hémianopsie bilatérale avec cécité corticale 4 Paralysie faciale 1 Paralysie mineure (affaissement sillon nasogénien, sourire asymétrique) 2 Paralysiepartielleoutotaledel’hémifaceinférieure 3 Paralysie complète, sup et inf NIHSS Échelle évaluation des AVC : 0 à 42 Neuro
- 53. 53 5a Motricité MSG :assis bras tendus 90° ou décubitus 45° 5b Motricité MSD : idem . . . 1 Chute < 10 sec, sans heurter le lit 2 Contre pesanteur possible mais le bras tombe 3 Contraction sans mouvement 4 Absence de mouvement 6a Motricité MIG :jambes tendues30° durant 5sec 6b Motricité MID : idem . . . 1 Chute < 5 sec, les jambes ne heurtant pas le lit 2 Effort contre pesanteur, la jambe chute sur le lit 3 Contraction sans mouvement 4 Absence de mouvement 7 Ataxie (testée si » déficit moteur) 1 Présente sur 1 membre 2 Présente sur 2 membres 8 Sensibilité (stimulation nociceptive) 1 Hypoesthésie modérée (sensation atténuée) 2 Anesthésie : n’a pas conscience d’être touché 9 Langage 1 Aphasie discrète à modérée 2 Aphasie sévère : dénomination objets impossible 3 Aphasie globale (oral et compréhension) 10 Dysarthrie 1 Discrète à modérée (compris avec difficulté) 2 Sévère (incompréhensible) 11 Extinction et négligence 1 Ext.ounégl.visuelle,tactile,auditiveouspatiale 2 Hémi-négligence sévère ou ≥ 2 sens Neuro
- 54. ', 54 Hémorragie méningée Conditionnement Ŕ Bilan: Gpe, RH, RAI, NFS, Coag, Iono, ECG, RP Ŕ Intubation Ŕ Ventilation Ŕ Sédation si GCS < 8 Ŕ Perf Salé iso (Ø Glucosé sauh hypoG) Ŕ Antalgique : paracetamol +/− morhine Ŕ Antispasme artériel : Nimotop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Ŕ Loxen si PAS > 150 mmHg (Ø si Nimotop) . . . . . . . 28 Ŕ Anticomitial ssi crise : Rivotril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Ŕ Mannitol ssi signes HTIC, anisocorie . . . . . . . . . . . . . . 29 Stratégie diagnostique 1re intention : Angio-TDM (avis radiologue) 2e intention : TDM si Angio-TDM impossible (CI, nuit . . .) 3e intention : PL 157 si TDM Nl, clinique évocatrice, Angio-TDM et IRM impossible Ŕ meilleure sensibilité après la 6e heure Ŕ 3 tubes (numéroter) : = traumatique, idem = HM Préciser « recherche pigment xantochromique » → HM ancienne 4e intention : IRM : moins bonne sensibilité qu’Angio- TDM. À discuter avec radiologue et/ou neurochir Orientation 1. Ø HM Ex cpl : UHCD −→Avis Neurologue 2. HM: AppelNeurochir pour indication dérivation en ur- genceetTransfertBx Neuro
- 55. 55 État de malépileptique(EME) convuls. > 30 min ≥ échec > 5 min Prodilantin 35 échec > 30 min échec > 20 min Ŕ Haute cinétique ✫ Ŕ PCI/Amnésie 65 ans Ŕ Amnésie>30min Ŕ SG < 15 à 2h du TC✫ Ŕ Déficit (focalisation) Ŕ Crise convulsive Ŕ Vomissements > 1 Ŕ ATCouanti-Agreg Ŕ Suspicion fracture crâne ✫ Propos répétitifs = Glasgow 14 Non Réf. : Unesha Naidoo, Julie Déléris ; 2015 ✫ Haute cinétique : piéton/VL, éjecté, chute > 1 m, ≥ 5 marches ✫ si ∃ interprétation en vue sortie, sinon UHCD et TDM au matin Gardenal15mg/kgIVDL Reference : PEC des EME de l’adulte et de l’enfant ; SFMU ; 2009 AG : Nesdonal 33 ou Diprivan 17 ou Hypnovel 24 TCléger Traumatisme crânien TDM 6e h ✫ TDM /urgence Rivotril 36 ou Valium 40 Ŕ PLS per-crise Ŕ Guedel post-crise Ŕ O2 100 % Ŕ Contrôle glycémie RAD consigne surv. si entourage adapté Neuro
- 56. 56 TCgrave Traumatisme crânien ACSOS✫ Etiologies Choc : PAS < 90 mmHg Ŕ États de choc 74 Ŕ Sédation excessive Hypoxémie PaO2 < 60 mmHg Ŕ hypoventil. ('. commande) Ŕ traumatisme thoracique Ŕ inhalation, OVAS Hypercapnie > 45 mmHg Ŕ hypoventilation alvéolaire Hypocapnie Ŕ hyperventil. spont. ou iatrog. Anémie Ht < 30% Ŕ Hémorragie int. ou ext. HTA Ŕ douleur Ŕ troubles neuro-végétatifs Ŕ hypertension intracrânienne Hyperthermie > 38° Ŕ hypermétabolisme, stress Hyperglycémie Ŕ Iatrogène, stress Hyponatrémie Ŕ Iatrogène Règles de PEC : 1. PerfSaléiso(ØGlucosésaufhypoG)✫ 2. Tête proclive 30˚(',HTIC) 3. Antalgie✫ 4. Normoxie ✫ : SaO2 ≥ 95% 5. NormoTA ✫ : objectif → 6. Si signe HTIC (anisocorie ...) : Mannitol 20% 29 7. Intubation (ISR 106 ) si : Ŕ Glasgow < 8 44 Ŕ Signes de focalisation Ŕ Autre détresse vitale oupolyfracturé 8. Normocapnie✫:4.5kPa<PaCO2 <5.5kPa Référence : PEC des TC graves à la phase précoce; ANAES; 1998 Neuro si H. Ø H PAS 80-90 120 PAM 60 80-90
- 57. 57 Examen Ex neurocf. Sore ASIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Ŕ Troubles Σ CV (bradycardie ...) et Resp. (paradoxale ...) Ŕ Lésions associées « masquées» Conditionnement VVP salé iso Ŕ Align. TêteŔCouŔTronc, collier rigide + matelas coq. Ŕ Traitement antalgique (morphine titrée) selon EVA Ŕ Monitorage(RC,TA,Sat)et contrôle glycémie Ŕ PAm ≤ 110 (objectif = 90 à 110 mmHg) : ◦ Remplissage prudent (risque OAP) HEA 500ml ◦ Drogue Σ+ : Ephédrine 19 ou Noradré 32 Ŕ Atropine si bradycardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niveau douloureux . . . Niveau neurologique (+ caudal normal) 58,60 . . . Niv. préservation partielle (+ caudal partiel) . . . Score moteur 58 . . ./100 Score sensitif 59 Toucher . . ./112 Piquer . . ./112 Signes péjoratifs Contractionanale oui/non Sensibilité anale oui/non RéflexeS3-S4(bulbo-caverneux, clitorido-anal) oui/non Priapisme oui/non Globe vésical, incontinence oui/non Babinski oui/non Rachis Lésion médullaire Score ASIA Lésion médullaire 12 192 Neuro
- 58. 58 Niveau moteur ScoreASIA D (/5) G (/5) Σ C5 Flexion du coude.................... 10 C6 Extension poignet................... 20 C7 Extension coude..................... 30 C8 Flexion 3e doigt (P3)............... 40 T1 Abduction 5e doigt .................. 50 L2 Flexion hanche....................... 60 L3 Ext. genou (quadriceps).................70 L4 Dorsiflex. cheville (Jamb ant) ... 80 L5 Extension 1er orteil.................. 90 S1 Flex. plant. chev. (Triceps S.) .. 100 L4 Ŕ L5 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . muscle péronier latéral Niveau réflexe Score ASIA D G C5 Bicipital C6 Stylo-radial C7 Tricipital C8 Cubito-pronateur T6→12 Cutané abdominal L3-L4 Rotulien S1 Achiléen S3-S4 Bulbo-caverneux, clitorido-anal 0 Paralysie totale 4 Mouv. contre résistance 1 Contraction sans mouv. 5 Mouv. normal 2 Mouv. actif <pesant. (chute) 3 Mouv. actif > pesanteur NT non testable (trauma ...) Neuro
- 59. 59 Niveausensitif Score ASIA Touche/112 Σ Pique /112 Σ C2 4 4 C3 8 8 C4 12 12 C5 16 16 C6 20 20 C7 24 24 C8 28 28 T1 32 32 T2 36 36 T3 40 40 T4 44 44 T5 48 48 T6 52 52 T7 56 56 T8 60 60 T9 64 64 T10 68 68 T11 72 72 T12 76 76 L1 80 80 L2 84 84 L3 88 88 L4 92 92 L5 96 96 S1 100 100 S2 104 104 S3 108 108 S4-5 112 112 Neuro D /2 G /2 D /2 G /2
- 60. 60 C2 C3 C4 0 =absente 1 = diminuée 2 = normale NT = non testable C3 C4 T3 T4 CS 53 54-S L2 L3 TlO Tl C6 Tl2 Ll CS L2 C7 L3 C6 L4 CS L4 LS C7 LS 5l 5l Neuro
- 61. Ŕ 3 brins: rouge /épaule droite, jaune /épaule gauche, vert (parfois le noir) à la pointe du coeur (V5) Ŕ 4brins :noire et verte plus bas,le plus écarté Ŕ 5brins :blanche en V5 Rien Ne Va Jamais C) Roméo NiqueVigoureusement Juliette C) Jeune Voyou Non Recommandable Soleil sur la prairie et sang sur le bitume Soleil toujours à côté du cœur pour le réchauffer Rouge = Right R J N V Scope électrodes 61 Cardio-vasculaire CV
- 62. CV Postérieures V7 VB V9 Droites V1 3r 4r PériphériquesPrécordiales R L V1 V2 V3 V4V5V6 N F Philips 20 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V3r V4r V7 V8 V9 D1 aVR D2 aVL D3 aVF 62 ECG électrodes
- 63. rreaux Vitesse =25mm/sec Amplitude= 1cm/mV Fréquence ♥(FC) 1re méthode : FC = Nbre grands ca 300 entre 2 QRS 2e méthode : Régle ECG : mesurer 2 cycles . . . . . . . . . 207 Durées 1 mm = 0,04 sec ou Régle ECG . . . . . . . . . . . 207 Ŕ PR = 0,12 à 0,20 sec Ŕ QRS < 0,10 sec Ŕ QTc (QT/FC) ≤ 0,44sec Axe aVR -150 -120 -90 -60 -30 Axe Gche (D1+ VF−) aVL Axe Droit (D1− VF+) 180 150 D3 120 90 VF 0 D1 30 60 Axe Normal 0 à90° D2 (D1− VF+) 300 150 100 75 60 50 43 38 1 cm = 1mV 0,2 sec 63 ECG, mesures Vitesse = 25mm/s CV
- 64. Ŕ Zone detransition précordiale ................. Ŕ P toujours + enD1-D2 Ŕ QRS + en D1-D2, = rSV1 et qRV6 Ŕ JT iso-électrique (sauf parfois + en V1-V2) Sous-décal.V1-2-3toujoursanormal Ŕ Jamais Q sauf parfoisV4-V5-V6 Ŕ T toujours +, asymétrique CV V4 V3 ', 64 ECGNLConstantesetvariables écartsd’amplitude IIIII aVRaVLaVF V1V2V3 V4V5V6
- 65. 65 ECG pathologique Ischémie ŔOnde T négative Ŕ Isch.sous-endocardique=T+géante,pointue,symétr. Lésion Anomalie du segment ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Nécrose onde Q > 0,04 sec et > au 1/3 de l’onde R HVG Axe Gauche Ŕ Sokolow : SV1 + RV5/6 > 35 mm (45 mm H jeune) Ŕ Cornell : RVL + SV3 > 20 mm (F) 24 mm (H) Ŕ zonedetransition,QRSprécordial,déplacéeversladroite. HVD Axe D > 90° Ŕ R /' en aVR > 5 mm. Ŕ R /' en V1, (q)R ou RS avec R ≥ 8 mm et R/S > 1 Ŕ en V6, onde S persistante ou profonde et R/S ≤ 1 Ŕ ST−danslesdérivationsDteetsouventinférieur BBG QRS > 0,12 sec Ŕ Aspect R large ou RR’ en DI-VL et V5-V6 Ŕ S large et profonde V1-V2, parfois aspect QS HBPG Axe hyper Droit, QRS < 0,10 sec R en D2-D3-VF et S en D1-VL HBAG Axe hyper Gauche, QRS < 0,10 sec Ŕ qR en D1-VL, rS en D2-D3-VF BBD QRS > 0,12 sec Ŕ Axe Droit 60Ŕ110° (>110° si HVD, G si HVG ou HBAG) Ŕ Aspect rSR’ ou ŖMŗ en V1-V2 (« Oreille de lapin » à Dte) Ŕ S large empâtée en D1-VL-V5-V6 Ŕ Onde T − en V1 V2 Brugada ST+ V1Ŕ2Ŕ3, et BBD CV
- 66. 66 CV Ŕ Massage sinuscarotidien Ŕ Réflexe oculocardiaque Ŕ Verre eaufroide Ŕ Inspiration profonde Ŕ Réflexe nauséeux Ŕ Apnée Recommandation Ŕ Valsalva, Toux Ŕ Bâillement Ŕ Mise enTredelenburg Ŕ Sonde nasale Ŕ Diving reflex 1. Valsalva àglotteouverte (souffler 15secseringue20ml) 2. Tredelenburg rapide TRC Principaux troubles du rythme TRC ECG PEC FA >90 Tachyarythmie Digoxine 17 Cordarone 16 Flutter Tachyc. régulière ≈ 300 Conduct. V. 2/1 ou 3/1 Ondes p en dents de scie Cordarone 16 T. jonc- tion- nelles Tachyc. régulière, FC 160Ŕ200, QRS fins M. vagale 66 Striadyne 39 Krenosin, Isoptine TV QRS > 140 ms Axe−90à−180 Aspect BBD en V1-V2 (« Oreille de lapin » à Gche) ∃ compl. fusion capture CEEsi Choc ?? Cordarone 16 Xylocaïne 41 Sulf. Mg 28 BAV 3° Bradycardie + dissociation complète entre ondes P et QRS 1er Atropine 12 2e Isuprel 25 3e EEE 22 Manœuvres vagales T. TSV
- 67. 39 Trouble conscience, Choc, SCA,IC Choc Synchrone 73 Jusqu’à 3 essais Amiodarone 16 300mg /10min QRS large, irrégulier FA + BB Tachycardie stable QRS large, régulier TSV + BB QRS fin, régulier TPSV Ŕ M. Vagale 66 Ŕ Adenosine 39 TV polymorphe TV si échec, Flutter Magnésium 28 2g en 10min Amiodarone 16 300 mg /20min β bloquant 39 CV QRS fin, irrégulier FA β bloquant Tachycardie RC ≥ 150/min 67 TachycardieavecpoulsAlgorithme ABCDE Référence:RecommandationsAHA2015
- 68. 68 Bradycardie Ŕ Evaluer(approcheABCDE) .204 Ŕ O2 si nécessaire, VVP Ŕ Monitorer:Scope,TA,SpO2,ECG Ŕ Traitercauses réversibles ..... 71 Trouble conscience, Choc, SCA, IC Ø détresse Atropine 0,5 mg 12 échec T. temporaire : Ŕ Atropine ..... 12 Ŕ Isuprel . . . . . . 25 Ŕ Adrénaline ... 11 Ŕ Pacing ext. . . 22 Appel Cardio Sonde entraînement Stable Risque d’asystolie ? Ŕ Asystolie récente Oui Ŕ BAV Möbitz II Ŕ BAV3 + QRS large Ŕ Pause ventricul. > 3s Non Surveiller Référence : Recommandations AHA2015 Bradycardieavecpouls Algorithme CV
- 69. > 2 Choc DiagAréactif → LVA → ø Ventil. / Gasp → ø Pouls RCR 5 cm 110 /min Secouriste 30 2 O2 15L Médecin IDE Ŕ Enfant : 5VA −→ 15MCE/ 2VA 1. Scope/Déf 2. VVP, VIO 3. Adrénaline 4. Intubation Ŕ Après intubation : MCE continu + 1 Insuffl./10sec Stratégie thérapeutique = Scope Adrénaline Choc Référence : Recommandations RCR 2015; AHA, ERC, CFRC Asystolie et brady- cardies sans pouls Rythme chocable : FV et tachycardies sans pouls 69 Arrêt Cardiaque RCRspécialisée CV
- 70. 70 Adrénaline 1mgIV/3à5min CV RCR ininterrompu FV survenantde- vant soignants avec Déf. ma- nuel : 3 Chocs consécutifs d’em- blée si nécessaire Analyse Scope/Pouls/Capno continu Etiologique 71 AutresCHOC Amiodarone 150 mg Intubation 1insuffl./10sec VVP −→ VIO Adrénaline 1mgIV/3à5min SpO2 EtCO2 Etiologique 71 AlgorithmeAsystolie Rythmes lents sans pouls Algorithme FV Rythmes chocables Intubation VVP −→ VIO Amiodarone 300 mg 1er CHOC RCR 2 min 2e CHOC RCR 2 min 3e CHOC RCR 2 min
- 71. 71 114 . 90 → → ∃ Relaisd’unDSA«secouriste»parleSmur Respecterune séquence d’analyseŔCHOC (si indiqué) avant de changer d’appareil (1 seul appareil branché à la fois) Hypovolémie → Remplissage .................. 192 Hypo-K connue → K+ 10 mEq IV/30min .... . .. .. 34 Hyper-k connue → Bicar 13 et Ca ............... 14 Acidose → Bicar 1mEq/kg ................ 13 EP → Actilyse (ssi Ø mydriase) ....... 95 SCA Metalyse (ssi circul effic) ..... 82 PT suffocant Ponction-drainage ............ Tamponnade → Ponction-drainage . . . . . . . . . . . . Intox cyanure → Cyanokit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Intox tricyclique → Lactate de Na . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Intox Inh.Ca++ → Ca 4 mg/kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Intox ALR 134 → LipidRescue ................... 28 Torsade de Pte → Sulfate de Magnesium 1g ...... 28 H ypoxie H ypovolémie HHypo/hyper-K (métabolique) H ypothermie T hrombose (SCA, EP) T horax suffocant (PT) T amponnade T oxiques (intoxications) Ŕ Hypothermie : RCR prolongée, CI anti-arythmiques 130 Ŕ Intox ALR :CI anti-arythmiques dontCordarone .. 134 Ŕ Intoxication cardiotropes : RCR prolongée ........ 140 Traitement étiologique AC CV
- 72. 72 Objectif 32 à36°C pendant au moins 24 h après AC PECSmur (Reco 2015) prévention de l’hyperthermie sans refroidissement agressif PEC Réanimation 1. Perfusion NaCl 9‰ à 4°C 20 - 30 ml/kg /30 min (max 2 L /30 min) 2. Curarisation : NIMBEX 31 (sédation ssi signe réveil) Monitoring température Plilips HeartStart MRx . . . . 24 Ŕ Seconnecter:registreac.org Ŕ «CliquerpourenregistrerunAC»(enbasàgauche) Ŕ Login : patrick.barandiaran Ŕ Mode de passe : samu64asmur64a Ŕ Cliquer sur « nouveau dossier » dans colonne de G Ŕ Cliquer sur « arrêt cardiaque extra-hospitalier » Ŕ Saisir le dossier −→enregistrer Référence : PatrickBarandiaran Hypothermie thérapeutique Protection SNC Référence : Place de l’hypothermie thérapeutique en réanimation; SFAR 2013 /www.sfar.org RéAC RegistreélectroniquedesArrêtsCardiaques CV
- 73. −→ −→ −→ −→ Indication ŔFV, TDP Ŕ TV sans pouls, TV polymorphe avec détresse CV Intensité Ŕ Déf.manuelmonophasique:200 300 360J Ŕ Déf.manuelbiphasique:150 200 300J Ŕ DAE: choix parl’appareil Ŕ Pédiatrie (< 8ans) : 4 Joules/kg (Patchs pédia?) MRx 21 , XL 27 , FR3 29 , HS1 30 FRED 26 Cardioversion synchronisée Choc délivré au moment du QRS (sur l’onde R) Indication / Intensité Choc d’emblée si détresse CV, ou après échec T méd. QRS réguliers irréguliers étroits TSV, Flutter 50 - 100 J FA rapide 120 - 200 J larges TV monomorphe 100 J Ø Ŕ Pédiatrie : 1J/kg −→2J/kg si échec Philips MRx 21 , XL 27 Référence : Recommandations AHA2015 73 Défibrillation asynchrone Philips Schiller CV
- 74. 74 ◦ ◦ Définition Hypoperfusion tissulaire→ Hypoxie → Méta- bolismeanaérobie→/'Ac.lactique+lésionscellulaires Signes de Choc Ŕ Vasoconstrictioncutanée: Pâleur, marbrures, sueurs Temps de recoloration cutanée : après pression (région sternale) 5 sec, pathologique si TRC > 3 sec Ŕ Effondrement PNI : ◦ PAS<90 mmHg ◦ PAM < 70 mmHg PAM = PAS + (2 × PAD) 3 ◦ PA < 40 mmHg /chiffres habituels Ŕ Tachycardie Ŕ Hypoperfusion tissulaire: ◦ Oligurie < 0,5ml/kg/h ◦ SNC : confusion, agitation, coma ◦ /' Lactate (Sg artériel) :50-200mg/L 0,5-2mmol/L Mécanisme étiologie Hypo-Vol. Déshydr, Hémor 196,197 , Brûlure 132 Cardiogén. IDM 79 , TRC 66 , Cardiopathies 75 Obstructif Tamponnade 90 , Pneumothorax 114 , Embolie pulm. 95 , Reventilation 106 Vasoplégique Allergique 76 , Septique 158 , Neuro 57 , Toxique Hémolytique immunitaire, Palu 162 Étatsdechoc Collapsus CV CV
- 75. 75 OAP Indication VNI Ŕ Signesdétresse respiratoire sans attendre résultats GDS Ŕ Hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg Ŕ Non réponse au traitementmédical Stade Clinique Crépitants (ICG) PAS KILLIP 1 Ø signe IC 0 > 100 KILLIP 2 Sub OAP < 1/2 champs P. > 100 KILLIP 3 OAP > 1/2 champs P. > 100 KILLIP 4 Choc Cardio. > 1/2 champs P. < 100 Pro-BNP Critère biologique IC < 300 pg/ml ♥ improbable intermédiaire 300 à . . . ♥ probable > 450 pg/ml si−50ans > 900 pg/ml si50à75ans > 1800 pg/ml si + 75ans ♥ très probable Signes de gravité : Ŕ Dét. Resp. +++ Ŕ FR < 50 Ŕ Trouble conscience Non VNI : OAP PAS > 110 PAS < 110 Oui CPAP 44 VSAI 100 Ŕ Risordan 36 Ŕ Furo 27 Dobu 18 VC (PEP 5 à 8) Ø amélioration CV
- 76. 76 Signes subjectifs prodromiques ŔMalaise,angoisse,chaleur,sensationdemortimminente Ŕ Goûtmétallique Ŕ Pruritpalmoplantaire Signes cutanéomuqueux (84% des cas) Ŕ Érythèmecutané,prurit Ŕ Œdème lèvres, paupières Ŕ Larmoiement + hyperhémie conjonctivale Ŕ Paresthésies de l’oropharynx Signes cardiovasculaires (72% des cas) Ŕ Tachy-bradycardie, arythmie Ŕ Collapsus (PAS < 90) Ŕ Douleur thoracique Ŕ Sus-décalage ST ECG Ŕ Arrêt cardiaque Signes respiratoires (68% des cas) Ŕ Angio-œdème(Quincke) : rhinorrhée, toux, prurit/gêne pha- ryngé, dysphonie, enrouement, dyspnée laryngée, stridor Ŕ Asthme : dyspnée, toux, bronchospasme, baisse DEP, gêne thoracique Ŕ Difficultéà parler, Cyanose, arrêtrespiratoire Signes digestifs (45% des cas) Ŕ Douleur abdo, nausée, vomissement, diarrhée Ŕ Régurgitations chez le nourrisson Signes neurologiques (15% des cas) Ŕ Confusion, modif. comportement, irritabilité, céphalées Ŕ Agitation,vertige Ŕ Somnolence, léthargie chez le nourrisson Ŕ Altération de la vigilance, convulsions Chocanaphylactique Allergie CV
- 77. 77 + Corticoide +Anti-Histaminique (S. cutanés) Anaphylaxie probable discuter Symptômes Digestifs Détresse Circulatoire ou Respiratoire Adrénaline IM Ŕ O2mhc Ŕ 1/2 assis Adrénaline IVSE Adrénaline IM ? 69 Anticiper abord sous- glottiqueAppel Réanimateur AC Dét. Resp. Adrénaline Titration IV CV Dét. Circulatoire Ŕ O2mhc Ŕ Tredelenburg Ŕ Saléiso20ml/kg Asthme Aérosol β2 M Quincke Aérosol Adrénaline
- 78. 78 Traitement CV Dosage Tryptase à30 min et 2 h après début des signes Surveillance 6 h (24 h si sévère) Prescription Fiche-conseil, Cs Allergo Stylo auto-injectable d’adrénaline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Référence : SFMU 2016 www.sfmu.org Adrénaline 11 Posologie Adulte Dilution Auto-inject. 10 300 µg IM 0,01mg/kg (max 0,5 mg) 1 mg/mL Titration Bolus 50 µg 1 mg/20mL (50µg/mL)IVSE 0,05 à 0,1 µg/kg/min Aérosol 2 à 5 mg qsp 5 ml Adrénaline 11 Posologie Enfant Dilution Auto-inject. 10 150 µg (< 25 kg) IM 0,01mg/kg (max 0,5 mg) 1 mg/mL Titration Bolus 1 µg/kg 0,1 mg/10mL (10µg/mL)IVSE 0,1 µg/kg/min Aérosol 0,1 µg/kg qsp 5 ml β2 mimétique Posologie Dilution Aérosol 13 2 mL (5 mg) qsp 5 ml IVSE 37 0,1 à 2 µg/kg/min 5 mg/20mL Corticoide 38 Posologie Solumedrol 120mg (enf. 1,5mg/kg) Anti-Histam. Posologie Cétirizine 1 cp 10 mg Remplissage Salé iso 20 mL/kg Oxygène MHC qsp SpO2 ≥ 95%
- 79. 79 − − ≥ Critère cliniqueDouleur ♥ < 12h, > 20 min, (TNT ) Typiquement :médio-thoracique (rétrosternale) intense,dé- but brutal, constrictive, en barre, +/− irradiations. Critères électriques ST+ Sus-décalage ST (élévation pt J, ST convexe vers le haut) : Ŕ >0,2mVdans2dérivationsprécordialesDtes(V1àV3) ou 2 dérivations d’un territoire coronaire. Onde de Pardee : ST englobant l’onde T Ŕ > 0,1 mV dérivations frontales (D1,D2, D3, aVL, aVF), Ŕ si R > S en V2 = faireV7-V8-V9 Ŕ si signes Droits = faire V3R-V4R (VD) (Ŕ) ST raide : perte de pente et concavité ST Miroir IDM basal : Sous-décalage ST V1 à V3 BBG récent BBG isolé 65 polarité ST opposée (discordante) à QRS BBG + SCA ST+ anomalie « discordance appropriée » Concordance + Concordance − /' discordance ST 1mm V1, V2, ou V3 ST+≥5mm si QRS − SCA Diagnostic et Stratégie SCA et BBG Critères de Sgarbossa ST+ ≥1mm si QRS + CV
- 80. 80 TerritoireIDM CV Dérivation +/− MiroirTerritoire D2-D3-VF D1-VL V1→4 Inférieur D2-D3-VF V7→9 V1→6 Inféro-basal V7→9 V1→6 Basal (Post.) V5→9 V1→6 Latéro-basal D2-D3-VF V5→9 V1→6 Inféro-latéro- basal V3r-V4r D1-VL V1→4 VD D1-VL D2-D3 V1→4 Latéral haut D1-VL V4→6(→9) D3 V1→4 Latéral V1→4 V1→4 Antéro-septal (D1-D2-VL) V1→6 D2-D3-VF Ant. étendu D2-D3-VF V3→4 Apical aVR Latéral haut aVL Inférieur aVF Post VD V1 V4 Antérieur V2 V5 Latéral bas V3 V6 V1 V7 V3r V8 V4r V9 D1 D2 D3
- 81. 81 −→ ECG qualifiant DélaiUSIC-KT < 60 min Porte salle-KT ≈ 30 min « balloon » Délai ECG qualifiant KT = 120 min sauf idm an- térieur précoce (< 2h après douleur) = 60min ST+ KT > 1h KT < 1h SCA non ST+ Thrombolyse Angioplastie 82 83 Haut risque Risque moyen 85 Bas risque 85 - Métalyse Ŕ ❤ 82 Ŕ Lovenox Ŕ Aspirine Ŕ Plavix Ŕ ❤ 82 Ŕ Lovenox Ŕ Aspirine Ŕ Efient 24h Ŕ ❤ 82 Ŕ Lovenox Ŕ Aspirine Ŕ Brilique Ŕ Antalg Ŕ Cycle Tropo Référence : Ŕ T. Mokni, M. Dumetz, 2013,2015 Ŕ Guidelinesonmyocardial revascularization; ESC; 2011 SCA Stratégie de reperfusion Thrombolyse 86 Angioplastie Échec Thrombolyse ! CV < 120 min CI > 120 min
- 82. 82 AOD 1/j maisprise < 12h Conditionnement systématique SCA = ❤ Ŕ ECG /15min en phase aiguë Ŕ VVP(Saléiso)surmbresupgche Ŕ Monitoragecontinu:Scope,TA,Saturation Ŕ O2 si saturation < 94 % ou Killip >1 Ŕ MORPHINE titrée selon EVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Ŕ TNT : ◦ Natispray : Test Diag ssi PAS > 110 .................31 ◦ Risordan : si Killip 2Ŕ3 ........................ 36 Thrombolyse Ŕ METALYSE : dose (ml) = poids (kg)/10 . . . . . . . . . . 29 Anticoagulant 1. LOVENOX (si fct rénale supposée Nle) . . . . . . . . . . 27 < 75 ans : 0,3 ml IV + 0,1 ml/10 kg SC (max 1 ml) > 75 ans : 0,075 ml/10 kg SC (max total 1 ml) 2. HNF si insuffisant rénal ......................... 23 bolus 50UI/kg IV (max 4000UI) puis PSE 20UI/kg/h Ø anticoagulant si prise ATC < 6 h, si AOD 2/j, si ASPIRINE 250 mg IV (même si PO par patient) . . . 12 Antiagregant plaquettaire Ŕ PLAVIX = 600 mg (2 cp à 300 mg) . . . . . . . . . . . . . . . 34 SCA ST+ Thrombolyse ! CV
- 83. 83 ! Indication Ŕ Délai KT< 60min Ŕ Délai KT > 60min, mais CI Thrombolyse ........ 86 Conditionnement systématique SCA ❤ . . . . . . . . . . . . 82 + Raser 2 radiales et fémorales Anticoagulant sauf si ∃ T. ATC 82 1. LOVENOX 0,5 mg/kg IV si fct rénale supposée Nle 27 2. HNF si insuffisant rénal ......................... 23 bolus 50UI/kg IV (max 4000UI) puis PSE 20UI/kg/h ASPIRINE 250 mg IV (même si PO par patient) . . . 12 Antiagrégant plaquettaire 1. EFIENT ... .. .. ... .. .. .. ... .. ... .. .. .. .. .. .. .. . 19 = 60 mg (6 cp à 10 mg) 2. BRILIQUE (si CI Efient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 = 180 mg (2 cp à 90 mg) 3. PLAVIX (si CI Efient et Brilique) . . . . . . . . . . . . . . . 34 = 600 mg (2 cp à 300 mg) AAP Contre-indications EFIENT ATCD AVC ou AIT, Insuffisance hépatique sévère, saignement avéré, Poids < 60 kg, âge > 75 ans BRILIQUE Hémorragie active, Atcd hémorragie SNC, insuffi- sance hépatique, inhibiteurs CYP3A4 (ketoconazole, clari- thromycine, néfazodone, ritonavir, atazanavir) Précautions : BPCO, Asthme, BAV PLAVIX HémorragieactiveInsuffisancehépatiquesévère,Al- laitement, intolérance au galactose, déficit en lac- tase, malabsorption du glucose ou du galactose SCA ST+ Angioplastie primaire CV
- 84. 84 ≤ Ŕ IC « ECGnormal n’élimine pas SCA » Évaluation risque ischémique « inspiré score GRACE » 1. Très haut risque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GRACE > 140 Ŕ Angor réfractaire ou récidive malgré T. anti-angineux Ŕ équivalent ST+ : ◦ Sus-décalSTatypique, maisévocateur ◦ Sous-décal ST ≥ 2 mm V1 à V3(4) ◦ T profondes négatives ◦ BBG avec perte de discordance ............... (Killip ≥ 2), Choc, TRC majeur (FV/TV) 2. Moyen à haut risque : . . . . . . . . . . . . . . . . . GRACE 109Ŕ140 Ŕ Modification du ST ou de l’onde T Ŕ Elévation significative troponine ................. 85 Ŕ Altération de la fonction VG (FE 40%) Ŕ Doul précoce post-IDM, angiopl. récente, Atcd pontage Ŕ FR : Familial, Diabète, HTA,IR, Cholest, Tabac 3. Bas risque : ............................GRACE ≤ 108 Ŕ Ørécidivedouleur,Øsigned’IC Ŕ ECG + Tropo (initial et contrôle) normaux Évaluation risque hémorragique SCA non ST+ Stratégie Score GRACE Risque mortalité / SCA non ST+ Ŕ Killip Ŕ PAS Ŕ FC UOL www.urgences-serveur.fr Ŕ Age Ŕ Creatinine Ŕ ACR initial Ŕ Modif ST Ŕ /Tropo ScoreCRUSADE Risque saignement /SCA nonST+ Ŕ ATCD CV Ŕ Diabète ID Ŕ Signes d’IC Ŕ Sexe UOL www.urgences-serveur.fr Ŕ Hematocrite Ŕ IR Ŕ FC Ŕ PAS 1 79 2 CV
- 85. 85 −→ Stratégie T. Selonrisque ischémique/hémorragique . . 84 1. Trèshautrisque:−→angioplastie≤2heures Ŕ conditionnement idem SCA-ST+ ................ 2. Moyenàhautrisque:−→angioplastie≤24heures Ŕ Conditionnement systématique SCA ❤.................. 82 Ŕ Aspirine .............. ... ...................... 82 Ŕ BRILIQUE (PLAVIX si CI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ŕ LOVENOX (HNF si insuf rénal) ................. 82 3. Bas risque : cycle tropo .... ............ .... 85 Ŕ Antalgie Ŕ Aspirine Troponine US Doul ♥ et ECG non contributif Seuil CHCB : 12 à 40 ng/L (= 0,012 ng/ml à 0,04 ng/ml) équivalence Nanogramme : 1 ng/L = 0,001 ng/ml = 0,000001 γ/ml Dosage TnHS (ng/ml) < 0,014 0,014 à 0,05 > 0,05 délai > 3h délai < 3h TnHS à 3h Ø IDM < élévation H0-H3 6 > 30% ou > 0,007 > IDM? 3 83 CV
- 86. 86 Contre-Indication thrombolyse Ŕ AtcdAVC ou lésion sévère SNC (anévrisme, chir. SNC) Ŕ HTA sévère non maîtrisée par traitement Ŕ Endocardite bact. récente, Péricardite Ŕ Dissectionaortique, Pancréatite aiguë Ŕ Ulcère digestif hémorragique ou très symptomatique Ŕ Néoplasiemajorantlerisquehémorragique Ŕ Réa AC prolongée Ŕ Hémorragie sévère oupotentielle, manifeste ourécente Ŕ Trauma sévère < 10j : TC, fracture ... Ŕ Intervention < 10j, accouchement Ŕ Ponction récente vaisseau noncompressible ouIM Ŕ Coagulopathie connue, Maladie hépatique sévère Ŕ AVK (INR > 1,5) ou AOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Examens diagnostiques Ŕ D-dimères : diagnostic d’élimination Ŕ Echo-dopplerveineux(moinsfiablepourTVPproximales) Ŕ TDM injecté (intérêt pour TVP proximales et EP) Traitement Anticoagulant à dose curative : Ŕ HBPM . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 27 Ŕ HNF calcique si IR (Cl-Créat < 30 147 ) ......... 23 Ŕ Relai AVK dès confirmation diagnostic ........... 165 Autres antalgique, mobilisation précoce, Bas contention Ŕ Hospit si TVP compliquée ou conditions domicile Ŕ Filtre Cave si récidive malgré T. et CI ATC Référence : Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) ; AFSSAPS 2009 Référence : Indic. et CI de la thrombolyse ; HAS 2012 www.has-sante.fr Phlébite TVP − CV
- 87. 87 Dissection aortique Examens RP+ TDM injecté (Echographie trans-oesophagienne si insuf rénale) Classifications I II III III Prise en charge Ŕ 2 VVP de bon calibre, O2 sonde nasale Ŕ Tttantalgiqueetanxiolytique Ŕ Objectif de PAS entre 100 et 120 mm Hg ◦ LOXEN PSE en commençant à 1 mg/h.............. 28 ◦ TENORMINE PSE 5 à 10mg en 10min ........ 39 Type A (I et II) concerne l’aorte thoracique ascendante PEC chi → rurgicale urgente Type B (III) épargne l’aorte thoracique ascendante PEC m → édicale CV
- 88. 88 FA ≤ 48h Mauvaise tolérance FA> 48h Thrombus ou Bonne tolérance Non Oui HBPM ou HNF AVK ou AOD dose efficace 3-4 semaines Cardioversion FA 88 CV Cardioversion FA < 48h CI cardioversion électrique si intoxication digitaliques Anticoagulation et cardioversion ETO Référence : www.cardiologie-francophone.com FA < 48 h FA rapide +SCA étatdechoc Cardioversion pharmacologique pré-trait. pharmaco échec Cardiopathie Non Oui CHOC en CHOC Flecaïne Cordarone urgence programmé Rythmol PO ou IV !
- 89. 1 choc Choc DAI chocs isoléchocsensalve «orage rythmique» isolés, répétés maintien domicile Aimant transport ambulance Avis cardio (bloc la Déf) < 48h Avis cardio < 12h Choc inapproprié (dysfonctionnement) TV, FV SU ou USIC Maintenir l’aimant en place Choc DAI inefficace CEE Avis Cardio en urgence USIC ou SAUV Choc DAI efficace Ŕ Cordarone Ŕ Déf prêt Ŕ Sédation Référence: J. Laborderie Ŕ Stimuleun PM encontinu(vérif.fonctionnement) Ŕ Bloque la déf d’un Déf-Auto-Implantable. 89 Déf implantable CAT si Choc par DAI Aimant Pacemaker CV
- 90. 90 − /' ', Cliniquecompression ♥ aiguë par épanch. péricardique Ŕ Douleur ♥, TNT , inspiration, penché enavant. Ŕ Frottement péricardique au bord gauche du sternum. Ŕ SignesdeChocmajeur. Ŕ Signes IC Gauche et surtoutDroits. Ŕ Pouls paradoxal de Kussmaul (', TA àl’inspiration) Ŕ ECG : alternance électrique (QRS /' et ', dériv ant) Traitement (Pas de vasodilatateurs) Ŕ Remplissage 500 ml macromolécule. Ŕ Adrénergique (Dobutrex 18 ou Adrénaline 11) Ŕ Péricardocentèse par voie sous-xyphoidienne : Indication AC ou imminent « geste de sauvetage » Position décubitus, tête surélevée ou léger proclive. Prémédication sédation par BZD Matériel aiguille biseau court, seringue 20 ml Kit Smur Ponction : angle entre ap- pendice xiphoïde et dernière côte gauche. Aiguille incli- née à 30°, orientée vers l’épaule gauche. Avancer lentement sous la côte gauche (anesthésie lo- cal le long du trajet). Le péricarde est marqué par une sensation de résistance plus ferme. Progresser jus- qu’à aspiration de liquide. Tamponnade Péricardiocentèse d’urgence CV
- 91. Durée (min) = × AutonomieO2 Pression (bar) Volume (L) Débit (L/min) − 10% Autonomie B5 selon pression (Bar) et débit (L/min) Respirateur Débit O2 = VT × Fr × FiO2 . . . . . . . . . . 97 Calcul ................... medicalcul.free.fr/autono2 Moyens d’oxygénothérapie Moyen O2 L/min FiO2 max Indication Lunettes 0,5 à 6 23 à 45 % SpO2 ≥ 95% Sonde nasale 1 à 8 30 à 50 SpO2 ≥ 90%Masque simple 4-8 40-60 % Masque Hte % 8 à 15 80 à 90 % SpO2 < 90% BAVU 0 à 15 21 à 90 % Intubation 8 ml/kg 100 % SpO2 < 60% 91 Ventilation Resp Bar 2 L 4 L 6 L 8 L 10 L 12 L 15 L 200 7h30 3h45 2h30 1h50 1h30 1h15 1h 150 5h37 2h48 1h52 1h24 1h07 56 ’ 45 ’ 100 3h45 1h52 1h15 56 ’ 45 ’ 37 ’ 30 ’ 50 1h52 56 ’ 37 ’ 28 ’ 22 ’ 18 ’ 15 ’
- 92. 92 Hypoxémie Oxymétre depouls PaO2: Pression art. en O2 (O2 dissous) . . . . . . . . . . . . . . . GDS SaO2 : Saturation art. en O2 (HbO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . GDS SpO2 : Sat. pulsée en O2 (coloration capil.) . . . . Saturomètre SaO2 (%) 100 Courbe dissociation Hb 40 50 20 0 0 50 100 ssous PO2 0 SpO2 PaO2 Conséquence clinique 97 % 100 mmHg Situation normale 92 % 65 mmHg Pas de manifestation clinique 90 % 60 mmHg Tachypnée 85 % 55 mmHg début Cyanose ✫, tachycardie 80 % 45 mmHg Trouble du comportement 75 % 40 mmHg Somnolence 55 % 30 mmHg Perte de conscience ✫ Cyanose : Hb désoxygénée (non liée à O2) > 5 g /100 ml de sang (peut être masquée par une anémie) Resp mLO2/100mL HbO2 Hb total O2 di
- 93. 93 Signes respiratoires directs ŔRythme : rapide, lent, pauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Ŕ Bruits anormaux : encombrement, sifflement ... Ŕ Tirage (muscles accessoires) Ŕ Peak-Flow si asthme ............................. 94 Ŕ Traumatisme thoracique Retentissement (signes d’hypoxie) Ŕ La conscience : agitation, somnolence, coma Ŕ Les sueurs Ŕ La Cyanose ..................................... 92 Ŕ La faculté deparler Monitorage SpO2 ........ ......................... 92 Biologique GDS ................................. 144 1. O2 −→SpO2 entre 88 et 92% 2. Aérosolenair(ousous VNI) Ŕ β2 mimétique ......................................................13 Ŕ Anticholinergique (X−) ......................... 13 3. Corticothérapie IV (à discuter) .................. 38 4. Traitement facteur déclenchant 5. VNI si acidose respiratoire pH < 7,35 ......... 41,38 Critères de détresse respiratoire IRA Décompensation BPCO T. médical associé VNI Resp
- 94. 94 DEP VO : valeuroptimaleDEP/Taille modéré grave trèsgrave taille Ŕ Pos. 1/2 assise 203, VVP (Salé iso), PNI, Scope, Sat Ŕ Évaluation gravité : Clinique 93 + Peak-Flow 600 500 400 300 200 100 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Ø détresse immédiate Dét. Vit. immédiate AsthmeAiguGrave DEP < 30 % VO Ŕ Aérosol β2+ 13 + X− Ŕ O2 M.Hte% (but SpO2 ≥ 95) Ŕ Solumédrol ..................... 38 + O2 qsp 95% Aérosol selon besoin 2e aérosol SO4Mg 28 + échec Ŕ Salbutamol . . . 37 Ŕ Adré si choc . . 11 échec VA : VC ou VAC 96Reference : Asthme aigu grave de l’adulte, SFAR 2009 13 Resp échec
- 95. 95 ≤ ≥ Score deWells Pts TVP 3 Autres diagnostics envisagés − probables que EP 3 Fréquence cardiaque > 100 /min 1,5 immobilisation ou chirurgie < 4 semaines 1,5 Atcd thromboembolique 1,5 Hémoptysie 1 Cancer (dans les 6 derniers mois) 1 Score de Wells 3 4 à 10 11 Probabilité EP < 8 % 28 % 74% Suspission EP TDM dispo WELLS > 6 W. ≤ 6 Non Oui Dysfonction VD Choc TA stable > 500 µg/L < 500 µg/L Ø EP EP Ø EP Thrombolyse 10 T. Anticoagulant Embolectomie Référence : Embolie pulmonaire aux urgences; SFAR; 2009 D-dimères EP ScoredeWells RV intermédiaire ou faible Echo cardio Angio-Scan Risque Vital élevé Resp
- 96. 96 Resp Modes ventilatoires volumétrique barométrique VSVentilation Spontanée VC Ventilation à Volume Contrôlé (Vt imposé) Risquebarotraumatisme,réservéRéapatientcurarisé VAC Ventilation Assistée Contrôlée VC + possibilité cycles spontanés /patient mais Vt machine (seuil = Trigger) VACI Ventilation Assistée Contrôlée Intermitente possibilité cycles spontanés avec Vt patient VAC-AI VAC + Aide Inspiratoire AI+VT Spont. avec Aide Insp. à Vol. garanti /cycle PC /VPC ou PAC Ventilation à Pression Contrôlée (prédéfinie) Pression Assistée Contrôlée Vol. adapté aux résistances et compliance pulm. PACI Pression Assistée Contrôlée Intermittente VS-AI VS avec Aide Inspiratoire chaque fois que le patient initie une respiration VS-PEP VS + PEP (Pression Expiratoire) CPAP 44 Continuous Positive Airway Pressure VS en Pression Positive Continu (Insp et Exp) BIPAP Ventilation en Pression Positive Biphasique VS(VPCsidéfaut)avecdoubleniveau depression, insp. (AI) + exp. (PEP) BIPAP- VACI BIPAP+ assistance des cycles spontanés par une AI (VACI barométrique) VNI 100 Ventilation Non Invasive VS avec BIPAP et correction des fuites
- 97. 97 Paramètres ventilatoires Définition Réglageadulte FiO2 Fraction inspirée d’oxygène 21 - 100 % Fr Fréquencerespiratoire=Nbrede cycleresp/min 10 - 25 c/min Vt Volume Courant = volume insuf- flé à chaque cycle 98 6 - 8 ml/kg Vm Ventilation minute = Volume in- sufflé /min = Vt × Fr 6 - 10 L/min Pmax Pression maximum d’insufflation (/' si RCP) 20 - 35 cmH2O (max 50) I/E Tps Insp (Ti) Tps Exp (Te) 1/4 - 3/1 (Nl = 1/2) PEP (PEEP) Pression expiratoire positive (Positive End Expiratory Pressure) 0 - 15 cm H2O Trigger Seuil détection effort insp. 0 - 15 L/min �AI Niveau d’aide Inspiratoire 0 - 35 mbar Pente AI Vitessedemontéeenpression 0:montéerapideouraide 1 : montée lente 0 - 1 (1 - 4 sur certains appareils) Resp
- 98. − Resp Vt : régleren fonction du poids idéal théorique : Ŕ 6 à 8 ml/kg chez l’adulte. Ŕ 10 ml/kg chez l’enfant. Poids idéal théorique (P) = X + 0,91 (taille (cm) 152,4) Homme X = 50 FemmeX=45,5 Âge (poids) FR Vt Vm Nouveau-né .....< 3kg 40 à 50 20 à 35 1 à 2 Nourrisson ..... 3-10kg 30-40 40-100 2-3 Jeuneenfant ..10-30kg 20-30 150-200 3-5 Enfant ........30-40kg 16-20 300-400 5-6 Adolescent ....40-60kg 14-16 400-500 6-7 Adulte .........> 60kg 10-15 500-1000 7-12 Taille VT (ml) Femme VT (ml) Homme (cm) 6 ml/kg - 8 ml/kg 6 ml/kg - 8 ml/kg 150 260 - 347 287 - 383 155 287 - 383 314 - 419 160 314 - 419 341 - 455 165 341 - 455 369 - 492 170 369 - 492 396 - 528 175 396 - 528 423 - 565 180 423 - 565 451 - 601 185 451 - 601 478 - 637 190 478 - 637 505 - 674 195 505 - 674 533 - 710 200 533 - 710 560 - 747 98 Volume courant VT
- 99. Trigger 1 Mode V.96 VC VAC VACI BIPAP BIPAPŔAI VSŔPEPŔAI Vt (mL/kg) 6 - 8 6 - 8 6 - 8 Fr (c/min) 10 - 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 Pmax (mbar) 35 - 60 35 - 60 35 - 60 35 - 60 35 - 60 35 - 60 FiO2 (%) 40 - 100 40 - 100 40 - 100 40 - 100 40 - 100 40 - 100 PEEP (mbar) 0 - 5 0 - 5 0 - 5 5 5 5 I/E (1/4 - 3/1) 1/2 1/2 1/2 Ti=2 1/2 Ti=2 1/2 Ti=2 �AI (mbar) 0 0 10 - 20 10 - 20 Trigger (L/mn) 3 3 3 3 3 Réglage FiO2 OAP 100 ' , Qsp Sat > 93% IRC 21 / ' Qsp 88% > Sat > 92% Autre ≤ 60% dès que possible Trigger Ŕ très sensible Ŕ risque déclench. inadapté Trigger 5 Ŕ peu sensible Ŕ / ' travail respiratoire Resp 99 RéglagerespirateurRégl.debaseadulte
- 100. Resp Quel mode? Quel appareil? Appareil OAP BPCO SMUR SAUV Elisée 350 33 VS-AI-PEP VS-AI-PEP XX X Oxylog 3000 38 VS-AI-PEP VS-AI-PEP X X Philips V60 40 VS-AI-PEP VS-AI-PEP XX BIPAP-Vision 41 VS-AI-PEP VS-AI-PEP X Boussignac 44 CPAP X Indications Critères BPCO Décompens. avec acidose resp. et pH < 7,35 OAP Ŕ Signes de détresse respiratoire Ŕ Hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg Ŕ Non-réponse au traitement médical Contre-indications Agité, Épuisem. resp, Coma (sauf hypercapnique BPCO), Choc, ESV, Sepsis grave, PT non-drainé, Vomissement, Hémor. digest. hte, T. crânio-facial grave, Post AC, Tétraplégie aiguë VNI en mode séquentiel Ŕ VNI : 45 min toutes les 3h Ŕ Entrelesséances:O2qspSpO2≥90% Indication Modes ventilatoires possibles BPCO 93 VS-AI-PEP, BIPAP (Ø VS-PEP) OAP 75 VS-AI-PEP, VS-PEP, CPAP 100 VNI : règles générales Ventilation Non Invasive
- 101. 101 3 Réglageinitial Réglage OAP BPCO AI7 cmH2O 6 à 8 cmH2O Trigger 3 3 PEP 8 cmH2O 5 cmH2O FiO2 60 - 100 % selon Sat 30 - 40 % selon Sat Pente intermédiaire 0 - 0,5 raide 0,5 - 1 Mise enplace Bien expliquer. Maintenir masque à la main en surveillant la tolérance. Surveillance d’un patient sous VNI Ŕ Resp.:FR,Sat.,GDS(avantséance,puisà30min) Ŕ FC, TA (remplissage prudent si choc) Ŕ Conscience. Tolérance (réajuster si douleur ou fuites) OAP BPCO Objectif Sat > 93 % FR < 25 Vte = 6-8 ml/kg Sat ≥ 88 ≤ 92 % FR < 25 Vte = 6-8 ml/kg Adapter les paramètres Ajuster FiO2 OAP BPCO Objectif SpO2 : Sat > 93% 88 à95% FiO2 habituelle : ≈ 100% ≈40% 1 2 4 Resp
- 102. 102 /' (6 OAPc : BPCO : /' Trigger1 AjusterlaPEP progressivement pour compenser PEP interne (diminuelesefforts dupatient(tirage)) favorise le recrutement alvéolaire, augmentela CRF,diminuel’oedème. Ajuster AI et PEP en fonction Vte AI petit à petit, par palier de 2, pour obtenir Vte cible - 8 ml/kg 98 ) (participe à normaliser la FR) AjusterAIenfonctiondesGDS PaCO2 Modifications Baisse < 10 % AI + 4 cm H2O Idem ou /' AI /' 4-8cmH2 O et PEP /' 2cmH2O Ajuster Trigger Adapter la sensibilité pour répondre aux appels du patient Ŕ très sensible (répond aux appels faibles) Ŕ risque déclenchements inappropriés Trigger 5 Ŕ peu sensible (ne répond pas appels faibles) Ŕ / ' travail respiratoire Ajuster Pente (−→confortetsynchronisation) Ŕ impressiondemanquerd’air=⇒position0sec Ŕ impressionderecevoir trop d’air =⇒mettrepente Référence : Ŕ VNI au cours de l’IRA - SFAR, SPLF, SRLF - 2006 Ŕ Marie Aline Robaux, Laurence Papillon -2014 www.sfar.org ! PEP + Aide = Ptotal ≤ 20 cmH2O Resp
- 103. 103 VNI : ProcédureSAUV DossierPatient Noter DPI à T0, T20, T40 min Ŕ Signes respiratoires : FR, Vt, Ve, PIP ... Ŕ Prescrire : Gazdu sang à T0 min Ŕ RéglagesVNI:Aide,FiO2,PEP Installation patient Ŕ Demi-assis, surveillance continue Ŕ Explication procédure, rassurer Ŕ Rechercher l’absence de contre-indication Ŕ Patch EMLA pour 2e GDS Branchement respirateur V60 40 , Elysée 33 Ŕ Présencemédecin Ŕ Montagerespirateur/tuyau/filtre/masque(tailleadaptée) Ŕ Application manuelle du masque , rechercher les fuites Ŕ Attacher masque après adaptation totale du patient Réglages respirateur Mode : VS-PEP-AI Initial Ajuster FiO2 100% Ŕ OAP-IRA : Sat > 94% Ŕ BPCO : 88 < Sat < 92% AIDE ✫ 8 8 à 20 cmH2O (régler de 2 en 2) − m → ax Vte > 6-8 ml/kg et FR < 35 PEP 4 8 cmH2O ✫ IPAP = AIDE + PEP < 20 cmH2O Adaptation Respi à T0 min, T20 min, T40 min 1 2 3 4 Resp
- 104. 104 CO2 ≈ 0: Ŕ Arrêt res ETCO2(End Tidal CO2) = CO2 fin expiration ≈ 35 mm Hg CO2 haute : Ŕ Hypoventilation Ŕ Sédation CO2 basse : Ŕ Hyperventilation Ŕ VA«espace mort» CO2 basse, plateau court : Ŕ Bronchospasme Ŕ Obstruction Ŕ Tubulure tordue Intérêts en cours de RCP piratoire Ŕ Extubation Ŕ intub. oesophagienne Ŕ Déconnexion respirateur Ŕ Panne respirateur Ŕ ETCO2 > 10 à 15 mm Hg ⇒ bon indicateur évolutif Ŕ /' ETCO2 ⇒ reprise hémodynamique PHILIPS HeartStart MRx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ETCO2 Capnogramme Resp
- 105. 105 Intubation check-list Plateau d’intubation ŔSonde lubrifiée, ballon vérifié Ŕ Laryngoscope Ŕ Lamesdedifférentestailles Ŕ Seringue 10ml Ŕ Mandrin Eschmann 110 Ŕ Pince de Magill Ŕ Canule de Guedel Ŕ Sparadrap ou autre fixation Conditionnement Ŕ O2 Ŕ Insufflateur manuel Ŕ VVP Ŕ Scope, Saturomètre Ŕ Aspiration + sondes Ŕ Drogues ISR 106 Ŕ Adré 11 « au cas ou » Ŕ Gants, lunettes Sondesd’intubation Age Poids (kg) φ sonde (mm) Repère (cm) Prématuré < 2 2,5 9-10 (nez) 0 à 3 mois 4 3 11 (nez) 3 à 12 mois 5-10 3,5 13 (nez) 2 ans 10-13 4 13 3 ans 15-18 4,5 14 4 ans 18-20 5 14,5 6 ans 20-23 5,5 15,5 8 ans 26-30 6 16 10 ans 32-35 6,5 17 12 ans 40-45 6,5 17 14 ans 45-70 7 18 Adulte F. 60-100 6,5 à 7,5 21 Adulte H. 60-100 7,5 à 8,5 22 Ø = Age + 16 ou Poids + 30 ou taille du petit doigt 4 Ø Prématuré= 10 gestationnel (semaine) + 0, 5 10 âge Resp
- 106. 106 1 ◦ Préparation Ŕ Monitorage Scope,PNI, SpO2, EtCO2 Ŕ Ephédrine (30mg /10ml) prête à l’emploi Ŕ Techniques d’intubation difficile disponibles 2 Pré-oxygénation 100 % 3min 3 Crush induction Ŕ Hypnotique ◦ HYPNOMIDATE 0,3 à 0,5 mg/kg.......................24 KETALAR 2 à 3 mg/kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ŕ Curare d’actionrapide ◦ CELOCURINE 1 mg/kg .....................................15 ◦ ESMERON 1,2mg/kg ..... .................... 20 Esmeron si CI Celo. =⇒ antidote 14 Sellick ssi besoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Intubation oro-trachéale Choc deReventilation Ŕ Ephedrine .. ............. ........................ 19 Ŕ Remplissage prudent ............................ 192 Ŕ HYPNOVEL 24 Ŕ + FENTANYL 21 ou SUFENTA 38 Ŕ +/− NORCURON ou NIMBEX 31 Monitorage = Scope, PNI, SaO2, pressions respiratoires, EtCO2, pression ballonnet ISR Intubationséquencerapide Sédation patient ventilé AG 4 5 Resp
- 107. 107 ATCD Intubationdifficile,pathologieORL,trachéotomie, traumatique, Irradiationcervicale. Contexte Estomac plein, Traumatisme crânien, maxillo- facial, cervical Hémorragie, Brûlure, Oedème de Quincke, Trismus,Épiglottite, OVASparCE. Ex bouche fermée Goitre thyroïdien, cou court, obésité, rétrognathie,prognathie,effacementanglementon-cou,mo- bilitécervicaleréduite(AngleBellhouseetDoré<35°) Ex bouche ouverte : Ŕ Proéminence desincisives «dentsdelapin» Ŕ Macroglossie. Ŕ Distance inter-incisives < 35 mm (< 30 femme) Ŕ Classe de Mallampati > 2 : Ŕ Distance de Patil (thyro-mentale) < 3 doigts (≈65mm) Ex laryngo : Grade de Cormack et Lehane > 2 : 1 2 3 4 Intubationdifficile Critères 1 2 3 4 Resp
- 108. 108 Intub. 1/2 urgente(RS) Intub. urgente Critère ID 107 Oui Aide : Ŕ aux Urgences Ŕ sur place échec Non échec VM efficace ISR 106 Laryngoscop. directe 2 échecs Jackson 109 BURP 110 Eschmann 110 échec VM inefficace échec O2 trans-trachéal 113 échec Ŕ Intub. nasale «à l’aveugle » Ŕ Crico-thyrotomie 113 (Quick-track, Melker-Cuffed) Masque laryngé 111 échec Int. rétrograde 112 VM : ventilation au masque Intubationdifficile Procédure Resp échec
- 109. 109 ⇒ Position amendée deJackson : Ŕ tête surélevée (6 à 10 cm) par uncousin. Ŕ hyperextension des cervicales supérieures = alignement del’axe boucheŔpharynxŔlarynx Positions «Smur» Intub. difficile Couché Jackson Intub. difficile Piolet Resp
- 110. 110 ⇒ Manoeuvre de SELLICKpression exercée sur lecartilage cricoïde (pomme d’Adam) afin d’écraser l’oesophage pour prévenir ou arrêter toute régurgitation ou vomissement au cours de l’intubation. Manoeuvre de BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure) : pression exercée sur les cartilages thyroïdeŔcricoïde et os hyoïde, vers l’arrière le haut et la droite, pour améliorer la visualisation de la glotte. Sellick et BURP sont exécutées par un aide, généralement IDE. Indic Intubation par technique de Seldinger Technique Ŕ Lubrifier le mandrin Ŕ Enfilerlasonded’intub.sur lemandrin Ŕ Insérerlemandrinsouslaryngoscopie, extrémité recourbée vers le haut. Ŕ «frottement » des anneaux trachéaux trachéal Ŕ Pousser la sonde intubation jusqu’au repère 105 Ŕ Retirer le mandrin. Pressioncricoïde Intub. difficile Mandrind’Eschmann Intub. difficile Resp
- 111. 111 Technique Ŕ Lubrifierle masque. Ŕ Introduire le masque dégonflé, verticalement contre le palais. Ŕ Pousserdanslepharynxjusqu’àsentirunerésistance(té- moinnoirdutubepositionnéenregarddelalèvresupérieure) Ŕ Gonfler le coussinet, ventiler lepatient. Ŕ Glisserlasonde d’intubationspécifique dans leFastrach, l’opérateur maintient le Fastrach. Ŕ Gonfler leballonnet. Ŕ Vérifier l’étanchéité et le bon positionnement par auscul- tation, saturation, capnographie(+++). Ŕ Dégonfler puis retirer le masque laryngé. Complications Ŕ Inhalation liquide gastrique. Ŕ Laryngospasme Ŕ Obstruction des voies aériennes par malposition. Ŕ Plicature de l’épiglotte. Masquelaryngé Intub. difficile Resp
- 112. 112 Intubation antérograde aprèspassage rétrograde d’un guide Indication Intubation classique ou sur guide antérograde impossible (traumatisme cervical ou maxillo-facial . . .) Matériel Kit de Cook ou : Ŕ Kit desous-clavière (utiliser l’aiguille etle mandrin-guide) Ŕ KT 14G + seringue 2 ml (piston retiré) + raccord vert desondeintubationØ7,5 Technique Ŕ Désinfection, anesthésie locale si conscient. Ŕ Ponction crico-thyroïdienne 113 paraiguille de fort Ø. Ŕ Inclinaisoncéphalique del’aiguille. Ŕ Vérifier par aspiration qu’elle est dans la trachée. Ŕ Introduire le guide métallique par son extrémité mousse. Ŕ Fixer l’extrémité par une pince de Péan. Ŕ Récupérer le guide dans la bouche avec pince de Magill. Ŕ Glisserlasonded’intubationsurleguideentraction. Ŕ Siellebute,retirer le guidetoutenpoussant lasonde. NB : Ponction entre 2e et 3e anneau trachéal . risque d’extubation au retrait du guide, mais / risque de ponction thyroïde. Intubation rétrograde Intub. difficile Resp
- 113. 113 ≈ (P Point de ponctionmembrane crico-thyroïdienne = dépression 4mm,entrecartilagethyroïde omme d’Adam) et cartilage cricoïde au-dessous. Surélever les épaules pour faciliter la localisationet l’accès. ✟ Canule simple : Quicktrach ou Minitrach Ŕ Désinfection, anesthésie locale si conscient. Ŕ Incisionmédianeparunbistourienfoncéjusqu’àlagarde. Ŕ Introduction vers le bas de la canule + mandrin. Ŕ Pousserjusqu’àcequelacollerettesoitàlapeau. Ŕ Retirer le mandrin. Ŕ Fixer la canule et raccorder au système de ventilation. kit Melker Cuffed (COOK) canule avec ballonnet par mé- thode de Seldinger −→ VA à glotte ouverte Raccord sonde Ø 8 + seringue 2 ml + Cathé 14 G Crico-thyrotomie Intub. difficile ✟✟✯ Resp
- 114. 114 /' Resp Antérieur 2e/3e espaceintercostal, ligne médio-claviculaire. 1. Monitorage : Scope, saturation 2. Habillagechir,antisepsie,miseenplace deschamps 3. Anesthésielocalecutanéeetintercostale 4. Incisioncutanéeauscalpel 5. Dissection avec pince Kelly jusqu’à esp. intercostal 6. Mise en place du drain 45 : Ŕ Pneumo-T:CH12-14orientépostérieuret Ŕ Hémo-T : CH 20-22 orienté antéro-postérieur et', 7. Ponction : rebord supérieur de la côte inférieure. 8. Raccord valve Heimlish ou valise Pleur-evac 45 9. Fixationdudrain.−→ContrôleRadio Drainagethoracique Pneumothorax Latéral3e/5eespaceintercostal,ligne axillairemoyenneouantérieure,juste enarrièredugrandpectoral.Brasen abduction.
- 115. Complément dans ledocument : Fractures ouvertes ................................ 58 Luxation d’épaule ................................. 62 Luxation du coude ................ ................ 68 Immobilisation, Positions de fonction . . . . . . . . . . . . . 124 Bloc ilio-facial ...... ...... ....................... 162 Attelle de Donway ................................ 66 115 Traumatologie Trau
- 116. 116 ! ! Amputation CAT segmentamputé Trau 1. Laversérumphysiologiquesisouillé 2. Protégerparcompresses ouchamp stérile (sec) 3. Placer dans sachet étanche 4. Poser sur la glace ( Ø dans l’eau niglace) Moyen de contrôle hémorragique Ŕ Compression, Garrot 64 , Ceinture pelvienne 65 Ŕ Suture,Clamp 63,Chirurgie Ŕ Hémostatique local Ŕ Injectionlocalevasoconstricteur(Xylocaïneadrénalinée) Ŕ Embolisation radiologie interventionnelle Ŕ Transfusion ................................ 196,197 Ŕ Facteurs de coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Ŕ Lutte contre l’hypothermie ...................... 121 plaie scalp sous ATC → lavage caillots, suture rapide
- 117. 117 PAS ≥90 etFC ≤130 V+/− ou NAdr VA et NAdr SpO2 ≤90 PAS<90 ou FC>130 SpO2 ≥90 VA ou NAdr Paramètres GCS < 13, PAS < 90 mmHg, SpO2 < 90% Cinétique Ŕ Ejection du véhicule Ŕ AutrepassagerDCD Ŕ Chute hauteur > 6m Ŕ Victime projetée, écrasée Ŕ Appréciation globale Terrain Age > 65 ans, grossesse, trouble hémostase, insuf. cardiaque, insuf. Resp. Lésions anatomiques Ŕ Trauma pénétrant Ŕ Volet thoracique Ŕ Brûluregrave Ŕ Inhalationdefumées Réanimation pré-Hosp Ŕ Ventilation mécanique Ŕ Remplissage > 1L Ŕ Fracas du bassin Ŕ Susp. atteintemédullaire Ŕ Amputation de membre Ŕ Ischémie aigue membre Ŕ Catécholamines Ŕ Garrot Ŕ Ceinture pelvienne Gravité extrême PAS < 65 mmHg, GCS = 3, SpO2 < 80% Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Polytraumatisé Gravité : Critères de Vittel Trau
- 118. Urgentiste MAO : 63905 Trau: 63404 Méd : 63405 Le régulateur prévient en fonction du niveau de gravité Niv 1 patient stable, sans Réa lourde pré-Hosp Niv 2 sévère, stabilisé par Réa pré-H Niv 3 sévère, instable (Resp / TA) malgré Réa pré-H Niveau 2 Intranet 63684 EFS → fax 63688 Niveau 1 Niveau 3 Radiologue J. : 63180 N. : ✫ 30635 / IOA 63117 Chirurgien J. : 63333 (Bloc) / N. : Anesthésiste (si Bloc direct) J. : 63197 N-WE : Réanimateur 632 20 118 Polytrauma Appel Samu →Urgences IDE SAUV 63583 Trau
- 119. 119 Drain tho VVC KTA Pharmacie −→ −→ Polytrauma Rôles SAUVniveau 2-3 Scope Respi Echo Interne Table IDE 2 Table AS Trau IDE 1 Trauma-Leader Niveau2et3−→Check-ListPolytrauma Autre ma-leader : Réanimateur / Urgentiste Ŕ Gestion d’équipe, Coordonnateur des intervenants Ŕ Prescription/contrôle des examens (GDS, RP, écho) Ŕ Recoursgestestechniques... IDE no 1 Intubation et perfusion Ŕ Sécurisation intubation, SNG Ŕ Perfusion, Bilan biolo., Préparation drogues ... IDE no 2 Transfusion Ŕ Gestiontransfusionsurvoiedédiée Ŕ Commande / Mise en réserve produits sanguins Interne Réa Examen clinique initial +/− FAST-écho Ŕ Pose VVC / KTA / Drain pleural ... Aide-soignant Scope, Déshabillage, inventaire, Aide . . . Personnel de recours (Anesthesiste, IDE . . .) Ŕ ÀlademandeTrauma-leaderouIDEno1 Ŕ Etiquettes, drogues, gestes techniques ... SolutésEtCO2Aspi Perf. Ranger 51 Trau
- 120. FAST écho Rx Bassin Niv.3 Patient instable Trau FAST : − Bassin : − Ceinture pelv. 65 ✫ Critères de Memphis : indication TSA Bloc Embolisation Ŕ Fracturerachiscervical Ŕ Fracturebase ducrâne Ŕ DéficitN.nonexpliqué Ŕ Fracture LEFORT II et III Ŕ Syndrome deCBH Ŕ Lésionpartiesmollescou Référence : Dr P. Labes, Dr N. Harcaut 2 VVP, RP au lit PT Drain Tho 114Hémorragie 196,199 Niv. 2 Patient stable FAST : + Bassin : +/− FAST : − Bassin : + 120 Polytrauma Algorithme PEC Niv 2 - 3 Bloc en urgence Body TDM +/− TSA ✫
- 121. 121 −→ Massive bleeding gestiondeshémorragies 116 Ŕ Garrot 64 d’utilisation large Ŕ Pansement compressif ethémostatique 59 Ŕ Suture, Agrafage, Clamp 63 Airway Libération/Désobstruction VAS Respiration VA O2 100% Ŕ Drainage Hémo-Pneumothorax (retransfusion?) .. 114 Ŕ ISR Kétamine pour maintient TA ............... 106 Circulation Stratégie de remplissage 196 Ŕ 2 VVP, VIO 53 si échec VVP Ŕ «Faibles volumes » Salé iso ou SSH ........ 196 Ŕ « HypoTA permissive » : objectif PAS 90mmHg (120 si TC),«poulsradialperçu» Ŕ Transfusion précoce CGR/PFC/Plaqu (1/1/1) ... 196 Ŕ Exacyl systématique ............................. 20 Ŕ Vasopresseur : emploi précoce Noradrénaline ...... 32 Head/Hypothermie Ŕ Évaluation neurologique ......................... 44 Ŕ Couvrir, Chauffer solutés, couvertures air chaud E Évac. rapide plateau chir. (+/− Embolisation) + Augmentin 2 g 13 , Morphine 30 , Ketamine 26 Référence : Christophe Dubecq, Gabriel Morand Damage Control Resuscitation Sauvetage aucombat M A R C H Trau
- 122. Associer, s’adapter! Spécifique traumato ŔAlignement, traction, immobilisation ............. ?? Ŕ Glace, surélever Ŕ AL, ALR, Bloc ilio-facial . ....................... 162 Entonox ne pas appliquer le masque de force . . . . . . . . . . . . 19 Hypno-analgésie ................................. 128 Antalgiques ............ ......................... 124 Kétamine Seringue 10ml : « Mandrake » Ŕ 5 ml (50 mg) Kétalar (5 mg/ml) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ŕ 5ml (5mg) Hypnovel (0,5mg/ml) ................ 24 Co-analgésie Ŕ Keta + morphine : 75% doses ................ 26,30 Ŕ Palier 2-3 + Sédatif : Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Douleur neuropathique Ŕ D. aiguë : Rivotril 0,03 à 0,1 mg/kg/jour ......... 36 Ŕ T. de fond : Laroxyl (PO ou IV) 0,5 à 1 mg/kg/jour 122 Analgésie l’a plus mal! Arsenal thérapeutique Analg
- 123. 123 Évaluation de ladouleur EVS ÉchelleVerbale Simplifiée autoévaluation Douleur Ø faible modérée intense très intense EVS 0 1 2 3 4 EN Échelle Numérique autoévaluation EVA Échelle Visuelle Analogique autoévaluation Échelledesvisages hétéroévaluation > 4 ans EVENDOL 0 à 15 hétéroévaluation < 5 ans Expression : Pleure, crie, dit qu’il a mal 0 1 2 3 Mimique:Frontplissé,sourcilsfroncés,bouchecrispée 0 1 2 3 Mouvements : S’agite, se raidit, se crispe 0 1 2 3 Posit : antalgique, protection, immobile 0 1 2 3 Relation : consolable, joue, communique 0 1 2 3 Algoplus hétéroévaluation personne âgée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas de douleur Pire douleur 0 2 4 6 8 10 Analg
- 124. Analg Classe Spécialité POSpécialité IM IV SCPalierI Paracétamol (pcm) Dolitabs@ 500 mg Doliprane@ susp buv Paracétamol@ inj 34 Kétoprofène Bi-profenid@ Profénid@ 100 mg 35 Ibuprofène Advil@ Néfopam (Acupan SL) Acupan@ 10 PalierII Pcm + Codéine Efferalg. codéiné@ Codéine Codenfan@ Pcm + Tramadol Ixprim@ Tramadol Contramal@ LP 16 Contramal@ IV 16 Nalbuphine Nubain@ 33 PalierIII Morphinique Actiskenan@ (LI) Skenan@ LP Oramorph@ (LI) 33 Morphine@ 30 Oxycodone Oxycontin@ Oxynorm@ Fentanyl Abstral@ Durogésic@ Sufenta@ 38 Nalbphine Nubain@ 33 124 AntalgiquesPaliersOMS
- 125. échec échec Palier 1Palier3 Kéta relai relai relai dmt ≥ 6 Palier 1 EN < 3 Palier2 dmt < 6 Palier 3 Palier 3 =⇒ éval douleur /5 min + fiche Morphine titrée dmt = dose de morphine totale nécessaire pour EVA ≤ 3 Analg Codéine, tramadol + Palier 1 EN ≥ 6EN 4 - 5EN ≤ 3 Palier 2 125 StratégieantalgiqueAlgorithmeT. Paracetamol +/− AINS Morph. titrée + Palier 1
- 126. Score de Ramsay: Réponse du malade 1 anxieux, agité 2 coopérant,orientéetcalme 3 capablederépondreauxordres 4 endormi,répondfronto-orbitaireoubruitintense 5 endormi, répond faiblement aux stimulations ...... 6 nerépondpas aux stimulations nociceptives Échelle de sédation S 0 Patientéveillé 1 Somnolent, stimulation verbale + 2 Somnolent, stimulation douleur + ................ 3 Patient nonstimulable Échelle deFréquence Respiratoire R 0 Respiration régulière, fréquence > 10 /min 1 Ronflement, fréquence > 10 /min 2 Resp irrégulière, obstruction, tirage, FR<10 ...... 3 Pauses, fréquence < 8 /min R0 R1 - R2 R3 S0 - S1 S2 S3 R0 - S1 R2-S2-3 Surv. conscience, scope, Sat Stimuler, O2, Narcan 30 126 Protocole surveillance T. morphine Echelle sédation Analg
- 127. 127 T. antalgique d’unpatient substitué Patient sous Méthadone (agoniste) Ŕ Arrêt Méthadone → Morphine selon protocole .... 30 Patient sous Subutex (antagoniste) Ŕ EVA ≤ 4 : augmenter Subutex et/ou Temgesic Ŕ EVA > 4 : Arrêt Subutex −→ Morphine .......... Ŕ Ordonnance spécifique, N°identification, datée, signée Ŕ Identificationprescripteur(RPPS)etpatient(DdN) Ŕ Prescription détaillée en toute lettre, jusqu’à 28 jours Ŕ Nombredespécialités préscritesdansledoublecarré Si Ø ordonnance sécurisée rédiger idem ci-avant + Ŕ Mentionner au bas « Ordonnance sécurisée » Ŕ Avertir lepharmacien. Référence : Ŕ Stratégiethérapeutique pour lespersonnesdépendantesdesopiacés; ANAES 2004 Ŕ PEC de la douleur postopératoire chez le toxicomane; SFAR 2000 30 2 Dr Jean Goalard Centre Hospitalier de la CôteBasque le 3 juillet 2017 Mr Hanu˘s Jaibocoumaloq 04/04/1958 Ŕ Skenan LP, une gélule à trente mg matin et soir. Traitement pour sept jours avant réévaluationmédicale. Ŕ Si douleur aiguë, Aktiskenan, une gélule à dix mg, à renouveler si besoin après une heure. Deux boîtes de six Jeango Ordonnancesécurisée méd. classéstupéfiant 9B12345 Analg
- 128. 128 e → Hypno-Analgési Séquence formelle 1. Truismes,liens →acceptation 2. Ratification(montrersonintérêt) 3. Recadrage(suggérerautreinterprétation) 4. Pacing ou synchronisation (respiratoire, gestuel) 5. Suggestion ouverte, directe ou indirecte 6. Signaling 7. Dissociation : langageindirect 8. Soupoudrage, TVAKOG 9. Distorsion du temps 10. Le retour : réassocier → paquet cadeau Techniques d’induction, outils divers Ŕ Catalepsie, Lévitation Ŕ Fixer unpoint Ŕ Fixer pouce avec dessin Ŕ Focaliser autre membre Ŕ Faire compter à l’envers Vaincre une résistance Ŕ Dessiner avec 1 doigt Ŕ Stylo, Main magique Ŕ Débrancher la douleur Ŕ Douleur animal Ŕ Vidéo, Audio, conte Ŕ Allerdansle sens des résistances dusujet Ŕ Déplacer la résistance Ŕ Choix illusoire Ŕ La Pomponette Ŕ Créerdelaconfusion:contrastes,ambiguïtés,apposition d’opposés, double négation, provocation Analg
- 129. Emb. gaz. SNC Accident de plongée✆ Réa méd Bx 05 56 79 49 04 Tout signe ≤ 24 h après plongée = « accident de plongée » Accid. déssaturation (ADD) peu probable si ≤ 135 min à 12 m ≤ 75 min à 15m ≤ 40 min à 20m ≤ 20 min à 30 m ≤ 10 min à 35 m ≤ 5 min à 40m Max 2 plongées /J, intervalle > 12 (durée 2e < 1re ) Traitement systématique Ŕ Réchauffer, VVP, O2100% Ŕ Hyperhydratation : Salé iso 1L/2h Ŕ Antiagrégants : aspégic 500IVD Orientation Si hélico < 300 m (1000 ft) OHB Urgences USIC Référence : PatrickBarrandiarran OAP SCA Baro- Traumatisme Ŕ Thoracique Ŕ Abdo Ŕ ORL Ŕ Ophtalmo Accid. déssat. (ADD) Ŕ Neurologique Ŕ Vestibulaire Ŕ Ostéo-muscul. Ŕ ( ?)Cutané 129 Agents physiques Ag-Ph
- 130. 130 Ŕ ≤ Stade 1 «Aquastress » épuisement, ingestion d’eau Stade 2 «Petite hypoxie » : toux, crépitants, Sat ≥ 90 Détresse respiratoire +++ Troubleconscience+/−Choc Réchauffer, réconforter VVP systématique O2 100% Mhc Intub. si GCS < 8 ou SpO2 < 80 Stade 4 « Anoxie » +/− ACR RCR 69 VACŔPEP 96 Noyade syncopale RCR 69 Hypothermie accidentelle 35 - 32 Frissons, peau froide, tachypnée, tachycardie 32 - 30 Somnolence, hypertonie, myosis, bradycardie 30 - 28 Coma, mydriase, bradypnée, bradycardie, Choc < 28 Risque AC par FV ECG BAV, TRV. Onde J d’Osborn J Traitement Ŕ Respecter bradycardie (anti-arythmiques inefficaces et Dx) Ŕ IOT/ISR 106,VA(FiO2 =1)(luttehypoxieetinhalation) Ŕ Réchauffement externe progressif : vitesse d’autant + lentequel’hypothermieaétéprolongée 1˚C/h Réchauffement central : perf, VA, LG, Dialyse,CEC Ŕ Ø remplissage (si nécessaire, Salé ≤ 1L/J, Dopa ≤ 5γ/kg/min) Ŕ Ø VVC, sonde oesophagienne (SNG, température) Ŕ Ø CEE si < 30˚C (inefficace) Ŕ RCRprolongée(protect.SNC,mydriasesansvaleur) Noyade Organisation PEC 12 Référence : PEC Noyade; Urgences 2011, §100 sofia.medicalistes.org Ag-Ph Stade 3 « Grande hypoxie » : CPAP 96 44
- 131. 131 ! −→ /' /' Hyperthermie d’effort Clinique T˚>40˚C (T˚rectale parfois < 40 initialement) Ŕ Coma de profondeur variable. Convulsions fréquentes. Ŕ État de choc (PA systolique < 80 mmHg) Ŕ Sueurs profuses en phase précoce anhidrose Ŕ Déshydration : pli cutané ... Ŕ Muscles tendus, douloureux Paraclinique Ŕ Déshydratation, IRfct uréecréat,protide,Ht Ŕ hypokaliémie (troubles repolarisation) Ŕ Acidose métabolique, Lactate Ŕ Rhabdomyolyse (myoglobine, CPK), Cytolysehépatique Traitement Ŕ Réfrigérationexterne : déshabillage, brumisateur, venti- lateur, glace, bain Ŕ R. interne : LG glacé (10L 20°C), perf glacée 72 Ŕ Remplissage (objectif = diurèse > 2ml/kg/h) : ◦ Salé0,9% - Ringer (1,5L 1re h puis 1L/h) ◦ HEA (max 30 ml/kg/jour) Ŕ K+ selon Iono 34 Ŕ Amine vasopressive encas deChoc 11,74 Ŕ Ventilation si coma ou détresse Resp. (éviter curares) Ŕ BZD 24 si convulsion 55 Ŕ Dialyse si insuffisance rénale aiguë ou Hyper-K Ŕ Dantrolène (Dantrium®) (utilisé par analogie HT-anesthésiques) discutéetréservéformesgraves:1à2,5mg/kg/6h CI aspirine - paracétamol Ag-Ph
- 132. 132 Règle des 9de wallace Tête et cou 9 % Mbres sup. 18 % Tronc face ant. 18 % Mbres inf. 36 % Tronc face post 18 % Périnée 1 % Table de Lund et Browder (%) Âge 0 1 5 10 15 Adult A 1/2 Tête 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5 B 1/2 Cuisse 2,7 3,2 4 4,5 4,5 4,7 C 1/2 Jambe 2,5 2,5 2,7 3 3,2 3,5 Brûlures Calcul % surface brûlée 2 et 3° A 1 A 1 2 2 2 13 2 1,5 13 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5 1,5 1 B B 1,5 1,5 B B 1,5 C C C C 1,5 1,5 1,5 1,5 1% Ag-Ph
- 133. 133 1re heure ≈ Profondeur Signes 2˚superficiel2˚profond et 3˚ Couleur Rose Blanc, brun Texture Souple,phlychtènes,∃poils Ferme, cartonné Sensibilité Présente +/− Insensible Pression Blanchit Ne blanchit pas Scarific. Saigne Ne saigne pas Score UBS % SB + 3×(% SB 3°) > 50 Grave ⇒ Centre spécialisé > 100 Très grave ⇒ Centre spécialisé > 200 Peu de survie Traitement du brûlé grave (> 10%) Remplissage Objectif diurèse > 1 ml/kg/h Ringer-Lactate = 20 ml/kg RL = 2 ml/Kg/SB2 . . . . . (formule Baxter-Parkland) 24 1res h : (formule Parkland, règled’Evans) Besoinsbase( 2L) + 2ml/kg/SB2 (50% RL/Colloïde) Albumine si Prot < 35 g/l ou Alb < 20 g/l Analgésie Entonox, Morphine, Hypno-Kéta . . . . . . . . 122 ISR Kétalar-Célo 106 AG HypnoŔKétaŔFenta 106 Sonde urinaire (gastrique si intubé) systématique SB = Surface Brûlée SB2 = % SB ≥ 2° Référence : Réanimation initiale du brûlé; SFAR 2011 www.sfar.org 8 1res h Ag-Ph
- 134. ! ✆ 05 5696 40 80 ✉ centre-antipoison@chu-bordeaux.fr Risques : Alcoolémie ≥ 3 g/L (risque lethal > 5 g ?) Ŕ Coma (inhalation, OVAS) Ŕ Hépatite alc. aigüe Ŕ Convulsion Ŕ Hypothermie Ŕ Rhabdomyolyse Ŕ AVC Ŕ Hypotention Ŕ Tr. hydro-électrolytiques Ŕ Trauma associés (TC) Ŕ Hypoglycémie (enfants) Ŕ Intoxication associée Ŕ Manifest. psy 191 Éthanolémie (g/L sang) = Éthylométrie (g/L d’air) × 2 Prodromessubjectifs:Paresthésies,céphalées,goûtmétal- lique, malaise, vertiges, nausées, logorrhée, hallucinations, acouphènes. Objectifs:Pâleur,tachycardie,irrégularitérespiratoire,confu- sion, empâtement de la parole, fasciculations lèvres ou langue. Ŕ Convulsion ⇒ Midazolam, Thiopenthal, Propofol 55 Ŕ Choc ou bradycardie ⇒Adré pte dose (bolus 5-10 µg/kg) Ŕ AC (succés > 1h) ⇒ RCP, Adrénaline, CEE si FV Ŕ Trait. spécifique ⇒ Intralipides 28 (dès prodromes?) CI anti-arythmiques dont Cordarone Intox Éthyl. Aiguë Élimination ≈ 0,15 g/L/h 134 Toxicologie Patrice Anesthésiqueslocaux Toxicité systémique ALR C. antipoison Bx Tox
- 135. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20 40 6080 100 120 140 160 180 200 220 240 Seuil HBCO décisionnel Ø tabac tabac Symptômes évocateurs 3 % 6 % Sympt. évocateurs et Ŕ CO atm > 10 ppm ou Ŕ installation défectueuse (ID) ou Ŕ exposition idem intoxiqué avéré (Exp) Diagnostic retenu (pas de seuil minimum) Asymptomatique 6 % 10 % Asymptomatique et ID ou Exp 3 % 6 % Ŕ > 10% : Asthénie, céphalée, nausée, vertige,Tr. visuel Ŕ >40%:PC,polypnée,tachycardie Ŕ >50%:Coma,convulsion,Choc,Dét.Resp Dépistage Air expiré (ppm) 72 , SpCO (% HbCO) 73 Examens RP, ECG, HbCO (prélèv. avant O2), GDS, Tropo Traitement VVP, O2 15 L/min, masque hte %, 12 h OHB Ŕ HbCO > 20 % (discuter avec Méd caisson) Ŕ Signe neuro même transitoire, PC Ŕ Femme enceinte (βHCG). Enfant (à discuter) Ŕ Clinique++,SCAstable(ECG,Tropo) Référence : Dr David Mathis 135 IntoxCO Déclaration obligatoire Tox HbCO (%) % ppm 3 12,5 6 25 10 50 CO air expiré (ppm)
- 136. 136 Cutané Coma Convulsion « Cerise » Tox Intoxicationaigue fumée d’incendie, industriel, TS Voie Inhalation (immédiat), cutané, muqueuse, digestive Manifestations cliniques Circulatoire HTA Collapsus Asystolie Traitements des exposés Ŕ Sécuriser : Extraction / Déshabillage / Décontamination, Ŕ O2 MHC 15L Ŕ Antidote OBLIGATOIRE : CyanoKit .............. 17 Ŕ Tsymptomatique:convulsion,hypotension... Référence : Dr D.Archambeau Divergences cliniques CO Cyanure Céphalée Vertige +++ + Tr digestifs +++ +++ PC transitoire +++ + Coma, Convulsion + +++ Dépression Resp + +++ Collapsus + +++ IntoxCyanure Acide cyanhydrique Respiratoire Polypnée Apnée Neurologique Obnubilation
- 137. 137 Morsure de vipère GradeEnvenimation Signes et symptômes 0 Non Marque des crochets. Pas d’œ- dème ; pas de réaction locale I Mineure Signes locaux : œdème et douleur Absence de signes généraux II Modérée Œdème extensif régional et/ou signes généraux modérés III Sévère Œdème extensif atteignant le tronc et/ou signes généraux sévères Signes généraux d’envenimation Ŕ Troubles digestifs, hypotension, bradycardies Ŕ Troubles conscience. Atteinte paires crâniennes, dysar- thrie, paralysie orbiculaire des lèvres, trouble déglutition etaccommodation. Ŕ Biologie(envenimationsévère):hyperleuco,rhabdomyo- lyse, thrombopénie, chute fibrinogène et TP Examen ECG, TP, TCA, fibrinogène, NFS, plaquettes, Gr, RAI, iono, urée, créat, transa, CPK Surveillance Prise en charge grades II et III Ŕ Réa circulatoire et respiratoiresymptomatique Ŕ Antibiothérapie (selon aspect de la morsure) Ŕ Pour les grades II et III : Igg antivenin 40 Référence : Morsureset piqûrespar animaux venimeux en France; Congrèsurgences2008 Tox Grade 0 6 h UHCD Grade I 12 h UHCD Grade II et III USC ou Réanimation
- 138. 138 /' ', Substances :Anticholinesthérasiques (A-Ch) Striadyne, Curares, Organo-phosphorés (A-Ch irreversible), Carbamates (A-Ch reversible), Champignons. Signes cholinergiques 1. Sdcentral:céphalée,Trconscience,psychiatrique,convul- sions. 2. Sd nicotinique : Ŕ musculaire : asthénie, paresthésies, fasciculations, contrac- tures, paralysies Ŕ Σ+:HTA,tachycardie. 3. Sd muscarinique : (idem malaise vagal) Ŕ Sdsécrétoire :bronches,salive, sudation,diarrhée. Ŕ muscles lisses et sphincters :myosis, bronchos- pasme, vomissements, incontinence urinaire et fécale. Ŕ Signes CV : bradycardie, choc, TRC, Tconduction. Traitement spécifique Ŕ Antidote Détresse resp LVA, O2, VA, bronchodilatateur. Sd central BZD (Valium) si convulsion. Sd nicotinique Contrathion (Pralidoxine) si IRA : 400mg dans G5% en 20min, 200mg 30 min après, puis toutes les 4-6 h tant qu’∃ fasciculations. par mg /10min qspSd muscarinique Atropine (X−) mg signes d’atropinisation. Cholinergique Parasympatho-mimétiques (X+) Tox
- 139. 139 − Substances Atropine, Contrathion,Toxine botulinique, Cham- pignons, Curares, Antispasmodiques, Antiparkinsoniens, My- asthénie, Tricycliques, Neuroleptiques. Signes anti-cholinergiques 1. Sd pyramidal : Déficits moteurs, hypertonie spastique, hyper-réflexes ostéotendineux, Babinski, Hoffmann, aboli- tiondesréflexescutanésabdominaux. 2. X : vision floue, mydriase, Sydrome sec, tachycardie, rétention d’urine, agitation, délire, tremblement. Traitement-Antidotes Ŕ Anticholinesthérase : Néostigmine Physostigmine Pyridostigmine Ŕ X+ =Striadyne Risque Choc,TRC(TV,TdP),Tconduction,SDRA,Convul- sion,Coma(risqueAC>30minaprèsingestion) Dose toxique 25 mg/kg (adulte ≈ 3 g) (5g = létal) Traitement Systématique : 2 VVP, O2 = 15 l/min, Scope Trait. DI>2g Signe grav. (/ QT) DI > 4g Remplis. PI (2l/24h) Macromolécules Valium 0,5mg/kg 30’ 2 mg/kg → 4 mg/kg/24h Adré. « préparée » 0,25 γ/kg/min /qsp Ventilat. Spontanée Assistée (ISR) Bicar 1 mEq/kg Anti-cholinergique Parasympatho-lytique (X-) Nivaquine Intoxication Tox
- 140. 140 ≥ → → → Anti-arythm. quinidine, lidocaïne, phénytoïne,mexilétine, ciben- zoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaï- nide, propafènone propranolol, acébutolol, nadoxolol, pindolol, penbu- tolol, labétalol, métoprolol, oxprénolol amitritptyline, imipramine, clomipramine, dosulé- pine, maprotiline Antiépileptique carbamzépine Neuroleptique phénothiazines Antipaludéen chloroquine, quinine 139 nifédipine, nicardipine, vérapamil, diltiazem, nimodi- pine, amlodipine, nitrendipine, perhexiline digoxine, méprobamate, colchicine, anti-Hist, orga- nophosphoré 138 , dextropropoxyphène, cocaïne Risques CV (effet 48hsicpLP)Choc vasoplégiqueet cardiogénique,Trconduction,TRC(FV,TdP) Principes T. VA/sédation d’indication large Ŕ Charbon activé si < 2h ou cp à LP Ŕ Bicarbonates 8,4% 250ml si QRS > 0,12sec ...... 13 Ŕ Remplissage500-1000ml(siPAS<100mmHg) ..192 Ŕ Adrénaline si remplissage insuffisant .............. 11 Ŕ Déf. si FV ou TRC + choc (CI antiarythmiques) Ŕ Bradycard : Atropine 12 Isuprel 25 (EES inefficace) Ŕ T. spécifique / Antidotes : β-bloq., inhib-Ca : Dobutrex 18 , isuprel 25 , glucagon 22 inhibit-Ca : Chlor-Ca 10% 0,2 ml/kg/5min 0,2 ml/kg/h Insuline 1 UI/kg 0,5 UI/kg/h + perf G 10% . . . . . . . 25 Chloroquine : Diazepam, VA, Adrénaline ........... 139 Digoxine : AC anti-digoxine (Digidot, Digibind) ..... 142 Référence : Intox par cardiotropes ;Urgences 2009 sofia.medicalistes.org Cardiotropes Intoxication Autres β-bloquant Antidépresseur Inhibit-calcique Tox
- 141. 141 100 µmole/L mg/L Dose tox 150mg/kg (pédia 200 mg/kg) Ex Cpt Paracétamolémie, Iono, Transa, TP, /= Tox, ECG Traitement VVP 2 L/24h Ŕ Charbon activé (Carbomix) si prise < 2h : 50g PO Ŕ NAcétylCystéine 21 ◦ Ne pas attendre paracétamolémie si supposé > 8g ◦ Selon paracétamolémie et délai d’ingestion : 1300 1000 500 300 100 50 200 Paracétamolémie 150 50 25 10 7 Courbe de Prescott 5 Délai (h) après ingestion 30 4 8 12 16 20 24 Paracétamolémie (mg/L) toxique chez un sujet sain ou avec facteur de risque : alcoolique, cirrhotique, toxiques hépatiques associés Délai (h) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Suj. Sain 150 124 100 82 67 55 45 36 30 24 19 16 13 10 F. Risque 100 74 60 47 40 32 26 21 17 14 12 10 10 10 Intoxparacétamol Toxicité hépatique et Rénale Tox
- 142. 142 Tox Antidotes ✫ =non disponible au CHCB Intox Antidotes Ac fluorhydrique Acide oxalique -Chlorure de Ca : 5-10 amp PO -Gluconate Ca 14 selon ECG, calcémie Amanite loïde phal- ✫ Silymarine (Légalon) 20 mg/Kg/j (4j) -Pénicilline G : 1 millionUI/Kg/j Anesth. locaux Intralipides@ (Lipidrescue) 134 Antiarythmique classe 1 Lactate 27 ) ou bicar 13 molaire 250 ml + 3g KCl (max 750 ml) AVK -PPSB 25,165 1-3 flacons IVL -Vit K1 41 : 50 mg/j IV puis PO Antidépresseur tricyclique Lactate 27 ) ou bicar 13 molaire 250 ml + 3g KCl (max 750 ml) β-bloquant -Glucagon 22 -Sympathomimétique Benzodiazépine Anexate 12 Bloqueur Ca Gluconate de Calcium 14 Carbamate (insecticides) Atropine 139 Cyanures 136 -Cyanokit 17 -O2 normobare/hyperbare Digitalique -Digidot : Perf 80mg d’anticorps /mg de digitaliques (≈ 4-10 amp adulte) -Atropine 12 Ethylène-glycol -Ethanol (Curéthyl A) 0,6g/Kg IV, → 0,1-0,2 g/Kg/h qsp alcoolémie < 2g/L ✫ 4-méthylpyrazole Héparine Sulfate de protamine (1ml /1000UI) Hyperthermie maligne Dantrolène (après refroidissement et hy- dratation) stocké au Bloc Insuline -Glucosé 30% → G10% 22 -Glucagon 1-2 mg IM, SC, IV 22
- 143. 143 Intox Antidotes Ingestion toxToxicarb (charbon activé) Isoniazide, dériv. hydrazine Pyridoxine (vit B6) 1g /g d’isoniazide in- géré (max 300mg/Kg) Mercure - BAL@ (Dimercaprol) cf. Arsenic ✫ D-pénicillamine (Trolovol) ✫ DMSA Métaux Pb Co Cr Zn BAL@ (Dimercaprol) Méthanol -Ethanol cf. Ethylène-glycol -Folinate de Ca 30-50 mg IV /4-6h ✫ 4-méthylpyrazole Méthémoglo- binisant -Bleu de méthyl. 1mg/kg /G5% /15min -Vit C Neuroleptique, dyskinésie Artane, Lepticur 27 Neuroleptique, syndrome malin Dantrolène (Dantrium) 1mg/Kg/j IV, à répéter (max 10mg/Kg/j), relais PO Opiacés Narcan 30 Plomb -EDTA : Perf 0,5g 2/j (cures de 5j espa- cés de 8-15j) (+BAL si sévère) ✫ DMSA ✫ D-pénicillamine (Trolovol) Raticide Vitamine K1 41 Rubigine Chlorure de calcium Sulfamide hypoglycémiant Glucose G30% → G10%, qsp Tétrachlorure de carbone N-acétylcystéine 21,141 Théophylline Propanolol (Avlocardyl) Perf 2,5 mg en 30min → 5-10 mg/j Thyroxine Propanolol idem ↑ Trichloréthylène Propanolol idem ↑ Tox
- 144. Acid Resp 24 mmol/l Acidmixte Acid Métab Alc Métab. Alc mixte Alc Resp Gaz du sang pH = 7,4+/− 0,2 PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 35 à 44 mmHg Bicar (HCO3-) = 22 à 28 mmol/l SatO2 = 95-100 % Diagramme de Davenport PaCO2(mmHg) HCO3− 70 60 50 40 30 20 10 ←−Acidose 7,4 Alcalose −→ pH GDS Ac. Mét. Ac. Resp. Alc. Mét. Alc. Resp. pH < 7,38 < 7,38 > 7,42 > 7,42 HCO3− < 21 ≥ 26 > 26 ≤ 24 PaCO2 ≤ 38 > 42 ≥ 42 < 32 144 Tr. métaboliques Gaz du sang Déséquilibre acido-basique Met
- 145. 145 1 2 PseudoHypo-Na+ HyperGlycémie, Manitol ≥ 35 ⇒ ⇒ Trou anionique plasm. Na − (Cl + HCO3) ≈ 12 mmol/L Acid. mét. à TA normal ( < 16 mmol/l ) Ŕ acidose tubulaire, néphropathie interstitielle Ŕ diarrhée Acid. mét. à TA augmenté ( 16 mmol/l ) : Ŕ Insuffisance rénale Ŕ Acidose lactique, Acidocétose Ŕ Toxique : aspirine, éthylène glycol, méthanol. Grave si < 120 mmol/L et/ou d’installation rapide =⇒ HTIC Correction initiale /2 h ou disparition signes cliniques NaCl 3 % 37 (max 1 à 2 ml/kg) −→ contrôle iono Puis correction lente (/' max 8 mmol/24 h) Restriction hydrique, /' apports sodés, Arrêt diurétiques Na corrigé = Na (mmol/L) + Glycémie (mmol/L) − 5 , 205 Ŕ Traitement étiologique Ŕ Hypervolémie (rare) Diurétique Ŕ Hypovolémie perf G5% (correction 10mmol/24h) Na mesuré �H2O = Eau totale × 140 − 1 205 Eau totale = 60 % pds ♂, 50 % ♀, 45 % personne âgée Hyper-Na+ > 145 mmol/L Hypo-Na+ < 136 mmol/L Met
- 146. 146 /' → Causes rhabdomyolyse, insuffisancerénale, insuffisance sur- rénalienne, apport excessif, diabète, acidose. Signes ECG risque TV, FV Ŕ T amples, pointues, symétriques Ŕ Disparition P Ŕ Tr. conduct. : BAV, ↔ QRS Traitement Ŕ Si K+ < 6 mmol/l : Kayexalate@ 20 à 60g PO ou lave- ment rectal (1 g kayexalate soustrait 1 mmol deK+). Ŕ Gluconatedecalcium 22 sisigneECG Ŕ 20UIInsulinedans500mlG10%en20min Ŕ β+ :Salbutamol 37 0.5mgdans100mlIVL(en15min) Ŕ Si Acid.mét. : Bicar Na+ 13 1 mEq/kg /30 min Ŕ si QRS : Bicar Na+ 13 5 mEq/min jusqu’à QRS fins Ŕ Si > 7 mmol/l ou signes ECG : Hémodialyse Signes ECG Ŕ BAV 1 Ŕ Tr. repol. : sous-décal. ST, T aplati onde U Ŕ TRC : ESV, tachysystolie, ACFA,ESV, TV, FV Traitement Ŕ 3 à 3,5 g : perf 4 g K+ /1L /24h Ŕ 2,5 à 3g : PSE 34 .....................5 à 10g/24h Ŕ < 2,5g ou avec signes ECG : ◦ K+ : PSE 34 ............ ..Max 1g/h et 12 g /24h ◦ 2 à 3g Mg-Cl 10% (2g/20ml) ou Mg-SO4 15% 28 Hyper-K+ > 5 mmol/l Hypo-K+ < 3,4 mmol/l Met
- 147. (140 − âge)× Pds (kg) 0.742 pour les♀ Diurèse < 300 mL/24h ( < 0,5 mL/kg/h) > 6 mmol/l ou signes ECG 34 Acidose mét. réserve alcaline < 15 meq/L Urée > 20 mmol/L Créatininémie > 150µmol/L Clairance Créatinine Débit de Filtration Glomérulaire ✫Cockcroft-Gault DFG = 1,23(1, 04♀) × Créat. (µmol/ml) ✫ MDRD (++ si âgé) DFG = 186, 3 × Créat (µmol/l)−1,154 × âge−0,203 × 1,21 pour les sujets à peau noire × ✫ calculateur informatique Stade 1 DFG ≥ 90 Pas d’IR Stade 2 60 - 89 IR Chronique légère Stade 3 30 - 59 IRC modérée Stade 4 15 - 29 IRC sévère Stade 5 < 15 IRC terminale Dialyse en urgence Ŕ Hyper-K+ > 7 mmol/l ou > 6 + signes ECG Ŕ OAP/anurie TDM injecté Avis Radiologue +/− Néphro DFG < 60 ml/min (risque IR iatrogène) Ŕ Arrêt médicaments néphrotoxiques Ŕ Hydratation + alcalinisation Bicar de Na 13 Ŕ NAC IV 150mg/kg /30min → 50mg/kg /4h 21 147 Insuffisance rénale Critères Dialyse et TDM Hyper-K+ 205 Met
- 148. 148 Stratégie thérapeutique dèsaccueil SAU /IOA Cétonémie négative (Ø acidocétose) −→Ionograme Cétonémie positive Osm < 350 Osm > 350 < 3 mmol/L Ø acidose > 3 mmol acidose probable Prot. insuline P2 149 P. hyper- osmolaire P4 151 Prot. cétonémie P1 149 Prot. acidocétose P3 150 Classification des insulines Type Adm Insulines Ultra-rapide (Analogue) IV SC NovoRapid, Ultra-rapide HUG, Hu- malog, Apidra Rapide IV SC Humuline R Lente SC Lantus, Levemir, Toujeo, Abasaglar Mixte SC NovoMix, Humalog Mix Préparation PSE .................................. 25 Hyperglycémie Diabete Glycémie capillaire > 3 g/L Met
- 149. 149 Protocole Cétonémie Objectif: éviter passage en acidose P1 Insuline analogue SC selon cétonémie capillaire : 0,6 à 1,2 1,2 à 1,8 1,8 à 2,4 2,4 à 3 > 3 mmol/L 4 UI 8 UI 12 UI 16 UI P3 Contrôle à 2 h : Si Ø correction −→ prot. acidocétose P3 150 P2 Glycémie > 3 g Débit PSE initial (ml/h) selon Dextro < 1,5 1,5 à 2 2 à 2,5 2,5 à 3 3 à 3,5 > 4 0 2 4 6 8 10 Glycémie < 3 g Débit (ml/h) selon poids (kg) < 50 → 60 → 70 → 80 → 90 → 100 → 10 → 20 > 120 0,5 0,8 1,3 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 Adaptation aux glycémies capillaires horaires : < 70 1 G 30% IV, PSE × 1/2, Contrôle /30 min 70-100 Diminuer le débit de 0,5 UI/h 101-150 Pas de modification du débit 151-200 Augmenter le débit de 0,5 UI/h 201-300 Augmenter le débit de 1 UI/h > 300 Augmenter le débit de 2 UI/h ProtocoleInsuline classique PSE Cétonémie<3mmol/L,ØAcidocétose ØCétonémie,ØAcidocétose,<350mOsm/L Met
- 150. 150 1 3 ! −→ −→ Acidocétose diabétique P3 Cétonémie> 3mmol/L, ∃ Acidocétose Clinique nausées, doul. abdo, asthénie, polyurie, haleine cétonique, Tr. consc. (calme), polypnée, déshydratation. Biologie Ŕ Glycémie > 3g/L Ŕ Cétonurie,Cétonémie>3mmol/L Ŕ Acidose mét. (pH < 7,3, RA < 15 mmol/L) Ŕ IR Fct, Hypokaliémie Signesdegravité Appel réanimateur Ŕ pH < 7 mmol/L Ŕ K+ < 4 mmol/L Ŕ Troublesdelaconscience Protocole Acidocétose Réhydratation Ŕ Salé iso : 1L sur 1h 1L sur2h Ŕ Puis Polyion quand Glyc. < 2,5g/L Potassium (K+ tjrs diminué, même si taux normal) PSE dès le 2e L .................................... 34 Adapter au ionogramme 2h après début du protocole Insuline (Insuline ultra-rapide analogue) Ŕ Bolus selon prot. cétonémie Ŕ PSE : 10UI/h tant que ∃ cétose + G10 en dérivation Ŕ Quand glycémie < 2,5 g/L −→baisser débit à 5UI/h Ne jamais arrêter Insuline : si hypoGl., associer G10% Quand disparition cétose −→prot. insuline classique 149 2 Met
- 151. 1 3 ≈ ≈ Ŕ 1L en2h−→ −→ Ŕ 2,5 g/l. : 1L en 3H P4 Clinique Sujet âgé, DNID, trouble conscience au coma profond, Déshydratation +++, IR Fct, Hyperthermie. Biologie Ŕ Glycémie > 6g/L Ŕ Pseudo-hypo-Na 145 Ŕ Hyperosmolarité plasm > 340 mOsm/L Osm = 2×(Na+ + K+) + Urée + Glycémie (mmol/L) 205 Traitement Réhydratation (déficit 8 à 10 L) Salé iso : 1Len 1/2h 1L en 1h Relais Polyionique quand Glyc. < (adapter selon iono) K+ idem acido-cétose ......................... 150 Insuline (Insuline ultra-rapide analogue) Pasdecorrectiontroprapide,objectif 2,5 g/L les 12 1res heures (prévention œdème cérébral) PSE : 6 UI/h −→ adapter à la glycémie capillaire Surveillance Ŕ horaire:TA,pouls,FR,conscience,température,diurèse, glycémie capillaire. Ŕ A2het4h:ionogrammesanguinetcréatinémie. Référence : Prot. Hyperglycémie CHCB (Normea), Dr Delphine Demarsy 151 Coma hyperosmolaire Diabète NID ØCétonémie,ØAcidocétose,>350mOsm/L 2 Met
- 152. − Signes Fièvre, Raideurnuque, Tr. conscience, Purpura Bilan de base Ŕ PL = 4tubes Ŕ Biochimie Ŕ Cytologie (Examen Direct) Ŕ Bactériologie Ŕ Recherche ultérieure Ag, Ac,CPR Ŕ 3 Hémocultures (1re avant ABT) Ŕ Bilan Sg:NFS,CRP,iono, glycémie,PCT Ŕ TDMsitr.FctSup, SG < 15,focalisation, suspicionHM Bilan optionnel selon clinique ou résultat bilan initial Ŕ PCRLCRpneumoméningo,siED etfortesusp.M.bact. Ŕ PCR LCR entérovirus ssi faible suspicion M. bactérienne Ŕ PCR méningo sur sang si forte suspicion Ŕ Biopsie cutanée si purpura : PCR méningo, ED,culture Ŕ Lactate LCR : si < 3,2 mmol/L, MB très peu probable Ŕ Procalcitonine (PCT) : si < 0,5ng/ml, MB peu probable Score Hoen probabilité bactérienne www.chu-besancon.fr Indication ABT avant PL (Smur) Ŕ Purpura fulminans .............................. 185 Ŕ Délai PL > 90min Méningite Sd méningé fébrileAdulte 152 Infectiologie Inf
- 153. ! × Traitement Ŕ Antibiotique ..... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... .. 156 Objectif délai avant ABT < 1h (max 3h) Ŕ Antalgique ............ ......................... 125 Ŕ Dexaméthasone,justeavantABT,siméningiteàpneumo ou à méningo, suspecté ou documentée Poso : 10 mg (enfant 0,15 mg/kg) 4/j pendant 4 j Ŕ Lutte contreles désordres hydroélectrolytiques Ŕ T. HTIC : surélévation tête à 20Ŕ30°, sédation, ventila- tion mécanique. Mannitol ssi risque vital immédiat Déclaration M.à Méningo www.invs.sante.fr Méningo-encéphalite Clinique Sd méningé fébrile + signes neuro polymorphes Bilan initial PL, PCR HSV, IRM > TDM, EEG Traitement Diag. PL Traitement Herpes Lymphocytaire Normoglycorachie Aciclovir 41,156 Listériose Lymphocytaire Hypoglycorachie (ED : bacilles G+) Amox + Genta 156 Référence : Méningo-encéphalites; congrès national d’anesthésie et de réanimation 2008 www.sfar.org Référence : Ŕ 17e conf. consensus SPIF, PEC méningites bactériennes aiguës, 2008 www.infectiologie.com Ŕ Pilly 2014 - Préparation ECN - Item 96 Ŕ Méningites, Dr Tissot Dupont, APHM www.infectiologie.com www.anmtph.fr/_documents/26Meningites.pdf 153 Inf
- 154. Poursuite ATB + Cort. PCRbactéries PL si Ø CI Aciclovir PCR HSV autres virus LCR clair Oui 1. Hémoc 2. ATB + Cort 3. TDM Inf Trouble vigilance Focalisation Crise comitiale ATB + Cort. PCR bactéries si ED − Ø T. Complem. bilan LCR MB (MV) : LCR typé bactérien (viral) 155 , ED : Examen Direct, PCT : procalcitonine Score Hoen, PCT . . . LCR MVLCR MB LCR MVLCR ?LCR MB LCR trouble Non PL immédiate 154 AlgorithmedécisionnelSdméningéfébrile
- 155. Aspect Cellules>10/mm3 Glycorachie Protéinorachie Ex.direct Diagnostic présumé Clair < 100 él. /mm3 > 50 % lympho Normo Hyper négatif Méningite virale Clair < 500 él. /mm3 > 50 % lympho Hypo Hyper négatif Tuberculose, Listéria Trouble > 500 /mm3 > 50 % PNN Hypo Hyper ++ Cocci G+ Cocci G− Bacille G+ Bacille G− Négatif Pneumocoque Méningocoque Listéria Hémophilus Bactérie ? Cellularité normale < 5 cellules /mm3 (> 10 cellules /mm3 =⇒ méningite) Glycorachie = 0,45 à 0,8g/L (≥ 60% Glycémie, hypo si <50%) (Ø glucosé avant PL) Protéinorachie = 0,2 à 0,4g/L (hyper si > 0,4) peu fiable si ∃ GR (PLtraumatique) Inf 155 Tableaud’orientationdiagnostiqueenfonctionPL
- 156. Inf ED positif SuspicionAntibiotique Posologie (normo-rénal) Cocci G+ Pneumocoque Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV (charge 50 mg/kg/1h) 15 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions 37 Cocci G− Méningocoque Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV (charge 50 mg/kg/1h) 15 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions 37 Bacille G+ Listériose Amoxicilline + Gentamicine 200mg/kg/j IV 4 perfusions ou continue 3 à 5 mg/kg/j IV 1 perfusion unique Bacille G− H. influenzae E. coli Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV (charge 50 mg/kg/1h) 15 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions 37 ED − Suspicion Antibiotique Posologie (normo-rénal) − Ø Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV (charge 50 mg/kg/1h) 15 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions 37 − Listériose Céfotaxime ou Ceftriaxone + Amoxicilline + Gentamicine 300 mg/kg/j IV (charge 50 mg/kg/1h) 15 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions 37 200 mg/kg/j IV 4 perfusions ou continue 3 à 5 mg/kg/j IV 1 perfusion unique − Herpes Aciclovir 10 à 15 mg/kg × 3 /j IV 41 156 T.1reintentionenfonctionexamendirectLCR(ED)
- 157. → −→ Technique Ŕ Asepsierigoureuse,patient«préparé» Ŕ Anesthésielocale conseillée Ŕ Aiguille atraumatique, fine (24 à 26G) introducteur rigide intérêt aiguille Sonoplex@ (Pajunk) Ŕ Franchir le ligament vertébral postérieur (1re résistance) avec l’introducteur rigide Ŕ Poursuivre avec l’aiguille et mandrin jusqu’au cul-de-sac (2e résistance),entre4et7cmdeprofondeur. Ŕ RetirerlemandrindeqqmmpourvisualiserrefluxLCR Ŕ Retirer le mandrin remplir 4 tubes (8 à 10gttes) Ŕ Replacer le mandrin pour retirer l’aiguille, d’un coup sec Ŕ Patient allongépendant 6havec hydratationPO ouIV Ŕ Ex: Bactério, protéino, glycorachie, cytologie éléments, +/−PCR Sd post-PL (CPPD) céphalée < 72e h après PL Ŕ Décubitus, hydratation, caféine TDM Ŕ Blood-patch si Ø d’amélioration à la 48e h : Injection (PL) sang autologue au même niveau que PL Espace L4 Ŕ L5 (ou L3-L4 ou L5-S1) Ponction /' (≈ 20°) biseau en haut 157 Ponction Lombaire PL Inf
- 158. −→ Inf évaluation initiale Ŕ Signesde Choc 74 Ŕ Sd infectieux (bilan très large : hémoc +/− prélèvements) Ŕ Biolo:Créat,glycémie,NFS,CRP,coag,lactate Stratégie de prise en charge Ŕ Surv. continue des FV : Scope, PNI, diurèse, SaO2 Ŕ ABT : <1h, adapté ou probabiliste à large spectre Ŕ Remplissage:cristalloïdes500mL/15minselonPNI,PVC, ScvO2, lactatémie diurèse > 0,5 ml/kg/h ! pas d’HEA 192 Ŕ Amine vasoconstrictrice (noradrénaline) en l’absence de réponse satisfaisante au remplissage vasculaire au-delà de 60min, ou d’emblée si PAs< 70mmHg Ŕ Avis Réanimateur pour PEC USC ou Réa Référence : PEC initiale des états septiques graves; SFAR SFMU; 2006 SSG Cristalloïde PAs <70 Pas d’amélioration ABT Noradrénaline 32 158 Chocseptique Syndrome Septique Grave
- 159. 159 Cystite simple Ŕ ♀<65ans Ŕ < 4 cystites/an Ŕ Dernière cyst > 3mois ♂ ♀ Cystite Risque complication Ŕ , Enfant, grossesse, > 65 ans Ŕ Pathologie urologique Ŕ Diabète, immunodéprimé Ŕ IR sévère (cl < 30ml/min) Ŕ Récidive, Échec T.minute + + + − 1er fosfo-trom T.min 2e pivmécillinam 5j 3e FQ T.min échec 1er nitrofurantoïne 2e céfixime ou FQ adapter /ATBgramme fosfomycine-trométamol Monuril@ T.min 1 sachet (3g) pivmécillinam Selexid@ cp 200 mg 2×2/j ×5j nitrofurantoïne Furadantine gel 50mg ×3/j ×5j fluoroquinolone (FQ) Oflocet@ T.min = 2cp céfixime Céfixime@ cp 200 mg 2/j ×5j cp 200 mg 2/j ×7j ECBU BU Ø T. Référence : Ŕ Diagnostic et ATBthérapie des IU bactériennes; SPILF 2014 Ŕ Infections urinaires de l’adulte; Pilly ECN UE6 - N˚157 www.infectiologie.com www.infectiologie.com Inf Leuco − Nitrites −
- 160. 160 Pyelonéphrite Bilan Ŕ NF,CRP,Iono,Hémoc,ECBU(seuilleucocyturie>104/ml) Ŕ Écho,Uro-TDMsisignegravitéoudouteclinique T.Pyelonéphrite simple Ŕ C3G 15,37 ou FQ (si Ø FQ depuis 6 mois) 159 Ŕ aminosideouaztréonamsiallergie T. Pyelonéphrite grave Sepsis grave, choc, indication drainage, FdR . . . Ŕ C3G 15,37 + amikacine Ŕ aztréonam + amikacine siallergie gentamicine (aminoside) Gentaline@ 3 mg/kg/jour en 2IM amikacine (aminoside) Amiklin@ 15 mg/kg/j /perf salé aztréonam Azactam@ 2 g × 3/j IV Ŕ ECBU + NF, CRP, Iono, Hémoc Ŕ Échovoiesurinairesparvoiesus-pubienne Ŕ IRM (> TDM) si signe gravité ou doute clinique Prise en charge Ŕ Choc septique → idem PNAgrave Ŕ RAU, immunodeprimé →Hospit + idem PNAsimple Ŕ Fièvre, mal tolérance → idem PNA simple,ambulatoire Ŕ Autre → différer ABT selon antibiogramme IU chez l’homme Prostatite Référence : Ŕ Diagnostic et ATBthérapie des IU bactériennes; SPILF 2014 Ŕ Infections urinaires de l’adulte ; Pilly ECN UE6 - N˚157 www.infectiologie.com www.infectiologie.com Inf
- 161. 161 − AES AEV Sujet exposé AES≤ 48h Accident (sexuel, autre) Ŕ Agression (viol) Ŕ AT (CH ou autre) AC AC − H + Ac-anti-Hbs Risque VIH avéré Ŕ Ø sujet source Ŕ non-vacciné Hép-B Ŕ Ac-anti-Hbs < 10UI Ŕ ounesaitpas Patient et AgHbs sujet source + Trait. VIH d’urgence Truvada- Norvir - Prezista (1re prise aux Urg→ 1 Kit/j) Trait. Hépatite B Gammaglobuline anti Hbs 500 UI VIH VIH − absent Sujet exposé Sujet source Ig-Hbs Ac-antiHBs > 10 UI Pas besoin NON Ac-antiHBs < 10 UI ou inconnu Ag HBs − NON Ag HBs + OUI Test rapide Ac anti-Hbs Sujet source sérologie inconnue − Inf Prélèvement Ŕ VIH rapide Ŕ AgHbs si viol ou AT Ag + Ø prélèvement Ø prévent. HB VI Sujet exposé Sujet source T.VIH Ø risque ou > 48h Pas besoin NON Expositionàrisque≤48h NON + ou OUI
- 162. 162 ≥ Paludisme Référent Domaine Tel DrOlivier Vareil Infectiologue 63730 Dr Heidi Wille Infectiologue 63737 Élisabeth Coudrin Pharmacienne 63560 Bilan « onglet Trakcare » Ŕ GtteÉp. +Frottis Sgavecparasitémie Ŕ Recherche d’Ag paludéen Ŕ Bilan non spé. : NFS/Plaq, Coag, Iono-hépat, glyc., urée, créat, CRP, GDS, Lactates, Hémoc, ECBU,RP, ECG Hospitaliser tout Palu, grave ou pas Recherche Plasmodium GE Ŕ Frottis Ŕ Ag Falciparum 1 signe gravité Prot. 1 0vale Vivax Malariae Knowlesi Ø grave vomit Prot. 2 øvomis. Chercher autreinfection Répéter bio h24 si très forte suspicion Prot. 4 Prot. 3 ! Ø Inf
- 163. 163 P3 P4 SignesdegravitéFalciparum Ŕ SG<15,convulsion Ŕ Choc,OAP Ŕ Sd hémorragique Ŕ Détresse respiratoire Ŕ Acidose métabolique Ŕ Hémoglobinurie, ictère Ŕ Hb < 7 g/100 ml Ŕ Créat > 265 µmol/L Ŕ Glycémie < 2,2mmol/l Ŕ Bilirubine > 50 µmol/l Ŕ Lactates > 5 mmol/L Ŕ Parasitémie > 4% Falciparum grave ≥ 1 signe de gravité 1. MALACEF IV .......... ........................ 29 + DALACINE ou DOXY. si Thailande ou Amazonie 2. QUININE IV (si �ou CI Malacef) . . . . . . . . . . . . . . . 36 + Céphalo 3G ................................. 15,37 Falciparum + vomissement (ø signe gravité) Ŕ QUININE IV .. .. .. .. ... . ... .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. 36 Ŕ +/− DALACINE 10 mg/kg /8h avis référent Falciparum simple (ø grave, ø vomissement) Ŕ EURARTESIM : 3cp (4cp si > 75kg) à H0Ŕ24Ŕ48 Ŕ RIAMET : 4 cp à H0Ŕ8Ŕ24Ŕ36Ŕ48Ŕ60 Ŕ MALARONE:4cpàH0Ŕ24Ŕ48 Ovale, Vivax, Malariae, Knowlesi −→ avis référent Ŕ NIVAQUINE 5 cp/j pdt 5j Cas particulier Ŕ si Antilles, Guyane, Thailande : recherche arbovirose et Zika Ŕ si Pl. non falciparum : doserG6PD Ŕ si Pl. knowlesi : allo infectiologue (Malacef ou Eurartésim) Référence : Ŕ Prise en charge du Paludisme aux urgences du CHCB ; Dr Patrice Labes Ŕ PEC du paludisme d’importation à plasmodium falciparum ; SPILF, SFMU2007 P1 P2 Inf
- 164. HNF × Antiagrégants plaquettaires Kardegic, Plavix 34, Ticlid, Cleridium, Efient 19 HNF sodique IV Héparine 23 HNF calcique SC Calciparine HBPM Fragmine, Fraxiparine, Lovenox 27 , Innohep Angiox Revasc, Refludan Contrôle des anticoagulants Ŕ TCA : 2 à 3 Témoin Ŕ Anti-Xa : 0,3 à 0,7 UI/ml Ŕ PlaquettesJ0puis1/15j HBPM ŔFctrénaleselon terrain: CIsiCl-Creat < 50 147 Ŕ anti-Xa si T.curatif + grossesse, I.rénal, âgé, obèse Arixtra Ŕ Ø Ŕ INR 2 à 3 : T. curatif TVP, EP AVK Ŕ INR 2 à 3 : préventif cardiopathie, proth. tissulaire Ŕ INR 3 à 5 : T. préventif proth.valv. mécanique AOD Ŕ Ø (dosage /= efficacité) Anticoagulants Contrôle 164 Coagulation Coag Fondaparinux Hirudines Arixtra, AVK Préviscan, Sintrom, Coumadine AOD Pradaxa, Xarelto, Eliquis 166
- 165. Situation (à risque)hémorragique ŕ Objectif INR ≤ 1,5 ŕ Risque vital ou chir urgente ou INR non disponible Situation non urgente et INR disponible CCP 25UI/kg = 1 ml/kg VitK 10mg Valve ♥ mécanique CCP selon INR HNF ou HBPM dose curative TCA 4e h < 1,5 × témoin Posologie Injection Délai Durée CCP 25 UI/kg IVL immédiat 6 h Vit K 2,5 à 10 mg PO ou IVL 6 h prolongée CCP = concentré complexe prothrombinique = PPSB = Kanokad 25 ou Octaplex ?? Référence : Surdosage AVK / situations à risque hémorragique; HAS; 2008 165 Hémorragie sous AVK Kanokad Si INR > 1,5 CCP selon INR ContrôleINRà30min Coag
- 166. 166 Surdosage AVK asymptomatiqueCAT selon INR mesuré/cible ✫ Avis cardio Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban), Eliquis (apixaban) Biologie (labo 65677) valeurs peu prédictives du risque ! Ŕ Créatinine avec clairance Cockcroft (élimination) Ŕ TT, TCA (Pradaxa), Anti-Xa HBPM (Xarelto) Ŕ Dosages spécifiques (activité ATC≈ 0 si < 30ng/ml) Antidote spécifique Pradaxa Praxbind ............. 34 Facteurs de coagulation Efficacité ? Ŕ CCP : 50 UI/kg (+ 1/2 dose si besoin) . . . . . . . . . . . 25,?? Ŕ CCPa : Feiba 25 à 50 UI/kg (si CCP indispo ou inefficace) Clinique Dosage CCP Ŕ Organe critique (SNC, Moelle, œil) et/ou Risque vital ou fonctionnel majeur Ø attendre 50 UI/kg ŔAutres:digestif,épistaxis... + Geste hémostase inefficace < 30 ng/ml Ø > 30 ng/ml 25Ŕ50 UI/kg Hémorragie grave sous AOD (NACO) Coag INR INR cible = 2 à 3 INR 3 à 4 (valv. méca) < 4 Poursuite traitement, sans saut de prise 4 à 6 Ŕ Saut d’uneprise Ŕ Pas deVit-K Ŕ Pas de saut de prise Ŕ Pas deVit-K 6 à 10 Ŕ Arrêt T. AVK Ŕ 1 à 2 mg Vit-K PO Ŕ Saut d’uneprise Ŕ 1 à 2 mg Vit-K PO ✫ ≥ 10 Ŕ Arrêt T. AVK Ŕ 5 mg Vit-K PO Ŕ Arrêt T. AVK Ŕ 1 à 2 mg Vit-K PO ✫
- 167. 167 Xarelto Autre T. ŔMesures et gestes d’hémostase 116 Ŕ Maintien diurèse efficace (hydratation) Ŕ Dialyse si IR, uniquement pour Pradaxa Ŕ Charbonactivési prise < 4h AOD Geste hé- mostatique 116 AOD > 30ng/ml Ŕ Hémorragie SNC Ŕ Hémorragie Œil, médullaire Ŕ Chir urgente <8h Eliquis Pradaxa Sansat- tendre Labo Ŕ CCP 50Ul/kg 25 +/− 1/2 dose 1 fois Ŕ Exacyl 2 g IV 20 Praxbind 34 Appel anesthésiste si bloc en urgence Référence : Ŕ Hémorragie SNC sous AOD ; SFNV mai 2014 www.sfmu.org/documents Ŕ Complications hémorragiques des T. par AOD ; Urgences 2014 www.sfmu.org/Urgences/urgences2014 ! Hémorragie grave autre que SNC, moelleetoeil Hémorragie non contrôlée Coag
- 168. 168 Coag Anticoagulation : Bénéfice/Risque ScoreCHA2DS2-VASc : risque thromboembolique FA Facteurs de risques Score Insuf. Card. / dysfonction VG (FE≤40%) 1 Hypertension 1 Âge ≥ 75 ans 2 Diabète 1 AVC / AIT ou embolie périphérique (Stroke) 2 Patho. Vasculaire (IDM, périph., aorte) 1 Âge 65-74 ans 1 Sexe féminin 1 score Traitement ≥ 2 AVK = 1 AVK (INR 2-3) ou Aspirine 75-325 mg/j = 0 Aspirine 75-325 mg/j ou Ø ATC Score HAS-BLED : risque hémorragique T. ATC HAS-BLED > 3 : haut risque hémorragique si T. ATC Élément Points Hypertension 1 Anomalie fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun Atcd AVC/AIT (Stroke) 2 Hémorragie ou anémie (Bleeding) 1 INR Labile 1 Âge > 65 ans (Elderly) 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 Référence : Ŕ Prise en charge de la FA ; ESC 2010 www.cardiologie-francophone.com Ŕ 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of FA; ESC Clinical Practice Guidelines
- 169. 169 CIVD Diagnostic biologique Ŕ D-Dimères>500µg/L ŔPlaquettes < 100 G/L (critère majeur si < 50 G/L) Ŕ TP < 65% (critère majeur si < 50%) Ŕ Fibrinogène<1g/L stratégie thérapeutique Score ISTH 0 1 2 Plaquettes > 100 < 100 < 50 D-Dimères µg/mL 0 + ++ TQ (sec) / TP (%) < 3 / > 70 3-6 /40-70 > 6 / < 40 Fibriogène (g/L) > 1 < 1 possib pensée Contrôle à 24-48h d V Sd thrombotique T. éthiologique Sd hémorragique T. substitutif :Ŕ PF Surv. biologique C si TP < 35 % Ŕ Plaquettes si < 50 G/L Référence : CIVD ; Dr LuciaRugeri 2012 www.adrhec-diuhemostaseclinique-lyon.com Coag ISTH < 5 le CIVD com ISTH ≥ 5 prob CI écom able D pensée
- 170. Apprécier l’imminence d’unaccouchement Score de Malinas 0 1 2 Parité I II ≥ III Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 5 h Durée contractions < 1 min 1 min > 1 min Intervalle contractions > 5 min 3 à 5 < 5 min Perte des eaux non récente >1 h Autres critères ✫ Ŕ Termeatteint Ŕ Atcd accouch.rapide Ŕ Envie de pousser (+++) Ŕ Dilatation du col > 8 cm Ŕ Présentation B ou C −→ A.nonengagée B.engagée C. avancée Schéma décisionnel Malinas < 5 ✫ Ambulance (DLG) Malinas ≥ 5 ✫ Smur +/− Sage-femme Prématurité ≤ 37 SA Grossesse gémellaire Présentation dystocique Smur +/− Sage-femme . . . . 63813 +/− Pédiatre ........ 63884 170 Obstétrique Obst
- 171. 171 → Préparation Ŕ Chauffer lapièce. Linge pour nettoyer et sécher Ŕ 2 clamps de Bar + ciseaux + Matos réa néonat Ŕ Mettre des gants et protéger ses vêtements. Ŕ Perfusion Salé iso. Surveiller la TA Ŕ Toilette vulve Bétadine gynéco. Position gynéco Suréléver les fesses (coussin) et flexion des cuisses lors des contractions ali- gnement axes d’en- gagement À l’anglaise DLG,JambeDteflé- chie. Position la + antalgique DLG → dégagement tête-épaules en mono bloc. Re- la tête pour éviter lésions périnée antérieure Assister le travail Réconforter et guider la respiration en alternant : Ŕ Entre les contractions : relâchement, respiration ample Ŕ Durant les contractions : pousser en bloquant la respira- tion.Reprendresonsouffleentrechaquepoussée. ! tenir Obst
- 172. 172 1 2 3 4 Obst La tête apparaît(face en bas), surtout NE PAS TIRER ! Une main appuie dessus à travers le périnée, l’autre s’oppose à une sortie trop ra- pide.L’expulsiondoitêtreprogressive. Dès que la tête est sortie, la partu- riente ne doit plus pousser. Une fois sortie, la tête tourne toute seule progressivement sur le côté. Aider la rotation de la tête sur lecôtéavec le plat de la main. Incliner très prudemment la tête vers le bas pour facili- ter le dégagement de l’épaule antérieure (toujours en 1er). Incliner ensuite la tête vers le haut pour dégager l’épaule postérieure. Assisterl’expulsion < 30 min
- 173. 173 ≈ ≈ ≈ → −→ ◦ − Épisiotomie Indications discutéeset rares (déchirure en cours ?) Incision 4 cm, angle inf. de la vulve, enbasà45°, sous AL si possible, pendant une contraction (attention au sphincter anal) Lecordonombilical Clampage lorsque les pulsations ombilicales cessent, 2 à 3min après la naissance (+ précoce si détresse) 1. 1er clamp de Bar ≈ 15 cm du Bébé 2. 2e clamp à ≈ 5 cm du 1er. 3. Couper entre 2 clamps. Désinfecter l’extrémité La délivrance Reprise des contractions 20minaprèsl’accouchement. S’assurer du décollement placentaire en faisant remonter l’utérus vers l’ombilic lecordonnedoit pas suivre. Ai- der, si nécessaire, la délivrance en massant l’utérus avec le plat de la main. Ŕ Si Ø délivr. > 45 min délivrance artificielle (mater) Ŕ Si hémorragie: Syntocinon 39 (+/ systématique après accouch.) ◦ Révision utérine en cas d’hémorragie cataclysmique Obst
- 174. 174 1 2 3 4 5 Ŕ Enlever sipossible le circulaire au doigt. Ŕ Si impossible, clamper ×2 puis couper le cordon. Ne pas pousser sur l’utérus, ni tirer, ni faire pivoter la tête. Épisiotomie large. Manoeuvre de Mc Roberts : Hyper flexion des cuisses (maintien par 1 aide) Compression sus-pubienne de l’épaule antérieure. Si échec, introduire une main dans le vagin pour faire tournerl’épaule antérieure. Si échec,manoeuvre de Jacquemier =introduire une main dans le vagin, saisir l’humérus du bras postérieur en maintenant le coude fléchi, le ramener vers soi! Si échec, fracturer la clavicule Ant pour libérer l’épaule!!! si Présentation transversale ou Procidence du cordon Ŕ Décubitus latéral gauche et trendelenbourg. Ŕ Refouler la présentation (éviter compression du cordon) Ŕ Tocolyse : salbutamol 37 Circulaireducordon Dystocies Dystocie des épaules Dystocies Césarienne en urgence Dystocies Obst
- 175. 1 2 3 4 5 Laisser le dégagementdes fesses se poursuivre jusqu’à ce que les omoplates soient visibles. Si les jambes ne se dégagent pas spontanément, les dégager l’une après l’autre, sans tirer sur le bébé. Tenir le bébé par les hanches, dos en haut +++. Après le dégagement spontané du 1er bras, soulever les fesses afin de permettre au 2e bras de se dégager. Si échec, plier le bras pour le dégager. Dégager la tête = manoeuvre de Mauriceau : Ŕ Avant-brassouslebébé,lemajeurdanslabouche.L’autre mainsaisitlesépaules. Ŕ Incliner vers le bas jusqu’à voir la racine des cheveux. Tractiondélicatepourdégagerlatête,tandisqu’unaide pousse au-dessus dupubis. Ŕ Soulever le bébé pour dégager la bouche et le nez. Obst 175 Siège Dystocies
- 176. 176 → ∃ ≈ HTA(PAS>160,PAM>110)+protéinurie(>0,3g/24h) +/−hyperréflexivité,troublesvisuels,douleurépigastrique,transami- nases, thrombopénie,hémolyse Traitement Ŕ Contrôle TA : Loxen 28 (objectif ', 20 % PAM) Ŕ Remplissage prudent si ', TA (risque OAP) Ŕ Sulfate Mg 28 4 g IVL 1g/h (dès signes neuro) Ŕ Transport : décubitus latéral gauche Eclampsie Convulsion généralisée /contexte pré-éclampsie Traitement Ŕ O2 MHC qsp SpO2 ≥ 95% Ŕ Sulfate Mg 28 4 g IVL → 1 g/h Ŕ Valium 40 10 mg IV, à renouveler une fois Ŕ Intubation (souvent difficile) sous Nesdonal 33 HELLP Sd Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Ŕ Clinique Pré-éclampsie Ŕ Biologie:Hémolyse+Cytolyse+Thrombopénie Traitement idem Éclampsie selon signes cliniques Pré-éclampsie >20esemgrossesse Obst
- 177. Age Pds RCTA FR Préma 750 gr 44-24 40-60 Préma 1 kg 49-29 40-60 NN à terme 3,5 kg 140 60-35 30-50 6 mois 7 kg 120 80-46 26-30 1 an 9,5 kg 110 95-65 22-26 3 ans 14 kg 105 100-60 20-24 5 ans 17,5 kg 105 100-60 18-22 8 ans 95 110-60 16-20 12 ans 95 118-60 14-16 15 ans 82 120-65 12-16 21 ans 72 127-67 12-14 Besoins liquidiens de base < 10 kg 4 ml/kg /h 10-20 kg 40ml + 2ml/(kg>10kg) /h > 20 kg 60ml + 1ml/(kg>20kg) /h Diurèse 1 à 3 ml/kg/h TRC < 2 sec (après 5 sec pression sternale ou pulpe doigt) ✫ Bolus < 1ml → x → injecter 10 ml 177 Pédiatrie Lonk sering 1 ml Ped Posologies pédiatriques cf. pages suivantes Bolus Poso en Unité /kg Bolus en ml PSE Poso en Unité/kg/min Débit en ml/h
- 178. 178 Ped p. Dilution Poso /kg /min Mode inj. Diluer dans ml Résult mg/mlmgml NaCl 9‰ ?? pur 9 20 ml /2 h Bicar 42‰ 13 pur 0,5 mEq 1 mEq IVL Atropine 12 0,5 1 10 0,05 15 γ bolus Adrénaline 11 1 1 10 0,1 10 γ bolus ✫ Noardré 32 8 4 40 0,2 0,1 γ PSE Dobutrex 18 50 4 50 1 5 γ PSE Cordarone 16 50 1 10 5 5 mg IVL Hypnovel 24 1 1 10 0,1 0,1 mg bolus Hypnomidate 24 pur 2 0,15 mg bolus Kéta analg 26 50 1 10 5 0,5 mg bolus ✫ Kéta250 AG 26 50 1 10 5 3 mg IVL Célocurine 15 100 2 10 10 1 mg IVL ✫ Nimbex 31 150 30 30 5 0,15 mg bolus ✫ Sufenta 38 0,25 5 50 5 γ 2 γ/h PSE Mg 10% 28 200 2 10 20 50 mg IVL Mannitol20% 29 pur 0,2 0,5 mg bolus Claforan 15 500 10 50 50 mg perf Ø Sonde 105 Nez/Dent 105 Vt 98 CEE 70 4 J
- 179. 179 Mois 0 02 3 6 8 9 10 T. 50 55 59 63 65 70 72 Pds 2,5 3 4 5 6 7 8 9 NaCl 50 60 80 100 120 140 160 180 Bicar 5 6 8 10 12 14 16 18 Atrop 0,8 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 Adré 0,3 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 NorAd 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 Dobu 0,8 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 Cord 2,5 3 4 5 6 7 8 9 Hypno 2,5 3 4 5 6 7 8 9 Hmd / / / / / / / / K-Ant 0,3 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 K-AG 1,5 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 Célo 0,3 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Nimb 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 Suf. 1 1,2 1,6 2 2,4 2,8 3,2 3,6 Mg 6,3 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 Man 6,3 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 Claf 2,5 3 4 5 6 7 8 9 Ø 2,5 2,5 2,5 3 3 3,5 3,5 3,5 Rep N 9,5 9,5 10 10,5 11 12 13 14 Vt 20 24 32 40 48 56 64 72 CEE 10 12 16 20 24 28 32 36 Ped
- 180. 180 Ped An 1 1,52 2,5 3 3,5 4 5 T. 75 78 83 86 90 94 102 108 Pds 10 11 12 13 14 15 16 18 NaCl 200 220 240 260 280 300 320 360 Bicar 20 22 24 26 28 30 32 36 Atrop 3 3,3 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,4 Adré 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,8 NorAd 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 Dobu 3 3,3 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,4 Cord 10 11 12 13 14 15 16 18 Hypno 10 11 12 13 14 15 16 18 Hmd / / 0,9 1 1,1 1,1 1,2 1,4 K-Ant 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,8 K-AG 6 6,6 7,2 7,8 8,4 9 9,6 10,8 Célo 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,8 Nimb 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 Suf. 4 4,4 4,8 5,2 5,6 6 6,4 7,2 Mg 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 45 Man 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 45 Claf 10 11 12 13 14 15 16 18 Ø 4 4 4 4 4 4,5 4,5 4,5 Rep Dt 13 13 13 13 14 14 14 15 Vt 80 88 96 104 112 120 128 144 CEE 40 44 48 52 56 60 64 72
- 181. 181 Évaluation dunouveau-né Score d’APGAR« ≥ 7 : le nouveau-né va bien » Cotation 0 1 2 FC < 80 80-100 > 100 Respiration nulle irrégulière efficace Tonus nul hypotonie actif Réactivité nulle grimaces vive Coloration cyanose, pâleur acrocyanose Rose Score de Silverman « grave si > à 5 » Cotation 0 1 2 Balancement thoraco-abdo Syn- chrone Thorax immobile Paradoxale Tirage 0 Intercostal + sus-sternal Battem. ailes du nez 0 Modéré Intense Geignement exp. 0 Au stétho A l’oreille Creux xyphoïdien 0 Modéré Intense Objectifs « Cri » −→ tout va bien Ŕ Bon tonus/réactivité Ŕ Coloration = rose Ŕ Ventilation 30Ŕ60/min, Pouls >100/min Ŕ Température>36°C(',1°Cparminsansprécaution!) Adaptation progressive à la vie extra-utérine SpO2 sus-ductale (main droite) attendue : Ped 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 10 min 60 % 65 % 70 % 80 % 85 % 95 %
- 182. 182 Soinsde base 1. Essuyernez, bouche (Ø d’aspiration systématique) 2. Sécher soigneusement 3. Poser/mère,«peau-à-peau»,couvrirbébéetmaman 4. Clamper et couper le cordon ombilical .......... 173 5. Confectionner unbonnet Retard adaptation → Stimuler (frictionner talons, dos, thorax) Airway Ŕ LVA : position neutre (légèreextension) Ŕ Asp.trach. (-100 mmHg) si encombr ou LA méconial Ŕ 5 insufflations amples (expansion pulm.) Breath. Ŕ Ventilation Pression Positive (25-30 cmH2O) Fréquence 30 à 40 /min Temps insufflation 1 sec, FiO2 60% Circ . Si FC < 60 −→ RCR 3/1 (90CT/30VA /min) Drug Ŕ IntubationouPPCnasale/CPAP Ŕ VVP ou VVO ou VIO ouVET Ŕ Adrénaline : dilution 0,1mg/ml 11,178 ◦ Dose IV : 0,1 à 0,3 ml/kg (≈ 0,5 ml NN à terme) ◦ Dose ET : 1 ml/kg Ŕ VA: 25-30cmH2O, Fr 30-40/min, FiO2 60%, PEEP 2-5 Ŕ Dextro ssi préma, hypotonique ou mère diabétique : −→ G 10 % 3 ml/kg par sonde oro-gastrique Si AG mère : Anexate 12 ou Naloxone 30 Soins spécialisés A B C D Ŕ Ped
- 183. 183 Leprématuré Prématuré Grand prématuréLimite de viabilité < 37 sem < 32 sem 24 semaines Traite du cordon (Milking) Si réanimation préma impose un clampage précoce (< 1min) → 1. transfusion placentaire → p O2 organes vitaux Presser le cordon entre ouce et index 2. Pousserlentementlesangverslenouveau-né 3. Renouveler 4 à 5 fois 4. Clamper lecordon. Ventilation prématuré Ŕ VPP20à25cmH2O,Fréquence60/min Ŕ PPCnasale, CPAP5-6cmH20,FiO2 21-30%, PEEP 5cm Ŕ < 26 SA : intubation systématique (sonde no 2,5 ou 3) Prévention MMH Ŕ < 28 sem : surfactant Ŕ <32senCPAPsystématique Prévention hypothermie Sac en polyuréthane si < 28 SA et/ou < 1500g Prévention hypoglycémie PSE 48 ml G 10 % + 2 ml Gluconate Ca 10 % : 2,5 à 3 ml/kg/h Référence : AHA 2015, Reco 2017 Philippe Jouvencel (Urginfo art. 205) RéaNéonat Algorithme Ped
- 184. 184 Préma si clamp. précoce Milking LA méconial Aspiration Essuyernez bouche Sécher, couvrir (bonnet) Évaluer Resp., coloration, tonicité Retard d’adaptation 181 Stimulation Évaluer LVA : pos. tête neutre Asp. douce (-100mmHg) 5 insufflations de 1 à 3 sec Évaluer Ventilation Ventil. Pres. Posit. (VPP) Fr = 40/min durant30sec FC < 60 FC > 60 RCR : 3 CT / 1 VPP Intubation, VVO (ou VIO, VET) Adré IV 0,01-0,03 mg/kg/4min Cri, pleur, respire, rose Maman, peau-à-peau Ped
- 185. → Ŕ O2, 2VVP, VIO si nécessaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Ŕ Perfalgan 15mg/kg .............................. 34 Ŕ Céphalo 3e G ........................... 15,37 152 Ŕ Remplissage NaCl .......................... 158,178 Ŕ Noradré si choc ............................ 158,178 Ŕ Prévention hypoglycémieG10% 1. Arrêt Réa sur place si absence reprise circulation. 2. Expliquer gestes effectués, raisons AC. Annoncer DC sans diagnostic. Préserver moment intimité avec enfant. 3. Appel parents si absents, parler de « problème grave » 4. Enquête : circonstances, literie, pathologie 5. Exam systématique : temp rectale, cutané, laryngé. 6. Estimation heure du DC (rigidité ...) 7. Remplir Fiche d’intervention régionale (ou HAS) 8. Prendre le carnet de santé 9. Certificat décès transport (ne pas indiquer de cause). Un 2e certificat plus précis sera adjoint par le centre MNI 10. Transport centre référence MIN (Pédia CHB). Prévenir 11. Police si refus transport parents ou homicide suspecté 12. Inviter les parents à suivre l’enfant jusqu’au centre MIN 13. Hospitaliser fratrie si jumeau ou signe infectieux Mort subite Mort inattendue du nourrisson (MIN < 2ans) Référence : Ŕ Mort inattendue du nourrisson; recommandations HAS 2007 Ŕ Protocole Réa pédiatrique CHU Bx : EN-PCP-001 185 Purpurafulminans PEC Smur Ped
- 186. Principes D.C. MARCHE........................ 121 AC RCR 15MCE/ 2VA(débuter5VA) MCE 100-120 /min 1/3 thorax Adrénaline 11,69 0, 01 mg/kg /3 min Défibrillation 69 4 J/kg Ventilation < 10 kg 10-30 30-50 > 50 Masque facial T1 T2 T3 T4 Canule 0 1 2 3 Lame courbe 1 2 3 4 Tuyaux 9 mm 20 mm Ballon 1 L 2 L Filtre moyen grand Sonde intubation 105 178 Induction ISR < 2 ans > 2 ans Kétamine 26,178 3-5 mg/kg Hypnomidate 24,178 ø 0,5 mg/kg Célocurine 15,178 2 mg/kg 1 mg/kg 186 Situations d’exception Damage Control Ped Sédation Bolus PSE Hypnovel 24,178 0,05-0,1 mg/kg 0,05-0,1 mg/kg/h Sufenta 38,178 0,2-0,3 γ/kg 0,2-0,5 γ/kg/h Antalgiques Posologie Kétamine 26,178 0,5 à 1 mg/kg Morphine 30,178 titration 0,05 mg/kg
- 187. 187 Remplissage NaCl 9%10 à 20ml/kg /20 mn Besoins Besoins de base 177 Diurèse 177 VVP 52 Saph.int(<30kg),Coude,Jug.ext(>30kg) VIO 53 Aiguille pédia (< 40 kg), Adulte (> 40 kg) Objectif PAM < 2 ans > 2 ans Sans TC > 45 mmHg > 55 mmHg Avec TC > 55 mmHg > 65 mmHg Transfusion CGR 10 ml/Kg /' 3 g Hb ou 10 % Ht PFC 1 unité / 1-2 CGR Plaquettes 1 unité / 5 kg Fibrinogène 50 mg/kg CaCl 10% 14 0,3 ml/kg Catécholamine Dilution Poso Adrénaline 11,178 0,1 mg/ml 0,01 mg/kg Noradré 32,178 0,2 mg/ml 0,1 γ/kg/min > 30Kg : 1g/20min → 1g sur 8h 13 Drain thoracique < 30 kg > 30 kg 2e EIC ant. Ch 12-14 Ch 16 Référence : victimes pédiatriques en situation d’exception; Hôpital Necker-Enfants Malades Ped Divers Posologie Exacyl 20 < 30Kg : 10mg/kg/20min → 10mg/kg/h Augmentin 50 mg/kg
- 188. ! Psy Agitation psychiatrique Ŕ IM= 2 TERCIAN 40 + 1 VALIUM 40 Ø mélanger =⇒ 2 injections Ŕ PO = 100 gttes TERCIAN + 10mg VALIUM Intoxication Éthylique Aigue ................. 134,191 Ŕ DIAZEPAM 40 Ŕ ou TRANXENE IV +/−Contention Certificat médical 189 terminé par : L’articleL3212Ŕ3s’appliqueenraisond’unpérilimminent pour la santé du patient. 1er cas : Tiers disponible Ŕ Demandedutiers 189 Ŕ 1 seul certificat par un médecin pouvant exercer dans l’établissement. 2e cas : pas de Tiers disponible Ŕ 1seulcertificatparunmédecinnepouvantpasexercer dans l’établissement. (le Directeur de l’établissement doit contacter la famille ou un res- ponsable légal du patient avant 24h) Sédation Agitation SPPI Soins psychiatriques en cas de péril imminent 188 Psychiatrie FD
- 189. Demande du tiersmanuscrit + N° d’une pièce d’identité Je soussigné(e) ... Adresse ... né(e) le ... profession ... agissant en tant que ... (lien de parenté ou nature des relationsaveclemalade)demande,conformémentàl’article L 3212-1 du code de la santé publique modifié par la loi n°2011Ŕ803,l’admissionensoinspsychiatriquesde Mr/me . . . né(e) le . . . à . . . domicilié(e) à . . . Fait à . .. le .. . ✍ 2 certificats médicaux (< 15 J) L’undesmédecins,aumoins,nedoitpas exercerdansl’éta- blissement accueillant le malade. Je soussigné(e) Dr . . . médecin à . . . certifie avoir examiné ce jour Mr/me ... né(e) le ... domici- lié(e) à ... et avoir constaté : «description du comportement et de l’étatmentaldupatient» J’atteste que ses troubles mentaux rendent impossible son consentement et que son état mental impose des soins im- médiats assortis soit d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète. je conclus que les conditions médicales prévues par l’article L3212-1 du Code de la Santé Publique, modifié par la loi n° 2011Ŕ803Ŕart.2, sont remplies pour l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers. Fait à . .. le .. . ✍ 189 SPDT Soins psychiatriques à la demande d’un tiers Psy
- 190. Psy Admission en soinspsychiatriques sur décision du représen- tant de l’État (ex HO) : patient nécessitant des soins de nature psychiatrique et compromettant la sûreté des per- sonnes ou portant atteinte, de façon grave, à l’ordre public. Certificat médical Ŕ dactylographié, papier à en-tête, tamponné. Ŕ par médecin généraliste ou spécialiste, libéral ou hospi- talier, mais non attaché à l’établissement d’accueil Je soussigné(e) Dr ... certifie avoir examiné ce jour, Mme ou Mr ... né(e) le ... domicilié(e) à ... et avoir constaté les troubles suivants : « description du comportementetdel’étatmentaldupatient» J’atteste que ses troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordrepublic. En conséquence, je conclus que Mme ou Mr . . . doitêtre admis en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État, conformément à l’article L 3213-1 du Code de la Santé Publique modifié par la loi 2011Ŕ803 du 5 juillet 2011Ŕart.3 Fait à . .. le .. . ✍ Nico Loic 190 SPDRE Soins psy. sur décision du représentant del’Etat
- 191. 191 Ivresse agité L’ivressepubliquemanifeste(IPM),àfortioriagité,néces- siteunemiseendégrisementparlesforcesdel’Ordre.L’hos- pitalisationestd’indicationmédicale 134. IEAsimple CNH Dégrisement « policier » Risque pour lui-même IPM agité Conduite psychiatrique Risque pourautrui IEA compliquée ? Exam. médical : Méd Garde, SU IEA compli- quée 134 SU HDT 189 HO 190 Transport sous responsabilité Samu (ambulance, Smur) Transport sous responsabilité Police (+ Samu si sédation) CHP (secteur psy compétent) Psy
- 192. ! Perf Principaux cristalloïdes Contenu(g/L) Osm Gluc Na+ K+ Ca++ Lact. G 2,5 % Hypo 25 G 5 % Iso 50 G 10 % Hyper 100 Salé 0,9 % Iso 6 Salé 7,5 % (SSH) Hyper 75 Ringer Hypo 6 0,4 1,4 3,2 Polyion-G5 Hyper 50 4 2 Principaux colloïdes Type Produit Exp. max/24h Albumine Albumine 4 et 20 % 1 à 2 1-2 g/kg Dextran Dextran, Rhéomacrodex > 1 20 ml/kg Gélatine Plasmion, Plasmagel, Ge- lofusine, Hæmacel 0,9 à 1 20 ml/kg HEA hpm Elohes, Hestéril, Heafusine 1 à 1,3 33 ml/kg HEA bpm Voluven, Restorvol ✪ 1 à 1,3 33 ml/kg SSH-Dextran Rescueflow SSH-HEA HyperHES 4 ml/kg Restriction utilisation HEA Ŕ Indication : choc hémorragique ssi échec cristalloïdes 196 Ŕ CI : sepsis, brûlé, insuf. rénale, HIC, patient de réanimation, OAP,déshydraté,coagulopathie,insuf.hépatique Référence : Recommandation ANSM 11/10/2013 ansm.sante.fr et Réanimation (2014) 23 : 159-166 192 Perfusion - Transfusion
- 193. 193 ≈ Sous-clavière Ŕ Trendelenburg, têteà l’opposé, omoplates surélevées, bras au corps (préférer le coté gche) Ŕ Asepsie rigoureuse, habillage chirurgical, champs stériles. Ŕ Anesthésie locale. Ŕ Point de ponction = 1 travers de doigt sous la clavicule, à l’union du 1/3 interne - 1/3 moyen de la clavicule. Ŕ repérer la veine avec une aiguille fine. Ŕ Aiguille dirigée vers le haut (10-30°) et l’arrière (10-30°). Ŕ La progression de l’aiguille est assurée tout en aspirant, le reflux sanguin signe la ponction veineuse. Ŕ Enlever la seringue tout en maintenant solidement l’ai- guille,obturéeparundoigt. Ŕ Introduirelecathéter sur 15 cm, lors d’une expiration. Ŕ Retirer l’aiguille en maintenant le cathéter en place. Ŕ Raccorder la perfusion au cathéter, un reflux sanguin est recherché pour confirmer le bon fonctionnement. Ŕ Fixer le cathéter et protéger par un pansement. Ŕ Vérifier l’absence de pneumothorax par une radiographie. Perf
- 194. 194 Perf N erf A rtère Veine 1.Repérerleptdeponction(triangledeScarpa): Ŕ 2cmen-dessousdel’arcadecrurale Ŕ 1cm en dedans artère repérée au toucher (ou ligne mé- diane entre épine iliaque et pubis) 2. Asepsiechirurgicale(+/−ALcutanéeXylo) 3. Préférer Kit VVP +/− Cathé multi-lumière 4. Repérerlaveineàlaseringue«videàlamain» 5. Maintenir fermement le toquard, retirer la seringue 6. Introduire le guide par l’aiguille, cathétériser la veine 7. Remplacer l’aiguille par le dilatateur (mouv. de rotation) 8. Remplacer le dilatateur par lecathéter 9. Retirer le guide, brancher le perfuseur 10. Vérifier le bon positionnement par épreuve de reflux 11. Fixeràlapeauparpoint, pansement occlusif translucide Fémorale VVCTechnique Seldinger
- 195. 195 3 Débit de perfusion Débit/Ø Cathé Gauge 14 16 17 18 20 22 24 Débit L/h 20 12 10 6 3 2 0,7 Débit /goutte 1 ml = 20 gttes (1 ml sang = 15 gttes) gttes/min = ml/h Calcul de dose, Dozzy Débit en nombre de gouttes par minute : 1/2 h 1 h 6 h 12 h 24 h 50 ml 33 17 3 1 1 125 ml 83 42 7 3 2 250 ml 166 83 14 7 3 500 ml 333 166 28 14 7 1 L 666 333 56 28 14 2 L 1333 666 111 56 28 3 L 2000 1000 166 83 42 Débit (ml/h) selon PSE (ml) et durée (h) PSE 1/4 h 1/2 h 1 h 6 h 12 h 24 h 10 ml 40 20 10 1,7 0,8 0,4 20 ml 80 40 20 3,3 1,7 0,8 30 ml 60 30 5 2,5 1,3 40 ml 80 40 6,7 3,3 1,7 50 ml 100 50 8,3 4,2 2,1 60 ml 60 10 5 2,5 Calcul de Débit PSE ........................... 9,205 Perf
- 196. 196 Perf Évaluationinitiale Contexte,SignesdeChoc 74,Hémo- Cue69 (renouveler:baisse=bonnevaleurprédictive) Remplissage Objectif PNI ne pas diluer GR et facteurs coag. Ŕ Salé iso 20ml/kg (max 1 à 1,5L) ............... 192 Ŕ SSH 250ml ou HEA 500ml ssi échec salé ........ 192 Vasopresseur (amine Σ+) Noradrénaline ........... 32 Transfusion GR Risque vital : 2-4 CGR <30min .. 199 Objectif Hb 7-9 g/dL (9-10 si coronarien, β-bloq, TC grave) Facteurs de coagulation Ŕ PFC : association PFC/CGR entre 1/2 et 1/1 Ŕ Plaquettes : dès la 2e prescription transfusion GR Objectif > 50 G/L (100 G/L si TC grave). Ŕ Fibrinogène : si fibrinogénémie ≤ 1,5g/L ......... 16 Ŕ CCP : si ∃ AVK 165 ou AOD 166 Ŕ Antifibrinolytique : Exacyl ........................ 20 Ŕ Calcium ......................................... 14 Ŕ Facteur VII activé Lutte contre l’hypothermie ....................... 121 Chochémorragique Stratégie hémodynamique et coag. Référence : Réanimation du choc hémorragique; SFAR 2014 www.sfar.org ! Ø TC TC (Gl≤8) PAS 80 - 90 110 - 120 PAM 60 - 65 ≥ 90
- 197. 3 4 Médecin Samu commande 1.AppelEFS:63684/65681spécifier«UVimmédiate» 2. Remplir ordonnance EFS (classeur Régulation). Utiliser étiquettes de préadmission. Cocher «UV immédiate » 3. Faxer l’ordonnance EFS .......................63688 4. IDE Smur récupére la mallette ISOS à l’EFS .... 198 5. Faire acheminer Pack1 sur les lieux si Smur déjà parti ÉquipeSmur 1. Informer Samu si transfusion −→commande Pack2 (Øtransfusion−→retourdesCGREFSdansles4h) 2. Prélèv. pré-transfusionnel (2 tubes violets) ...... 192 3. Contrôle ultime pré-transfusionnel (CUPT) ..... 198 4. Transfuser : s’identifier, horodater, garder les poches 5. Remplir documents traçabilité EFS (fiche transfusionnelle) Utiliser étiquette préadmission. Coller les no des poches Médecin Samu commande Pack 2 Selon délai intervention −→Lieux accident ou SAUV SAUV commande Pack 3 Réanimateur : prescrit O− ouisogroupe selon urgence Médecin Smur : ordonnance suivi post- transfusionnel L’IDE Smur : Ŕ Transmet documents transfusionnels IDE SAU Ŕ Ramène la mallette ISOS (décontaminée) à l’EFS IDE SAU : crée un dossier transfusionnel (cf. procédure) 197 Transfusion Smur Protocole Polytraumatisé 1 2 Pack 1 Perf
- 198. 198 ! Perf Mallette ISOS 48 Ŕ2 CGR (O− KELL−) Ŕ CGR+2PFC(àdéconleger) Ŕ 4CGR + 4PFC + 3g fibrinogène Ŕ 2feuillesde«confirmation del’identitédureceveur » Ŕ Ordonnance EFS de prescription CGR (feuillet bleu) Ŕ Planche étiquette de préadmission correspondante. Ŕ Cartons de contrôle pré-transfusionnel (1 par poche) Contrôle ultime pré-transfusionnel (CUPT) 1 gtte de sang Patient, puis Poche, sur les sérums Anti-A et Anti-B + 1 gtte sérum ϕ Mélanger (1 agitateur/champ) Lire après 10 « rotations » Résultats admissibles : patient A patient B patient AB patient O poche O poche O poche O poche O La poche est impérativement O (sinon, ne pas transfuser) Ø transfusion /Trans-frontalier Référence : Dr N. Harcaut Anti-A Anti-B Patient Poche Pack 1 Pack 2 Pack 3
- 199. Méd Régulateur Samu Prescription avant départ SMUR Si transf.pré-H Pack 1 2 CGR SMUR 1 Transfusion Pré-H Intervention longue Retour Smur 118 Prot. Polytrauma 196 Choc hémorrag. Pack 2 2 CGR 2 PFC EFS si Ø transfusion Réanimateur Prescription SAUV Pack 3 4 CGR 4 PFC 3 g fibr. Transfusion SAUV 199 Stratégie transfusionnelle Smur → SAUV Perf
- 200. Perf Grille AGGIR AutonomieGérontologie Groupes Iso-Ressources GIR Autonomie Aide nécessaire 1 confinée lit ou fauteuil et fonctions mentales grave- ment altérées présence constante d’in- tervenants 2 confinée lit ou fauteuil ou fonct. ment. altérées Aide pour la plupart des activitésdelaviecourante 3 capacités motrices partiel- lement conservées pour se nourrir, se cou- cher, se laver, WC 4 peut se déplacer seule à l’intérieur du logement pour se lever, se coucher, toilette,habillageourepas 5 autonomie relative ponctuelle pour toilette, repas, entretien 6 autonomie / tous les actes vie courante 0 GIR Accès à . . . 1 à 4 allocation personnalisée d’autonomie 5 et 6 aide ménagère des régimes de retraite aide pour garde à domicile Référence : Ŕ décret n° 2008-821 - JO du 23 août 2008 Ŕ AggiNet : www.ibou.fr/aggir 200 Divers
- 201. 201 ', ◦ Pancréatite Ŕ Douleur épigastrique,transfixiante, antéflexion Ŕ Enzymes pancréatiques ◦ Lipases≥600UI/l(24-48h−→plusieursjours) Amylase (plus précoce, mais moins spécifique) Ŕ TDM IV (Diag. + étiologie) : + spécifique à 48-72h Score de Ranson (Critères de gravité) Oui =1 Admission Glycémie > 2 g/L (> 11 mmol/L) Age > 55 ans Leucocytes > 16.000/mm3 LDH > 350 UI/L ASAT > 250 UI/L à48h Hématocrite baisse > 10% Urée > 1.8 mmol/L Calcémie < 2 mmol/L (< 80 mg/L) PaO2 < 60 mmHg Déficit en bases > 4 mmol/L Séquestr. liqu. > 6 L Référence : Pancréatites aiguës; SFAR Ŕ Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2008 Oui Ranson > 3 Non T. symptomatique : Ŕ Antalgique (palier selon EVA) Ŕ O2 qsp SpO2 > 95% Ŕ Remplissage, correction électrolytique Ŕ À jeun 24h (SNG sivomissement) Ŕ TDM en urgence Ŕ RéaouUSC Ŕ TDM à 48h Ŕ Hospit Gastro Perf
- 202. 202 ≥ ≥ Perf Colique néphrétique Bilan initialBU, ECBU (si Nit/Leu +), NFS, Créat, CRP T. antalgique Ŕ EVA < 4 : Paracétamol .......................... 34 Ŕ EVA > 4 : AINS . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... .. . 35 Ŕ Non-réponse ou CI AINS : Morphine titrée ........ 30 CAT CN simple Ŕ Scanner non injecté si disponible Ŕ ASP + Écho si TDM indispo (en Externe si EVA = 0) Ŕ Normo-hydratation Ŕ CsUrologueàprévoir ✆ 05 59 44 35 02 Ŕ Fiche conseil, Courrier MT Ŕ AINS PO7j CN compliquée Infection, oligoanurie, hyperalgie, terrain Ŕ Scanner enurgence (injecté ssi doute diagnostique) Ŕ Avis Urologue,Hospitalisation Ŕ ECBUquellequesoitBU Avis spécialisé - Critères d’hospit Ŕ CN compliquée, Grossesse, insuffisance rénale, uropathie préexistante, rein unique, rein transplanté Ŕ Calculsbilatérauxou 6mm Ŕ En urgence (jour et nuit)si fièvre 39˚ou rein unique avec insuffisance rénale Référence : Ŕ Procédure CHCB; Déléris, Mascle, Ardilouze, Campagne; mars 2015 Ŕ Actualis. 2008, 8e Conf. consensusSFUM 1999; pec coliquesnéphrétiquesdanslesservicesd’urgences
- 203. Détresse neurologique PLSdetoutpatientincons- cient quirespire →protection des VAS 3e trimestre grossesse Décubitus latéral gauche → éviter compres. Veine Cave « une femme enceinte est toujours mal-à-droite » Dét. respiratoire et card. 1/2 assis → meilleure ventilation → ', pré-charge Détresse circulatoire Tredelenbourg → /' pré-charge → /' circul SNC Victime traumatisée Align. TêteŔCouŔTronc → Protect. rachis cervical Heuuu ! C’est surement bien aussi 203 Positions d’attente Détresse vitale Perf
- 204. lésions Perf Ŕ LVAS Ŕ Protect.rachis Breathing Ŕ Ventilation93 Ŕ Appareil cardio-vasculaire Ŕ Déficit neurologique Exposure Ŕ Expositiondes Ŕ Liberté VAS Ŕ Obstruction Ŕ Lésion rachis, Alignement T-C-T Ŕ Fréquence respiratoire Ŕ Travail respiratoire (dyspnée, tirage) Ŕ Volume (amplitude), possibilité de parler Ŕ Oxygénation : cyanose, SpO2 Ŕ Fréquence cardiaque Ŕ Pression artérielle Ŕ Pouls périphériques (centraux à défaut) Ŕ Perfusion cutanée : pâleur, recoloration Ŕ Pré-charge : turgescence jugulaires Ŕ Contrôle des saignements Ŕ Trouble conscience (Glasgow 44 ) Ŕ Déficit sensitif et moteur (4 membres) Ŕ Trouble comportement Ŕ Pupilles (myosis, mydriase, anisocorie) Ŕ Déshabiller pour examen complet Ŕ Couvrir/protéger après examen Airway Disability Circulation 204 MéthodeABCDEÉvaluationpolytraumatisé Évaluationinitialed’unpolytraumatiséselonlaméthodeATLS
- 205. Drogues URGDROGUES P.Ecalard. . . . . . . . . . . . . . ed. Arnette CRAT Centre Référence des Agents Tératogènes www.lecrat.org Lecture ECG .............................e-cardiogram Calculateur électronique score SFAR → Documentation → Scores .............www.sfar.org SRLF → Médiathèque → Management → Scores ..www.srlf.org UOL ...........................www.urgences-serveur.fr Calcul de dose . . . www.infirmiers.com, medicalcul.free.fr CCAM www.ameli.fr CIM-10 www.atih.sante.fr Appli iPhone Ŕ Protocoles BMPM .................... SMUR BMPM Ŕ Drogues .......................... Médicaments 2016 Ŕ Alerte AC, localisation DAE .......... Arrêt Cardiaque Ŕ Calculateur électronique .....................MedCalc pro, MedCalx, TraumaScore, ISSCalc, Scores Médecine, Calcul dedose,Dozzy Références SFAR ...................... ...............www.sfar.org SRLF ..................................... www.srlf.org HAS, ANAES ......................... www.has-sante.fr SFMU ...................................www.sfmu.org Doc’CISMeF .....................doccismef.chu-rouen.fr Urgences OnLine ...............www.urgences-serveur.fr 205 Aide , références
- 207. V1 V2 V1 V33r V4V5V6 4r V7 V8 V9 1 0.8 0.6 0.4 0.2 30 aVR Latéral haut aVL Inférieur aVF Post VD V1 Antérieur V2 V3 V1 V3r V4r V4 V5 Latéral bas V6 40 V7 V8 50 V9 60 75 100 150 200 300 400 ST+ SCA 79 non ST+ KT > 1h KT < 1h Thrombolyse Angioplastie Haut Risque Bas risque moyen risque Ŕ Métalyse Ŕ Lovenox Ŕ Aspirine Ŕ Plavix - Aspirine 250IV Ŕ Aspirine - Efient 6cp Ŕ Brilique - Lovenox 0,5IV Ŕ Lovenox Ŕ Antalg Ŕ Cycle Tropo D1 D2 D3
- 208. Perf. Divers192 91 Ventilation 115Traumato Pds FR Vt Vm < 3 40Ŕ50 20Ŕ35 1Ŕ2 3Ŕ10 30Ŕ40 40Ŕ100 2Ŕ3 10Ŕ30 20Ŕ30 150Ŕ200 3Ŕ5 30Ŕ40 40Ŕ16 300Ŕ400 5Ŕ6 40Ŕ60 14Ŕ16 400Ŕ500 6Ŕ7 > 60 10Ŕ15 500Ŕ1000 7Ŕ12 164 Coagulation 170 Obstétrique Psychiatrie188 61 Cardiologie 43 Neurologie 7 Médoc Pédiatrie177 Antalgie122 Agent-Phys129 Toxicologie134 Métabol.144 Infection152 PSE 1/4 h 1/2 h 1h 6 h 12h 24h Yeux Verbale Motrice 6 Aux ordres 5 Normale Orientée 4 Spontanée Confuse Évitement 3 Au bruit inappropr. Flexion 2 À douleur Incompré. Extension 1 Ø Ø Ø 10ml 40 20 10 20ml 80 40 20 3,3 1,7 0,8 30 ml 60 30 5,0 2,5 1,3 40 ml 80 40 6,7 3,3 1,7 50 ml 99,9 50 8,3 4,2 2,1 60 ml 60 10 5 2,5