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Thrombose artérielle aiguë: CAT Guy-André Pelouze Chirurgien des hôpitaux
Conduite à tenir en urgence devant une thrombose artérielle aiguë Affirmer le diagnostic: les pouls Evaluer le degré d’ischémie: signes sensitivo-moteurs Rechercher une cause évidente: artérite connue, ACFA Traiter par l’héparine non fractionnée en IV direct et en continu à la SE et un AAgrégant
L’héparinothérapie est-elle indiquée dans toutes les ischémies aiguës? Embolies: ACFA, AAA, tumeur de l’OG Thromboses sur artères pathologiques: AOMI Bas débit cardiaque: insuffisance cardiaque décompensée  Hémopathies thrombosantes: thrombocythémie essentielle, polyglobulie
L’héparinothérapie est-elle indiquée dans toutes les ischémies aiguës? Embolies: ACFA, AAA, tumeur de l’OG Thromboses sur artères pathologiques: AOMI Bas débit cardiaque: insuffisance cardiaque décompensée  Hémopathies thrombosantes: thrombocythémie essentielle, polyglobulie Pour ces pathologies la réponse est oui
L’héparinothérapie doit être efficace Le bolus 75 UI/kg La dose de départ à la SE 400UI/kg/24h Le contrôle 4 à 6h après doit comprendre: TCA, Héparinémie, Plaquettes, INR L’héparinémie doit être entre 0,5 et 1 UI/ml Une NFS doit être pratiquée avant le début de l’héparine
Pourtant dans certains cas il faut s’abstenir…
Cas clinique (1) Mme Bonn. Gabrielle,  26/02/1916, est adressée aux Urgences de l'Hôpital Saint-Jean pour une ischémie aiguë non sensitivomotrice du membre inférieur gauche. Dans ses antécédents, on retient une chute 21 jours avant avec fracture de l'humérus droit et traumatisme facial, survenue à son domicile après avoir trébuché dans un fil d'alimentation électrique. Le lendemain, elle a été opérée et  deux/trois broches sont mises en place au niveau de sa fracture humérale.
Cas clinique (2) Les critères de cette ischémie la rendent d'emblée suspecte d'être paradoxale :     - Pas de cardiopathie emboligène.      - Pouls perçus en distalité du côté opposé à l'ischémie et aucun antécédent d'artériopathie.     - Pas de trouble trophique ancien.     - Aspect de livedo du bord externe du pied.     - Chirurgie orthopédique récente: un embrochage huméral
Examen clinique du pied ischémique: inspection
Suite et évolution (1) L'anamnèse ne permet pas de s'assurer que la patiente a reçu de l'héparine, alors même que sa mémoire ne présente pas de déficit majeur.  L'examen physique retrouve un pouls fémoral gauche mais pas de pouls en aval de ce côté. Devant ce tableau clinique et l'absence de signes sensitivo-moteurs chez une patiente nonagénaire, un traitement médical est instauré en urgence avec de l'héparine non fractionnée et un examen écho-doppler est réalisé le lendemain.
Suite et évolution (2) L'ischémie s'aggrave au cours des 24 premières heures sous héparine et le pouls fémoral gauche disparaît. La numération plaquettaire passe de 149 giga/l à 135 giga/l Immédiatement après la constatation de cette aggravation, la patiente est opérée et une thrombectomie mécanique est effectuée, de même qu'une thrombolyse peropératoire par l'artère fémorale superficielle à l'aide de 600 10(3) UI d'Urokinase® avant le déclampage.
Suite et évolution (3) Pendant ce temps, l'équipe et le médecin anesthésiste demandent les derniers résultats de la NFS et devant la nouvelle chute du nombre de plaquettes, il est décidé en peropératoire de ne plus administrer d'héparine. Un traitement par danaparoïde est prescrit et le pharmacien de garde est appelé pour délivrer cette prescription. 250 mg d'aspirine sont injectés en intra-veineux.
Suite et évolution (4) Récupération complète de l'ischémie y compris en distalité et oedème de revascularisation prédominant au tiers inférieur de jambe et au pied.  Reprise de la marche à J2 et départ à son domicile à J5 (vérifier J5 ou J4). Patiente autonome marche sans aide.
Constatations peropératoires et diagnostic final:  Artères étonnamment saines chez cette patiente de 92 ans.  Un petit degré de médiasclérose mais aucune plaque d'athérome. Le lendemain de l'intervention, le résultat des anticorps antiF4 plaquettaire est obtenu : Test anticorps anti F4 plaquettaire du 15/04/2008 : positif (Diamed (R) ID-PaGIA Heparin/PF4) (Test d'Immunofiltration sur gel) Le traitement par danaparoïde est poursuivi à la SE pendant 48h puis un relais sous cutané est pris pour X jours.
Thrombus iliaque externe gauche avec le thrombus blanc plaquettaire d'amont et le thrombus d'aval cruorique
Thrombus fémoral gauche avec une partie thrombus blanc dans la terminaison de la fémorale commune faisant obstacle au niveau de l'ostium de l'artère fémorale profonde et engagé dans la fémorale superficielle
Evolution de la numération plaquettaire
Les thrombopénies immuno-allergiques à l’héparine La TIAH est une complication fréquente, connue mais sous estimée de l'héparinothérapie.  De fait le diagnostic de suspicion est clinique mais le diagnostic de certitude est difficile.De l'ordre de 1 à 5% avec l'héparine non fractionnée, la fréquence des TIAH est de 0.1 à 0.5% avec les héparines fractionnées.  Même le fondaparinux qui présente la caractéristique d'induire peu de TIAH, il a été rapporté (NEJM Warkentin 2007) de rares cas.
La TIAH en urgence Devant une ischémie aiguë ET une thrombopénie l’héparine est contrindiquée: Il faut s’assurer de la numération plaquettaire avant de débuter l’héparinothérapie
Il y a au moins une autre situation clinique où il faut s’abstenir… Suite à la réunion de rentrée Merci de votre attention
 

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Thrombose artérielle aiguë: attention à l'héparine!

  • 1. Thrombose artérielle aiguë: CAT Guy-André Pelouze Chirurgien des hôpitaux
  • 2. Conduite à tenir en urgence devant une thrombose artérielle aiguë Affirmer le diagnostic: les pouls Evaluer le degré d’ischémie: signes sensitivo-moteurs Rechercher une cause évidente: artérite connue, ACFA Traiter par l’héparine non fractionnée en IV direct et en continu à la SE et un AAgrégant
  • 3. L’héparinothérapie est-elle indiquée dans toutes les ischémies aiguës? Embolies: ACFA, AAA, tumeur de l’OG Thromboses sur artères pathologiques: AOMI Bas débit cardiaque: insuffisance cardiaque décompensée Hémopathies thrombosantes: thrombocythémie essentielle, polyglobulie
  • 4. L’héparinothérapie est-elle indiquée dans toutes les ischémies aiguës? Embolies: ACFA, AAA, tumeur de l’OG Thromboses sur artères pathologiques: AOMI Bas débit cardiaque: insuffisance cardiaque décompensée Hémopathies thrombosantes: thrombocythémie essentielle, polyglobulie Pour ces pathologies la réponse est oui
  • 5. L’héparinothérapie doit être efficace Le bolus 75 UI/kg La dose de départ à la SE 400UI/kg/24h Le contrôle 4 à 6h après doit comprendre: TCA, Héparinémie, Plaquettes, INR L’héparinémie doit être entre 0,5 et 1 UI/ml Une NFS doit être pratiquée avant le début de l’héparine
  • 6. Pourtant dans certains cas il faut s’abstenir…
  • 7. Cas clinique (1) Mme Bonn. Gabrielle,  26/02/1916, est adressée aux Urgences de l'Hôpital Saint-Jean pour une ischémie aiguë non sensitivomotrice du membre inférieur gauche. Dans ses antécédents, on retient une chute 21 jours avant avec fracture de l'humérus droit et traumatisme facial, survenue à son domicile après avoir trébuché dans un fil d'alimentation électrique. Le lendemain, elle a été opérée et  deux/trois broches sont mises en place au niveau de sa fracture humérale.
  • 8. Cas clinique (2) Les critères de cette ischémie la rendent d'emblée suspecte d'être paradoxale :     - Pas de cardiopathie emboligène.     - Pouls perçus en distalité du côté opposé à l'ischémie et aucun antécédent d'artériopathie.     - Pas de trouble trophique ancien.     - Aspect de livedo du bord externe du pied.     - Chirurgie orthopédique récente: un embrochage huméral
  • 9. Examen clinique du pied ischémique: inspection
  • 10. Suite et évolution (1) L'anamnèse ne permet pas de s'assurer que la patiente a reçu de l'héparine, alors même que sa mémoire ne présente pas de déficit majeur. L'examen physique retrouve un pouls fémoral gauche mais pas de pouls en aval de ce côté. Devant ce tableau clinique et l'absence de signes sensitivo-moteurs chez une patiente nonagénaire, un traitement médical est instauré en urgence avec de l'héparine non fractionnée et un examen écho-doppler est réalisé le lendemain.
  • 11. Suite et évolution (2) L'ischémie s'aggrave au cours des 24 premières heures sous héparine et le pouls fémoral gauche disparaît. La numération plaquettaire passe de 149 giga/l à 135 giga/l Immédiatement après la constatation de cette aggravation, la patiente est opérée et une thrombectomie mécanique est effectuée, de même qu'une thrombolyse peropératoire par l'artère fémorale superficielle à l'aide de 600 10(3) UI d'Urokinase® avant le déclampage.
  • 12. Suite et évolution (3) Pendant ce temps, l'équipe et le médecin anesthésiste demandent les derniers résultats de la NFS et devant la nouvelle chute du nombre de plaquettes, il est décidé en peropératoire de ne plus administrer d'héparine. Un traitement par danaparoïde est prescrit et le pharmacien de garde est appelé pour délivrer cette prescription. 250 mg d'aspirine sont injectés en intra-veineux.
  • 13. Suite et évolution (4) Récupération complète de l'ischémie y compris en distalité et oedème de revascularisation prédominant au tiers inférieur de jambe et au pied. Reprise de la marche à J2 et départ à son domicile à J5 (vérifier J5 ou J4). Patiente autonome marche sans aide.
  • 14. Constatations peropératoires et diagnostic final: Artères étonnamment saines chez cette patiente de 92 ans. Un petit degré de médiasclérose mais aucune plaque d'athérome. Le lendemain de l'intervention, le résultat des anticorps antiF4 plaquettaire est obtenu : Test anticorps anti F4 plaquettaire du 15/04/2008 : positif (Diamed (R) ID-PaGIA Heparin/PF4) (Test d'Immunofiltration sur gel) Le traitement par danaparoïde est poursuivi à la SE pendant 48h puis un relais sous cutané est pris pour X jours.
  • 15. Thrombus iliaque externe gauche avec le thrombus blanc plaquettaire d'amont et le thrombus d'aval cruorique
  • 16. Thrombus fémoral gauche avec une partie thrombus blanc dans la terminaison de la fémorale commune faisant obstacle au niveau de l'ostium de l'artère fémorale profonde et engagé dans la fémorale superficielle
  • 17. Evolution de la numération plaquettaire
  • 18. Les thrombopénies immuno-allergiques à l’héparine La TIAH est une complication fréquente, connue mais sous estimée de l'héparinothérapie. De fait le diagnostic de suspicion est clinique mais le diagnostic de certitude est difficile.De l'ordre de 1 à 5% avec l'héparine non fractionnée, la fréquence des TIAH est de 0.1 à 0.5% avec les héparines fractionnées. Même le fondaparinux qui présente la caractéristique d'induire peu de TIAH, il a été rapporté (NEJM Warkentin 2007) de rares cas.
  • 19. La TIAH en urgence Devant une ischémie aiguë ET une thrombopénie l’héparine est contrindiquée: Il faut s’assurer de la numération plaquettaire avant de débuter l’héparinothérapie
  • 20. Il y a au moins une autre situation clinique où il faut s’abstenir… Suite à la réunion de rentrée Merci de votre attention
  • 21.