Le document traite des arthrites infectieuses, des arthrites réactionnelles et des rhumatismes liés à des infections, en mettant l'accent sur les critères diagnostiques, les manifestations cliniques et les traitements associés. Il aborde également les complications, les examens complémentaires nécessaires pour le diagnostic, ainsi que les recommandations de traitement pour plusieurs types d'arthrites, y compris celles causées par les infections à streptocoques et gonocoques. Enfin, il mentionne les arthrites virales et les manifestations rhumatologiques associées au VIH et à d'autres infections.

1. Arthrites infectieuses (à l’exception des monoarthrites septiques à germes banals) 24/3/10

2. Arthrites réactionnelles Appartiennent au groupe des spondylarthropathies HLA B27 + dans 60 à 80 % des cas 20 – 30 ans Critères : Épanchements stériles Au décours d’une infection déclenchante, à distance de l’articulation Délai < 1 mois de l’infection princeps

3. Porte d’entrée génitale : urétrite +, cervicite Chlamydiae Trachomatis Uréaplasma uréalyticum

4. Porte d’entrée intestinale (germes entéro-invasifs) Shigella dysenteriae et flexeneri Salmonella enteritidis et typhymurium Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis : diarrhée, fièvre, douleur abdo Attention : arthrites septiques possibles!! Campylobacter jejuni Syndrome dysentérique

5. Parasites (gardia, taenia, amibe) Vaccin contre salmonelle BCG intra vessie

6. Tableaux cliniques Syndrome de Fiessinger-Leroy (oculo-urétro-synovial + fièvre, AEG + manifestations cutanées) Atteinte articulaire Oligoarthrite des MI Ténosynovite, enthésopathie périphérique Atteinte axiale ± Extra-articulaire : diarrhée, uréthrite, kératodermie, lésions muqueuses, conjonctivite

8. Formes incomplètes : Arthrite(s) isoléé(s) Sans infection déclenchante détectable

9. Examens complémentaires Syndrome inflammatoire biologique Radiographies (bassin) Ponction articulaire : liquide inflammatoire (jusqu’à 50 000 éléments nuclées, PNN++) sans germe ni cristaux PCR chlamydiae urine (1 er jet) Écouvillon uréthral et endocervical Coproculture (si diarrhée) Sérologies : VIH , entérobactéries (interprétation délicate), C. trachomatis – Typage HLA

10. Evolution ⁄⁄ à l’intensité des manifestations initiales Rémission spontanée dans 50 à 80 % en 4-12 mois Manifestations chroniques, récidive voire authentique SPA (10 à 20%)

11. Traitement Chlamydiae trachomatis : traitement de l’uréthrite par antibiotique avant le début des arthrites (azithromycine 1 gramme en dose unique PO ou doxy 100 mg PO 2 fois par jour, 7 jours) AINS +++ Corticoïdes 10 mg/j TTT de fond quand évolution supérieure à 3 mois Sulfasalazine 2-3 g/j MTX 7,5 à 20 mg/semaine Anti-TNF Traitements locaux : synoviorthèses avec corticoïdes retards

12. Rhumatisme Articulaire Aigu Maladie auto-immune due au Streptocoque β hémolytique du groupe A Infection oropharyngée Risque d’atteinte cardiaque Homologie entre protéine de surface M et myosine cardiaque Réactivité croisée entre polysaccharide C et glycoprotéine des valves cardiaques

13. Facteurs favorisants et terrain 3-15 ans Sexe féminin Pauvreté, zone d’endémie Contage Absence d’antibiothérapie Facteurs génétiques Atcd de RAA (risque ×10)

15. Clinique Brutal > progressif 2- 3 semaines après pharyngite Fièvre 38°-40° puis ↓ Polyarthrite aigue migratrice, fugace (chevauchement) Grosses articulations MI puis MS Genoux, chevilles Coudes, poignets, hanche Monoarthrite Rachis -

16. Clinique (2) Douleurs > signes objectifs Ténosynovites possibles Atteinte articulaire disparait en 2- 4 semaines Pas de séquelle (rarement rhumatisme de Jaccoud)

17. Biologie Syndrome inflammatoire Liquide articulaire inflammatoire Radiographies : pas d’érosion Consommation du complément Anticorps antistreptococciques ( au moins 2 à 15 jours d’intervalle) ECG, echo cœur Prélèvement de gorge pour mise en évidence du germe

18. Traitement Éradication du streptocoque Oracilline 1-2 MU/j en 2 prises 10j (éryhromycine 40 mg/kg/j en 3 prises/j) Prélèvements de gorge chez sujet contact et ttt si +

19. Repos AINS Aspirine Corticothérapie si atteinte cardiaque sévère

20. Prophylaxie secondaire dès la fin de l’épisode aigu Extencilline 600 000 UI < 27 kg 1200 000 UI > 27 kg Toutes les 3 semaines Jusqu’à l’âge de 15 ans

21. Rhumatisme post streptococcique Syndrome articulaire inflammatoire aigu secondaire à une infection pharyngée à streptocoque et ne répondant pas aux critères de Jones

23. Traitement Oracilline AINS Prophylaxie souvent recommandée chez l’enfant et au cas par cas pour l’adulte

24. Arthrites gonococciques Manifestation de la dissémination du germe Neisseiria Gonorrhoeae Adulte jeune, contage, signe d’IST Femme : 60 à 80% Prélèvements multiples Attention : germe fragile (ensemencer flacons d’hémocultures)

25. Rechercher également Chlamydiae Trachomatis par prélèvement, sérologie syphylitique, hépatite B, C et VIH

26. Physiopathologie Infection gonococcique initiale génito-urinaire, pharyngée, ano-rectale. Action toxique directe des gonocoques sur la synoviale + ou – derme Production de complexes immuns Risque de destruction si arthrite prolongée

28. Clinique Signes généraux, Ténosynovites asymétriques, non destructrices : évocateur Atteinte cutanée possible Arthralgies + Monoarthrite gonococcique : signes inflammatoires locaux (genou). Liquide articulaire puriforme, culture positive, hémocs -.

29. Polyarthrite gonococcique : début brutal, oligoarticulaire ,asymétrique, migratrice ou additive (Poignet, genoux, doigts, chevilles) Hémocs +, épanchement stérile Evolution sans séquelle sauf si retard diagnostic

30. Traitement Hospitalisation Ceftriaxone 1g/24h IV ou IM ou cefotaxime 1 g IV toutes les 8h Relai per os après amélioration clinique : amoxycilline 500 mg ×3 /j ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j 7 jours Allergie à péni : spectinomycine IM + ou – doxycycline 100 mg × 2/j per os Mesures associées aux MST

31. Endocardite infectieuse Greffe de micro-organisme sur l’endocarde Fièvre AEG

32. Manifestations rhumatologiques 19-44% des patients Homme + Diverses : arthralgies, arthrites périphériques, arthrite septique, spondylodiscite

33. Arthralgies ++ Epaules, genoux, hanches Polyarticulaires dans 50%

34. Arthrites périphériques Progressives Mono ou oligoarticulaires Épaules, genoux, chevilles Polyarticulaire : peut mimer une PR

35. Arthrite septique (Toxicomane) Possiblement transitoire (infection qui se confine dans le tissu synovial)

36. Spondylodiscite infectieuse Buriste septique, tendinite, ténosynovite Hippocratisme digital Rachialgies

37. Examens complémentaires Syndrome inflammatoire Hématurie microscopique Anomalies immuno : hypergamma polyclonale, FR, hypocomplémentémie, CIC, cryo, FAN, anticorps anti cardiolipine Hémocultures ETO > ETT

38. Arthrites virales Climat tempéré : hépatite B, C, rubéole Parvovirus B19, VIH Climat tropical : HTLV-1, etc. Dépôt complexes immuns++ Invasion directe - (rubéole, vaccin contre rubéole, HTLV-1)

39. Parvovirus B19 Fréquent, petite épidémie Contage à rechercher (enfants +++) Asymptomatique ou sd pseudo grippal Manifestations articulaires en même temps ou après manifestations cutanées (adultes++) Erythème souffleté, éruption en chaussette

41. Adulte : polyarthrites Mime PR au début Enfant : pauci articulaire Régression en 10-15 jours Arthropathie chronique possible, phénomène de rebonds Sérologie, PCR (prudence) Genèse de PR?? Ttt : AINS

42. Rubéole Manifestations articulaires chez adolescent et adulte (femme ++) Premiers jours de l’éruption MCP, temporo mandibulaires, poignets, genoux Sérologies répétées

43. Hépatite B Pendant phase prodromique (avant ictère) Arthralgies transitoires Arthrites migratrices ou additives, brutales, RM Petites articulations puis genoux, épaules + Nausées, céphalées, asthénie, manifestations cutanées

44. Disparaissent en 1-3 semaines avec l’ apparition de ictère IgM anti HbC Problèmes thérapeutiques avec corticoïdes, paracétamol et AINS. PR après vaccin : exceptionnel Hbs : PAN

45. Hepatite C Dans le cadre de l’hépatite C chronique Cryoglobulinémie mixte Manifestation extra-hépatique la plus fréquente (purpura, asthénie, arthralgie, rein, SNC et SNP) Femme, alcool, génotype 2 et 3, fibrose hépatique extensive Vascularite, Gougerot Polyarthrite chronique non érosives : mains, carpe, canal carpien

46. Anomalies immunologiques Diagnostic différentiel difficile avec la PR ARN VHC, sérologie Traitement de l’ hépatite C (interferon α ribavirine) efficace quand cryoglobulinémie associée

47. HTLV-1 Endémie Japon, Antilles, Afrique Allaitement, voie sexuelle, sang Oligoarthrite chronique + synovite Leucémie, lymphome, myélopathie Diagnostic sérologique, traitement symptomatique CI allaitement

48. VIH Primo-infection : arthralgies et myalgies + ou – syndrome mononucléosique Ag P24 +, pas d’AC anti VIH Arthralgies : immunodéficience prononcée ou syndrome de reconstitution immunitaire

49. SPA ++++ : rhumatisme psoriasique le plus souvent Arthrite réactionnelle plus sévère Formes chroniques : signes radio Atteinte SI ou rachis rares Arthrite « spécifiques » (grosses articulations des MI, début brutal) Cryoglobulinémie Iatrogénie (goutte stavudine , arthrite indinavir )

50. Traitement AINS (indocid+), infiltrations locales Antibiotiques si germe génito-urinaire décelé dans arthrite réactionnelle

51. Autres virus (syndrome algofébrile) Ross-river Barmah Forest Chikungunya O’nyong-nyong Sindbis Mayaro

52. Bibliographie et iconographie EMC appareil loco-moteur DIU polyarthrite et maladies systémiques Rheumatic manifestations associated with VIH, Binh, Current Opinion in rheumatology 2009, 21 : 404-410 Dermatology in general medecine, Fitzpatrick Dermatologie et infection sexuellement transmissible, Saurat