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Arthrites infectieuses  (à l’exception des monoarthrites septiques à germes banals) 24/3/10
Arthrites réactionnelles Appartiennent au groupe des spondylarthropathies HLA B27 + dans 60 à 80 % des cas 20 – 30 ans  Critères :  Épanchements stériles Au décours d’une infection déclenchante, à distance de l’articulation Délai < 1 mois de l’infection princeps
Porte d’entrée génitale  : urétrite +, cervicite Chlamydiae Trachomatis Uréaplasma uréalyticum
Porte d’entrée intestinale  (germes entéro-invasifs) Shigella dysenteriae et flexeneri Salmonella enteritidis et typhymurium  Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis : diarrhée, fièvre, douleur abdo Attention  : arthrites septiques possibles!! Campylobacter jejuni Syndrome dysentérique
Parasites (gardia, taenia, amibe) Vaccin contre salmonelle BCG intra vessie
Tableaux cliniques Syndrome de Fiessinger-Leroy (oculo-urétro-synovial + fièvre,  AEG + manifestations cutanées) Atteinte articulaire Oligoarthrite des MI Ténosynovite, enthésopathie périphérique Atteinte axiale ± Extra-articulaire  :  diarrhée, uréthrite, kératodermie, lésions muqueuses, conjonctivite
 
Formes incomplètes : Arthrite(s) isoléé(s) Sans infection déclenchante détectable
Examens complémentaires Syndrome inflammatoire biologique Radiographies (bassin) Ponction articulaire : liquide inflammatoire (jusqu’à 50 000 éléments nuclées, PNN++) sans germe ni cristaux PCR chlamydiae urine (1 er  jet) Écouvillon uréthral et endocervical Coproculture  (si diarrhée) Sérologies  :  VIH , entérobactéries (interprétation délicate), C. trachomatis – Typage HLA
Evolution ⁄⁄  à l’intensité des manifestations initiales Rémission spontanée dans 50 à 80 % en 4-12 mois Manifestations chroniques, récidive voire authentique SPA (10 à 20%)
Traitement Chlamydiae trachomatis : traitement de l’uréthrite par antibiotique avant le début des arthrites  (azithromycine 1 gramme en dose unique PO ou doxy 100 mg PO 2 fois par jour, 7 jours) AINS +++  Corticoïdes  10 mg/j TTT de fond quand évolution supérieure à 3 mois Sulfasalazine  2-3 g/j MTX  7,5 à 20 mg/semaine Anti-TNF Traitements locaux : synoviorthèses avec corticoïdes retards
Rhumatisme Articulaire Aigu Maladie auto-immune due au Streptocoque  β   hémolytique du groupe A Infection oropharyngée Risque d’atteinte cardiaque Homologie entre protéine de surface M et myosine cardiaque Réactivité croisée entre polysaccharide C et glycoprotéine des valves cardiaques
Facteurs favorisants et terrain 3-15 ans Sexe féminin Pauvreté, zone d’endémie Contage  Absence d’antibiothérapie Facteurs génétiques Atcd de RAA (risque ×10)
 
Clinique   Brutal > progressif 2- 3 semaines après pharyngite Fièvre 38°-40° puis  ↓ Polyarthrite aigue migratrice, fugace (chevauchement) Grosses articulations MI puis MS Genoux, chevilles Coudes, poignets, hanche Monoarthrite  Rachis -
Clinique (2) Douleurs > signes objectifs Ténosynovites possibles Atteinte articulaire disparait en 2- 4 semaines Pas de séquelle  (rarement rhumatisme de Jaccoud)
Biologie Syndrome inflammatoire Liquide articulaire inflammatoire Radiographies : pas d’érosion Consommation du complément Anticorps antistreptococciques ( au moins 2 à 15 jours d’intervalle) ECG, echo cœur Prélèvement de gorge pour mise en évidence du germe
Traitement   Éradication du streptocoque Oracilline 1-2 MU/j en 2 prises 10j (éryhromycine 40 mg/kg/j en 3 prises/j) Prélèvements de gorge chez sujet contact et ttt si +
Repos AINS Aspirine  Corticothérapie si atteinte cardiaque sévère
Prophylaxie  secondaire  dès la fin de l’épisode aigu Extencilline  600 000 UI < 27 kg 1200 000 UI > 27 kg  Toutes les 3 semaines Jusqu’à l’âge de 15 ans
Rhumatisme post streptococcique Syndrome articulaire inflammatoire aigu secondaire à une infection pharyngée à streptocoque et ne répondant pas aux critères de Jones
 
Traitement Oracilline AINS Prophylaxie souvent recommandée chez l’enfant et au cas par cas pour l’adulte
Arthrites gonococciques Manifestation de la dissémination du germe Neisseiria Gonorrhoeae Adulte jeune, contage, signe d’IST Femme  : 60 à 80%  Prélèvements multiples Attention : germe fragile (ensemencer flacons d’hémocultures)
Rechercher également Chlamydiae Trachomatis par prélèvement, sérologie syphylitique, hépatite B, C et VIH
Physiopathologie Infection gonococcique initiale génito-urinaire, pharyngée, ano-rectale. Action toxique directe des gonocoques sur la synoviale + ou – derme Production de complexes immuns Risque de destruction si arthrite prolongée
 
Clinique  Signes généraux,  Ténosynovites asymétriques, non destructrices : évocateur  Atteinte cutanée possible Arthralgies + Monoarthrite gonococcique  : signes inflammatoires locaux (genou). Liquide articulaire puriforme, culture positive, hémocs -.
Polyarthrite gonococcique  : début brutal, oligoarticulaire ,asymétrique, migratrice ou additive (Poignet, genoux, doigts, chevilles) Hémocs +, épanchement stérile Evolution sans séquelle sauf si retard diagnostic
Traitement Hospitalisation Ceftriaxone 1g/24h IV ou IM ou cefotaxime 1 g IV toutes les 8h Relai per os après amélioration clinique : amoxycilline 500 mg ×3 /j ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j 7 jours Allergie à péni : spectinomycine IM + ou – doxycycline 100 mg × 2/j per os Mesures associées aux MST
Endocardite infectieuse Greffe de micro-organisme sur l’endocarde Fièvre AEG
Manifestations rhumatologiques 19-44% des patients Homme + Diverses : arthralgies, arthrites périphériques, arthrite septique, spondylodiscite
Arthralgies ++ Epaules, genoux, hanches Polyarticulaires dans 50%
Arthrites périphériques Progressives Mono ou oligoarticulaires Épaules, genoux, chevilles Polyarticulaire  : peut mimer une PR
Arthrite septique (Toxicomane) Possiblement transitoire (infection qui se confine dans le tissu synovial)
Spondylodiscite infectieuse Buriste septique, tendinite, ténosynovite Hippocratisme digital Rachialgies
Examens complémentaires Syndrome inflammatoire Hématurie microscopique  Anomalies immuno : hypergamma polyclonale, FR, hypocomplémentémie, CIC, cryo, FAN, anticorps anti cardiolipine Hémocultures ETO > ETT
Arthrites virales Climat tempéré  : hépatite B, C, rubéole Parvovirus B19,  VIH Climat tropical :  HTLV-1,  etc. Dépôt complexes immuns++ Invasion directe  - (rubéole, vaccin contre rubéole, HTLV-1)
Parvovirus B19 Fréquent, petite épidémie Contage à rechercher (enfants +++) Asymptomatique ou sd pseudo grippal Manifestations articulaires en même temps ou après manifestations cutanées (adultes++) Erythème souffleté, éruption en chaussette
 
Adulte :  polyarthrites Mime PR au début Enfant :  pauci articulaire Régression en 10-15 jours Arthropathie chronique possible, phénomène de  rebonds Sérologie,  PCR (prudence) Genèse de PR?? Ttt : AINS
Rubéole Manifestations articulaires chez adolescent et adulte (femme ++) Premiers jours de l’éruption MCP,  temporo mandibulaires,  poignets,  genoux Sérologies répétées
Hépatite  B Pendant phase prodromique (avant ictère) Arthralgies transitoires Arthrites migratrices ou additives,  brutales, RM Petites articulations puis genoux, épaules + Nausées,  céphalées,  asthénie,  manifestations cutanées
Disparaissent en 1-3 semaines avec l’ apparition de ictère IgM anti HbC Problèmes thérapeutiques avec corticoïdes, paracétamol et AINS. PR après vaccin  :  exceptionnel Hbs : PAN
Hepatite C Dans le cadre de l’hépatite C chronique Cryoglobulinémie mixte Manifestation extra-hépatique la plus fréquente (purpura, asthénie, arthralgie, rein, SNC et SNP) Femme, alcool, génotype 2 et 3, fibrose hépatique extensive Vascularite, Gougerot Polyarthrite chronique non érosives :  mains, carpe, canal carpien
Anomalies immunologiques Diagnostic différentiel difficile avec la PR ARN VHC,  sérologie Traitement de l’ hépatite C (interferon  α  ribavirine) efficace quand cryoglobulinémie associée
HTLV-1 Endémie Japon,  Antilles,  Afrique Allaitement, voie sexuelle, sang Oligoarthrite chronique + synovite Leucémie, lymphome, myélopathie Diagnostic sérologique, traitement symptomatique CI allaitement
VIH Primo-infection :  arthralgies et myalgies + ou – syndrome mononucléosique Ag P24 +,  pas d’AC anti VIH Arthralgies  : immunodéficience prononcée ou syndrome de reconstitution immunitaire
SPA  ++++ :  rhumatisme  psoriasique le plus souvent Arthrite réactionnelle plus sévère  Formes chroniques : signes radio Atteinte SI ou rachis rares Arthrite « spécifiques » (grosses articulations des MI,  début brutal) Cryoglobulinémie Iatrogénie (goutte  stavudine , arthrite  indinavir )
Traitement AINS (indocid+), infiltrations locales Antibiotiques si germe génito-urinaire décelé dans arthrite réactionnelle
Autres virus (syndrome algofébrile) Ross-river Barmah Forest Chikungunya O’nyong-nyong Sindbis Mayaro
Bibliographie et iconographie EMC appareil loco-moteur DIU polyarthrite et maladies systémiques Rheumatic manifestations associated with VIH, Binh, Current Opinion in rheumatology 2009, 21 : 404-410 Dermatology in general medecine, Fitzpatrick Dermatologie et infection sexuellement transmissible, Saurat

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Arthrites infectieuses

  • 1. Arthrites infectieuses (à l’exception des monoarthrites septiques à germes banals) 24/3/10
  • 2. Arthrites réactionnelles Appartiennent au groupe des spondylarthropathies HLA B27 + dans 60 à 80 % des cas 20 – 30 ans Critères : Épanchements stériles Au décours d’une infection déclenchante, à distance de l’articulation Délai < 1 mois de l’infection princeps
  • 3. Porte d’entrée génitale : urétrite +, cervicite Chlamydiae Trachomatis Uréaplasma uréalyticum
  • 4. Porte d’entrée intestinale (germes entéro-invasifs) Shigella dysenteriae et flexeneri Salmonella enteritidis et typhymurium Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis : diarrhée, fièvre, douleur abdo Attention : arthrites septiques possibles!! Campylobacter jejuni Syndrome dysentérique
  • 5. Parasites (gardia, taenia, amibe) Vaccin contre salmonelle BCG intra vessie
  • 6. Tableaux cliniques Syndrome de Fiessinger-Leroy (oculo-urétro-synovial + fièvre, AEG + manifestations cutanées) Atteinte articulaire Oligoarthrite des MI Ténosynovite, enthésopathie périphérique Atteinte axiale ± Extra-articulaire : diarrhée, uréthrite, kératodermie, lésions muqueuses, conjonctivite
  • 7.  
  • 8. Formes incomplètes : Arthrite(s) isoléé(s) Sans infection déclenchante détectable
  • 9. Examens complémentaires Syndrome inflammatoire biologique Radiographies (bassin) Ponction articulaire : liquide inflammatoire (jusqu’à 50 000 éléments nuclées, PNN++) sans germe ni cristaux PCR chlamydiae urine (1 er jet) Écouvillon uréthral et endocervical Coproculture (si diarrhée) Sérologies : VIH , entérobactéries (interprétation délicate), C. trachomatis – Typage HLA
  • 10. Evolution ⁄⁄ à l’intensité des manifestations initiales Rémission spontanée dans 50 à 80 % en 4-12 mois Manifestations chroniques, récidive voire authentique SPA (10 à 20%)
  • 11. Traitement Chlamydiae trachomatis : traitement de l’uréthrite par antibiotique avant le début des arthrites (azithromycine 1 gramme en dose unique PO ou doxy 100 mg PO 2 fois par jour, 7 jours) AINS +++ Corticoïdes 10 mg/j TTT de fond quand évolution supérieure à 3 mois Sulfasalazine 2-3 g/j MTX 7,5 à 20 mg/semaine Anti-TNF Traitements locaux : synoviorthèses avec corticoïdes retards
  • 12. Rhumatisme Articulaire Aigu Maladie auto-immune due au Streptocoque β hémolytique du groupe A Infection oropharyngée Risque d’atteinte cardiaque Homologie entre protéine de surface M et myosine cardiaque Réactivité croisée entre polysaccharide C et glycoprotéine des valves cardiaques
  • 13. Facteurs favorisants et terrain 3-15 ans Sexe féminin Pauvreté, zone d’endémie Contage Absence d’antibiothérapie Facteurs génétiques Atcd de RAA (risque ×10)
  • 14.  
  • 15. Clinique Brutal > progressif 2- 3 semaines après pharyngite Fièvre 38°-40° puis ↓ Polyarthrite aigue migratrice, fugace (chevauchement) Grosses articulations MI puis MS Genoux, chevilles Coudes, poignets, hanche Monoarthrite Rachis -
  • 16. Clinique (2) Douleurs > signes objectifs Ténosynovites possibles Atteinte articulaire disparait en 2- 4 semaines Pas de séquelle (rarement rhumatisme de Jaccoud)
  • 17. Biologie Syndrome inflammatoire Liquide articulaire inflammatoire Radiographies : pas d’érosion Consommation du complément Anticorps antistreptococciques ( au moins 2 à 15 jours d’intervalle) ECG, echo cœur Prélèvement de gorge pour mise en évidence du germe
  • 18. Traitement Éradication du streptocoque Oracilline 1-2 MU/j en 2 prises 10j (éryhromycine 40 mg/kg/j en 3 prises/j) Prélèvements de gorge chez sujet contact et ttt si +
  • 19. Repos AINS Aspirine Corticothérapie si atteinte cardiaque sévère
  • 20. Prophylaxie secondaire dès la fin de l’épisode aigu Extencilline 600 000 UI < 27 kg 1200 000 UI > 27 kg Toutes les 3 semaines Jusqu’à l’âge de 15 ans
  • 21. Rhumatisme post streptococcique Syndrome articulaire inflammatoire aigu secondaire à une infection pharyngée à streptocoque et ne répondant pas aux critères de Jones
  • 22.  
  • 23. Traitement Oracilline AINS Prophylaxie souvent recommandée chez l’enfant et au cas par cas pour l’adulte
  • 24. Arthrites gonococciques Manifestation de la dissémination du germe Neisseiria Gonorrhoeae Adulte jeune, contage, signe d’IST Femme : 60 à 80% Prélèvements multiples Attention : germe fragile (ensemencer flacons d’hémocultures)
  • 25. Rechercher également Chlamydiae Trachomatis par prélèvement, sérologie syphylitique, hépatite B, C et VIH
  • 26. Physiopathologie Infection gonococcique initiale génito-urinaire, pharyngée, ano-rectale. Action toxique directe des gonocoques sur la synoviale + ou – derme Production de complexes immuns Risque de destruction si arthrite prolongée
  • 27.  
  • 28. Clinique Signes généraux, Ténosynovites asymétriques, non destructrices : évocateur Atteinte cutanée possible Arthralgies + Monoarthrite gonococcique : signes inflammatoires locaux (genou). Liquide articulaire puriforme, culture positive, hémocs -.
  • 29. Polyarthrite gonococcique : début brutal, oligoarticulaire ,asymétrique, migratrice ou additive (Poignet, genoux, doigts, chevilles) Hémocs +, épanchement stérile Evolution sans séquelle sauf si retard diagnostic
  • 30. Traitement Hospitalisation Ceftriaxone 1g/24h IV ou IM ou cefotaxime 1 g IV toutes les 8h Relai per os après amélioration clinique : amoxycilline 500 mg ×3 /j ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j 7 jours Allergie à péni : spectinomycine IM + ou – doxycycline 100 mg × 2/j per os Mesures associées aux MST
  • 31. Endocardite infectieuse Greffe de micro-organisme sur l’endocarde Fièvre AEG
  • 32. Manifestations rhumatologiques 19-44% des patients Homme + Diverses : arthralgies, arthrites périphériques, arthrite septique, spondylodiscite
  • 33. Arthralgies ++ Epaules, genoux, hanches Polyarticulaires dans 50%
  • 34. Arthrites périphériques Progressives Mono ou oligoarticulaires Épaules, genoux, chevilles Polyarticulaire : peut mimer une PR
  • 35. Arthrite septique (Toxicomane) Possiblement transitoire (infection qui se confine dans le tissu synovial)
  • 36. Spondylodiscite infectieuse Buriste septique, tendinite, ténosynovite Hippocratisme digital Rachialgies
  • 37. Examens complémentaires Syndrome inflammatoire Hématurie microscopique Anomalies immuno : hypergamma polyclonale, FR, hypocomplémentémie, CIC, cryo, FAN, anticorps anti cardiolipine Hémocultures ETO > ETT
  • 38. Arthrites virales Climat tempéré : hépatite B, C, rubéole Parvovirus B19, VIH Climat tropical : HTLV-1, etc. Dépôt complexes immuns++ Invasion directe - (rubéole, vaccin contre rubéole, HTLV-1)
  • 39. Parvovirus B19 Fréquent, petite épidémie Contage à rechercher (enfants +++) Asymptomatique ou sd pseudo grippal Manifestations articulaires en même temps ou après manifestations cutanées (adultes++) Erythème souffleté, éruption en chaussette
  • 40.  
  • 41. Adulte : polyarthrites Mime PR au début Enfant : pauci articulaire Régression en 10-15 jours Arthropathie chronique possible, phénomène de rebonds Sérologie, PCR (prudence) Genèse de PR?? Ttt : AINS
  • 42. Rubéole Manifestations articulaires chez adolescent et adulte (femme ++) Premiers jours de l’éruption MCP, temporo mandibulaires, poignets, genoux Sérologies répétées
  • 43. Hépatite B Pendant phase prodromique (avant ictère) Arthralgies transitoires Arthrites migratrices ou additives, brutales, RM Petites articulations puis genoux, épaules + Nausées, céphalées, asthénie, manifestations cutanées
  • 44. Disparaissent en 1-3 semaines avec l’ apparition de ictère IgM anti HbC Problèmes thérapeutiques avec corticoïdes, paracétamol et AINS. PR après vaccin : exceptionnel Hbs : PAN
  • 45. Hepatite C Dans le cadre de l’hépatite C chronique Cryoglobulinémie mixte Manifestation extra-hépatique la plus fréquente (purpura, asthénie, arthralgie, rein, SNC et SNP) Femme, alcool, génotype 2 et 3, fibrose hépatique extensive Vascularite, Gougerot Polyarthrite chronique non érosives : mains, carpe, canal carpien
  • 46. Anomalies immunologiques Diagnostic différentiel difficile avec la PR ARN VHC, sérologie Traitement de l’ hépatite C (interferon α ribavirine) efficace quand cryoglobulinémie associée
  • 47. HTLV-1 Endémie Japon, Antilles, Afrique Allaitement, voie sexuelle, sang Oligoarthrite chronique + synovite Leucémie, lymphome, myélopathie Diagnostic sérologique, traitement symptomatique CI allaitement
  • 48. VIH Primo-infection : arthralgies et myalgies + ou – syndrome mononucléosique Ag P24 +, pas d’AC anti VIH Arthralgies : immunodéficience prononcée ou syndrome de reconstitution immunitaire
  • 49. SPA ++++ : rhumatisme psoriasique le plus souvent Arthrite réactionnelle plus sévère Formes chroniques : signes radio Atteinte SI ou rachis rares Arthrite « spécifiques » (grosses articulations des MI, début brutal) Cryoglobulinémie Iatrogénie (goutte stavudine , arthrite indinavir )
  • 50. Traitement AINS (indocid+), infiltrations locales Antibiotiques si germe génito-urinaire décelé dans arthrite réactionnelle
  • 51. Autres virus (syndrome algofébrile) Ross-river Barmah Forest Chikungunya O’nyong-nyong Sindbis Mayaro
  • 52. Bibliographie et iconographie EMC appareil loco-moteur DIU polyarthrite et maladies systémiques Rheumatic manifestations associated with VIH, Binh, Current Opinion in rheumatology 2009, 21 : 404-410 Dermatology in general medecine, Fitzpatrick Dermatologie et infection sexuellement transmissible, Saurat