2. 1°- Généralités et Définitions :
Au sens étymologique psychopathie dérive du grec psyché : âme
et pathos : maladie « maladie de l’âme » , cette appellation
tente de subjectivité ( tant l’âme est difficile à saisir) résume
la difficulté d’appréhension de la réalité psychopathique .
La psychopathie pose d’emblée qq problèmes fondamentaux :
• Est-il possible de la circonscrire dans le champ de la
psychiatrie ?
• S’agit-il d’une maladie, au sens classique du terme, d’une
déviance, d’un comportement lié à des conditions sociales,
culturelles et idéologiques ?
• Est-ce une réalité clinique ou une catégorie idéologique ?
• A supposer qu’il s’agit d’une réalité clinique, comme
appréhender le psychopathe, en évitant, au maximum, les
considérations subjectives, normatives et morales ?
• Enfin, quelle attitude adopter ?
3. Au plan historique,
un rapide survol des conceptions psychiatriques
objective la prédominance des attitudes moralisantes
et normatives . Les théories et appellations
successives en témoignent : cette entité à connu de
nombreuses appellations : (« Folie morale »-
« Anesthésie du sens morale »- « Cécité morale ».
Mais on peut distinguer deux cheminements sur le plan
nosographique :
1)Anglo-saxon : Pritchard, l’auteur qui a
véritablement isolé les personnalité psychopathiques
en décrivant la « Morale insanity » de 1835, c’est
dans lignée que se développera la théorie de
Lombroso du criminel né ; l’on peut en rapprocher
la conception de personnalité antisociale des DSM.
4. 2) Dans la tradition psychiatrique française : l’accent a été plus
mis sur la fragilité de la personnalité. De la théorie des
dégénérescences ( notion d'essence religieuse développée par
Morel, 1857, que Magnan a systématisé plus tard en
décrivant 3 types de dégénérés déséquilibrés de l’intelligence,
les déséquilibrés de la sensibilité et les déséquilibrés de la
volonté. Dupré, en 1918 décrit la « constitution perverse »
quant il résuma sa doctrine des constitutions morbides. Ainsi,
dans la littérature française, c’est le terme de déséquilibré
psychique qui sera consacré.
3) Accessoirement il faut distinguer la notion de personnalité
psychopathique de l’école allemande ( Kraepelin et
Schneider) qui désigne des déviations quantitatives de la
personnalité qui sont devenues pathologiques en faisant
souffrir l’individu ou son entourage. Par exp. La personnalité
obsessionnelle est pour cette école une personnalité
psychopathique.
5. Quelques Définitions :
CIM 10 : F60.2 Personnalité dyssociale
Trouble de la personnalité habituellement repéré en raison de
l’écart considérable qui existe entre le comportement et les
normes sociales. Il est caractérisé par :
a) Une indifférence froide envers les sentiments d’autrui ;
b) Une attitude irresponsable, manifeste et persistante, un
mépris des normes, des règles et des contraintes sociales ;
c) Une incapacité à maintenir durablement des relations, alors
même qu’il n’existe pas de difficultés à établir des relations ;
d) Une très faible tolérance à la frustration et un abaissement du
seuil de décharge de l’agressivité, y compris de la violence ;
e) Une incapacité à éprouver de la culpabilité ou à tirer un
enseignement des expériences, notamment des sanction ;
f) Une tendance nette à blâmer autrui ou à fournir des
justifications plausibles pour expliquer un comportement à
l’origine d’un conflit entre le sujet et la société.
6. DSM IV ( 301.7 )
A. Mode générale de mépris et de transgression des droits d’autrui qui
survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au mois trois des
manifestations suivantes :
1) Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les
comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements
passibles d’arrestation
2) Tendance à tromper par profit ou plaisir, indiquée par des mensonges
répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries
3) Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance
4) Irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou
d’agressions
5) Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
6) Irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d ‘assumer
un emploi stable ou d’honorer des obligations financières
7) Absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se
justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui
B. Age au moins égale à 18 ans
C. Manifestations d’un trouble des conduites débutant avant l’âge de 15 ans
D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant
l’évolution d’une Schizophrénie ou d’un Episode maniaque.
7. 2°- Clinique :
a) Biographie : c’est une « histoire faite d’histoire » : enfant coléreux, ne
tolérant pas les frustrations, la scolarité est souvent médiocre, malgré un
niveau intellectuel normal ; celle-ci est émaillée de bagarres de vols de
changement d’école etc. l’école est donc souvent ratée et l’adolescence va
plus ou moins rapidement connaître les premières conduites délinquantes
( vol, agression, sexualité précoce, perturbée et agressive,
toxicomanie…),La vie professionnelle est faite d’échecs répétés.
b) Personnalité du déséquilibré psychique :
Instabilité : c’est un symptôme fondamental. Elle est sociale, professionnelle,
sentimentale. Le psychopathe vit dans un perpétuel changement, il ne
peut se fixer durablement dans un cadre déterminé. L’improvisation est la
règle avec une extraordinaire inconséquence. Mais il ne s’agit pas du
mode délibéré d’un mode de vie. Le psychopathe est toujours en train de
faire le projet de l’insertion sociale. Ce projet reste non réalisé, faute d’y
mettre les moyens. Le psychopathe est guidé par le plaisir urgent
d’éprouver le plaisir.
8. Agressivité impulsivité : l’intolérance à la frustration
et à la contrainte contre déclenche l’agressivité. cette
dernière est essentiellement physique ( il frappe
facilement ). Elle peut se retourner contre soi (
suicide ), le psychopathe médiatise l’angoisse, qu’il
ne peut supporter ; à travers le passage à l’acte
immédiat.
Contacte facile : en contraste avec ce qui précède, le
psychopathe a le contacte facile et sait se présenter.
Sa capacité de séduction est grande. Ce goût du
contact éphémère à été qualifié de toxicomanie
d’objet. Mais le psychopathe ne séduit pas
gratuitement, il a toujours quelques avantages a
trouver.
9. Affectivité et sexualité perturbées : Le
psychopathe est le jouet de ses patients. Tout
est démesuré mais superficiel : Les
emportements si fréquents ne durent pas, la
demande est très importante, immature,
infantile, égoïste. Le psychopathe use l’autre,
la culpabilité n’est pas exprimée ni ressentie
de façon consciente. La sexualité est marquée
par l’excès et les conduites perverses (
sadisme, masochisme, homosexualité,
sexualité de groupe…).L’utilisation des
drogues est quasi-constante.
10. Facultés intellectuelles normales et Imaginaire pauvre
: il est possible que les psychopathes aient une
intelligence plus pratique qu’abstraite, la vie
imaginaire est pauvre , la fantasmatisation n’est pas
élaborée, il y a peu d’invention.
Décompensations aigues : la dépression est fréquente et
facile, elle peut conduire au suicide, cette
décompensation survient sur un fond de dépression
latente et de morosité dont on a souvent dit qu’il
était le noyau central de la personnalité
psychopathique. Le psychopathe peut présenter
aussi des périodes hypomaniaques et des bouffées
délirantes.
11. a)Evolution :
Le psychopathe est stable dans l’instabilité, l’évolution
est des plus variable un trait domine : cette « histoire
pleine d’histoires » dépasse rarement les première
années de la maturité.
- La mort précoce : elle est fréquente, par accident,
par maladie et souvent par suicide.
- Certaines peuvent devenir des psychotiques
chroniques ou, plus souvent, des pervers organisés.
- L’évolution favorable est souvent relative et instable
: dans certains corps militaires rigides, certaines
sectes, dans la clochardisation, parfois dans la
rencontre d’une situation affective.
12. - Formes cliniques : elles sont innombrable :
• psychopathe hystérique.
• Psychopathe caractériel.
• Psychopathe pervers.
- Diagnostic différentiel :
• Hystérie, état limite
• Héboïdophrénie : a en commun avec le
déséquilibre : impulsivité, agressivité,
instabilité délinquance.
• Hypomanie.
13. 3°-Psychopathologie :
Le moi du psychopathe est faible, il est immature, dépendant , la
dépression menace.
L’agressivité, les passages à l’acte, la déviance, le mépris des
autres et du conformisme peuvent être conçus comme des
attitudes de surcompensation.
« Les objets non investis ne sont que outils ».
La labilité des affects rend également compte de l’instabilité
sociale, mais il n’y arrive pas ! Les pulsions sont rapidement
dissolues dans le passage de l’acte. L’intelligence fonctionne
sans référence affective stable, d’ou la difficulté à développer
une pensée abstraite riche.
Les excès et fantaisies sexuelle du psychopathe débordent de
défi et d’agressivité contre la femme, l’identification sexuelle
n’est pas claire, la mère est vécue comme menaçante ou
passive.
14. 4°-Etio-pathogénie :
a) – Aspects biologiques :
• Neurophysiologique : fréquence élevée d’anomalies de l’EEG. (
prédominance d’ondes lentes ). La conductance cutanée ( reflet du
système nerveux autonome ) est normale. Mais elle s’élève peu, après
stimuli. Le conditionnement est plus difficile.
• Biochimie : l’élévation d’adrénaline et de noradrénaline, en cas de stress,
n’est pas aussi importante que chez des sujets témoins.
• Génétique : là prévalence est variable selon les classes sociales les études
de jumeaux confirment le caractère modeste de l’influence génétique,
fréquence anormale d’aberrations chromosomiques ( caryotype 47 XYY ).
Ce qui a fait dire à Q.DEBRAY ( 1981 ) : « il existe actuellement peu
d’élément objectifs en faveur d’une origine biologique du déséquilibre
mental ».
Les données EEG sont assez pauvres, non spécifiques et ne concernent
qu’une partie des psychopathes, les données concernant la conduction
cutanée traduisent l’hypo réactivité émotionnelle du psychopathe, mais
n’ont pas forcément une signification causale. En définitive, les données
génétiques sont les plus intéressantes : elles montrent que certaines
aberrations chromosomiques constituent dans certains cas une
prédisposition au comportement psychopathique. Le facteur génétique
transmissible joue un rôle modeste.
15. b) – Aspects psychologique et psychanalytique :
Les études psychométriques du psychopathe
montrent que le niveau intellectuel et en
moyenne quasiment normal. Les tests de
personnalité fond apparaître, au MMPI :
l’agressivité psychopathique ( échelle Pd ) et
l’impulsivité ( échelle Ma ) , les psychanalystes
ont volontiers rattaché la délinquance à une
culpabilité inconsciente liée à une mauvaise
relation parentale , on a ainsi insisté sur la
mauvaise identification au père , sur l’ambiguïté
de la relation avec la mère. Les auteurs
modernes insistent sur les particularités des
stades prégénitaux.
16. Hesnard évoque la possibilité d’une carence du
narcissisme primaire liée à une perturbation des
premières relations affectives, d’ou une difficulté de
maîtrise des pulsions et une pauvreté
fantasmatique. Ce n’est pas seulement
l’identification secondaire mais l’identification
primaire qui est en cause, celle qui , sur le mode de
l’avoir et de ses aménagements, permet à l’enfant
de s’identifier progressivement, de façon continue à
la mère, au travers des échanges affectifs.
C’est ainsi que l’on peut comprendre l’intolérance
aux frustrations de ces sujets dont le narcissisme est
si fragile et insuffisant.
17. C) – Aspects sociologiques :
Si le milieu social originel peut être un facteur de constitution de
la personnalité psychopathique, le milieu socio-économique
actuel est un facteur d’exacerbation de ces symptômes, en
particulier de la délinquance qui est le symptôme le plus
étudié par les enquêtes sociologiques. Cela étant, le
psychopathe choisit son milieu en fonction de ses tendances
personnelles, d’ou une constante interaction entre les facteurs
endogènes et exogènes. Cependant, la délinquance recensée
n’est que le résultat de l’intersection de certains passages à
l’acte et du contrôle social, d’ou la prudence qui s’impose
devant les statistiques. Un milieu familial défavorisé sur le
plan économique , affectif et éducatif paraît être un élément
important de délinquance et de psychopathie, le pourcentage
de parents eux-mêmes délinquants n’étant pas négligeable.
18. L’anomie , la ségrégation à la fois sociale et
géographique , l’accentuation des tentations et des
frustrations dans une société qui idéalise
l’abondance des biens ( et qui concentre ses
caractéristiques au sein de la ville ) constituent
l’essentiel des facteurs sociaux actuels. Les
phénomènes historiques tels que les guerres , les
révolutions , les crises économiques sont également
des facteurs d’augmentation de la délinquance. La
profession constitue un milieu témoin intéressant , et
on remarquera l’importance dans la période actuelle
de la délinquance d’affaire, il faut souligner en effet
les différences qualitatives de la délinquance selon
les milieux fréquentés, la singularisation et la
marginalisation s’établissant par rapport à une
norme et selon une double stigmatisation.
19. 5°- Prise en charge :
Le pessimisme est de règle chez la grande majorité des auteurs,
et si des voix s’élèvent centre état de fait, elles restent peu
nombreuses. Dés le début, la subjectivité a dominé la relation
avec le psychopathe et les considérations morales l’ont
emporté. Du fait des incertitudes de la législation (
imprécision du concept de démence ) et de la carence des
institutions , le libre champ a été offert à la multiplicité des
interprétations. Les attitudes coercitives ont prévalu. Elles
commencent à être remises en question, tant elles sont
apparues caduques. L’attitude des psychiatres entièrement
dominée par leur subjectivité propre et les conditions , s’est
un peu nuancée, des expériences de prise en charge des
psychopathes ont été tentées et qui apportent des éléments de
réflexion.
• La multiplicité des facteurs etiopathogéniques nécessite une
intervention globale qui ne peut se réduire aux aspects
médicaux : Une action sur les facteurs économiques et
sociaux est indispensable.
20. • Les considérations normatives doivent être combattues : Il est
vrai que pour le psychiatre au début : produit normalisateur
d’une société normée cela passe par une reconsidération de
sa position.
• Une actualisation de la législation est nécessaire.
• Enfin , il y a la prise en charge « médicale » proprement dite :
- Les périodes de décompensations ( psychotiques ou
dépressives ) sont à prendre en charge avec les moyens
classiques.
- La relation thérapeutique doit exclure la coercition ou son
opposé , le libéralisme extrême, l’essentiel est de nouer un lien
et de ne pas rejeter.
- Des structures spécifiques de prise en charge sont souhaitable
, à l’hôpital psychiatrique et la prison étant totalement
inadaptés.
Le psychopathe n’est ni à envier ni à mépriser mais à assister.
