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Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224



                           FORMATION CONTINUE

                           Interet d'une approche multidisciplinaire
                           en psycho-oncologie des personnes agees

                           A pluri-disciplinary approach in psycho-oncology
                           for elderly persons

                           H. Cure a'b'*, H. Devaud c, X. Durando c, O. Bezy d
                            Institut fean-Godinot, Centre Regional de Lutte Contre le Cancer, S I 100 Reims, France
                           b Universite  Clermont I , UFR Medecine, EA 384S, 63001 Clermont-Ferrand, France
                            Centre Jean-Perrin, 63001 Clermont-Ferrand, France
                           d Service de Psychiatrie de l'Adulte et Psychiatrie Medicate, CHU Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France




                          Resume


                          Le vieillissement n'est pas une maladie. Toutefois, avec l'age, l'incidence des cancers augmente. La prise en charge des
                          personnes agees atteintes de cancer a ses specificites « techniques » qui aboutissent a decider ou non, a appliquer ou
                          non et a ajuster ou non les traitements du cancer de la facon la plus individuelle qui soit. Cela sous-entend une
                          approche globale et pluridisciplinaire du malade age atteint de cancer. Parmi les acteurs de soins, les psycho-
                          oncologues auront A explorer le monde bien vaste et encore peu connu des comportements des personnes agees
                          atteintes de cancer et leur retentissement sur la maladie et les resultats des traitements et sur la quake de vie des
                          patients. C'est ce qu'attend « l'onco-un peu psychologue » du « psycho-un peu oncologue »...
                          @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.


                          Abstract

                          Old age is not an illness. However the incidence of cancer increases with age. The care of elderly persons with cancer
                          has its own "technical" specificities that will lead to decide whether to apply or not, to adjust or not, cancer
                          treatments in the most individual way possible. This implies a global and pluri-disciplinary approach of the elderly
                          cancer patient Among the actors of care, psycho-oncologists will have to explore the vast and little-known world of
                          the behaviour of elderly cancer patients, their repercussions on the illness and the results of the treatments on the
                          quality of life of the patients. That is what the "onco-more or less psychologist" expects from the "psycho-more or less
                          oncologist"...
                          @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

                          Mors des : Geriatrie ; Oncologie ; Prevention ; Sujet age

                          Keywords: Elderly Subject; Geriatrics; Oncology; Prevention




 *Auteur correspondant.
  Adresse e-mail : herve.cure@reimsinciccir (H. Cure).
0003-4487/$ - see front matter 0 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
doi:10.1016/S0003-4487(07)00016-9
H. Cure et al. 1 Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224


              INTRODUCTION                                                                              l
                                                                                                        la toxicite renale ;
                                                                                                        l
                                                                                                        la toxicite digestive (vomissements et mucites) ;
              Le vieillissement humain n'est pas une maladie. Cepen-                                   la toxicite hematologique (neutropenie, anemie et throm-
           dant, la senescence cellulaire physiologique s'accompagne                                   bopenie).
           d'insuffisances et/ou d'erreurs de reparation de l'ADN des                                 En effet, les toxicites de la chimiotherapie exposent au
                                                                                                  probleme de la &compensation fonctionnelle en cascade, bien
           cellules de notre organisme propices a la cancerogenese.
                                                                                                  connu des &Hawes. Enfin, il est a souligner le probleme de
           C'est ainsi que 50 % des cancers surviennent apres 60 ans.
                                                                                                  l'alopecie chimio-induite. Kerne si cet effet est reversible, il est
           Vingt-cinq pour cent concernent des personnes agees de
                                                                                                  souvent tres mal vecu par la personne 'Agee (peut-etre meme
           75 ans et plus, ce qui represente deja plus de 70 000 nou-
                                                                                                  encore plus mal que chez la personne plus jeune), la notion de
           veaux cas par an en France. Cette prise de conscience
                                                                                                  « mort symbolique » etant attach& cet effet secondaire.
           recente de l'oncogeriatrie l'echelle quantitative se double
                                                                                                      Donc, la chimiotherapie est d'administration delicate
           d'une necessaire structuration de ce probleme de sante
           publique et d'une prise en charge specifique des personnes                             chez les sujets ages car, comme pour tous les medicaments,
           agees atteintes de cancers, incluant l'approche psycho-                                ceux de la chimiotherapie subiront chez les sujets ages
           oncologique.                                                                           encore plus de modifications pharmacocinetiques et phar-
                                                                                                  macodynamiques individuelles et meme interindividuelles
                                                                                                  que dans la population plus jeune. Cela suppose donc
                                                                                                  d'adapter au mieux la posologie de la chimiotherapie chez
           2. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
           DES CANCERS DU SUJET AGE ET SES                                                        les personnes agees en fonction d'etudes pharmacocineti-
           SPECIFICITES                                                                           ques dont on ne dispose pas malheureusement dans les
                                                                                                  dossiers d'autorisation de mise sur le marche des medica-
                                                                                                  ments (AmM). En effet, ces dossiers d'AMm sont souvent
           2 .1 . R o le et pl a c e d e l ' o n c ol og u e m ed ic a l
                                                                                                  anciens et concernaient une population trait& plus jeune
              Pour la prise en charge du sujet age cancereux, il est                              Fig. 2. Chimiosensibilite des cancers par ordre decroissant et toxicite des
           admis d'utiliser l'arbre decisionnel (Fig. I) tel que le recom-                        agents anticancereux par ordre croissant.

           mandent les oncogeriatres de l'universite de Tempa en
           Floride [2], ce qui permet de distinguer trois groupes de
           m
           malades ages atteints de cancer :
               le groupe « tres fragile », qui ne releve que de soins
               palliatifs ; dans ce groupe se retrouvent les personnes
               d'un age tres eleve, superieur a 85 ans, ayant des syndro-
               mes geriatriques evolutifs, avec souvent plus de trois
               polypathologies, une perte d'autonomie ou vivant en
               institution (groupe 3) ; la preoccupation primordiale est
               a
               alors la quake de vie ;
               a l'inverse, le groupe dit « harmonieux » est constitue des
               patients autonomes et n'ayant pas de comorbidites
               (groupe I) ; leur traitement doit etre identique a celui des
               sujets jeunes ;
           Fig. I.Arbre decisionnel pour la prise en charge du sujet age en oncologie
           Balducci - Extermann [2]. Arbre decisionnel
           B
                quant au groupe 2, dit groupe « intermediaire », quanti-
                tativement la prise en charge du sujet             age
                      pour le plus important, il regroupe les patients                             Chimiotherapie et patients ages
                               (Balcluc ti -Ex termann)
                ayant une autonomie conservee, avec des polypathologies
                                                                                                                        La toxicite des agents
                                   — inferieures trois. Dans ce La sensibilite de la tnaladie
                peu nombreuses Evaluation geria ue                          groupe,
                les traitennents doivent etre adapt& et, au mieux, indivi-   Leucemies et lymphotnes AnoplosiqUe p et it5FU, Methotrexate, Cytarabine
                                                                                                                        e s cell ules
                                    .thre dependance .Patient 64..sridant -
.Patient        dualises [5].
           autonome - .Absence de comotbidite
                                     fenctionnede et/ou. Co o t o r br d ' ? t i c -                                    Cbokumminophine, Endoxan,
                                        .1<osmorbiditris<3                 e s 96 . ' '      "Sein
                                                                                             Ovaire Estomac CPI-                          Melphalan
                                   et patients ages
           2.1.1. Chimiotherapie Groupe Interrod,dialre Grim
             Groupe t barman
                                                                                                     Colo-:rextol
              Appliquer une chimiotherapie chez une personne Agee et                                              -

                                                                                                   Prastat,e
           en choisir le type releve d'une demarche therapeutique                                 Bronchlaue.:non petites" cell
           complexe [6,8]. Tout d'abord, la decision d'une chinniothe-
           rapie doit tenir compte de la sensibilite de la maladie cance-
           reuse concernee, mais aussi de la toxicite des agents anti-
           cancereux (Fig. 2).
             Les toxicites les plus redhibitoires de la chimiotherapie
           c
           chez les personnes agees sont representees par :
               l
               la toxicite neurologique peripherique ;
222                                        H. Cure et d Annoles Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224


   (inferieure a 65 ans). Et merne lorsque nous disposons de             Quant au cancer de la prostate, il relevera d'un traitement
donnees pharmacocinetiques chez les sujets ages, en fait, ils         anti-androgenique. Celui-ci est habituellement simple et bien
sont dans une tranche d'age qui reste inferieure a 75 ans. En         support& L'hormonosensibilite est habituelle dans ce type de
d'autres termes, tout est a faire en matiere d'etudes phar-           cancer, d'une duree moyenne de deux ans. Au moment de
macocinetiques chez les cancereux de plus de 75 ans.                  rechappement hormonal, la question de la chimiotherapie
   Mais la seule tolerance de la chimiotherapie chez le sujet         doit egalement etre discutee au cas par cas dans une reunion
age n'est pas suffisante en elle-meme. Les conditions logisti-        de concertation pluridisciplinaire specifique (DO interviendront
ques des traitements sont tout aussi importantes. Chez les            urologue, geriatre, cancerologue et medecin generaliste.
personnes agees, faut privilegier les perfusions simples et
courtes, en ambulatoire (en hopital de jour, voire meme a             2.1.3. Chirurgie et sujet age
domicile). L'etat veineux peripherique des personnes agees               Les principes et les techniques chirurgicales appliques a la
etant souvent alter& il est necessaire de mettre en place un          personne 'Agee ne sont pas fondamentalement differents de
dispositif veineux permanent. Le personnel doit donc etre             ceux appliques chez le plus jeune. En revanche, la personne
entre& l'utilisation des chambres implantables pour injec-            agee presente des particularites physiologiques et pathologi-
tion. Par ailleurs, les soins de support doivent etre minutieu-       ques qui peuvent modifier sa prise en charge et l'anesthesiste
sement prescrits, en particulier le traitement anti-emetique,         a un role majeur jouer dans celle-ci [10]. Le vieillissement
les facteurs de croissance des leucocytes (G-CF) et les               physiologique de la personne agee aboutit a de moins grandes
erythropoIetines recombinantes [1].                                   adaptabilites de l'organisme pour pouvoir repondre l'agres-
   Quant aux chimiotherapies orates, elles sont a priori              sion provoquee par l'acte chirurgical [9]. Les particularites
ideates. De nombreuses formes orates existent actuellement            physiologiques du vieillissement engagees au cours de l'anes-
sur le march& Mais l'observance de la chinniotherapie orate           thesie et de la chirurgie concernent essentiellement trois
chez les sujets ages pose un veritable probleme. II y a bien          organes : le systeme cardiovasculaire, les poumons, les reins.
sOr la problematique de la non-observance. Mais le pro-                  Par ailleurs, les personnes agees posent egalement d'im-
bleme de l'observance « en plus » (rattrapage de dose                 portants problemes nutritionnels. La malnutrition est pre-
oubliee) est tout aussi important, exposant les malades une           sente chez 12 % des hommes et 8 % des femmes au-dela de
toxicite cumulative, de surcrok non surveillee. Si bien que           80 ans [4]. Cela aura un impact fort sur la periode postope-
d'autres conditions logistiques des chimiotherapies sont ne-          ratoire. Les soins de supports nutritionnels de la personne
cessaires chez les malades ages. Cette logistique generale            agee cancereuse sont semblables a ceux appliques aux non
concerne la presence familiale, l'aide a domicile, la tele-           cancereux mais doivent tenir compte des besoins caloriques
alarme, les transports fonctionnels, un reseau de soins ville—        specifiques [3].
hopital avec un systeme d'information en temps reel, etc.
                                                                          L
                                                                          L'anesthesiste devra donc :
   En resume, decider d'une chimiotherapie et de son type
                                                                           prendre en compte les comorbidites initiates frequentes
chez une personne agee atteinte d'un cancer releve d'une
                                                                           (HTA, coronaropathie, arythmie, insuffisance cerebrovas-
decision raisonnable et raisonnee que seule une reunion de
                                                                           c
                                                                           culaire, bronchopathie chronique, diabete) ;
concertation pluridisciplinaire (RCP) peut au mieux prendre.
                                                                           gerer les complications postoperatoires, infectieuses,
Dans cette RCP interviennent bien sew l'oncologue medical,
                                                                           r
                                                                           respiratoires, cardiaques et pulmonaires ;
mais aussi le &lave, ainsi que le specialiste d'organe, et le
medecin generaliste. Le plan cancer a justement inscrit dans               tenir compte de la douleur qui peut provoquer une
                                                                           &
                                                                           &compensation en cascade ;
une de ses mesures (mesure n° 38) de « mieux adapter les
                                                                           prevenir le refroidissement dO une mauvaise regulation
modes de prise en charge et des traitements aux specificites
                                                                           t
                                                                           thermique ;
des personnes agees ».
                                                                           prendre en charge les &compensations psychiques par-
                                                                           ticulierement frequentes, mal apprehendees et difficiles
2 .1 .2 . Hor mon ot h er a pie et s uj et age                             prendre en charge chez la personne Agee.
    L'hormonotherapie est le traitement medical de choix
chez les personnes agees lorsqu'elles sont atteintes d'un
                                                                      2.1.4. Radiotherapie et sujet age
cancer hormonodependant. Cela concerne exclusivement
                                                                         La radiotherapie moderne, qui a fait d'enormes progres
les cancers du sein avec presence de recepteurs aux estro-
                                                                      ces dernieres annees, permet d'envisager actuellement non
genes et/ou a la progesterone, ce qui, fort heureusement,
                                                                      seulement des traitements palliatifs chez les malades ages,
represente environ 80 % des cancers du sein. Depuis la mise
                                                                      mais aussi des traitements curatifs et, donc, d'envisager une
sur le nnarche des inhibiteurs de l'aromatase, n'existe, a
                                                                      baisse de la mortalite en oncogeriatrie. Si bien qu'il n'existe
priori, aucune contre-indication a utiliser cette famille d'anti-     plus aujourd'hui aucune contre-indication absolue a la radio-
estrogenes. En effet, le risque de phlebite et d'embolie              therapie.
pulmonaire avec les inhibiteurs de l'aromatase est moindre               Celle-ci reste pourtant souvent prescrite dans le cadre
qu'avec le tamoxifene. Quant au risque osseux (risque de              d'un traitement palliatif. La radiotherapie a visee curative
fractures), il est legerement augmente avec les inhibiteurs de
l'aromatase, surtout dans les deux premieres annees d'utili-
sation, ce qui necessitera une surveillance osteodensitome-
trique, voire un traitement associe par biphosphonates [7].
H. Cure et al. Auricles Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224


    peut s'envisager egalement chez la personne 'Agee,                                 nnedicale etant promise A l'apoptose dans un tres proche
surtout avec la technique recente de radiotherapie                                     avenir, en dehors d'une prise de decision politique basse-
conformation-nelle qui epargne au mieux les tissus avoisinants.                        ment demographique. Seul face A la « dictature du toujours
En effet, la radiotherapie conventionnelle expose A certaines                          plus » de certains malades et de certaines associations de
toxicites qui se comprennent aisement selon le champ                                   nnalades. Seul face A certains collegues du « star system » qui
d'irradiation utilise (pneumopathie, diarrhee, cystite, brOlure                        entretiennent des idees fausses vehiculees par les medias et
cutanee, mucite et asialie avec son retentissement                                     le grand public. Seul face A la demagogie des politiques qui
particulierement grave sur l'alimentation des personnes                                relayent l'image d'une medecine « toute-puissante » voulue
'Ogees).                                                                               par la population.
    Le choix du schema radiotherapique doit donc se faire en                               Mais n'y a pas que du deplaisir avec la psycho-oncologie.
fonction de l'esperance de vie propre des malades, des                                 Le p/aisir existe. Plaisir de l'approche globale du malade pour
comorbidites de la maladie et de son stade. C'est ainsi que le                         l'oncologue d'aujourd'hui qui redevient l'interniste d'hier et
traitement hypofractionne est souvent propose chez les                                 qui remet le malade au centre du debat. Plaisir de partager
patients atteints de handicap avec une dose par semaine mais                           « le poids » des malades atteints de cancer encore conside-
plus forte, le nombre d'allees et venues etant recluit, ainsi                          r& comme des « malades !curds », certainement A juste
que la duree du traitement.                                                            titre. Plaisir de cooperer avec les psycho-oncologues pour,
    Mais ce choix ne doit s'imposer qu'en cas de survie                                ne serait-ce que reconnaitre et traiter les malades deprimes
previsible courte, car le controle tumoral est souvent moins                           et plus globalement faire correspondre l'ame et le corps du
bon et les complications tardives sont plus frequentes, ce qui                         souffrant. Plaisir de constater que la psycho-oncologie par-
deteriorera definitivement la quake de vie des malades, ce                             ticipe sOrement A la quake de vie (survie) de nos malades et
qui est bien sew contraire au but recherche.                                           qu'elle contribue A l'amelioration des soins a cote de tous les
                                                                                       traitements de support. En ce sens, la psycho-oncologie est
                                                                                       une reponse possible au risque de deshumanisation face A
3. CE QUE L'ONCOLOGUE PEUT ATTENDRE                                                    l'hyper-technicite de la cancerologie moderne. Plaisir enfin,
DU PSYCHO-ONCOLOGUE                                                                    certes un peu masochiste, du regard exterieur (voire criti-
                                                                                       que) sur nos equipes et nos pratiques medicales. Mais plaisir
                                                                                       toujours de reunions communes et de rencontres. Car
   II faut bien admettre que l'oncologue n'a pris conscience
                                                                                       onco-psychologue, le « cancer° », l'est bien forcement un
de la psycho-oncologie qu'au moment or) celle-ci lui a ete
                                                                                       peu, par sa sensibilite qui lui a fait embrasser ce metier ; et
imposee. Cet &at de fait est relativement recent et decoule
                                                                                       psycho-oncologue, le « psy » le devient bien un peu au
assez directement de la demande clairement exprimee au
                                                                                       contact des cancereux et de ses soignants.
cours des Premiers Etats Generaux des malades atteints de
                                                                                           Mais soyons tent& par le desk de voir les psycho-
cancer-, organises en 1998 par la Ligue Contresle Cancer :
                                                                                       oncologues investir nos consultations d'annonce, nos reu-
« Donnez-nous des medecins plus humains ! » A la suite de
                                                                                       nions de concertation pluridisciplinaire, nos reseaux de
quoi, des psychologues et des psychiatres ont investi nos
                                                                                       soins de cancerologie... dans l'interet meme de nos malades
etablissements, nos equipes de cancerologie, et surtout se
                                                                                       et dans le nave pour nous sensibiliser A la psychologie
sont retrouves en face de nos malades.
                                                                                       humaine du soigne et du soignant.
   Systematiquennent ? C'est bien IA une vraie question.                                   Pour finir, ne refoulons pas le fantasme du psycho-
Au-dela de la realite quotidienne qui fait que trop peu de                             oncologue exercant sa pression « politique » via les associa-
psycho-oncologues sont sur le vaste terrain du cancer (alors                           tions de malades et eventuellement via l'Institut National du
meme qu'un exemple aux Etats-Unis fait &tat d'un equivalent                            Cancer afin d'agir pour la juste reinsertion sociale et profes-
temps plein pour 1500 nouveaux malades par an au Memo-                                 sionnelle des malades atteints de cancer. A grands besoins,
rial Sloan Kettering Cancer Center de New York), il est                                grands moyens !
toujours constate chez nous un certain nombre de freins au                                 Pour la question de l'oncogeriatrie, c'est tout un monde
plein exercice de la psycho-oncologie. Certains malades,                               encore peu connu que les psycho-oncologues doivent
eux-memes empreints du « tabou de la folie », se refusent                              explorer afin de mettre A la disposition des specialistes du
consulter le specialiste de leur ame... Tandis que l'oncologue,                        cancer de la personne Agee les connaissances sur le connpor-
cloisonne dans son activite technique, ne pense pas ou ne                              tement des vieillards vis-a-vis du cancer et son retentisse-
veut pas adresser ses malades. Pire, accelere une consul-                              ment sur la maladie et ses traitements. La psycho-onco-
tation de psycho-oncologie au seul motif de son « impuis-                              geriatrie est en train de naitre... Faisons-la vieillir !
sance A guerir » tel ou telle malade. Et, en pleine bonne foi,
pense et parfois meme dit qu'il n'a pas recu la formation
« academique » ad hoc a la psychologie des malades et que sa                           4. CONCLUSION
sensibilite cette « affaire-la » ne suffira pas. Et puis il est
rattrape par la file active de plus en plus longue des cance-                             L'approche oncologique a ses specificites quand s'agit
reux, lesquels vivent de plus en plus longtemps grace aux                              de personnes agees. Specificites « techniques » en ce qui
progres constants des therapeutiques qu'il applique... et
plutot bien, les resultats le prouvent !
   Et il se sent seul. Seul dans sa jeune specialite, l'oncologie
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concerne l'indication de traitement specifique, la decision                              3]    Bozzetti F. Nutritional issues in the care of the elderly patient Crit Rev
                                                                                               Oncol Hematol 2003;48:113-21.
raisonnable et raisonnee de la strategie therapeutique a
                                                                                         4]    Bozzetti F. Surgery in the elderly: The role of nutritional support Clin Nutr
appliquer et les differentes adaptations a apporter aux trai-
                                                                                               2001;20:103-16.
tements conventionnels pour essayer au mieux d'aboutir a une
                                                                                         0]    Carreca 1, Balducci L, Extermann M. Cancer in the older person. Cancer
individualisation des soins propices la meilleure effica-cite des                              Treat Rev 2005;31(5):380-402.
therapies pour la meilleure tolerance. Mais doit s'y ajouter des                         1]    C he n H, C an to r A , M ey er J, Be th Co rc or an M, Gr en dy s E ,
specificites qui relevent plus du domaine des sciences humaines                                Cavanaugh D, et al. Can older cancer patients tolerate
dont certaines passent certainement par le psycho-oncologue.                                   chemotherapy? A prospective pilot study. Cancer 2003; 97:
                                                                                               1107-14.
Aujourd'hui, sa place n'est plus discu-tee par les equipes de soins
specialisees en cancerologie et beaucoup moins par les malades                                Choueiri TK, Alemany CA, Abou-Jawde RM, Budd GT Role of
                                                                                              aromatase inhibitors in the treatment of breast cancer. Clin Ther
eux-memes et leur entou-rage. Mais le champ de la psycho-
                                                                                              2004;26:1199-214.
oncologie aux ages avances de la vie doit continuer a etre defriche
                                                                                              Extermann M, Hutson P, Gaffar Y, et al. Pharmacokinetics of weeldy docetaxel
par le specialiste.                                                                           in elderly patients: How well can it be predicted? Presented at the Fifth
                                                                                              Meeting of the International Society of Geriatric Oncology. San
                                                                                              Francisco, CA, October 15-16,2004.
REFERENCES                                                                                    Prough DS. Anesthetic pitfalls in the elderly patient. J Am Coll Surg
                                                                                              2005;200:784-94.
[I]            BalducciL.Cancerchemotherapyinelderlycancerpatients.JOncol
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[2] Balducci L. Geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol                                    JB, et al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J Am
     2003;46:211-20.                                                                          Coll Surg 2004;199:133-46.
Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 209-215



                                    FORM ATION CONTINUE

                                    Specificites de la psycho-oncologie du sujet age

                                    Specific Traits of psycho-oncology in elderly subjects

                                    I. Jalenques a'b'*, O. Bezy b, H. Cure a'
                                     Universite Clermont-1, UFR Medecine, EA 3845, 63001 Clermont-Ferrand, France
                                     Service de Psychiatrie et Psychologie Medicale, CMPA, CHU de Oermont-Ferrand, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand,
                                     France Centre Regional de Lutte Contre le Cancer, Institutfean-Godinot, 51100 Reims, France

                                    Disponible sur internet le I 6 fevrier 2007


                                    Resume


                                    Au cours de la vieillesse comme d'autres ages de la vie, la maladie cancereuse du fait de sa specificite est A l'origine
                                    de reactions emotionnelles, cognitives et comportementales. II importe de comprendre les particularites flees A l'age
                                    pour &outer, aider l'expression des emotions, informer, soutenir au mieux les patients. C'est pourquoi, les auteurs
                                    envisagent ici la vulnerabilite psychologique des personnes a'gees, les processus psychologiques A l'ceuvre depuis le
                                    premier sympt6me de la maladie cancereuse, en passant par les investigations et l'annonce diagnostiques, jusqu'a la
                                    phase de traitement. Enfin, ils evoquent les troubles psychopathologiques qui surviennent chez les patients ages
                                    atteints d'un cancer et les specificites de la dernarche diagnostique.
                                    @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.


                                    Abstract

                                    The specificity of cancer is at the origin of emotional, cognitive and behavioural reactions in old age as well as in other
                                    stages of life. It is important to understand the particularities due to ageing to be able to listen to, to help express
                                    emotions, to inform and to better support patients. That is why in this paper the authors envisage the psychological
                                    vulnerability of elderly persons, the psychological processes at work from the first symptom of cancer to the
                                    treatment phase via investigations and announcing the diagnosis. Finally they evoke the psychopathological disorders
                                    that arise with elderly patients with cancer and the specificities of the diagnosis approach.
                                    @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

                                    Mots des : Geriatrie ; Oncologie ; Prevention ; Sujet age

                                    Keywords: Elderly subject; Geriatrics; Oncology; Prevention




I. INTRODUCTION                                                                                         a l'expres sion des emotions, informer, soutenir au
                                                                                                        mieux les patients.
    L'adaptation psychologique, les strategies d'ajustement,
                                                                                                         Ainsi, les personnes agees traitees pour un cancer souli-
les notions de crises psychologiques accompagnent la mala-
                                                                                                     gnent que le desarroi emotionnel est l'une de leurs principa-
die cancereuse chez le sujet age tout autant que chez les                                            le s pr eo cc up at io ns , a pr es le s in qu ie tu d e s a p ro po s de s
pa ti en t s A d 'a ut re s pe ri od e s de la vi e. Ma is i mp or te de                             repercussions sur la vie familiale et avant la perte d'autono-
co m p r e n d r e l e s p a r t i c u l a r i t e s b e e s l ' a g e a f i n d ' e c o u t e r ,   mie redoutee.

                                                                                                        Autre exemple de specificite : l'influence determinante de
   *Auteur correspondant.                                                                            la famille et de l'entourage dans les choix therapeutiques
    Adresse e-mail : ijalenques@chu-clermontferrand.fr (1..jalenques). aider                         effectues A cet age de la vie ob souvent le conjoint et les

0003-4487/$ - see front matter 0 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
doi:10.1016/S0003-4487(07)00014-5
210                                    t Joleagues et at Annales Medico Psychologiques I 6.5 (2007) 209-215


   enfants vont participer etroitement aux decisions concer-                au-dela de la question de rage, faut tenir compte du
nant leur parent.                                                           rapport de la personne sa propre histoire.
   De meme, faut prendre l'age en compte dans revalua-                         Les cliniciens doivent donc se poser diverses questions :
tion des moyens mettre en ceuvre et des benefices atten-
                                                                            comment la personne Agee reagit-elle face a la maladie, aux
dus, surtout quand la gravite de la pathologie implique des
                                                                            deficiences physiques et psychiques ? Quelles sont ses capa-
traitements lourds, aussi bien au plan somatique que psycho-
                                                                            cites d'adaptation ?
logique.
                                                                               Des reponses ces questions viendront d'evaluations
   Enfin, comme A tout a'ge, importe de depister precoce-
                                                                            necessairement multifactorielles et multidisciplinaires,
ment et de prendre en charge les manifestations psychopa-
                                                                            d'autant que si chacun a une histoire, la personne agee a
thologiques concomitantes la maladie ou reactivees et
                                                                            parcouru une grande partie de son chemin, et la survenue de
declenchees par elle. Or, la clinique psychiatrique de la
                                                                            la maladie rappelle avec acuite les echeances incontourna-
personne 'Agee comprend certaines specificites qu'il est im-
                                                                            bles. Toute personne agee est preoccupee par la question de
portant de bien connakre.
                                                                            la mort, elle en parle parfois de facon allusive, parfois tres
                                                                            clairement.
                                                                               II existe aussi, au-dela de la vulnerabilite somatique pro-
2. VULNERABILITE PSYCHOLOGIQUE                                              prement dite et d'eventuelles pathologies associees, une
DES PERSONNES AGEES                                                         vulnerabilite physiologique dont certains aspects concernent
                                                                            plus particulierement le psychiatre. Le sommeil est run
    Comme d'autres ages de la vie, la maladie cancereuse,
                                                                            d'entre eux. Avec ravancee en age, renchenement des
du fait de sa specificite, est chez les personnes &gees A
                                                                            cycles du sommeil va progressivement se destructurer. La
l'origine de reactions emotionnelles, cognitives et compor-
                                                                            capacite a rester endormi diminue, les stades 3 et 4 et le
tementales. L'adaptation psychologique qui vise a preserver
                                                                            sommeil paradoxal aussi. Le sujet age est reveille par la
rintegrite psychique et physique, A recuperer par rapport
                                                                            moindre stimulation externe ou interne. De plus, le pouvoir
aux troubles reversibles et A compenser les irreversibles,
                                                                            de recuperation diminue, meme si la sieste peut etre haute-
s'effectue par &apes et se renouvelle en fonction de revolu-
                                                                            ment reparatrice. Bien sin; les differences interindividuelles
tion de la maladie.
                                                                            sont importantes, mais le sommeil sera souvent un temoin
    A chaque fois, interagiront plusieurs categories de fac-                eloquent des difficult& du patient.
teurs : histoire du sujet, bilan existentiel, sentiment d'inac-                Enfin, la vulnerabilite peut etre relationnelle, familiale et
complissement, personnalite, modes habituels de reaction                    sociale ; les situations de dependance (relative) a l'environ-
aux &tenements, rapport a l'image corporelle et au senti-                   nement ne sont pas rares. Ces situations de dependance
ment d'integrite, relation A la dependance, perception de la                existent, y compris en matiere d'information medicale et
situation actuelle comme dangereuse, conditions de vie,                     parfois merne en matiere de decision therapeutique. II faut
quake des relations familiales et sociales et, bien stir, &at               savoir tenir compte de l'entourage aux differentes &apes de
somatique. II est indispensable que les medecins et les                     la maladie.
soignants evaluent les capacites d'adaptation psychologique                    Mais le sujet age dispose egalement de ressources dont
des patients et les prennent en compte aux differentes                      certaines se bonifient avec l'age. Les acquis de rexperience
phases de la maladie, depuis l'annonce diagnostique                         n'en sont qu'un exemple.
jusqu'aux traitements. Ce qui implique d'en connaitre les
specificites selon les periodes de la vie.
    L'avancee en age implique des changements biologiques,                  3. PROCESSUS PSYCHOLOGIQUES                 A   L'CEUVRE
psychologiques et sociaux vecus de manieres differentes                     CHEZ LE SUJET AGE
selon les sujets. L'individu doit faire face au cours du vieillis-
sement, et souvent pour la premiere fois, a un ensemble de                  3.1. Avant le diagnostic
pertes cumulees qui peuvent etre vecues comme des agres-
                                                                               Certaines etudes ont souligne les delais prolong& de
sions : modifications de l'image du corps, diminution de
                                                                            consultation dans les classes defavorisees sur le plan socio-
certaines capacites, notamment cognitives et sensorielles,
                                                                            economique et dans les tranches d'age elevees : cela pour-
changement du statut social par rarrivee A rage de la re-
                                                                            rait etre lie a des difficult& d'acces l'information ou d'inte-
traite. Comme le souligne P. Guex, « le malade vit dans tous
                                                                            gration de celle-ci, l'attribution des symptomes percus
les secteurs de sa vie des pertes personnelles multiples, le
                                                                            d'autres causes, dont le « vieillissement normal », mais aussi
tout assorti de restrictions physiques, financieres et sociales,
                                                                            a des facteurs psychologiques : deni, evitement, peur (d'etre
constituant des facteurs de risques majeurs pour les ruptu-
                                                                            examine, de souffrir...). Mais va egalement influer le fait qu'a
res psychosociales » [9]. Tout cela necessite, de la part de la
                                                                            cet age, la probabilite est plus grande d'avoir des pairs qui
personne 'Agee, un travail d'elaboration, voire un travail de
                                                                            souffrent ou decedent de cancer et dont l'exemple connu va
deuil, une adaptation des strategies intrasubjectives et inter-
                                                                            jouer un rOle, de meme qu'influera la quake des relations
personnelles. De plus, il existe chez certains une vulnerabi-
                                                                            medecin—malade souvent plus frequentes avec rage. Dans ce
lite psychologique particuliere face A la vieillesse. Bien sew,
                                                                            contexte, faut egalement evoquer la question du refus de
L falenques et aL / Annales Medico Psychdogiques 1 65 (2007) 209-215


soin, frequent chez la personne Agee,    entendre pour                               ment confront&    a   ses reactions face a la maladie, a la
certains comme manifestation d'une souffrance, pour
                                                                                     souffrance, voire a la mort : experiences de vie qui sont
d'autres du cote de la sagesse [10].
                                                                                     parfois des modeles (ou antimodeles) de comportement et
3.2. Annonce diagnostique                                                            font quoi qu'il en soit toujours echo...

   L'annonce diagnostique confronte le sujet A une situation
pergue comme dangereuse et a la notion tres concrete de la                           3.3. Phase des soins
duree limitee de sa vie.
   Kerne si les personnes Agees evoquent assez souvent la
                                                                                        Les etudes specifiques sur les traitements des cancers
mort en general, celle des proches qu'ils ont perdus et
                                                                                     chez les personnes agees se mettent en place de maniere
parfois la leur en particulier, l'angoisse de la mort existe de
                                                                                     progressive... et les idees evoluent.
toute fagon et le choc du diagnostic ouvre une crise indivi-
duelle et interpersonnelle. Chez les sujets Ages, la detresse                           Le traitement chirurgical d'un cancer du sein chez une
emotionnelle, d'intensite variable selon les patients, est alors                     femme Agee consistait souvent en une mastectomie pour
l'une des principales preoccupations, aux cotes des reper-                           eviter ou limiter les traitements adjuvants et leurs inconve-
cussions sur la vie de famille.                                                      nients et parce qu'il etait admis que les difficult& psycholo-
   L'angoisse liee a l'alteration redoutee du schema corporel                        gigues engendrees par la mutilation du sein etaient moindres
se surajoute A la mise nnal de l'illusion d'immortalite. Sans                        avec rage. Or, ce n'est pas le cas... et de tres loin.
oublier la peur de la douleur, de la decheance et de la                                  L'ablation d'un organe est tout aussi mal accept& chez
dependance. Les reactions A l'annonce d'un cancer du sein,                           une personne Agee. Ses effets viennent se surajouter
par exemple, temoignent de la profonde blessure que res-                             l'alteration de l'image de soi liee au vieillissement. La perte
sentent les patientes agees : faisant un retour sur elles-                           du sein entraine chez les patientes agees une profonde
memes et sur leur histoire, elles enoncent souvent l'impor-                          alteration de l'image de soi comme femme et comme mere,
tance de cette partie de leur corps, constitutive de leur                            elle affecte les relations du couple et les relations mere—
identite de femme et de mere. Ces reactions, l'entourage                             enfant. Son acceptation passe pour la femme par un travail
proche les comprend, mais les admet parfois difficilement.                           de deuil qui s'ajoute et s'intrique aux processus psychologi-
   Si la decouverte de la maladie et donc l'annonce diagnos-                         ques lies au vieillissement. Le vecu psychologique du
tique interviennent un moment de crise en lien avec le                               conjoint et des enfants est lui aussi difficile, a des degres
vieillissement (depart a la retraite, maladie du conjoint,                           divers. Or-, l'entourage, par son attitude, son soutien, influe
deces des parents...), les difficultes cumulees rendront                             sur les possibilites d'adaptation psychologique des patien-
l'adaptation psychologique encore plus complexe.                                     tes ; il est donc prendre en compte, au moins a ce titre.
   L'existence d'une autre pathologie grave, voire d'une                                 Si la tumorectomie, traitement conservateur, permet une
polypathologie, doit etre prise en compte des l'annonce                              meilleure restauration de l'image de soi que la mastectomie,
diagnostique, aussi bien vis-a-vis du patient que de sa famille.                     elle n'est pas exempte de difficult& psychologiques — dont
Cette derniere est souvent d'autant plus concernee que la                            une plus grande crainte des recidives. II semble toutefois que
dependance de la personne 'Agee est importante du fait de la                         celles-ci soient moindres chez les femmes agees que chez les
polypathologie ou de rage tres avance. Un mauvais kat de                             plus jeunes [19]. De plus, il faut compter avec les traitements
sante global ou le grand Age incitent souvent l'entourage                            adjuvants, leurs contraintes et leurs effets secondaires. Ainsi,
discuter la pertinence d'une annonce diagnostique « inte-                            les deplacements iteratifs, lies aux seances quotidiennes de
grate » ; sans alter jusqu'a « cacher » le diagnostic, nombre de                     radiotherapie, et pour lesquels la patiente ne peut pas
families sont tres inquietes des capacites de la personne Agee                       toujours etre accompagnee par son entourage, sont source
A entendre ce diagnostic (d'autant qu'elle est fragilisee) et                        d'une fatigue physique qui influence l'etat psychologique. Les
encore plus de ses possibilites A supporter les traitements                          effets secondaires des traitements chronnolithographiques
qui seront proposes. Cela peut amener certaines families A
                                                                                     — nausees, vomissements, anorexie, asthenie sont non
rechercher une institutionnalisation rapide, non sans culpa-
                                                                                     seulement penibles a supporter au plan somatique, mais
bike. Pour le patient, cette rupture supplementaire dans sa
                                                                                     rendent aussi plus concretes les craintes de dependance
trajectoire de vie peut etre ressentie comme un abandon de
                                                                                     physique et d'abandon. Les patientes vivent tres souvent
la part de ses proches, une mise a ['kart brutale anticipant sa
                                                                                     l'alopecie de maniere douloureuse ; alteration de l'image de
mort prochaine. Lui donner la parole est alors d'autant plus
                                                                                     soi et de sa feminite, crainte de faire fuir les proches, peur
indispensable.
                                                                                     d'etre abandonnee, profond sentiment de solitude [13].
   L'attitude A privilegier lors d'un diagnostic de cancer chez
un patient dement doit integrer, en sus, des considerations                             La reconstruction immediate ou differee d'un sein apres
ethiques particulieres dans une reflexion menee en equipe                            mammectomie ne devrait pas etre a priori impossible chez
et en liens etroits avec les proches.                                                une femme Agee. Mais on ne dispose a l'heure actuelle
   Enfin, le style habituel des reactions aux evenements,                            d'aucune etude specifique sur de telles pratiques.
mais aussi l'histoire des patients interviennent : nombre
d'entre eux, du fait de leur 'age, ont connu des proches, voire
un ascendant atteint de cancer et ont alors ete personnelle-
212                                           1.Jolenques et          Anodes Medico Psychologiques 165 (2007) 209-215


Tableau I                                                                                 t
                                                                                          type d'attaques de panique ;
Points specifiques de revaluation psychologique d'un patient souffrant d'une              les troubles depressifs chez 10 a IS % des patients,
douleur cancereuse                                                                        surtout dans les phases evoluees de la nnaladie et en cas
La maniere dont le patient vit la maladie                                                 d
                                                                                          de douleurs cancereuses ;
L'influence des antecedents douloureux sur le vecu de la douleur
                                                                                          le trouble mental dO a une affection medicate generale :
actuelle
                                                                                          e
                                                                                          etats confusionnels ou dementiels ;
Le sens attribue a la douleur
                                                                                          auxquels convient d'ajouter les idees et conduites sui-
[attitude vis-a-vis du traitement antalgique
                                                                                          cidai res.
Les interactions avec l'environnement
                                                                                         Un 'age avance ne constitue pas, en soi, un facteur favori-
Le support psychosocial du patient
Les autres facteurs susceptibles d'influer sur la quake de vie                       sant la survenue d'un trouble psychopathologique. Trois
Les troubles psychopathologiques secondaires A des douleurs persis-                  etudes realisees chez des femmes traitees pour un cancer du
tantes                                                                               sein soulignent que les femmes agees sont moins affectees au
                                                                                     plan psychologique et de leur quake de vie que les plus
3.4. Douleur                                                                         jeunes [6,14,21].
                                                                                         En fait, la prevalence de ces troubles depend largement
   Les interactions entre les douleurs et les troubles psycho-                       des phases d'evolution de la maladie cancereuse ; ainsi plus
pathologiques sont complexes et a prendre en compte de                               d'un tiers des patients trait& en cancerologie presentent a
maniere specifique, d'autant que les sujets ages communi-                            un moment ou un autre un trouble de l'adaptation, et 20 %
quent plus avec leurs corps et que les douleurs !lees a la                           des patients pour lesquels un diagnostic de cancer a ete pose
maladie cancereuse et au traitement peuvent generer une                              dans rannee precedente souffrent d'un episode depressif.
detresse emotionnelle importante. Dans le cadre d'une                                    Les facteurs de risque de survenue de ces troubles sont
evaluation globale (somatique et psychologique) du patient,                          list& dans le Tableau 2.
certains aspects sont tres specifiques (Tableau I).                                      En revanche, le tableau clinique et la demarche diagnosti-
   La symptomatologie douloureuse prend sens et est ver-                             que presentent des specificites qu'il importe de connaltre,
balisee en fonction du vecu actuel et des experiences ante-                          notamment pour les troubles depressifs et la pathologie
rieures. Ainsi, des douleurs liees une chirurgie que le                              confusionnelle. L'inhibition, le repli, le desinteret pour le
patient espere curatrice different de douleurs percues                               monde exterieur ou encore la distractivite, autant de manie-
comme temoin de revolution de la maladie. L'anxiete rend le                          res pour le sujet de se proteger, de s'isoler.
patient plus receptif aux manifestations, notamment doulou-                              Lors d'un episode depressif chez un sujet age, la tristesse
reuses, de la maladie.                                                               de l'humeur peut etre remplacee par une irritabilite, une
   Le soutien emotionnel aide au controle de la douleur et a                         hostilite permanente a l'encontre de l'entourage ou un
refficacite des traitements antalgiques, tandis que l'isolement                      emoussement affectif. L'anhedonie est penible, douloureuse
affectif, les sentiments de manque de communication avec                             et permanente, bien differente d'une simple exageration des
les proches et de comprehension de leur part ressortent                              signes physiologiques du vieillissement. Le ralentissement
nettement lorsqu'on evalue la dimension relationnelle de la                          psychomoteur sera d'autant mieux apprecie que l'on dis-
plainte douloureuse.                                                                 pose de points de repere anterieurs. L'evaluation des trou-
   Si les patients presentent des troubles cognitifs, revalua-                       bles du sommeil doit prendre en compte le rythme nycthe-
tion psychologique peut s'averer plus delicate du fait des                           meral, les changements de l'architecture du sommeil chez
difficult& de memoire, de verbalisation de la douleur et                             rage, mais aussi l'influence de facteurs tels que la douleur.
d'expression des emotions. D'autres symptomes peuvent                                L'anxiete, tres frequemment associee a la depression, est
alors orienter le clinicien : les troubles du sommeil, la perte                      Tableau 2
d'appetit, les nausees, les modifications du comportement                            Facteurs predictifs du risque A developper des troubles psychiatriques ou
                                                                                     de l'adaptation
(agitation, prostration, agressivite, confusion).
                                                                                      Certains types de maladies cancereuses : tumeurs carcinoldes, du pan-
                                                                                      creas, du poumon, myelome multiple
4. TROUBLES PSYCHOPATHOLOGIQUES                                                       Stade de la maladie (annonce diagnostique, recidive, fin de vie)
                                                                                      Sequelles anatomiques et fonctionnelles
   Les troubles psychopathologiques qui surviennent chez                              Chirniotherapies (Holoxan°, Interferon°, etc.)
les patients ages atteints d'un cancer peuvent se rattacher                           Irradiations cerebrales
aux grands syndromes rencontres chez les patients adultes                             Douleurs surtout chroniques
souffrant d'un cancer.                                                                Fonctionnement et personnalite prernorbide
                                                                                      Antecedents psychiatriques : tentative de suicide, troubles de l'humeur,
   Les quatre tableaux le plus souvent           observes sont, suivant
                                                                                      addictions
l
la terminologie du DSM-IV [1] :
                                                                                      Facteurs relationnels : difficultes de couple, isolement, manque de sup-
    les troubles de l'adaptation, avec           perturbations de l'hu-
                                                                                      port affectif percu
    meur (humeur anxieuse, humeur                depressive), perturba-               Precarite socioeconornique
    tions des conduites, dont la duree           n'excede pas six mois
    selon les criteres du DSM-IV ;
                       d

   les troubles anxieux : phobiques surtout, plus rarement a
Progesterone



Vinblastine Dextropropoxyphene Benzodiazepines
          Tamoxifene Vincristine Methyldopa Propanolol Steroides
          f3 bloquant Clonidine
n Cimetidine
                                                              Ualenques et al. Anodes Medico Psychologiques 165 (2007) 209-2 I S                                            213


              souvent patente. Elle peut se traduire par une agitation                              Les problemes majeurs d'image du corps (l'extreme difficulte a se
                              Antiaromatases
              improductive, des reactions hysteriformes, voire des symp-                            confronter a l'image de soi-meme devalorisee et degradee).
              tomes phobiques invalidants. Des troubles du caractere                                Les complications severes des traitements sornatiques.
                                                                                                    Les antecedents de tentative de suicide.
              d'apparition recente doivent systennatiquement faire recher-
              cher une symptomatologie depressive. Une dimension deli-                              Les antecedents psychiatriques.
                                                                                                    Les conceptions tres negatives des possibilites de soins.
              rante peut etre observee, a type d'idees persecutoires, de
                                                                                                    Des facteurs culturels.
              jalousie ou de prejudice. Mais faut egalennent souligner
              qu'un certain nombre de sujets ages eprouvent des difficult&                          Une necessite de controle des evenernents.
                                                                                                    Certains modes d'investissement de l'autonornie.
              a  se reconnaitre depressifs et a s'en plaindre, d'autant plus
              qu'existe la maladie cancereuse laquelle, dans la plupart des                            lndiscutablement, la nnaladie cancereuse, comme d'autres
              cas, ils rattacheront preferentiellement les manifestations                          evenements de vie defavorables, influence le pronostic de la
              somatiques de la depression. Dans ces cas, il est parfois tres                       depression et reciproquement [7,1 1,12].
              difficile de faire la part respective des roles du cancer et de la                       Dans le cadre des specificites de la Psycho-Oncologie de
              depression. On peut egalement observer des tableaux clini-                           la personne 'Agee, convient de souligner quelques aspects
              ques oil la symptomatologie hypocondriaque est au premier
                                                                                                   de la pathologie confusionnelle. En effet, la prevalence de ce
              plan, parfois meme sur un mode delirant.
                                                                                                   type d'episode chez les personnes agees est extremement
                  La dennarche diagnostique, qui est avant tout clinique,                          elevee et frequemment sous-diagnostiquee. Or, il est bien
              doit evaluer precisement la symptomatologie cognitive,                               connu [5] que la duree prolongee de repisode et l'existence
              compte tenu de l'existence plus frequente cet age des                                d'une pathologie dementielle sous-jacente grevent la possi-
              pathologies dementielles. Mais ces troubles cognitifs peu-                           ble recuperation. II faut souligner aussi que la survenue de
              vent egalement etre des consequences ou complications des                            tels episodes allonge la duree d'hospitalisation de la per-
              traitements anticancereux ou autres. Les iatrogenies possi-                          sonne agee, augmente le risque de mortalite et la perte
              bles doivent etre systernatiquement recherchees, y compris                           d'autonomie et aggrave d'eventuels troubles cognitifs exis-
              a l'origine des troubles depressifs (Tableau 3).                                     tants ainsi que revolution d'une pathologie dementielle.
                                                                                                   Rappelons que le syndrome confusionnel associe des trou-
                 Enfin, la demarche diagnostique doit absolument recher-
                                                                                                   bles de la vigilance, de l'attention, du fonctionnement cogni-
              cher l'existence d'un risque suicidaire. Les taux de suicide
                                                                                                   tif et d'autres symptomes psychiques et connportementaux.
              sont eleves chez les sujets ages et le risque suicidaire est plus
                                                                                                   II est classique de dire qu'il apparait rapidement et que son
              eleve chez les patients cancereux que dans la population
                                                                                                   evolution est de courte duree, avec une possible recupera-
              generale, surtout dans les suites immediates du diagnostic,
              dans les phases de rechute ou terminale. Les moyens utilises                         tion ad integrum.
              apparaissent plus violents et les hommes sont plus souvent                               Rappelons aussi que l'origine en est frequemment poly-
              concernes. Ces conduites suicidaires surviennent majoritai-                          factorielle et qu'il existe un certain nombre de facteurs
              rement dans un contexte de depression, nnais egalement de                            predisposants (Tableau 5). C'est l'association de ces facteurs
              confusion mentale ou de syndrome mental organique. Un                                predisposants a des facteurs etiologiques precipitants qui
              certain nombre de facteurs de risque de conduite suicidaire                          engendrera la survenue d'un episode confusionnel. Parmi les
              ont ete identifies dans les pathologies cancereuses. Ils aident                      facteurs predisposants classiques des episodes confusion-
              a revaluation du risque suicidaire qui repose non seulement                          nels, convient d'etre particulierement attentif en cancero-
              sur un parametre unique, mais aussi sur un faisceau d'argu-                          logie aux phenomenes d'iatrogenie (lies aux traitements
              ments (Tableau 4).                                                                   psychotropes eventuels, mais aussi aux traitements non
                                                                                                   psychotropes potentiellement confusiogenes) et aux fac-
                                                                                                   teurs psychogenes. Parfois, des elements confusionnels peu-
              Tableau 3
              Evaluation. Depression induite par une substance                                     Tableau 5
              Les patients developpent une tristesse de l'humeur, une diminution mar-
                                                                                                   Les facteurs predisposants a la confusion mentale [5]
              quee de l'interet ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activites
              dans le mois qui suit l'intoxication par une substance, ou l'arret ou l'usage         Age superieur a 80 ans.
              d'un medicament retie de maniere causale a la depression :                            Sexe masculin.
                                                                                                    Existence d'une dernence ou de troubles cognitifs preexistants.
              Tableau 4
                                                                                                    Presence d'une autre pathologie psychiatrique.
              Les facteurs de risque de conduite suicidaire
                                                                                                    Consommation de psychotropes et en particulier de benzodiazepine.
               Les troubles depressifs.
                                                                                                    Dependance   a l'alcool.
               La confusion.
                                                                                                    Anxiete et desafferentation sensorielle, notamment baisse de l'acuite
               Une symptomatologie douloureuse.                                                     visuelle.
214                                                 tieleagues et al. / Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 209-215


 Tableau 6                                                                         bees dans 42 % des cas [23]. Saltel en 2003 [17] fait apparg-
 GDS : echelle geriatrique de depression (version « courte » en 15 items)          tre clairement « que les symptomes de stress (maux de tete,
 [22]
                                                                                   somatisation) sont plus importants chez le conjoint que chez
 I - Etes-vous obalement satisfait(e) de votre vie ?       Oui      Non*           le patient : seule la fatigue du patient est superieure a celle du
 2 - Avez-vous renonco a un grand nombre d'activites ? Oui* Non                    conjoint. Ils ne sont pas preoccupes par les memes aspects
 3 - Avez-vous le sentiment que votre vie soit vide        Oui*      Non           et, de maniere generale, le proche est beaucoup plus preoc-
 4 - Vous ennuyez-vous souvent ?                                Oui* Non
                                                                                   cupe que le patient lui-meme ».
 5 - Etes-vous en general de bonne hurneur ?               Oui      Non*
 6 - Craignez-vous qu'un malheur soit sur le point de      Oui*      Non               II s'agit dans ces etudes des repercussions habituelles sur
    vous arriver ?                                                                 les proches d'un malade atteint de cancer sans specificite
 7 - Etes-vous heureux(se) de vivre actuellement ?         Oui      Non*           quant a rage de celui-ci. Par ailleurs et au-dela de ces
 8 - Avez-vous l'impi ession de n'etre plus bon(ne)        Oui*      Non           repercussions, il convient d'insister sur les particularites
     rien ?
                                                                                   chez la personne Agee du groupe familial. En effet, dans le
 9 - Preferez-vous rester A la maison plutot que de        Oui*      Non           cadre de la prise en charge de la personne Agee atteinte de
    sortir et faire des choses nouvelles ?
                                                                                   cancer, la place et l'implication de l'entourage apparaissent
 10 - Avez-vous l'impression d'avoir plus de problemes Oui*          Non
      de memoire que la plupart des gens ?                                         tres differentes chez l'adulte. Chez la personne a'gee atteinte
 I 1 - Pensez-vous gull est merveilleux de vivre a notre Oui        Non*           de cancer, la famille, quand elle est presente, est constituee
      epoque ?                                                                     du conjoint et des enfants. Pour le conjoint, age lui aussi la
 12 - La vie que vous menez actuellement vous              Oui*      Non           plupart du temps, son implication dans les soins est souvent
     semble-t-elle plutot inutile ?                                                reduite. C'est surtout aux enfants—adultes que les cancero-
 13 - Vous sentez-vous plein(e) d'energie ?                Oui      Non*           logues et les equipes soignantes sont confrontes. II n'est pas
 I 4 - Desesperez-vous de votre situation presente ?       Oui*      Non
                                                                                   rare que ceux-ci interviennent des l'annonce du diagnostic.
 15 - Pensez-vous que la situation des autres est          Oui*      Non
      meilleure que la vatre, que les autres ont plus de                           Dans certains cas, c'est des la suspicion de cancer que
      chance que vous ?                                                            l'entourage se manifeste au medical, s'interposant nneme,
                                                                                   refusant parfois l'annonce de la maladie a leurs proches. II est
Chaque reponse marquee * vaut un point.
Score 0 a 5 : normal.                                                              alors parfois difficile de concilier une prise en charge centree
Score entre 5 et 9 : forte probabilite de depression.                              sur le malade et sa demande, et une attention importante a
Score a 10 et plus : indique presque toujours une depression.                      la problematique de l'entourage.
                                                                                       C'est egalement au niveau de l'acceptation des therapeu-
vent etre intrigues a des tableaux psychiatriques de depres-
                                                                                   tiques et de leur organisation que la place des proches de la
sion ou d'anxiete.
                                                                                   personne 'Agee atteinte de cancer est souvent incontourna-
   Les troubles anxieux sont frequents chez les patients Ages
                                                                                   ble. II importe de ne pas faire l'impasse sur le sens de la prise
souffrant de cancer. La aussi, existe des specificites clini-
                                                                                   en charge proposee pour le malade lui-meme, mais aussi
ques. Nous renvoyons le lecteur a un article deja publie dans
                                                                                   pour son entourage. En effet, le retentissement des traite-
cette revue [20]. De merne pour les troubles psychiques
                                                                                   ments necessite une adaptation du quotidien de la personne
associes aux tumeurs cerebrales [3].
                                                                                   Agee qui ne peut etre possible, la plupart du temps, qu'avec
   Des echelles d'evaluation ont ete developpees specifique-
ment pour des personnes agees. Si elles ne peuvent servir a                        l'aide de son entourage.
                                                                                       L'attitude des families quant a la therapeutique peut aller,
poser le diagnostic, elles ont parfois un interet a titre de
                                                                                   en caricaturant, d'une position « aquoibonniste » a une
depistage ou de suivi quantifie de revolution. Nous en
donnons un exemple pour la symptomatologie depressive                              position « jusquauboutiste ».
(Tableau 6).                                                                           Parmi les sentiments eprouves par les proches de la
                                                                                   personne Agee atteinte de cancer, on retrouve en particulier
                                                                                   rambivalence et la culpabilite. Encore plus que chez l'adulte
                                                                                   malade, les proches sont confront& a des situations de
5. PLACE DE LA FAMILLE                                                             predeuil, au risque de tomber dans le deuil anticipe, n'arri-
                                                                                   vant plus a maintenir l'investissement dans la relation a leur
    Comme nous l'avons souligne plus haut, la confrontation
                                                                                   parent dans l'ici et maintenant, quel que soit le temps qui lui
a la maladie neoplasique suscite une crise pour le patient
                                                                                   reste a vivre [16]. La encore, l'attention des medecins est
lui-meme, et ce quel que soit son age. La maladie a egale-
                                                                                   necessaire pour developper une prise en charge de quake
ment un impact au sein du groupe familial. Des etudes
                                                                                   qui ne peut pas faire l'impasse de la famille, mais sans que
montrent que sur le plan psychique, le conjoint d'un patient
                                                                                   celle-ci se substitue au malade.
atteint de cancer peut avoir des inquietudes plus aigues que
                                                                                      Par ailleurs, la famille n'est pas une entite homogene et, au
le patient a. propos de la mort [8], qu'il peut avoir un ressenti
                                                                                   sein de celle-ci, requilibre peut etre delicat ; l'existence de
d'isolement ou de negligence [2]. II a ete montre un niveau
                                                                                   decalages au sein meme du groupe familial n'est pas rare, ce
de depression et d'anxiete aussi eleve chez les conjoints
                                                                                   qui vient encore compliquer la prise en charge, et le risque
proches que chez les malades [15]. Dans ['etude de Wellish
                                                                                   est grand pour le soignant d'etre « pris en otage » par telle
sur les proches, des troubles du sommeil sont rapport&
dans 40 % des cas, une diminution de rappetit est signalee
dans 26 % des cas ainsi que des capacites de travail pertur-
t Jolenques et al. I Annoles Medico Psychologiques 165 (2007) 209-2 /5                                              215


ou telle partie de la famille. Comme le souligne Saltel [18],                            somatopsychic reactions in vulvectomy operated women and their
« l'hopital, faut savoir faire la part entre les attitudes de                            partners. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:7-10.

certains membres de la famille qui se mettent en avant, sont                     3]      Arbus C, Camus V, Schmitt L, Sarramon-Bacquie C. Troubles
                                                                                         psychiques associes aux principales affections neurologiques. Ann
un peu en representation, et leur influence reelle sur le
                                                                                         Med Psychol (Paris) 2003; I 61:834-7.
patient, les proches ». Bien sew la mise en rivalite est A &ker.                 4]      Bacque ME Un autre regard sur le vieillissement et le desir de vivre
                                                                                         bien et encore malgre le cancer. Rev Francoph Psycho-Oncol
                                                                                         2006;3:139-40.
                                                                                 5]      Camus V, Porchet A, Simeone I. Wertheimer. Episodes confusionnels
6. CONCLUSION
                                                                                         aigus de la personne a'gee. In: Leger JM, Clement JP, Wertheimer J,
                                                                                         editors. Psychiatrie du sujet age. Paris: Flammarion; 1999. p. 193-20 I .
   Kerne si certaines specificites de la psycho-oncologie du                     6]      Christ G, Siegel K. Monitoring Quality-of-life Needs of Cancer
sujet age ont pu etre soulignees ici, il est important de dire                           Patients. Cancer 1990;65:760-5.

qu'en ce domaine tout reste faire. Peu d'etudes sont en                        [n       Galland F, Vaille-Perret E, Jalenques 1. Les troubles bipolaires chez le
                                                                                       sujet age. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2005;3(2): I 15-23.
effet disponibles en oncologie et en psycho-oncologie du
                                                                               [8] Gotay C. The experience of cancer during early and advanced stages:
sujet age.
                                                                                    the views of patients and their mates. Sot Sci Med 1984;18:605-13.
   Pourtant, la prevalence de la pathologie neoplasique est
                                                                               [91 Guex P. Y a-t-il des aspects psychologiques particuliers prendre en
importante chez la personne 'Agee et augmente avec rage. II                         compte chez la personne Ude atteinte d'une maladie grave ? Rev
conviendrait donc qu'oncologues et psycho-oncologues                                Geriatr 1997;22:20 (suppl).
s'attachent A etudier les specificites de leur discipline dans ce              [10] Haond P. Refus de soins et consentement de la personne Agee. Rev
cadre precis, mettle si l'heterogeneite de la population des                         Geriatr I 997;22(suppl):72-8.
                                                                               [I I] Jalenques I, Coudert AJ. Frequence et evolutions de la depression.
plus de 65 ans est evidente [4]. Au-dela du patient age atteint
                                                                                     Rev Geriatr I 991;16:255-7.
de cancer, la place de la famille est non seulement singuliere,
                                                                                 12]     Lebret S, Vaille-Perret E, Mulliez A, Gerbaud L, Jalenques I. Elderly
mais incontournable dans la prise en charge. On retient une
                                                                                         suicide attempters: Characteristics and outcome. Int J Geriatr
forte tendance de la famille A se substituer au patient dans le                          Psychiatr 2006;21:1-8.
rapport avec le medical et les soignants.                                        13]     Lehmann A, Margulis A, Petit JY, Rigaux L. Mutilation, reconstruction,
   II nous apparait tout A fait crucial que le medical et le                             travail de deuil. Psychol Med (Paris) 1983;15:1581-2.

personnel soignant puissent etre sensibilises aux particulari-                   14]     Mor V, Malin M, Allen S. Age Differences in the Psych osocial Problems
                                                                                         Encountered by Breast Cancer Patients. J NCI Monogr 1994;
tes de la relation avec le malade age pour lui permettre de                              16:191-7.
soigner ces patients. En effet, certaines particularites de la
                                                                                 15]     Northouse LL, Swain MA. Adjustment of patients and husbands to
relation avec le sujet age atteint de cancer peuvent etre                                the initial impact of breast cancer. Nurs Res 1987;36:221-5.
decourageantes ou deroutantes. II n'est pas rare d'observer                      16]     Pillot J. Role du psychologue dans l'accompagnement au cours du
de la lassitude du cote des soignants envers un patient                                  traitement et en phase terminale de la personne Agee en oncologie.
                                                                                         Rev Geriatr 1997;22:70-2 (suppl).
parfois ralenti, ou opposant, ne comprenant pas toujours ce
                                                                               [I 7] Saltel P Adaptation psychologique des proches a la maladie, et
qui lui est dit, au discours monotone, aux exigences parfois
                                                                                     comment aborder les situations de fin de vie ? In : atelier adaptation
jugees abusives... II n'est pas toujours facile de prendre du                        psychologique des proches la maladie. Forum « cancer et proches
recul et de decoder les manifestations fides A la regression                         2003 ».
psychoaffective, l'egocentrisme, l'insatisfaction, l'irrita-                     18]     Saltel P, Freyer G. Psycho-Oncologie et personnes agees. Rev Geriatr
bike caracterielle de ces personnes a ce moment de leur                                  1997;22:67-9 (suppl).
existence. Ce sont, bien entendu, les propres projections                        19]     Silliman A, Balducci L, Goodwin JS, Holmes FF, Leventhal EA. Breast
                                                                                         Cancer Care in Old Age: What we Know, don't know and do. J Nad
des soignants au sens large qui grevent la prise en charge ; les
                                                                                         Cancer lnst 1993;85:190-9.
attitudes d'idealisation, de rejet et d'infantilisation peuvent
                                                                               poi      Tourtauchaux R, Galland F, Vaille-Perret E, Brousse G, Vinot J,
etre sources de dysfonctionnement.                                                     Lebret S, et al. Troubles anxieux et sujet age. Ann Med Psycho!
   L'ensemble de ces phenomenes concourt A rappeler l'im-                              2003;16 I :82E3-30.
portance d'une collaboration reguliere entre « psy », geria-                     21]     Vinokur AD, Threatt BA, Vinokur-Kaplan D, Satariand W The
tre et equipe d'oncologie.                                                               process of recovery from breast cancer for younger and older
                                                                                         patients. Changes during the first year. Cancer 1990;65:1242-54.
                                                                                 22]     Yesavage JA. Syllabus MD Geriatrique. IPSEN. American Geriatrics
                                                                                         Society. Societe Francaise de Gerontologie 2701713/02.99. p. 412.
REFERENCES
                                                                                 23]     Wellish D, Jamison K, Pasnau R. Psychosocial aspects of mastectomy:
                                                                                         II. The man's perspective. Am J Psychiatr 1978;135:543-6.
[I]   American Psychiatric Association. In: DSM-1V-TR. Manuel
       diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris: Masson;
       2003. p. 1065.

 2]      Andreasson S, Moth I, Jensen S, et al. Sexual function and

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  • 1. Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224 FORMATION CONTINUE Interet d'une approche multidisciplinaire en psycho-oncologie des personnes agees A pluri-disciplinary approach in psycho-oncology for elderly persons H. Cure a'b'*, H. Devaud c, X. Durando c, O. Bezy d Institut fean-Godinot, Centre Regional de Lutte Contre le Cancer, S I 100 Reims, France b Universite Clermont I , UFR Medecine, EA 384S, 63001 Clermont-Ferrand, France Centre Jean-Perrin, 63001 Clermont-Ferrand, France d Service de Psychiatrie de l'Adulte et Psychiatrie Medicate, CHU Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France Resume Le vieillissement n'est pas une maladie. Toutefois, avec l'age, l'incidence des cancers augmente. La prise en charge des personnes agees atteintes de cancer a ses specificites « techniques » qui aboutissent a decider ou non, a appliquer ou non et a ajuster ou non les traitements du cancer de la facon la plus individuelle qui soit. Cela sous-entend une approche globale et pluridisciplinaire du malade age atteint de cancer. Parmi les acteurs de soins, les psycho- oncologues auront A explorer le monde bien vaste et encore peu connu des comportements des personnes agees atteintes de cancer et leur retentissement sur la maladie et les resultats des traitements et sur la quake de vie des patients. C'est ce qu'attend « l'onco-un peu psychologue » du « psycho-un peu oncologue »... @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. Abstract Old age is not an illness. However the incidence of cancer increases with age. The care of elderly persons with cancer has its own "technical" specificities that will lead to decide whether to apply or not, to adjust or not, cancer treatments in the most individual way possible. This implies a global and pluri-disciplinary approach of the elderly cancer patient Among the actors of care, psycho-oncologists will have to explore the vast and little-known world of the behaviour of elderly cancer patients, their repercussions on the illness and the results of the treatments on the quality of life of the patients. That is what the "onco-more or less psychologist" expects from the "psycho-more or less oncologist"... @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. Mors des : Geriatrie ; Oncologie ; Prevention ; Sujet age Keywords: Elderly Subject; Geriatrics; Oncology; Prevention *Auteur correspondant. Adresse e-mail : herve.cure@reimsinciccir (H. Cure). 0003-4487/$ - see front matter 0 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. doi:10.1016/S0003-4487(07)00016-9
  • 2. H. Cure et al. 1 Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224 INTRODUCTION l la toxicite renale ; l la toxicite digestive (vomissements et mucites) ; Le vieillissement humain n'est pas une maladie. Cepen- la toxicite hematologique (neutropenie, anemie et throm- dant, la senescence cellulaire physiologique s'accompagne bopenie). d'insuffisances et/ou d'erreurs de reparation de l'ADN des En effet, les toxicites de la chimiotherapie exposent au probleme de la &compensation fonctionnelle en cascade, bien cellules de notre organisme propices a la cancerogenese. connu des &Hawes. Enfin, il est a souligner le probleme de C'est ainsi que 50 % des cancers surviennent apres 60 ans. l'alopecie chimio-induite. Kerne si cet effet est reversible, il est Vingt-cinq pour cent concernent des personnes agees de souvent tres mal vecu par la personne 'Agee (peut-etre meme 75 ans et plus, ce qui represente deja plus de 70 000 nou- encore plus mal que chez la personne plus jeune), la notion de veaux cas par an en France. Cette prise de conscience « mort symbolique » etant attach& cet effet secondaire. recente de l'oncogeriatrie l'echelle quantitative se double Donc, la chimiotherapie est d'administration delicate d'une necessaire structuration de ce probleme de sante publique et d'une prise en charge specifique des personnes chez les sujets ages car, comme pour tous les medicaments, agees atteintes de cancers, incluant l'approche psycho- ceux de la chimiotherapie subiront chez les sujets ages oncologique. encore plus de modifications pharmacocinetiques et phar- macodynamiques individuelles et meme interindividuelles que dans la population plus jeune. Cela suppose donc d'adapter au mieux la posologie de la chimiotherapie chez 2. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES CANCERS DU SUJET AGE ET SES les personnes agees en fonction d'etudes pharmacocineti- SPECIFICITES ques dont on ne dispose pas malheureusement dans les dossiers d'autorisation de mise sur le marche des medica- ments (AmM). En effet, ces dossiers d'AMm sont souvent 2 .1 . R o le et pl a c e d e l ' o n c ol og u e m ed ic a l anciens et concernaient une population trait& plus jeune Pour la prise en charge du sujet age cancereux, il est Fig. 2. Chimiosensibilite des cancers par ordre decroissant et toxicite des admis d'utiliser l'arbre decisionnel (Fig. I) tel que le recom- agents anticancereux par ordre croissant. mandent les oncogeriatres de l'universite de Tempa en Floride [2], ce qui permet de distinguer trois groupes de m malades ages atteints de cancer : le groupe « tres fragile », qui ne releve que de soins palliatifs ; dans ce groupe se retrouvent les personnes d'un age tres eleve, superieur a 85 ans, ayant des syndro- mes geriatriques evolutifs, avec souvent plus de trois polypathologies, une perte d'autonomie ou vivant en institution (groupe 3) ; la preoccupation primordiale est a alors la quake de vie ; a l'inverse, le groupe dit « harmonieux » est constitue des patients autonomes et n'ayant pas de comorbidites (groupe I) ; leur traitement doit etre identique a celui des sujets jeunes ; Fig. I.Arbre decisionnel pour la prise en charge du sujet age en oncologie Balducci - Extermann [2]. Arbre decisionnel B quant au groupe 2, dit groupe « intermediaire », quanti- tativement la prise en charge du sujet age pour le plus important, il regroupe les patients Chimiotherapie et patients ages (Balcluc ti -Ex termann) ayant une autonomie conservee, avec des polypathologies La toxicite des agents — inferieures trois. Dans ce La sensibilite de la tnaladie peu nombreuses Evaluation geria ue groupe, les traitennents doivent etre adapt& et, au mieux, indivi- Leucemies et lymphotnes AnoplosiqUe p et it5FU, Methotrexate, Cytarabine e s cell ules .thre dependance .Patient 64..sridant - .Patient dualises [5]. autonome - .Absence de comotbidite fenctionnede et/ou. Co o t o r br d ' ? t i c - Cbokumminophine, Endoxan, .1<osmorbiditris<3 e s 96 . ' ' "Sein Ovaire Estomac CPI- Melphalan et patients ages 2.1.1. Chimiotherapie Groupe Interrod,dialre Grim Groupe t barman Colo-:rextol Appliquer une chimiotherapie chez une personne Agee et - Prastat,e en choisir le type releve d'une demarche therapeutique Bronchlaue.:non petites" cell complexe [6,8]. Tout d'abord, la decision d'une chinniothe- rapie doit tenir compte de la sensibilite de la maladie cance- reuse concernee, mais aussi de la toxicite des agents anti- cancereux (Fig. 2). Les toxicites les plus redhibitoires de la chimiotherapie c chez les personnes agees sont representees par : l la toxicite neurologique peripherique ;
  • 3. 222 H. Cure et d Annoles Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224 (inferieure a 65 ans). Et merne lorsque nous disposons de Quant au cancer de la prostate, il relevera d'un traitement donnees pharmacocinetiques chez les sujets ages, en fait, ils anti-androgenique. Celui-ci est habituellement simple et bien sont dans une tranche d'age qui reste inferieure a 75 ans. En support& L'hormonosensibilite est habituelle dans ce type de d'autres termes, tout est a faire en matiere d'etudes phar- cancer, d'une duree moyenne de deux ans. Au moment de macocinetiques chez les cancereux de plus de 75 ans. rechappement hormonal, la question de la chimiotherapie Mais la seule tolerance de la chimiotherapie chez le sujet doit egalement etre discutee au cas par cas dans une reunion age n'est pas suffisante en elle-meme. Les conditions logisti- de concertation pluridisciplinaire specifique (DO interviendront ques des traitements sont tout aussi importantes. Chez les urologue, geriatre, cancerologue et medecin generaliste. personnes agees, faut privilegier les perfusions simples et courtes, en ambulatoire (en hopital de jour, voire meme a 2.1.3. Chirurgie et sujet age domicile). L'etat veineux peripherique des personnes agees Les principes et les techniques chirurgicales appliques a la etant souvent alter& il est necessaire de mettre en place un personne 'Agee ne sont pas fondamentalement differents de dispositif veineux permanent. Le personnel doit donc etre ceux appliques chez le plus jeune. En revanche, la personne entre& l'utilisation des chambres implantables pour injec- agee presente des particularites physiologiques et pathologi- tion. Par ailleurs, les soins de support doivent etre minutieu- ques qui peuvent modifier sa prise en charge et l'anesthesiste sement prescrits, en particulier le traitement anti-emetique, a un role majeur jouer dans celle-ci [10]. Le vieillissement les facteurs de croissance des leucocytes (G-CF) et les physiologique de la personne agee aboutit a de moins grandes erythropoIetines recombinantes [1]. adaptabilites de l'organisme pour pouvoir repondre l'agres- Quant aux chimiotherapies orates, elles sont a priori sion provoquee par l'acte chirurgical [9]. Les particularites ideates. De nombreuses formes orates existent actuellement physiologiques du vieillissement engagees au cours de l'anes- sur le march& Mais l'observance de la chinniotherapie orate thesie et de la chirurgie concernent essentiellement trois chez les sujets ages pose un veritable probleme. II y a bien organes : le systeme cardiovasculaire, les poumons, les reins. sOr la problematique de la non-observance. Mais le pro- Par ailleurs, les personnes agees posent egalement d'im- bleme de l'observance « en plus » (rattrapage de dose portants problemes nutritionnels. La malnutrition est pre- oubliee) est tout aussi important, exposant les malades une sente chez 12 % des hommes et 8 % des femmes au-dela de toxicite cumulative, de surcrok non surveillee. Si bien que 80 ans [4]. Cela aura un impact fort sur la periode postope- d'autres conditions logistiques des chimiotherapies sont ne- ratoire. Les soins de supports nutritionnels de la personne cessaires chez les malades ages. Cette logistique generale agee cancereuse sont semblables a ceux appliques aux non concerne la presence familiale, l'aide a domicile, la tele- cancereux mais doivent tenir compte des besoins caloriques alarme, les transports fonctionnels, un reseau de soins ville— specifiques [3]. hopital avec un systeme d'information en temps reel, etc. L L'anesthesiste devra donc : En resume, decider d'une chimiotherapie et de son type prendre en compte les comorbidites initiates frequentes chez une personne agee atteinte d'un cancer releve d'une (HTA, coronaropathie, arythmie, insuffisance cerebrovas- decision raisonnable et raisonnee que seule une reunion de c culaire, bronchopathie chronique, diabete) ; concertation pluridisciplinaire (RCP) peut au mieux prendre. gerer les complications postoperatoires, infectieuses, Dans cette RCP interviennent bien sew l'oncologue medical, r respiratoires, cardiaques et pulmonaires ; mais aussi le &lave, ainsi que le specialiste d'organe, et le medecin generaliste. Le plan cancer a justement inscrit dans tenir compte de la douleur qui peut provoquer une & &compensation en cascade ; une de ses mesures (mesure n° 38) de « mieux adapter les prevenir le refroidissement dO une mauvaise regulation modes de prise en charge et des traitements aux specificites t thermique ; des personnes agees ». prendre en charge les &compensations psychiques par- ticulierement frequentes, mal apprehendees et difficiles 2 .1 .2 . Hor mon ot h er a pie et s uj et age prendre en charge chez la personne Agee. L'hormonotherapie est le traitement medical de choix chez les personnes agees lorsqu'elles sont atteintes d'un 2.1.4. Radiotherapie et sujet age cancer hormonodependant. Cela concerne exclusivement La radiotherapie moderne, qui a fait d'enormes progres les cancers du sein avec presence de recepteurs aux estro- ces dernieres annees, permet d'envisager actuellement non genes et/ou a la progesterone, ce qui, fort heureusement, seulement des traitements palliatifs chez les malades ages, represente environ 80 % des cancers du sein. Depuis la mise mais aussi des traitements curatifs et, donc, d'envisager une sur le nnarche des inhibiteurs de l'aromatase, n'existe, a baisse de la mortalite en oncogeriatrie. Si bien qu'il n'existe priori, aucune contre-indication a utiliser cette famille d'anti- plus aujourd'hui aucune contre-indication absolue a la radio- estrogenes. En effet, le risque de phlebite et d'embolie therapie. pulmonaire avec les inhibiteurs de l'aromatase est moindre Celle-ci reste pourtant souvent prescrite dans le cadre qu'avec le tamoxifene. Quant au risque osseux (risque de d'un traitement palliatif. La radiotherapie a visee curative fractures), il est legerement augmente avec les inhibiteurs de l'aromatase, surtout dans les deux premieres annees d'utili- sation, ce qui necessitera une surveillance osteodensitome- trique, voire un traitement associe par biphosphonates [7].
  • 4. H. Cure et al. Auricles Medico Psychologiques 165 (2007) 220-224 peut s'envisager egalement chez la personne 'Agee, nnedicale etant promise A l'apoptose dans un tres proche surtout avec la technique recente de radiotherapie avenir, en dehors d'une prise de decision politique basse- conformation-nelle qui epargne au mieux les tissus avoisinants. ment demographique. Seul face A la « dictature du toujours En effet, la radiotherapie conventionnelle expose A certaines plus » de certains malades et de certaines associations de toxicites qui se comprennent aisement selon le champ nnalades. Seul face A certains collegues du « star system » qui d'irradiation utilise (pneumopathie, diarrhee, cystite, brOlure entretiennent des idees fausses vehiculees par les medias et cutanee, mucite et asialie avec son retentissement le grand public. Seul face A la demagogie des politiques qui particulierement grave sur l'alimentation des personnes relayent l'image d'une medecine « toute-puissante » voulue 'Ogees). par la population. Le choix du schema radiotherapique doit donc se faire en Mais n'y a pas que du deplaisir avec la psycho-oncologie. fonction de l'esperance de vie propre des malades, des Le p/aisir existe. Plaisir de l'approche globale du malade pour comorbidites de la maladie et de son stade. C'est ainsi que le l'oncologue d'aujourd'hui qui redevient l'interniste d'hier et traitement hypofractionne est souvent propose chez les qui remet le malade au centre du debat. Plaisir de partager patients atteints de handicap avec une dose par semaine mais « le poids » des malades atteints de cancer encore conside- plus forte, le nombre d'allees et venues etant recluit, ainsi r& comme des « malades !curds », certainement A juste que la duree du traitement. titre. Plaisir de cooperer avec les psycho-oncologues pour, Mais ce choix ne doit s'imposer qu'en cas de survie ne serait-ce que reconnaitre et traiter les malades deprimes previsible courte, car le controle tumoral est souvent moins et plus globalement faire correspondre l'ame et le corps du bon et les complications tardives sont plus frequentes, ce qui souffrant. Plaisir de constater que la psycho-oncologie par- deteriorera definitivement la quake de vie des malades, ce ticipe sOrement A la quake de vie (survie) de nos malades et qui est bien sew contraire au but recherche. qu'elle contribue A l'amelioration des soins a cote de tous les traitements de support. En ce sens, la psycho-oncologie est une reponse possible au risque de deshumanisation face A 3. CE QUE L'ONCOLOGUE PEUT ATTENDRE l'hyper-technicite de la cancerologie moderne. Plaisir enfin, DU PSYCHO-ONCOLOGUE certes un peu masochiste, du regard exterieur (voire criti- que) sur nos equipes et nos pratiques medicales. Mais plaisir toujours de reunions communes et de rencontres. Car II faut bien admettre que l'oncologue n'a pris conscience onco-psychologue, le « cancer° », l'est bien forcement un de la psycho-oncologie qu'au moment or) celle-ci lui a ete peu, par sa sensibilite qui lui a fait embrasser ce metier ; et imposee. Cet &at de fait est relativement recent et decoule psycho-oncologue, le « psy » le devient bien un peu au assez directement de la demande clairement exprimee au contact des cancereux et de ses soignants. cours des Premiers Etats Generaux des malades atteints de Mais soyons tent& par le desk de voir les psycho- cancer-, organises en 1998 par la Ligue Contresle Cancer : oncologues investir nos consultations d'annonce, nos reu- « Donnez-nous des medecins plus humains ! » A la suite de nions de concertation pluridisciplinaire, nos reseaux de quoi, des psychologues et des psychiatres ont investi nos soins de cancerologie... dans l'interet meme de nos malades etablissements, nos equipes de cancerologie, et surtout se et dans le nave pour nous sensibiliser A la psychologie sont retrouves en face de nos malades. humaine du soigne et du soignant. Systematiquennent ? C'est bien IA une vraie question. Pour finir, ne refoulons pas le fantasme du psycho- Au-dela de la realite quotidienne qui fait que trop peu de oncologue exercant sa pression « politique » via les associa- psycho-oncologues sont sur le vaste terrain du cancer (alors tions de malades et eventuellement via l'Institut National du meme qu'un exemple aux Etats-Unis fait &tat d'un equivalent Cancer afin d'agir pour la juste reinsertion sociale et profes- temps plein pour 1500 nouveaux malades par an au Memo- sionnelle des malades atteints de cancer. A grands besoins, rial Sloan Kettering Cancer Center de New York), il est grands moyens ! toujours constate chez nous un certain nombre de freins au Pour la question de l'oncogeriatrie, c'est tout un monde plein exercice de la psycho-oncologie. Certains malades, encore peu connu que les psycho-oncologues doivent eux-memes empreints du « tabou de la folie », se refusent explorer afin de mettre A la disposition des specialistes du consulter le specialiste de leur ame... Tandis que l'oncologue, cancer de la personne Agee les connaissances sur le connpor- cloisonne dans son activite technique, ne pense pas ou ne tement des vieillards vis-a-vis du cancer et son retentisse- veut pas adresser ses malades. Pire, accelere une consul- ment sur la maladie et ses traitements. La psycho-onco- tation de psycho-oncologie au seul motif de son « impuis- geriatrie est en train de naitre... Faisons-la vieillir ! sance A guerir » tel ou telle malade. Et, en pleine bonne foi, pense et parfois meme dit qu'il n'a pas recu la formation « academique » ad hoc a la psychologie des malades et que sa 4. CONCLUSION sensibilite cette « affaire-la » ne suffira pas. Et puis il est rattrape par la file active de plus en plus longue des cance- L'approche oncologique a ses specificites quand s'agit reux, lesquels vivent de plus en plus longtemps grace aux de personnes agees. Specificites « techniques » en ce qui progres constants des therapeutiques qu'il applique... et plutot bien, les resultats le prouvent ! Et il se sent seul. Seul dans sa jeune specialite, l'oncologie
  • 5. 224 H. Cure et al. / Annoles Medico Psychologiques 16.5 (2007) 220-224 concerne l'indication de traitement specifique, la decision 3] Bozzetti F. Nutritional issues in the care of the elderly patient Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:113-21. raisonnable et raisonnee de la strategie therapeutique a 4] Bozzetti F. Surgery in the elderly: The role of nutritional support Clin Nutr appliquer et les differentes adaptations a apporter aux trai- 2001;20:103-16. tements conventionnels pour essayer au mieux d'aboutir a une 0] Carreca 1, Balducci L, Extermann M. Cancer in the older person. Cancer individualisation des soins propices la meilleure effica-cite des Treat Rev 2005;31(5):380-402. therapies pour la meilleure tolerance. Mais doit s'y ajouter des 1] C he n H, C an to r A , M ey er J, Be th Co rc or an M, Gr en dy s E , specificites qui relevent plus du domaine des sciences humaines Cavanaugh D, et al. Can older cancer patients tolerate dont certaines passent certainement par le psycho-oncologue. chemotherapy? A prospective pilot study. Cancer 2003; 97: 1107-14. Aujourd'hui, sa place n'est plus discu-tee par les equipes de soins specialisees en cancerologie et beaucoup moins par les malades Choueiri TK, Alemany CA, Abou-Jawde RM, Budd GT Role of aromatase inhibitors in the treatment of breast cancer. Clin Ther eux-memes et leur entou-rage. Mais le champ de la psycho- 2004;26:1199-214. oncologie aux ages avances de la vie doit continuer a etre defriche Extermann M, Hutson P, Gaffar Y, et al. Pharmacokinetics of weeldy docetaxel par le specialiste. in elderly patients: How well can it be predicted? Presented at the Fifth Meeting of the International Society of Geriatric Oncology. San Francisco, CA, October 15-16,2004. REFERENCES Prough DS. Anesthetic pitfalls in the elderly patient. J Am Coll Surg 2005;200:784-94. [I] BalducciL.Cancerchemotherapyinelderlycancerpatients.JOncol Manag 2005;14:35-8. Richardson JD, Cocanour CS, Kern JA, Garrison RN, Kirton OC, Cofer [2] Balducci L. Geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol JB, et al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J Am 2003;46:211-20. Coll Surg 2004;199:133-46.
  • 6. Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 209-215 FORM ATION CONTINUE Specificites de la psycho-oncologie du sujet age Specific Traits of psycho-oncology in elderly subjects I. Jalenques a'b'*, O. Bezy b, H. Cure a' Universite Clermont-1, UFR Medecine, EA 3845, 63001 Clermont-Ferrand, France Service de Psychiatrie et Psychologie Medicale, CMPA, CHU de Oermont-Ferrand, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France Centre Regional de Lutte Contre le Cancer, Institutfean-Godinot, 51100 Reims, France Disponible sur internet le I 6 fevrier 2007 Resume Au cours de la vieillesse comme d'autres ages de la vie, la maladie cancereuse du fait de sa specificite est A l'origine de reactions emotionnelles, cognitives et comportementales. II importe de comprendre les particularites flees A l'age pour &outer, aider l'expression des emotions, informer, soutenir au mieux les patients. C'est pourquoi, les auteurs envisagent ici la vulnerabilite psychologique des personnes a'gees, les processus psychologiques A l'ceuvre depuis le premier sympt6me de la maladie cancereuse, en passant par les investigations et l'annonce diagnostiques, jusqu'a la phase de traitement. Enfin, ils evoquent les troubles psychopathologiques qui surviennent chez les patients ages atteints d'un cancer et les specificites de la dernarche diagnostique. @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. Abstract The specificity of cancer is at the origin of emotional, cognitive and behavioural reactions in old age as well as in other stages of life. It is important to understand the particularities due to ageing to be able to listen to, to help express emotions, to inform and to better support patients. That is why in this paper the authors envisage the psychological vulnerability of elderly persons, the psychological processes at work from the first symptom of cancer to the treatment phase via investigations and announcing the diagnosis. Finally they evoke the psychopathological disorders that arise with elderly patients with cancer and the specificities of the diagnosis approach. @ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. Mots des : Geriatrie ; Oncologie ; Prevention ; Sujet age Keywords: Elderly subject; Geriatrics; Oncology; Prevention I. INTRODUCTION a l'expres sion des emotions, informer, soutenir au mieux les patients. L'adaptation psychologique, les strategies d'ajustement, Ainsi, les personnes agees traitees pour un cancer souli- les notions de crises psychologiques accompagnent la mala- gnent que le desarroi emotionnel est l'une de leurs principa- die cancereuse chez le sujet age tout autant que chez les le s pr eo cc up at io ns , a pr es le s in qu ie tu d e s a p ro po s de s pa ti en t s A d 'a ut re s pe ri od e s de la vi e. Ma is i mp or te de repercussions sur la vie familiale et avant la perte d'autono- co m p r e n d r e l e s p a r t i c u l a r i t e s b e e s l ' a g e a f i n d ' e c o u t e r , mie redoutee. Autre exemple de specificite : l'influence determinante de *Auteur correspondant. la famille et de l'entourage dans les choix therapeutiques Adresse e-mail : ijalenques@chu-clermontferrand.fr (1..jalenques). aider effectues A cet age de la vie ob souvent le conjoint et les 0003-4487/$ - see front matter 0 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. doi:10.1016/S0003-4487(07)00014-5
  • 7. 210 t Joleagues et at Annales Medico Psychologiques I 6.5 (2007) 209-215 enfants vont participer etroitement aux decisions concer- au-dela de la question de rage, faut tenir compte du nant leur parent. rapport de la personne sa propre histoire. De meme, faut prendre l'age en compte dans revalua- Les cliniciens doivent donc se poser diverses questions : tion des moyens mettre en ceuvre et des benefices atten- comment la personne Agee reagit-elle face a la maladie, aux dus, surtout quand la gravite de la pathologie implique des deficiences physiques et psychiques ? Quelles sont ses capa- traitements lourds, aussi bien au plan somatique que psycho- cites d'adaptation ? logique. Des reponses ces questions viendront d'evaluations Enfin, comme A tout a'ge, importe de depister precoce- necessairement multifactorielles et multidisciplinaires, ment et de prendre en charge les manifestations psychopa- d'autant que si chacun a une histoire, la personne agee a thologiques concomitantes la maladie ou reactivees et parcouru une grande partie de son chemin, et la survenue de declenchees par elle. Or, la clinique psychiatrique de la la maladie rappelle avec acuite les echeances incontourna- personne 'Agee comprend certaines specificites qu'il est im- bles. Toute personne agee est preoccupee par la question de portant de bien connakre. la mort, elle en parle parfois de facon allusive, parfois tres clairement. II existe aussi, au-dela de la vulnerabilite somatique pro- 2. VULNERABILITE PSYCHOLOGIQUE prement dite et d'eventuelles pathologies associees, une DES PERSONNES AGEES vulnerabilite physiologique dont certains aspects concernent plus particulierement le psychiatre. Le sommeil est run Comme d'autres ages de la vie, la maladie cancereuse, d'entre eux. Avec ravancee en age, renchenement des du fait de sa specificite, est chez les personnes &gees A cycles du sommeil va progressivement se destructurer. La l'origine de reactions emotionnelles, cognitives et compor- capacite a rester endormi diminue, les stades 3 et 4 et le tementales. L'adaptation psychologique qui vise a preserver sommeil paradoxal aussi. Le sujet age est reveille par la rintegrite psychique et physique, A recuperer par rapport moindre stimulation externe ou interne. De plus, le pouvoir aux troubles reversibles et A compenser les irreversibles, de recuperation diminue, meme si la sieste peut etre haute- s'effectue par &apes et se renouvelle en fonction de revolu- ment reparatrice. Bien sin; les differences interindividuelles tion de la maladie. sont importantes, mais le sommeil sera souvent un temoin A chaque fois, interagiront plusieurs categories de fac- eloquent des difficult& du patient. teurs : histoire du sujet, bilan existentiel, sentiment d'inac- Enfin, la vulnerabilite peut etre relationnelle, familiale et complissement, personnalite, modes habituels de reaction sociale ; les situations de dependance (relative) a l'environ- aux &tenements, rapport a l'image corporelle et au senti- nement ne sont pas rares. Ces situations de dependance ment d'integrite, relation A la dependance, perception de la existent, y compris en matiere d'information medicale et situation actuelle comme dangereuse, conditions de vie, parfois merne en matiere de decision therapeutique. II faut quake des relations familiales et sociales et, bien stir, &at savoir tenir compte de l'entourage aux differentes &apes de somatique. II est indispensable que les medecins et les la maladie. soignants evaluent les capacites d'adaptation psychologique Mais le sujet age dispose egalement de ressources dont des patients et les prennent en compte aux differentes certaines se bonifient avec l'age. Les acquis de rexperience phases de la maladie, depuis l'annonce diagnostique n'en sont qu'un exemple. jusqu'aux traitements. Ce qui implique d'en connaitre les specificites selon les periodes de la vie. L'avancee en age implique des changements biologiques, 3. PROCESSUS PSYCHOLOGIQUES A L'CEUVRE psychologiques et sociaux vecus de manieres differentes CHEZ LE SUJET AGE selon les sujets. L'individu doit faire face au cours du vieillis- sement, et souvent pour la premiere fois, a un ensemble de 3.1. Avant le diagnostic pertes cumulees qui peuvent etre vecues comme des agres- Certaines etudes ont souligne les delais prolong& de sions : modifications de l'image du corps, diminution de consultation dans les classes defavorisees sur le plan socio- certaines capacites, notamment cognitives et sensorielles, economique et dans les tranches d'age elevees : cela pour- changement du statut social par rarrivee A rage de la re- rait etre lie a des difficult& d'acces l'information ou d'inte- traite. Comme le souligne P. Guex, « le malade vit dans tous gration de celle-ci, l'attribution des symptomes percus les secteurs de sa vie des pertes personnelles multiples, le d'autres causes, dont le « vieillissement normal », mais aussi tout assorti de restrictions physiques, financieres et sociales, a des facteurs psychologiques : deni, evitement, peur (d'etre constituant des facteurs de risques majeurs pour les ruptu- examine, de souffrir...). Mais va egalement influer le fait qu'a res psychosociales » [9]. Tout cela necessite, de la part de la cet age, la probabilite est plus grande d'avoir des pairs qui personne 'Agee, un travail d'elaboration, voire un travail de souffrent ou decedent de cancer et dont l'exemple connu va deuil, une adaptation des strategies intrasubjectives et inter- jouer un rOle, de meme qu'influera la quake des relations personnelles. De plus, il existe chez certains une vulnerabi- medecin—malade souvent plus frequentes avec rage. Dans ce lite psychologique particuliere face A la vieillesse. Bien sew, contexte, faut egalement evoquer la question du refus de
  • 8. L falenques et aL / Annales Medico Psychdogiques 1 65 (2007) 209-215 soin, frequent chez la personne Agee, entendre pour ment confront& a ses reactions face a la maladie, a la certains comme manifestation d'une souffrance, pour souffrance, voire a la mort : experiences de vie qui sont d'autres du cote de la sagesse [10]. parfois des modeles (ou antimodeles) de comportement et 3.2. Annonce diagnostique font quoi qu'il en soit toujours echo... L'annonce diagnostique confronte le sujet A une situation pergue comme dangereuse et a la notion tres concrete de la 3.3. Phase des soins duree limitee de sa vie. Kerne si les personnes Agees evoquent assez souvent la Les etudes specifiques sur les traitements des cancers mort en general, celle des proches qu'ils ont perdus et chez les personnes agees se mettent en place de maniere parfois la leur en particulier, l'angoisse de la mort existe de progressive... et les idees evoluent. toute fagon et le choc du diagnostic ouvre une crise indivi- duelle et interpersonnelle. Chez les sujets Ages, la detresse Le traitement chirurgical d'un cancer du sein chez une emotionnelle, d'intensite variable selon les patients, est alors femme Agee consistait souvent en une mastectomie pour l'une des principales preoccupations, aux cotes des reper- eviter ou limiter les traitements adjuvants et leurs inconve- cussions sur la vie de famille. nients et parce qu'il etait admis que les difficult& psycholo- L'angoisse liee a l'alteration redoutee du schema corporel gigues engendrees par la mutilation du sein etaient moindres se surajoute A la mise nnal de l'illusion d'immortalite. Sans avec rage. Or, ce n'est pas le cas... et de tres loin. oublier la peur de la douleur, de la decheance et de la L'ablation d'un organe est tout aussi mal accept& chez dependance. Les reactions A l'annonce d'un cancer du sein, une personne Agee. Ses effets viennent se surajouter par exemple, temoignent de la profonde blessure que res- l'alteration de l'image de soi liee au vieillissement. La perte sentent les patientes agees : faisant un retour sur elles- du sein entraine chez les patientes agees une profonde memes et sur leur histoire, elles enoncent souvent l'impor- alteration de l'image de soi comme femme et comme mere, tance de cette partie de leur corps, constitutive de leur elle affecte les relations du couple et les relations mere— identite de femme et de mere. Ces reactions, l'entourage enfant. Son acceptation passe pour la femme par un travail proche les comprend, mais les admet parfois difficilement. de deuil qui s'ajoute et s'intrique aux processus psychologi- Si la decouverte de la maladie et donc l'annonce diagnos- ques lies au vieillissement. Le vecu psychologique du tique interviennent un moment de crise en lien avec le conjoint et des enfants est lui aussi difficile, a des degres vieillissement (depart a la retraite, maladie du conjoint, divers. Or-, l'entourage, par son attitude, son soutien, influe deces des parents...), les difficultes cumulees rendront sur les possibilites d'adaptation psychologique des patien- l'adaptation psychologique encore plus complexe. tes ; il est donc prendre en compte, au moins a ce titre. L'existence d'une autre pathologie grave, voire d'une Si la tumorectomie, traitement conservateur, permet une polypathologie, doit etre prise en compte des l'annonce meilleure restauration de l'image de soi que la mastectomie, diagnostique, aussi bien vis-a-vis du patient que de sa famille. elle n'est pas exempte de difficult& psychologiques — dont Cette derniere est souvent d'autant plus concernee que la une plus grande crainte des recidives. II semble toutefois que dependance de la personne 'Agee est importante du fait de la celles-ci soient moindres chez les femmes agees que chez les polypathologie ou de rage tres avance. Un mauvais kat de plus jeunes [19]. De plus, il faut compter avec les traitements sante global ou le grand Age incitent souvent l'entourage adjuvants, leurs contraintes et leurs effets secondaires. Ainsi, discuter la pertinence d'une annonce diagnostique « inte- les deplacements iteratifs, lies aux seances quotidiennes de grate » ; sans alter jusqu'a « cacher » le diagnostic, nombre de radiotherapie, et pour lesquels la patiente ne peut pas families sont tres inquietes des capacites de la personne Agee toujours etre accompagnee par son entourage, sont source A entendre ce diagnostic (d'autant qu'elle est fragilisee) et d'une fatigue physique qui influence l'etat psychologique. Les encore plus de ses possibilites A supporter les traitements effets secondaires des traitements chronnolithographiques qui seront proposes. Cela peut amener certaines families A — nausees, vomissements, anorexie, asthenie sont non rechercher une institutionnalisation rapide, non sans culpa- seulement penibles a supporter au plan somatique, mais bike. Pour le patient, cette rupture supplementaire dans sa rendent aussi plus concretes les craintes de dependance trajectoire de vie peut etre ressentie comme un abandon de physique et d'abandon. Les patientes vivent tres souvent la part de ses proches, une mise a ['kart brutale anticipant sa l'alopecie de maniere douloureuse ; alteration de l'image de mort prochaine. Lui donner la parole est alors d'autant plus soi et de sa feminite, crainte de faire fuir les proches, peur indispensable. d'etre abandonnee, profond sentiment de solitude [13]. L'attitude A privilegier lors d'un diagnostic de cancer chez un patient dement doit integrer, en sus, des considerations La reconstruction immediate ou differee d'un sein apres ethiques particulieres dans une reflexion menee en equipe mammectomie ne devrait pas etre a priori impossible chez et en liens etroits avec les proches. une femme Agee. Mais on ne dispose a l'heure actuelle Enfin, le style habituel des reactions aux evenements, d'aucune etude specifique sur de telles pratiques. mais aussi l'histoire des patients interviennent : nombre d'entre eux, du fait de leur 'age, ont connu des proches, voire un ascendant atteint de cancer et ont alors ete personnelle-
  • 9. 212 1.Jolenques et Anodes Medico Psychologiques 165 (2007) 209-215 Tableau I t type d'attaques de panique ; Points specifiques de revaluation psychologique d'un patient souffrant d'une les troubles depressifs chez 10 a IS % des patients, douleur cancereuse surtout dans les phases evoluees de la nnaladie et en cas La maniere dont le patient vit la maladie d de douleurs cancereuses ; L'influence des antecedents douloureux sur le vecu de la douleur le trouble mental dO a une affection medicate generale : actuelle e etats confusionnels ou dementiels ; Le sens attribue a la douleur auxquels convient d'ajouter les idees et conduites sui- [attitude vis-a-vis du traitement antalgique cidai res. Les interactions avec l'environnement Un 'age avance ne constitue pas, en soi, un facteur favori- Le support psychosocial du patient Les autres facteurs susceptibles d'influer sur la quake de vie sant la survenue d'un trouble psychopathologique. Trois Les troubles psychopathologiques secondaires A des douleurs persis- etudes realisees chez des femmes traitees pour un cancer du tantes sein soulignent que les femmes agees sont moins affectees au plan psychologique et de leur quake de vie que les plus 3.4. Douleur jeunes [6,14,21]. En fait, la prevalence de ces troubles depend largement Les interactions entre les douleurs et les troubles psycho- des phases d'evolution de la maladie cancereuse ; ainsi plus pathologiques sont complexes et a prendre en compte de d'un tiers des patients trait& en cancerologie presentent a maniere specifique, d'autant que les sujets ages communi- un moment ou un autre un trouble de l'adaptation, et 20 % quent plus avec leurs corps et que les douleurs !lees a la des patients pour lesquels un diagnostic de cancer a ete pose maladie cancereuse et au traitement peuvent generer une dans rannee precedente souffrent d'un episode depressif. detresse emotionnelle importante. Dans le cadre d'une Les facteurs de risque de survenue de ces troubles sont evaluation globale (somatique et psychologique) du patient, list& dans le Tableau 2. certains aspects sont tres specifiques (Tableau I). En revanche, le tableau clinique et la demarche diagnosti- La symptomatologie douloureuse prend sens et est ver- que presentent des specificites qu'il importe de connaltre, balisee en fonction du vecu actuel et des experiences ante- notamment pour les troubles depressifs et la pathologie rieures. Ainsi, des douleurs liees une chirurgie que le confusionnelle. L'inhibition, le repli, le desinteret pour le patient espere curatrice different de douleurs percues monde exterieur ou encore la distractivite, autant de manie- comme temoin de revolution de la maladie. L'anxiete rend le res pour le sujet de se proteger, de s'isoler. patient plus receptif aux manifestations, notamment doulou- Lors d'un episode depressif chez un sujet age, la tristesse reuses, de la maladie. de l'humeur peut etre remplacee par une irritabilite, une Le soutien emotionnel aide au controle de la douleur et a hostilite permanente a l'encontre de l'entourage ou un refficacite des traitements antalgiques, tandis que l'isolement emoussement affectif. L'anhedonie est penible, douloureuse affectif, les sentiments de manque de communication avec et permanente, bien differente d'une simple exageration des les proches et de comprehension de leur part ressortent signes physiologiques du vieillissement. Le ralentissement nettement lorsqu'on evalue la dimension relationnelle de la psychomoteur sera d'autant mieux apprecie que l'on dis- plainte douloureuse. pose de points de repere anterieurs. L'evaluation des trou- Si les patients presentent des troubles cognitifs, revalua- bles du sommeil doit prendre en compte le rythme nycthe- tion psychologique peut s'averer plus delicate du fait des meral, les changements de l'architecture du sommeil chez difficult& de memoire, de verbalisation de la douleur et rage, mais aussi l'influence de facteurs tels que la douleur. d'expression des emotions. D'autres symptomes peuvent L'anxiete, tres frequemment associee a la depression, est alors orienter le clinicien : les troubles du sommeil, la perte Tableau 2 d'appetit, les nausees, les modifications du comportement Facteurs predictifs du risque A developper des troubles psychiatriques ou de l'adaptation (agitation, prostration, agressivite, confusion). Certains types de maladies cancereuses : tumeurs carcinoldes, du pan- creas, du poumon, myelome multiple 4. TROUBLES PSYCHOPATHOLOGIQUES Stade de la maladie (annonce diagnostique, recidive, fin de vie) Sequelles anatomiques et fonctionnelles Les troubles psychopathologiques qui surviennent chez Chirniotherapies (Holoxan°, Interferon°, etc.) les patients ages atteints d'un cancer peuvent se rattacher Irradiations cerebrales aux grands syndromes rencontres chez les patients adultes Douleurs surtout chroniques souffrant d'un cancer. Fonctionnement et personnalite prernorbide Antecedents psychiatriques : tentative de suicide, troubles de l'humeur, Les quatre tableaux le plus souvent observes sont, suivant addictions l la terminologie du DSM-IV [1] : Facteurs relationnels : difficultes de couple, isolement, manque de sup- les troubles de l'adaptation, avec perturbations de l'hu- port affectif percu meur (humeur anxieuse, humeur depressive), perturba- Precarite socioeconornique tions des conduites, dont la duree n'excede pas six mois selon les criteres du DSM-IV ; d les troubles anxieux : phobiques surtout, plus rarement a
  • 10. Progesterone Vinblastine Dextropropoxyphene Benzodiazepines Tamoxifene Vincristine Methyldopa Propanolol Steroides f3 bloquant Clonidine n Cimetidine Ualenques et al. Anodes Medico Psychologiques 165 (2007) 209-2 I S 213 souvent patente. Elle peut se traduire par une agitation Les problemes majeurs d'image du corps (l'extreme difficulte a se Antiaromatases improductive, des reactions hysteriformes, voire des symp- confronter a l'image de soi-meme devalorisee et degradee). tomes phobiques invalidants. Des troubles du caractere Les complications severes des traitements sornatiques. Les antecedents de tentative de suicide. d'apparition recente doivent systennatiquement faire recher- cher une symptomatologie depressive. Une dimension deli- Les antecedents psychiatriques. Les conceptions tres negatives des possibilites de soins. rante peut etre observee, a type d'idees persecutoires, de Des facteurs culturels. jalousie ou de prejudice. Mais faut egalennent souligner qu'un certain nombre de sujets ages eprouvent des difficult& Une necessite de controle des evenernents. Certains modes d'investissement de l'autonornie. a se reconnaitre depressifs et a s'en plaindre, d'autant plus qu'existe la maladie cancereuse laquelle, dans la plupart des lndiscutablement, la nnaladie cancereuse, comme d'autres cas, ils rattacheront preferentiellement les manifestations evenements de vie defavorables, influence le pronostic de la somatiques de la depression. Dans ces cas, il est parfois tres depression et reciproquement [7,1 1,12]. difficile de faire la part respective des roles du cancer et de la Dans le cadre des specificites de la Psycho-Oncologie de depression. On peut egalement observer des tableaux clini- la personne 'Agee, convient de souligner quelques aspects ques oil la symptomatologie hypocondriaque est au premier de la pathologie confusionnelle. En effet, la prevalence de ce plan, parfois meme sur un mode delirant. type d'episode chez les personnes agees est extremement La dennarche diagnostique, qui est avant tout clinique, elevee et frequemment sous-diagnostiquee. Or, il est bien doit evaluer precisement la symptomatologie cognitive, connu [5] que la duree prolongee de repisode et l'existence compte tenu de l'existence plus frequente cet age des d'une pathologie dementielle sous-jacente grevent la possi- pathologies dementielles. Mais ces troubles cognitifs peu- ble recuperation. II faut souligner aussi que la survenue de vent egalement etre des consequences ou complications des tels episodes allonge la duree d'hospitalisation de la per- traitements anticancereux ou autres. Les iatrogenies possi- sonne agee, augmente le risque de mortalite et la perte bles doivent etre systernatiquement recherchees, y compris d'autonomie et aggrave d'eventuels troubles cognitifs exis- a l'origine des troubles depressifs (Tableau 3). tants ainsi que revolution d'une pathologie dementielle. Rappelons que le syndrome confusionnel associe des trou- Enfin, la demarche diagnostique doit absolument recher- bles de la vigilance, de l'attention, du fonctionnement cogni- cher l'existence d'un risque suicidaire. Les taux de suicide tif et d'autres symptomes psychiques et connportementaux. sont eleves chez les sujets ages et le risque suicidaire est plus II est classique de dire qu'il apparait rapidement et que son eleve chez les patients cancereux que dans la population evolution est de courte duree, avec une possible recupera- generale, surtout dans les suites immediates du diagnostic, dans les phases de rechute ou terminale. Les moyens utilises tion ad integrum. apparaissent plus violents et les hommes sont plus souvent Rappelons aussi que l'origine en est frequemment poly- concernes. Ces conduites suicidaires surviennent majoritai- factorielle et qu'il existe un certain nombre de facteurs rement dans un contexte de depression, nnais egalement de predisposants (Tableau 5). C'est l'association de ces facteurs confusion mentale ou de syndrome mental organique. Un predisposants a des facteurs etiologiques precipitants qui certain nombre de facteurs de risque de conduite suicidaire engendrera la survenue d'un episode confusionnel. Parmi les ont ete identifies dans les pathologies cancereuses. Ils aident facteurs predisposants classiques des episodes confusion- a revaluation du risque suicidaire qui repose non seulement nels, convient d'etre particulierement attentif en cancero- sur un parametre unique, mais aussi sur un faisceau d'argu- logie aux phenomenes d'iatrogenie (lies aux traitements ments (Tableau 4). psychotropes eventuels, mais aussi aux traitements non psychotropes potentiellement confusiogenes) et aux fac- teurs psychogenes. Parfois, des elements confusionnels peu- Tableau 3 Evaluation. Depression induite par une substance Tableau 5 Les patients developpent une tristesse de l'humeur, une diminution mar- Les facteurs predisposants a la confusion mentale [5] quee de l'interet ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activites dans le mois qui suit l'intoxication par une substance, ou l'arret ou l'usage Age superieur a 80 ans. d'un medicament retie de maniere causale a la depression : Sexe masculin. Existence d'une dernence ou de troubles cognitifs preexistants. Tableau 4 Presence d'une autre pathologie psychiatrique. Les facteurs de risque de conduite suicidaire Consommation de psychotropes et en particulier de benzodiazepine. Les troubles depressifs. Dependance a l'alcool. La confusion. Anxiete et desafferentation sensorielle, notamment baisse de l'acuite Une symptomatologie douloureuse. visuelle.
  • 11. 214 tieleagues et al. / Annales Medico Psychologiques 165 (2007) 209-215 Tableau 6 bees dans 42 % des cas [23]. Saltel en 2003 [17] fait apparg- GDS : echelle geriatrique de depression (version « courte » en 15 items) tre clairement « que les symptomes de stress (maux de tete, [22] somatisation) sont plus importants chez le conjoint que chez I - Etes-vous obalement satisfait(e) de votre vie ? Oui Non* le patient : seule la fatigue du patient est superieure a celle du 2 - Avez-vous renonco a un grand nombre d'activites ? Oui* Non conjoint. Ils ne sont pas preoccupes par les memes aspects 3 - Avez-vous le sentiment que votre vie soit vide Oui* Non et, de maniere generale, le proche est beaucoup plus preoc- 4 - Vous ennuyez-vous souvent ? Oui* Non cupe que le patient lui-meme ». 5 - Etes-vous en general de bonne hurneur ? Oui Non* 6 - Craignez-vous qu'un malheur soit sur le point de Oui* Non II s'agit dans ces etudes des repercussions habituelles sur vous arriver ? les proches d'un malade atteint de cancer sans specificite 7 - Etes-vous heureux(se) de vivre actuellement ? Oui Non* quant a rage de celui-ci. Par ailleurs et au-dela de ces 8 - Avez-vous l'impi ession de n'etre plus bon(ne) Oui* Non repercussions, il convient d'insister sur les particularites rien ? chez la personne Agee du groupe familial. En effet, dans le 9 - Preferez-vous rester A la maison plutot que de Oui* Non cadre de la prise en charge de la personne Agee atteinte de sortir et faire des choses nouvelles ? cancer, la place et l'implication de l'entourage apparaissent 10 - Avez-vous l'impression d'avoir plus de problemes Oui* Non de memoire que la plupart des gens ? tres differentes chez l'adulte. Chez la personne a'gee atteinte I 1 - Pensez-vous gull est merveilleux de vivre a notre Oui Non* de cancer, la famille, quand elle est presente, est constituee epoque ? du conjoint et des enfants. Pour le conjoint, age lui aussi la 12 - La vie que vous menez actuellement vous Oui* Non plupart du temps, son implication dans les soins est souvent semble-t-elle plutot inutile ? reduite. C'est surtout aux enfants—adultes que les cancero- 13 - Vous sentez-vous plein(e) d'energie ? Oui Non* logues et les equipes soignantes sont confrontes. II n'est pas I 4 - Desesperez-vous de votre situation presente ? Oui* Non rare que ceux-ci interviennent des l'annonce du diagnostic. 15 - Pensez-vous que la situation des autres est Oui* Non meilleure que la vatre, que les autres ont plus de Dans certains cas, c'est des la suspicion de cancer que chance que vous ? l'entourage se manifeste au medical, s'interposant nneme, refusant parfois l'annonce de la maladie a leurs proches. II est Chaque reponse marquee * vaut un point. Score 0 a 5 : normal. alors parfois difficile de concilier une prise en charge centree Score entre 5 et 9 : forte probabilite de depression. sur le malade et sa demande, et une attention importante a Score a 10 et plus : indique presque toujours une depression. la problematique de l'entourage. C'est egalement au niveau de l'acceptation des therapeu- vent etre intrigues a des tableaux psychiatriques de depres- tiques et de leur organisation que la place des proches de la sion ou d'anxiete. personne 'Agee atteinte de cancer est souvent incontourna- Les troubles anxieux sont frequents chez les patients Ages ble. II importe de ne pas faire l'impasse sur le sens de la prise souffrant de cancer. La aussi, existe des specificites clini- en charge proposee pour le malade lui-meme, mais aussi ques. Nous renvoyons le lecteur a un article deja publie dans pour son entourage. En effet, le retentissement des traite- cette revue [20]. De merne pour les troubles psychiques ments necessite une adaptation du quotidien de la personne associes aux tumeurs cerebrales [3]. Agee qui ne peut etre possible, la plupart du temps, qu'avec Des echelles d'evaluation ont ete developpees specifique- ment pour des personnes agees. Si elles ne peuvent servir a l'aide de son entourage. L'attitude des families quant a la therapeutique peut aller, poser le diagnostic, elles ont parfois un interet a titre de en caricaturant, d'une position « aquoibonniste » a une depistage ou de suivi quantifie de revolution. Nous en donnons un exemple pour la symptomatologie depressive position « jusquauboutiste ». (Tableau 6). Parmi les sentiments eprouves par les proches de la personne Agee atteinte de cancer, on retrouve en particulier rambivalence et la culpabilite. Encore plus que chez l'adulte malade, les proches sont confront& a des situations de 5. PLACE DE LA FAMILLE predeuil, au risque de tomber dans le deuil anticipe, n'arri- vant plus a maintenir l'investissement dans la relation a leur Comme nous l'avons souligne plus haut, la confrontation parent dans l'ici et maintenant, quel que soit le temps qui lui a la maladie neoplasique suscite une crise pour le patient reste a vivre [16]. La encore, l'attention des medecins est lui-meme, et ce quel que soit son age. La maladie a egale- necessaire pour developper une prise en charge de quake ment un impact au sein du groupe familial. Des etudes qui ne peut pas faire l'impasse de la famille, mais sans que montrent que sur le plan psychique, le conjoint d'un patient celle-ci se substitue au malade. atteint de cancer peut avoir des inquietudes plus aigues que Par ailleurs, la famille n'est pas une entite homogene et, au le patient a. propos de la mort [8], qu'il peut avoir un ressenti sein de celle-ci, requilibre peut etre delicat ; l'existence de d'isolement ou de negligence [2]. II a ete montre un niveau decalages au sein meme du groupe familial n'est pas rare, ce de depression et d'anxiete aussi eleve chez les conjoints qui vient encore compliquer la prise en charge, et le risque proches que chez les malades [15]. Dans ['etude de Wellish est grand pour le soignant d'etre « pris en otage » par telle sur les proches, des troubles du sommeil sont rapport& dans 40 % des cas, une diminution de rappetit est signalee dans 26 % des cas ainsi que des capacites de travail pertur-
  • 12. t Jolenques et al. I Annoles Medico Psychologiques 165 (2007) 209-2 /5 215 ou telle partie de la famille. Comme le souligne Saltel [18], somatopsychic reactions in vulvectomy operated women and their « l'hopital, faut savoir faire la part entre les attitudes de partners. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:7-10. certains membres de la famille qui se mettent en avant, sont 3] Arbus C, Camus V, Schmitt L, Sarramon-Bacquie C. Troubles psychiques associes aux principales affections neurologiques. Ann un peu en representation, et leur influence reelle sur le Med Psychol (Paris) 2003; I 61:834-7. patient, les proches ». Bien sew la mise en rivalite est A &ker. 4] Bacque ME Un autre regard sur le vieillissement et le desir de vivre bien et encore malgre le cancer. Rev Francoph Psycho-Oncol 2006;3:139-40. 5] Camus V, Porchet A, Simeone I. Wertheimer. Episodes confusionnels 6. CONCLUSION aigus de la personne a'gee. In: Leger JM, Clement JP, Wertheimer J, editors. Psychiatrie du sujet age. Paris: Flammarion; 1999. p. 193-20 I . Kerne si certaines specificites de la psycho-oncologie du 6] Christ G, Siegel K. Monitoring Quality-of-life Needs of Cancer sujet age ont pu etre soulignees ici, il est important de dire Patients. Cancer 1990;65:760-5. qu'en ce domaine tout reste faire. Peu d'etudes sont en [n Galland F, Vaille-Perret E, Jalenques 1. Les troubles bipolaires chez le sujet age. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2005;3(2): I 15-23. effet disponibles en oncologie et en psycho-oncologie du [8] Gotay C. The experience of cancer during early and advanced stages: sujet age. the views of patients and their mates. Sot Sci Med 1984;18:605-13. Pourtant, la prevalence de la pathologie neoplasique est [91 Guex P. Y a-t-il des aspects psychologiques particuliers prendre en importante chez la personne 'Agee et augmente avec rage. II compte chez la personne Ude atteinte d'une maladie grave ? Rev conviendrait donc qu'oncologues et psycho-oncologues Geriatr 1997;22:20 (suppl). s'attachent A etudier les specificites de leur discipline dans ce [10] Haond P. Refus de soins et consentement de la personne Agee. Rev cadre precis, mettle si l'heterogeneite de la population des Geriatr I 997;22(suppl):72-8. [I I] Jalenques I, Coudert AJ. Frequence et evolutions de la depression. plus de 65 ans est evidente [4]. Au-dela du patient age atteint Rev Geriatr I 991;16:255-7. de cancer, la place de la famille est non seulement singuliere, 12] Lebret S, Vaille-Perret E, Mulliez A, Gerbaud L, Jalenques I. Elderly mais incontournable dans la prise en charge. On retient une suicide attempters: Characteristics and outcome. Int J Geriatr forte tendance de la famille A se substituer au patient dans le Psychiatr 2006;21:1-8. rapport avec le medical et les soignants. 13] Lehmann A, Margulis A, Petit JY, Rigaux L. Mutilation, reconstruction, II nous apparait tout A fait crucial que le medical et le travail de deuil. Psychol Med (Paris) 1983;15:1581-2. personnel soignant puissent etre sensibilises aux particulari- 14] Mor V, Malin M, Allen S. Age Differences in the Psych osocial Problems Encountered by Breast Cancer Patients. J NCI Monogr 1994; tes de la relation avec le malade age pour lui permettre de 16:191-7. soigner ces patients. En effet, certaines particularites de la 15] Northouse LL, Swain MA. Adjustment of patients and husbands to relation avec le sujet age atteint de cancer peuvent etre the initial impact of breast cancer. Nurs Res 1987;36:221-5. decourageantes ou deroutantes. II n'est pas rare d'observer 16] Pillot J. Role du psychologue dans l'accompagnement au cours du de la lassitude du cote des soignants envers un patient traitement et en phase terminale de la personne Agee en oncologie. Rev Geriatr 1997;22:70-2 (suppl). parfois ralenti, ou opposant, ne comprenant pas toujours ce [I 7] Saltel P Adaptation psychologique des proches a la maladie, et qui lui est dit, au discours monotone, aux exigences parfois comment aborder les situations de fin de vie ? In : atelier adaptation jugees abusives... II n'est pas toujours facile de prendre du psychologique des proches la maladie. Forum « cancer et proches recul et de decoder les manifestations fides A la regression 2003 ». psychoaffective, l'egocentrisme, l'insatisfaction, l'irrita- 18] Saltel P, Freyer G. Psycho-Oncologie et personnes agees. Rev Geriatr bike caracterielle de ces personnes a ce moment de leur 1997;22:67-9 (suppl). existence. Ce sont, bien entendu, les propres projections 19] Silliman A, Balducci L, Goodwin JS, Holmes FF, Leventhal EA. Breast Cancer Care in Old Age: What we Know, don't know and do. J Nad des soignants au sens large qui grevent la prise en charge ; les Cancer lnst 1993;85:190-9. attitudes d'idealisation, de rejet et d'infantilisation peuvent poi Tourtauchaux R, Galland F, Vaille-Perret E, Brousse G, Vinot J, etre sources de dysfonctionnement. Lebret S, et al. Troubles anxieux et sujet age. Ann Med Psycho! L'ensemble de ces phenomenes concourt A rappeler l'im- 2003;16 I :82E3-30. portance d'une collaboration reguliere entre « psy », geria- 21] Vinokur AD, Threatt BA, Vinokur-Kaplan D, Satariand W The tre et equipe d'oncologie. process of recovery from breast cancer for younger and older patients. Changes during the first year. Cancer 1990;65:1242-54. 22] Yesavage JA. Syllabus MD Geriatrique. IPSEN. American Geriatrics Society. Societe Francaise de Gerontologie 2701713/02.99. p. 412. REFERENCES 23] Wellish D, Jamison K, Pasnau R. Psychosocial aspects of mastectomy: II. The man's perspective. Am J Psychiatr 1978;135:543-6. [I] American Psychiatric Association. In: DSM-1V-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris: Masson; 2003. p. 1065. 2] Andreasson S, Moth I, Jensen S, et al. Sexual function and