agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS

Grands principes de
neuro-réanimation
Dr BURNOL Laetitia
PH Réanimation polyvalente et
neurochirurgicale B
DES Neurologie 15 décembre 2016

1.  Introduction
2.  Problématique
3.  Physiopathologie
1.  PIC
2.  DSC et Autorégulation cérébrale
3.  Monitorage multimodal
4.  Axes thérapeutiques
5.  Conclusion
Grands principes de neuro-
réanimation

Grands principes de neuro-réanimation
1.Introduction
§  Patients cérébro-lésés admis en
réanimation:
§  Hémorragies sous arachnoïdiennes (HSA)
§  Traumatismes crâniens
§  AVC ischémiques malins ou hémorragiques
§  Méningo-encéphalites
§  Post neurochirurgie programmée ou
urgente
§  Etc…

§  Tout patient dont l’état de conscience
est incompatible avec une surveillance
en service conventionnel
§  Coma à potentiel évolutif
§  Risque d’obstruction des voies aériennes
§  Nécessité d’une suppléance ventilatoire
§  Nécessité d’un monitorage neurologique
Hospitalisation en Réanimation ou Service de
Soins Intensifs
1.Introduction

2. Problématique
§  Tout faire sur le plan médical pour:
§  Stabiliser le patient:
§  Ne pas aggraver les lésions présentes
§  Ne pas créer de nouvelles lésions
§  Viser le meilleur pronostic possible
§  Lutter contre l’HyperTension IntraCrânienne (HTIC)
§  Préserver le Débit Sanguin Cérébral
§  Souvent complémentaire d’une prise en
charge neurochirurgicale.

En neuro - réanimation
Ennemi n°1 = Ischémie cérébrale
Objectif n°1 = Lutter contre l’ischémie
cérébrale
Maintenir le
Débit Sanguin
Cérébral

PIC normale =
HTIC
=
PIC > … mmHg
0,74 mmHg = 1 cmH2O
1mmHg = 1,36cmH2O
Qu’est-ce que l’HyperTension
IntraCrânienne ou HTIC?

PIC normale = 5 à 10 mmHg
HTIC
=
PIC > 10 mmHg
(ou > 14 cmH2O)
0,74 mmHg = 1 cmH2O
1mmHg = 1,36cmH2O
Qu’est-ce que l’HyperTension

Toute lésion cérébrale peut entraîner une
HTIC

Liquide Céphalo-rachidien
(5-7%)
Volume sanguin cérébral
(5-10%)
Parenchyme cérébral
(85-90%)
=
1500mL
+
+
3 compartiments
Mécanismes de l’HyperTension

Augmentation du
volume de LCR
HYDROCEPHALIE
=

Augmentation du
volume de LCR
Tumeur
Hémorragie intra V
Compression citernes de la base
…
Etiologies

Augmentation du volume
sanguin cérébral

Augmentation du volume
sanguin cérébral
Hypercapnie
Hypoxie
Hyperthermie
…
Thrombophlébite
cérébrale
Etiologies

Augmentation de volume
du parenchyme cérébral
Œdème cérébral
Contusion
Néovolume (Hématome Sous
Dural/Extra Dural) …
Etiologies

Boîte crânienne osseuse
inextensible
Augmentation de
VOLUME
-> Augmentation de
PRESSION

.
Courbe
de
Langfitt
10

Diagnostic clinique de l’HTIC
Réﬂexe de Cushing
(HTA, Bradycardie,
irrégularité de la FR)

Diagnostic clinique de l’HTIC
Glasgow Coma Scale
GCS<8
=
IOT

Diagnostic Paraclinique de l’HTIC
TDM (+/- IRM)
§  Etiologie de l’HTIC: hématome, tumeur,
œdème etc….
Hématome Intra
parenchymateux
HSD aigu Tumeur cérébrale

TDM
œdème etc….
§  Conséquences de l’HTIC= engagements
Engagement Sous
Falcoriel

TDM
œdème etc….
Engagement Temporal
Interne

TDM
œdème etc….
Engagement
Amygdalien

œdème etc….
§  Conséquences de l’HTIC = engagements
§  Importance de l’HTIC?
TDM

§  Le meilleur indice = la CLINIQUE!
Mais, une fois sous
anesthésie générale…
Diagnostic de l’HTIC
Monitorer la PIC

Monitorage de la PIC
§  Qui?
Tout patient cérébrolésé à risque d’HTIC et
dont l’évaluation clinique est impossible.
§  Comment?
§  Cathéter intra parenchymateux +++
§  Cathéter de dérivation du LCR

Cathéter intraparenchymateux

Cathéter de dérivation du LCR
DVE = Dérivation
Ventriculaire Externe
Avantage: Monitoring PIC +
Thérapeutique

PIC : What else?
Le chiffre de PIC est
il ma seule
préoccupation?

PIC : What else?
§  La PIC seule ne suffit pas pour surveiller
un patient en HTIC.
§  Il faut monitorer le DSC + que la PIC!

Agression cérébrale
Lésions
initiales
Lésions
Ischémiques
secondaires
Lésions
définitives Séquelles
Lésion directe
ACSOS
Agressions
Cérébrales
Secondaires
d’Origine
Systémique
DSC

Ischémie cérébrale
§  Quelques minutes suffisent
§  Lésions irréversibles
§  Clinique peu accessible
≠
Ischémie aigüe de membre
§  3 à 6h pour agir
§  Clinique accessible

Le Débit Sanguin Cérébral
§  Cerveau = 2% du poids corporel total
§  DSC = 14% du débit cardiaque

§  Cerveau = 2% du poids corporel total
§  DSC = 14% du débit cardiaque
§  Normale = 50ml/min/100g de tissu cérébral
§  40% du DSC -> maintien de l’intégrité
cellulaire
§  Réserves en O2 et en glucose =
3minutes…

§  S’il n’est pas mesurable, il est possible
de l’estimer:
§  Doppler Transcrânien (DTC)
§  Capteur de Pression Tissulaire en O2 (PtiO2)

Le Doppler Transcrânien (DTC)
§  Etude de la vitesse des hématies dans l’artère
cérébrale moyenne
§  ACM = 60% du débit sanguin hémisphérique
§  Fenêtre temporale

Vélocité systolique
90 ± 20 cm/s
Vélocité diastolique
45 ± 10 cm/s
Vélocité moyenne
60 ± 10 cm/s
IP = Index de pulsatilité = Vs – Vd
Vm
= 0,7 ± 0,3
HTIC V diastolique < 20cm/s et IP > 1,20

§  Seul monitorage du DSC en urgence
§  Le + rapide des monitorages neuro
§  Permet
§  de suspecter ou éliminer une HTIC
§  d’anticiper les traitements (osmothérapie=Mannitol)
§  le diagnostic de mort encéphalique (avant TDM)
§  la détection et la surveillance du vasospasme (HSA)
§  …

Pression tissulaire cérébrale en O2 (PtiO2)
§  Monitorage invasif
§  Mesure la pression partielle en O2
dans le milieu extracellulaire
cérébral
§  Seuil ischémique: <15mmHg
§  Evolution parallèle au DSC

Pression tissulaire cérébrale en O2 (PtiO2)

§  On ne peut pas le mesurer
§  On peut l’estimer (DTC et PtiO2)
§  On peut tenter de contrôler ses déterminants:

§  Principal déterminant du DSC
PPC = PAM – PIC = X mmHg
PA invasive
sur Cathéter
artériel
Pression de Perfusion Cérébrale
(PPC)

Si je maintiens une PPC suffisante,
je maintiens mon DSC.
Mais mon DSC évolue-t-il de
manière parallèle à ma PPC?
Pression de Perfusion Cérébrale
(PPC)

Autorégulation cérébrale
§  Baisse de la PAM donc de la PPC
§  Main?en du DSC par
vasodilata?on artérielle
§  Eléva?on de la PAM donc de la PPC
§  Main?en du DSC par
vasoconstric?on artérielle
Mort
encéphalique
Normale =50

Le plateau
d’autorégulation
est il le même pour
tous et stable dans
le temps
?
NON
Autorégulation cérébrale

CO2 et DSC
vasoconstriction
vasodilatation
Variation de 1 mmHg de PaCO2 = variation de 1 à 2ml/min/100g
MAIS AugmentaMon de PIC…

Non à l’hypocapnie!
Rôle majeur
de la
ventilation
PaCO2 = 45mmHg
PIC = 44mmHg
DSC global = 59ml/min/100g
PaCO2 = 30mmHg
PIC = 15mmHg
DSC global = 14ml/min/100g + zones à <10!
Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow
in head-injured children.
Skippen, Peter and al.
Critical Care Medicine. 25(8):1402-1409, August 1997.

Monitorage multimodal
en neuro-réanimation
PAM -> PPC
EtCO2 et PaCO2Capteur de PIC
DTC
HTIC
PtiO2

Prise en charge
thérapeutique du patient
cérébro-lésé
1) Préserver le Débit Sanguin Cérébral
2) Lutter contre les ACSOS
3) Lutter contre l’HTIC

1) Préserver le Débit Sanguin Cérébral

2) Lutte contre les ACSOS
Loi du « Tout Normal »
§  Glycémie: pas d’hyper, surtout pas d’hypo
§  Natrémie-Osmolarité
§  Température: lutte contre l’hyperthermie
§  Normoxie et IOT précoce si hématose anormale
§  Lutte contre l’anémie (Hb>10g/dL)
§  Traitement d’une coagulopathie …

§  Sédation intraveineuse
§  Curarisation

§  Curarisation
§  Barbituriques
§  Vasoconstriction cérébrale
§  Diminution de la consommation en 02 du
cerveau
§  Inconvénients: effets hémodynamiques,
effets immunosuppresseurs en IVSE

§  Curarisation
§  Barbituriques
§  Osmothérapie:
§  QUE SI SIGNES D’ENGAGEMENT! = RESCUE
§  Mannitol 20% 0,25 à 1g /kg en 20minutes = Référence
§  Attention à l’effet diurétique associé
§  Sérum Salé Hypertonique=Alternative
§  Attention à l’hypernatrémie
§  Préférer si hyponatrémie et/ou hypovolémie

§  Curarisation
§  Barbituriques
§  Hypothermie:
§  35-36°C
§  Association avec barbituriques = danger

§  Curarisation
§  Barbituriques
§  Hypothermie
§  Dérivations du LCR (DVE, DLE)
§  Craniectomie décompressive

Concrètement
Au lit du malade
§  Hématose: SpO2, GDS, Oxygène +/- IOT
§  Hémodynamique: PAM >90mmHg
§  VVP-> Remplissage vasculaire +/- amines
§  Equilibre glycémique = Dextro
§  Ionogramme sanguin (Na+, Glucose…)
§  Lutte contre l’hyperthermie
§  NFP +/- transfusion
§  Osmothérapie uniquement si engagement

En conclusion
§  Tenter de repérer cliniquement une HTIC
§  Clinique inaccessible = Monitorage de la PIC
§  Place centrale du Doppler Transcrânien
§  DSC préservé = lutte contre l’ischémie = pronostic
§  PPC ou PAM
§  CO2
§  Lutte contre les ACSOS = accessible à tous

Merci de votre attention

Neuroréanimation:
Principes physiopathologiques
DES de Neurochirurgie
25 Mars 2011
Dr Braud- CHU de Rouen

L’agression cérébrale
• Primaire: traumatisme extérieur
• Secondaire:
D’origine centrale:
HTIC
Œdème
Hémorragie
Hématome
Vasospasme
Epilepsie
Hydrocéphalie
…
D’origine systémique:
ACSOS
Hypotension
Hypoxémie
Hypercapnie
Hypocapnie
Anémie
Acidose
Hyperthermie
Hyper-hypoglycémie

• Importance du contrôle de ces ACSOS:
Chesnut, J of Trauma, 1993
Hypotension
Hypoxémie
Effet cumulé
1 seul épisode d’hypoTA en
pré-hospitalier:
Mortalité X 2

• Importance du contrôle de ces ACSOS:
Chesnut, J of Trauma, 1993
Hypotension
Hypoxémie
Effet cumulé
1 seul épisode d’hypoTA en
pré-hospitalier:
Mortalité X 2
 Importance d’une prise en charge rapide,
efficace et adaptée pour éviter le cercle infernal

L’œdème cérébral
• Accumulation nette d’eau et de solutés
• Œdème diffus: risque d’HTIC et d’ischémie
cérébrale
• Œdème localisé: risque d’engagement
PIC
Volume intracérébral
Volume intracérébral:
Parenchyme (80%)
LCR (15%)
Sang (5%)
Faible
compliance

Rappel
INTRICATION NEURONE-ENDOTHELIUM-MICROGLIE

↗Glutamate
↘O2:
Métab anaérobie
↗lactates
Dépolarisation:
Entrée Na, Cl, eau
Accumulation Ca2+
OEDEME CELLULAIRE
Excitotoxicité
(activation
cytokines)

L’Œdème cérébral
OEDEME CELLULAIRE:
Pas d’atteinte de la BHE
Mouvements d’eau et
d’électrolytes
Accumulation intracellulaire
Indépendant des pressions
Rôle délétère des Aquaporines
(astrocytes)
Acidose
(accumulation de lactates)
Touche toutes les cellules
(neurones, microglie)
Importance d’une
homéostasie cellulaire et
d’un DSC corrects

L’œdème vasogénique
• BHE: agit comme une
membrane semi-perméable
• Diffusion passive: gradient de
concentration
• Transport actif de molécules

L’œdème vasogénique
Altération de la BHE:
• Extravation plasmatique par:
–↗ Perméabilité membranaire: passage de
molécules
–↗ Pression hydrostatique
• Délai d’apparation: 6h
• Maximum à 24-48h
• Régresse en 5-15 jours

OEDEME
VASOGENIQUE:
Atteinte de la BHE
Dépendant des pressions
pression hydrostatique
Perméabilité membranaire
- Réaction inflammatoire
- Rupture de la BHE
- Ouverture temporaire de la
BHE
Eviter une pression
artérielle excessive
Trop d’osmoles: risque de
majoration de l’oedème

OEDEME CELLULAIRE:
Pas d’atteinte de la BHE
Mouvements d’eau et
d’électrolytes
Accumulation intracellulaire
Indépendant des pressions
Rôle délétère des Aquaporines
Acidose
(accumulation de lactates)
OEDEME
VASOGENIQUE:
Atteinte de la BHE
Dépendant des pressions
pression hydrostatique
Perméabilité membranaire
- Réaction inflammatoire
- Rupture de la BHE
- Ouverture temporaire de la
BHE
Traitement différent selon type d’oedème

Mécanismes compensateurs
• Objectif : Maintenir un DSC adapté aux besoins
Représente 20% débit cardiaque
• 60%: activité neuronale
• 40%: homéostasie cellulaire
• Moyens:
– l’autorégulation cérébrale
– l’osmorégulation
• Facteurs influençant:
– Métaboliques : CO2, O2, Hb, CMRO2,…
– Notion de couplage débit-métabolisme
– Immunologiques (neuroinflammation)

Chute du DSC
• Conséquences physiopathologiques:
BIOCHIMIE FONCTION STRUCTURE
 Synthèse protéique
Altération EEG
 Glutamate et lactate Ondes lentes
EEG plat
 ATP Infarctus
 K+ et Ca 2+
DSC
(ml/min/100 g)
50
40
30
20
10

Chute du DSC
• Tissu cérébral inhomogène:
– Zones lésées
– Zones saines
– Zone de pénombre: zone d’ischémie secondaire si DSC non
maintenu
Zone « sauvable» par
maintien d’un DSC
adapté
Maintien d’un rapport
adéquat entre apports
et besoins

L’autorégulation cérébrale
• Loi de Poiseuille:
• Dbt = ∆Pression/Résistances
DSC = PPC / Résistances
Vasomotricité
cérébrale

• Objectif: protéger le cerveau des variations
hémodynamiques
• Etroitement corrélée aux besoins en O2 et
glucose (peu de réserves énergétiques)
• Hypothèses des mécanismes:
– Myogénique: contraction du myocyte induite par
étirement
– Métabolique
– Neurogénique: intervention de l’innervation intra
et/ou extracérébrale

• Maintient le DSC constant malgré les variations de PPC
• Plage: 50-150 mmHg
• Mécanisme: variation des résistances cérébrales

L’autorégulation cérébrale:
conséquence lors de sa perte:
Zone d’hypoperfusion
cérébrale
Augmentation PIC

Facteurs métaboliques
Hypercapnie: puissant vasodilatateur local:
variation de 1 mmHg modif du DSC 5%
Hypocapnie: délétère également car vasoconstriction
majeure ↘DSC inadaptée
Hypoxie (sans hyperventilation!): vasodilatation
Autres agents: température, anesthésie, Ht, acidose…
CMRO2: notion de couplage débit/métabolisme

Le couplage débit-métabolisme
Le DSC est influencé par le métabolisme:
• 50% du DSC est dédié au métabolisme neuronal
• Le DSC est constant mais redistribué en fonction des
besoins
• Le DSC est couplé avec le métabolisme local
↘ métabolisme (CMRO2) → ↘ adaptée du DSC
Intérêt de la « mise au repos » de la cellule

Autres facteurs
• Polymorphisme génétique
• Statut hormonal
• Statut immunologique: concept de
NEUROINFLAMMATION

Neuroinflammation
Hypothèses physiopathologiques:
Lors d’une agression cérébrale:
• L’augmentation massive de glutamate entraine
l’ activation de cytokines: EXCITOTOXICITE
• Activation de différents systèmes pro-
inflammatoires dans le neurone et la microglie
 Cercle inflammatoire entrainant la mort
neuronale

EXCITOTOXICITE
MORT
NEURONALE
↗MASSIVE GLUTAMATE
ACTIVATION MICROGLIALE
CYTOKINES PRO-
INFLAMMATOIRES
Activationmicrogliale
NMDA
Effetsensibilisant
Impact pharmacologique
futur?
Notion de Neuroinflammation

Conclusion
• Connaître les mécanismes physiopathologiques
pour appréhender le traitement:
– Les différents types d’œdème
– Le principe d’autorégulation cérébrale et de couplage
débit-métabolisme
• Objectif: maintenir un DSC adapté aux besoins
pour éviter l’ischémie cérébrale secondaire
• Concept de neuroinflammation: une piste
d’avenir?
Sites: anarlf.eu
sfar.org

Agressions cérébrales
secondaires d’origine
systémique (ACSOS)
Gérard Audibert
Anesthésie Réanimation
CHU de Nancy

AGRESSIONS SECONDAIRES
 D’origine
systémique
 Hypoxémie
 Hypotension
 Hypocapnie
 Anémie
 Acidose
 Hypercapnie
 Hyperthermie
 Hyper-hypoglycémie
 D’origine centrale
 HTIC
 Oedème
 Hématome
 Hémorragie
 Vasospasme
 Hydrocéphalie
 Epilepsie
 etc...

ACSOS et pronostic
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pas
d'ACSOS
HypoTA
bonne
mauvaise
décès
Hypoxie Les 2
Chesnut R, 1993
699 patients avec TCG

Score IMPACT: importance des
ACSOS
Steyerberg EW, 2008
Hypoxie: 20%
Hypotension: 18%
N= 8509

 Capnie
 Pression artérielle
 Anémie
 Hyperthermie
 (Hyperglycémie)
 …

Capnie
 Hypocapnie =
 Ischémie cérébrale
 D’apparition rapide
 Technique de sauvetage (exp:avant chirurgie)
 Hypercapnie=HIC
 Objectif PaCO2= 35-40 mmHg
 Surveillance +++

Hypocapnie et ischémie cérébrale
Coles J, CCM 2002
PaCO2=
35 mmHg
PaCO2=
26 mmHg

TCG et CO2
 Etude rétrospective de registre de patients avec TC
grave ou modéré
 890 intubés/ 2914 non intubés
 Cible = PaCO2: 30-49 mmHg
Davis DP, CCM, 2006
10%40%

TCG et CO2
Davis DP, CCM, 2006
La probabilité de survie et de bon résultat neurologique est multipliée
par 2 pour une PaCO2 entre 30 et 49 mmHg à l’admission (TCG
intubés, NS si pas intubés)

Pression artérielle / PPC
 Objectif de réanimation: éviter
ischémie cérébrale secondaire
 Essentiel de la littérature : traumatisé
crânien grave

Rosner: Cascade vasoconstrictrice
PPCVSC
Vasoconstriction
PPC
PIC

Rosner 1995 : Méthodes
 158 patients
 Score de Glasgow initial  7
 Protocole
 PIC intraventriculaire
 mannitol
 remplissage + vasopresseurs
PPC à 70 mmHg
 Sont exclus
Barbituriques, hyperventilation, hypothermie,
volet décompressif, lobectomie décompressive

Rosner 1995
41%
50%
37%
29%
Gennarelli
82
Jennett 91 TCDB 93 Rosner 95
Mortalité

Concept de Lund (1)
 Les patients les plus graves ont une
autorégulation abolie et une BHE lésée
 Si BHE lésée, l’œdème dépend surtout de
la pression hydrostatique

Concept de Lund (2)
 Objectifs
 Réduire le métabolisme cérébral
(thiopental, sédation)
 Réduire la pression hydrostatique
capillaire (métoprolol, clonidine)
 Maintenir la pression oncotique
(transfusion, albumine)
 Réduire le volume sanguin cérébral
(veinoconstricteurs :dihydroergotamine)

Concept de Lund (3)
 53 cas
 Traitement: concept de Lund
 étude observationnelle avec
contrôle historique
 résultats:
 mortalité = 8% !!!
 contrôle historique = 47%
Eker C, CCM 1998

Les doutes…
 Pas de groupe contrôle
 Petits effectifs
 Patients non consécutifs

TCG: Comparaison des cibles: PPC vs
PIC
 189 TCG (GCS moteur5)
 Base: sédation légère, ventilation
contrôlée, DVE, mannitol,curarisation
 Randomisation:
 « ICP-target »: PIC<25 avec
PAM≥70mmHg, PPC≥50mmHg
 « CBF-target »: PPC≥70mmHg
Robertson CS, CCM 1999

Plus de désaturation
jugulaire dans le
groupe ICP-target
HIC réfractaire: idem
Plus de SDRA dans le
groupe CBF-target
Robertson CS, CCM 1999
Blanc: groupe CBF Gris: groupe PIC

Acquisitions récentes
 Les TCG sont des lésions hétérogènes
 Le fonctionnement de l’autorégulation
cérébrale diffère d’un patient à l’autre et
dans le temps chez un même patient
Anesth. Analg, 2004

Comparaison de 2 stratégies chez le TCG
Uppsala (n=67):
approche PIC
(PIC<20mmHg,
PPC=60mmHg)
Howells T, 2005
Edimbourg (n=64):
approche PPC
(PPC>70mmHG, PIC 25-30
mmHg)
Pour chaque patient, les données de PAM et PIC sont
moyennées par période de 1 heures.
Construction de graphe de corrélation PAM/PIC.
Définition de la réactivité à la pression:
-pression actif: pente négative ou nulle
-pression-passif: pente positive

Edimbourg Uppsala
Comparaison de 2 stratégies chez le
TCG
En-dessous d’une pente de 0,13, traiter les patients avec une approche PPC. Au-
dessus, préférer l’approche PIC.
Traitement adapté: 64% évolution favorable
Traitement inadapté: 45% évolution favorable (p=0,03)
En appliquant a posteriori cette stratégie, 61 patients
ont reçu un traitement adapté et 67 inadapté.
Howells T, 2005
Probabilité
d’évolution
favorable
Pts Pression actifs /Pts Pression passifs
0,13

Cibles de pression artérielle
 RFE SFAR 2016

Anémie et cerveau
 L’anémie est-elle vraiment une agression
cérébrale secondaire?
 Restaurer ou non le niveau d’hémoglobine ?

 Vasodilatatation cérébrale
 par activation par l’hypoxie de la nNOS et
d’autres médiateurs locaux chimiques et
métaboliques (adénosine, HIF-1α, VEGF)
 entraîne une augmentation du DSC
 Effet rhéologique de l’anémie
 diminution de la viscosité sanguine
 diminution des résistances à l’écoulement
Réaction de la circulation cérébrale à l’anémie

Dualité
Mécanismes
cytoprotecteurs
(boites blanches)
et cytotoxiques
(boites noires)
activés par l’anémie
dans le cerveau
Hare GM, A and A,
2008; 107: 1356-70

Impact de l’anémie sur l’oxygénation
cérébrale
Oddo M, Stroke 2009; 40: 1275-81
-Etude prospective de 20 patients avec HSA sévère avec monitorage
PtiO2 et microdialyse (MCD)
- 211 paires de valeurs hémoglobine, PtiO2, MCD
Association anémie<9 g/dl et hypoxie cérébrale.

Anémie et traumatisme crânien grave:
pronostic neurologique
 Etude rétrospective, 150 TCG (GCS8), devenir (GOS) chez
seulement 72 patients
 Résultats:
 Hématocrite<30%: n=116
 Analyse univariée:
• Nb de j avec hématocrite<30%, nadir hémoglobine associé à mauvais
GOS sortie
 Analyse multivariée:
• Nb de j avec hématocrite<30% associé avec GOS sortie favorable
• Nadir hémoglobine associé à mauvais GOS sortie
• Aucun des 2 paramètres associé au GOS long terme
 Commentaires:
 Anémie = marqueur de gravité plutôt que cause ?
Carlson AP, J Trauma 2006; 61: 567-71

Anémie et HSA: pronostic
neurologique
Wartenberg KE, CCM 2006; 34: 617-23
Analyse de base de données: 580 patients avec HSA
Analyse multivariée des facteurs de mauvais pronostic neurologique
Facteur prédictif
indépendant de mauvais
pronostic neurologique:
Anémie:
OR 1,8 [1,1-2,9]

Un seuil transfusionnel pour
l’hémoglobine ?
 Seuil transfusionnel classique pour les patients
de réanimation: 7-8 g/dl (Hebert P, NEJM 1999)
(sauf patient cardiaque)
 Seuil transfusionnel pour le cerveau
pour traumatisme crânien ?
pour HSA anévrysmale ?
pour chirurgie intracrânienne réglée ?
 Majorer le seuil transfusionnel chez les patients
neurologiques ??

Seuil transfusionnel et TCG
Sekhon, CC 2012; 16: R128
Etude rétrospective de 169 TCG
69% de patients transfusés, Hb pré-transfu médiane 7,9 g/dl

Transfusion: questions en suspens au
sujet du sang conservé…
 Capacité oxyphorique
 Déformabilité des hématies
 Age des hématies
 (Hémoglobine et NO)

 Etude randomisée, multicentrique, en double aveugle: CGR jeunes (<8j)
vs age standard (22±8j)
 2430 patients de réanimation
Transfusion et age des hématies:
étude ABLE
Lacroix J, NEJM 2015

Transfusion et mauvaise évolution
après HSA
 Etude rétrospective de 245 patients avec HSA
 Hb<10 g/dl chez 39% des patients: 71% transfusés
Kramer A, CCM
2008; 36: 2070-5
Poor outcome=GOS 1-3
Quand anémie et transfusion sont entrées dans le même
modèle, seule la transfusion demeure associée à un mauvais
pronostic.
Facteurs prédictifs de mauvaise évolution (analyse multivariée)
Relation anémie et évolution

 Although anemia is strongly associated
with adverse outcomes in patients with
SAH, this observation cannot be used
as justification for a liberal transfusion
strategy.
Kramer A, CCM
2008; 36: 2070-5

TCG et transfusion restrictive: une étude
sous groupe d’une étude randomisée !
 Sous-groupe de TRICC trial (Hebert P, NEJM 1999):
 Groupe transfusion libérale (Hb: 10-12 g/dl): n=38
 Groupe transfusion restrictive (Hb: 7-9 g/dl): n=29
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Mortalité MOD ICU_LOS
Restrictif
Libéral
p=0,64
p=0,35
p=0,26
%
McIntyre LA, NCC
2006; 5: 4-9

 200 TCG, bicentrique
 Randomisation seuil transfusionnel 7 vs
10 g/dl
(carré latin: EPO vs PCB)
TCG et transfusion restrictive: une seule
étude randomisée !
Robertson CS, JAMA
2014; 312: 36-47
Taux réel d’hémoglobine

 Et si on modulait l’indication de
transfusion à partir d’une évaluation
individuelle ?
 Quel indicateur ?

Le monitorage pourrait permettre de
poser l’indication de transfusion de CGR
Léal-Noval S, Intensive Care Med, 2006; 32: 1733-40

TCG, anémie, seuil transfusionnel et
PtiO2
Oddo M, Intensive Care Med, 2012; 38: 1497-504
Etude rétrospective de 80 patients avec TCG, 474
mesures d’hémoglobine, monitoring PtiO2

Anémie: aide à la décision de transfuser
Lelubre, CC 2016

 La transfusion érythrocytaire est associée à une
augmentation variable mais prolongée de l’oxygénation
tissulaire cérébrale chez les patients traumatisés
crâniens sévères anémiques.
 Les patients avec PtiO2 basse (< 15 mm Hg, <20mmHg ?)
pourraient être ceux qui bénéficient le plus de la
transfusion.
 Le bénéfice pourrait varier selon l’âge des hématies
transfusées.

Anémie: points-clés
 L’anémie pourrait aggraver le pronostic des
patients cérébro lésés (en particulier avec
HSA)
 Aucun seuil transfusionnel ne peut être
documenté
 Détermination de ce seuil éventuellement
individuelle par PtiO2 (ou autre)
 Etudes prospectives nécessaires

Hyperthermie et lésion neurologique
 Fièvre = ACSOS (Jones 1994)
 Lutte contre les ACSOS essai
de réduction de la température
 Bien-fondé?

Agression immunologique
PGE2
Fièvre
Fc
PA
Température
Sudation
Endocrine
Glucocorticoïde
Aldostérone
Vasopressine
…
Autonome Comportement
Tremblements
Somnolence
…

 37,5°C-38,4°C: faible
 38,4°C-39°C: moyenne
 >39°C: haute
Hyperthermie: classes de gravité
Diringer M, CCM 2004

L’hyperthermie aggrave les lésions
Rats
Ischémie focale ACM
3 groupes:
-t°=37°C
-t°=39°C
-t°=40°C
Kim Y, 1996Score neurologique clinique

Données expérimentales:
effets de l’hyperthermie retardée
Rats
Ischémie globale: 5 ou 7 min
Hyperthermie à 39°C
pendant 3h à H24
Histologie cérébrale J8
Baena R, 1997
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Contrôle Ischémie
Normo
Ischémie
Hyperthermie
5 min
7 min
Nb de neurones
ischémiques

Mécanismes d’action possibles de
l’hyperthermie
 perméabilité BHE (Sharma HS 2000)
 libération d’acides aminés
excitateurs, notamment du glutamate
(Takagi K, 1994)
 production de radicaux libres (Kil HY,
1996)

 Pathologies différentes
 Sites de mesure différents
 Seuils différents
 Délais d’inclusion différents:
Kilpatrick M, 2000
Incidence de la fièvre en neuro
réanimation: très variable !!

Etiologie des hyperthermies en
neuro-réanimation
Etude prospective
387 patients en
réanimation
neurochirurgicale
Hyperthermie = 23%
50%
2%
28%
19% Infections
MTE
Inexpliqué
Incertain
(pneumonies
42%)
Commichau C, 2003

Fièvre « centrale »
 Modèle expérimental existant (Frosini 1999)
 Favorisée par la présence d’une hémorragie
ventriculaire (Oliveira-Filho 2001, Schwarz 2000) ou
d’une HSA (Rabinstein 2007, Commichau 2003)
 Lésion hypothalamique directe ou caillots
dans les citernes supra sellaires

Fièvre « centrale »
 Délai d’apparition:
 Si HSA avec vasospasme: 4 à 6 j
 Sinon: < J3 (Rabinstein 2007)
 Séméiologie particulière (Thompson 2003):
 Bradycardie
 Pas de sueurs
 Sans variation diurne
 Résistante aux antipyrétiques

Rôle délétère de l’hyperthermie:
Données cliniques

 Etude prospective de 390 patients
 La température initiale (>6h) est reliée à:
 Sévérité initiale
 Taille de l’infarctus
 Mortalité
 Handicap neurologique
 Pour chaque degré supplémentaire:
 RR de mauvaise évolution X 2
Hyperthermie et AVC
Reith J, Lancet 1996

Hyperthermie et AVC: méta-analyse
Hajat C, Stroke 2000
Mortalité après AVC
•Augmentation de mortalité de 19%
•Augmentation de morbidité

Hyperthermie et HSA
Etude prospective de 92
patients avec HSA
Oliveira-Filho J, 2001
Probabilité de mauvaise évolution (Rankin 3-6)

Hyperthermie et HSA
Etude prospective de 580
patients avec HSA
Wartenberg K, 2006
Contribution relative des facteurs pronostiques
Facteurs de mauvais pronostic (après ajustement sur
l’age, la gravité et la taille de l’anévrysme):
Fièvre: OR 2.0 (IC95: 1,1-3,4)

 Jones 1994:
 Recherche de l’impact des ACSOS sur le pronostic
des TCG: fièvre = 2e ACSOS influençant la
mortalité mais pas la morbidité (n=71, prospectif)
 Jiang 2002:
 Facteurs pronostiques à 1 an du TCG: fièvre=2e
ACSOS (n=846, rétrospectif)
Hyperthermie et TCG: les études
pronostiques globales

TC: quantification de l’hyperthermie et
pronostic
 Etude rétrospective de 355 TC
(GCS<14 dont 122 ≤8)
 Fever burden: somme algébrique
de T° max -37°C de J1 à J14
Bao L, Plos One 2014
à 6 mois

TCG/AVC et hyperthermie
 Analyse de 2 bases de données anglaises et ANZICS, comparant l’influence de la
température des 24 premières h sur la mortalité TCG/AVC et infection du SNC
Entre 37 et 39°C, pas d’influence sur mortalité;
Au-delà de 39°C, augmentation de la mortalité
Entre 37,5 et 39,4°C, fièvre protectrice (cohorte UK)
Saxena M,
ICM 2015

Résistance de l’hyperthermie aux
antipyrétiques
 2 essais randomisés du paracétamol contre placebo
(effectifs faibles: 39 et 75 patients): faible
réduction de t° (0,2 °C à 0,4°C) (Dippel 2001, Kasner
2002)
 2 études rétrospectives du paracétamol +/- AINS
chez TCG: contradictoires:
• Réduction de t°: 0,5±0,7 °C (Stocchetti 2002)
• Valeur prédictive négative pour fièvre (Geffroy 2004)

Paracétamol et AVC: étude PAIS2
 Essai randomisé, double aveugle, paracétamol 6g/24h vs PCB pendant
3j, début dans les 12 premières h d’un AVC avec T°>36,5 °C
 Prévision: 1500 patients, interrompu après 4 ans, n= 256
de Ridder IR, Stroke 2017

Cérébro-lésés et paracétamol
 Etude 32 cérébro-lésés graves
 Si t°>37,5°C, paracétamol iv 1g
Perfusion de noradrénaline (pour PPC>60 mmHg): de 45% des patients avant à
75% après (p<0,004)
Ccl: vigilance +++
Picetti E, Acta Neurochir, 2014

 L’hyperthermie est-elle responsable de
l’aggravation du patient ou est-elle un
marqueur de gravité ?
Fever is a common complication in patients with various types
of neurological injury and is independently associated with an
increased risk of adverse outcome.
…Whether this link is causal remains to be established.
Polderman K, Lancet 2008

Hyperthermie: les points-clés
 L’hyperthermie est fréquente en neuro-
réanimation
 Elle est fortement associée à une aggravation
du pronostic neurologique (morbidité et
mortalité)
 S’attacher au maintien de la normothermie
parait raisonnable chez ces patients pour au
moins les 72 premières heures

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