Pathologies intracrâniennes 2 pathologies chirurgicales IESPP 2017 18

1. Service de neurochirurgie
Les pathologies intracrâniennes
2
M Triffaux
A Bouras
Tournai Belgium
25/03/16 Nech4you 04 1

2. 25/03/16 Nech4you 04 2
Les pathologies intracrâniennes
• L’anatomie, la physiopatholgie
• L’hypertension intracrânienne
• La traumatologie
• La neuro vasculaire
• La neuro oncologie
• La neurogérontochirurgie
• Le suivi post opératoire des trépanaIons
• L’antalgie intervenIonnelle

3. 25/03/16 Nech4you 04 3
La physiopatholgie
• L’hypertension intracrânienne HIC
– HIC augmentaIon de la P du LCR > 15 mm Hg > 5 min
– Boîte crânienne inextensible: k Volume => k P
k Volume parenchyme: tumeur, oedème,
hématome, abcès
k Volume LCR: hydrocéphalie
k Volume sanguin: excès apport artériel ou
défaut de sorIe veineuse

4. 25/03/16 Nech4you 04 10
• L’autorégulaIon
PPC = PAM – PIC
• La Triade de Cushing
• HTA
• Bradycardie
• Troubles respiratoires
La physiopatholgie

5. • Son évuloIon:
– L’engagement cérébral => ischémie => décès
– La diminuIon P de perfusion cérébrale => ischémie
– Les troubles visuels: baisse ou perte d’acuité
diplopie
L’Hypertension IntraCrânienne HIC
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6. 25/03/16 Nech4you 04 6
HIC Glasgow Coma Scale
• Score Neurologique GCS (1974): de 3 à 15/15
– E: ouverture des yeux 4 à 1
– V: réponse verbale 5 à 1
– M: réponse motrice 6 à 1
• Extension hors traumaIsme
– Coma non traumaIque
• Accidents vasculaires
• Métabolique
• Toxi-infecIeux

7. 25/03/16 Nech4you 04 7
HIC Glasgow Coma Scale
• Etablir le score
– Prendre le meilleur score Fl St / Ex St = M3
– Position initiale des Mb. Sup. ½flexion
– Stimulus douloureux
• Intensité / durée / localisation
– Facteurs aggravants

8. 25/03/16 Nech4you 04 8
• E : ouverture des yeux 4 à 1
–4 spontanée
–3 au bruit
–2 à la douleur
–1 jamais
HIC Glasgow Coma Scale

9. HIC Glasgow Coma Scale
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10. 25/03/16 Nech4you 04 10
• V : réponse verbale 5 à 1
–5 normale
–4 confuse
–3 inappropriée
–2 incompréhensible
–1 rien
–T intubé
HIC Glasgow Coma Scale

11. HIC Glasgow Coma Scale
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12. 25/03/16 Nech4you 04 12
• M : réponse motrice 6 à 1
–6 commande
–5 orientée
–4 évitement
–3 flexion stéréotypée
–2 extension stéréotypée
–1 rien
HIC Glasgow Coma Scale

13. HIC Glasgow Coma Scale
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14. 25/03/16 Nech4you 04 20
• GCS-Liège R réflexologie tronccérébral
– R5 fronto-orbiculaire
– R4 oculo-céphalique vertical
– R3 photomoteur
– R2 oculo-céphalique horizontal
– R1 oculo-cardiaque
– R0 rien
HIC Glasgow Coma Scale

15. 25/03/16 Nech4you 04 15
L’hypertension intracrânienne
• Les signes cliniques:
– Céphalées brusques, intenses, …
– Nausées et/ou vomissements
– Troubles de la conscience
– Troubles visuels
– Troubles respiratoires

16. 25/03/16 Nech4you 04 16
• Le traitement
– La chirurgie
• La DérivaIon Ventriculaire Externe DVE
• L’évacuation du processus expensif
• La craniectomie décompressive
L’hypertension intracrânienne

17. • La DérivaIon Ventriculaire Externe DVE
– Installation : décubitus dorsal
proclive à 30°
en allignement ( no flexion, no rotation)
L’hypertension intracrânienne
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18. 25/03/16 Nech4you 04 18
• Le traitement médical
–Les antioedémateux
• Les corticoïdes: solumédrol IV , Médrol si indiqué
• Les diurétiques : mannitol 150 ml / 20’ / 8H
L’hypertension intracrânienne

19. 25/03/16 Nech4you 04 19
• Le traitement médical
–Étiologique:
• Antibiothérapie infecIon
• Antiépileptique
• Anticoagulant
crise épilepsie
thrombophlébite
– le coma barbiturique : pento EEG
L’hypertension intracrânienne

20. L’hématome extradural : bon pronostic
mortalité : 12%
L’hypertension intracrânienne
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21. L’hématome extradural : bon pronostic
mortalité : 12%
L’hypertension intracrânienne
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22. L’hématome sous dural aigu: pronostic réservé
mortalité 66%
L’hypertension intracrânienne
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23. Hématome sous dural chronique:
sujet âgé, bon pronostic
NeuroGérontoChirurgie
L’hématome sous dural chronique
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24. L’hématome sous dural chronique
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• Drainage duravac

25. La traumatologie
Traumatisme : plaie pénétrante
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26. Traumatisme : plaie pénétrante
La traumatologie
25/03/16 Nech4you 04 26

27. • Fracture de la base: fistule LCR
écoulement LCR par le nez: rhinorrhée LCR
La traumatologie
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28. • Contusion hémorragique,
• Lésions Encéphaliques diffuses
La traumatologie
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29. 25/03/16 Nech4you 04 29
La neurochirurgie vasculaire
• Les AVC hémorragiques 15%
– Spontanné
– Sur rupture de malformaIon vasculaire
• Anévrisme
• MAV
• Carvernome
• Les AVC ischémiques 85%
– Infarctus malin : craniectomie décompressive

30. La craniectomie décompressive
• AVC ischémique malin
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31. La craniectomie décompressive
1
2 4
3
Repose du
volet crânien
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32. La rupture d’anévrisme
• L’hémorragie sous archnoïdienne SAH
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33. La rupture d’anévrisme
25/03/16 Nech4you 04 33

34. La rupture d’anévrisme
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35. 25/03/16 Nech4you 04 35
La rupture d’anévrisme
• Clipping en endoscopie 3D
https://youtu.be/3hD5euHf5oU

36. • L’angiofluorescence
La rupture d’anévrisme
Leica
DIC500
½“NIR-CCD
ICG-Filter
object
Leica
MDRS
4
½“VIS-CCD
Leica O
OH3
light
source
Leica FL800 Dual
VideoAdapter
DIC500
display
25/03/16 Nech4you 04 36

37. • L’angiofluorescence
La rupture d’anévrisme
25/03/16 Nech4you 04 37

38. L’ACV hémorragique
25/03/16 Nech4you 04 38

39. 25/03/16 Nech4you 04 39
La neuro oncologie
• Les tumeurs intracrâniennes
– des envoloppes: osseuse, méninges
– du cerveau:
• Primitive
• Secondaire: métastase
• Grades histologiques
de bas grade:
de haut grade:
I et II
III et IV

40. La neuro oncologie
Les tumeurs primiIves: GMF le glioblastome
L
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41. La neuro oncologie
Le soutient du patient et desproches
Fondation Harvey-Cushing
Asbl Can cé tu
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42. • La fluorescence oncologique GLIOLAN
5 ala : protoporphyrine
20 mg / Kg
H – 06h00
Métabolisation tumorale en porphyrine
Fluorescence si lumière de longueur
d’onde 400 lumière bleu
La neuro oncologie
24 heures de pénombre
25/03/16 Nech4you 04 42

43. • La fluorescence oncologique
La neuro oncologie
25/03/16 Nech4you 04 43

44. • La fluorescence oncologique
La neuro oncologie
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45. 25/03/16 Nech4you 04 45

46. Les tumeurs hypophysaires
• Apport de l’endoscope:
– Abord sans incision des tumeurs hypophysaires
– Abord trans nasal pur via ostium sphénoïdal
25/03/16 Nech4you 04 46

47. La chirurgie trans nasale
25/03/16 Nech4you 04 47

48. La chirurgie trans nasale
25/03/16 Nech4you 04 48

49. 25/03/16 Nech4you 04 49
L’hydrocéphalie
• "Normotensive": triade Hakim et Adams
–Troubles de la marche
–Troubles cogniIfs
–Troubles sphinctériens
• ObstrucIve: sur obstacle ventriculaire
d’origine: tumorale,avc cérébelleux,

50. L’hydrocéphalie
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51. L’hydrocéphalie "normotensive"
• Tests diagnostiques
– PL évacuatrice 65%
– Test d’infusion 72%
– Drainage lombaire externe 88%
DLE 500 ml en 3 jours
• Traitement:
Dérivation Ventriculaire
– Valve programmable
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52. L’hydrocéphalie "normotensive"
25/03/16 Nech4you 04 52

53. L’hydrocéphalie obstructive
Endoscopic Third Ventriculostomy
25/03/16 Nech4you 04 53

54. L’hydrocéphalie obstructive
AVC Cérébelleux g. hydrocéphalie Ct scan J +2
25/03/16 Nech4you 04 54

55. 25/03/16 Nech4you 04 55
Le post opératoire des trépanations
• Les complications générales:
– Infectieuse: respiratoire, urinaire
? Fausse déglutition, ? SU
– Thrombophlébite, Embolie pulmonaire
– Digestive:haute: ulcus Rp Zantac
basse: constipation, perforation
hépatique: C2H5OH, antiépileptique
– Métabolique: Na, Glu

56. 25/03/16 Nech4you 04 56
Le post opératoire des trépanations
• Les complications locales
– Infectieuse: abcès, méningite
– Hémorragique: hématome dans le foyer opératoire
• Les complications spécifiques
– Trépanation de processus expansif (tumeur, hématome)
– Chirurgie anévrismale
– Chirurgie de la fosse postérieure
– Chirurgie hypophysaire

57. 25/03/16 Nech4you 04 57
Les complications spécifiques
• Les processus expansifs
– L’oedème cérébral et HIC
– L’épilepsie
– La collection sous cutanée LCR, la fistule LCR
• Chirurgie anévrismale
– Le resaignement
– Le vasospame J3 et J10 Rp nimotop , triple H thérapie
– L’hydrocéphalie

58. 25/03/16 Nech4you 04 58
Les complications spécifiques
• En chirurgie de la fosse postérieure
– L’atteinte des fonctions du tronc cérébral
– L’atteinte des nerfs crâniens : déglutition
– La fistule de LCR
• La chirurgie hypophysaire
– Troubles endocriniens: diabète insipide
– Rhinorrhée LCR

59. 25/03/16 Nech4you 04 59
Le suivi des trépanations
• La surveillance neuro / ? h
–Glascow Coma Scale GCS
–Pupille , reflexe photomoteur
–Motricité/Sensibilité
–Symptômes HIC: céphalée, nausée,…
–Apparition de clonies ,de crises d’épilepsie
–Signes méningés

60. 25/03/16 Nech4you 04 60
• Surveillance des paramètres
– Signes vitaux: FC, PA, T°, diurèse
–Paramètres ventiatoires FC, PO2
–Monitoring de la PIC
Le suivi des trépanations

61. 25/03/16 Nech4you 04 70
• Surveillance des traitements
– anti oedémateux, anti épilepIque, antalgique,
– anti ulcéreux, Nimotop, laxatif, …
– Perfusion voie centrale
– Bilan entrées sorties éviter hypovolémie
Le suivi des trépanations

62. 25/03/16 Nech4you 04 62
• La surveillance
et la prévention des complications
– Asepsie rigoureuse: plaies, KT,
– Aspirations bronchiques, soins de bouche
– Troubles décubitus
– Thrombo phlébite: bas à compression , HBPM
– SG, gastrostomie
Le suivi des trépanations

63. La surveillance et la prévention des complications
Le suivi des trépanations
25/03/16 Nech4you 04 63

64. 25/03/16 Nech4you 04 64
• Les soins de base
–Hygiène: toilette , soins bouche, trachéo, nez ,
yeux, massage points d’ appui
• La communication
– Parole, Toucher, Musique
– Orienter le patient: objets familiers, réveil, crayon,…
Le suivi des trépanations

65. 25/03/16 Nech4you 04 65
• Si dégradation de l’état de conscience:
– T° ?
– Biologie: Na? Glu ? Fct° rénale ?
– Surdosage médication anIépilepIque ? Amonium?
– Epilepsie ?
– Complication hémorragique ?
Le suivi des trépanations

66. • La morphine intraventriculaire
L’antalgie interventionnelle
Cathéter Ventriculaire
Pompe CADD
Externalisation du KT
25/03/16 Nech4you 04 66