Cfci 2011 tavildari

Scanner coronaire avant les tests
fonctionnels ? OUI
CFCI 2011
Paris
Alain TAVILDARI
Clinique Axium – Aix en Provence

Population cible : risque pré-test
Age Sexe
Symptômes
Angor typique Angor atypique Non angineuse
< 39 ans
Hommes Intermédiaire Intermédiaire Faible
Femmes Intermédiaire Très faible Très faible
40-49 ans
Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Faible Très faible
50-59 ans
Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible
> 60 ans
Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
10 % 90 %
Faible Intermédiaire Elevé
Risque de coronaropathie à 10 ans
JACC 2010 ; 56:1864-94
Prévalence 3,9 % en France
Incidence 100.000 cas/an
Mortalité 46.000 décès/an (Données HAS)

Objectif des tests
• Evaluer le risque coronaire
• Orienter le patient vers :
– Absence de traitement
– Traitement médicamenteux
– Coronarographie diagnostique
• Eviter les coronarographies inutiles (30 %)
• Exclure le patient non coronarien

HAS – Imagerie Cardiaque non invasive
Cadrage - Juillet 2009
• « Cette stratégie diagnostique est
principalement basée sur des données
d’efficacité et organisationnelles
(faible disponibilité des IRM et des
TEP-TDM notamment). L’utilisation de
données de sécurité pour établir cette
stratégie n’a pas été clairement
précisée.
• En revanche, aucune donnée
économique n’a été prise en compte.
• Par ailleurs, la TDM étant une
technologie très récente, sa place
dans la stratégie diagnostique n’a pas
encore été clairement déterminée. »

Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381

Performance des tests
• Un test n’est utile que si son résultat modifie
la probabilité d’existence de la maladie
• Théorème de Bayes
• Rapport de vraisemblance (likelihood ratio):
– Rapport de vraisemblance négatif = (1-Se)/Sp
– Probabilité pré-test x RVN = probabilité post-test
• Intègre la prévalence de la maladie, données
démographiques, risques spécifiques du
patient et les performances propres du test

Performances des tests
Sensitivity (%) Specificity (%) LR (-)
Exercise ECG1
68 77 0,41
Exercise echo1
80-85 84-86 0,23
Exercise myocardial perfusion1
85-90 70-75 0,21
Dobutamine stress echo 1
40-100 62-100 0,37
Vasodilator stress echo1
56-92 87-100 0,5
Vasodilator stress myocardial perfusion1
83-94 64-90 0,26
CTCA2
96 74 0,05
1
ESC Guidelines EHJ 2006;27:1341-1381
2
J Am Coll Cardiol 2006;48:1896-910

Comparaison frontale des tests
Symptôme : angor
Probabilité de coronaropathie pré-test = 81 %
0 10 20 30 40 50 60 908070 100%
d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8
Epreuve d’effort positive 91%
Scanner positif 97%
Epreuve d’effort négative 58%
Scanner négatif 0%
Probabilité post-test de coronaropathie

Addition des tests
Symptôme : angor
Probabilité de coronaropathie pré-test = 81 %
0 10 20 30 40 50 60 908070 100%
d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8
Epreuve d’effort positive
91%
Epreuve d’effort négative
58%
Scanner positif 99%
Scanner positif 91%
Scanner négatif 0%
Scanner négatif 0%
Probabilité post-test de coronaropathie

Epreuve d’effortEpreuve d’effort Gianrossi, 1989 n=24 074 patients
Echographie Noguchi, 2005 n=15 972
Scintigraphie Kim, 2001 & Fleischman, 1998 n=7 570
Scanner Schuetz, 2010 n=7 516
IRMIRM Schwitter, 2007 & Hamon, 2010 n=3 541
Adenosine
Dipyridamole
Courtesy Dr Edouard CHENEAU - Marseille
Meta-analyses comparatives

Valeur ischémique du scanner
• Sont des facteurs prédictifs indépendants
d’ischémie (à la scintigraphie) :
– Degré de sténose > 70% : OR=3,5
– Extension et composition de la plaque
• Plaques mixtes > 3 : OR=1,7
• Plaques calcifiées > 3 : OR=2,0
– Localisation TC et/ou IVA : OR=1,6
• Score calcique n’est pas prédictif d’ischémie
Van Velzen : Circulation: Cardiovascular Imaging.2010; 3:718-26

Valeur pronostique du scanner
Sont des facteurs
prédictifs de MORTALITE 2
– Degré de sténose
– Localisation proximale
(IVA)
– Nombre de vaisseaux
atteints
1
Ostrom et al., J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1335-1343
2
Min et al., J Am Coll Cardiol 2007;50:1161-1170
1

Impact économique
• Diminution du nombre de
coronarographies normales1
• Coût2
1
Chow et al. Circulation: Cardiovascular Imaging.2009; 2: 16-23
2
Source : CCAM
3
AHA 2010 Expert consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99
-20% si risque pré-test = 10%
-60% si risque pré-test = 50%
3

Réalisation pratique
1
Nieman Heart 2009;95:1669-75
2
Goldstein J Am Coll Cardiol 2007;49:863-71
3
Goldstein LBCT AHA 2009
n = 99 précordialgies Délai de réalisation Coût
Scanner 3,4 h 1586 $
Standard care 15 h 1872 $
n = 701 précordialgies Délai de réalisation Exclusion du diagnostique
Scanner 3 h 90 %
Scintigraphie 6,5 h 80 %
n = 471 précordialgies Non réalisable Non contributif
Scanner 3,4 % 0,7 %
Epreuve d’effort 10,2 % 33 %
1
2
3

Irradiation
AHA 2010 Expert Consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99
*
Tavildari et al. European Congress of Radiology 2011

Irradiation : problème résolu
• Technologie existe
(même sur scanners
moyenne gamme)
• Technique maîtrisée
(80 kV, 200 mA)
• Qualité image identique
• Courbe
d’apprentissage ?
Formation ? VOLONTE ?
19,90 x 0,014 = 0,27 mSv

Niveaux de preuve des recommandations
• Rien n’est prouvé pour les tests ischémiques
• Rien n’est prouvé contre le scanner…
Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381

Evolutions
• 2006 : Recommandations ESC :
– aucune place pour le scanner
• 2009 : Recommandations communes SFC-SFR :
– scanner après tests ischémiques
• 2009 : Cadrage HAS :
– Evaluation médico-économique, confort du patient
• 2010 : Consensus d’experts ACC/AHA :
– Elargissement des indications du scanner
• 2012 ? Scanner en première intention ?

Recommandations
On ne peut pas conduire éternellement en regardant dans le rétroviseur
1
360 vs 993-Route de la Gineste-26 sept 2010
1

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