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Scanner coronaire avant les tests
fonctionnels ? OUI
CFCI 2011
Paris
Alain TAVILDARI
Clinique Axium – Aix en Provence
Population cible : risque pré-test
Age Sexe
Symptômes
Angor typique Angor atypique Non angineuse
< 39 ans
Hommes Intermédiaire Intermédiaire Faible
Femmes Intermédiaire Très faible Très faible
40-49 ans
Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Faible Très faible
50-59 ans
Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible
> 60 ans
Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire
10 % 90 %
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Risque de coronaropathie à 10 ans
JACC 2010 ; 56:1864-94
Prévalence 3,9 % en France
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Cadrage - Juillet 2009
• « Cette stratégie diagnostique est
principalement basée sur des données
d’efficacité et organisationnelles
(faible disponibilité des IRM et des
TEP-TDM notamment). L’utilisation de
données de sécurité pour établir cette
stratégie n’a pas été clairement
précisée.
• En revanche, aucune donnée
économique n’a été prise en compte.
• Par ailleurs, la TDM étant une
technologie très récente, sa place
dans la stratégie diagnostique n’a pas
encore été clairement déterminée. »
Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381
Performance des tests
• Un test n’est utile que si son résultat modifie
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• Théorème de Bayes
• Rapport de vraisemblance (likelihood ratio):
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1
ESC Guidelines EHJ 2006;27:1341-1381
2
J Am Coll Cardiol 2006;48:1896-910
Comparaison frontale des tests
Symptôme : angor
Probabilité de coronaropathie pré-test = 81 %
0 10 20 30 40 50 60 908070 100%
d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8
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Dipyridamole
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coronarographies normales1
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1
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2
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3
AHA 2010 Expert consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99
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-60% si risque pré-test = 50%
3
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1
Nieman Heart 2009;95:1669-75
2
Goldstein J Am Coll Cardiol 2007;49:863-71
3
Goldstein LBCT AHA 2009
n = 99 précordialgies Délai de réalisation Coût
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Scanner 3,4 % 0,7 %
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1
2
3
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AHA 2010 Expert Consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99
*
Tavildari et al. European Congress of Radiology 2011
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  • 1. Scanner coronaire avant les tests fonctionnels ? OUI CFCI 2011 Paris Alain TAVILDARI Clinique Axium – Aix en Provence
  • 2. Population cible : risque pré-test Age Sexe Symptômes Angor typique Angor atypique Non angineuse < 39 ans Hommes Intermédiaire Intermédiaire Faible Femmes Intermédiaire Très faible Très faible 40-49 ans Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire Femmes Intermédiaire Faible Très faible 50-59 ans Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible > 60 ans Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire 10 % 90 % Faible Intermédiaire Elevé Risque de coronaropathie à 10 ans JACC 2010 ; 56:1864-94 Prévalence 3,9 % en France Incidence 100.000 cas/an Mortalité 46.000 décès/an (Données HAS)
  • 3. Population cible : risque pré-test Age Sexe Symptômes Angor typique Angor atypique Non angineuse < 39 ans Hommes Intermédiaire Intermédiaire Faible Femmes Intermédiaire Très faible Très faible 40-49 ans Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire Femmes Intermédiaire Faible Très faible 50-59 ans Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire Femmes Intermédiaire Intermédiaire Faible > 60 ans Hommes Elevée Intermédiaire Intermédiaire Femmes Elevée Intermédiaire Intermédiaire 10 % 90 % Faible Intermédiaire Elevé Risque de coronaropathie à 10 ans JACC 2010 ; 56:1864-94 Prévalence 3,9 % en France Incidence 100.000 cas/an Mortalité 46.000 décès/an (Données HAS)
  • 4. Objectif des tests • Evaluer le risque coronaire • Orienter le patient vers : – Absence de traitement – Traitement médicamenteux – Coronarographie diagnostique • Eviter les coronarographies inutiles (30 %) • Exclure le patient non coronarien
  • 5. HAS – Imagerie Cardiaque non invasive Cadrage - Juillet 2009 • « Cette stratégie diagnostique est principalement basée sur des données d’efficacité et organisationnelles (faible disponibilité des IRM et des TEP-TDM notamment). L’utilisation de données de sécurité pour établir cette stratégie n’a pas été clairement précisée. • En revanche, aucune donnée économique n’a été prise en compte. • Par ailleurs, la TDM étant une technologie très récente, sa place dans la stratégie diagnostique n’a pas encore été clairement déterminée. »
  • 6. Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381
  • 7. Performance des tests • Un test n’est utile que si son résultat modifie la probabilité d’existence de la maladie • Théorème de Bayes • Rapport de vraisemblance (likelihood ratio): – Rapport de vraisemblance négatif = (1-Se)/Sp – Probabilité pré-test x RVN = probabilité post-test • Intègre la prévalence de la maladie, données démographiques, risques spécifiques du patient et les performances propres du test
  • 8. Performances des tests Sensitivity (%) Specificity (%) LR (-) Exercise ECG1 68 77 0,41 Exercise echo1 80-85 84-86 0,23 Exercise myocardial perfusion1 85-90 70-75 0,21 Dobutamine stress echo 1 40-100 62-100 0,37 Vasodilator stress echo1 56-92 87-100 0,5 Vasodilator stress myocardial perfusion1 83-94 64-90 0,26 CTCA2 96 74 0,05 1 ESC Guidelines EHJ 2006;27:1341-1381 2 J Am Coll Cardiol 2006;48:1896-910
  • 9. Comparaison frontale des tests Symptôme : angor Probabilité de coronaropathie pré-test = 81 % 0 10 20 30 40 50 60 908070 100% d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8 Epreuve d’effort positive 91% Scanner positif 97% Epreuve d’effort négative 58% Scanner négatif 0% Probabilité post-test de coronaropathie
  • 10. Addition des tests Symptôme : angor Probabilité de coronaropathie pré-test = 81 % 0 10 20 30 40 50 60 908070 100% d’après NR Mollet et al.Eur Heart J 2007;28:1872-8 Epreuve d’effort positive 91% Epreuve d’effort négative 58% Scanner positif 99% Scanner positif 91% Scanner négatif 0% Scanner négatif 0% Probabilité post-test de coronaropathie
  • 11. Epreuve d’effortEpreuve d’effort Gianrossi, 1989 n=24 074 patients Echographie Noguchi, 2005 n=15 972 Scintigraphie Kim, 2001 & Fleischman, 1998 n=7 570 Scanner Schuetz, 2010 n=7 516 IRMIRM Schwitter, 2007 & Hamon, 2010 n=3 541 Adenosine Dipyridamole Courtesy Dr Edouard CHENEAU - Marseille Meta-analyses comparatives
  • 12. Valeur ischémique du scanner • Sont des facteurs prédictifs indépendants d’ischémie (à la scintigraphie) : – Degré de sténose > 70% : OR=3,5 – Extension et composition de la plaque • Plaques mixtes > 3 : OR=1,7 • Plaques calcifiées > 3 : OR=2,0 – Localisation TC et/ou IVA : OR=1,6 • Score calcique n’est pas prédictif d’ischémie Van Velzen : Circulation: Cardiovascular Imaging.2010; 3:718-26
  • 13. Valeur pronostique du scanner Sont des facteurs prédictifs de MORTALITE 2 – Degré de sténose – Localisation proximale (IVA) – Nombre de vaisseaux atteints 1 Ostrom et al., J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1335-1343 2 Min et al., J Am Coll Cardiol 2007;50:1161-1170 1
  • 14. Impact économique • Diminution du nombre de coronarographies normales1 • Coût2 1 Chow et al. Circulation: Cardiovascular Imaging.2009; 2: 16-23 2 Source : CCAM 3 AHA 2010 Expert consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99 -20% si risque pré-test = 10% -60% si risque pré-test = 50% 3
  • 15. Réalisation pratique 1 Nieman Heart 2009;95:1669-75 2 Goldstein J Am Coll Cardiol 2007;49:863-71 3 Goldstein LBCT AHA 2009 n = 99 précordialgies Délai de réalisation Coût Scanner 3,4 h 1586 $ Standard care 15 h 1872 $ n = 701 précordialgies Délai de réalisation Exclusion du diagnostique Scanner 3 h 90 % Scintigraphie 6,5 h 80 % n = 471 précordialgies Non réalisable Non contributif Scanner 3,4 % 0,7 % Epreuve d’effort 10,2 % 33 % 1 2 3
  • 16. Irradiation AHA 2010 Expert Consensus J Am Coll Cardiol 2010;55:2663-99 * Tavildari et al. European Congress of Radiology 2011
  • 17. Irradiation : problème résolu • Technologie existe (même sur scanners moyenne gamme) • Technique maîtrisée (80 kV, 200 mA) • Qualité image identique • Courbe d’apprentissage ? Formation ? VOLONTE ? 19,90 x 0,014 = 0,27 mSv
  • 19. Niveaux de preuve des recommandations • Rien n’est prouvé pour les tests ischémiques • Rien n’est prouvé contre le scanner… Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-1381
  • 20. Evolutions • 2006 : Recommandations ESC : – aucune place pour le scanner • 2009 : Recommandations communes SFC-SFR : – scanner après tests ischémiques • 2009 : Cadrage HAS : – Evaluation médico-économique, confort du patient • 2010 : Consensus d’experts ACC/AHA : – Elargissement des indications du scanner • 2012 ? Scanner en première intention ?
  • 21. Recommandations On ne peut pas conduire éternellement en regardant dans le rétroviseur 1 360 vs 993-Route de la Gineste-26 sept 2010 1

Notes de l'éditeur

  1. Algorithm for the initial evaluation of patients with clinical symptoms of angina.