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Évaluation des délais
avant
l’endartériectomie
carotidienne chez le
patient symptomatique
Philippe Charbonneau
(philippe.charbonneau@umontreal.ca),Paule Lessard
Bonaventure MD,
Stéphane Elkouri, MD Msc, Nathalie Beaudoin, MD , Jean-
François Blair, MD,
Service de chirurgie vasculaire, Centre Hospitalier de
l’Université de Montréal,
Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal
AVC
• 3ième cause de mortalité et très
morbide
• 30%-40% précédé par un ICT /
AVC mineur
• Le taux de récidive le plus élevé est
associé à la sténose carotidienne
80%
Ischémi
que
20%
Hémorragi
que
-
Thrombotiqu
e
-Embolique
-Spasme
-Dissection
Cardiogéni
que
Carotidienn
e(20%)
Autres
L’endartériectomie
carotidienne
Indications
• Symptôme neurologique
ipsilatéral
• Sténose 50% - 99%
Rothwell, The Lancet Vol
363, 915-24 (2004)
Temps entre l’évènement et la chirurgie
(semaines)
RRAd’AVCsur5
ans
Sténose 70-
99%
Sténose 50-
69%
But: Prévenir un AVC
majeur
< 2 semaines (NNT:5) vs >12
semaines (NNT: 125)
Objectifs
• Issue 1: Évaluer si les
recommandations par rapport au
délai sont respectées dans notre
centre
• Issue 2: Trouver des pistes de
solutions permettant d’améliorer
ce délai
Méthode
• Étude descriptive
• Un seul centre: CHUM - Hôtel-Dieu
de Montréal
• Autorisation du comité d’éthique
• Registre prospectif du service de
chirurgie vasculaire
• Entre janvier 2010 et septembre 2011
• Dossiers patient électronique et papier
révisés
Premier
symptôme
neurologiq
ue
Premier
contact
médical
Demande
de
consultatio
n en
chirurgie
vasculaire
Chirurgie
vasculaire
rencontrée
ENDARTÉRIE
CTOMIE
CAROTIDIEN
NE
Délai patient
dépendant
Délais médico-dépendants
Méthode
Méthode
• Les délais ont été exprimés par
des médianes
• Nous avons fait appel à un
statisticien
–Étude de distribution (Wilcoxon et
Kruskal-Wallis)
–Analyse univariée
69
%
31
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
84 % 82 %
47 % 42 % 41 %
30 %
Résultats 103
patients
AVC
39%
ICT
41%
AF
20%
Facteurs de risques
Sexe
Type d’événement
Provenance des patie
HND
HDM
Le
Gardeur
Anna-
Laberge
CHHR
21%
11%
11%
22%
10%
25%
Résultats
-Temps médian: 25 jours (IQR: 11-
85)
< 2 sem 2 - 12 sem > 12 sem
39% 36%
25%
Délai patient-dépendant
Délais médico-dépendants
Premier
symptôme
neurologiq
ue
Premier
contact
médical
Demande
de
consultatio
n en
chirurgie
vasculaire
Chirurgie
vasculaire
rencontrée
ENDARTÉRIE
CTOMIE
CAROTIDIEN
NE
Délai patient
dépendant
Délais médico-dépendantsDélai patient
dépendant
• Médiane: 1 jour
(IQR: 0-14jrs)
• 46% ont consulté le
même jour
• 25% ont consulté > 2
semaines
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nombredepatients(en%)
Nombre de jours entre le premier Sx et le PCM
0 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
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d’évènement
s
Médiane du délai patient
dépendant
AF 12jrs
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Délai patient
dépendant
Premier
symptôme
neurologiq
ue
Premier
contact
médical
Demande
de
consultatio
n en
chirurgie
vasculaire
Chirurgie
vasculaire
rencontrée
ENDARTÉRIE
CTOMIE
CAROTIDIEN
NE
Délais médico-dépendants
Médiane= 3
jrs
(IQR: 1- 10)
lais médico-dépendants
Médiane
= 2
(IQR: 1-
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Score ABCD 2 Nombre de
patients
Médiane entre 1er Sx et
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Risque faible
(<4)
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Risque modéré
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Évènement
s
Médian
e
≤ 2 semaines 2-12 semaines > 12 semaines
AF 50 24% 33% 43%
ICT 35 29% 43% 29%
AVC 13 58% 30% 12%
Hôpital Patients
Médiane <2 semainesHND
HDM
Le Gardeur
Anna-Laberge
CHHR
Autres
21%
11%
11%
22%
10%
25%
11
23
41
29
40
48
59%
46%
36%
30%
20%
35%
Résultats
Premier Entretien
URGENCE: 75%
(p=0,0002)
-Médiane: 16 jrs
-< de 2 semaines: 47%
CLINIQUE MÉDECINE
FAMILIALE : 12%
-Médiane: 164 jrs
-< de 2 semaines: 8%
AUTRES: 13%
-Médiane: 48 jrs
-< de 2 semaines: 21%
Investigation
EXTERNE: 45%
(p=0,0203)
-Médiane: 71 jrs
-< de 2 semaines: 20%
HOSPITALISÉ: 55%
-Médiane: 13 jrs
-< de 2 semaines: 54%
Délais médico-dépendants
Résultats
Délai entre
le 1er
symptôme et
la chirurgie
Délai entre
le 1er contact
médical et la
chirurgie
vs
Médiane: 25 jours
< 2 semaines: 39%
Médiane: 14 jours
< 2 semaines: 52%
HND: médiane=8
jours
Interne: médiane=
11 jours
AVC: médiane= 13
Ce qui se fait
ailleurs…
Pays Période Nombre de
patients
Médiane
(jours)
Délai de < 2
semaines
2010-
2011
103 25 39%
2008-2010 92 79 8%
2007-2008 100 47 11%
2006-2008 81 83(ext) et
32(int)
------------
2008 128 82 7%
2006 64 47 4,5%
2002-2006 139 26 21%
2002-2006 118 97 ------------
2002-2004 49 100 6%
Conclusion
• 39% de nos patients respectent les recommandations
• Les délais les plus longs: Amaurose fugace, consultation
med familiale, investigations en externe
• Les délais les plus courts: AVC mineur, consultation à
l’urgence, les investigations en interne, dans un centre où
un chirurgien vasculaire est sur place
• 2 seuls facteurs statistiquement significatifs à l’analyse
multivariée: URGENCE et INVESTIGATIONS EN
EXTERNE
• Délai patient-dépendant influence les autres délais
Recommandations
• Diriger le patient à l’urgence ou vers un spécialiste
• Amélioration de l’accès au plateau technique
• Le score ABCD2 devrait être utilisé pour identifier les
patients à risques
• Conscientiser les patients
Remerciements
• Dr Elkouri
• Dre Paule Lessard Bonaventure
• Et le service de chirurgie vasculaire du CHUM
1.Eliasziw, M., et al., Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease. CMAJ, 2004.
170(7): p. 1105-9.
2.Rothwell, P.M., et al., Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.
Lancet, 2003. 361(9352): p. 107-16.
3.Lindsay, P., et al., Toward a more effective approach to stroke: Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ, 2008.
178(11): p. 1418-25.
4.Salem, M.K., et al., Rapid access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute period without a significant increase in
procedural risks. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011. 41(2): p. 222-8.
5.Liapis, C.D., et al., ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009. 37(4
Suppl): p. 1-19.
6.Rothwell, P.M., et al., Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.
Lancet, 2004. 363(9413): p. 915-24.
7.Gladstone, D.J., et al., Urgency of carotid endarterectomy for secondary stroke prevention: results from the Registry of the Canadian
Stroke Network. Stroke, 2009. 40(8): p. 2776-82.
8.Andgren, S., et al., Time delay between symptom and surgery in patients with carotid artery stenosis. Acta Neurol Scand, 2011.
9.Fairhead, J.F., Z. Mehta, and P.M. Rothwell, Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent
stroke. Neurology, 2005. 65(3): p. 371-5.
10.Hetzel, A., B. Guschlbauer, and M. Reinhard, Time delay as a parameter for cerebrovascular reactivity in patients with severe carotid
stenosis. Cerebrovasc Dis, 2003. 16(1): p. 14-20.
11.Johansson, E.P. and P. Wester, Delay from symptoms to carotid endarterectomy. J Intern Med, 2008. 263(4): p. 404-11.
12.Schneck, M.J. and J. Biller, How long are delays to carotid imaging and endarterectomy, and how do these delays affect recurrent
stroke risk? Nat Clin Pract Neurol, 2006. 2(3): p. 126-7.
13.Vikatmaa, P., et al., Structure of delay in carotid surgery - an observational study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011. 42(3): p. 273-9.
Références
Questions?
MERCI
Score ABCD2
Limites de notre étude
• Étude descriptive
• Pas d’information sur les patients
ayant expérimentés un ICT et qui
n’ont pas eu de chirurgie
• L’histoire complète n’a pas été
recueillie
• Quelques dates imprécises (ex: début
de mai)
Qu’avons-nous
prévenu
• 47% ont eu une récidive Sx avant
leur chirurgie
• 7 patients ont eu un AVC comme
récidive
– 3 pts> 75ans et 3pts <56 ans
– 4pts avaient comme symptôme initial un
AVC
– 5pts ont consulté pour la 1ere fois le jour
même de leur récidive
Délai patient
dépendant Délais médico-dépendants
• Consultation en neurologie: 72%
• Investigations:
24%
1%
61%
8%
92%
87%
19%
80%
Holter
ETO
ETT
Angio IRM
Angioscan
Doppler
IRM cérébral
Scan cérébral Méd= 0
Méd= 1
Méd= 1
Méd= 1
Méd= 3
Méd= 2
Méd= 2
Méd= 2
Complications péri-
opératoire
• Période péri-opératoire de 30 jours:
– 5 hématomes cervicaux
– 3 poussées hypertensives
– 2 atteintes du nerf récurrent laryngé
– 2 SCA
– 2 morts (SCA PO#3 et Hémorragie intra-
crânienne PO#3)
– 2 autres AVC majeurs
• TOTAL de 4 AVC/Décès à 30 jrs
ICT et AVC mineur
• Précède 30-40%
des AVC
• Signe d’alarme
• Période fenêtre
courte pour
intervenir
Rothwell, Eur J Vasc Endovasc Surg 35, 255-263
(2008)
Fig. 1: Risque d’AVC après un
ICT/AVC mineur,
toutes étiologies confondues
Fig. 2: Risque d’AVC après un
ICT/AVC mineur
d’origine carotidienne
Délais analysés
Premier
symptôme
neurologiq
ue
Premier
contact
médical
Demande
de
consultatio
n en
chirurgie
vasculaire
Chirurgie
vasculaire
rencontrée
ENDARTÉRIE
CTOMIE
CAROTIDIEN
NE
Délai patient
dépendant
Délais médico-dépendants
A B C D
Résultats
Délai entre le premier
symptôme et la rencontre du
chirurgien
Délai entre le premier
contact médical et la
chirurgie
57% des patients avec un délai
< 2 semaines
<2sem : 70%
29% des patients avec un délai
de 2-12 semaines
<2sem : 33%
14% des patients avec un délai
>12 semaines
<2sem : 14%

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  • 1. Évaluation des délais avant l’endartériectomie carotidienne chez le patient symptomatique Philippe Charbonneau (philippe.charbonneau@umontreal.ca),Paule Lessard Bonaventure MD, Stéphane Elkouri, MD Msc, Nathalie Beaudoin, MD , Jean- François Blair, MD, Service de chirurgie vasculaire, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal
  • 2. AVC • 3ième cause de mortalité et très morbide • 30%-40% précédé par un ICT / AVC mineur • Le taux de récidive le plus élevé est associé à la sténose carotidienne 80% Ischémi que 20% Hémorragi que - Thrombotiqu e -Embolique -Spasme -Dissection Cardiogéni que Carotidienn e(20%) Autres
  • 3. L’endartériectomie carotidienne Indications • Symptôme neurologique ipsilatéral • Sténose 50% - 99% Rothwell, The Lancet Vol 363, 915-24 (2004) Temps entre l’évènement et la chirurgie (semaines) RRAd’AVCsur5 ans Sténose 70- 99% Sténose 50- 69% But: Prévenir un AVC majeur < 2 semaines (NNT:5) vs >12 semaines (NNT: 125)
  • 4. Objectifs • Issue 1: Évaluer si les recommandations par rapport au délai sont respectées dans notre centre • Issue 2: Trouver des pistes de solutions permettant d’améliorer ce délai
  • 5. Méthode • Étude descriptive • Un seul centre: CHUM - Hôtel-Dieu de Montréal • Autorisation du comité d’éthique • Registre prospectif du service de chirurgie vasculaire • Entre janvier 2010 et septembre 2011 • Dossiers patient électronique et papier révisés
  • 7. Méthode • Les délais ont été exprimés par des médianes • Nous avons fait appel à un statisticien –Étude de distribution (Wilcoxon et Kruskal-Wallis) –Analyse univariée
  • 8. 69 % 31 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 84 % 82 % 47 % 42 % 41 % 30 % Résultats 103 patients AVC 39% ICT 41% AF 20% Facteurs de risques Sexe Type d’événement Provenance des patie HND HDM Le Gardeur Anna- Laberge CHHR 21% 11% 11% 22% 10% 25%
  • 9. Résultats -Temps médian: 25 jours (IQR: 11- 85) < 2 sem 2 - 12 sem > 12 sem 39% 36% 25%
  • 10. Délai patient-dépendant Délais médico-dépendants Premier symptôme neurologiq ue Premier contact médical Demande de consultatio n en chirurgie vasculaire Chirurgie vasculaire rencontrée ENDARTÉRIE CTOMIE CAROTIDIEN NE Délai patient dépendant
  • 11. Délais médico-dépendantsDélai patient dépendant • Médiane: 1 jour (IQR: 0-14jrs) • 46% ont consulté le même jour • 25% ont consulté > 2 semaines 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nombredepatients(en%) Nombre de jours entre le premier Sx et le PCM 0 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Type d’évènement s Médiane du délai patient dépendant AF 12jrs ICT 1jrs AVC 0jrs
  • 14. Résultats Score ABCD 2 Nombre de patients Médiane entre 1er Sx et endartériectomie Risque faible (<4) 37 55 Risque modéré (4-5) 24 25 Risque élevé (>5) 2 64
  • 15. Résultats Évènement s Médian e ≤ 2 semaines 2-12 semaines > 12 semaines AF 50 24% 33% 43% ICT 35 29% 43% 29% AVC 13 58% 30% 12% Hôpital Patients Médiane <2 semainesHND HDM Le Gardeur Anna-Laberge CHHR Autres 21% 11% 11% 22% 10% 25% 11 23 41 29 40 48 59% 46% 36% 30% 20% 35%
  • 16. Résultats Premier Entretien URGENCE: 75% (p=0,0002) -Médiane: 16 jrs -< de 2 semaines: 47% CLINIQUE MÉDECINE FAMILIALE : 12% -Médiane: 164 jrs -< de 2 semaines: 8% AUTRES: 13% -Médiane: 48 jrs -< de 2 semaines: 21% Investigation EXTERNE: 45% (p=0,0203) -Médiane: 71 jrs -< de 2 semaines: 20% HOSPITALISÉ: 55% -Médiane: 13 jrs -< de 2 semaines: 54%
  • 17. Délais médico-dépendants Résultats Délai entre le 1er symptôme et la chirurgie Délai entre le 1er contact médical et la chirurgie vs Médiane: 25 jours < 2 semaines: 39% Médiane: 14 jours < 2 semaines: 52% HND: médiane=8 jours Interne: médiane= 11 jours AVC: médiane= 13
  • 18. Ce qui se fait ailleurs… Pays Période Nombre de patients Médiane (jours) Délai de < 2 semaines 2010- 2011 103 25 39% 2008-2010 92 79 8% 2007-2008 100 47 11% 2006-2008 81 83(ext) et 32(int) ------------ 2008 128 82 7% 2006 64 47 4,5% 2002-2006 139 26 21% 2002-2006 118 97 ------------ 2002-2004 49 100 6%
  • 19. Conclusion • 39% de nos patients respectent les recommandations • Les délais les plus longs: Amaurose fugace, consultation med familiale, investigations en externe • Les délais les plus courts: AVC mineur, consultation à l’urgence, les investigations en interne, dans un centre où un chirurgien vasculaire est sur place • 2 seuls facteurs statistiquement significatifs à l’analyse multivariée: URGENCE et INVESTIGATIONS EN EXTERNE • Délai patient-dépendant influence les autres délais
  • 20. Recommandations • Diriger le patient à l’urgence ou vers un spécialiste • Amélioration de l’accès au plateau technique • Le score ABCD2 devrait être utilisé pour identifier les patients à risques • Conscientiser les patients
  • 21. Remerciements • Dr Elkouri • Dre Paule Lessard Bonaventure • Et le service de chirurgie vasculaire du CHUM 1.Eliasziw, M., et al., Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease. CMAJ, 2004. 170(7): p. 1105-9. 2.Rothwell, P.M., et al., Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet, 2003. 361(9352): p. 107-16. 3.Lindsay, P., et al., Toward a more effective approach to stroke: Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ, 2008. 178(11): p. 1418-25. 4.Salem, M.K., et al., Rapid access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute period without a significant increase in procedural risks. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011. 41(2): p. 222-8. 5.Liapis, C.D., et al., ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009. 37(4 Suppl): p. 1-19. 6.Rothwell, P.M., et al., Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet, 2004. 363(9413): p. 915-24. 7.Gladstone, D.J., et al., Urgency of carotid endarterectomy for secondary stroke prevention: results from the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke, 2009. 40(8): p. 2776-82. 8.Andgren, S., et al., Time delay between symptom and surgery in patients with carotid artery stenosis. Acta Neurol Scand, 2011. 9.Fairhead, J.F., Z. Mehta, and P.M. Rothwell, Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke. Neurology, 2005. 65(3): p. 371-5. 10.Hetzel, A., B. Guschlbauer, and M. Reinhard, Time delay as a parameter for cerebrovascular reactivity in patients with severe carotid stenosis. Cerebrovasc Dis, 2003. 16(1): p. 14-20. 11.Johansson, E.P. and P. Wester, Delay from symptoms to carotid endarterectomy. J Intern Med, 2008. 263(4): p. 404-11. 12.Schneck, M.J. and J. Biller, How long are delays to carotid imaging and endarterectomy, and how do these delays affect recurrent stroke risk? Nat Clin Pract Neurol, 2006. 2(3): p. 126-7. 13.Vikatmaa, P., et al., Structure of delay in carotid surgery - an observational study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011. 42(3): p. 273-9. Références
  • 24. Limites de notre étude • Étude descriptive • Pas d’information sur les patients ayant expérimentés un ICT et qui n’ont pas eu de chirurgie • L’histoire complète n’a pas été recueillie • Quelques dates imprécises (ex: début de mai)
  • 25. Qu’avons-nous prévenu • 47% ont eu une récidive Sx avant leur chirurgie • 7 patients ont eu un AVC comme récidive – 3 pts> 75ans et 3pts <56 ans – 4pts avaient comme symptôme initial un AVC – 5pts ont consulté pour la 1ere fois le jour même de leur récidive
  • 26. Délai patient dépendant Délais médico-dépendants • Consultation en neurologie: 72% • Investigations: 24% 1% 61% 8% 92% 87% 19% 80% Holter ETO ETT Angio IRM Angioscan Doppler IRM cérébral Scan cérébral Méd= 0 Méd= 1 Méd= 1 Méd= 1 Méd= 3 Méd= 2 Méd= 2 Méd= 2
  • 27. Complications péri- opératoire • Période péri-opératoire de 30 jours: – 5 hématomes cervicaux – 3 poussées hypertensives – 2 atteintes du nerf récurrent laryngé – 2 SCA – 2 morts (SCA PO#3 et Hémorragie intra- crânienne PO#3) – 2 autres AVC majeurs • TOTAL de 4 AVC/Décès à 30 jrs
  • 28. ICT et AVC mineur • Précède 30-40% des AVC • Signe d’alarme • Période fenêtre courte pour intervenir Rothwell, Eur J Vasc Endovasc Surg 35, 255-263 (2008) Fig. 1: Risque d’AVC après un ICT/AVC mineur, toutes étiologies confondues Fig. 2: Risque d’AVC après un ICT/AVC mineur d’origine carotidienne
  • 30. Résultats Délai entre le premier symptôme et la rencontre du chirurgien Délai entre le premier contact médical et la chirurgie 57% des patients avec un délai < 2 semaines <2sem : 70% 29% des patients avec un délai de 2-12 semaines <2sem : 33% 14% des patients avec un délai >12 semaines <2sem : 14%