SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  42
Endartériectomie carotidienneEndartériectomie carotidienne
« TIMING is everything »« TIMING is everything »
Ariane Mackey MD. FRCP NeurologueAriane Mackey MD. FRCP Neurologue
CHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-JésusCHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-Jésus
Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U.Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U.
LavalLaval
Conflits d’intérêts potentiels*Conflits d’intérêts potentiels*
2 dernières années2 dernières années
RECHERCHE
 Astra Zeneca
 Covidien

CONFÉRENCES COMMANDITÉES
 Allergan
Pfizer /BMS
ADVISORY BOARD
Pfizer/BMS * aucun en rapport* aucun en rapport
avec cette conférenceavec cette conférence
ou pour cetteou pour cette
conférenceconférence
AIDE FINANCIERE POUR CONGRES
 Pfizer/BMS
Sténose carotidienne symptomatiqueSténose carotidienne symptomatique
OBJECTIFS :OBJECTIFS : 20 Minutes20 Minutes::
En fin de session, le participant sera en mesure de :En fin de session, le participant sera en mesure de :
1. Définir la1. Définir la prise en charge de base d’un AVCprise en charge de base d’un AVC à départà départ
carotidien dans sa phase aiguëcarotidien dans sa phase aiguë
2. Définir le2. Définir le traitement médicaltraitement médical adéquat d’une sténoseadéquat d’une sténose
carotidienne symptomatiquecarotidienne symptomatique
3. Revoir brièvement les3. Revoir brièvement les indicationsindications de traitement d’unede traitement d’une
sténose carotidienne symptomatiquesténose carotidienne symptomatique
4. Connaître4. Connaître l’efficacité d’un traitement médical modernel’efficacité d’un traitement médical moderne
5. Préciser le5. Préciser le moment idéal de procédermoment idéal de procéder à une interventionà une intervention
chirurgicalechirurgicale
VendrediVendredi le 21 fevrier 2014le 21 fevrier 2014
Madame JobidonMadame Jobidon
 53 ans, sous ASA 80 et un antihypertenseur
 Asymétrie faciale gauche et faiblesse du MSG > MIG, au réveil
 Orientée légère dysarthrie, faiblesse gauche: 3/5 MS, 4/5 MI (NIH :4-5)
 TA : 190/80 à l’arrivée…TAS varie 170 à 190 /
 TDM: pas grand-chose, pas de sang
 Doppler : Vélocité aug CID >500cm/sec: Sténose sévère approx. 90-95%.
Sténose Carotide interneSténose Carotide interne droite sévère « 95% » Gauche : Ndroite sévère « 95% » Gauche : N
CIDCID CIDCID
Mme Jobidon IRMMme Jobidon IRM
1.. On l’opère quand?On l’opère quand?

En fin de semaine (< 48H) ?En fin de semaine (< 48H) ?

Lundi-mardi-mercerdi ?Lundi-mardi-mercerdi ?

> 3 jours, < 14 jours ?> 3 jours, < 14 jours ?

N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ?
2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en
clopidogrel pré-op ?clopidogrel pré-op ?
3. On la « load » en statine stat, pré-op ?3. On la « load » en statine stat, pré-op ?
4. Sa TA…4. Sa TA…

on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »

on garde son anti-HTA?on garde son anti-HTA?

on vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention deon vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention de
risque de reperfusionrisque de reperfusion……
TIMING ENDARTERIECTOMIETIMING ENDARTERIECTOMIE
Eviter Risque deEviter Risque de récurrencerécurrence /survenue précoce/survenue précoce
d’AVC vsd’AVC vs
MinimiserMinimiser compliccomplic péri-opératoirespéri-opératoires
 Années 90: < 6 mois..NASCET- ECST
 Années 2000: < 14 jours..post hoc analysis
 Années 2010..: ultra early
< 48 h ??
WIKIPEDIAWIKIPEDIA
Le fameuxLe fameux deux semainesdeux semaines……
pour diminuer le risque depour diminuer le risque de
récurrencerécurrence
 Ca sort d’où ?
 Il parait qu’il faut opérer les patients le plus tôt possible après
l’événement
 Pourquoi ?
Mauve: >70% (sévère)
Jaune: 50-69% (modérée)
PM Rothwell, Lancet march 2004
Dans les dernières années il y a eu unDans les dernières années il y a eu un
enthousiame croissant pour laenthousiame croissant pour la
revascularisationrevascularisation ultra précoceultra précoce (en dedans(en dedans
de 24-48h)…justificationde 24-48h)…justification
 Récurrence précoce élevée chez patients traités
médicalement en attendant revascularisation
 ICT avec Sténose carotide 50-99%: 5-8% à 2 jours,
9-17% à 72h, 8-22% à 7 jours (Mariani, Stroke 2009, Johansson Stroke
2013, Bonifati Stroke 2011 , Marnane 2011
 Ceci justifierait légère augmentation du risque
opératoire d’un endartériectomie urgente
 Risk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEARisk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEA
 5.2% < 2 jours5.2% < 2 jours
 8% < 7 jours8% < 7 jours
 11.2% < 14 jours11.2% < 14 jours
Quelles sont les facteurs artérielsQuelles sont les facteurs artériels
prédictibles de haut risque deprédictibles de haut risque de récurrence ?récurrence ?
Strongest predictors of future events
 Symptômes hémisphériques préalables (vs A. Fugace)
 Degré de sténose sévère = pire
Autres prédicteurs
 Plaque instable

Ulcération

Hémorragie intraplaque

Thrombus intraluminal

HITS au DTC ?
 Retentissement hémodynamique
 Coexistence des deux
Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus,Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus,
Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999
Chaque item a des variablesChaque item a des variables
continuescontinues
-microscopique vs gros-microscopique vs gros
- Récent vs vieux , ect- Récent vs vieux , ect
En théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risqueEn théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risque
d’AVC per-peri-opd’AVC per-peri-op
Aussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passeAussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passe
de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)
Récurrence précoce…Récurrence précoce…
PPrincipales complicationsrincipales complications
cérébrales post revascularisationcérébrales post revascularisation
 Hémorragie cérébrale
 Syndrome d’hyperperfusion cérébrale
HIC post revascHIC post revasc
 SYMPTO et ASYMTO
 CREST 2010: 0,3%, n=<1100
 Ogasawara 2007: 0,4%, n=1600
 Suède régistre: 0,5%, n=2600
 SYMPTO SEUL
 Meta analyse de EVA3s, SPACE,
ICSS: 0,6%, n=1700
 SYMPTO et ASYMTO
 CREST 2010: 0,4%, n=<1100
 Ogasawara 2007: 0,7%, n=1600
 Suède régistre: 0,4%, n=2600
 SYMPTO SEUL
 Meta analyse de EVA3s, SPACE,
ICSS: 0,3%, n=1700
STENTSTENTCHIRURGIECHIRURGIE
HIC post revasc: 0,5% … 1/200HIC post revasc: 0,5% … 1/200
égal Sympto ou pas, égal Stent vs CHXégal Sympto ou pas, égal Stent vs CHX
Hyperperfusion vs syndromeHyperperfusion vs syndrome
d’hyperperfusion (SYMPTO)d’hyperperfusion (SYMPTO)
 Hyperperfusion (aug de 100% de la
Vélocité au DTC)
 10-15% après CHX et STENT
 N>1500, revue de 12 études
 Pennecamp et al, J Cardiovasc Surg
2012
 Syndrome d’hyperperfusion (céphalée,
N/V, confusion, convulsion, HIC)

Chirurgie: 1.3%
 N>15 000, revue de 31 études
 Van Mook et al Lancet Neurology
2005

Stent: 1.2%
 N= <4 600, revue de 9 études
 Moulakakis et al «J Vasc Surg 2009
Le rôle du contrôle optimal de la TA !Le rôle du contrôle optimal de la TA !
 Pas de données (head to head) comparant risque de
récurrence aigu vs risque de chirurgie ultra précoce
chez patiens AVC/ICT
 Trop peu d’événements sont survenus < 48 h dans les
grandes études rando
 Plusieurs séries récentes sur CEA urgente
 Trop petites pour conclure et rien de rando
 Très grande hétérogénicité en lien avec

Sévérité du déficit et grosseur de l’AVC, stabilité du patient..

Timing exact
Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =??
Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =??
Total N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instablesTotal N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instables
Régistre suédois de Sofia StrÖmbergRégistre suédois de Sofia StrÖmberg
Chirurgie ultra précoce < 48h ?Chirurgie ultra précoce < 48h ?
 POURPOUR

Risque deRisque de récurrencerécurrence nonnon
négligeablenégligeable

Risque deRisque de répercussionsrépercussions
hémodynamiqueshémodynamiques

Possiblement approprié siPossiblement approprié si
patientpatient stablestable
 CONTRECONTRE

Risque de complications plus élevéRisque de complications plus élevé
en aigu dans la plupart des sériesen aigu dans la plupart des séries

Aug. risque des CHX le WE ?Aug. risque des CHX le WE ?
Chirurgien de garde…fatiguéChirurgien de garde…fatigué

Laisse le temps au tx médical enLaisse le temps au tx médical en
aigu (antiplaquettaires- statines)aigu (antiplaquettaires- statines)
d’agird’agir
How big a stroke isHow big a stroke is
the surgeon willingthe surgeon willing
to operate within ato operate within a
few days ???few days ???
 Récent:
 Degré de Sténose
 Plaque instable?
 Ulcere
 Hemorragie intraplaque
 Thrombus frais
 Occlusion contra:
 Pauvre collatérales
Age avancé:
 Co-morbid.
 MPOC
 Insuf card
 MVAS
 Ins rénale
 Diabete
 Cognitif
 Tx medical (antiplaquettaire,
statine
 TA
Chacune des variable est elle-Chacune des variable est elle-
même variablemême variable
Finalement on fait quoi pourFinalement on fait quoi pour
pour planifier le meilleurpour planifier le meilleur
timing ?timing ?
Il existe une Application Apple:…Il existe une Application Apple:…
..available as of….., 2014 !..available as of….., 2014 !
 Date of Event
 Stroke ou TIA
 Approx, size of infarct.: plusieurs
choix
 Degree of stenosis: _____%
 Presence of HITS: yes, No ,unknown
 Occlusion contra?
 Blood pressure
 Age
 MPOC: yes, no
 Insuf card: yes , No
 MVAS
 Ins rénale: Cr Cl
 Diabete: yes, no
 On pèse sur « enter »
 PoP UP:
 «  your patient can be
safely revascularized as
of : mm/day/year »
 « Your patient should not
be revascularized »
Timing endartériectomie:Timing endartériectomie:
Les « GUIDELINES » disent quoi ?Les « GUIDELINES » disent quoi ?
 Différents pays (Canada, USA, Europe)
 Différentes sociétés (médicales,
chirurgicales, interventionnistes)
Web sourceWeb source
Le fameux deux semainesLe fameux deux semaines
De « EuropeanDe « European
Guidelines 2011 »Guidelines 2011 »
Indication:Indication:
Dichotomie sténoseDichotomie sténose
modérée Vs sévèremodérée Vs sévère
Modérée 50-69%:Modérée 50-69%:
« Males  only »« Males  only »
TimingTiming
« as soon as« as soon as
possible »…<14 j.possible »…<14 j.
Class II, Level BClass II, Level B
IndicationIndication: Une seule affirmation comprenant: Une seule affirmation comprenant
le 50-69% et le 70-99% etle 50-69% et le 70-99% et
TimingTiming:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours…:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours…
Level grade ALevel grade A
Et les Américains disent quoi eux ?Et les Américains disent quoi eux ?
Version on line May 2014Version on line May 2014
IndicationIndication: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6
mois, Class Imois, Class I
TimingTiming: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc.: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc.
CEA Class IIa , Level BCEA Class IIa , Level B
AHA/ASA 2014 idem a 2011AHA/ASA 2014 idem a 2011
Le traitementLe traitement médicalmédical excluant la phaseexcluant la phase
hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)
 Tx général de l’ASO
 1. « life style changes » exercise, alimentation arrêt du tabac, alcool
 2. Contrôle de la glycémie
 3. Contrôle de la TA
 4. Antiplaquettaires
 5. Statines
 Tx médical de sténose
carotide symptomatique,
 Tx médical Pré et Péri
endartériectomie
 Antiplaquettaires DOUBLE ?Antiplaquettaires DOUBLE ?
 STATINE +/- AGRESSIFSTATINE +/- AGRESSIF
 La TALa TA
 TX MédicalTX Médical

……AdéquatAdéquat

……OptimalOptimal

……ModerneModerne

……ContemporainContemporain

……AggressifAggressif
STATINES:
Stabilisation de la plaque
 Inflammation et activation des
macrophages du lipid core
 Relachement des cytokines et enzymes
qui amincissent le cap fibreux
 Deposition de cholesterol et oxydation
ANTIPLAQUETTAIRESANTIPLAQUETTAIRES
 Rupture ou ulcérartion du capRupture ou ulcérartion du cap
fibreux précipitantfibreux précipitant thrombusthrombus
Du WEBDu WEB
Sténose Symptomatique = leSténose Symptomatique = le plus souvent plaque vulnérableplus souvent plaque vulnérable
Double Antiplaquettaire en aiguDouble Antiplaquettaire en aigu
CHANCECHANCE Wang, Y NEJM 2013Wang, Y NEJM 2013 (asiatiques; plus(asiatiques; plus
de sténose intra)de sténose intra)
 Clopi: 300 mg load puis 75mg die + ASA 75-300
Vs
 ASA 75-300 seul
 21 jours , n=5170 TIA/Minor Stroke <24h
 11.7% événements ASA seul vs 8.2%: les deux
 Sous analyse (sténose intra présente ou absente):
suggérant que l’efficacité est exclusive à ceux qui ont
sténose intracranienne Bonati ESC 2014
Double thérapie antiplaquettaireDouble thérapie antiplaquettaire
Plusieurs données en généralPlusieurs données en général
Peu de données spécifiques à la sténose sympto aiguePeu de données spécifiques à la sténose sympto aigue
 ASA + Clopidogrel semble plus efficace queASA + Clopidogrel semble plus efficace que
monothérapiemonothérapie si introduit tôtsi introduit tôt
 Probablement plus efficace si ASO des gros VXProbablement plus efficace si ASO des gros VX
 POINT (ASA +/- Clopi < 12h (TIA / Minor Stroke) 90 j
SOCRATES: ASA +/- Ticagrelor < 24h
 Le hic: excluent pts chez revascularisation précoce
planifiée…
 Conclusion: In the largest meta-analysis to date,Conclusion: In the largest meta-analysis to date,
statin therapy with at stroke onset was associatedstatin therapy with at stroke onset was associated
with improved outcomewith improved outcome, a finfing not observed in, a finfing not observed in
studies restricted to thrombolysis-treated patients.studies restricted to thrombolysis-treated patients.
Randomized trials of statin therapy in acute strokeRandomized trials of statin therapy in acute stroke
are needed.are needed.
SparclSparcl
 Atorvasatine 80mg va placebo post AVC
 Benifice plus ample chez patients avec
sténose carotidienne
 Spécifiquement pré-intervention… (STENT)Spécifiquement pré-intervention… (STENT)
 N=156, 2 X2 factorial design, open labelN=156, 2 X2 factorial design, open label
 Load de clopiLoad de clopi 600 mg600 mg vs 300mg 4- 8h pré stentvs 300mg 4- 8h pré stent
 Reload AtorvaReload Atorva 80mg 180mg 12h pré +2h pré + 40mg40mg 2h pré stent2h pré stent
 Réduction significative deRéduction significative de AVC/ICT + nouvelles lésionsAVC/ICT + nouvelles lésions
ischémiques à l’IRM pour les deux interventionsischémiques à l’IRM pour les deux interventions
 ChirurgieChirurgie

AAS 80-325 mg die (Class I)*AAS 80-325 mg die (Class I)*

Lipid lowering med.. IsLipid lowering med.. Is
reasonable for patients who havereasonable for patients who have
undergone CEA irrespective ofundergone CEA irrespective of
serum lipid levels..(ClassIIa)serum lipid levels..(ClassIIa)

Administration ofAdministration of
antihypertensive medication isantihypertensive medication is
recommended as needed torecommended as needed to
control blood pressure beforecontrol blood pressure before
and after CEA (ClassI)and after CEA (ClassI)

STENTSTENT

Dual Antiplatelet before and for aDual Antiplatelet before and for a
minimum of 30 d after (ClassI)minimum of 30 d after (ClassI)

Administration ofAdministration of
antihypertensive medication isantihypertensive medication is
recommended as needed torecommended as needed to
control blood pressure before andcontrol blood pressure before and
after CEA (ClassI)after CEA (ClassI)
 Traitement Spécifiquement pré-interventionTraitement Spécifiquement pré-intervention
 ASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid andASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid and
vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011
La TA…La TA…
C’EST QUOI LA CIBLE
optimale de TA per et peri-
opératoire FINALEMENT ??
PrevenirPrevenir
Hyperperfusion/SyndromeHyperperfusion/Syndrome
d’hyperperfusiond’hyperperfusion
 Prévention : contrôle stricte de la TA per et post op PROTOCOLES
Leicester UK
 TA s <170 chez tous :
 TA s < 160 systolique et céphalée ou convulsions:
Cleveland, Cincinati, Atlanta
 TA <140/90
 TA <120/80 si high risk…

Jusqu’à quand ?
IMPORTANCE DEIMPORTANCE DE
LA SURVEILLANCELA SURVEILLANCE
ÉTROITEÉTROITE
1.. On l’opèreOn l’opère quandquand ??

En fin de semaine (< 48H) ??En fin de semaine (< 48H) ??

Lundi-mardi-mercerdiLundi-mardi-mercerdi

> 3 jours, < 14 jours> 3 jours, < 14 jours

N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ?
2. On débute2. On débute double antiplaquettairedouble antiplaquettaire +/- « load » en clopidogrel pré-op ?+/- « load » en clopidogrel pré-op ?
Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=?Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=?
Attention au « prescribe and forget »Attention au « prescribe and forget »
CESSER Dual APCESSER Dual AP après 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVCaprès 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVC
3. On la « load » en3. On la « load » en statinestatine stat ,pré-op ?stat ,pré-op ?
Probablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelinesProbablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelines
4.4. SaSa TATA……

on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »

on garde son anti-HTAon garde son anti-HTA

on vise une cible plus basse TA « pré-op »on vise une cible plus basse TA « pré-op » …probablement < 140-170 de…probablement < 140-170 de
systolique = Oksystolique = Ok SURVEILLANCE ETROITESURVEILLANCE ETROITE
Madame Jobidon…Madame Jobidon…
Traitement Medical AGGRESSIFTraitement Medical AGGRESSIF
deux essais cliniques randomisésdeux essais cliniques randomisés
 AsymptoAsympto
 ASA 325 mgASA 325 mg
 LDL <1.8mmol/LLDL <1.8mmol/L
 Atorva 80mg / 40mgAtorva 80mg / 40mg
 TA <140/90TA <140/90
 Exercise, weightExercise, weight
smoking cessation…smoking cessation…
monito tel chaque moismonito tel chaque mois
 Sympto et Asymto
 AP au choix
 LDL<2.0, TG<4.0
 Statin + « diet »
 TA <140/90
 …..
CREST – 2 ECST- 2

Contenu connexe

Tendances

Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille
Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille
Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille SJBioMed
 
Enquete Electra 2008
Enquete Electra 2008Enquete Electra 2008
Enquete Electra 2008Jc Templar
 
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaireAvc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaireRose De Sable
 
Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte
Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adultePrise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte
Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulteArnaud Depil-Duval
 
Tamponnade, bav et accident embolique
Tamponnade, bav et accident emboliqueTamponnade, bav et accident embolique
Tamponnade, bav et accident emboliqueHervé Faltot
 
2013session1 5
2013session1 52013session1 5
2013session1 5acvq
 
2014session6 4
2014session6 42014session6 4
2014session6 4acvq
 
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expertTraumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expertArnaud Depil-Duval
 
Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016
Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016
Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016Arnaud Depil-Duval
 
Actualités dans la FA
Actualités dans la FAActualités dans la FA
Actualités dans la FAHervé Faltot
 
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTPARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTNessie Productions
 
Ablation de fibrillation auriculaire
Ablation de fibrillation auriculaireAblation de fibrillation auriculaire
Ablation de fibrillation auriculaireHervé Faltot
 
Menu defibrillateur
Menu defibrillateurMenu defibrillateur
Menu defibrillateurgreat peace
 
Prise en charge des infections urinaires aux urgences
Prise en charge des infections urinaires aux urgencesPrise en charge des infections urinaires aux urgences
Prise en charge des infections urinaires aux urgencesArnaud Depil-Duval
 
Poster 18 biochimie
Poster 18 biochimiePoster 18 biochimie
Poster 18 biochimieJIB Congress
 

Tendances (20)

Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille
Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille
Cas cliniques NACO - Congrès SJBM 2013 Marseille
 
Enquete Electra 2008
Enquete Electra 2008Enquete Electra 2008
Enquete Electra 2008
 
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaireAvc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
Avc prise en_charge_precoce_-_argumentaire
 
Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte
Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adultePrise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte
Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte
 
Tamponnade, bav et accident embolique
Tamponnade, bav et accident emboliqueTamponnade, bav et accident embolique
Tamponnade, bav et accident embolique
 
2013session1 5
2013session1 52013session1 5
2013session1 5
 
2014session6 4
2014session6 42014session6 4
2014session6 4
 
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expertTraumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
Traumatismes thorax Recommandations formalisées d'expert
 
Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016
Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016
Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016
 
Actualités dans la FA
Actualités dans la FAActualités dans la FA
Actualités dans la FA
 
Urgences neuro
Urgences neuroUrgences neuro
Urgences neuro
 
Le Tako-Tsubo
Le Tako-TsuboLe Tako-Tsubo
Le Tako-Tsubo
 
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTPARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
 
Ablation de fibrillation auriculaire
Ablation de fibrillation auriculaireAblation de fibrillation auriculaire
Ablation de fibrillation auriculaire
 
Menu defibrillateur
Menu defibrillateurMenu defibrillateur
Menu defibrillateur
 
WHat's Up Collector Rythmologie
WHat's Up Collector RythmologieWHat's Up Collector Rythmologie
WHat's Up Collector Rythmologie
 
Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque
Whats Up Collector Insuffisance CardiaqueWhats Up Collector Insuffisance Cardiaque
Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque
 
Prise en charge des infections urinaires aux urgences
Prise en charge des infections urinaires aux urgencesPrise en charge des infections urinaires aux urgences
Prise en charge des infections urinaires aux urgences
 
Ar v7
Ar v7Ar v7
Ar v7
 
Poster 18 biochimie
Poster 18 biochimiePoster 18 biochimie
Poster 18 biochimie
 

En vedette

Rapport des élèves sur le Pacte d'excellence
Rapport des élèves sur le Pacte d'excellenceRapport des élèves sur le Pacte d'excellence
Rapport des élèves sur le Pacte d'excellenceIkram Ben Addi
 
Medios de pago
Medios de pagoMedios de pago
Medios de pagojavier
 
Pelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas Satu
Pelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas SatuPelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas Satu
Pelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas SatuNoviasih_indahrejeki
 
10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)
10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)
10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)溫秀嬌
 
Leadership Self Analysis Tool
Leadership Self Analysis ToolLeadership Self Analysis Tool
Leadership Self Analysis ToolPeter Newsome
 
Code of computer ethics for educators
Code of computer ethics for educatorsCode of computer ethics for educators
Code of computer ethics for educatorsJannelyn Ann Catague
 
The FOCUS K3D Project
The FOCUS K3D ProjectThe FOCUS K3D Project
The FOCUS K3D ProjectFOCUS K3D
 
Каталог KAN-therm Press в Гомеле (www.rbu-osnova-by)
Каталог KAN-therm Press  в Гомеле (www.rbu-osnova-by)Каталог KAN-therm Press  в Гомеле (www.rbu-osnova-by)
Каталог KAN-therm Press в Гомеле (www.rbu-osnova-by)vitlenko
 
50 data principles for loosely coupled identity management v1 0
50 data principles for loosely coupled identity management v1 050 data principles for loosely coupled identity management v1 0
50 data principles for loosely coupled identity management v1 0Ganesh Prasad
 
Evaluation des entreprises non-cotees par le modele DCF
Evaluation des entreprises non-cotees par le modele DCFEvaluation des entreprises non-cotees par le modele DCF
Evaluation des entreprises non-cotees par le modele DCFThu-Phuong DO
 
Personal Web Usage Mining
Personal Web Usage MiningPersonal Web Usage Mining
Personal Web Usage MiningDaminda Herath
 
Pumps in hydraulic system
Pumps in hydraulic systemPumps in hydraulic system
Pumps in hydraulic systemAshish Kamble
 
Newsletter xii2014
Newsletter xii2014Newsletter xii2014
Newsletter xii2014Salutaria
 
IT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlung
IT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlungIT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlung
IT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlungwissmuth
 
Teprsq..
Teprsq..Teprsq..
Teprsq..rsepuq
 

En vedette (19)

Rapport des élèves sur le Pacte d'excellence
Rapport des élèves sur le Pacte d'excellenceRapport des élèves sur le Pacte d'excellence
Rapport des élèves sur le Pacte d'excellence
 
Lisbonne
LisbonneLisbonne
Lisbonne
 
Presentación c2 asesores ene2013
Presentación c2 asesores ene2013Presentación c2 asesores ene2013
Presentación c2 asesores ene2013
 
Medios de pago
Medios de pagoMedios de pago
Medios de pago
 
Pelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas Satu
Pelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas SatuPelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas Satu
Pelajaran 4 Madrasah Ibtidaiyah Kelas Satu
 
Buku fikih mi_1_siswa
Buku fikih mi_1_siswaBuku fikih mi_1_siswa
Buku fikih mi_1_siswa
 
10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)
10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)
10.歐洲旅行19天.返程.德國 香港-台灣(2016.06.06-.06.07)
 
BAB I MATEMATIKA
BAB I MATEMATIKABAB I MATEMATIKA
BAB I MATEMATIKA
 
Leadership Self Analysis Tool
Leadership Self Analysis ToolLeadership Self Analysis Tool
Leadership Self Analysis Tool
 
Code of computer ethics for educators
Code of computer ethics for educatorsCode of computer ethics for educators
Code of computer ethics for educators
 
The FOCUS K3D Project
The FOCUS K3D ProjectThe FOCUS K3D Project
The FOCUS K3D Project
 
Каталог KAN-therm Press в Гомеле (www.rbu-osnova-by)
Каталог KAN-therm Press  в Гомеле (www.rbu-osnova-by)Каталог KAN-therm Press  в Гомеле (www.rbu-osnova-by)
Каталог KAN-therm Press в Гомеле (www.rbu-osnova-by)
 
50 data principles for loosely coupled identity management v1 0
50 data principles for loosely coupled identity management v1 050 data principles for loosely coupled identity management v1 0
50 data principles for loosely coupled identity management v1 0
 
Evaluation des entreprises non-cotees par le modele DCF
Evaluation des entreprises non-cotees par le modele DCFEvaluation des entreprises non-cotees par le modele DCF
Evaluation des entreprises non-cotees par le modele DCF
 
Personal Web Usage Mining
Personal Web Usage MiningPersonal Web Usage Mining
Personal Web Usage Mining
 
Pumps in hydraulic system
Pumps in hydraulic systemPumps in hydraulic system
Pumps in hydraulic system
 
Newsletter xii2014
Newsletter xii2014Newsletter xii2014
Newsletter xii2014
 
IT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlung
IT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlungIT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlung
IT_Elearning_50plus_final_inkl_linksammlung
 
Teprsq..
Teprsq..Teprsq..
Teprsq..
 

Similaire à 2014session1 3

Les urgences hypertensives
Les urgences hypertensivesLes urgences hypertensives
Les urgences hypertensivesHind Hirondelle
 
Explorations Vasculaires Pré OpéRatoires
Explorations Vasculaires Pré OpéRatoiresExplorations Vasculaires Pré OpéRatoires
Explorations Vasculaires Pré OpéRatoiressfa_angeiologie
 
Aitfev 2007
Aitfev 2007Aitfev 2007
Aitfev 2007mai13
 
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationHeart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationThe CRUDEM Foundation
 
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017Dr Riyadh Essefi
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDODr A. ILBOUDO
 
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 201407 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...Brussels Heart Center
 
2013session5 2
2013session5 22013session5 2
2013session5 2acvq
 
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009rebas
 

Similaire à 2014session1 3 (20)

Communicatin scientifique
Communicatin scientifiqueCommunicatin scientifique
Communicatin scientifique
 
Les urgences hypertensives
Les urgences hypertensivesLes urgences hypertensives
Les urgences hypertensives
 
Explorations Vasculaires Pré OpéRatoires
Explorations Vasculaires Pré OpéRatoiresExplorations Vasculaires Pré OpéRatoires
Explorations Vasculaires Pré OpéRatoires
 
Sca bis
Sca bisSca bis
Sca bis
 
Aitfev 2007
Aitfev 2007Aitfev 2007
Aitfev 2007
 
Sca externes.1
Sca externes.1Sca externes.1
Sca externes.1
 
AIT CH La Rochelle
AIT CH La RochelleAIT CH La Rochelle
AIT CH La Rochelle
 
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationHeart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
Hta et risque cardio vasculaire les évidences cliniques en 2017
 
Ait
AitAit
Ait
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
 
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 201407 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
07 biologie embarquée presentation deauville -mars 2014
 
08 biologie dauville 2014
08 biologie dauville 201408 biologie dauville 2014
08 biologie dauville 2014
 
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
 
Iatrogènie avk
Iatrogènie avkIatrogènie avk
Iatrogènie avk
 
2013session5 2
2013session5 22013session5 2
2013session5 2
 
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolasPre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
Pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas
 
4SCA ST -.ppt
4SCA ST -.ppt4SCA ST -.ppt
4SCA ST -.ppt
 
Cfci 2011 tavildari
Cfci 2011 tavildariCfci 2011 tavildari
Cfci 2011 tavildari
 
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
Recommadations Hypertension ArtéRielle 2009
 

Plus de acvq

2014session6 3
2014session6 32014session6 3
2014session6 3acvq
 
2014session6 2
2014session6 22014session6 2
2014session6 2acvq
 
2014session5 3
2014session5 32014session5 3
2014session5 3acvq
 
2014session5 1
2014session5 12014session5 1
2014session5 1acvq
 
2014sessionPara 6
2014sessionPara 62014sessionPara 6
2014sessionPara 6acvq
 
2014sessionPara 5
2014sessionPara 52014sessionPara 5
2014sessionPara 5acvq
 
2014sessionPara 4
2014sessionPara 42014sessionPara 4
2014sessionPara 4acvq
 
2014sessionPara 3
2014sessionPara 32014sessionPara 3
2014sessionPara 3acvq
 
2014sessionPara 2
2014sessionPara 22014sessionPara 2
2014sessionPara 2acvq
 
2014sessionPara 1
2014sessionPara 12014sessionPara 1
2014sessionPara 1acvq
 
2014session3 2
2014session3 22014session3 2
2014session3 2acvq
 
2014session2 3
2014session2 32014session2 3
2014session2 3acvq
 
2014session2 2
2014session2 22014session2 2
2014session2 2acvq
 
2014session2 1
2014session2 12014session2 1
2014session2 1acvq
 
2014session1 4
2014session1 42014session1 4
2014session1 4acvq
 
2014session1 2
2014session1 22014session1 2
2014session1 2acvq
 
2014session1 1
2014session1 12014session1 1
2014session1 1acvq
 
2013session2 4
2013session2 42013session2 4
2013session2 4acvq
 
2013session6 7
2013session6 72013session6 7
2013session6 7acvq
 
2013session6 4
2013session6 42013session6 4
2013session6 4acvq
 

Plus de acvq (20)

2014session6 3
2014session6 32014session6 3
2014session6 3
 
2014session6 2
2014session6 22014session6 2
2014session6 2
 
2014session5 3
2014session5 32014session5 3
2014session5 3
 
2014session5 1
2014session5 12014session5 1
2014session5 1
 
2014sessionPara 6
2014sessionPara 62014sessionPara 6
2014sessionPara 6
 
2014sessionPara 5
2014sessionPara 52014sessionPara 5
2014sessionPara 5
 
2014sessionPara 4
2014sessionPara 42014sessionPara 4
2014sessionPara 4
 
2014sessionPara 3
2014sessionPara 32014sessionPara 3
2014sessionPara 3
 
2014sessionPara 2
2014sessionPara 22014sessionPara 2
2014sessionPara 2
 
2014sessionPara 1
2014sessionPara 12014sessionPara 1
2014sessionPara 1
 
2014session3 2
2014session3 22014session3 2
2014session3 2
 
2014session2 3
2014session2 32014session2 3
2014session2 3
 
2014session2 2
2014session2 22014session2 2
2014session2 2
 
2014session2 1
2014session2 12014session2 1
2014session2 1
 
2014session1 4
2014session1 42014session1 4
2014session1 4
 
2014session1 2
2014session1 22014session1 2
2014session1 2
 
2014session1 1
2014session1 12014session1 1
2014session1 1
 
2013session2 4
2013session2 42013session2 4
2013session2 4
 
2013session6 7
2013session6 72013session6 7
2013session6 7
 
2013session6 4
2013session6 42013session6 4
2013session6 4
 

Dernier

Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024benj_2
 
techniques-extraction-et-analyse-proteines.ppt
techniques-extraction-et-analyse-proteines.ppttechniques-extraction-et-analyse-proteines.ppt
techniques-extraction-et-analyse-proteines.pptfrancedjioleu4
 
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》rnrncn29
 
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitementSyndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitementKhadija Moussayer
 
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdfAnatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdfssuser4a70ad1
 
COURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdf
COURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdfCOURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdf
COURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdfpaterne6
 

Dernier (6)

Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
 
techniques-extraction-et-analyse-proteines.ppt
techniques-extraction-et-analyse-proteines.ppttechniques-extraction-et-analyse-proteines.ppt
techniques-extraction-et-analyse-proteines.ppt
 
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
 
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitementSyndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
 
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdfAnatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
 
COURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdf
COURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdfCOURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdf
COURS DE GENETIQUE MOLECULAIRE_Document etudiant.pdf
 

2014session1 3

  • 1. Endartériectomie carotidienneEndartériectomie carotidienne « TIMING is everything »« TIMING is everything » Ariane Mackey MD. FRCP NeurologueAriane Mackey MD. FRCP Neurologue CHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-JésusCHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-Jésus Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U.Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U. LavalLaval
  • 2. Conflits d’intérêts potentiels*Conflits d’intérêts potentiels* 2 dernières années2 dernières années RECHERCHE  Astra Zeneca  Covidien  CONFÉRENCES COMMANDITÉES  Allergan Pfizer /BMS ADVISORY BOARD Pfizer/BMS * aucun en rapport* aucun en rapport avec cette conférenceavec cette conférence ou pour cetteou pour cette conférenceconférence AIDE FINANCIERE POUR CONGRES  Pfizer/BMS
  • 3. Sténose carotidienne symptomatiqueSténose carotidienne symptomatique OBJECTIFS :OBJECTIFS : 20 Minutes20 Minutes:: En fin de session, le participant sera en mesure de :En fin de session, le participant sera en mesure de : 1. Définir la1. Définir la prise en charge de base d’un AVCprise en charge de base d’un AVC à départà départ carotidien dans sa phase aiguëcarotidien dans sa phase aiguë 2. Définir le2. Définir le traitement médicaltraitement médical adéquat d’une sténoseadéquat d’une sténose carotidienne symptomatiquecarotidienne symptomatique 3. Revoir brièvement les3. Revoir brièvement les indicationsindications de traitement d’unede traitement d’une sténose carotidienne symptomatiquesténose carotidienne symptomatique 4. Connaître4. Connaître l’efficacité d’un traitement médical modernel’efficacité d’un traitement médical moderne 5. Préciser le5. Préciser le moment idéal de procédermoment idéal de procéder à une interventionà une intervention chirurgicalechirurgicale
  • 4. VendrediVendredi le 21 fevrier 2014le 21 fevrier 2014 Madame JobidonMadame Jobidon  53 ans, sous ASA 80 et un antihypertenseur  Asymétrie faciale gauche et faiblesse du MSG > MIG, au réveil  Orientée légère dysarthrie, faiblesse gauche: 3/5 MS, 4/5 MI (NIH :4-5)  TA : 190/80 à l’arrivée…TAS varie 170 à 190 /  TDM: pas grand-chose, pas de sang  Doppler : Vélocité aug CID >500cm/sec: Sténose sévère approx. 90-95%.
  • 5. Sténose Carotide interneSténose Carotide interne droite sévère « 95% » Gauche : Ndroite sévère « 95% » Gauche : N CIDCID CIDCID
  • 6. Mme Jobidon IRMMme Jobidon IRM
  • 7. 1.. On l’opère quand?On l’opère quand?  En fin de semaine (< 48H) ?En fin de semaine (< 48H) ?  Lundi-mardi-mercerdi ?Lundi-mardi-mercerdi ?  > 3 jours, < 14 jours ?> 3 jours, < 14 jours ?  N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ? 2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en clopidogrel pré-op ?clopidogrel pré-op ? 3. On la « load » en statine stat, pré-op ?3. On la « load » en statine stat, pré-op ? 4. Sa TA…4. Sa TA…  on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »  on garde son anti-HTA?on garde son anti-HTA?  on vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention deon vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention de risque de reperfusionrisque de reperfusion……
  • 8. TIMING ENDARTERIECTOMIETIMING ENDARTERIECTOMIE Eviter Risque deEviter Risque de récurrencerécurrence /survenue précoce/survenue précoce d’AVC vsd’AVC vs MinimiserMinimiser compliccomplic péri-opératoirespéri-opératoires  Années 90: < 6 mois..NASCET- ECST  Années 2000: < 14 jours..post hoc analysis  Années 2010..: ultra early < 48 h ?? WIKIPEDIAWIKIPEDIA
  • 9. Le fameuxLe fameux deux semainesdeux semaines…… pour diminuer le risque depour diminuer le risque de récurrencerécurrence  Ca sort d’où ?  Il parait qu’il faut opérer les patients le plus tôt possible après l’événement  Pourquoi ?
  • 10. Mauve: >70% (sévère) Jaune: 50-69% (modérée) PM Rothwell, Lancet march 2004
  • 11. Dans les dernières années il y a eu unDans les dernières années il y a eu un enthousiame croissant pour laenthousiame croissant pour la revascularisationrevascularisation ultra précoceultra précoce (en dedans(en dedans de 24-48h)…justificationde 24-48h)…justification  Récurrence précoce élevée chez patients traités médicalement en attendant revascularisation  ICT avec Sténose carotide 50-99%: 5-8% à 2 jours, 9-17% à 72h, 8-22% à 7 jours (Mariani, Stroke 2009, Johansson Stroke 2013, Bonifati Stroke 2011 , Marnane 2011  Ceci justifierait légère augmentation du risque opératoire d’un endartériectomie urgente
  • 12.
  • 13.  Risk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEARisk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEA  5.2% < 2 jours5.2% < 2 jours  8% < 7 jours8% < 7 jours  11.2% < 14 jours11.2% < 14 jours
  • 14. Quelles sont les facteurs artérielsQuelles sont les facteurs artériels prédictibles de haut risque deprédictibles de haut risque de récurrence ?récurrence ? Strongest predictors of future events  Symptômes hémisphériques préalables (vs A. Fugace)  Degré de sténose sévère = pire Autres prédicteurs  Plaque instable  Ulcération  Hémorragie intraplaque  Thrombus intraluminal  HITS au DTC ?  Retentissement hémodynamique  Coexistence des deux Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus,Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus, Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999 Chaque item a des variablesChaque item a des variables continuescontinues -microscopique vs gros-microscopique vs gros - Récent vs vieux , ect- Récent vs vieux , ect
  • 15. En théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risqueEn théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risque d’AVC per-peri-opd’AVC per-peri-op Aussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passeAussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passe de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)
  • 16. Récurrence précoce…Récurrence précoce… PPrincipales complicationsrincipales complications cérébrales post revascularisationcérébrales post revascularisation  Hémorragie cérébrale  Syndrome d’hyperperfusion cérébrale
  • 17. HIC post revascHIC post revasc  SYMPTO et ASYMTO  CREST 2010: 0,3%, n=<1100  Ogasawara 2007: 0,4%, n=1600  Suède régistre: 0,5%, n=2600  SYMPTO SEUL  Meta analyse de EVA3s, SPACE, ICSS: 0,6%, n=1700  SYMPTO et ASYMTO  CREST 2010: 0,4%, n=<1100  Ogasawara 2007: 0,7%, n=1600  Suède régistre: 0,4%, n=2600  SYMPTO SEUL  Meta analyse de EVA3s, SPACE, ICSS: 0,3%, n=1700 STENTSTENTCHIRURGIECHIRURGIE HIC post revasc: 0,5% … 1/200HIC post revasc: 0,5% … 1/200 égal Sympto ou pas, égal Stent vs CHXégal Sympto ou pas, égal Stent vs CHX
  • 18. Hyperperfusion vs syndromeHyperperfusion vs syndrome d’hyperperfusion (SYMPTO)d’hyperperfusion (SYMPTO)  Hyperperfusion (aug de 100% de la Vélocité au DTC)  10-15% après CHX et STENT  N>1500, revue de 12 études  Pennecamp et al, J Cardiovasc Surg 2012  Syndrome d’hyperperfusion (céphalée, N/V, confusion, convulsion, HIC)  Chirurgie: 1.3%  N>15 000, revue de 31 études  Van Mook et al Lancet Neurology 2005  Stent: 1.2%  N= <4 600, revue de 9 études  Moulakakis et al «J Vasc Surg 2009 Le rôle du contrôle optimal de la TA !Le rôle du contrôle optimal de la TA !
  • 19.  Pas de données (head to head) comparant risque de récurrence aigu vs risque de chirurgie ultra précoce chez patiens AVC/ICT  Trop peu d’événements sont survenus < 48 h dans les grandes études rando  Plusieurs séries récentes sur CEA urgente  Trop petites pour conclure et rien de rando  Très grande hétérogénicité en lien avec  Sévérité du déficit et grosseur de l’AVC, stabilité du patient..  Timing exact Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =??
  • 20. Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =?? Total N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instablesTotal N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instables Régistre suédois de Sofia StrÖmbergRégistre suédois de Sofia StrÖmberg
  • 21. Chirurgie ultra précoce < 48h ?Chirurgie ultra précoce < 48h ?  POURPOUR  Risque deRisque de récurrencerécurrence nonnon négligeablenégligeable  Risque deRisque de répercussionsrépercussions hémodynamiqueshémodynamiques  Possiblement approprié siPossiblement approprié si patientpatient stablestable  CONTRECONTRE  Risque de complications plus élevéRisque de complications plus élevé en aigu dans la plupart des sériesen aigu dans la plupart des séries  Aug. risque des CHX le WE ?Aug. risque des CHX le WE ? Chirurgien de garde…fatiguéChirurgien de garde…fatigué  Laisse le temps au tx médical enLaisse le temps au tx médical en aigu (antiplaquettaires- statines)aigu (antiplaquettaires- statines) d’agird’agir
  • 22. How big a stroke isHow big a stroke is the surgeon willingthe surgeon willing to operate within ato operate within a few days ???few days ???
  • 23.  Récent:  Degré de Sténose  Plaque instable?  Ulcere  Hemorragie intraplaque  Thrombus frais  Occlusion contra:  Pauvre collatérales Age avancé:  Co-morbid.  MPOC  Insuf card  MVAS  Ins rénale  Diabete  Cognitif  Tx medical (antiplaquettaire, statine  TA Chacune des variable est elle-Chacune des variable est elle- même variablemême variable Finalement on fait quoi pourFinalement on fait quoi pour pour planifier le meilleurpour planifier le meilleur timing ?timing ?
  • 24. Il existe une Application Apple:…Il existe une Application Apple:… ..available as of….., 2014 !..available as of….., 2014 !  Date of Event  Stroke ou TIA  Approx, size of infarct.: plusieurs choix  Degree of stenosis: _____%  Presence of HITS: yes, No ,unknown  Occlusion contra?  Blood pressure  Age  MPOC: yes, no  Insuf card: yes , No  MVAS  Ins rénale: Cr Cl  Diabete: yes, no  On pèse sur « enter »  PoP UP:  «  your patient can be safely revascularized as of : mm/day/year »  « Your patient should not be revascularized »
  • 25. Timing endartériectomie:Timing endartériectomie: Les « GUIDELINES » disent quoi ?Les « GUIDELINES » disent quoi ?  Différents pays (Canada, USA, Europe)  Différentes sociétés (médicales, chirurgicales, interventionnistes) Web sourceWeb source
  • 26. Le fameux deux semainesLe fameux deux semaines De « EuropeanDe « European Guidelines 2011 »Guidelines 2011 » Indication:Indication: Dichotomie sténoseDichotomie sténose modérée Vs sévèremodérée Vs sévère Modérée 50-69%:Modérée 50-69%: « Males  only »« Males  only » TimingTiming « as soon as« as soon as possible »…<14 j.possible »…<14 j. Class II, Level BClass II, Level B
  • 27. IndicationIndication: Une seule affirmation comprenant: Une seule affirmation comprenant le 50-69% et le 70-99% etle 50-69% et le 70-99% et TimingTiming:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours…:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours… Level grade ALevel grade A
  • 28. Et les Américains disent quoi eux ?Et les Américains disent quoi eux ? Version on line May 2014Version on line May 2014
  • 29. IndicationIndication: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6 mois, Class Imois, Class I TimingTiming: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc.: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc. CEA Class IIa , Level BCEA Class IIa , Level B AHA/ASA 2014 idem a 2011AHA/ASA 2014 idem a 2011
  • 30. Le traitementLe traitement médicalmédical excluant la phaseexcluant la phase hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)  Tx général de l’ASO  1. « life style changes » exercise, alimentation arrêt du tabac, alcool  2. Contrôle de la glycémie  3. Contrôle de la TA  4. Antiplaquettaires  5. Statines  Tx médical de sténose carotide symptomatique,  Tx médical Pré et Péri endartériectomie  Antiplaquettaires DOUBLE ?Antiplaquettaires DOUBLE ?  STATINE +/- AGRESSIFSTATINE +/- AGRESSIF  La TALa TA  TX MédicalTX Médical  ……AdéquatAdéquat  ……OptimalOptimal  ……ModerneModerne  ……ContemporainContemporain  ……AggressifAggressif
  • 31. STATINES: Stabilisation de la plaque  Inflammation et activation des macrophages du lipid core  Relachement des cytokines et enzymes qui amincissent le cap fibreux  Deposition de cholesterol et oxydation ANTIPLAQUETTAIRESANTIPLAQUETTAIRES  Rupture ou ulcérartion du capRupture ou ulcérartion du cap fibreux précipitantfibreux précipitant thrombusthrombus Du WEBDu WEB Sténose Symptomatique = leSténose Symptomatique = le plus souvent plaque vulnérableplus souvent plaque vulnérable
  • 32. Double Antiplaquettaire en aiguDouble Antiplaquettaire en aigu CHANCECHANCE Wang, Y NEJM 2013Wang, Y NEJM 2013 (asiatiques; plus(asiatiques; plus de sténose intra)de sténose intra)  Clopi: 300 mg load puis 75mg die + ASA 75-300 Vs  ASA 75-300 seul  21 jours , n=5170 TIA/Minor Stroke <24h  11.7% événements ASA seul vs 8.2%: les deux  Sous analyse (sténose intra présente ou absente): suggérant que l’efficacité est exclusive à ceux qui ont sténose intracranienne Bonati ESC 2014
  • 33. Double thérapie antiplaquettaireDouble thérapie antiplaquettaire Plusieurs données en généralPlusieurs données en général Peu de données spécifiques à la sténose sympto aiguePeu de données spécifiques à la sténose sympto aigue  ASA + Clopidogrel semble plus efficace queASA + Clopidogrel semble plus efficace que monothérapiemonothérapie si introduit tôtsi introduit tôt  Probablement plus efficace si ASO des gros VXProbablement plus efficace si ASO des gros VX  POINT (ASA +/- Clopi < 12h (TIA / Minor Stroke) 90 j SOCRATES: ASA +/- Ticagrelor < 24h  Le hic: excluent pts chez revascularisation précoce planifiée…
  • 34.  Conclusion: In the largest meta-analysis to date,Conclusion: In the largest meta-analysis to date, statin therapy with at stroke onset was associatedstatin therapy with at stroke onset was associated with improved outcomewith improved outcome, a finfing not observed in, a finfing not observed in studies restricted to thrombolysis-treated patients.studies restricted to thrombolysis-treated patients. Randomized trials of statin therapy in acute strokeRandomized trials of statin therapy in acute stroke are needed.are needed.
  • 35. SparclSparcl  Atorvasatine 80mg va placebo post AVC  Benifice plus ample chez patients avec sténose carotidienne
  • 36.  Spécifiquement pré-intervention… (STENT)Spécifiquement pré-intervention… (STENT)  N=156, 2 X2 factorial design, open labelN=156, 2 X2 factorial design, open label  Load de clopiLoad de clopi 600 mg600 mg vs 300mg 4- 8h pré stentvs 300mg 4- 8h pré stent  Reload AtorvaReload Atorva 80mg 180mg 12h pré +2h pré + 40mg40mg 2h pré stent2h pré stent  Réduction significative deRéduction significative de AVC/ICT + nouvelles lésionsAVC/ICT + nouvelles lésions ischémiques à l’IRM pour les deux interventionsischémiques à l’IRM pour les deux interventions
  • 37.  ChirurgieChirurgie  AAS 80-325 mg die (Class I)*AAS 80-325 mg die (Class I)*  Lipid lowering med.. IsLipid lowering med.. Is reasonable for patients who havereasonable for patients who have undergone CEA irrespective ofundergone CEA irrespective of serum lipid levels..(ClassIIa)serum lipid levels..(ClassIIa)  Administration ofAdministration of antihypertensive medication isantihypertensive medication is recommended as needed torecommended as needed to control blood pressure beforecontrol blood pressure before and after CEA (ClassI)and after CEA (ClassI)  STENTSTENT  Dual Antiplatelet before and for aDual Antiplatelet before and for a minimum of 30 d after (ClassI)minimum of 30 d after (ClassI)  Administration ofAdministration of antihypertensive medication isantihypertensive medication is recommended as needed torecommended as needed to control blood pressure before andcontrol blood pressure before and after CEA (ClassI)after CEA (ClassI)  Traitement Spécifiquement pré-interventionTraitement Spécifiquement pré-intervention  ASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid andASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid and vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011
  • 38. La TA…La TA… C’EST QUOI LA CIBLE optimale de TA per et peri- opératoire FINALEMENT ??
  • 39. PrevenirPrevenir Hyperperfusion/SyndromeHyperperfusion/Syndrome d’hyperperfusiond’hyperperfusion  Prévention : contrôle stricte de la TA per et post op PROTOCOLES Leicester UK  TA s <170 chez tous :  TA s < 160 systolique et céphalée ou convulsions: Cleveland, Cincinati, Atlanta  TA <140/90  TA <120/80 si high risk…  Jusqu’à quand ? IMPORTANCE DEIMPORTANCE DE LA SURVEILLANCELA SURVEILLANCE ÉTROITEÉTROITE
  • 40. 1.. On l’opèreOn l’opère quandquand ??  En fin de semaine (< 48H) ??En fin de semaine (< 48H) ??  Lundi-mardi-mercerdiLundi-mardi-mercerdi  > 3 jours, < 14 jours> 3 jours, < 14 jours  N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ? 2. On débute2. On débute double antiplaquettairedouble antiplaquettaire +/- « load » en clopidogrel pré-op ?+/- « load » en clopidogrel pré-op ? Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=?Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=? Attention au « prescribe and forget »Attention au « prescribe and forget » CESSER Dual APCESSER Dual AP après 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVCaprès 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVC 3. On la « load » en3. On la « load » en statinestatine stat ,pré-op ?stat ,pré-op ? Probablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelinesProbablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelines 4.4. SaSa TATA……  on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »  on garde son anti-HTAon garde son anti-HTA  on vise une cible plus basse TA « pré-op »on vise une cible plus basse TA « pré-op » …probablement < 140-170 de…probablement < 140-170 de systolique = Oksystolique = Ok SURVEILLANCE ETROITESURVEILLANCE ETROITE Madame Jobidon…Madame Jobidon…
  • 41.
  • 42. Traitement Medical AGGRESSIFTraitement Medical AGGRESSIF deux essais cliniques randomisésdeux essais cliniques randomisés  AsymptoAsympto  ASA 325 mgASA 325 mg  LDL <1.8mmol/LLDL <1.8mmol/L  Atorva 80mg / 40mgAtorva 80mg / 40mg  TA <140/90TA <140/90  Exercise, weightExercise, weight smoking cessation…smoking cessation… monito tel chaque moismonito tel chaque mois  Sympto et Asymto  AP au choix  LDL<2.0, TG<4.0  Statin + « diet »  TA <140/90  ….. CREST – 2 ECST- 2