2. Le
Diable
est
dans
le
détail:
le
retour!
Pr
Dan
BENHAMOU
Département
d’Anesthésie-‐Réanima;on
Hôpitaux
Universitaires
Paris
Sud
Email:
dan.benhamou@bct.aphp.fr
Alors
vous
aimerez…
3. Mr
A,
76
ans
va
être
opéré
d’une
hernie
inguinale
droite
en
ambulatoire
• Si
vous
pensiez
demander
une
radio
de
thorax,
un
ECG,
un
bilan
d’hémostase
et
un
ionogramme
sanguin….
• Et
que
vous
apprenez
qu’il
est
spor;f…
4. Examens
préopératoires
et
âge
• Après
65
ans
:
Il
faut
probablement
prescrire
un
ECG
12
dériva;ons
de
repos
avant
toute
interven;on
à
risque
élevé
ou
intermédiaire
même
en
l’absence
de
signes
cliniques,
de
facteurs
de
risque
et
/ou
de
pathologies
cardiovasculaires.
(GRADE
2+)
• Il
est
recommandé
de
ne
pas
prescrire
de
manière
systéma;que
une
radiographie
de
thorax
pré-‐interven;onnelle
en
chirurgie
non
cardio-‐thoracique,
quel
que
soit
l’âge
du
pa;ent,
sauf
en
cas
de
pathologie
cardio-‐pulmonaire
évolu;ve
ou
aiguë
(GRADE
1
-‐).
• Il
est
recommandé
de
ne
pas
prescrire
d’examen
biochimique
sanguin
pré-‐interven;onnel
systéma;que,
en
dehors
de
signes
d’appel
anamnes;ques
ou
cliniques,
dans
le
contexte
d’une
chirurgie
mineure
(GRADE
1
-‐)
5. Au
moins
deux
réponses
posiEves
1. Tendance
aux
saignements
prolongés/inhabituels
(saignement
de
nez,
pe;te
coupure)
ayant
nécessité
une
consulta;on
médicale
ou
un
traitement
2.
Tendance
aux
ecchymoses/hématomes
importants
(de
plus
de
2cm
sans
choc)
ou
très
importants
pour
un
choc
mineur
3.
Saignement
prolongé
après
une
extrac;on
dentaire
4.
Saignement
important
après
une
chirurgie
(notamment
saignement
après
circoncision
ou
amygdalectomies)
5.
Pour
les
femmes
:
• Ménorragies
ayant
conduit
à
une
consulta;on
médicale
ou
un
traitement
(contracep;on
orale,
an;fibrinoly;ques,
fer,
etc…)?
•
Hémorragie
du
post-‐partum
?
6. Antécédents
dans
la
famille
proche
de
maladie
hémorragique
(Willebrand,
hémophilie,
autre…)
?
6. Mr
A,
76
ans
va
être
opéré
d’une
hernie
inguinale
droite
en
ambulatoire
• Si
vous
pensiez
demander
une
radio
de
thorax,
un
ECG,
un
bilan
d’hémostase
et
un
ionogramme
sanguin….
• Et
que
vous
apprenez
qu’il
est
spor;f…
• Et
si
vous
apprenez
qu’il
prend
de
la
fluoxé;ne
(Prozac®)
pour
une
dépression
suite
à
la
perte
de
son
épouse
quelques
mois
plus
tôt,
quel
risque
évoquez-‐vous?
7. Use
of
serotonergic
anEdepressants
and
bleeding
risk
in
orthopedic
paEents.
van
Haelst
IMM
et
al,
Anesthesiology
2010;112:631-‐6
• Le
taux
de
saignement
est
augmenté
avec
les
ISRS
mais
n’entraînant
pas
un
sur-‐risque
de
transfusion
• Inhibi;on
sérotonine
:
dysfonc;on
plaquekaire
SelecEve
serotonin
reuptake
inhibitors
and
brain
hemorrhage:
a
meta-‐analysis.
Hackam
DG,
Mrkobrada
M.
Neurology.
2012;79:1862-‐1865
• L’emploi
des
ISRS
est
associé
à
un
surcroît
de
saignement
intra-‐crânien
SelecEve
serotonin
reuptake
inhibitors
and
surgery:
to
hold
or
not
to
hold,
that
is
the
quesEon;
Mrkobrada
M,
Hackam
DG.
JAMA
Intern
Med.
2013;173:1082-‐1083.
• L’arrêt
brutal
préopératoire
des
ISRS
peut
entraîner
un
syndrome
de
sevrage
• Aken;on
des
cliniciens
surtout
si
autres
traitements
à
risque
hémorragique
8.
9. Produits
disponibles
u Citrate
de
sodium
u Ac;on
immédiate,
«
chimique
»
u Durée
courte
(<
90
mn)
u Sirupeux
(risque
bactérien
(conservé
au
froid
et
<
3
semaines)
u Saveur
ar;ficielle
sucrée
ajoutée
(framboise,
fraise,
menthe…)
u Augmente
le
taux
de
nausées
pendant
la
césarienne
(Kjaer
K
et
al,
CJA
2006)
u 30
mL,
0,3
M
(2400
mg
de
citrate)
10. Produits
disponibles
u Inhibiteurs
de
la
pompe
à
protons
(omeprazole,
lansoprazole…)
u Taux
de
cicatrisa;on
plus
élevé
(80-‐90
%
versus
70-‐80
%)
avec
les
IPP
par
rapport
aux
an;-‐H2
dans
l’ulcère
(Poynard
T
et
al
1995)
u En
obstétrique,
plusieurs
études…
en
faveur
des
an;-‐H2
u An;-‐H2
u Cimé;dine
produit
«
historique
»
u Rani;dine
plus
puissante
que
cimé;dine
u Rani;dine
associée
à
moins
d’effets
indésirables
ou
interac;ons
médicamenteuses
11. The
effect
of
raniEdine
versus
proton
pump
inhibitors
on
gastric
secreEons:
a
meta-‐analysis
of
randomised
control
trials.
Clark
K
et
al,
Anaesthesia
2009;64:
652-‐7
u Meta-‐analyse
comparant
l’effet
des
IPP
par
rapports
aux
an;-‐H2
en
préopératoire
u
9
études
parmi
lesquelles
7
ont
pu
être
comparées
u La
prémédica;on
avec
la
rani;dine
augmente
plus
le
pH
gastrique
(en
moyenne
0,85
unités
pH
en
plus)
et
réduit
plus
le
volume
gastrique
(en
moyenne
de
0,22
ml.kg-‐1)
que
ne
le
font
les
IPP.
12. Produits
disponibles
u Inhibiteurs
de
la
pompe
à
protons
(omeprazole,
lansoprazole…)
u Taux
de
cicatrisa;on
plus
élevé
(80-‐90
%
versus
70-‐80
%)
avec
les
IPP
par
rapport
aux
an;-‐H2
dans
l’ulcère
(Poynard
T
et
al
1995)
u En
obstétrique,
plusieurs
études…
en
faveur
des
an;-‐H2
u An;-‐H2
u Cimé;dine
produit
«
historique
»
u Rani;dine
plus
puissante
que
cimé;dine
u Rani;dine
associée
à
moins
d’effets
indésirables
ou
interac;ons
médicamenteuses
13. Effects
of
H-‐2
antagonists
on
the
eliminaEon
of
bupivacaine.
Noble
DW
et
al.
Br
J
Anaesth
1987;59:735-‐7
14. Parenteral
raniEdine:
onset
and
duraEon
of
acEon
Damman
HG
et
al,
Br
J
Anaesth
1982;54:12335-‐6.
Temps (min)
16. PerioperaEve
gabapenEnoids:
choice
of
agent,
dose,
Eming,
and
effects
on
chronic
postsurgical
pain
Schmidt
PC
et
al,
Anesthesiology
2013;
119:1215–21
• Gabapen;ne
et
prégabaline
• Fixa;on
sur
sous-‐unité
alpha-‐2
delta
des
canaux
calciques
voltage-‐dépendants
pré-‐synap;ques
de
la
corne
dorsale
de
la
moelle
• Ac;va;on
des
contrôles
inhibiteurs
descendants
nor-‐
adrénergiques
• Blocage
de
la
libéra;on
de
neurotransmekeurs
excitateurs
(glutamate
• Bloquant
ainsi
la
transmission
douloureuse
et
et
la
sensibilisa;on
centrale
17. PerioperaEve
gabapenEnoids:
choice
of
agent,
dose,
Eming,
and
effects
on
chronic
postsurgical
pain
Schmidt
PC
et
al,
Anesthesiology
2013;
119:1215–21
• Réduc;on
de
la
consomma;on
de
morphine
(30
%),
réduc;on
du
délirium
postopératoires,
réduc;on
des
NVPO
• Efficacité
similaire,
voire
meilleure
si
1ère
administra;on
postopératoire
• Pas
de
différence
entre
prégabaline
et
gabapen;ne
en
terme
d’efficacité
et
de
survenue
d’effets
indésirables
(mais
seulement
eux
études,
puissance
insuffisante
et
1
seule
dose
préopératoire)
• Coût
moindre
de
la
gabapen;ne
(générique)
18. PerioperaEve
gabapenEnoids:
choice
of
agent,
dose,
Eming,
and
effects
on
chronic
postsurgical
pain
Schmidt
PC
et
al,
Anesthesiology
2013;
119:1215–21
GabapenEne
Prégabaline
Absorp;on
intes;nale
Ac;ve,
duodénum,
saturable
(moindre
efficacité
de
l’augmenta;on
des
doses)
Ac;ve,
tout
au
long
de
l’intes;n
grêle,
non
saturable
Pic
absorp;on
orale/site
effet
2
heures/8
heures
1
heure/8
heures
Transport
protéique
Faible
faible
Elimina;on
Rénale,
non
métabolisée
Rénale,
non
métabolisée
Interférences
An;-‐acides
Demi-‐vie
5-‐8
heures
5-‐6
heures
19. PerioperaEve
gabapenEnoids:
choice
of
agent,
dose,
Eming,
and
effects
on
chronic
postsurgical
pain
Schmidt
PC
et
al,
Anesthesiology
2013;
119:1215–21
Clairance
CréaEnine
(mL/mn)
GabapenEne
Dose
max/jour
(mg)
Prégabaline
Dose
max/jour
(mg)
≥
60
3600
*
600
**
30-‐60
1400
300
15-‐30
700
150
≤
15
300
75
20. PerioperaEve
oral
pregabalin
reduces
chronic
pain
a[er
TKR
Buvanendran
A
et
al,
Anesth
Analg
2010;110:199-‐207
• 240
pa;ents
• Prégabaline
• 300
mg
préop
puis
• 150
mg
x
2/j
(J0-‐J10)
• 75
mg
x
2/j
(J11-‐J12)
• 50
mg
x
2/j
(J13-‐J14)
• En
postop
• Séda;on:13-‐26
%
• Confusion,
sensa;on
ébrieuse:
5-‐15
%
• Bouche
sèche:
1-‐5
%
• Troubles
du
sommeil,
NVPO
moindres
• Consomma;on
PCEA
postopératoire:
5,8
vs
6,4
mL/
H
*
• Score
douleur
moindre
à
la
mobilisa;on:
5,2
vs
6,1
*
• Morphine
secours:
4,6
vs
7,3
mg
*
• critères
de
sor;e
akeints:
60
vs
69
heures
*
22. PerioperaEve
oral
pregabalin
reduces
chronic
pain
a[er
TKR
Buvanendran
A
et
al,
Anesth
Analg
2010;110:199-‐207
3
mois
6
mois
Incidence
(%
pa;ents)
23. PerioperaEve
gabapenEnoids:
choice
of
agent,
dose,
Eming,
and
effects
on
chronic
postsurgical
pain
Schmidt
PC
et
al,
Anesthesiology
2013;
119:1215–21
Pregabaline
GabapenEne
300
mg
1200
mg
300
mg
300
mg
600
mg
600
mg
600
mg
H-‐2
voire
plus
tôt
Postopératoire
J1-‐14
Débuter
la
veille
au
soir
si
hospitalisé
Surveiller
les
effets
indésirables
24. Vous
voulez
endormir
votre
paEent
en
AIVOC:
quel
modèle
de
seringue
électrique
uElisez-‐vous?
• Diprifusor
®
(Astra-‐Zeneca)
• Base
Primea
®
(Fresenius)
• Alaris
Asena
PK®
(Cardinal
Health)
25. Quelle
seringue
électrique
uElisez-‐vous?
Produit
Modèle
Diprifusor®
Alaris®
Base
Primea®
Remifentanil
Minto
-‐
+
+
Sufentanil
Gepts
-‐
+
+
Propofol
Marsh
+
(plasma)
+
(plasma)
+
(plasma
ou
site
effet)
Schnider
-‐
+
+
Kataria
(enfants)
-‐
+
-‐
26. Modèle
pharmacocinéEque
d
d
Ke0
K10
(poids,
masse
grasse
[âge],
taille)
Elimina;on
Site
effet
(volume
négligeable)
V1
(4-‐16
L
selon
le
modèle)
V2
V3
28. Marsh
plasma:
augmenta;on
dose
linéaire
et
strictement
propor;onnelle
au
poids
Schnider
site
effet:
Dose
délivrée
augmente
avec
la
taille
car
k10
(élimina;on)
augmente
avec
la
taille
29. Pour
un
poids
donné,
la
dose
délivrée
avec
Schnider
plasma
est
plus
faible
car
paramètres
correc;fs
pris
en
compte
(masse
maigre)
Schnider
site
effet:
Peu
d’effet
du
poids
(dans
des
valeurs
habituelles)
car
l’effet
de
la
masse
maigre
modère
l’effet
Obésité
massive
et
sujet
âgé:
Dose
excessive
avec
Marsh
plasma
et
risque
d’hypotension
30. Conclusions
• U;liser
soit
le
modèle
de
Marsh
plasma
soit
le
modèle
de
Schnider
au
site
effet
pour
la
majorité
des
pa;ents
de
corpulence
et
âge
«
standards
»
• Eviter
le
modèle
de
Marsh
pour
les
pa;ents
très
âgés,
les
obèse
morbides
et
les
pa;ents
fragiles
• Si
modèle
de
Marsh
plasma
u;lisé
pour
les
obèses
morbides,
u;liser
poids
idéal
+
40
%
plutôt
que
poids
réel
31. Autres
produits
anesthésiques
et
obésité
morbide
• Curares
– Succinylcholine:
poids
total
– Curares
stéroïdiens:
poids
idéal
• Morphiniques:
mal
connu
mais
comme
«
d’habitude
»
• Desflurane
plutôt
que
sevoflurane
32. TIVA
with
propofol
and
remifentanil
is
associated
with
a
nearly
twofold
higher
incidence
in
postanestheEc
shivering
than
desflurane-‐fentanyl
anesthesia.
Rohm
KD
et
al,
Med
Sci
Monit
2006;12:CR452-‐6
• 53
pa;ents
opérés
de
chirurgies
variées
• Température
fin
d’interven;on
similaire
33. IntraoperaEve
high-‐dose
remifentanil
increases
post-‐anaestheEc
shivering
Nakasuji
M
et
al,
Br
J
Anaesth
2010;105:162-‐7
35#
35,5#
36#
36,5#
37#
Per*op# Extuba3on#
0,1#µg/kg/mn#
0,25#µg/kg/mn#
Température
centrale
(°C)
34. PerioperaEve
very
low-‐dose
ketamine
infusion
actually
increases
the
incidence
of
postoperaEve
remifentanil-‐
induced
shivering
Suzuki
M
et
al,
Acta
Anaesthesiol
Taiwan
2014
in
press
• 50
pa;entes
opérées
de
chirurgie
gynécologique
majeure
(durée
3
heures)
• TIVA
avec
• Propofol
[plasma]:
2-‐4
µg/mL
• Remifentanil
0,2-‐0,3
µg/
kg/mn
• Avec
ou
sans
ketamine
IV
(0,1
mg/kg/h)
perop
• Température
centrale
per
et
postop:
similaire
et
>
36
°C
dans
les
deux
groupes
35. A
dose–response
study
of
remifentanil
in
severely
preeclampEc
women
undergoing
caesarean
delivery
Yoo
KY
et
al,
IJOA
2013;2210-‐18
36. A
dose–response
study
of
remifentanil
in
severely
preeclampEc
women
undergoing
caesarean
delivery
Yoo
KY
et
al,
IJOA
2013;22:10-‐18
37. A
dose–response
study
of
remifentanil
in
severely
preeclampEc
women
undergoing
caesarean
delivery
Yoo
KY
et
al,
IJOA
2013;22:10-‐18
Pourcentages
de
nouveau-‐nés
38. • UV
/MA
rémi:
0,88
±
0,78:
transfert
transplacentaire
élevé
car
lipophile
• UA
/UV
rémi:
0,29
±
0,07:
métabolisme
ou
redistribu;on
rapide
chez
le
foetus
• UV
/MA
ac.
rémi:
0,56
±
0,29
• UA
/UV
ac.
rémi:
1,2
±
0,8:
métabolisme
chez
le
foetus
-‐
nouveau-‐né
• Clairance
maternelle
x
2
vs
études
en
dehors
de
la
grossesse
(93,1
vs
41,2
ml/min/kg
)
Intravenous
remifentanil.
Kan
RE
et
al,
Anesthesiology
1998,88:1467
39.
40. Sugammadex
• Doses
et
u;lisa;on
• 4
mg/kg
si
PTC
1-‐2
réponses
• 2
mg/kg
à
l’appari;on
de
T2
• T4/T1
>
90
%
3
mn
versus
18
mn
après
néos;gmine-‐
atropine/glycopyrrolate
• 2
mg/kg
de
poids
idéal
+
40
%
si
obèse
morbide
• Allergie
au
sugammadex
quelques
cas
surtout
popula;on
japonaise
• Réversion
allergie
au
rocuronium
par
injec;on
de
sugammadex
42. EffecEve
dose
of
nefopam
(ED80):
a
study
using
the
conEnuous
reassessment
method
Beloeil
H
et
al,
2006
Br
J
Clin
Pharmacol
2007
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
20 30 40 50 60 70 80
Dose (mg)
Probabilityofsuccess
43. Nefopam
pharmacokineEcs
in
paEents
with
end-‐stage
renal
disease
Mimoz
O
et
al,
Anesth
Analg
2010;111:1146–53
● Sujet
sain
●
T1/2:
5
heures
●
5
%
de
la
dose
éliminée
dans
les
urines
sans
transforma;on
●
Métabolisme
hépa;que
●
Desméthyl
nefopam:
seul
métabolite
ac;f
(analgésie),
élimina;on
urinaire,
T1/2:
20
heures
●
Voie
orale:
biodisponibilité
solu;on
IV
sur
un
sucre:
40
%
● L’insuffisance
rénale
●
altère
l’élimina;on
des
produits
éliminés
dans
l’urine
●
altère
le
métabolisme
hépa;que
(CYP450
et
glycuroconjugaison)
44. Nefopam
pharmacokineEcs
in
paEents
with
end-‐stage
renal
disease
Mimoz
O
et
al,
Anesth
Analg
2010;111:1146–53
Diminuer
les
doses/24H
de
50
%
en
espaçant
les
intervalles
nefopam
desméthyl
nefopam
Sujets
sains
IRC
sans
dialyse
IRC
avec
dialyse
45. • Un
pa;ent
de
71
ans
est
opéré
d’un
cancer
du
colon
• Péridurale
pour
l’analgésie
postopératoire
;
une
brèche
de
la
dure-‐mère
survient.
La
ponc;on
est
réalisée
à
nouveau
à
l’étage
sous-‐jacent
avec
succès
mais..
•
du
LCR
coule
à
travers
le
cathéter
péridural.
• En
postopératoire,
le
cathéter
est
u;lisé
comme
une
analgésie
intrathécale
avec
efficacité.
• Cependant
au
cours
des
jours
suivants,
le
pa;ent
se
plaint
de
céphalées
mais
qui
sont
peu
posi;onnelles.
• Quelle
est
votre
stratégie
?
48. On
ne
voit
que
du
bleu!
• Cure
de
prolapsus
par
prothèse
avec
hystérectomie
par
voie
basse
et
cure
d’incon;nence
urinaire
par
TVT
• Le
chirurgien
demandait
d’injecter
du
“
bleu
“
et
du
furosémide.
• L’IADE
demandait
à
IBODE
de
lui
donner
une
ampoule
de
“
bleu
”
(car
n’en
trouvait
pas
dans
le
chariot
d’anesthésie)
et
l’injectait
par
voie
IV
(100
ml)
• Environ
3
-‐
5
mn
après
le
début
de
la
perfusion,
une
désatura;on
apparaissait
(SpO2
de
99
%
à
93
%).
• Dans
la
crainte
d’une
«
réac;on
allergique
au
bleu
»,
la
perfusion
était
arrêtée
et
la
pa;ente
ven;lée
en
oxygène
pur.
• RAS
par
ailleurs
• 30
mn
plus
tard,
la
SpO2
s’améliorait
(97%
-‐
FiO2
0,6).
• Chirurgie
1h
30
mn
• Réveil
puis
l’extuba;on
RAS
• En
salle
de
réveil,
colora;on
cutanée
bleu
–
gris
sur
l’ensemble
du
corps
49. Colorant
Latence
survenue
(sec)
Durée
survenue
(sec)
Nadir
SpO2
(%)
Bleu
méthylène
30
-‐
90
50
–
120
60
Indigo
Carmin
35
-‐
60
0
-‐
20
92
Effects
of
IV
administered
dyes
on
pulse
oximetry
readings
Scheller
MS
et
al,
Anesthesiology
1986;65:550-‐2
50. Méthémoglobinémie
et
bleu
de
méthylène
• Méthémoglobinémie
(MetHb)
• Oxyda;on
du
fer
de
l’Hb
de
fer
ferreux
(Fe2+)
en
fer
ferrique
(Fe3+)
(normale
<
1
%)
• MetHb
non
lue
par
oxymètre
de
pouls
mais
détectée
sur
co-‐oxymètre
(gaz
du
sang)
• MetHb
ne
transporte
pas
l’O2
• Cyanose
(>
10
%)
• Signes
cliniques
d’anoxie
(si
MetHb
>
15
%),
couleur
marron-‐chocolat
du
sang
• Nombreuses
molécules
peuvent
oxyder
le
Fe2+:
an;pyrine,
sulfamides
et
sulfones,
phénacé;ne,
acétanilide,
quinine,
nitrates
et
nitrites,
dapsone,
benzocaïne,
prilocaïne
51. Méthémoglobinémie
et
colorants
bleus
• Bleu
de
méthylène;
traitement
et
cause
de
MetHb
• En
présence
de
MetHb,
le
bleu
de
méthylène
• Peut
libérer
un
électron
(système
réducteur)
et
diminuer
le
taux
de
MetHb
• 1-‐2
mg/kg
IV
en
5
mn
(solu;on
à
1
%,
soit
0,1-‐0,2
mL/kg)
• A
forte
dose,
Bleu
de
méthylène
devient
un
oxydant
et
peut
causer
une
MetHb
• SpO2
non
fiable
car
• Fausse
SpO2
par
interférence
de
longueur
d’onde
• Hypoxie
mais
baisse
inconstante
de
SpO2
car
mesure
uniquement
le
ra;o
900/660
nm
52. Effects
of
IV
administered
dyes
on
pulse
oximetry
readings
Scheller
MS
et
al,
Anesthesiology
1986;65:550-‐2
La
2nde
longueur
d’onde
est
autour
de
925
nm
(détecte
l’HbO2)
660
nm
(Hb
réduite)
53. Méthémoglobinémie
et
colorants
bleus
• En
cas
de
doute
(SpO2
basse)
après
administra;on
de
«
bleu
»,
faire
un
gaz
du
sang
pour
mesure
du
[MetHb]
• 2
situa;ons
schéma;ques
après
passage
IV
de
bleu
selon
la
quan;té
de
bleu
absorbée
• Vraie
MetHb
avec
[MetHb]
>
10-‐15
%,
SpO2
normale,
cyanose
et
hypoxie
;ssulaire
• MetHb
mineure
:
SpO2
basse
et
[metHb]
<
5
%
mais
penser
à
une
réac;on
allergique
54. Adverse
reacEons
to
patent
blue
V
dye
-‐
The
NEW
START
and
ALMANAC
experience
Barthelmes
L
et
al,
EJSO
2009;36:399-‐403
• 7917
pa;entes
avec
injec;on
de
bleu
patenté
ou
bleu
d’isosulfan
(chir
sein,
recherche
de
ganglion
sen;nelle
(GS)
• Taux
de
réac;ons
anormales:
0,9
%
• Non
allergiques:
0,05
%
• Allergiques:
0,8
%
(dont
majeures:
0,06
%,
soit
7
%
des
réac;ons
allergiques)
• Bleu
de
méthylène
• Efficacité
de
détec;on
du
GS
similaire
à
bleu
patenté
• Moins
de
réac;ons
allergiques
• Moins
cher
• Rechercher
antécédent
d’allergie
au
bleu
ou
d’intolérance
au
colorant
alimentaire
E131
• Le
chirurgien
doit
prévenir
l’anesthésiste
quand
il
injecte
le
bleu
localement
55. Obese
et
ATBprophylaxie/thromboprophylaxie
• An;bioprophylaxie
chez
l’obèse:
dose
double
quel
que
soit
le
type
de
chirurgie
• An;coagula;on
prophylac;que
• Chirurgie
bariatrique:
pour
l’enoxaparine
• dose
double
pour
BMI
30,
40
et
50
• 50
mg
X
2
pour
tous
les
BMI
>
50
• Chirurgie
non
bariatrique
(surtout
si
risque
hémorragique):
•
selon
recommanda;ons
habituelles
sans
tenir
compte
du
BMI
• Voire
30
mg
X
2
au
maximum
56. SAS
et
chirurgie
ambulatoire?
• Mme
T,
63
ans,
va
être
opérée
d’un
hallux
valgus
• Lors
de
la
consulta;on
d’anesthésie,
on
apprend
qu’elle
a
un
SAS
appareillé.
• L’anesthésiste
décide
de
contre-‐indiquer
la
chirurgie
ambulatoire
et
la
fait
hospitaliser
pour
l’interven;on.
• A-‐t-‐il
raison?
Quels
sont
les
critères
de
décision?
57. SAMBA
consensus
statement
on
preoperaEve
selecEon
of
adult
paEents
with
OSA
scheduled
for
ambulatory
surgery
Joshi
GP
et
al,
Anesth
Analg
2012
Evaluation préopératoire
SAOS connu SAOS suspecté
Optimisation des
comorbidités et
CPAP au domicile
Chirurgie
ambulatoire OK
Comorbidités
non
optimisées
Chirurgie
ambulatoire NON
+ réévaluation
Optimisation des
comorbidités et pas/
peu de morphinique
Chirurgie
ambulatoire OK
58. Chung
F
et
al,
Anesthesiology
2008
STOP-BANG scoring model
Snoring (ronflement suffisamment fort pour
être entendu à travers une porte fermée)
Tired (fatigue diurne ou envie de dormir
pendant la journée)
Observed (apnée observée par le conjoint)
Pressure (HTA traitée)
BMI > 35 kg/m2
Age > 50 ans
Neck (tour du cou > 40 cm)
Gender (sex masculin)
Risque accru si score > 3
59. Une
intubaEon
difficile
imprévue
• Pa;ent
de
66
ans,
lavage
de
la
hanche
après
avoir
été
traité
de
longs
mois
par
un
traitement
médical
pour
une
infec;on
spontanée
de
la
hanche
• Antécédents
cardiovasculaires
• Aucune
anomalie
concernant
le
risque
d’intuba;on
difficile
• Mallampa;
1
• distance
thyromen;onnière
>
3
doigts
• mobilité
cervicale
normale
• Lors
de
la
laryngoscopie,
l’intuba;on
est
difficile
(score
de
Cormack
à
3)
qui
ne
sera
résolue
que
par
une
bougie
d’Eschmann
passée
à
l’aveugle
• Quelle
peut
être
la
cause
de
ceke
intuba;on
difficile?
61. Tori
mandibulaires
• Exostoses
présents
sur
la
par;e
linguale
de
la
mandibule,
dans
la
région
des
prémolaires
le
plus
souvent
• Peuvent
aussi
exister
au
niveau
du
palais
et
peut
être
même
plus
fréquents
(peuvent
aussi
gêner
pose
de
LMA)
• Bilatéraux
dans
90
%
des
cas,
incidence
de
5
à
40
%
(esquimaux,
60
%
habitants
iles
aléou;ennes)
• Origine
géné;que,
voire
facteurs
addi;onnels
(bruxisme)
• Le
plus
souvent
passent
inaperçus
et
ne
gênent
pas
le
pa;ent
• Découverte
fortuite,
chez
le
den;ste,
ou
si
gênent
l’hygiène
orale
• Abla;on
le
plus
souvent
inu;le
62. Une
intubaEon
difficile
imprévue
• Pa;ent
de
66
ans,
lavage
de
la
hanche
après
avoir
été
traité
de
longs
mois
par
un
traitement
médical
pour
une
infec;on
spontanée
de
la
hanche
• Antécédents
cardiovasculaires
• 48
kg
avec
IMC
18
• Quelle
évalua;on
complémentaire
faites-‐vous
?
63. ActualisaEon
2010
de
la
conférence
de
consensus
de
1994
sur
la
«
NutriEon
arEficielle
périopératoire
en
chirurgie
programmée
de
l’adulte
»
Facteurs
de
risque
liés
au
paEent
(comorbidités)
Âge
>
70
ans
Cancer
Hémopathie
maligne
Sepsis
Pathologie
chronique
Diges;ve
Insuffisance
d’organe
(respiratoire,
cardiaque,
rénale,
intes;nale,
pancréa;que,
hépa;que)
Pathologie
neuromusculaire
et
polyhandicap
Diabète
syndrome
inflammatoire
VIH/sida
Antécédent
de
chirurgie
diges;ve
majeure
(grêle
court,
pancréatectomie,
gastrectomie,
chirurgie
bariatrique)
Syndrome
dépressif,
troubles
cogni;fs,
démence,
syndrome
confusionnel
Symptômes
persistants
Dysphagie
Nausée–vomissement–sensa;on
de
sa;été
précoce
Douleur
Diarrhée
Dyspnée
Facteurs
de
risques
liés
à
un
traitement
(traitement
à
risque)
Traitement
à
visée
carcinologique
(chimiothérapie,
radiothérapie)
Cor;cothérapie
>
1
mois
Polymédica;on
>
5
64. Tout
paEent
présentant
au
moins
un
facteur
de
risque
de
dénutriEon
doit
bénéficier
d’une
évaluaEon
de
son
état
nutriEonnel
A
risque
de
dénutriEon
Au
moins
un
facteur
de
risque
Dénutri
(au
moins
un
des
3
facteurs
ci-‐dessous)
• IMC
<
20
• Perte
de
poids
récente
d’au
moins
10
%
• Albuminémie
<
30
g/L
65. ActualisaEon
2010
de
la
conférence
de
consensus
de
1994
sur
la
«
NutriEon
arEficielle
périopératoire
en
chirurgie
programmée
de
l’adulte
»
Etat
nutriEonnel?
Normal
A
risque
de
dénutri;on
Dénutri
Chirurgie
mineure
GN1
GN3
Chirurgie
majeure
GN2
GN4
66. Etat
nutriEonnel
et
type
de
chirurgie
GN2
(à
risque
de
dénutriEon
et
chirurgie
majeure)
GN3
(dénutri
et
chirurgie
mineure)
GN4
(dénutri
et
chirurgie
majeure)
Si
apports
insuffisants,
compléments
nutri;onnels
oraux
hypercaloriques
normo
ou
hyperpro;diques
(2/j
en
colla;on
en
dehors
des
repas)
7-‐14
jours
Chirurgie
carcinologique
diges;ve
:
Oral
Impact®
:
3
briquekes
par
jour
pendant
5
à
7
jours
avant
le
geste
chirurgical
(ordonnance
de
médicament
d’excep;on)
Chirurgie
carcinologique
diges;ve
:
Oral
Impact®
:
3
briquekes
par
jour
pendant
5
à
7
jours
avant
le
geste
chirurgical
(ordonnance
de
médicament
d’excep;on)
Jeûne
préopératoire
2
-‐
3
h
pour
les
liquides
clairs
et
6
h
pour
un
repas
léger
Alimenta;on
orale
précoce
ou
G5
1500
mL/24H
+
NaCl
6g/L
+
KCl
4
g/L
Si
fracture
du
col,
complément
nutri;onnels
poursuivis
jusqu’à
fin
de
rééduca;on
Si
fracture
du
col,
complément
nutri;onnels
poursuivis
jusqu’à
fin
de
rééduca;on
67. GN1,
2
ou
4
et
chirurgie
majeure
• Solu;ons
riche
en
hydrates
de
carbone
(glucose
et
maltodextrines)
• Clinutren
Preload®
(Nestlé)
• Preop®
(Nutricia)
• 100
g
dans
400
mL
la
veille
au
soir
• 200
mL
2-‐3
heures
avant
la
chirurgie
• Pas
chez
le
diabé;que
69. 0
10
20
30
40
50
1 week before before 400 mL 40 min later 90 min later
A jeûn Eau CHO
A
carbohydrate-‐rich
drink
reduces
preoperaEve
discomfort
in
elecEve
surgery
paEents
Hausel
J
et
al,
Anesth
Analg
2001;
93:
1344-‐50
EVA
preop
Faim
(mm)
70. 0
3
6
9
Before Drink 40 min 90 min Induction
Fast Water CHO
A
carbohydrate-‐rich
drink
reduces
preoperaEve
discomfort
in
elecEve
surgery
paEents
Hausel
J
et
al,
Anesth
Analg
2001;
93:
1344-‐50
Glucose
(mmol.L-‐1)
0
200
400
600
800
Before Drink 40 min 90 min Induction
Fast Water CHO
Insulin
(pmol.L-‐1)
71. 0
3
6
9
Before Drink 40 min 90 min Induction
Fast Water CHO
A
carbohydrate-‐rich
drink
reduces
preoperaEve
discomfort
in
elecEve
surgery
paEents
Hausel
J
et
al,
Anesth
Analg
2001;
93:
1344-‐50
Glucose
(mmol.L-‐1)
0
200
400
600
800
Before Drink 40 min 90 min Induction
Fast Water CHO
Insulin
(pmol.L-‐1)
72. 0
2
4
Water CHO
Preop
Postop
Glucose
disponible
pour
le
métabolisme
*
(mg.kg-‐1.mn-‐1)
PreoperaEve
oral
CHO
ayenuates
immediate
postoperaEve
insulin
resistance
Soop
M
et
al,
Am
J
Physiol
2001;280:E576-‐E583
%
varia;on
-‐37
%
-‐19
%
Besoins
en
glucose
*
(mg.kg-‐1.mn-‐1)
0
2
4
Water CHO
Preop
Postop
%
varia;on
-‐43
%
-‐18
%
*
Tests
dynamiques
73. -50
0
50
100
150
200
Nitrogen intake Nitrogen losses Nitrogen balance
Water CHO
PreoperaEve
oral
CHO
atenuates
endogenous
glucose
release
3
days
a[er
surgery
Soop
M
et
al,
Clin
Nutr
2004;23:733-‐41
Nitrogen
(mg.kg-‐1.day-‐1)
*
74. Quelle
anEsepsie
pour
la
peau
saine
?
Mimoz
O,
Laksiri
L
• Prépara;on
en
4
temps
inu;le
(détersion,
rinçage,
séchage:
inu;le,
coûteux
et
chronophage)
• Peau
saine:
104-‐106
germes/mm2
• Chaque
applica;on
d’an;sep;que
réduit
le
taux
de
bactéries
d’environ
104
• Deux
applica;ons
successives
suffisent
• An;sep;que
combiné
alcoolisé,
chlorhexidine
plus
puissante
que
povidone
iodée
mais
risque
d’arachnoïdite
si
ALR
hyp://www.sfar.org/accueil/arEcle/1070/quelle-‐anEsepsie-‐pour-‐la-‐peau-‐saine
75. Effect
of
single
rHuEPO
injecEon
on
transfusion
requirements
in
preoperaEvely
anemic
paEents
undergoing
valvular
heart
surgery
Yoo
Y-‐C
et
al,
Anesthesiology
2011;115:929-‐37
● N
=
74,
étude
randomisée
● Pa;ents
anémiques
(défini;on
de
l’OMS)
● EPO
500
UI/kg
2
doses
et
200
mg
fer
sucrose
(Venofer®)
la
veille
de
la
chirurgie
versus
placebo
76. Effect
of
single
rHuEPO
injecEon
on
transfusion
requirements
in
preoperaEvely
anemic
paEents
undergoing
valvular
heart
surgery
Yoo
Y-‐C
et
al,
Anesthesiology
2011;115:929-‐37
Nombre
de
CGR
transfusés
Pa;ents
transfusés:
contrôle:
32
vs
rHuEPo:
22
(p
<
0,05)
77. Effect
of
single
rHuEPO
injecEon
on
transfusion
requirements
in
preoperaEvely
anemic
paEents
undergoing
valvular
heart
surgery
Yoo
Y-‐C
et
al,
Anesthesiology
2011;115:929-‐37
Taux
d’Hb
(g/dl)
Ré;culocytes
(103/ml)
78. Effect
of
single
rHuEPO
injecEon
on
transfusion
requirements
in
preoperaEvely
anemic
paEents
undergoing
valvular
heart
surgery
Yoo
Y-‐C
et
al,
Anesthesiology
2011;115:929-‐37
79. Effect
of
single
rHuEPO
injecEon
on
transfusion
requirements
in
preoperaEvely
anemic
paEents
undergoing
valvular
heart
surgery
Yoo
Y-‐C
et
al,
Anesthesiology
2011;115:929-‐37
Contrôle
rHuEPO
Insuffisance
rénale
postop
(%)
54
24
*
AC/FA
postop
30
21
Durée
de
séjour
USI
(h)
68
52
Durée
de
séjour
hôpital
(j)
13,5
11,3
83. Décret
no
94-‐1050
du
5
décembre
1994
….
la
praEque
de
l'anesthésie
• Le
personnel
paramédical
est
placé
sous
la
responsabilité
médicale
d'un
médecin
anesthésiste-‐
réanimateur
qui
doit
pouvoir
intervenir
sans
délai.
Ce
médecin:
•
Décide
du
transfert
du
pa;ent
dans
le
secteur
d'hospitalisa;on
et
des
modalités
dudit
transfert
•
Autorise,
en
accord
avec
le
médecin
ayant
pra;qué
l'interven;on,
la
sor;e
du
pa;ent
de
l'établissement
dans
le
cas
d'une
interven;on
effectuée
dans
une
structure
de
soins
alterna;ve
à
l'hospitalisa;on
pra;quant
l'anesthésie
ou
la
chirurgie
ambulatoire.
84. A
clinical
pathway
in
a
post-‐anaesthesia
care
unit
to
reduce
length
of
stay,
mortality
and
unplanned
ICU
admission
Eichenberger
A-‐S
et
al,
EJA
2011;28:859-‐66
Admission
en
SSPI
Chir
majeure
ou
ASA3-‐5?
OUI
NON
Score
Aldrete
≥
8
?
OUI
NON
Sor;e
décidée
par
IDE
Complica;ons?
OUI
NON
Sor;e
décidée
par
médecin
Transfert
Réa/
USC
85. A
clinical
pathway
in
a
PACU
to
reduce
length
of
stay,
mortality
and
unplanned
ICU
admission
Eichenberger
A-‐S
et
al,
EJA
2011;28:859-‐66
Durée
de
séjour
en
SSPI
(mn)
