Le document examine un cas d'adénoïdectomie chez un enfant de 2 ans, avec des complications et des considérations sur l'anesthésie. Il souligne les différences de pratique entre l'anesthésie contrôlée et non contrôlée, et les protocoles de traitement pour l'œdème sous-glottique. L'étude montre que l'adénoïdectomie peut être réalisée avec des techniques variables, s'appuyant sur les convictions des anesthésistes et les facteurs de sécurité des patients.

1. Une adénoïdectomie …
 Enfant de 2 ans vu en consultation pour une
adénoidectomie, rien de particulier à part des
rhinopharyngite à répétition et des grosses
amygdales
 Le matin à son arrivée il présente un rhinite plus
ou moins clair il est apyrétique
 Que prévoyez vous comme prise en charge

2.  Le MAR endort l’enfant par inhalation (sevo 4%),
mais lorsqu’il cède la place à l’ORL, l’enfant
déssature…
 Qu ’en pensez vous ?, quelle attitude péconisez
vous ?
Une adénoïdectomie …

3.  Le MAR administre 0.5 mg/kg de propofol, et fait une
laryngoscopie, il ne parvient pas à passer le tube car les
cordes sont fermées …
 Il refait une injection de 1 mg/kg de propofol et intube
l’enfant avec une sonde à ballonnet n° 4
 Analgésique ??
 L’intervention se déroule sans problème et l’enfant est
extubé 10 min après la fin de la chirurgie
Une adénoïdectomie …

4.  A l’arrivée en SSPI, l’enfant est calme et non algique
 15 min après son arrivée l’enfant s’agite et présente une
dyspnée inspiratoire
 Qu’en pensez vous ?
Une adénoïdectomie …

5. Vous réinterrogez la maman qui est en SSPI et qui est
très inquiète …
Celle-ci vous dit que son fils à eu un épisode de toux et
de voix rauque la semaine dernière, sans fièvre …
Quelle prise en charge thérapeutique prescrivez vous ?
Une adénoïdectomie …
Traitement de l’œdème sous glottique
Aérosol d’adrénaline, 0.5 mg/kg avec un maximum de 5
mg. Délai d’action 10 min, durée d’action 2h. A renouveler
+++
Corticoides IV, par ex. Solumedrol 1 mg/kg, délai d’action
de l’ordre de 4 heures, durée d’action de 6 à 8h.

6. Quid de l’anesthésie pour adénoïdectomies en 2010 ?
• 900 MAR concernés
sur 1025, soit 87 %
• Parmi eux, 75 % ont
une pratique
prédominante d’adulte
(25% ou moins
d’enfants)
39%
7%31%
23% LIBERAL
CHG
CHU
PSPH
39%
7%31%
23% LIBERAL
CHG
CHU
PSPH
39%
7%31%
23% LIBERAL
CHG
CHU
PSPH

7. Fi SEVO INDUCTION
CONTROLE DES VAS
MORPHINIQUE
8%
7%
6%
5%
4%
8%
7%
6%
5%
4%
8%
7% 6%
5%
4%
8%
7%
6%
5%
4%
VOIE VEINEUSE
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
RIEN
IOT
ML
RIEN
IOT
ML
RIEN
IOT
ML
RIEN
IOT
ML
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON OUI
MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE
CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS
VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE
Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION
LIBERAL PSPH CHG CHU
Fi SEVO INDUCTION
CONTROLE DES VAS
MORPHINIQUE
8%
7%
6%
5%
4%
8%
7%
6%
5%
4%
8%
7% 6%
5%
4%
8%
7%
6%
5%
4%
VOIE VEINEUSE
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
RIEN
IOT
ML
RIEN
IOT
ML
RIEN
IOT
ML
RIEN
IOT
ML
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON OUI
MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE
CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS
VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE
Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION
LIBERAL PSPH CHG CHU

8.  Deux techniques différentes, deux visions
différentes, deux modes d’exercice…
 Une technique sans contrôle des VAS, très
majoritaire
 Une technique avec contrôle des VAS, plus
particulièrement dans les CHU
 Comment justifier cette différence de pratique ??
L’adénoïdectomie en France…

9. L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour
but d’assurer une composante hypnotique suffisante
pour éviter la mémorisation peropératoire, et une
composante analgésique efficace…………..
NON………….
L’adénoïdectomie est un geste très court et peu
douloureux….
Ne nécéssitant ni une anesthésie profonde, ni une
analgésie morphinique ….
Donc n’imposant pas une protection des VAS

10. FRENCH
PARADOXE
???????
FRENCH
PARADOXE
FRENCH
PARADOXE
???????

11. Bonnes pratiques cliniques
 Sélectionner les patients (VG simples, âge)
 Monitorage (ECG, SpO2, halogénés)
 Optimiser l’oxygénation
 Utiliser le sévoflurane
 Déterminer le moment adéquat (wash in vs wash
out)
 Présence
d’un médecin anesthésiste …

12. Sélectionner les patients
VG vs VG + ATT
Age
VG choanales  intubation
Amygdales obstructives ?
Terrain : drépanocytose,
mucoviscidose, cardiopathie…,
IVAS et hyperréactivité bronchique
Risque hémorragique

13. L’anesthésie pour adénoïdectomie
= une induction avortée…
Etude prospective consécutive chez 80 enfants ASA 1-2
répartis en 4 groupes :
sevo 3%, sevo 4%, sevo 5%, halo 3% dans 100% O2
(Richard et al. Cah Anesthesiol 1998)
sevo 3% sevo 4% sevo 5 % halo 3%
durée inhal 115 ± 5 101 ± 5 97 ± 5 103 ± 5
(s)
durée chir 31 ± 12 43 ± 17 39 ± 23 40 ± 11
(s)

14. Confort chirurgical et conditions anesthésiques
* comparaison avec le groupe Halo 3%, p < 0,05
Les patients des groupes Sevo 3% et Sevo 4% récupèrent plus vite des réflexes
pharyngo-laryngés et un tonus postural que les patients des groupes Sevo 5% et
Halo 3%.
Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3%
Confort chirurgical
jugé bon ou excellent
(% patients)
95 100 80 95
Mouvements de
déglutition à la fin de la
chirurgie (% patients)
100* 90* 40 50
Hypotonie axiale
résiduelle au réveil
(% patients)
13* 37* 72 76

15. 0
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100 120 140 160 18
Chirurgie
Sevo 3%
Sevo 4%
Sevo 5%
Halo 3%
Temps (s)
Délai de réveil (arrêt des halogénés-cri) après adénoïdectomie.
Logrank test: p<0.0001.
%
d'enfants
endormis

16. Evolution du BIS lors d'une adénoïdectomie sans protection
des voies aériennes
0
20
40
60
80
100
120
0 60 120 180 240 300 360 420
Temps (s)
BIS
BIS
cri
induction
chir
Adénoïdectomie (100% O2 sévoflurane 4,5 % pdt 80s) 20 mois, 9 kg,

17. Adénoïdectomies sans contrôle des
VAS…
 C’est possible…
 Choix de chaque anesthésiste, en fonction de
ses convictions ….. Et de celles de l’ORL
 Avantages : rapidité
 Inconvénients :
 geste chirurgical possiblement incomplet (récidive?),
 risque d’inhalation et de spasme laryngé …
 Vécu de l’enfant …
 Vécu de l’anesthésiste …
 Voie veineuse ???

18. OUI, ….
Alors …
 L’adénoïdectomie chez l’enfant requiert une
anesthésie générale balancée impliquant une
protection des voies aériennes.
 Sonde d’intubation trachéale à ballonnet
 Masque laryngé ????????
L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour
but d’assurer une composante hypnotique suffisante
pour éviter la mémorisation peropératoire, et une
composante analgésique efficace…………..

19. Adénoidectomies avec contrôle des
VAS
• C’est possible !!
• Choix de chaque anesthésiste, en fonction de ses
convictions ….. Et de celles de l’ORL
• Avantages :
– Sécurité
– Analgésie
– Contrôle du saignement
– Geste chirurgical complet
• Inconvénients :
– Durée ….
– Coût ??

20. VG: intubation vs masque
0
10
20
30
40
50
60
70
tps anesth tps chir SSPI
intubation
masque
771 VG en 2000-2001 à
l’hôpital Trousseau
 383 intubées
âge 48 ± 38 mois
 388 non intubées
âge 36 ± 22 m (p<0.001)
Temps anesth= entrée-sortie du
bloc
Temps chir=début chir-sortie du
bloc
***
***
***
min

21. Adénoïdectomie et contrôle des VAS
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2000 2001 2004
Nombred'interventions
IOT
masque
Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris