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Isabelle Constant
Service d’Anesthésie , Hôpital Armand Trousseau
Paris
Pourquoi une PREMEDICATION, avant
l’anesthésie ?
 Anxiolyse
 Sédation
 Amnésie du vécu péri opératoire
 Diminution des besoins anesthésiques
 …..
PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE
L’anxiété préopératoire
• L’anxiété pré-opératoire est fréquente chez l’enfant.
• entre 50 % et 70 % des enfants
• croissante jusqu’à l’induction
• Facteurs de risque, mais peu prédictifs….
Davidson
2006
n= 1115
• L’anxiété pré-opératoire est délétère :
• Agitation au réveil
Kain, Anesthesia Analgesia, 2004
ANXIETEPREOPERATOIRE
Pré
opératoire
Entrée
au bloc Induction
L’agitation au réveil
• L’anxiété pré-opératoire est délétère :
• Troubles du comportement post opératoires
• Anxiété post-opératoire
• Troubles du sommeil
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• Anxiété de séparation
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• Apathie repli sur soi
• Crises de colères
Kain, Anesthesia Analgesia, 2004
Troubles du comportement postopératoires
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J3
839 enfants
J30
50% ont
au moins
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au moins
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Anxiété, régression comportementale, repli, apathie et angoisse de
séparation
• L’anxiété pré-opératoire est délétère :
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prémédication en France
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MIDAZOLAM
• Anxiolytique le plus étudié
• Agoniste GABA-A
• Délai d’action court (20 min per os)
• Durée d’action ~ 2 heures
• Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal.
• BENEFICES ATTENDUS :
Sédation
Diminution de l’anxiété pré opératoire (d’autant plus que l’enfant est anxieux)
Diminution de l’agitation au réveil ???
Diminution de l’incidence des TCPO ?
1
2
3
4
• Anxiolytique le plus étudié
• Agoniste GABA-A
• Délai d’action court (20 min per os)
• Durée d’action ~ 2 heures
• Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal.
• BENEFICES ATTENDUS :
Diminution de l’anxiété pré opératoire
Kain, Anesthesiology 2000
Le MDZ diminue le stress à l’induction avec un délai
d’administration de 20 min
Le MDZ est anxiolytique pour
la plupart des enfants, mais
14% ne sont pas répondeurs
(plus jeunes et plus anxieux)
• 262 enfants,
• 0.5 mg/kg MDZ oral
• Evaluation préopératoire
de l’anxiété et du profil
psychologique de l’enfant
L’administration de midazolam (0,3
mg/kg) chez l’enfant sain, est
associée rapidement (20 min) à des
changements modérés de la fonction
respiratoire.
Prudence en cas de pathologie
obstructive (SAOS)
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Chirurgie mineure.
Randomisés selon la dose de MDZ
Groupe L (faible dose, 0.5 mg/kg)
Groupe H (haute dose, 1mg/kg)
Dans le groupe H, la sédation
était plus importante que dans le
groupe L
Néanmoins cette dose élevée ne
réduisait pas l’agitation au réveil
après anesthésie au sevoflurane.
Conditionnement anxieux au contexte ?
Même résultats chez l’enfant de 3 à 6 ans.
L’interêt du midazolam peut être discuté compte tenu de ses effets dissociés,
sur la mémoire explicite et implicite (Stewart et al, Psychopharmacology 2006,
188 : 489)
Biopsie de moelle, 26 enfants de 6 à 18 ans.
Sédation consciente par midazolam (0.10-0.15 mg/kg) + fentanyl (1-2 mcg/kg)
Mémoire explicite
Mémoire implicite
0
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40
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80
90
100
baseline drogue
Test à 1 heure
0
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40
50
60
70
80
90
100
baseline drogue
Test à 1 semaine
Pringle et al, Health Psychology 2003
Pas de souvenir
explicite
Souvenir implicite
conservé
La prémédication aux benzodiazépines... OUI, mais…….
• MIDAZOLAM OUI, mais
• Préservation de la mémorisation implicite
• Ne diminue pas l’agitation au réveil après
sevoflurane, ni l’incidence des troubles du
comportement post opératoires
• Effets respiratoires, à prendre en compte
CLONIDINE
• Agoniste α2 adrénergique
• Délai d’action long (> 1 heure)
• Durée d’action ~ 2 heures
• Voie d’administration multiple : Per os, intrarectale, intranasale
•BENEFICES ATTENDUS :
Sédation (au moins égale au MDZ)
Diminution de l’anxiété pré opératoire
Diminution des quantités d’hypnotique per opératoire
Diminution de l’agitation au réveil
Analgésie post opératoire
Réduction des NVPO
Diminution de l’incidence des TCPO ???
1
2
3
4
5
6
7
Plus de sédation à l’induction
Moins d’agitation au réveil
Meilleure analgésie postop
NVPO non significatif
Comparée au MDZ, la premedication
par clonidine (voie rectale) est associée
à une diminution de la douleur
postopératoire.
L’effet sédatif de la clonidine
correspond aux attentes des parents.
CLONIDINE
• Délai d’action long…. Dans l’idéal 90 min avant la
chirurgie
•Sympatholytique et parasympathomimétique
• Sédation post-opératoire possible
OUI, Mais ……
Agitation (%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Placebo DXM
(0.15mg/kg)
DXM
(0.30mg/kg)
90 children (2-10 yrs)
Sevoflurane + caudal
(Ibacache et al. Anesth Analg 2004)
DEXMEDETOMIDINE
EMERGENCE status in
PACU (% with score=3)
8.3
5.4
25.0
25.6 p<0.05
Child anxiety across time as a function of the
various treatment groups. * Midazolam group had
significantly lower mYPAS scores than all
melatonin groups.
The incidence of EA was
greatest in the midazolam
group (25.6%). Melatonin
treatment groups
demonstrated a dose-response
effect on EA
PREMEDICATION
 Peu d’intérêt avant 6 mois.
 MIDAZOLAM :
• 0,5 mg/kg per os -> 30 min.
• 0,3 – 0,5 mg/kg IR -> 15 - 30 min
• 0,3 mg/kg SL -> 15 min
• 0,3 mg/kg IN
• 0,1 mg/kg IV
 HYDROXIZINE :
• 1 – 2 mg/kg per os -> 60 min
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• 4 µg/kg per os -> 90 min
 EN CAS DE SAOS
• Privilégier les autres formes de prémédications
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En conclusion
 Anxiété fréquente et délétère, associée à l’agitation au
réveil après sevoflurane, et aux troubles du
comportement postopératoires
 Amélioration de l’approche relationnelle et ludique
avec l’enfant et les parents (lien de confiance)
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qui ne dispense pas de l’approche relationnelle
 Place prépondérante du MDZ chez le jeune enfant
 Intérêt des alpha2 agonistes
Enquête Trousseau, 232 enfants de 4 à 16 ans, chirurgie ORL,
Information, prémédication, analgésie postopératoire
Dernier Souvenir avant de
s’endormir
1er Souvenir au réveil
Souvenir entre les deux : 0.9%
Rêve : 17%
0
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20
30
40
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personnes
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  • 1. Isabelle Constant Service d’Anesthésie , Hôpital Armand Trousseau Paris
  • 2. Pourquoi une PREMEDICATION, avant l’anesthésie ?  Anxiolyse  Sédation  Amnésie du vécu péri opératoire  Diminution des besoins anesthésiques  ….. PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE
  • 3. L’anxiété préopératoire • L’anxiété pré-opératoire est fréquente chez l’enfant. • entre 50 % et 70 % des enfants • croissante jusqu’à l’induction • Facteurs de risque, mais peu prédictifs…. Davidson 2006 n= 1115
  • 4. • L’anxiété pré-opératoire est délétère : • Agitation au réveil Kain, Anesthesia Analgesia, 2004 ANXIETEPREOPERATOIRE Pré opératoire Entrée au bloc Induction
  • 6. • L’anxiété pré-opératoire est délétère : • Troubles du comportement post opératoires • Anxiété post-opératoire • Troubles du sommeil • Enurésie • Anxiété de séparation • Troubles alimentaires • Apathie repli sur soi • Crises de colères Kain, Anesthesia Analgesia, 2004
  • 7. Troubles du comportement postopératoires Stargatt et al, Pediatr Anesth 2006 963 enfants J3 839 enfants J30 50% ont au moins 3 troubles à J30 60% ont au moins 3 troubles à J3 24% ont au moins 7 troubles à J3 16% ont au moins 7 troubles à J30 Anxiété, régression comportementale, repli, apathie et angoisse de séparation
  • 8. • L’anxiété pré-opératoire est délétère : • Douleur post opératoire Kain, Pediatrics, 2006
  • 9. AGITATION REVEIL DOULEUR POST-OPERATOIRE TROUBLES COMPORTEMENT POST-OPERATOIRES PROTECTION COGNITIVE PERI-OPERATOIRE Ensemble d’entités délétères chez l’enfant dont les mécanismes psycho-biologiques sont pas clairement élucidés et qui peuvent être modulés par la prémédication. ANXIETE PREOPERATOIRE
  • 10. Enfants à haut risque de développement d’anxiété préopératoire, d’agitation au réveil et de troubles du comportement postopératoires.
  • 11. PREMEDICATION CHEZ L’ENFANT ANXIOLYSE PROGRAMMES « COMPORTEMENTAUX » PRESENCE DES PARENTS MEDICAMENTS
  • 12. • PRESENCE DES PARENTS • Intérêt controversé
  • 13. La préparation de l’enfant et de sa famille diminue l’anxiété préopératoire, ainsi que l’agitation au réveil
  • 14. • L’hypnose peut être utilisée à visée anxiolytique en prémédication • Elle améliore le vécu de l’enfant • Qualité relationnelle
  • 15. • MEDICAMENTS utilisées en prémédication chez l’enfant BENZODIAZEPINE MIDAZOLAM α2 AGONISTE Dexmedetomidine CLONIDINE Autres HYDROXYZINE Mélatonine Kétamine Hypnose …
  • 16. Utilisation de la prémédication en France Aux Etats Unis, 50% des MAR utilisent une prémédication. (Kain et al, Anesth Analg 2004) Les bénéfices du midazolam sont discutés … en Europe (Lonnqvist et al, Ped Anesth 2005, Rosenbaum et al, Ped Anesth 2009)
  • 17. MIDAZOLAM • Anxiolytique le plus étudié • Agoniste GABA-A • Délai d’action court (20 min per os) • Durée d’action ~ 2 heures • Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal. • BENEFICES ATTENDUS : Sédation Diminution de l’anxiété pré opératoire (d’autant plus que l’enfant est anxieux) Diminution de l’agitation au réveil ??? Diminution de l’incidence des TCPO ? 1 2 3 4
  • 18. • Anxiolytique le plus étudié • Agoniste GABA-A • Délai d’action court (20 min per os) • Durée d’action ~ 2 heures • Voies d’administration multiples : Per os, Intra Rectal, Intranasal. • BENEFICES ATTENDUS : Diminution de l’anxiété pré opératoire Kain, Anesthesiology 2000 Le MDZ diminue le stress à l’induction avec un délai d’administration de 20 min
  • 19. Le MDZ est anxiolytique pour la plupart des enfants, mais 14% ne sont pas répondeurs (plus jeunes et plus anxieux) • 262 enfants, • 0.5 mg/kg MDZ oral • Evaluation préopératoire de l’anxiété et du profil psychologique de l’enfant
  • 20. L’administration de midazolam (0,3 mg/kg) chez l’enfant sain, est associée rapidement (20 min) à des changements modérés de la fonction respiratoire. Prudence en cas de pathologie obstructive (SAOS)
  • 21.
  • 22. 115 enfants (6 ms-5ans) Chirurgie mineure. Randomisés selon la dose de MDZ Groupe L (faible dose, 0.5 mg/kg) Groupe H (haute dose, 1mg/kg) Dans le groupe H, la sédation était plus importante que dans le groupe L Néanmoins cette dose élevée ne réduisait pas l’agitation au réveil après anesthésie au sevoflurane.
  • 23. Conditionnement anxieux au contexte ? Même résultats chez l’enfant de 3 à 6 ans. L’interêt du midazolam peut être discuté compte tenu de ses effets dissociés, sur la mémoire explicite et implicite (Stewart et al, Psychopharmacology 2006, 188 : 489) Biopsie de moelle, 26 enfants de 6 à 18 ans. Sédation consciente par midazolam (0.10-0.15 mg/kg) + fentanyl (1-2 mcg/kg) Mémoire explicite Mémoire implicite 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 baseline drogue Test à 1 heure 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 baseline drogue Test à 1 semaine Pringle et al, Health Psychology 2003 Pas de souvenir explicite Souvenir implicite conservé La prémédication aux benzodiazépines... OUI, mais…….
  • 24. • MIDAZOLAM OUI, mais • Préservation de la mémorisation implicite • Ne diminue pas l’agitation au réveil après sevoflurane, ni l’incidence des troubles du comportement post opératoires • Effets respiratoires, à prendre en compte
  • 25. CLONIDINE • Agoniste α2 adrénergique • Délai d’action long (> 1 heure) • Durée d’action ~ 2 heures • Voie d’administration multiple : Per os, intrarectale, intranasale •BENEFICES ATTENDUS : Sédation (au moins égale au MDZ) Diminution de l’anxiété pré opératoire Diminution des quantités d’hypnotique per opératoire Diminution de l’agitation au réveil Analgésie post opératoire Réduction des NVPO Diminution de l’incidence des TCPO ??? 1 2 3 4 5 6 7
  • 26. Plus de sédation à l’induction Moins d’agitation au réveil Meilleure analgésie postop NVPO non significatif
  • 27. Comparée au MDZ, la premedication par clonidine (voie rectale) est associée à une diminution de la douleur postopératoire. L’effet sédatif de la clonidine correspond aux attentes des parents.
  • 28. CLONIDINE • Délai d’action long…. Dans l’idéal 90 min avant la chirurgie •Sympatholytique et parasympathomimétique • Sédation post-opératoire possible OUI, Mais ……
  • 29. Agitation (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Placebo DXM (0.15mg/kg) DXM (0.30mg/kg) 90 children (2-10 yrs) Sevoflurane + caudal (Ibacache et al. Anesth Analg 2004) DEXMEDETOMIDINE
  • 30. EMERGENCE status in PACU (% with score=3) 8.3 5.4 25.0 25.6 p<0.05 Child anxiety across time as a function of the various treatment groups. * Midazolam group had significantly lower mYPAS scores than all melatonin groups. The incidence of EA was greatest in the midazolam group (25.6%). Melatonin treatment groups demonstrated a dose-response effect on EA
  • 31. PREMEDICATION  Peu d’intérêt avant 6 mois.  MIDAZOLAM : • 0,5 mg/kg per os -> 30 min. • 0,3 – 0,5 mg/kg IR -> 15 - 30 min • 0,3 mg/kg SL -> 15 min • 0,3 mg/kg IN • 0,1 mg/kg IV  HYDROXIZINE : • 1 – 2 mg/kg per os -> 60 min  CLONIDINE : • 4 µg/kg per os -> 90 min  EN CAS DE SAOS • Privilégier les autres formes de prémédications • Réduction des posologies ???
  • 32. En conclusion  Anxiété fréquente et délétère, associée à l’agitation au réveil après sevoflurane, et aux troubles du comportement postopératoires  Amélioration de l’approche relationnelle et ludique avec l’enfant et les parents (lien de confiance)  Consultation d’anesthésie  Préinduction  Indication large de la prémédication médicamenteuse, qui ne dispense pas de l’approche relationnelle  Place prépondérante du MDZ chez le jeune enfant  Intérêt des alpha2 agonistes
  • 33. Enquête Trousseau, 232 enfants de 4 à 16 ans, chirurgie ORL, Information, prémédication, analgésie postopératoire Dernier Souvenir avant de s’endormir 1er Souvenir au réveil Souvenir entre les deux : 0.9% Rêve : 17% 0 10 20 30 40 50 60 Aucun souvenir Lieux ou personnes Douleur % 0 10 20 30 40 50 60 Aucun souvenir Lieux ou personnes Masque %