Le document décrit le déroulement d'une intervention chirurgicale sur un enfant de 13 mois, comprenant des aspects pré- et intra-anesthésiques, ainsi que des complications survenues après l'opération. Il souligne l'importance de la surveillance post-opératoire, en particulier en ce qui concerne l'administration de morphine, et les protocoles nécessaires pour prévenir des surdosages et assurer la sécurité des enfants. Le texte aborde également les différentes échelles d'évaluation de la douleur et de la sédation à utiliser chez les enfants pour une gestion adéquate de leur anesthésie.

1. UNE CIRCONCISION BANALE
 Enfant de 13 mois, 12 kg, arrive au bloc pour une
circoncision. La consultation d’anesthésie réalisée une
semaine avant, ne retrouve pas de particularité, à part une
bronchiolite à l’âge de 3 mois. La visite préanesthésique
réalisée le matin à l’arrivée est sans particularité.
 Quelle prémédication vous semblerait possible ?
 Midazolam intra rectal, 4 mg
 Midazolam intra rectal, 2 mg
 Hydroxyzine per os, 10 mg
 Pas de premedication
 Clonidine per os, 4 mg

2. L’enfant arrive au bloc opératoire, vous décidez de l’endormir
au sévoflurane. Vous réglez la fraction inspirée de
sévoflurane sur 6%, après 2 minutes d’inhalation vous
commencez à essayer de mettre en place une voie veineuse.
L’enfant présente alors un bruit inspiratoire et sa saturation
passe de 100 à 95% …
 Vous penseriez à :
 Une hypoventilation liée aux effets dépresseurs respiratoires
du sevoflurane
 Un laryngospasme par insuffisance de profondeur d’anesthésie
 Un choc anaphylactique au latex
 Une crise convulsive sous sévoflurane
 Un bronchospasme
UNE CIRCONCISION BANALE

3. Le laryngospasme s’est amendé…
 Quel moyen de contrôle des voies aériennes auriez -vous
choisi pour cette intervention…réalisée par l’interne…
 Masque facial
 Sonde intubation tracheale
 Masque laryngé
UNE CIRCONCISION BANALE

4.  Le MAR choisit le ML mais ne parvient pas à le mettre
en place, il décide d’intuber le patient. Il administre
4mg/kg de propofol et 3 mcg de sufentanil, une fois
l’intubation trachéale réalisée, il réalise un bloc
pénien.
 Que pensez vous de cette attitude ??
UNE CIRCONCISION BANALE

5. Quels agents pour l’intubation trachéale ?
 Très peu de curares
 Association
sevoflurane-propofol
largement utilisée

6. Quels agents pour l’intubation
trachéale

7. Chronologie des évènements
 Arrivée au bloc 9h00
 Intubation 9h30
 Incision 9h40
 Fin de chirurgie 9h50
 Constantes OK
 Extubation 9h55, DLDt et masque O2
 Départ SSPI 10h05
 Arrivée SSPI: SpO2 100%, FC 67 bpm
UNE CIRCONCISION BANALE

8.  L’anesthésiste repart en salle d’op, le Score d’Aldrete est
noté à 9/10 (conscience 1)
 L’infirmière de SSPI remarque que la SpO2 n’apparait plus
sur le scope. Elle cherche à remettre le capteur en place
tout en stimulant l’enfant.
A quoi pensez vous ?
UNE CIRCONCISION BANALE

9.  Aucune réponse aux stimulations de l’IDE, puis apparition
d’une asystolie sur le scope. Elle appelle le médecin
anesthésiste qui est au bloc et le pédiatre est également
appelé. Une réanimation cardiovasculaire est entreprise
avec MCE, adrénaline et intubation.
 Quelle première dose d’adrénaline feriez vous chez cet
enfant
 0.001 mg
 1 mg
 0.25 mg
 0.1 mg
 0.01 mg
UNE CIRCONCISION BANALE

10.  Récupération activité cardiaque (10h18),
 Premier GDS pH 6.97 ; Transfert en réanimation, état
hémodynamique et respiratoire stable
 Quel sera selon vous l’évolution de l’état neurologique
de l’enfant :
 Récupération totale sans séquelle
 Récupération avec séquelles mineures
 Récupération avec séquelles majeures
UNE CIRCONCISION BANALE

11. Un banal surdosage (relatif) en
morphine
Morphiniques IV + ALR sur intervention courte =
 SURVEILLANCE car risque de dépression respiratoire chez
un enfant privé de stimulation douloureuse
 D’autres exemples
 Otoplastie bilatérale, enfant de 12 ans, réalisée sous AG
propofol sufentanil plus AL, arrêt respiratoire en SSPI.
 Titration morphinique +++ sur un nourrisson
douloureux et inconfortable. Sondage urinaire…
Arrêt respiratoire en USC

13. Surveillance d ’un patient traité par morphine
 Quelle que soit la voie d ’administration, la prescription de
morphine impose une surveillance clinique régulière
• score de douleur au repos et à la mobilisation
• score de sédation
• fréquence respiratoire et signes d ’obstruction des VAS
• effets secondaires généraux : nausées-vomissement, prurit, rétention
urinaire, autres…
 Feuille type
 Fréquence de surveillance variable : de toutes les heures (au début
ou après changement de seringue ou si morphine péridurale ou intrathécale), à
toutes les 3-4 heures (au delà de h24)
Recommandations de la conférence de consensus. SFAR 1998

14. Discussion…
 Équivalence morphine SC vs PO
 Prescription par téléphone
 Surveillance d’un traitement par morphine
 Protocole écrit
 Aucune prescription de surveillance malgré les signes
cliniques  perte de chance

15. Un enfant de 12 ans…
 ASA 1, poids 50 kg
 Opéré d’une appendicite aiguë
 Consultation préop  RAS
 Chirurgie, anesthésie  RAS
 Prescription postopératoire
 Actiskénan® 5 mg/4h

16. Score de douleur
 Chez l ’enfant capable d ’exprimer quantitativement
ce qu ’il ressent (en général plus de 5 ans):
 EVA
 ENS
 EVS
Dans les autres cas : il faut utiliser des scores
comportementaux comme l ’échelle OPS, l ’échelle
CHEOPS, l ’échelle Amiel Tison ou l ’échelle EDIN

17. Score de sédation
 Échelle à 4 niveaux :
 niveau 0 = patient éveillé
 niveau 1 = ouverture des yeux sur simple incitation verbale
 niveau 2 = l ’ouverture des yeux nécessite une stimulation physique
 niveau 3 = patient impossible à réveiller
Une sédation excessive est un signe précoce de surdosage.
 La nuit, les infirmières ont pour consigne de ne pas réveiller
spécifiquement les enfants pour évaluer la sédation en
l'absence de bradypnée, de signes d ’obstruction des VAS (ou de
désaturation)

18. Fréquence respiratoire
 Une bradypnée est définie par une fréquence respiratoire
inférieure à:
• 10 par minute chez un enfant de plus de 6 ans
• 15 par minute chez un enfant entre 1 et 5 ans
• 20 par minute chez un enfant de moins de 1 an
 Une fréquence respiratoire « normale » n ’exclut pas un
surdosage  valeur des signes d ’obstruction des VAS
(ronflement, respiration paradoxale…)

19. Règles de prescription
 Toujours débuter par une titration en SSPI:
 morphine 100 µg/kg puis bolus de 25 µg/kg toutes les 5 min,
jusqu ’au soulagement du patient ou sédation niveau 2
 Pas de prescriptions « à la demande »
 Surveillance en SSPI ou aux soins intensifs chez les
enfants de moins de 3 mois et chez les plus grands si
morphine péridurale ou intrathécale
 La prescription mentionne la fréquence de la
surveillance, les signes qui doivent alerter et le n° bip
du médecin référent joignable 24h/24.
 Toujours revoir (soi-même) le patient pour adaptation
secondaire de la posologie.