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UNE CIRCONCISION BANALE
 Enfant de 13 mois, 12 kg, arrive au bloc pour une
circoncision. La consultation d’anesthésie réalisée une
semaine avant, ne retrouve pas de particularité, à part une
bronchiolite à l’âge de 3 mois. La visite préanesthésique
réalisée le matin à l’arrivée est sans particularité.
 Quelle prémédication vous semblerait possible ?
 Midazolam intra rectal, 4 mg
 Midazolam intra rectal, 2 mg
 Hydroxyzine per os, 10 mg
 Pas de premedication
 Clonidine per os, 4 mg
L’enfant arrive au bloc opératoire, vous décidez de l’endormir
au sévoflurane. Vous réglez la fraction inspirée de
sévoflurane sur 6%, après 2 minutes d’inhalation vous
commencez à essayer de mettre en place une voie veineuse.
L’enfant présente alors un bruit inspiratoire et sa saturation
passe de 100 à 95% …
 Vous penseriez à :
 Une hypoventilation liée aux effets dépresseurs respiratoires
du sevoflurane
 Un laryngospasme par insuffisance de profondeur d’anesthésie
 Un choc anaphylactique au latex
 Une crise convulsive sous sévoflurane
 Un bronchospasme
UNE CIRCONCISION BANALE
Le laryngospasme s’est amendé…
 Quel moyen de contrôle des voies aériennes auriez -vous
choisi pour cette intervention…réalisée par l’interne…
 Masque facial
 Sonde intubation tracheale
 Masque laryngé
UNE CIRCONCISION BANALE
 Le MAR choisit le ML mais ne parvient pas à le mettre
en place, il décide d’intuber le patient. Il administre
4mg/kg de propofol et 3 mcg de sufentanil, une fois
l’intubation trachéale réalisée, il réalise un bloc
pénien.
 Que pensez vous de cette attitude ??
UNE CIRCONCISION BANALE
Quels agents pour l’intubation trachéale ?
 Très peu de curares
 Association
sevoflurane-propofol
largement utilisée
Quels agents pour l’intubation
trachéale
Chronologie des évènements
 Arrivée au bloc 9h00
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 Extubation 9h55, DLDt et masque O2
 Départ SSPI 10h05
 Arrivée SSPI: SpO2 100%, FC 67 bpm
UNE CIRCONCISION BANALE
 L’anesthésiste repart en salle d’op, le Score d’Aldrete est
noté à 9/10 (conscience 1)
 L’infirmière de SSPI remarque que la SpO2 n’apparait plus
sur le scope. Elle cherche à remettre le capteur en place
tout en stimulant l’enfant.
A quoi pensez vous ?
UNE CIRCONCISION BANALE
 Aucune réponse aux stimulations de l’IDE, puis apparition
d’une asystolie sur le scope. Elle appelle le médecin
anesthésiste qui est au bloc et le pédiatre est également
appelé. Une réanimation cardiovasculaire est entreprise
avec MCE, adrénaline et intubation.
 Quelle première dose d’adrénaline feriez vous chez cet
enfant
 0.001 mg
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 0.1 mg
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UNE CIRCONCISION BANALE
 Récupération activité cardiaque (10h18),
 Premier GDS pH 6.97 ; Transfert en réanimation, état
hémodynamique et respiratoire stable
 Quel sera selon vous l’évolution de l’état neurologique
de l’enfant :
 Récupération totale sans séquelle
 Récupération avec séquelles mineures
 Récupération avec séquelles majeures
UNE CIRCONCISION BANALE
Un banal surdosage (relatif) en
morphine
Morphiniques IV + ALR sur intervention courte =
 SURVEILLANCE car risque de dépression respiratoire chez
un enfant privé de stimulation douloureuse
 D’autres exemples
 Otoplastie bilatérale, enfant de 12 ans, réalisée sous AG
propofol sufentanil plus AL, arrêt respiratoire en SSPI.
 Titration morphinique +++ sur un nourrisson
douloureux et inconfortable. Sondage urinaire…
Arrêt respiratoire en USC
Surveillance d ’un patient traité par morphine
 Quelle que soit la voie d ’administration, la prescription de
morphine impose une surveillance clinique régulière
• score de douleur au repos et à la mobilisation
• score de sédation
• fréquence respiratoire et signes d ’obstruction des VAS
• effets secondaires généraux : nausées-vomissement, prurit, rétention
urinaire, autres…
 Feuille type
 Fréquence de surveillance variable : de toutes les heures (au début
ou après changement de seringue ou si morphine péridurale ou intrathécale), à
toutes les 3-4 heures (au delà de h24)
Recommandations de la conférence de consensus. SFAR 1998
Discussion…
 Équivalence morphine SC vs PO
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spécifiquement les enfants pour évaluer la sédation en
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  • 1. UNE CIRCONCISION BANALE  Enfant de 13 mois, 12 kg, arrive au bloc pour une circoncision. La consultation d’anesthésie réalisée une semaine avant, ne retrouve pas de particularité, à part une bronchiolite à l’âge de 3 mois. La visite préanesthésique réalisée le matin à l’arrivée est sans particularité.  Quelle prémédication vous semblerait possible ?  Midazolam intra rectal, 4 mg  Midazolam intra rectal, 2 mg  Hydroxyzine per os, 10 mg  Pas de premedication  Clonidine per os, 4 mg
  • 2. L’enfant arrive au bloc opératoire, vous décidez de l’endormir au sévoflurane. Vous réglez la fraction inspirée de sévoflurane sur 6%, après 2 minutes d’inhalation vous commencez à essayer de mettre en place une voie veineuse. L’enfant présente alors un bruit inspiratoire et sa saturation passe de 100 à 95% …  Vous penseriez à :  Une hypoventilation liée aux effets dépresseurs respiratoires du sevoflurane  Un laryngospasme par insuffisance de profondeur d’anesthésie  Un choc anaphylactique au latex  Une crise convulsive sous sévoflurane  Un bronchospasme UNE CIRCONCISION BANALE
  • 3. Le laryngospasme s’est amendé…  Quel moyen de contrôle des voies aériennes auriez -vous choisi pour cette intervention…réalisée par l’interne…  Masque facial  Sonde intubation tracheale  Masque laryngé UNE CIRCONCISION BANALE
  • 4.  Le MAR choisit le ML mais ne parvient pas à le mettre en place, il décide d’intuber le patient. Il administre 4mg/kg de propofol et 3 mcg de sufentanil, une fois l’intubation trachéale réalisée, il réalise un bloc pénien.  Que pensez vous de cette attitude ?? UNE CIRCONCISION BANALE
  • 5. Quels agents pour l’intubation trachéale ?  Très peu de curares  Association sevoflurane-propofol largement utilisée
  • 6. Quels agents pour l’intubation trachéale
  • 7. Chronologie des évènements  Arrivée au bloc 9h00  Intubation 9h30  Incision 9h40  Fin de chirurgie 9h50  Constantes OK  Extubation 9h55, DLDt et masque O2  Départ SSPI 10h05  Arrivée SSPI: SpO2 100%, FC 67 bpm UNE CIRCONCISION BANALE
  • 8.  L’anesthésiste repart en salle d’op, le Score d’Aldrete est noté à 9/10 (conscience 1)  L’infirmière de SSPI remarque que la SpO2 n’apparait plus sur le scope. Elle cherche à remettre le capteur en place tout en stimulant l’enfant. A quoi pensez vous ? UNE CIRCONCISION BANALE
  • 9.  Aucune réponse aux stimulations de l’IDE, puis apparition d’une asystolie sur le scope. Elle appelle le médecin anesthésiste qui est au bloc et le pédiatre est également appelé. Une réanimation cardiovasculaire est entreprise avec MCE, adrénaline et intubation.  Quelle première dose d’adrénaline feriez vous chez cet enfant  0.001 mg  1 mg  0.25 mg  0.1 mg  0.01 mg UNE CIRCONCISION BANALE
  • 10.  Récupération activité cardiaque (10h18),  Premier GDS pH 6.97 ; Transfert en réanimation, état hémodynamique et respiratoire stable  Quel sera selon vous l’évolution de l’état neurologique de l’enfant :  Récupération totale sans séquelle  Récupération avec séquelles mineures  Récupération avec séquelles majeures UNE CIRCONCISION BANALE
  • 11. Un banal surdosage (relatif) en morphine Morphiniques IV + ALR sur intervention courte =  SURVEILLANCE car risque de dépression respiratoire chez un enfant privé de stimulation douloureuse  D’autres exemples  Otoplastie bilatérale, enfant de 12 ans, réalisée sous AG propofol sufentanil plus AL, arrêt respiratoire en SSPI.  Titration morphinique +++ sur un nourrisson douloureux et inconfortable. Sondage urinaire… Arrêt respiratoire en USC
  • 12.
  • 13. Surveillance d ’un patient traité par morphine  Quelle que soit la voie d ’administration, la prescription de morphine impose une surveillance clinique régulière • score de douleur au repos et à la mobilisation • score de sédation • fréquence respiratoire et signes d ’obstruction des VAS • effets secondaires généraux : nausées-vomissement, prurit, rétention urinaire, autres…  Feuille type  Fréquence de surveillance variable : de toutes les heures (au début ou après changement de seringue ou si morphine péridurale ou intrathécale), à toutes les 3-4 heures (au delà de h24) Recommandations de la conférence de consensus. SFAR 1998
  • 14. Discussion…  Équivalence morphine SC vs PO  Prescription par téléphone  Surveillance d’un traitement par morphine  Protocole écrit  Aucune prescription de surveillance malgré les signes cliniques  perte de chance
  • 15. Un enfant de 12 ans…  ASA 1, poids 50 kg  Opéré d’une appendicite aiguë  Consultation préop  RAS  Chirurgie, anesthésie  RAS  Prescription postopératoire  Actiskénan® 5 mg/4h
  • 16. Score de douleur  Chez l ’enfant capable d ’exprimer quantitativement ce qu ’il ressent (en général plus de 5 ans):  EVA  ENS  EVS Dans les autres cas : il faut utiliser des scores comportementaux comme l ’échelle OPS, l ’échelle CHEOPS, l ’échelle Amiel Tison ou l ’échelle EDIN
  • 17. Score de sédation  Échelle à 4 niveaux :  niveau 0 = patient éveillé  niveau 1 = ouverture des yeux sur simple incitation verbale  niveau 2 = l ’ouverture des yeux nécessite une stimulation physique  niveau 3 = patient impossible à réveiller Une sédation excessive est un signe précoce de surdosage.  La nuit, les infirmières ont pour consigne de ne pas réveiller spécifiquement les enfants pour évaluer la sédation en l'absence de bradypnée, de signes d ’obstruction des VAS (ou de désaturation)
  • 18. Fréquence respiratoire  Une bradypnée est définie par une fréquence respiratoire inférieure à: • 10 par minute chez un enfant de plus de 6 ans • 15 par minute chez un enfant entre 1 et 5 ans • 20 par minute chez un enfant de moins de 1 an  Une fréquence respiratoire « normale » n ’exclut pas un surdosage  valeur des signes d ’obstruction des VAS (ronflement, respiration paradoxale…)
  • 19. Règles de prescription  Toujours débuter par une titration en SSPI:  morphine 100 µg/kg puis bolus de 25 µg/kg toutes les 5 min, jusqu ’au soulagement du patient ou sédation niveau 2  Pas de prescriptions « à la demande »  Surveillance en SSPI ou aux soins intensifs chez les enfants de moins de 3 mois et chez les plus grands si morphine péridurale ou intrathécale  La prescription mentionne la fréquence de la surveillance, les signes qui doivent alerter et le n° bip du médecin référent joignable 24h/24.  Toujours revoir (soi-même) le patient pour adaptation secondaire de la posologie.